武汉大学人民医院胸外科科普号

“村里人都没看出来我是做了肺癌切除手术的人，今年春耕我们家一点儿都没耽误！”3月28日，湖北咸宁47岁的农民老江在电话随访中兴奋地向自己的主刀医生、武汉大学人民医院（湖北省人民医院）东院胸外科谢颂平副

这是一个2021年12月的患者送的（实际出院时间2022年1月初）。 患者，女性，是一位教师，诊断为中段食管癌（考虑为局部晚期），在当地医院给与了免疫加化疗两个疗程，每次做化疗，患者的骨髓抑制现象都较重，甚至住进了重症监护病房。后来出现食管-右主支气管瘘（整个右下肺感染较重，纤维支气管镜可见右下肺支气管开口有破口，并有脓液）。 后来慕名前来找我们诊治，分析了病情后，我们采取了手术治疗食管癌切除（因为感染的存在，纵隔胸膜增厚，看不到奇静脉边缘，长期营养不良，凝血功能不好，创面大，渗血多，和家属沟通，家属说，医生放心大胆的去尝试，什么结果我们都接受，这次手术也是救她的唯一途径），我们成功的切除食管肿瘤并且是根治性切除，颈段食管外置，空肠造口维持营养，同时我们发现右下肺支气管破口小，食管肿瘤已切除，感染来源去除，有保存右下肺组织的希望，再次和患者家属沟通病情，得到了理解支持。然后是术后感染恢复过程：根据痰培养、胸水培养以及经验用药，成功闯过了感染关。患者回家进行营养调整，恢复身体。 在一个月后，患者来院行消化道重建。我们首先给患者做了PET-CT检查，没有提示肿瘤复发转移。然后给患者行了经胸骨后管状胃颈部食管吻合，重建了消化道。患者术后两周正常进食。目前已出院回家调整身体，等着年后再进行抗肿瘤的综合治疗。 在这个患者的治疗过程中，我的体会是：患者家属的理解和大力支持；外科医生的技术；多学科的相互配合！

随着体检加入胸部CT检查，肺结节的检出率越来越高，这为早期发现肺癌提供了基础，有利于改善愈合，但是肺结节的过度治疗也不容忽视。发现肺结节后应该怎么办？严格来说，随访是最重要的，毕竟大多数结节是良性的，有不少结节随访过程中消失了，可以避免不必要的手术。还有一些结节是癌前病变或者原位癌（最新版世界卫生组织规定原位癌不算肺癌了），这些病变很多年不变化或者不进展，不需要那么积极的手术。也许有些患者认为早点手术可以提前打击敌人，战胜敌人，但是手术毕竟是创伤，所以应该慎重。如果结节是实性的，大于8mm，那要谨慎抉择，因为如果是肺癌，将有可能快速进展。如果结节是磨玻璃的，不要慌张，至少间隔三个月随访一次是必要的。如果结节位置比较深，位于肺门附近或者肺叶中间，手术要比较慎重，因为大多数需要切除一个肺叶。下面这个表格总结的很好了。

吻合口狭窄是食管术后常见的一个并发症，对于瘢痕体质、反酸症状较重的或吻合口瘘的患者较为常见。食管癌术后出现吻合口狭窄，如果病人能进食半流质，可以暂不处理。一旦影响到生活质量、营养状况下降，可以在胃镜下或介入下做新型的吻合口球囊扩张，将狭窄处撑开。一般第一次的扩张可扩至0.8-1cm，一月后再两三次可达到相应效果。慎重选用支架扩张，虽然其效果优于探条或球囊扩张。但支架长期置于狭窄处，可能诱发气管食管瘘或大出血。一般在置入后患者进食状况改善后，尽量在三个月内取出支架。如何预防吻合口狭窄：1， 术后避免长时间流食或半流食饮食，恢复正常饮食时，每天应吃点固体食物，如馒头、花卷；2， 如患者反酸症状较重，可加用抑酸药物（如：奥美拉唑），如症状重，可加用促胃肠动力药；平时应注意饭后多走动；餐后两个小时再卧床休息，高枕卧位（如有必要，可以设计调整床头的高度）；3， 如有梗阻症状，及早到医院检查，及时干预

为什么现在会有这么多的肺结节呢？其实主要的原因是因为目前胸部CT筛查的普及，可以发现X光片无法发现的那些细小病灶。就好像用放大镜去看肺部会看的更清楚一样。在这些肺结节中，有的其实毫无意义，比如3毫米的实性结节，而有的肺结节则是早期肺癌，比如磨玻璃结节。这需要专业医生的专业判断。正是因为胸部ct可以洞察肺部绝大部分的结节，所以它是筛查早期肺癌的最佳方法。早在2014年，我就开始在湖北省推广胸部CT筛查早期肺癌，是湖北省最早开始关注和研究肺结节，和推广胸部CT筛查肺癌的医生之一。有不少人在发现肺结节后，会引起担忧，恐慌，甚至焦虑。我门诊碰到过不少这样的病人。其实，只要你了解它，你就不会恐惧它。不少病人来我门诊几分钟即消除了心中的恐惧。有人认为发现肺结节之后，不管是好是坏，趁早一刀手术切除了事，以免以后它发展成肺癌。这种观点，是不对的。我门诊有百分之三十的肺结节，经过治疗后可好转或消失。有百分之三十的在密切随访中，其他的需要根据病人个体化的情况制定个体化的诊疗方案。有的结节需要积极手术，有的结节需要保守治疗。手术方式也会根据结节的位置，形态，动态变化，以及患者个人情况而有所不同。这些比较复杂的情况需要综合判断。比如，8mm以上的混合型毛玻璃结节，1cm以上的磨玻璃结节，1.5cm以上的实性结节，都是高危结节，需要警惕可能是肺癌，不能不管它，至少要动态观察它的变化。以下，我将根据大小把肺结节简单的做个分类介绍，帮助大家自己做出一个初步的判断，再结合自己的情况找专业医生就诊。希望能给大家一些参考。1-3mm的肺结节放心观察，根本不用考虑手术，每年复查一次就可以了。4-6mm的肺结节如为实性结节，多半不需要手术，仅需观察。如为磨玻璃结节，也可以不用急于手术。建议先定期观察三个月到半年，或者1年复查一次。当它们有变化时再手术，也不晚。当然，如果磨玻璃结节形态典型，位置较浅，也可以积极手术。7-10mm的肺结节如果是典型的磨玻璃或混合磨玻璃影，基本都需手术治疗。当然初次发现，也可以观察1到3个月，或给予一定的药物治疗，没有消失再手术。吃药观察期间，不会耽误病情。如为实性结节，则可以长期观察，一旦有变化及时手术。10-30mm的肺结节理论上无论是否良恶性，都应该手术。但从影像学表现，若是典型良性(如钙化等），就不必切除了。凡是手术前不能明确良恶性的结节，均应考虑手术。一般肺结节都可以用胸腔镜做微创手术治疗。胸腔镜手术的方法有三孔法，两孔法，和单孔法。单孔手术顾名思义，即只有一个手术切口。目前国际上单孔的极致是3厘米单孔，即3厘米的皮肤切口，然后用电刀切开4-5厘米的皮下组织和肌肉切口，最终形成4-5厘米的手术操作切口。在制作单孔时，会用电刀烧断胸壁及肋间的肌肉和神经，不可避免的将这些组织损伤，这是引起术后疼痛的主要原因。我们独家采用的是超级单孔手术，即2厘米单孔。超级单孔不仅仅是切口缩小了1厘米，而且在制作切口时采用无肌肉和神经损伤的技术，大大减轻了患者的术后疼痛。有的患者术后甚至处于“无痛化”常态，使患者创伤更小、术后疼痛更轻、更符合美观要求，是微创中的微创。“超级单孔”操作的胸腔镜具有很高的手术难度，对手术医师的技术要求更高。只有凡事追求极致，才能在运用普通技术时可以游刃有余。肺结节的诊治在未来很长一段时间内，都会是热点。胸外科医生会接触到肺结节的术前ct表现，术中真实表现，和术后病理表现，所以天然的对肺结节会有一个更全面的认识。真正的高手不是仅仅能判断肺结节的良恶性，而是还能知道什么时候切它最合适，如何切它的同时保存更多的肺功能，及知道什么时候观察它，暂时不切它，对病人也是安全的。

理念来自意大利，技术来自中国我去年在意大利米兰的Humanitas Research Hospital作为访问学者呆了三个月。其中他们有一种理念深深的触动了我。就是对于肺部转移瘤的患者，米兰的医生绝不轻易放弃，而是给他们以希望。他们会对那些有肿瘤病史的，发生了肺部转移的患者予以手术治疗。在中国，这类患者基本是接着放、化疗。但其实，随着微创手术和快速康复的快速发展，这类患者完全可以接受手术治疗，快速康复后，再来接受全身化疗。具体做法是，用胸腔镜微创的方法，将转移瘤局部切除。患者术后几天即可恢复，除了些许的伤口疼痛外，对人免疫力的打击较小。在切除了转移瘤后，再进行全身治疗，将提高患者的远期存活时间和质量。目前，此观点在国内尚且较新，了解和掌握的人不多。如此，花很小的代价切除了转移瘤，保留了肺组织和免疫力。但更为重要的是，这是一个给患者以希望的手术。 以上是理念，下面介绍下我们的技术。 此手术需要用的核心技术就是肺结节的精准切除，即只切除结节所在肺的部分肺组织，而不切除整个肺叶。所常用的三大核心技术是：表浅结节的楔形切除；深部结节的解剖性楔形切除和肺段切除。其中解剖性楔形切除乃本人在掌握了解剖性肺段切除后新发明的一种技术，可用于那些位于肺段之间结节的切除。有了这三大关键技术，无论结节位于肺内哪个部位，均可以做到局部切除。 “挖结节”手术虽然做得非常“小”，但是非常“精”，对术者的要求非常“高”，最终意义非常“大”。因为这样可以保留更多的肺，为患者保留更多的体力和免疫力。就好像越是精密的仪器越珍贵一样的道理。 其实，目前很多早期的肺癌亦可以用如上的技术，患者术后会有更好的生活质量。 以下举一例说明之。 患者是40岁的男性，患鼻咽癌。放化疗半年后，发现肺部有转移瘤，左右各一个。所幸他的肿瘤科医生，观点先进，介绍到我这帮他局部切除。我分析病情如下：1.年轻患者，希望得到更好的治疗。继续放化疗，对肺部结节效果不佳。患者将会失去希望。2.左右各一个结节，不能切除过多的肺组织，不然患者生活治疗、体力、免疫力均会下降太多。3. 运用快速康复、单孔微创、精准局部切除手术，患者可很快恢复，再接受全身治疗。 但此患者的手术困难在于左肺结节位置较深，不适合楔形切除；结节位置不好，位于左上叶的前段与舌段之间，且侵犯前段一只静脉和舌段一只动脉，前段或者舌段切除不适合他，只能做前段加舌段切除，这样会切除过多的肺组织。于是，我们术中应用了解剖性的肺楔形切除术。通过精细游离分离出长入结节的静脉、动脉、细支气管，使结节游离，然后予以局部切除。但此种手术不可简单模仿，因为每只需要断的血管必须了解其能否断，因为这只血管可能也同时供应其他肺组织或无侧枝血管替代。此例患者，我们相当于做了简化的前段b亚段和上舌段a亚段的切除。 患者做了双侧的胸腔镜微创肺结节切除手术。术后恢复良好，顺利出院。

肺上有结节，只有百分之5左右是恶性的。 体检发现的肺癌，百分之九十是早期的，部分是极早的，完全可以治愈。 有症状的肺癌，如咳血，疼痛，咳嗽等，百分之八十没有手术机会。 所以，有肺部小结节不要紧张，极少肺癌。体检发现基本都是早期。有症状发现，基本都是中晚期。所以，四十岁以上，抽不抽烟的，有家族史的，应该体检。 本文系毛张凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胸部术后病人的康复锻炼1.咳嗽、排痰促进呼吸功能恢复：胸部手术后，患者要积极进行呼吸康复锻炼，恢复呼吸功能，防止肺不张及呼吸系统感染。但由于术后病人惧怕疼痛，不敢咳嗽，致使气管内分泌物积聚，如果病人手术前有长期吸烟习惯，可使支气管内分泌物增多，更易引起肺不张及肺部感染，所以术后我们多鼓励和帮助病人咳嗽排痰。在术后24～48小时内，每隔一两个小时，患者就要主动咳嗽、做深呼吸5～10次。术后3天内，护士或家属要每天协助患者咳嗽、排痰4～6次。具体的做法是：咳嗽、排痰时，最好采取半卧位，也可采取病人喜好的卧位：嘱病人或陪伴亲友用手按住伤口，使肺部扩展受到一定限制以减轻疼痛，陪伴者用手扶住病人，一手五指并拢，叩击病人背部，自下向上，反复进行，使病人做有效咳，将痰液排出。痰液较多粘稠不易咳出，可告之医护人员先做雾化吸入，将痰液稀释后，拍背助咳，帮助其排出。2.术后饮食：术后饮食是增强治疗效果的关键因素之一。一般来说，除食管手术外，胸部手术后第一天即逐渐恢复至正常饮食。食管癌病人术后早期（约7天）不能经口进食，可静脉营养或经十二指肠营养管或空肠造瘘管滴入营养液。一般要从清流开始，食物要清淡、细软、易消化吸收为主，因为手术创伤会引起消化系统的功能障碍，所以在食物选择与进补时，不要急于求成。要从最简单开始，若胃肠道无不良反应时，再过渡到半流食、普食。不论手术前后，都要多吃新鲜蔬菜和水果，如绿、黄、红蔬菜、香菇、黑木耳、芦笋、柠檬、红枣等，因果蔬中含有丰富的维生素C，是抑癌物质，能够阻断癌细胞的生成。不吃或少吃刺激性食品，包括油炸食品。可经常吃些大蒜，大蒜中含有抗癌物质。不吸烟不饮酒。3. 胸腔闭式引流：即胸管，此管置于胸腔，以引流胸水。肺上叶切除的患者会在同一侧留置两根胸管，上管以排气为主，下管以排液为主。全肺切除术胸管夹闭，防止纵隔向健侧移位，影响呼吸容量。4．预防术后感染等并发症：肺部感染、伤口感染是开胸术后常见的并发症，它们不仅增加了病人术后恢复的痛苦、加重了经济开销，严重者甚至威胁生命，所以预防术后感染我们非常重视。（1）保证病室空气流通，每天开窗通风至少2次，每次至少30分钟（2）预防交叉感染，减少陪护及探视人员（3）保证床单位整洁，探视陪护人员不坐病床，被服被渗血渗液污染及时更换（4）进行有效的咳嗽排痰，也是预防肺部感染的重要手段5.适度活动预防下肢静脉血栓：从术后第一天起，如生命体征(血压、呼吸、脉搏)平稳，固定好胸腔引流管，即可鼓励患者作床上活动。由于胸腔闭式引流、输液、心电监护等原因，会限制病人下床活动，卧床期间，病人应主动进行下肢的伸屈练习，以促进下肢血液循环。拔除引流管后，早期可每隔4小时搀扶患者下床在室内行走3～5分钟，以后可以让患者自行下床活动，预防下肢深静脉血栓的形成。6.术后功能锻炼：清醒后取半卧位，有利于胸腔积液引流，减轻伤口疼痛，同时隔肌下降，有利于改善呼吸和循环功能。开胸术后由于切口长，切断肌肉多，术中撑或断肋骨，术后很容易发生肌肉粘连、强直，因此在康复护理中，术侧肩关节、胸背部肌肉功能的恢复也是重要的一环。但病人常因疼痛而不敢活动术侧手臂，以致肩关节活动范围受限。卧床期间，患者应主动或由陪护家属协助进行肩关节向前、向后旋转锻炼，上举术侧手臂，可循序渐进。下床活动后，可进行爬墙锻炼，方法是：臂外展伸平于体侧，站立于墙旁一臂距离，手指沿墙上爬，保持手臂伸直，同时随手上爬，脚向墙移动，继续上爬高过头，身体靠墙后按相反方向缓慢下爬，身体回至原位。7.胸部微创手术康复更快：微创手术是外科发展的必然趋势，胸部微创手术已在世界范围广泛开展，受到广泛患者和家属的接受。采用胸部微创手术（胸腔镜微创手术）治疗胸部外科疾病，包括肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、气胸、漏斗胸、手汗症等。仅需在胸壁上打3－4个直径约2－3cm的小孔就可以完成跟平常开25－30cm的常规手术切口一样的手术，手术效果与常规手术一样，其无法比拟的优势是：切口小而美观，损伤小，恢复快；不切断胸部大块的肌肉，不切断或撑开肋骨，不牵拉肩胛骨，所以运动系统肌肉和骨骼不受创，肩关节活动功能受影响小且恢复快，术后疼痛较传统切口明显减轻。胸腔镜手术对肺功能损害小，能保持和提高患者的生活质量，对老年人和肺功能较差难以接受传统胸科手术的患者有重要意义。

肺癌的诱发因素有哪些？（哪些人属于肺癌的高危人群？）肺癌的诱发因素有很多，最为大家所接受的就是吸烟和吸二手烟。但最近十来年，出现了一种新的现象，就是，我们的吸烟人群在下降，但我们的肺癌发病率在上升，而且这些新发的肺癌具有许多特征性表现。第一，很多肺癌患者是不吸烟的女性。最近美国有项研究表明，在美国亚裔女性的肺癌发病率比其他人群高出40%。也就是说在美国无污染，无吸烟的条件下，亚裔女性的发病率仍然较高，说明是我们的基因背景对肺癌是易感的。在雾霾的环境中，就更容易患病。第二，肺部小结节也越来越多，肺腺癌越来越多。这在以前是没有的现象。据我判断和推测，PM2.5所致的肺癌都是肺腺癌，这和它对肺泡细胞的破坏有关。第三，遗传背景非常重要。为什么有的人吸烟得肺癌，有的人不得。为什么同样在一个天空下生活，有的人得，而有的人不得。这和人的遗传背景有关。如果你的直系亲属里有肿瘤患者，那么你的易感性就强一些。更进一步，如果是肺癌患者，那么你就要高度重视这个问题了。第四，吸烟和雾霾对人肺的损害是有协同作用的。吸烟产生的颗粒物较大，一般被我们的各级支气管处理，而PM2.5是小颗粒，被肺泡处理。也就是说吸烟的人从支气管到肺泡，都在被破坏。第五，长期吸入化学或工业粉尘等有毒有害气体的人。如油漆工，矿工，交警等职业。总而言之，肺癌的诱发因素大部分是与我们吸入有毒有害的气体有关。由于人体的肺有很好的代偿能力，因此短期我们没有任何的症状和不适，不会引起我们足够的重视。其实这也是最危险的，因为改变都是在悄悄的发生。另外，我还想说老结核灶或慢性炎症改变有时也会癌变，不要忽视。肺癌的早期症状有哪些？肺癌的早期是没有什么症状的，因为我们的肺上没有感觉神经。多半的早期被发现的患者是体检或者因为咳嗽等其他不适做检查发现的。一旦肺部肿瘤侵犯到了胸膜，病人就会有胸疼或呼吸不适的症状，侵犯了气道，就会有咳嗽的症状。因此，如果出现了咳嗽，胸疼，呼吸紧绷感等症状，而以前有没有做过肺部的检查，最好去查一查，当然不是说你一定得肺癌。因为有时候这是身体在给你发信号，要注意了。如何提早发现肺癌？肺癌的早期发现是非常重要的。很多早期肺癌是没有任何症状的，在胸片上也看不到，它只会表现在胸部CT上，统称为肺部小结节。主要表现为磨玻璃样改变，也称GGN。大小在5mm到20mm左右。随着病情的发展，GGN中会出现很多实性成分，实性成分越多，提示癌变的成分越多。胸片给我们的信息量有限。一张胸片大概只有60%的信息量，因此胸片被列为发现早期肺癌最不靠谱的检查。很多早期肺癌患者的胸片是正常的。因此在目前环境形势下，建议行胸部CT体检，而且最好是低剂量的胸部CT。但这目前并不是我们武汉的常规体检项目。在北京上海很多医院，已经将胸部CT替代胸片，列入了职工体检的必查项目中。建议如下：40以上的人士，每年做一次胸部CT检查。如果是肺癌的高危人群，如吸烟，职业接触中吸入有毒有害气体的，亲属里有肺癌患者的，应该严格执行。如果不是高危人群，可以放宽到2年一次。为什么说肺癌的早期发现如此重要？目前来说，肺癌是我国居民致死第一位病因，号称癌中之王。我们都经历过或听说过身边的人得肺癌。有的发现时就很晚，没有手术机会。有的做了手术，术后要放疗，要化疗，要靶向治疗。病人很痛苦，家人很痛苦，经济上也很痛苦。到胸外科来手术的病人中，大部分中期偏晚。能手术的还算幸运的，更多的是一发现就没有机会手术。经过这么多年研究，肺癌的生存率改善并不明显。究其原因就是因为肺癌不易被早期发现。一般发现的时候都较晚。说到底也就是个体检观点的问题。普通胸片发现一个肺癌，一般都是中期左右的，术后都是要化疗的，而且五年生存率不高。这就是为什么肺癌是癌中之王的原因。第一，它没症状，你发现不了它。第二，我们现行的体检手段，胸片，发现不了早期病变。如果我们能普及胸部CT体检，那么很多人将被早期发现。我们所处的环境在变，我们检查手段也要跟着变。在治疗效果上，早期肺癌手术切除后，可以达到治愈的效果。而且现在微创胸腔镜技术发展很快，我们在胸部打一个至三个洞，就可以完成肺叶切除或肺段切除术。我们中国的胸腔镜技术在国际上都是领先的。早期的病人，通过胸腔镜手术，恢复快，创伤小，远期效果好。术后无需放化疗。肿瘤的发生决定于两大因素，第一内在的基因遗传，第二外在的环境。其实这两大因素对于我们大多数人来说都是不能改变的，不可控的。冥冥之中，有些人就注定会得病。这也就是所谓的宿命。我们可控的唯一因素就是早期发现和治疗。通过观点意识的改变，去防范它，阻断它。这是我们改变宿命的唯一方法。目前我们的医疗手段早期发现和治疗是毫无问题的，而且是国际水平的。我觉得医生早期发现和治疗肺癌是救人，治疗中晚期的只能算是治病了。所以作为一个医生，有义务告诉大家我所观察到的现象，让更多的人有相应的意识。这里说了这么多，就是给大家提个醒，在辛苦工作，活在这个美好时代的同时，别被宿命击败。毛张凡于2015.12.20 一个雾霾天本文系毛张凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载