上海新华医院小儿感染科科普号

突如其来的高烧与神秘的疹子近日，一位新手妈妈向我们倾诉，几天前，她12个月的宝宝突然发烧，体温超过39度，最高达40度，但除了高烧以外，没有其他症状，怀疑是病毒感染，但退烧药和抗病毒药也没起效。正当她一筹莫展的时候，突然宝宝退烧了，随即胸背部还出现了大片的疹子。她对此很是疑惑，她的宝贝这次是经历了什么？碰到这样一个病程，大部分儿科医生和一些有经验的家长都很熟悉，这是一种叫“幼儿急疹”的病，也就是很多民间说的小孩“出疹子”，更有一些家长还知道，这个“疹子”，只要出过一次，以后就不会复发。可这样的说法是否科学？那么接下来我们一起了解一下“幼儿急疹”吧！一、幼儿急疹是什么？幼儿急疹，又叫婴儿玫瑰疹、第六病，是一种婴幼儿常见的病毒感染性疾病，最常见于6个月到2岁之间的婴幼儿，偶有发生于学龄前期的儿童。它的典型特征是突然发生、持续3-5天的高热（很可能超过39度），并且骤然退热，随之出现皮疹，这种皮疹一般不伴瘙痒，几个小时到两天内会自行消退。幼儿急疹是一种叫人类疱疹病毒6型（HHV-6）的病毒引起的，这种病毒主要通过唾液传播，也可以通过密切接触传播。这种病毒有一个特点，就是一旦进入人体，就会长久定居在人的T淋巴细胞里，第一次感染过后，就会终身带病毒，这种状态被称为病毒的“潜伏状态”。由于绝大部分人体内都存有这种病毒，所以几乎每个成年人以及大部分的儿童，都可能成为传染源，因此要从源头上控制这种病的传播，是几乎不可能的。幼儿急疹的自限性大多数幼儿急疹属于自限性疾病，这意味着只要宝宝度过了那几天的发热期，病情通常会自行好转，不需要进行过度干预。病情恢复后，也不会留下任何后遗症。总的来说，使用抗生素或抗病毒药物是没有必要的。二、重要问题解答在介绍完幼儿急疹后，相信很多家长和同行仍然有一些疑问。接下来，我将为大家解答几个关于幼儿急疹的重要问题：民间常说的“出疹子”出过一次就不会再出了，这是真的吗？这句话只对了一半。首先，民间所说的“出疹子”不仅仅指幼儿急疹，还可能包括其他疾病，比如风疹或某些原因不明的皮疹。风疹由风疹病毒引起，具有传染性，而其他不明原因的皮疹病原体更加复杂，因此不同的疾病无法用“再也不会出”来概括。其次，疱疹病毒家族中的人类疱疹病毒7型（HHV-7）也可能引发幼儿急疹，其症状与由HHV-6引发的幼儿急疹几乎相同。最后，HHV-6一旦进入人体，会长期潜伏在体内，即使初次发病后痊愈，也不代表病毒被完全清除。理论上，病毒有可能再次发病，但初次感染后，人体会产生一定量的抗体，这些抗体通常可以在血液中存续数月至数年。等到抗体消失时，宝宝已经长大，且自身的免疫力足以防止病毒再次引发疾病。然而，在少数免疫力低下或存在缺陷的儿童中，潜伏的HHV-6仍有可能多次发病。幼儿急疹是自限性疾病，那么它完全没有并发症吗？虽然幼儿急疹大多是自限性疾病，但并不意味着没有任何并发症。不少患上幼儿急疹的宝宝在验血时会发现白细胞数量下降，尤其是中性粒细胞的减少，甚至有的下降到0.5×10^9/L以下，达到“中性粒细胞缺乏”的标准。有些家长或经验不足的医生可能因此感到紧张，误以为是重症感染，从而给宝宝使用提升白细胞的药物，甚至使用强力抗生素。其实这是完全不必要的，因HHV-6对骨髓的暂时性抑制导致中性粒细胞数量减少，这种情况是自限性的，不需特别处理便能恢复正常。另一种情况是，尚未闭合前囟的小宝宝可能会出现囟门隆起的现象。大家都知道，囟门隆起通常与颅内压增高有关，许多人会将其与脑炎、脑膜炎等严重疾病联系在一起，从而导致宝宝进行不必要的腰椎穿刺。实际上，这是幼儿急疹常见的良性颅内高压，虽然机制尚不明确，但可以确定的是，疾病痊愈后这种颅内高压也会随之消失，不会对宝宝造成任何伤害。当然，虽然极少见，但幼儿急疹也可能伴随其他严重的细菌感染，或引发病毒性脑炎等并发症。这些极小概率事件通常伴随着宝宝精神萎靡、嗜睡、拒食等表现。只要家长细心观察，问题还是能及时发现的。注意附上宝宝易遇上的出疹性疾病鉴别幼儿急疹虽来势汹汹，但新手父母只要了解了应对方法，便能从容应对。你家的宝宝是否也经历过幼儿急疹？欢迎分享你的应对经验！

黄丽素在儿童的感染科门诊，“扁桃体发炎”是常见的就诊原因。“常客”很多，许多妈妈久病成医，自己学会 “看喉咙”，发现孩子扁桃体肿大，吓坏了，立即来医院。其实，偷偷告诉你们，不止你们，很多非儿科的医生妈妈也经常这样来就诊哈哈哈~~~~TA的故事小W，3岁，从2岁开始每个月一次无缘无故发烧，来看医生都说喉咙有脓，吃了抗生素3天左右体温下来，但是下个月又开始了。妈妈今年已经奔波了几十次医院，做了无数检查，欲哭无泪，扁桃体具体情况如下： 图1 反复发热伴有扁桃体分泌物投票（单选）你觉得小W可能是： 感染性疾病；免疫缺陷；自身炎症性疾病；微量元素缺乏；这道题超纲了；黄医生教你怎么“看喉咙”第一步：看大小怎么看肿大的程度呢？记住2个标记，第一是咽腭弓，第二是中线。如果扁桃体肿大，但没超过咽腭弓，就是一度肿大（图2）；超过咽腭弓，二度肿大（图3）；肿大越过中线，跑到对侧，甚至两个扁桃体紧贴在一起，那铁定是三度肿大啦。让我们来操练一下，请问图1是几度肿大呢？图2 扁桃体一度肿大伴有充血 图3 扁桃体二度肿大伴有脓点在儿童6-9月龄前，腭扁桃体未发育，一般无法看到。过了婴儿期，扁桃体一旦发育完全，可能会在整个儿童期保持肿大的状态。所以这里可以推翻有两个常见的错误：儿童时期的扁桃体肿大，并无太大意义。比如下图，就是一个我从四年级放学的孩子里找出来的扁桃体，二度肿大，但她没有任何咽痛、咳嗽、发热、打呼噜妨碍呼吸等情况，她妈妈说一年内去医院2次“感冒”。完全不存在“慢性扁桃体炎”之说。所谓感染，一般伴有炎症反应，也就是“”红肿热痛”。短期内没有快速增大或者极不对称，单纯稳定的肿大是正常现象，请保持淡定，安心观察，渡过儿童期。第二步，看分泌物图5 扁桃体病毒性分泌物（左）与细菌性分泌物（右）当扁桃体上有白色物质的时候，要仔细分辨。强调一点，不是所有扁桃体上的白点点，都是化脓。这里常见的有3请情况：细菌感染：A组链球菌也称为化脓性链球菌，是儿童和青少年细菌性咽炎最常见的病原体，约占所有扁桃体炎的30%。也就是需要用抗生素的类型。病毒感染：病毒感染占所有咽炎的绝大部分，接近60%，但有分泌物的常见的EB病毒感染，少数CMV巨细胞病毒感染，两者均能引起的传染性单核细胞增多症。这类属于病毒感染，抗生素治疗无效。可以从扁桃体渗出物，判别是否为细菌性化脓性扁桃体炎。“因EB病毒而起的扁桃体、往往是灰灰的、均质的一层膜（图4左），早期厚一些，恢复期薄一些。而化脓性的扁桃体炎，有一种多中心的集落感（图4右）。另外，细菌感染局部还有一个非常有趣的特点，那就是满天星一样的出血点，往往是链球菌溶血素、透明质酸酶共同作用的结果，如图5，有这种情况，不管血象高不高，都提示细菌，特异性非常高。 图6 化脓性扁桃体炎的满天星样出血点要是分不清怎么办呢，这里就需要医生结合全身症状，如果您吃不准，请来医院就诊。扁桃体结石：慢性扁桃体感染时，扁桃体隐窝可滋生细菌。隐窝内可能会形成细菌的“尸体”、黏液和其他碎片构成的钙化性结石。扁桃体结石可能会有恶臭，并可引起口臭，也有可能没有味道；可能较大甚至如黄豆，也有稍小如小米。这个时候，应该准备好棉签或者镊子、手电筒轻轻压，一般可以压得出来，但是容易出血。如果自己实在拿不出，请来医院就诊。图7 扁桃体结石第三步，看全身情况细菌性扁桃体炎往往发热且伴有怕冷或者寒战，头痛，疲乏，学龄期儿童较多；可有全身的鸡皮样猩红热皮疹，咽部易化脓和出血点。细菌性扁桃体炎可以引发周围脏器的炎症，比如扁桃体周围蜂窝织炎和脓肿，可能出现重度咽痛、发热、声音含混、流涎、张口困难和/或颈痛，尤其是颈部周围红肿，必须立即来医院就诊。病毒性如鼻病毒、冠状病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等的临床特征包括合并结膜炎、清鼻涕或者打喷嚏、声音嘶哑、散在的溃疡病变、病毒疹和/或腹泻。EB病毒引起的传染性单核细胞增多症往往除了咽部表现以外，还有颈部淋巴结肿大、眼睑水肿和外周血淋巴细胞增多（注意不是单核细胞）。其他如扁桃体结石，往往见于反复扁桃体感染、饮食重口味、卫生习惯差甚至不定期刷牙的孩子，在无症状的间歇期发现的单发为主的白色不痛白色分泌物，往往较深。往往不伴有全身症状。回到最初的问题，为什么小W每个月一次发热“化脓性扁桃体炎”呢？在经常因化脓性扁桃体炎就诊的孩子中，一定要问反复的间歇。如果间隔时间固定，发热不像一般细菌感染的头痛精神差，那么请考虑伴有阿弗他口炎、咽炎及淋巴结炎的周期性发热(PFAPA综合征)。诊断标准如下：记录到3次以上发热，每次持续时间不超过7日，且发作间隔固定。个体患者相邻两次发作之间的间隔时间几乎相同，为3-6周不等，且每次发作的症状也相同。患者存在咽炎， 可化脓，可伴有压痛性颈部淋巴结肿大。经常伴有口腔溃疡，即阿弗他溃疡。生长参数和发育情况正常，健康状况良好，发作间期无症状和实验室指标异常。发作期可伴有白细胞和中性粒细胞的增高。如果在这种情况下，需要诊断性治疗：剂口服强的松2mg/kg可快速缓解症状。小W的发热，每28天一次，用她妈妈的话说，就是和大姨妈一样准确。我们做了强的松诊断试验，8月19日中午服用，下午退热，次日分泌物缩小，第三天分泌物完全消失。整个过程完全不用抗生素。作为自身炎症性疾病，PFAPA并不常见。其发病率大约为1-3/10000，但是我国人口基数大，按照上海2000万人口计算，应该有接近2000-6000的人患有这个疾病吧；全国应该有几十万的人口患有PFAPA。这也就是为什么仅8月份，小W已经是我门诊的第三例PFAPA患者了。值得注意的是，一定要全面检查、排除其他疾病，尤其是咽部扁桃体发病的淋巴瘤和免疫缺陷。悉心的病史询问和体格检查永远是第一位的。

相比上百岁的流感病毒，诺如是病毒家族中活跃的“青年人”。“由于变异速度快、亚型多，诺如让临床医生很头疼：感染过一次，最多就是2年免疫，很可能反复中招，目前也没疫苗。”上海交通大学医学院附属新华医院儿感染科主任兼院感副主任黄丽素医生表示。由于引起肠胃炎的病毒类型多种多样，症状也都很相似，那么怎么确定是不是诺如病毒感染？诺如感染导致发病，最初被称为“冬季呕吐病”。这个称谓高度总结其两大特点：季节性倾向（冬天高发）+主要症状（吐吐吐）。尤其吐，是诺如最突出的症状，超过一半的感染病例都逃不脱。在此基础上，有些人会出现：1、非血性腹泻和腹痛，症状较轻；2、一半病例会发烧，高低烧都有；3、莫名其妙的肌肉痛、不适和头痛；4、最重要的是，频繁呕吐、腹泻，可能引起脱水。也有些人感染后，啥症状都没有——独独能在臭粑粑里检出病毒。这在大孩子和成人感染者中更多见。曾有调查显示，在高发季节的流行地区，没有症状的成人携带率可能高达10%。有些父母会问，“其他”病毒引起肠胃炎，是啥样？下面简单列个表，方便大家进行对比。另外，很多父母怕诺如，担心又吐又拉又发烧，孩子遭了大罪。要说明的是，多数人感染诺如，都是突然发作，症状持续48~72小时，又突然好了，吃嘛嘛香身体倍儿棒。此处划个重点：诺如感染，一般2~3天症状会完全消失。仅少数人会出现严重症状，包括重度、持续水样腹泻，合并癫痫、脑病等。这种“不幸”多见于12个月以下婴儿、老年人、免疫缺陷患者及有其他疾病者。如果患有严重基础疾病，感染后更易发烧，恢复也更慢。这部分病人建议及早到医院就诊。

儿科应不应该取消门诊输液？众说纷纭……上海交通大学医学院附属新华医院小儿感染科说：肺炎都有可能不输液......作者｜燕小六来源｜医学界儿科频道前不久，燕小六在朋友圈发了个bug图↓。一时激起评论无限。有吐槽“数学是语文老师教的”，有感叹“输液反应灭了国”的，有建议“开除临时工”的。最扎心的，是一位医务好友发来的亲历故事：朋友的孩子，几个月前，在上海一家三级甲等医院，因为输液反应，去世了。孩子就是感冒，体温37.8℃。爸爸主动提出，输液好得快，不耽误学习。医生同意了。输到第二瓶。孩子开始呕吐。父母赶紧找医生。很遗憾，该名医生可能没处理儿童输液不良反应的经验，缺少一份警觉。他开了脑CT检查，让家长快领着孩子去做。我接到孩子妈妈的求助电话，心里一激灵，感觉要出事，赶紧往医院赶。可这有什么用。孩子还没到CT室，就不行了。他才12岁。输液见效快，但效力“凶猛”输液，学名静脉滴注，是静脉注射的一种（另一种为静脉推注）。人卫版《药剂学》（第7版）称，静脉注射，就是将药物直接注入静脉。区别于口服、肌肉注射，静脉注射略过消化道屏障。所以，发挥药效最快，常用于急救、快速补充身体丧失的体液和血液，及供营养之用。图片说明：图片来源于网络最大的优点往往也是缺点。因为直接入血，静脉注射的不良反应是要命的。中国是“吊瓶大国”。数据显示，2009年，我国医疗输液达104亿瓶，相当于人均每年输液8瓶，远高于国际上2.5~3.5瓶的人均水平。与此相关的是：《国家药品不良反应监测年度报告（2016年）》显示，按给药途径统计，静脉注射给药导致的不良反应/事件，占59.7%。“不良反应可能发生于任何药物，包括抗生素、电解质液、营养液或其他常规治疗液体等。不良影响涉及身体各个器官、系统，包括导致热原反应、过敏反应、急性肺水肿、心力衰竭、静脉炎、空气栓塞等，甚至死亡。”北京和睦家卫星诊所医疗总监、儿科医生蓬蕊介绍。燕小六检索发现，即使药品完全不存在质量问题，静脉注射依然比其他给药方式，更易出错。输液的准备过程很复杂，不仅要从药房发出正确的药品，还要进行药液配制。操作时不注意洗手，或洗手后不及时擦干，消毒剂浓度不过关等……都可能导致药物被细菌污染，诱发不良反应。《英国医学杂志》有一项关于英国医院中输液失误率的荟萃分析。其显示，从发药、配制，到护士操作，出现至少一个差错的概率在54%~90%。四川省人民医院儿科党支部书记、新生儿监护室副主任医师阳倩指出，静脉注射过程中的微粒污染还可能引起严重输液反应、造成远期影响，如引起静脉炎、肉芽肿、药物过敏反应、热原样反应，诱发肿瘤形成和肿瘤样反应。微粒形成的静脉血栓可能是心脑血管病发病率升高和年轻化的原因之一。这些微粒包括尘埃（空气中的粉尘）、玻璃屑（容器切割不当）、橡胶微粒（穿刺橡胶塞产生）、塑料微粒（存在于输注装置中）、药物结晶（药物配伍时产生）、石棉纤维（输液器的过滤介质中）、碳微粒（药物生产过程中产生）……1997年，北京同仁医院证明，输液微粒超过标准，可导致病人半小时内死亡。图片说明：2016年11月22日，河北省儿童医院输液大厅内，人群拥挤不堪。推进“门诊取消输液”，为啥儿科除外？截至目前，全国各地都在积极探索、尝试“取消门诊输液”。严政之下，我国输液市场开始萎缩。国内“输液巨头”华润双鹤2016年年报显示，该公司年输液业务收入同比下滑9.18%。另一家以输液制品为主营业务的济民制药，2016年输液营收下滑7.23%。但纵观各地“限输令”，发现“儿童医院和儿科”被不约而同地除外了。有“严限派”称，儿科门诊更应包括在“不输”范围内。其理由是：第一，取消门诊输液，核心目的是控制抗生素滥用。儿童免疫系统尚未成熟，更易生病，且以上/下呼吸道感染等为多。90%的上/下呼吸道感染是病毒引起的，无需用抗生素。“有很多不必要的儿童静脉注射。”上海交通大学医学院附属新华医院儿科门急诊主任卫敏江指出，以小儿呼吸系统疾病为例，90%以上的患儿经口服药物治疗，即可痊愈，只有少部分需要静脉输注药物。第二，即使病程中合并感染细菌，也应先考虑口服治疗。“出于门诊管理的需要，多数输液要在尽可能短的时间内完成。这意味着，孩子要在三四个小时内，输完当天的所有药物剂量。这会使抗生素效果打折扣。”蓬蕊医生解释。第三，儿童免疫系能力的提升、完善，有赖于每一次感染疾病对免疫系统的锻炼。黄丽素医生解释，输液看似好得快，但机体通过这次感染，产生免疫抗体的强度、效力，不如口服治疗。第四，儿童输液不良反应进展很快。上海交通大学医学院附属新华医院儿感染科主任兼院感副主任黄丽素医生介绍，超过一半的过敏性休克可能发生在输液5分钟内，90%发生在输液后的半小时内。温州市2014年药品不良反应报告统计显示，当年超八成的儿童用药不良反应，是由输液诱发的。这两年来，恶性事件也屡见报端。而“折中派”表示，幼儿生长发育不完善，生病时经常需人为干预、纠正失代偿，输液是一个选择。此外，不少孩子由祖辈看护。老人缺乏健康常识，医生没有充分时间交代、沟通看护事宜。那，输液（主要是补液、补充营养素）相当于留观。医护人员能在疾病进展时，及时干预。也有人称：选择静脉注射给药，是基于儿童年龄越小，口服用药依从性越差的现实。无论是药物本身口服时难以吸收利用，还是孩子存在吸收障碍时，输液都可以使问题得到解决。如今静脉注射相关并发症较多，在于医务工作者人手不足，输液过程监护不到位。到大医院输液大厅一看，四五个护士要看管近百名患儿，难以达到监护要求。图片说明：2017年12月26日，武汉市儿童医院因输液位置不够，不少家长自行购买撑衣杆做“挂架”。图片来源于视觉中国。阳倩医生指出，在医患关系紧张的现下，部分医生可能在可输可不输的状况，迎合家长对于输液强烈需求，开出输液处置。“医生如果决定不开输液，必须花更多时间跟家长沟通，包括输液与口服药物各自的利弊，若选择口服，需要观察各种症状，尤其是疾病加重的表现、并发症、再次复诊甚至急诊就医的等。在大型公立医院，患儿数量多、儿科医生缺乏，最终每个患儿的就诊时间可能只有几分钟，较难做到如此详细的沟通。同时，父母、祖辈期望值太高，恨不得上午看，下午就能好，有些以孩子功课耽误不起、要求输液。若医生不遵家长‘医嘱’，轻则不依不饶或投诉，重则甚至拳脚相加！”阳倩医生有些无奈。在我国基层医院，“输液包治百病”的情况更普遍。安徽省第五次国家卫生服务调查显示，县级医院和乡镇卫生院的输液率明显高于平均水平，分别为44.1%和42.3%；患者在基层医疗机构就诊时输液率高于大医院，儿童就诊时输液率高于成人；父母或老辈主动要求给孩子输液的比例，远超医生主动处方的比例。“什么时候该给孩子输液，这是值得医疗同仁们不断探讨的。”蓬蕊医生说。图片说明：2015年11月，武汉某医院儿科门诊出现“吊瓶班”。学生放学后，一边输液一边做作业。图片来源于网络。输液管理，TA们怎么做？和睦家医疗集团目前在北京开设7家诊所。没有1个配备门诊输液室或输液大厅。蓬蕊医生分享了一个门诊故事：今年流感肆虐，很多孩子同时会出现流感并发症。我就遇到1个1岁多的小宝宝。流感好转后，再次高热。经评估确诊为急性中耳炎、急性乳突炎。根据国际最新临床指南，这样的情况必须静脉注射治疗，且疗程需要两周以上。若控制不佳，可能还需切开患处、引流。于是，我们将其收治入院，进行输液治疗。差不多两周后，孩子病情缓解。“是否需要输液，有严格的评估标准，这个标准是和睦家一直强调的循证医学理论。我们的静脉注射治疗也有严格的质控标准。”蓬蕊医生介绍，其中包括：■谨慎选择采购厂家；■严格适应症及药品选择标准，标明输注速度；■药师处方审核；■扫码给药，实现close loop（闭环）；■所有输液制剂需在静脉输液配置中心、由有资质的药师进行配制；■护士严格执行医嘱；■输液过程中，由专门医护负责，一旦发生不良反应即刻处理，必要时启动内部急救代码系统；同时，药房有专人上报，并与内部做根因分析。在上海新华医院，静脉注射管理被编进信息系统。“门急诊上，医生开具输液处方后，信息系统会进行核对。如果有异常，信息系统会弹出预警页面，提醒药剂科医生跟进，随后通知临床医生修改。这一方面利用大数据，降低差错率；二是避免父母们在药剂、门急诊反复跑。”卫敏江医生介绍。卫敏江医生介绍，医院输液室配有一支30余人的护理团队，专门从事儿童补液服务和巡查。并配置24小时观察室医生。输液前后，患儿都必须经观察室医生评估。而且，每一天输液都要重新挂号、问诊、开药。医院还全面取消中成药静脉制剂——此类药物被发现是不良反应“高危药物”。“确实有家长不了解，认为麻烦。我们就在院内张贴海报，加强输液教育。还加强对临床医生的培训，指导他们与家长良性沟通。这是不可避免的阵痛过程。”黄丽素医生说。阳倩医生称，以四川省人民医院儿科门急诊为例，本着“轻病门诊，重病入院”的大原则，以下是考虑门诊留观输液的情况：1.频繁吐泻，进食困难伴有脱水者；2.无明显并发症的细菌性肺炎，前期口服抗生素效果不佳者；3.反复高热，有热性惊厥历史，本次口服退热药效果不理想，尤其是进食、饮水明显减少的婴幼儿；4.一些小儿外科观察病例，如肠套叠空气灌肠后禁食留观、补液患儿等；“家长应该相信医生，而不是干预、迫使医生开输液处方。医生也要审慎考量，不要受外界因素驱动。”阳倩医生强调。图片说明：2017年12月28日，在南京河西儿童医院输液区，都是家长和患病的孩子。图片来源于视觉中国。你需要知道的输液不良反应不良反应一旦发生，要第一时间停止输液，并立即通知医护人员组织救治，避免延误治疗而危及生命。黄丽素医生介绍，父母可以关注一些直观表现，包括：■皮疹，抓挠皮肤；■腹痛；■哭闹明显，躁动不安；■面色潮红或苍白，大汗淋漓；■严重者可发生过敏性喉头水肿，出现呼吸增快。“动辄输液在中国已习以为常。对于输液现状，必须从医生的诊疗理念及处方，开始改变。作为一名医生，我们有责任从自身做起，坚持循证医学理念，并使这一理念不断强化及提升，将合理用药成为主动意识及行为，加强对家长的宣教，从根本上改变错误的医疗理念。”蓬蕊医生指出。资料来源：1.《国家药品不良反应监测年度报告（2016年）》，http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/172167.html2.http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yanhua2008_149024.htm3.http://qualitysafety.bmj.com/content/19/4/341.abstract4.http://zjnews.zjol.com.cn/system/2014/09/11/020249788.shtml5.http://www.sohu.com/a/43015742_3079746.https://www.zhihu.com/question/375357237.https://www.zhihu.com/question/47736244?sort=created8.王翠玲,刘晓红.小儿呼吸系统常见非感染性疾病如何选择静脉输液治疗[J].中国临床医生杂志,2016,44(3):7-11.9. http://foi.nhsgrampian.org/globalassets/foidocument/dispublicdocuments---all-documents/NHSGIVOST.pdf10.https://wenku.baidu.com/view/ecbe333d02768e9950e73804?pcf=2&fromShare=1#1黄丽素博士，副主任医师，硕士生导师。上海市卫计委2017年优秀青年医师，国家自然基金项目负责人。现任上海交通大学医学院附属新华医院儿感染科主任。曾于美国国立卫生研究所、加拿大渥太华大学临床研究中心访问学习，在儿科流行病学、感染性疾病及遗传代谢疾病方面具有丰富的诊疗经验。多次受邀在国内外重要会议上发言或担任嘉宾主持。近年来共主持包括国家自然基金重点项目、面上项目以及上海市科委重大及重点项目在内的国家级及省部级课题10余项，在国内外杂志上发表论文20余篇，总影响因子高达100余分。致力于小儿感染性疾病的临床研究，带动了小儿感染科的医教研全方面的提高。门诊时间：周一上午儿感染专家门诊，周五下午儿感染特需门诊

接受医学界采访作者/燕小六来源/医学界儿科频道“父母想不明白！孩子不是感冒、发烧吗？怎么就要骨髓移植！还病危了！”TA的故事小C今年12岁。过去400多天，他几乎天天高烧。“每天都烧过38.5℃。”回忆小C最初发病时的症状，其母只隐约记得，好像是感冒，还有扁桃体发炎、化脓。父母带孩子四处就医。抗病毒药物、抗生素、激素类药物，免疫抑制剂，都用过。热度曾短暂退过几天，但很快又烧起来。慢慢地，小C和高烧“和平共处”。“孩子也不说难受。看上去没其他毛病。每天照常吃饭、睡觉。”其母说。这个孩子“情况不妙”2018年4月，小C经由当地医生转诊，来到上海交通大学医学院附属新华医院儿感染科。“我们经常收治不明原因的发热患儿。听到小C的情况，我们预感不妙，很可能是个超级疑难杂症。马上收住院了。”李华君说。彼时，医生查体发现，小C的肝脏、脾脏明显增大。全面血检显示，EB病毒抗体阳性，滴度非常高。和EB病毒相关的指标，都显著异常。脑脊液EB病毒滴度阳性，头颅MRI显示额叶异常信号。还有肝功能异常、免疫功能紊乱等表现。图片由上海交通大学医学院附属新华医院儿感染科提供。Tips：EB病毒vs“亲吻病”90%~95%的成人都携带或感染过EB病毒，一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。TA们长期潜伏在人类的鼻腔、口腔、唾液腺、上呼吸道。在免疫功能杠杠的时候，EB病毒无甚作为，只是潜伏在身体里。但TA们会通过亲密接触，从携带者转移到“易感者”身上——如老人、孩子等。若EB病毒侵入免疫力低下的个体，或被激活，就会肆虐，产生一系列症状。这称为急性EB病毒感染。父母们嘴对嘴地亲吻孩子，或将嚼碎的食物、喂娃吃，都是“极高危传播渠道”。孩子往往就属于免疫力低下人群。儿童期正是急性EB病毒感染的高发年龄段。因此，EB病毒感染也被称为“亲吻病”。“但我不赞同，为预防EB病毒，妈妈就不能亲宝宝。”上海交通大学医学院附属新华医院儿感染科主任兼院感副主任黄丽素医生说，一是EB病毒广泛存在，防不胜防，二是孩子即使感染，绝大部分是无症状的潜伏感染。若发生急性感染，绝大多数能治愈。相对于孩子的情感发育需要，就显得不那么必要。EB病毒感染的7大症状EB病毒急性感染，称为传染性单核细胞增多症。一年四季都可能发生，4~6岁孩子最高发。李华君感叹，小C是“非常极端的病例”。“除了高烧，没有其他典型症状。基层医生接诊经验有限，确实束手无策。”一般，传染性单核细胞增多症的典型症状有7点：1.发烧，多为＞38.5℃的高烧，半数以上患儿会烧5~7天；2.咽扁桃体炎，约50%患儿的扁桃体肿大，伴有灰白色渗出物，25%患儿上颚有瘀点；3.淋巴结肿大，尤以颌下、颈部淋巴结肿大最常见；——以上3条最具代表性，称为传单三联征4.脾脏肿大，35%~50%的患儿会出现；5.肝功能异常，发生率为45%~70%；6.眼睑水肿，临床发现三成患儿存在；7.皮疹，可能表现为各种形式皮疹，包括多形红斑、荨麻疹、斑疹或丘疹等。在这7大症状中，“眼睑水肿+感冒”有特征性。约1/3的EB病毒急性感染，会伴有眼睑水肿。“很多孩子因为眼睛肿，被怀疑肾有毛病。去肾脏科门诊后，被转诊到小儿感染科。”黄丽素医生指出。图片由上海交通大学医学院附属新华医院儿感染科提供。有些孩子最初就医，有扁桃体化脓+发烧，极易被误诊为化脓性扁桃体炎等。但用头孢、青霉素等，治疗效果不佳。黄丽素医生指出，仔细观察，可以从扁桃体渗出物，判别是否为化脓性扁桃体炎。“因EB病毒而起的扁桃体化脓，往往是灰灰的、均质的一层膜（左图），早期厚一些，恢复期薄一些。而化脓性的扁桃体炎，有一种多中心的集落感（右图）。”左图为EB病毒感染，右图为化脓性扁桃体炎。图片由上海交通大学医学院附属新华医院儿感染科提供。李华君医生说，血常规对诊断EB病毒感染，很重要。主要看以下两点：1.白细胞总数和淋巴细胞绝对值明显升高，甚至高到20*10^9/L以上，但中性粒细胞不高，需怀疑EB病毒感染；2.外周血检出异常淋巴细胞，基本可以确诊。李华君医生给出一个简易“辨别法”，供参考。多数情况下，口服抗病毒药就能痊愈多数孩子的免疫力扛得住打击。即使EB病毒感染，经过治疗，不会留下后遗症或发展为慢性。治疗会分3步走：1.先评估病毒复制活跃程度，有无其他器官并发症；2.若病毒复制活跃（EBV-DNA升高）、出现并发症（继发细菌感染、肝功能异常、脾脏肿大、脾功能亢进、血细胞减少等），或高热（超过38.5℃）超过5天、没有下降趋势，建议住院治疗，采取抗病毒、抗感染、激素治疗，以及保肝、防止出血、增强免疫力治疗等；若孩子有脾脏增大，应适当限制活动、定期随访，直至脾脏缩小到一定程度。这是为避免因外力作用，导致脾破裂；3.若病毒无活跃复制、没有并发症，可以回家口服抗病毒药物，注意休息，增强免疫力即可。超过一半的孩子用药5~7天，病情会有效控制。但疲劳感可能会存在数月。且这段时间内，孩子免疫力会低于常人，容易复发，或感染其他的病菌。李华君提醒，退烧不是0.1~0.2℃的改变。“现在给孩子测量体温，主要用耳温枪、额温枪，本身误差就在0.5℃。也就是说，热峰下降必须＞0.5℃，才有意义。今天39℃，明天38.5℃，后天低于38℃，才是真在退烧。”罕见的不幸儿有些孩子是“不幸的极少数”。比如小C。医生怀疑，小C本身有免疫功能紊乱（或某些特殊的免疫缺陷），且未能在早期进行有效治疗，其病情迁延一年多不愈。最终，他被诊断为慢性活动性EB病毒感染（CAEBV）。“他的整个免疫系统对EB病毒没辙了，完全失去识别能力。免疫细胞甚至EB病毒，看作‘自己人’，是体内正常存在的东西，再也不像对待其他病原体那样，抄家伙、去消灭和清除。也因此，EB病毒在小C体内毫无顾虑、完全不受阻碍地繁殖。”李华君解释，发展到CAEBV，传染性单核细胞增多症的各种症状会持续存在，或退而复现，同时会出现各种脏器的损害和并发症。若小C不积极治疗，等待他的可能是：1.发展成噬血细胞性淋巴组织细胞增生症，各种血细胞（白细胞、红细胞、血小板）悬崖式下降，直至感染、贫血或出血而死；2.发生后天性免疫缺陷病，继发各种细菌、霉菌感染，可能死于肺部感染、败血症；3.各个脏器严重并发症，如葡萄膜炎、淋巴瘤、肝衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、病毒性脑炎、心肌炎……异体骨髓移植是终极手段“国内外对CAEBV，都没啥好招，预后普遍不好。”李华君摇头。在既往大剂量激素冲击体温复升的情况下，新华医院儿感染科思前想后，决定给小C化疗。“我们计划用化疗药（免疫抑制剂），首先抑制被病毒感染的淋巴细胞的活性，然后全面清除已经无用的免疫细胞。”李华君说。实施方案的第一天，小C体温就正常，病毒滴度逐渐下降，貌似很顺利。2周后，小C病情突然恶化，开始胡言乱语，被连夜转入重症监护室。昏迷两天两夜后，医生从死神手里，夺回孩子一条命。但病情又加重了。目前，小C被诊断为“慢性EB病毒脑炎加脱髓鞘病变”。最好的治疗方法就是干细胞移植。国外有研究指出，异基因造血干细胞移植是“终极手段”，治愈率为30%~50%。风险是，费用高昂、骨髓配型成功率低下，以及移植相关并发症很高。移植后需要长期使用抗排异药。据孩子父母说，20年前，小C的一个哥哥也是在12岁时，出现类似症状。发病后3个月，哥哥就去世了。新华医院儿感染科很心疼小C。大家协助其父母进行慈善筹款。李华君表示，发病一年后，小C的诊断终于清晰。但治疗刚迈开“万里长征第一步”。他提醒，孩子不舒服，父母可以适当居家观察，但必须注意：1.如果孩子发热的同时伴有颈部淋巴结肿大，应尽快就医；2.若孩子发烧（不论热度多少）超过48小时，最好到医院验个血常规；若孩子不发烧，但剧烈咳嗽，3~4天症状不好转，也应尽快就医。黄丽素博士，副主任医师，硕士生导师。上海市卫计委2017年优秀青年医师，国家自然基金项目负责人。现任上海交通大学医学院附属新华医院儿感染科主任。曾于美国国立卫生研究所、加拿大渥太华大学临床研究中心访问学习，在儿科流行病学、感染性疾病及遗传代谢疾病方面具有丰富的诊疗经验。多次受邀在国内外重要会议上发言或担任嘉宾主持。近年来共主持包括国家自然基金重点项目、面上项目以及上海市科委重大及重点项目在内的国家级及省部级课题10余项，在国内外杂志上发表论文20余篇，总影响因子高达100余分。致力于小儿感染性疾病的临床研究，带动了小儿感染科的医教研全方面的提高。门诊时间：周一上午儿感染专家门诊，周五下午儿感染特需门诊

2017-10-24燕小六医学界儿科频道肺炎疫苗怎么打？看专家怎么说？作者 | 燕小六来源丨医学界儿科频道这天气，一日冷过一日。燕小六混迹的几个妈妈群，除了日常推荐英语奥数补习班、间断吐槽老公婆婆熊孩子，时不时地，会有人冒出来问：肺炎疫苗要打吗？也有不少父母在问：疫苗已断货，怎么办？燕小六检索发现，自10月中旬，某进口肺炎疫苗就在全国多地断货。据称，可能会“断到年底”。有人“着急打”，就有人“泼冷水”：那么，问题来了：肺炎疫苗有哪些？非得打吗？进口苗，国产苗，差别在哪儿？得过肺炎，还要打疫苗吗？接种后发烧，真是疫苗惹的祸？……就这些问题，燕小六采访上海新华医院儿感染科副主任、医院感染科副主任黄丽素。同时，特别感谢四川省人民医院预防保健科，为本文提供大量资料。太长不看版1.必须打吗？答：如果孩子身体较弱，动不动就发烧、咳不停，或孩子有一些慢性病、免疫方面疾病，可以跟儿保医生沟通，针对性制定详细、安全的预防计划。2.能混着打吗？打过7价的，可以延续接种或补种13价疫苗。打完13价的，一般不用再打23价。3.非得打进口苗吗？国内已上市的两种疫苗，有进口，有国产，从适应人群、接种时间、保护效力等，有很大差异，没法说谁比谁强。接下来，进入详细解答环节。Q1：为什么要讨论肺炎疫苗？A：因为肺炎常见+危险，而且婴幼儿的防御值极低。首先，孩子的呼吸系统异于成人，鼻、咽、喉都很短。外界的细菌和病毒等进入呼吸系统后，可以长驱直入，侵犯气管、支气管。其次，婴幼儿的气管、支气管短且狭小，黏膜薄，负责清理细菌、病毒的纤毛较少，难以有效驱赶外来致病菌。最后，婴幼儿抵抗力弱，免疫力不完善，患肺炎的几率相对较高。世界卫生组织统计显示，肺炎是全球5岁以下儿童死亡的头号健康杀手。在中国，5岁以下儿童死因的第二位，就是肺炎。你说，要不要预防？Q2：为什么要接种肺炎疫苗？A：病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体，甚至寄生虫等各种致病微生物，都能引起肺炎。但其中，杀伤性最强的，当属肺炎链球菌。苏州等地临床研究发现，肺炎链球菌是儿童患肺炎或呼吸道感染的Top 1病原。除了能导致细菌性肺炎外，它还可能引起中耳炎、细菌性脑膜炎、脓毒血症等，导致孩子耳聋、脑损伤等。肺炎疫苗的本质，就是“肺炎链球菌疫苗”。据美国研究发现，接种肺炎疫苗，可减少90%婴儿肺炎链球菌侵袭性感染。因此，在欧美十几个国家，肺炎疫苗已被纳入计划免疫免费接种范围（即国家埋单，人人要打）。在中国，肺炎疫苗尚属“自己决定打不打”的计划外免疫类型。Q3：我国有哪些肺炎疫苗？A：中国已上市的肺炎疫苗有两类——13价肺炎球菌蛋白结合疫苗（因生产工艺较高，仅有进口）和23价肺炎球菌多糖疫苗（有国产）。所谓“价”，对应血清型。肺炎链球菌不是单一“一个”细菌。它有90多种血清型（可以视为同胞兄妹）。N价疫苗=预防N种血清型感染。一般，设计、研发疫苗，会选择最广泛流行、最具侵袭性、比较常见的血清型组合，以实现覆盖面广、旨在保护更多人。基于此，13价和23价肺炎疫苗都能覆盖80%以上的强侵袭性血清型。此前中国还有一款7价蛋白结合疫苗（进口苗）。因为不含中国最主要流行的肺炎链球菌19A型，现已退市。13价疫苗是其升级版。其他国家有一款10价肺炎结合疫苗（中国没上市）。Q4：价数高是不是保护效力就强？那么，23价疫苗更强吧？A：不。13价和23价疫苗是完全不同的两种疫苗，适用人群、接种时间、保护效用都不一样。下表为大家细说：（点击看大图）Q5：社区医生说，肺炎疫苗是二类疫苗，可打可不打。听谁的？A：接种疫苗，旨在预防，降低重症/严重并发症风险。如果孩子一贯身体较弱、多病，尤其是有过肺炎经历，应该咨询专业疫苗咨询门诊，针对性制定详细、安全的预防计划。若孩子已开始群体生活，如上幼儿园、上学，密切接触的人中有肺炎患者，或是孩子有些慢性疾病、免疫不全疾病，也应考虑接种。Q6：打过疫苗，肯定不得肺炎？A：未必。这取决于3个因素：第一，感染了非疫苗防御范围内的血清型。第二，时间。尤其是对接种23价疫苗者而言，接种时间越长，保护性会下降。部分人需要补种（见上表接种方式）。第三，没种上。有5%—10%的孩子，接种后，就是不产生免疫应答，原因不明。Q7：得过肺炎，还要接种吗？A：肺炎不一定是肺炎链球菌引起。即使是肺炎链球菌所致，一次患病后，也只对一种血清型免疫。若感染其他血清型，依旧可能发生肺炎。因此，该打还是要打。Q8：接种后发烧，就是疫苗的问题？A：大量数据表明，无论是接种哪一种肺炎疫苗，婴幼儿的耐受性较好。偶有不良反应发生，包括：约1%接种者可能出现低热（低于39℃)；食欲下降；睡眠增多或减少；易激惹；肌肉痛和严重的局部反应。有数据显示，每100万人中，可能会有5人发生严重过敏反应。Q9：以前给孩子打过7价疫苗，没打完；现在13价上市了，怎么办？A：国内暂无明确的指引。根据美国疾病预防控制中心（CDC）指引，如果7价疫苗的4针都已打完，那6岁前可以再打一针13价。如果4针还未打完，剩下几针都打13价疫苗即可。（图表来自《尼尔森儿科学》）Q10：没打过13价，又没到接种23价的年龄，怎么办？A：根据美国CDC指引，＜6岁的健康孩子，都可以接种13价疫苗。（图表来自《尼尔森儿科学》）防病重在日常看护。父母们应该做到：1.每天开窗通风，保持室内空气新鲜。2.保持室内和周围环境清洁，表在屋内堆放杂物。3.养成良好卫生习惯，尤其是饭前便后、外出归来要洗手。4.督促孩子多喝水，饮食均衡。5.父母要戒烟，并帮助孩子远离二手烟。6.别光顾着上奥数、英语，应该多带孩子到户外运动，锻炼身体。7.睡眠充足很重要。8.天气变凉，及时给孩子增减衣服，出汗要及时擦干。9.如果孩子发热、咳嗽，应与其他人隔离，避免继发感染。10.少带/不带孩子去拥挤的公共场所。11.孩子生病时，不要想当然地凭经验用药，更不要滥用抗生素。Q11：非得打“一针难求”的进口苗？在父母中，有个说法很盛行：国产疫苗要考虑到绝大多数人的使用，生产工艺会粗糙一些。所以，要打就打进口苗！闻此言论，受访专家长叹一口气。TA们强调：疫苗研发、生产、质量评估，是一个复杂的问题。关键是3要素：安全性、有效性、简单实用。虽然在某些方面，我国疫苗与国际水平存在一定差距，但就绝大多数疫苗而言，我国国产疫苗质量是安全、有效的。相较“国产肺炎疫苗是否安全”，黄丽素等医生更看重：父母在应对儿童肺炎方面的做法和态度。举例来说。有些孩子一发烧、咳嗽，或有肺炎迹象，家长就要求上抗生素。甚至有些家长凭经验，自行给孩子用药。这会导致两个问题：1.除细菌外，病毒、真菌等也可引发肺炎。若是病毒性肺炎，使用抗生素就无效。2.不加区别地使用抗生素，会导致肺炎球菌多重耐药问题，增加临床治疗的难度。“需要注意，所有疫苗接种都存在风险。建议接种疫苗前，到专业性强的疫苗咨询门诊进行体检、评估，然后再后注射。”黄丽素介绍，近期，上海新华医院将在上海CDC指导下，开展疫苗咨询门诊。有需要的父母可以关注医院官方网站。资料来源：1.《中国妇幼卫生事业发展报告（2011）》，卫生部2.《2008至2012年苏州地区住院患儿下呼吸道感染细菌病原学分布及耐药性分析》，《中华临床感染病杂志》，2014 ，7 (1) :39-443.《儿童使用的肺炎链球菌疫苗研究进展》，第一次全国中西医结合检验医学学术会议论文集，2014年6月12日http://mp.weixin.qq.com/s/zFR8sg04qUjLYbC7UGWtJA

人一旦感染巨细胞病毒，长期携带。乳腺组织是是巨细胞病毒极易感染的部位。母亲在感染的早期，母乳排除巨细胞病毒可能高达88.5%，即绝大部分乳汁携带病毒。对于小于胎龄儿、早产儿、免疫缺陷患儿等，极易可能导致围产期感染并且致病，造成婴儿肝炎综合征、胆汁淤积甚至肝硬化需要肝移植。因此检测乳汁巨细胞病毒DNA检测具有重大的临床意义。

本病是一种好发于青少年的常染色体隐性遗传性疾病。本病特点是脑基底核变性、角膜色素环(Kayser-Fleischer环)、肝硬化和肾功能损害。器官组织中尤其是肝、脑、肾和角膜中有大量铜沉积。但它又是少数对症治疗有效的遗传病之一，其疗效与开始治疗的时间、饮食控制、是否坚持长期服药密切相关。饮食治疗的目的就是通过利用食物因素，大大减少铜的摄入、促进铜的排出，保护肝功能，减轻症状，防止病情发展，维持和巩固已获得的疗效。饮食治疗是治疗本病的一项基本的、必要的有效措施，是一项长期、细致的工作，而饮食护理是重要的一环。肝豆状核变性患者在日常生活中应注意以下几点：1忌用兴奋神经系统的食物，如浓肉汤、骨汤、鸡汤等食物，以免加重脑损害；2、烹饪方法尽量采用蒸、煮、炖的方法，最好清谈少油。3、补充维生素含量高的食物，尤其是B族维生素。绿叶蔬菜在保证卫生的情况下最好生食，以免叶酸等水溶性维生素丢失。4、禁食坚硬及油炸的食物，进食时要细嚼慢咽。5、增加摄入锌、锰、钼、蛋白质、维生素含量高的食物，以促进铜的排出。6、增加B族维生素食物的摄入量，尤其是含VB6的食物。如绿色蔬菜、甘蓝等，因含VB6高的食物，大多含铜都比较高，所以可常规药物补充VB6。含维生素C的食物。7、量选用含铜量低的食物原料，以减少铜在患者体内的蓄积。附表仅列出常用食物含铜量，表中数据主要来源于《中国食物成分表（2002）》、《中国食物成分表（全国分省值）》及《肝豆状核变性》等有关图书资料，供肝豆状核变性患者及家属初步参考。有条件者还可进一步参阅《中国食物成分表（全国分省值）》，结合食物生产地和食物含水量等因素，综合分析判断选用含铜量低的食物原料。8、一般干燥食物含铜量<0.3mg>0.5mg/100g的禁食，而新鲜含水量高的食物含铜量<0.06mg>0.13mg/100g的禁食。食品原料建议主要选用精白米、特一粉或富强粉、鲜牛奶、鸡蛋白、淡水鱼、浅色蔬菜、浅色水果、色拉油及纯净水或蒸馏水等。铜的摄入量除了和原料的铜含量有关外，也和饮食的多少直接相关，即进食量越多则摄入的铜越多。9、禁食动物内脏和血、虾蟹类、贝类、软体动物、龟鳖类、豆类及其制品、干果坚果类、真菌类（香菇、木耳等）、藻类（紫菜等）、野菜及深色蔬菜，禁食含铜高的中西药（如蜈蚣、全蝎、僵蚕、龙骨、牡蛎及蜂产品）。脱水蔬菜及咸蔬菜要少食。酱油等调味品和香料一般含铜量偏高，可用少许调味而不能直接大量食用。猪油和肥肉尽管含铜量不太高，但是因为其为饱和脂肪酸且含有较高的胆固醇，本病患者也不宜食用。10、禁止使用铜制的餐具和炊具。瓜果一定要去皮食用（表皮含铜量高，且可能残留农药）。尽量食用天然食物，少食加工后的成品食物（因大多含不利于健康的防腐剂、色素、香精等添加剂，且加工设备可能有铜制零部件）。11、此外，有肝硬化门脉高压的本病患者（如伴腹水、脾大及呕血黑便史者），宜食用流汁或半流汁低铜低盐饮食。且要少量多餐，细嚼慢咽，避免食用油炸、有渣、有刺或碎骨的饮食，以免诱发上消化道大出血。12、严格限制铜摄入的同时，应给予高蛋白饮食。①严格限制饮食中的铜盐比较困难，但应尽量避免含铜高的食物。如肝、血、猪肉、蛤贝类(蛤蜊、牡蛎、田螺)、鱼类、乌贼、鱿鱼、坚果类(如花生、核桃)、干豆类(豌豆、蚕豆、黄豆、黑豆、小豆、扁豆、绿豆)、芝麻、可可、巧克力、明胶、樱桃和一些含铜高的蔬菜(蘑菇、荠菜、菠菜、油菜、芥菜、茴香、芋头、龙须菜等)，也应少用或不用。②高热量饮食:2 000 Kcal/d,以克服患者伴有肝硬化等肝脏损害。③高蛋白饮食:大于80 g/d,其中优质蛋白最好在50%以上。④高碳水化合物:热比大于60%,谷类不足用食糖补充,以上均利于保肝。13、选用精细米、面作为主食，不用铜制器皿烹调食物。14补充含钙和维生素丰富的食物。肝豆状核变性的儿童，常因钙磷代谢障碍，发生骨质疏松及佝偻病，除用药物外，饮食中应供给富于钙及维生素D的食物。但因许多含钙丰富的食品含铜量也高。所以，应供给奶类食品，奶也易被人体吸收和利用。鱼肝油含有大量维生素D，也是维持身体钙和磷吸收的主要因素，故每日应在膳食内供应或补充。15、供给充足的维生素C、维生素B1和维生素B6的食物。充足的维生素C，可以防止肝功能衰竭和感染，应用大量维生素C的食品，每日宜摄入维生素C500mg。为了保护神经系统，肌紧张不全和震颤可多用含维生素B1、维生素B6丰富的食物。维生素B6还可以避免因用促进铜盐排泻的药物(D-青霉胺)而引起的维生素B6缺乏。

上海交通大学医学院附属新华医院儿内科黄丽素当艾滋病，禽流感，SARS逐渐被人熟知的时候，人巨细胞病毒似乎还非常陌生。人巨细胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV，简称为CMV)，是一种在广泛存在的病毒，不出意外的话，看这篇文章的你，我，他，都是CMV携带者。我国在2016曾对北京无偿献血者的CMV-IgG抗体筛查发现阳性率随着年龄逐渐增加，18-25岁阳性率为86.49%，26-30岁为91.32%，31-35岁为94.4%。从全球来说（图1），社会经济水平差的国家CMV感染率更高，巴西、南美、印度等国家育龄期妇女CMV-IgG阳性率均在90%以上，欧洲和北美相对较低，60%左右。我国只有个别地区数据，因此地图上没有标记，但从北京近90%的数据推测全国的感染率可能更高，如果标记上去，世界地图上将会增加一大片深色。 CMV属于疱疹病毒科β疱疹病毒亚科的线性双链DNA病毒，是人类疱疹病毒组中最大的一种病毒（图2，是不是看起来很可爱？）。CMV病毒毒力不强，甚至可以说很弱，在浓度仅20%的乙醚中最多存活2小时，或紫外线照射5分钟可被充分灭活。但CMV又很强大，任何年龄段的人都不可避免被CMV侵袭，并且一旦感染，终身携带。通常情况下，CMV病毒悄无声息地潜伏在人体内，呈隐形或者亚临床感染，一旦机体免疫系统下降，它们便开始激活，大肆复制并侵略我们的身体。 那么什么情况下，CMV会给感染的人类带来危害需要治疗呢？这是大家关心的、同时也是人类的重大科学问题。研究发现，生命早期的CMV感染，不管是孕期的胎儿还是围产期的新生儿，都可能带来严重的后果，感染越早损伤越重。那么，育龄期妇女的CMV血清阳性率那么高，是不是所有的CMV感染都会使得胎儿致病呢？非也，感染的时期是非常重要因素。大致分为两种情况： 一、怀孕前CMV血清学阳性、已有CMV-IgG保护性抗体的孕妇，在绝大多数情况下，不用担心 ，一般对宝宝不会造成危害。但也有例外：①在原基础上感染新的CMV病毒株，即再感染；②因为某种因素，潜伏的病毒重新产毒，即再燃。但是再感染和再燃仅占胎儿巨细胞病毒感染1.2%，远低于原发性感染。 二、怀孕前CMV-IgG抗体阴性的患者，在孕期发现感染，CMV-IgM或/和CMV-IgG转为阳性，这部分患者要高度警惕了，这是经典的胎儿原发性巨细胞感染的高危因素，在这种情况下，30-35%的可能CMV会传染给胎儿。胎儿感染后，绝大部分无临床症状，约10-15%感染并且致病，也就是可怕的先天性人巨细胞病毒感染 （cytomegalic inclusion disease，CID）。恩，那么CID的发病率到底是多少呢？回到图1左下角图标中的圆点，在绝大部分发达国家，CMV发病率0.3-1%，发展中国家约1-3%。看到这里，您可能稍稍宽慰了一些，不是很高嘛。那么让我们来换算一下，美国按照1%计算，每年约有40000名CID患者，其中400人死于CID ，8000名终生残疾。中国新生儿感染率约2%，意味着每年有40万新生儿感染（全国每年新生儿总数约为2000万），其中约8万感染者有不同程度的残障，这是多么沉重的社会负担啊！ 宫内感染或者新生儿出生后2周内存在病毒排出的感染，定义为先天性巨细胞病毒感染，即CID。那么CID的临床症状是什么呢？按照时间的顺序，CID首先表现为孕妇的流产、死胎、死产。据报道，近4%的孕早期感染胎儿可能为死胎或者死产。这个4%，可能存在严重的低估，因为极早期的流产（miscarriage）和非常容易和不孕混淆，难以被发现和诊断。免疫组织化学和胎盘组织病毒学研究表明，胎盘的严重感染伴随着绒毛炎的扩散和绒毛的坏死，导致胎盘功能障碍和和胎儿大脑缺血损伤。CMV还会影响绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素等的分泌，造成胎儿宫内发育迟缓死胎早产和死产等，孕早期感染可导致胚胎正常发育受影响胎儿畸形、死胎等。 在CID活产儿中，临床表现主要为宫内生长受限、脑积水、广泛出血点、紫癜、头小畸形、脑室周围钙化、脉络膜视网膜炎、癫痫、肺炎、骨异常、血小板减少、中性粒细胞减少和肝脾肿大并伴有直接胆红素与转氨酶的升高（图4）。由于肝功能失代偿、出血、弥散性血管内凝血（DIC）或继发细菌感染等而死亡，新生儿期死亡率10-20%，生后第一年末即1岁的婴儿仍有10%的死亡率。而先天性HCMV感染的低出生体重儿（