任辉医生的科普号

乳腺癌21基因检测是通过检测乳腺癌21种基因的表达水平，来预测具体病例10年的复发风险和评估接受化疗的效益比。21基因包括16种乳腺癌相关的基因和5种参考基因，评分的分值在0-100之间，评分越低，复发风险越低。其中评分<18分为复发低风险。患者复发概率低，同步提示患者不容易从化疗中获益，对于此类患者建议倾向于使用内分泌治疗，只做内分泌治疗的效果，不亚于化疗序贯内分泌治疗的效果；18-31分为复发中风险。对于此类患者，临床医生需要根据具体病例的不同情况、临床风险以及患者意愿等因素决定是否化疗；>31分为复发高风险。此类患者通常需要进行化疗。21基因检测分值的确定和区间的划分是根据临床研究和统计数据而定，其结论值是计算机评分得来的。需要说明的是基因检测结果与临床表现、病理结果，以及高危因素等可能存在不一致的情况。21基因检测的主要目是给临床医生对于具体病例是否需要术后化疗提供客观的标准和依据，对于低风险和部分中风险的患者进一步评估后可以考虑豁免化疗，只进行内分泌治疗。除21基因检测外，乳腺癌28基因检测和70基因检测等的方法和作用也同21基因检测相类似。

乳腺癌分子分型中管腔A型和管腔B型的乳腺癌（Luminal型乳腺癌）需要行内分泌治疗。内分泌治疗过程中需要关注治疗的副作用。由于内分泌治疗需要长期应用5-10年的用药特点，在用药过程中，药物的副作用逐渐积累和表现出来，对于应用他莫昔芬或托瑞米芬的病例，长期用药会导致子宫内膜增厚，有可能会有子宫内膜异常病变的风险，需要定期复查妇科彩超，必要时妇科就诊刮宫诊检。内分泌治疗用药后会出现潮热、多汗、脾气烦躁、妇科分泌物增多等表现，则是内分泌药物，尤其是绝经期前内分泌药物的常见副作用。可以根据症状轻重酌情中医药调节治疗。长期应用内分泌治疗尤其是绝经后的芳香化酶抑制剂可能出现骨骼脱钙，出现骨质疏松的表现，一般建议用药2-3月后可以同步补钙治疗。内分泌治疗半年到一年以上可以考虑应用双膦酸盐类药物每半年用药一次预防骨质疏松。芳香化酶抑制剂的另外一个主要副作用是有可能导致血栓的发生率升高，对于原本有高血压、冠心病、高血脂的老年病例尤其需要重视，注意相应调整用药，以避免血栓并发症的发生。 

乳腺癌病理免疫组化提示ER和/或PR阳性的乳腺癌需要行内分泌治疗。乳腺癌依据病理免疫组化将其分为四种分子分型，分别是：一、管腔A型（LuminalA型）：ER、PR阳性，HER-2阴性，Ki-67低表达（＜20%）；二、管腔B型（LuminalB型）：ER、PR阳性，HER-2阴性且Ki-67＞20%，或HER-2阳性。三、HER2过表达型：ER、PR阴性，HER-2阳性。四、三阴型：ER、PR、HER-2结果均为阴性。可以看出，管腔A型（LuminalA型）和管腔B型（LuminalB型）乳腺癌的主要特点就是ER和/或PR阳性，此两种又称为Luminal型乳腺癌，对内分泌治疗有效。内分泌治疗一般情况下在乳腺癌术后、化疗后进行，但具体病例有时候也可以在术前行内分泌新辅助治疗，以及在化疗时同步进行内分泌治疗。内分泌治疗方案依据绝经期前和绝经期后的不同情况而应用不同的药物，绝经期前的药物包括他莫昔芬和托瑞米芬，一般情况下需要用药5-10年；绝经后的药物包括芳香化酶抑制剂和氟维司群。芳香化酶抑制剂常用药物包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦三种，一般用于常规病情，根据具体病例的不同病情一般需要用药5年或更久一些。氟维司群一般用于二线治疗。对于绝经期前且病情特殊的一些病例，可以在应用LH-RH激素衍生物亮丙瑞林或戈舍瑞林进行药物去势治疗的前提下，应用芳香化酶抑制剂进行治疗，会取得比他莫昔芬或托瑞米芬更好的治疗效果。

乳腺癌病理免疫组化提示HER-2阳性的乳腺癌需要行靶向治疗。乳腺癌依据病理免疫组化将其分为四种分子分型，分别是：1、管腔A型（LuminalA型）：ER、PR阳性，HER-2阴性，Ki-67低表达（＜20%）；2、管腔B型（LuminalB型）：ER、PR阳性，HER-2阴性且Ki-67＞20%，或HER-2阳性。3、HER2过表达型：ER、PR阴性，HER-2阳性。4、三阴型：ER、PR、HER-2结果均为阴性。可以看出，一部分管腔B型的乳腺癌以及HER2过表达型的乳腺癌存在HER-2阳性的情况，对于HER-2阳性的乳腺癌需要针对HER-2靶点行靶向治疗。靶向治疗顾名思义是针对乳腺癌分子水平的HER-2靶点像打靶一样进行特异性的药物治疗。与化疗药物相比，靶向药物对患者正常的细胞影响小，治疗过程中患者的耐受性良好。常用的药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼、吡咯替尼等，根据病情不同，靶向治疗可与化疗联合进行，有时也可与内分泌药物联合使用，从而起到协同治疗的作用，增强治疗效果。

化疗期间乳腺癌患者容易发生恶心呕吐、腹泻、便秘或食欲不振等不良反应，会影响进食，增加营养不良风险。对此，饮食上应根据患者的不同症状反应进行饮食选择。① 免疫力低下：补充优质蛋白质，主要来源于动物性食物：如鱼虾、瘦肉、鸡肉、蛋类、牛奶和奶制品，同时要尽量选取脂肪较少的种类；其次，植物性食物中的大豆蛋白，如豆腐、豆浆和其他各种豆制品。②恶心呕吐：化疗当天，提前半小时吃早餐，并将晚餐时间适当推迟，避免过量饮食导致的饱胀感； 静脉化疗在饭后3小时进行，有效减轻因化疗引起的胃肠道反应出现呕吐症状，喝流质食物，如小米汤及稀面条，短时间不食肉、蛋或奶等，避免刺激胃肠道；多食新鲜且富含维生素的水果，补充身体缺失的营养成分。③口腔溃疡：定期观察口腔黏膜变化，发现异常及时遵医嘱用药；按时刷牙、饭后漱口，保持口腔清洁；多饮水，可食清凉、无刺激性的饮食，避免坚硬、粗糙的食物，可将食物加工成容易咀嚼和吞咽状态，如做成菜泥、粥类等；多吃富含维生素B2、B6的食物，如牛奶、动物肝肾、麦麸、麦芽、奶酪、绿叶蔬菜、大豆、花生、鱼、蛋类。④腹泻/便秘：严重腹泻，会造成体内水分减少及电解质失衡，应多喝温开水及新鲜果汁，多吃新鲜蔬菜，提供电解质和维生素；饮食以易消化为主，少吃多餐，避免凉性、油腻和刺激性食物，乳糖耐受不良者，避免进食奶制品，以免加重腹泻；便秘患者可以多喝水、饮用酸奶，选择芹菜、菠菜、豆芽、玉米、胡萝卜及海藻类膳食纤维丰富的食物，可用产气食物如洋葱、萝卜，苹果、梨等润滑肠道、通便。总之，乳腺癌化疗期间饮食尽量清淡，避免油腻，如果胃肠道反应明显的话不强求过于复杂的饮食，笔者概括而言，“只要吃就比不吃强，有胃口吃啥就吃啥，不吃是绝对不行，不吃就无法有充足的体力度过整个化疗流程”。

乳腺癌分期是依据原发灶大小（T）、是否有区域淋巴结转移（N）、是否有远处转移（M），三个方面进行TNM分期，可分为0～Ⅳ期。0期是指乳腺导管原位癌；Ⅰ期是指癌瘤最大径≤2cm，无淋巴结及远处转移；Ⅱ期是指无远处转移，并根据癌瘤的大小和区域淋巴结情况，可分为T0～1N1M0、T2N0～1M0、T3N0M0。具体如下：（1）T0～1N1M0：未查出原位癌或癌瘤长径≤2cm，同侧腋窝有可推动的肿大淋巴结。（2）T2N0～1M0：2cm＜肿瘤直径≤5cm，伴或不伴同侧腋窝有可推动的肿大淋巴结。（3）T3N0M0：仅癌瘤直径＞5cm:。Ⅲ期：无远处转移，并根据癌瘤的大小和区域淋巴结情况，可分为T0～2N2M0、T3N1～2M0、T4任何NM0、任何TN3M0。具体如下：（1）T0～2N2M0：未查出原位癌或癌瘤直径≤5cm，同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合或与周围组织黏连。（2）T3N1～2M0：癌瘤直径大于5cm，同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动或彼此融合或与周围组织黏连。（3）T4任何NM0：任何癌瘤大小，只要侵及胸壁或皮肤。（4）任何TN3M0：出现同侧胸骨旁或同侧锁骨上淋巴结转移的。Ⅳ期：只要有远处转移均为Ⅳ期。明确乳腺癌分期对于制定系统治疗方案、评价治疗效果以及判断预后有重要意义。

乳腺钙化灶需要根据钙化灶的具体形态决定是否需要手术治疗。乳腺钙化灶的发现主要依赖于钼靶检查。钼靶影像学显示的乳腺钙化灶种类，包括典型良性钙化、中间性钙化以及高度恶性钙化。典型良性钙化：如爆米花样钙化、圆形中空钙化、环形钙化等，良性钙化一般无需手术治疗。中间性钙化：包括不定形模糊钙化及粗糙不均质钙化两型，不定形模糊钙化一般为良性，钙化灶较小，典型特征不明显。粗糙不均质钙化恶性和良性均有可能，其钙化灶形态不规则，判断良恶性一般需要结合临床，若为良性，则不需要手术，若为恶性，则需要进行手术。高度恶性钙化：常见多形性不均质钙化，大小形态不一，可呈簇状、针尖样、细盐粒样表现，多为不连续的钙化灶，通常需要通过手术切除、影像科专业医生对于钼靶片的解读根据上述情况综合分析，如果钼靶评估为BI-RADS3类以下，多需要每6-12个月复查。如果评估为为BI-RADS4类以上，往往需要行病理学诊断。尤其对于乳腺钙化灶BI-RADS4B类以上的病例，则不排除存在恶性可能，需要尽早进一步检查及明确病理诊断。乳腺钙化灶的手术方式包括导丝定位手术切除术和现阶段先进的钙化灶三维立体定位微创旋切术。笔者开展钙化灶三维立体定位微创旋切术多年，对于范围较小，较为集中的钙化灶可以起到切除病变，明确病理性质和美容微创的双重效果。

乳腺肿块是最常见的乳腺病变类型，但并不是所有的乳腺肿块都需要手术治疗。笔者在既往的科普文章中阐述过，对于体表扪及较明显的乳房肿块，如果肿块质硬、边界不清、表面不光滑、活动度差，则需要及时到医院行彩超钼靶等检查明确诊断。对于日常自我查体扪及的乳腺肿物，需要综合考虑患者的年龄、有无哺乳（肿物位置是否接近乳头会影响日后哺乳）等因素决定是否需要等到哺乳期后再行手术治疗。如果是常规查体行彩超钼靶检查发现的乳腺肿物，乳腺彩超会对肿块的回声情况、外形是否规则、纵横比、边界、密度、血运情况等综合分析，钼靶则依据肿物的外观是否规则、有无毛刺、有无钙化及钙化的形态、肿物周围腺体是否结构紊乱等征象做出判断，如果肿块多发，且均在1cm以下，且影像学评价均为BI-RADS3类以下的情况，临床医生可能会做出定期复查的决定。如果多发肿块某一个大于1.5-2cm以上，或者是形态不规则的BI-RADS3类以上的肿块，有可能需要手术治疗。对于影像学BI-RADS4类以上的肿块，一般需要手术治疗。尤其是BI-RADS4B类以上的病变，必须要明确病理诊断以排除恶性可能。

肿瘤异质性是一个非常复杂的课题，至今尚未完全明确。乳腺癌肿瘤异质性较为常见，是指乳腺肿瘤在生长过程中，经过多次分裂增殖，其子细胞呈现出分子生物学或基因方面的改变，从而使肿瘤的生长速度、侵袭能力、对药物的敏感性、预后等各方面产生差异。肿瘤内异质性又有空间异质性（相同肿瘤不同区域不同）与时间异质性（原发性肿瘤与继发性肿瘤不同）之分。肿瘤异质性可分为肿瘤间异质性和肿瘤内异质性两类。前者指的是不同肿瘤的细胞之间的基因与表型不同，后者指的是相同肿瘤的不同细胞之间的基因与表型也不同。通常谈论的肿瘤异质性指的是肿瘤内异质性。学术理论不大容易理解，下面我们用一个浅显易懂的例子来解释说明。举个例子，恶性肿瘤就像一个坏了的土豆，这个坏土豆最初可能是因为被虫子咬了，导致它的免疫屏障遭到破坏，容易受到外来的感染。假设最初感染土豆的是霉菌，而且霉菌导致了土豆的大部分受侵，也就是说大部分土豆都是同一种类型的致病菌，但随着时间的延长和土豆自身免疫力进一步下降等综合因素，某一种或多种其他细菌也趁虚而入，这就导致这个烂土豆存在了病变异质性（肿瘤异质性），这时如果及时采取治疗方案，用上了针对霉菌的药物，治疗效果理想，霉菌都被杀灭了，而细菌仍然存在，剩下的烂土豆再化验就显示出与治疗前不同的病变类型（病理类型），此时就需要兼顾细菌感染再行进一步治疗或巩固治疗。从上面这个例子可以看出肿瘤异质性在临床上常常表现在乳腺癌的诊断、治疗方案的设计、疗效评估，以及预后等方面。病理诊断上的异质性是指一个切下来的乳腺肿瘤送到病理科，病理科医师从肿瘤的不同位置取材可能显示出不同的病理免疫组化结果，也就是会有不同的乳腺癌分子分型。治疗上的异质性常常表现为在根据初诊时的病理免疫组化类型设计治疗方案治疗后（例如新辅助化疗后），再行手术切除病变后的病理免疫组化结果与术前不同。临床医生需要充分考虑具体病例的肿瘤异质性，兼顾同一肿瘤不同的异质性表达类型设计治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。

乳腺癌手术方式主要包括乳腺癌保乳术（保腋或腋清）、乳腺癌改良根治术、乳腺癌根治术、单纯乳房切除术+前哨淋巴结活检术、乳腺癌切除联合乳房重建术等几个方面。保乳手术一般适用于Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期的患者。其中部分Ⅱ、Ⅲ期患者如果行保乳手术可能需要术前新辅助治疗后再行手术。患者有保乳意愿，乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适合，术后能够保持良好的乳房外形。腋窝的处理根据具体情况酌情行前哨淋巴结活检术保腋或腋窝清扫。该术式可获得良好的美容效果，但术后必须辅助放疗。乳腺癌改良根治术是手术切除全部腺体及乳头乳晕，保留胸大、小肌，多采用横切口，便于需要时做乳房重建手术。是目前较常用的手术方式，适合于临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌。乳腺癌根治术需手术切除乳房及胸大小肌，并行腋窝淋巴结清扫，主要用于局部晚期胸肌受累的乳腺癌。单纯乳房切除术+前哨淋巴结活检术是切除乳腺及乳头乳晕。多适用于导管内癌、微小癌、湿疹样癌限于乳头者，以及年老体弱等不耐受较大手术者。此种术式是腋窝前哨淋巴结活检阴性而行保腋的情况，如果腋窝前哨淋巴结活检阳性而行腋窝清扫则手术范围基本等同于乳腺癌改良根治术。对于乳腺较小，病变不大且距离乳头乳晕较远的病例，也可以行保留乳头乳晕的皮下腺体切除，术后外观及功能效果也较理想。乳腺癌切除联合乳房重建手术一般对于导管内癌、Ⅰ期、Ⅱ期的患者，病变不大且距离乳头乳晕较远，如果是存在乳头溢液的导管内癌则可以切除乳头保留乳晕，行皮下腺体切除，再行一期假体重建，或一期扩张器+二期假体重建手术。临床选择何种术式需要综合分析考虑具体病例的临床分期和患者的主观要求、身体状况等，综合决定手术方案。