武汉大学人民医院心血管外科科普号

近段时间，我们收治了好几个病毒性心肌炎的病人，其中两个患者病情危重，出现恶性心律失常，循环难以维持，最后使用了体外膜肺氧合（ECMO）支持才挽回生命，花费高达20万以上。而起因，仅仅是一场感冒。病毒性心肌炎，潜伏的夺命杀手，我们需要了解一下。 一、病毒性心肌炎是怎么引起的？病毒性心肌炎是各种病毒引起的心肌炎症性病变，属于感染性心肌炎的一种，其病原体主要是各种病毒，包括呼吸道病毒、肠道病毒和其他一些病毒。这些病毒感染若正好发生在营养不良、疲劳过度、酗酒、妊娠、处于低温或缺氧的人身上，就可能发生病毒性心肌炎。 二、病毒性心肌炎有哪些症状？病毒性心肌炎没有很特异的表现，容易被忽视。前期可能有呼吸道感染或肠道感染病史，但多数人不会对此重视。随之出现的全身症状，如乏力、胸闷气短、心悸甚至心前区隐隐作痛，对于呼吸道感染的病人来说也不少见，仍难引起足够的关注。当心脏受累严重，则可出现严重的心律失常，甚至心衰、心源性休克或猝死。因此，当有呼吸道感染或肠道感染并出现上述全身症状时，一定要及时就诊，以防病毒感染累及心脏引起严重的并发症。 三、病毒性心肌炎要做哪些检查？一旦怀疑心肌炎，尽快进行检查。由于心肌炎的诊断金标准是心内膜活检，对于疑诊心肌炎的患者来说并不适宜。那么我们要做的是：查血查酶查病毒，胸片彩超心电图。查血：血常规、血沉；查酶：心肌酶；查病毒：病毒学检查；同时进行胸部X片、心脏彩超和心电图检查。除了病毒学检查稍慢，其他所有检查可在一小时内完成。这里强调时间，是因为病毒性心肌炎可以进展非常迅速，前述使用ECMO的一个病人，在急诊科看感冒，心电图发现严重的心律失常，迅速收住院，入院后即发生心跳骤停，若非抢救及时，性命堪忧。 四、病毒性心肌炎如何治疗？若检查支持病毒性心肌炎的诊断，应积极进行治疗。然而问题来了，病毒性心肌炎并没有特效治疗方法。除了对症治疗，就靠一个字：养。怎么养呢？首先是卧床休息，其次是加强营养，进食一些容易消化、高蛋白和富含维生素的饮食，同时口服或静脉使用营养心肌的药物。对症治疗则包括抗病毒治疗、抗心律失常，对于病情重的患者进行抗心衰、抗休克治疗。对于循环不稳定，严重心律失常的，则可使用ECMO支持，ECMO支持可大幅度降低心脏的负担，实际上也起到了“养”心脏的作用。 大多数急性病毒性心肌炎经过积极治疗可以治愈，治愈后无需长期用药。重症病毒性心肌炎患者，可能会因为病情凶猛而在急性期死于严重心律失常、心衰或心源性休克，因此及时的治疗至关重要。度过急性期后，恢复时间可长达一年以上，也就是说得了病毒性心肌炎，即使幸运存活，至少一年内要重点保护身体健康，一年后还可能遗留心脏扩大，心功能减退，心律失常等问题，相当一部分年轻人的扩张性心肌病原因就是因为有过病毒性心肌炎病史。 了解病毒性心肌炎的发生发展和结果后，我们发现，预防的意义远大于治疗。如何预防？适当锻炼身体，增强抵抗力，避免过度劳累，预防呼吸道、胃肠道和其他各类感染，不酗酒不嗑药。在这个弱肉强食的世界，我们可能无法在社会上变得如自己想象的那般强大，但可以让自己的身体更强大。当健康出现大问题，一切梦想都会变得虚幻。关爱自己的健康，才有可能去实现梦想。

华法林是心脏瓣膜置换术后或静脉血栓形成后进行抗凝治疗的核心药物。但口服华法林片抗凝需要定期检查凝血功能，调整用量，对于很多患者来说颇为麻烦。那么今天我们来说说如何自我监测华法林抗凝治疗。 目前国内使用的华法林有两种规格，国产的2.5mg和进口的3mg。一般医生会嘱咐患者自己固定一个时间服用，比如每天下午4点。这个时间问题很容易解决，不容易解决的是剂量问题。口服华法林后的抗凝指标主要看国际标准化比值（INR），要求维持INR在1.8～2.5之间。对于瓣膜置换的患者，当INR低于1.8时，意味着服药量不足，可能导致瓣膜活动障碍，引起心功能不全，并会增加脑血管栓塞（偏瘫、神志不清等）或肢体血管栓塞（肢体疼痛）风险，高于2.5时则可能导致出血事件，若大于3.0则建议停服2～3天后复查凝血功能，视指标下降情况恢复抗凝并调整剂量。 在患者日常生活中，如何评价抗凝过度呢？须注意这些现象，包括刷牙时牙龈出血、流鼻血、皮肤易出现瘀青、小伤口出血较多、女性的月经期延长，此时应及时检查凝血功能，若INR超标则需咨询医师调整华法林用量。若出现便血、尿血、呕血、咯血、皮肤伤口流血不止等明显出血情况，或者有严重的头痛、胃疼，应立即到医院诊察。 此外，有些药物和食物对华法林的作用有影响，有的可增强华法林的效果，有的则可降低华法林的作用。常见的增强华法林作用的药有阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚、奥美拉唑、头孢等抗生素，所以常可遇见感冒吃药后来复查发现抗凝指标超标的患者。此外，中药中的红花、丹参和当归也可导致华法林效果增强。常见的减弱华法林作用的药物则有口服避孕药、泻药、维生素K、雌激素、卡马西平，三七、甘草等中药也可抑制华法林的作用。因此抗凝过程中，用药须注意。 食物中的大蒜、银耳、鱼油、芒果和葡萄柚等可加强华法林的抗凝作用，而菠菜、胡萝卜、猪肝、西红柿、土豆、白菜、豌豆和西兰花等可降低华法林的抗凝效果。平时购买食材时也需加以注意。 同时，某些疾病状态也会影响到抗凝效果。肝功能异常、甲亢和发热会导致INR升高，而呕吐和腹泻则会影响华法林的吸收，从而导致INR降低。对于要接受手术或者牙科治疗的患者，应及时告知医生自己在服用华法林，在医院接受抽血检查时，抽血处压迫至少10分钟。因华法林有潜在致畸可能，准备怀孕的女性应告诉自己的产科医生。平时若出差、旅游，可咨询专科医生注意事项，并带上足够的华法林，进行量大的运动时应注意是否适合自己，同时要避免受伤。 一般开始抗凝时查血频率须高一些，住院期间可每日监测。院外若指标未达标或不稳定，建议2～3天查一次，稳定后则可半个月至一个月查一次。调整药量后则须密切监测INR直至稳定。 本文系李罗成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近段时间，我们收治了好几个病毒性心肌炎的病人，其中两个患者病情危重，出现恶性心律失常，循环难以维持，最后使用了体外膜肺氧合（ECMO）支持才挽回生命，花费高达20万以上。而起因，仅仅是一场感冒。病毒性心肌炎，潜伏的夺命杀手，我们需要了解一下。 病毒性心肌炎是各种病毒引起的心肌炎症性病变，属于感染性心肌炎的一种，其病原体主要是各种病毒，包括呼吸道病毒、肠道病毒和其他一些病毒。这些病毒感染若正好发生在营养不良、疲劳过度、酗酒、妊娠、处于低温或缺氧的人身上，就可能发生病毒性心肌炎。 病毒性心肌炎没有很特异的表现，容易被忽视。前期可能有呼吸道感染或肠道感染病史，但多数人不会对此重视。随之出现的全身症状，如乏力、胸闷气短、心悸甚至心前区隐隐作痛，对于呼吸道感染的病人来说也不少见，仍难引起足够的关注。当心脏受累严重，则可出现严重的心律失常，甚至心衰、心源性休克或猝死。因此，当有呼吸道感染或肠道感染并出现上述全身症状时，一定要及时就诊，以防病毒感染累及心脏引起严重的并发症。 一旦怀疑心肌炎，尽快进行检查。由于心肌炎的诊断金标准是心内膜活检，对于疑诊心肌炎的患者来说并不适宜。那么我们要做的是：查血查酶查病毒，胸片彩超心电图。查血：血常规、血沉；查酶：心肌酶；查病毒：病毒学检查；同时进行胸部X片、心脏彩超和心电图检查。除了病毒学检查稍慢，其他所有检查可在一小时内完成。这里强调时间，是因为病毒性心肌炎可以进展非常迅速，前述使用ECMO的一个病人，在急诊科看感冒，心电图发现严重的心律失常，迅速收住院，入院后即发生心跳骤停，若非抢救及时，性命堪忧。 若检查支持病毒性心肌炎的诊断，应积极进行治疗。然而问题来了，病毒性心肌炎并没有特效治疗方法。除了对症治疗，就靠一个字：养。怎么养呢?首先是卧床休息，其次是加强营养，进食一些容易消化、高蛋白和富含维生素的饮食，同时口服或静脉使用营养心肌的药物。对症治疗则包括抗病毒治疗、抗心律失常，对于病情重的患者进行抗心衰、抗休克治疗。对于循环不稳定，严重心律失常的，则可使用ECMO支持，ECMO支持可大幅度降低心脏的负担，实际上也起到了“养”心脏的作用。 大多数急性病毒性心肌炎经过积极治疗可以治愈，治愈后无需长期用药。重症病毒性心肌炎患者，可能会因为病情凶猛而在急性期死于严重心律失常、心衰或心源性休克，因此及时的治疗至关重要。度过急性期后，恢复时间可长达一年以上，也就是说得了病毒性心肌炎，即使幸运存活，至少一年内要重点保护身体健康，一年后还可能遗留心脏扩大，心功能减退，心律失常等问题，相当一部分年轻人的扩张性心肌病原因就是因为有过病毒性心肌炎病史。 了解病毒性心肌炎的发生发展和结果后，我们发现，预防的意义远大于治疗。如何预防？适当锻炼身体，增强抵抗力，避免过度劳累，预防呼吸道、胃肠道和其他各类感染，不酗酒不嗑药。在这个弱肉强食的世界，我们可能无法在社会上变得如自己想象的那般强大，但可以让自己的身体更强大。当健康出现大问题，一切梦想都会变得虚幻。关爱自己的健康，才有可能去实现梦想。 本文系李罗成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

冠心病患者行冠脉搭桥术后常规需要口服一些药物，其目的就是为了能够预防桥血管血栓形成，桥血管再狭窄，改善心肌血供，提高患者生活质量，术后常用的药物如下: 抗血小板药物，主要目的是为了预防桥血管血栓形成，代表药物有阿司匹林和玻立维，阿司匹林推荐术后一直使用，阿司匹林和波立维联合抗血小板治疗一年。对于不能耐受阿司匹林的患者，可以使用波立维替代。这两者都有导致消化系统出血的风险。 硝酸酯类:主要作用在于松弛血管平滑肌，降低心脏前后负荷，降低心脏耗氧量，短效的有硝酸甘油含片，舌下含服;长效的有欣康，消心痛等，不良反应有搏动性头痛，颜面潮红，过量可引起体位性低血压。一般口服3到6个月后可停药。 钙拮抗剂:冠心病合并高血压患者，术后可考虑使用，常用药物有合心爽，合贝爽，拜心同及硝苯地平，主要作用是扩张扩张血管包括冠脉，改善冠脉痉挛引起的缺血症状，不良反应有头痛，颜面潮红，心悸，踝部水肿，乏力，眩晕等。 降脂药物:常用有瑞阿伐他汀和瑞舒伐他汀，预防桥血管本身的炎性反应所致再狭窄，除非存在不良，如肝功能异常等，不推荐在搭桥术后停用。 倍他受体阻滞剂:常见的有倍他乐克，比索洛尔等，建议术前存在心肌梗死或左心功能不全患者术后常规使用，可以降低心肌氧耗，改善左室重构，需要注意的是存在严重房室传导阻滞或者心力衰竭的患者禁用。 术后高血压:对于存在近期心肌梗死，左心功能不全，糖尿病，慢性肾功能不全患者，可以考虑使用ACEI类药物，降压目标为140/85mmHg，对于不存在上述疾病的患者，不建议长期使用ACEI类药物。 手术后要注意血糖控制及戒烟。

心脏瓣膜手术之后的抗凝很重要，能预防心脏里植入人工瓣膜或者成型环以后血栓的形成，目前常用的抗凝药物为华法林，但此药物的口服剂量是要根据复查血的结果来调整的。 抗凝治疗时限:机械瓣置换患者需要终身抗凝，瓣膜成型或生物瓣置换患者术后抗凝只需要抗凝三个月，而此类患者如果合并房颤抗凝时间长短则需要根据患者自身情况而定，比如心脏功能，左房大小等因素，建议左心房明显增大者应较长时间口服抗凝药预防血栓形成，本人做过相关临床研究，此类患者中，未使用抗凝药物患者术后血栓发生率高达14%。 抗凝治疗监测:术后复查根据国际标准化比值inr来调整华法林用量，东亚人inr维持在1.8至2.5之间可有效减少血栓和出血风险，一般来说，主动脉瓣抗凝标准可略低于二尖瓣，双瓣置换与二尖瓣相同。 华法林的用量和调整:一般来讲，患者是相对调整好了华法林用量才出院的，inr复查结果要求维持在1.8至2.5之间，如果inr低于1.8，可加服用1/4至1/8，如果inr大于2.5且小于3.0，可减服维持量的1/4，如果inr大于3.0，可停服一次，根据第二天复查结果再调整药物。 服用华法林时间:一般是在下午或者晚上服用。 抽血复查凝血功能时间:出院后第一个月内，每周抽一次血，术后2到3个月内，每2到3周查一次血，稳定后每2个月查一次血，注意凝血功能与饮食,口服药物等因素相关。 如何判断抗凝过度或不足:抗凝过度，较常见的有鼻出血，牙龈出血，血尿，皮肤瘀癍，黑便等，女性患者可出现月经量增多，最严重的后果就是脑出血，抗凝治疗的患者应避免外伤。抗凝不足，可能会出现脑栓塞，下肢动脉及其他重要脏器栓塞。 饮食注意:不可过多或长期食用含有维生素k的食物，比如菠菜，茄子，胡萝卜，猪肝，动物内脏等，术后恢复期间应限制饮水量，控制液体入量，不要喝大量稀饭和汤类，术后尽量不要服用具有活血化瘀的中药。 出院后的活动:估计患者出院后进行适当的活动，要循序渐进，三个月内不宜进行体力劳动，三个月后根据心功能恢复情况可逐渐恢复劳动。

华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病性房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂对照相比可使卒中的相对危险度降低 64%，缺血性卒中相对危险度降低 67%。每年所有卒中的绝对风险降低 2.7%。全因死亡率显著降低 26%。大样本的队列研究显示：在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒中与颅内出血后的净效益更大。1.华法林的药代动力学特点华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度 100%。口服给药后 90 分钟达血药浓度峰值，半衰期 36h-42h。吸收后与血浆蛋白结合率达 98%-99%。主要由肺、肝、 脾和肾中储积。经肝脏细胞色素 P450 系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例 如药物、饮食、各种疾病状态）的影响。主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。 国内外均有大量研究发现编码细胞色素 P450（CYP 2C9） 和维生素 K 环氧化物还原酶复合体亚单位 1（VKORCl）某些位点的多态性影响了华法林的代谢清除和维持量，可导致对华法林的需求量减少，增加出血风险。国内外已经将测定华法林剂量有关的 基因突变商品化，主要是用于检测 CYP2C9 和 VKORC1 的基因多态性。基因多态性可解释 30%-60% 的华法林个体差异。但目前尚不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测以决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于指导华法林剂量的调整。（2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量 5-20 倍才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。（3）凝血因子的基因突变。环境因素的影响：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。服用华法林的患者在加用或停用影响华法林吸收、代谢和清除的药物均会影响华法林的药效。明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及横胺甲氧嘧啶等抑制华法林 S 型异构代谢，胺碘酮是华法林 R 型和 S 型两种异构体代谢清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林 R 型异构体的清除，轻度增强华法林对的作用。减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利血平、卡马西平等，增强肝脏对华法林的清除，减弱华法林的抗凝作用。增加出血风险的药物：与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用，增加出血风险。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的凝血酶原时间不产生影响。 饮食中摄入的维生素 K 是长期服用华法林患者的主要影响因素之一， 应建议患者保持较为稳定的维生素 K 摄入量，发生明显变化时应该加强监测，注意调整华法林剂量。研究发现部分中药对华法林的抗凝作用也有影响，但这方面的研究较为有限。疾病可以影响华法林作用：肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺功能尤进等影响凝血因子合成或代谢，增强华法林的抗凝作用。慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势，对于老年患者可能会出现药效增强现象。了解以上药物、食物与疾病对华法林的影响固然重要，但更重要的是患者在合并用药、饮食或疾病变化时，及时监测 INR 并调整剂量。2.华法林药理作用特点凝血因子 II、VII、IX、X 前体需要在还原型维生素 K 作用下其 N- 末端谷氨酸残基发生 r- 羧化后才具备促凝生物活性，羧化作用使凝血因子发生钙离子依赖性构象改变，从而提高凝血辅因子结合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。华法林通过抑制环氧化维生素 K 还原酶从而抑制环氧化维生素 K 还原为维生素 K，并抑制维生素 K 还原为还原型维生素 K，而使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。此外华法林还可因抑制抗凝蛋白调节素 S 和 C 的羧化作用而具有促凝血作用。当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白 C 和 S 水平减少并且在促凝血因子未下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 无作用，体内已经活化的凝血因子代谢后方能发挥抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最长 60h-72h，其它凝血因子Ⅶ、Ⅸ、x 的半衰期为 6h-24h。服用华法林后 2 天 -3 天起效。停药后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日后逐渐恢复。3. 华法林抗凝治疗及监测：由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂，加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用，需要密切监测凝血指标、反复调整剂量。3.1华法林初始剂量建议中国人的初始剂量为 1mg-3mg（国内华法林主要的剂型为 2.5mg 和 3mg），可在 2-4 周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，当国际标准化比值 (INR) 达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国房颤抗栓研究中华法林的维持剂量大约在 3mg。为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不词大约口服 2 天 -7 天后开始出现抗凝作用。3.2华法林抗凝作用监测华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关參而剂量 - 效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。3.2.1监测指标：PT 是最常用于监测华法林抗凝强度的指 标。PT 反映凝血酶原、VII 因子、X 因子的抑制程度。国际标准化比值 INR 是不同实验室测定的 PT 经过凝血活酶的国际敏感指数（international1 sensitivity index，ISI）校正后计算得到的。INR 可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。3.2.2抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测 INR 并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为 INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR 达到治疗目标范围值时间（Time in Therapeutic Range，TTR） 60% 的疗效最佳。虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的 INR 目标值（1.8-2.5），但这一观点缺乏大型临床研究证据。队列研究提示，接受华法林治疗的房颤患者 IN R 在 1.5-2.0 范围时卒中风险增加 2 倍，推荐老年患者应与一般成年人采取相同的 INR 目标值（2.0-3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后 INR 目标为 2.0-3.0，而二尖瓣置换术后建议 INR 目标为 2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者，建议 INR 目标为 2.5-3.5。我国正在进行“十二五”国家科技支撑计划项目《瓣膜病术后抗凝个体化和低抗凝标准研究》，将会给出中国机械瓣换瓣术后合理的抗凝强度的数据。3.2.3监测频率：首次服用华法林后 2 天 -3 天监测 INR；治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。住院患者口服华法林 2 天 -3 天后开始每日或隔日监测 INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据 INR 结果的稳定性数天至 1 周监测 1 次，根据情况可延长，出院后可每 4 周监测 1 次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当 INR 稳定后，可以每 4 周监测 1 次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到 INR 再次稳定。由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加监测频度，并视情况调整华法林剂量。长期服用华法林患者 INR 的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。服用华法林 INR 稳定的患者最长可以 3 个月监测一次 INR。3.3 剂量调整：初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时，可按照原剂量 5%-20% 的幅度调整剂量并连续（每 3 天 -5 天）监测 INR，直至其达到目标值（INR2.0-3.0）。一次 INR 轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。许多研究证实，INR 超出目标值范围明显增加不良事件。但单次 INR 超出范围，不良事件的发生率相对较低。如果两次 INR 位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的 5%-20%，调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）两周之内大面积缺血性卒中；7）妊娠；8）其他出血性疾病。4.对于 INR 异常升高及 / 或出血并发症的处理影响 INR 值有如下因素：INR 检测方法的准确性、维生素 K 摄入的变化、华法林的吸收、代谢变化、维生素 K 依赖的凝血因子合成、代谢的变化、其它药物治疗的变化、华法林服药的依从性等。INR 超出治疗范围时应注意查找上述因素，并根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法。INR 升高明显（5.0-10.0）时，暂停华法林 1 天或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低 INR，包括应用维生素 K、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子 VIIa。应用维生素 K，避免剂量过高，应使其能迅速降低 INR 至安全范围而不应低于治疗水平，避免重新应用华法林时产生抵抗。维生素 K 可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全，但起效较慢。当 INR 范围在 5.0-10.0 时，可予维生素 K11.mg-2.5mg，当 INR 在 10.0 以上时则需用更大剂量的维生素 K（5.0mg）。当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素 K。当大剂量应用维生素 K 后，继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直至维生素 K 的作用被逆转，恢复对华法林治疗的反应。服用华法林出现清胃初学而 INR 在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现于华法林相关的严重出血，首先立即停药输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素 K 5.0mg-10.0mg。5.不良反应5.1出血抗凝治疗可增加患者出血风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为 INR 2-3 时严重出血的发生率为每年 1.4%-3.4%，颅内出血的发生率为 0.4%-0.8%。出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR 的稳定性等相关；与患者相关的出血危险因素为既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾体抗炎药等。5.2非出血不良反应除了出血外，华法林还有罕见的不良反应急性血栓形成， 包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第 3-8 天出现，可能与蛋白 c 和蛋白 S 缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。6.抗凝治疗的管理虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。INR 即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测 INR 提供便利。临床研究显示, 与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用 POCT 进行家庭自我监测至少同样安全、有效。有条件的医院应该成立抗凝门诊，以便对使用抗凝药的患者进行系统化的管理。

冠状动脉搭桥术是治疗冠心病心绞痛的有效方法，当冠心病病变用药物治疗或介入治疗效果欠佳，反复发作心绞痛时，应考虑行冠脉搭桥手术。冠状动脉造影显示冠状动脉多支病变，狭窄大于70%，有发生心肌梗死的危险，为行冠脉搭桥手术的适应症。搭桥就是将患者的大隐静脉和内乳动脉作为桥管，将一端缝合在冠状动脉狭窄的远端，另一端缝合在主动脉上，使缺血的心肌得到良好的血液供应。由于所用“桥管”是患者自身的血管，没有排斥反应，具有长期的通畅率，10年后，血管桥有90%没有狭窄。所以医学上，有人称“搭桥”为冠心病的根治手术，而且费用要低得多。术后绝大部分患者重新走上工作岗位，生活质量显著提高。有很多患者认为，心脏血管已经搭好了，可以和正常人一样了，不用吃药了。其实不然，桥血管不同于健康血管，它只是相对通畅，使用动脉（如桡动脉、乳内动脉）做搭桥血管，5年通畅率为90%，使用静脉（如大隐静脉），5年通畅率为80%，而通畅率不仅与吻合技术、桥血管质量有关，还与患者的伴发疾病有关。因此，患者术后仍应按时服药，积极治疗引起冠心病的原发因素。经过冠脉搭桥术后，心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法，以维持冠脉通畅，改善和提高心脏功能，减少冠脉再狭窄的复发。首先饮食是一个可以纠正的危险因素，因此，冠脉搭桥术后的患者在饮食方面要引起重视。（1） 注意优质蛋白质的补充。每天保证鸡蛋1个，瘦肉50g，鱼肉50g和适量豆制品。（2）低脂饮食。膳食中应限制动物脂肪的摄入，烹调时，多采用植物油，胆固醇限制在每日300毫克以下。降脂食品首选豆制品。黑木耳有抗血小板凝聚、降低血脂和阻止血胆固醇沉积的作用。荠麦、燕麦、大麦是降血脂的佳品，能降低血胆固醇、逆转脂肪肝。高血脂造成病人血液黏稠，形成动脉斑块，引起动脉硬化，所以要严格控制脂肪和胆固醇的摄入。尽量不要选用肥肉、动物油、巧克力等食物，选用植物油。多食鱼肉，内含不饱和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲鱼、大蒜、海带、鲜牛奶、红辣椒都能降低胆固醇，而动物内脏、脑、蛋黄、鱼籽等要少食用，其胆固醇含量较高。（3） 维生素和纤维素。水果和蔬菜中含有丰富的维生素、钾、镁，这些物质可维持心肌的营养和脂类代谢，维生素可减少胆固醇在肠内的吸收，有利于预防冠心病，还可以防治便秘。食物纤维主要来源有粗粮、芹菜、豆芽、草莓、菠萝、米糠等。（4）低钠饮食。低钠饮食应少吃加盐或熏制的食品；罐制食品都以少吃为宜。（5）其他饮食上要少量多餐、避免过饱、不饮浓茶、含咖啡的饮料。忌食胀气的食物如生萝卜、干豆类，以免肠胃胀气影响心脏活动。在饮酒方面，少量饮酒可适当增加血液循环，有利于桥血管的通畅，术前不饮酒者可不必饮酒。（6）忌食用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡等。吸烟对心脏的危害极大，因为①香烟中含有焦油、尼古丁和一氧化碳等，这三种物质对人体危害极大。②血中一氧化碳血红蛋白浓度过高时，可使血氧浓度下降，组织供氧不足，动脉内壁水肿，内皮损伤，脂质渗入血管壁，加速动脉粥样硬化形成。③冠心病患者，吸烟可加速其病情进展和引起心脏病发作。大量吸烟可诱发室颤等严重心律失常，成为猝死的原因之一。其次，冠状动脉搭桥术后的康复运动也是极其必要的。必须制定运动处方，因冠状动脉搭桥病人术前症状不同，各自的心功能级别有差异，故手术后必须有医护人员个别指导康复运动且加强自身的适度适量的锻炼。任何运动处方都应以疾病诊断，健康状态，心血管及运动器官的功能状态，年龄，性别，运动史及对运动的爱好为依据。依冠状动脉搭桥术后恢复情况及有无并发症选择适当的运动方法及运动量。总之，康复运动处方要强调个体化。运动处方也称为训练运动计划。冠状动脉搭桥术后的病人康复运动必须制定运动处方，与药物处方一样要谨慎对定。运动处方包括运动类型，强度，持续时间，频率和进展速度等。另外，出院后也要加强家庭运动锻炼。术后进行适当的运动有益于桥血管的通畅，增加心肌血量，提高心肌供血和储备力。适当运动还可减轻患者的抑郁症状，保持良好的心情。患者要根据个人的实际情况选择运动方式，以有氧运动为宜，如慢跑、步行、太极拳、骑自行车等，时间一般为20～30min，活动后以心率增加原心率的10%～20%为宜。术后要定期去医院复查，复查的内容包括心音听诊、胸片、心电图及血管超声。如有心悸、晕厥等不适应证应立即到医院就诊。（1）运动类型：康复运动的目的是获得正常的体力活动能力并维持下去。是否能达到此效果，取决于几个基本因素，它包括心肺的耐受力，机体的结构（脂肪占体重的百分比），肌力与耐力，以及关节的灵活性等。冠状动脉搭桥病人术后最重要的是增强心肺的耐受力。有氧耐力活动可提高心肺的耐受力，分为两组： 第一组：体力活动的特点是运动强度不大，心率变化不大，如步行，慢跑，爬楼梯，骑健身车，做各类保健操配合各种器械训练，遗迹打太极拳，舞太极剑等。第二组：体力活动的特点是运动强度持续较大而不易维持体力活动，如舞蹈，游戏，球类比赛等活动。（2）运动强度：运动强度是指一定时间内的运动量。提高心血管系统的耐力需要一定强度的运动。运动强度需要适当的监测来确定是否适宜，它是设计运动处方中最难的部分。在医学康复学中，运动强度可根据心率，最大摄氧量，自觉疲劳程度等来表示的代谢指标来确定。在这些指标中，最大摄氧量实施起来最困难。心率和运动强度之间呈线性关系，并成正比。但冠状动脉搭桥术病人术后要相当长期的服用药物，如钙拮抗剂对心率有影响，不能客观的反映运动强度。我们建议冠状动脉搭桥术后的病人应用谈话运动水平来掌握运动强度。谈话运动水平：在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度，即为产生训练的适宜运动强度。如果在运动中能唱歌，说明运动强度不够大。（3）运动持续时间：是指一次康复训练所需要的时间。可分为三个阶段：适应性活动，心肺耐力训练和松弛活动。三个阶段分别需要的时间为：5-10分钟；20-30分钟；5-10分钟。适应性活动包括屈伸关节，缓慢增加运动量等。它可避免突然高强度的运动一起心肌缺血，预防肌肉和关节的损伤。对于冠状动脉搭桥术后健康状况不佳的病人，应适当延长适应性活动。心肺耐力训练运动强度高，初参加运动的病人时间不应超过10-15分钟。松弛运动是为了减少运动后的不适感觉。在松弛运动开始时及活动过程中，心率应很快恢复正常。若松弛运动时心率恢复缓慢，则应根据情况适当降低运动强度。（4）运动频率：俇状动脉搭桥术后病人的运动，开始阶段我们建议进行间歇运动。间歇运动为运动和休息交替进行，但其积累的运动时间至少不应低于规定的持续运动时间，运动与休息的时间比例为1：1。冠心病病人进行间歇运动的优点为：1）病人达到较高的运动强度而出现较少的疲劳感，因为与持续运动不一样，在休息期可减少乳酸的堆积。2）对心脏训练刺激的次数较多，主要是因为能重复政见心搏量，静脉回流和心内压力。运动频度指每周康复运动的次数。为了达到预期康复运动的效果，病人每周运动应不少于3次，每两次运动间隔的时间应不超过2天。参加每周三次运动的患者，2-3周后心肺耐受力即可有一定程度的提高，6-8周后通常有显著的改进。同时，我们强调冠状动脉搭桥病人要维持运动效果，必须坚持运动。如果运动次数减少至每周1次，已获得的心肺适应能力的一半将在10周内消失。假如完全停止活动，5周内患者将失去所有已获得的心肺耐受力。3）运动方案的进展速度：运动方案的进展取决于个体的最大体能，健康状态，年龄和目标。运动处方的心肺耐受力分三个阶段，即开始阶段，改善阶段和维持阶段。病人回家后若静息状态下无心悸、气促、胸痛及心绞痛，无心力衰竭，心率低于110～120次／分，无严重心律失常，心电图无心肌缺血改变，ST段下移小于0．1毫伏时可进行活动。初期应继续住院后期的每日活动量，以后可加上自行料理生活起居及做一般家务劳动，如扫地、擦地板、买菜、做饭、洗碗筷等，也可参加一些轻松的文娱活动，如看电视等，但应避免过度劳累、紧张、兴奋。心脏手术后半年，病人可恢复工作，并逐渐恢复原来的体力活动。减少危险因素，防止复发是长期康复治疗的目的，可根据身体情况进行适当的户内、户外活动。(1)散步：散步时注意控制速度、距离、时间，开始时运动量要小，逐渐加大，户外散步应有家属陪同。(2)打太极拳：太极拳动作舒展自然，刚柔相济，动中求静，较适合冠心病病人康复锻炼，一般选择简化太极拳，开始运动量宜小，逐渐增大动作幅度，延长时间。(3)按摩：按摩可使肌肉放松，血液循环加快，调节中枢神经系统功能，缓解精神紧张。(4)自然疗法：稳定期可到林中、高山、海边散步，一则运动肢体，二则呼吸新鲜空气，利于改善中枢神经系统及呼吸系统的功能。值得指出的是要注意严格掌握运动开始时间，经医生检查确属病情稳定后，方可进行运动锻炼。另外，运动过程中，若出现呼吸困难、胸闷、胸痛，应立即服药缓解症状，稳定后送医院。另外，单单注意身体的调理是不够的，心里的呵护更加重要。冠心病病人性格好强，手术后要注意放慢生活和工作节奏，控制情绪，遇事量力而行，切莫求之过急。否则会加重病情，并引发多种疾病。为此要更好的加强心理调节和锻炼：（1）改善病人的居家环境：病人的居家环境应阳光充足，温、湿度适宜，安静舒适，避免嘈杂的声音。（2）要面对现实，客观认识自己的能力，不要勉强做自己力所不能及的事，对不利的环境要设法躲避或学会适应。（3）学会忙中偷闲，保证休息，不能终日处于紧张忙碌状态，工作之余应有适当的娱乐活动，以缓解神经系统的紧张状态，可听音乐

武汉大学人民医院“大爱行动”救治项目已启动。免费救治项目包括：1、神华爱心行动（帮助贫困家庭0-18周岁先天性心脏病和白血病儿童）2、视博恩慈福行动（为先天性心脏病孤儿提供术治疗）3、湖北省慈善总会（救助复杂先天病大病救助、青壮年风湿性心脏病）。详见图片。详询我院对外联络部027-88319185。

一个半心室矫治术1982年首先由Billingsleg医师在治疗室间隔完整型肺动脉闭锁中应用，此后被逐渐推广。一个半心室矫治术是建立一改良的体肺循环血流。体循环血流完全由左心室泵出，肺循环血流来自与肺动脉吻合的上腔静脉和经右心室泵出的下腔静脉血，这样做不仅能保持体、肺循环血流量相等，而且右心房和右心室容量负荷减轻，改善发育不良的右心室功能，减轻三尖瓣闭锁不全的程度，避免因双心室矫治术所致的右心功能不全的发生。一个半心室矫治术的适应证主要包括较重的Ebstein畸形Ⅱ型患者，其功能右心室等于正常右心室的1/2-1/3，或三尖瓣修复术后食道超声心动图发现右心功能不全表现，如扩大的右心室使室间隔膨出并压迫左心室，或右心房压力>12mmHg（同时左心房压力为5 mmHg者），室间隔完整型肺动脉闭锁，右室流出道梗阻伴右心室发育不全等复杂先天性心脏病。对于较重的Ebstein畸形及右室发育不良的患者心内畸形矫治后易出现右心功能不全，患者恢复困难，有时甚至危及患者的生命。近几年来，一个半心室矫治术逐渐被大家认可，且取得了很好的效果。一个半心室矫治术后抗凝治疗，采用华法林片口服抗凝，凝血酶元时间维持在17～20s,INR维持在1.5～2.0之间。或采用肠溶阿斯匹林按成人每日75mg口服，儿童相应减量。

现在瓣膜置换术中常用的瓣膜一般有两种：机械瓣膜与生物瓣膜。 机械瓣膜是由织物缝合缘+金属瓣环+热解碳瓣叶。这种瓣叶的特点是非常耐磨（耐血液冲刷），因此，瓣膜本身的使用寿命长，在50年以上；缺点是需要终生服用抗凝药物，而每个人服用的药量是不同的，需要定期化验血液的凝血指标来确定（一般讲PT稳定后3个月到半年复查一次），相对来说比较繁琐一些。抗凝药的价钱不高，国产药物每日的价钱不到0.5元。机械瓣又分进口瓣和国产瓣，进口瓣费用1.5万元，国产瓣费用0.5万元。主动脉瓣比较重要一般要换进口瓣，二尖瓣有条件最好换进口瓣，但是国产瓣也可以使用。 目前常用的生物瓣膜是由织物缝合缘+织物包裹的瓣架+异种生物组织制作的瓣叶（猪的心脏瓣膜或用牛心包制作的瓣叶）。这种瓣膜的特点是不需要抗凝, 缺点是存在瓣膜衰败的可能，尤其是在相对年轻的患者中。根据国外的经验, 如果在65岁以上的患者使用，效果良好，15年后，约90%的瓣膜功能良好。因此，目前临床工作中，一般将生物瓣膜使用再六十多岁的患者中。对于特殊病例，比如需要生育的妇女（国外一般是生育多胎！）、或不适合抗凝的患者，也可以使用！