武汉同济医院肾病内科科普号

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1、做尿常规检查，最好是早晨空腹第一泡尿。空腹第一泡尿的意思就是早上起来不吃饭也不喝水，直接查尿。为什么要空腹呢？因为吃饭会引起血糖升高，这时候查出的尿糖有可能比正常结果高。而喝水会让尿液稀释，一稀释就查不出来细微的异常了。当然情况不允许时也可以留空腹时的第二次尿做标本。留尿标本前一晚睡觉前不要喝水及吃含水份的食物，可以半夜起床排尿一次，让第二天早上的尿液适当浓缩点，提高病变检出率。 2、查尿时要留取中段尿。中段尿就是排尿的时候不要停，到中间的时候把尿杯放过去接的那段尿，用中段尿做标本，结果不容易受尿道口附近的细菌影响。如果做中段尿培养，需要尿液在膀胱内存留6小时以上最好，可以提高培养的检出率，并且需要直接使用无菌的培养瓶留取标本。另外，留尿之后最好在30分钟之内送检，最长不要超过1小时。 3、女性月经期间一般不要去做尿常规。月经期间做尿常规，经血很容易混进尿中，导致检查尿中红细胞和尿蛋白增多，影响检查结果。所以女性应该避免在月经前后三天和月经期间做尿常规。

什么是腹膜透析腹膜透析是通过人腹腔表面的腹膜来实现毒素清除。腹膜是一层面积很大的半透膜，腹透液进入腹腔后，经过渗透和弥散作用，使血液中的各种代谢产物及毒素、多余的水分进入腹透液中，然后将其排出。经过反复更换腹透液，达到将毒素及多余水分排出体外的目的。腹透通路的建立开始腹透治疗前，首先需要建立一个安全的通路来进行换液。做一个外科小手术，把腹透管插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。手术后患者及其家属会经过专业医务人员的培训和指导，学会腹透换液及并发症处理，今后患者可以在家自行腹透换液治疗。腹透的方法根据不同患者的情况，腹膜透析有不同的模式，包括持续性非卧床腹膜透析、日间非卧床腹膜透析、间歇性腹膜透析、自动化腹膜透析等。而目前最常用的腹透方法是持续性非卧床腹膜透析。在腹腔内置入一根腹透管，通过腹透管将腹透液灌入腹腔，保留数小时后，放掉旧的腹透液，再注入新的腹透液，这样循环反复，每天3到5次。白天时每组腹透液保留4-6小时，晚上睡前一组则保留过夜。对生活自由度需求较高且有经济条件的患者，还可以选择自动化腹膜透析。这种方法是使用机器在家进行腹膜透析，多数治疗在夜晚进行，白天可以自由地工作或者学习，患者的生活质量更高。腹透的优、缺点优点1、腹透是每日持续地治疗，人体代谢平衡处于比较平稳的状态，对心血管系统的影响比较小。2、腹膜透析对残余肾功能保持比较好。3、腹膜透析不需要特殊设备，操作简单易学，费用较低廉，是一种很好的居家透析方式，尤其适合于农村偏远地区的患者。4、不需要做血管穿刺，避免了穿刺疼痛。5、感染肝炎（丙肝、乙肝）的几率较低。6、腹膜透析不需要进行体外循环，对贫血的影响较小。缺点1、如果操作不当，容易发生腹膜炎，这是腹透最常见的并发症。2、由于在家治疗，要求居住环境相对良好、干净。3、家中需要一定的空间来储存腹透物品和进行换液操作。腹透的自我护理腹透较血透而言，操作方便，可以由患者自己在家里完成，所以又叫居家腹透。然而，一旦操作不当，容易发生腹膜炎，影响腹透导管的使用寿命，因此在日常生活中要注意以下几点：1、腹透换液前要确保环境清洁，洗手，戴口罩，严格无菌操作。常规情况下导管出口处皮肤每2天消毒清洁护理一次，如有感染或者痂皮，则每日护理一次，碘伏帽要一次性使用。2、准确记录透析液输入及引流量，观察流出液的色泽及澄清度。如遇引流不畅、腹胀、腹痛等症状，要立即就诊，及时处理。3、腹膜透析时，每天丢失的蛋白质为8-12克，这样容易导致自身抵抗力下降，发生感染或者低蛋白血症，所以每天必须吃适量的蛋白质来补充所丢失的部分，而为了补充产生蛋白质所需的氨基酸，应当选择多吃优质蛋白，例如鱼、瘦肉、牛奶和鸡蛋等，少吃植物蛋白，比如谷薯类食物等。

血液透析和腹膜透析是目前应用最广泛的肾脏替代治疗，适用于绝大多数尿毒症患者。对于肾外并发症控制良好的患者，通过充分的透析治疗，尿毒症患者可以长期存活数十年。透析疗法主要是利用物理学中的弥散和对流的原理。先说说血液透析血液透析包括常规血液透析、血液滤过和血液透析滤过3种方法，常规血液透析是将患者血液（含高浓度毒素）和透析液（不含毒素）同时引入透析器（两者流动方向相反），透析器由上万根空心纤维捆扎而成，空心纤维的壁是一种半透膜，膜上有许多小孔，血液在空心纤维内流动，透析液在纤维外反向流动，在膜内外浓度差的作用下，血液中高浓度的小分子毒素、钾离子等通过膜上的小孔弥散到透析液中而被清除。在透析液侧施加适当的负压，在跨膜压的作用下，水分也可通过半透膜被清除出体外，透析液中的碱基等小分子物质则通过半透膜进入血液。但血液中相对分子质量较大的中大分子毒素，因为其血浓度本来就不高，膜内外压力差较小，加上透析器半透膜的孔径较小，故常规透析对中大分子毒素清除能力较弱。血液滤过使用孔径较大的滤过膜，治疗时在滤过膜外侧施加强力负压，在强大跨膜压的作用下，血液中大量水分夹杂着各种不同相对分子质量的毒素通过滤膜上的小孔被清除出体外，同时补充含有特定电解质、碱基成分的置换液。血液滤过能高效清除中分子毒素和部分大分子毒素，但和血液透析相比，对小分子毒素清除能力较弱。血液透析滤过则将两种方法结合起来，综合两者的优点，即通过弥散高效清除小分子毒素，又通过对流高效清除中分子毒素和部分大分子毒素。血液透析治疗一般每周2～3次，每次4～5小时。不管是血液透析还是血液滤过治疗时都需要将患者的血液引出体外，血液在体外循环中的流量达到每分钟200～400ml，而通常手臂静脉内血流量仅数十毫升，远远无法满足治疗的需要，所以血液透析治疗患者需提前数月接受自体动静脉内瘘成形手术，以满足长期血液透析的需要。 但对于部分自身血管条件较差的患者，动静脉内瘘成形手术效果欠佳。此外，低血压休克、严重心功能不全或冠心病、严重高血压、严重出血倾向、脑出血者不宜行血液透析治疗。★优点： 1、有专业医务人员帮助完成 2、无需在家储备治疗物品 3、在医院随时得到紧急救助，更安全 4、每周3-4次的治疗 5、和其他病人互相交流★缺点： 1、每周往返医院3-4次 2、需要按照透析中心的要求和安排决定透析时间 3、需要依赖机器，不方便出行 4、需要手术造瘘 5、每次透析需要穿刺2次腹膜透析腹膜透析疗法是利用患者自身的腹膜作为半透膜，通过特殊的腹透管向腹腔注入腹膜透析液，血液中的毒素通过腹膜上丰富的毛细血管壁，弥散进入腹膜透析液得以清除，同时向腹膜透析液内加葡萄糖或其他成分以提高腹膜透析液的渗透压，血液中过多的水分可渗透进入腹膜透析液中，达到超滤脱水的目的。工作原理：步骤：★优点： 1、无需依赖机器 2、治疗时间可以灵活安排 3、换液地点灵活，便于旅行 4、无需穿刺 5、学习简单，操作方便 6、节省医疗、人力成本 7、传染病交叉感染危险性低 8、保护残余肾功能 9、维持血压平稳 10、减轻心脏的负担，减少心力衰竭发生，减少贫血发生 11、饮食限制较少 12、生活质量较高★缺点： 1、白天每隔4-6小时换液一次 2、需要腹部插管 3、有腹腔和出口处感染机会 4、需要再加储备透析用品 5、没有医务人员陪伴，紧急事件处理不会太及时虽然腹膜透析和血液透析的适应症相似，但各有利弊，应根据患者的原发病因、病情及医疗、经济条件作适当选择。下述情况可优先考虑腹膜透析： ☉高龄、心血管系统功能差者； ☉建立血液透析血管通路困难者； ☉出血倾向严重、不宜全身肝素化者； ☉尿量较多者，腹膜透析更有助于维持尿量、保护残余肾功能。

什么是动静脉内瘘术？动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障，是血液透析病人的“生命线”。血液透析是什么？血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，在透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。建立和维护良好的血液净化的血管通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。有几种血管通路？根据患者病情的需要和血液净化方式，血管通路分为紧急透析（临时性）的血管通路和维持性（永久性）血管通路。前者主要采用中心静脉留置导管或直接穿刺动脉及静脉，后者为动静脉内瘘或长期中心静脉留置导管。理想的血管通路在血透时应有足够的血流量，穿刺方便，持久耐用，各种并发症少。血管通路设计时应根据患者肾功能衰竭的原发病因，可逆程度、年龄、患者单位及医院条件来选择临时性血管通路还是永久性血管通路等。为什么要选择动静脉内瘘？慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路，可以采用动静脉内瘘或血管移植。1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min)、感染机会少3.一般内瘘的使用可维持4～5年4.不影响患者的日常生活5.易于穿刺等优点什么时候做动静脉内瘘合适？当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期，就要对病人进行相关宣教，为将来的血液透析的做好准备。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月，移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。选择哪侧肢体做动静脉内瘘好？原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。一般先选择非优势上肢，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后，再选择移值血管。动静脉内瘘术对血管有什么要求？选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。动静脉内瘘术前可行上肢血管彩超，评估血管情况。理想的动静脉内瘘是怎样的？第一能提供足够的血流量（>500ml/min）,不至于发生动脉瘤和形成血栓，位置浅表易穿刺、易止血，不影响日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且安全可靠。什么样的情况不能做手术？四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流，患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。预期患者存活时间短于3个月，心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者，手术部位存在感染，同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管等。有几种手术方式？动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。术后应该怎么处理？1、抗凝药使用：如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意个体化。2、术后渗血：如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。3、功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。4、适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。5、每3日换药1次，10～14天拆线，注意包扎敷料时不加压力。6、注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。7、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。8、手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。9、术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。动静脉内瘘多长时间能用？内瘘成熟一般至少需6周～8周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化，一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短术后3个月尚未成熟，则认为内瘘功能不良，需考虑内瘘维护。并发症有哪些？狭窄与血栓、静脉盗血、静脉瘤样扩张、血栓、血清肿（只发生于人造血管旁路移植内瘘，见于皮下隧道，一般术后2周内消退）、肢体肿胀、局部感染及心力衰竭等。如何自己维护动静脉内瘘?首先应学会判断内瘘是否通畅，即用非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音则提示通畅，否则应立即于医生联系，以及时再通透析前保持手臂清洁，穿刺部位当日避免接触水，防止感染。有假性动脉瘤者，应在护士指导下使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。局部涂喜疗妥亦可预防假性动脉瘤发生。血透结束后应用创可贴覆盖针眼处。第2日起每天坚持湿热敷瘘侧血管，上下午各15分钟。每天测量血压，特别是服降压药的患者，应控制血压在正常稍偏高水平，以免发生血栓形成，造成内瘘阻塞。内瘘术后3－4周初次使用时，尽量在另一侧肢体建立静脉回路。对于内瘘欠成熟的患者，在伤口无渗血无感染情况下，应每日坚持做“内瘘操”：非透析日每天用术侧手捏橡皮健身球3－4次，每次10分钟；也可用止血带或血压表袖。什么原因会导致动静脉内瘘闭塞？血栓形成是导致动静脉内瘘闭塞的主要原因，肢体受压、反复穿刺导致血管内膜损伤、血压急剧下降、不当穿刺及压迫等均是导致血栓形成的原因。此外内瘘感染、动脉瘤、心力衰竭或心动过缓等均是导致动静脉内瘘闭塞的原因。术后早期闭塞多与血管条件差、血管吻合不佳、高凝状态等相关。如果发现动静脉内瘘堵了怎么办?如果发现动静脉内瘘震颤消失或流量减少，应及时就诊，可行上肢血管彩超明确诊断，并及时干预。局部溶栓治疗，可在闭塞段局部注射尿激酶溶栓，观察震颤有无恢复，但远期效果欠佳。手术取栓，游离出动静脉内瘘动脉及静脉端，使用Fogarty球囊导管分别取栓。近几年血管腔内技术不断发展，超声或造影等可发现吻合口狭窄等，可介入下球囊扩张，解决动静脉内瘘狭窄及闭塞问题，已常规开展。治疗成功以治疗后内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析，至少完成1次正常透析，血流量>200 ml/min为治疗成功，并观察尿激酶的不良反应，患者如出现出血倾向、过敏症状，应立即停用。

今天在病房里碰到一个年轻患者，他的肾穿刺活检报告考虑为遗传性肾病，建议进一步基因检查，患者和家属不能理解，家里其他人都没有病，为什么会是遗传性肾病！ 肾脏疾病大多数都是不会遗传的，只有少数呈现家族遗传性，家族中有超过两人以上患病。许多诊断需要依靠组织病理、电镜检查，以及基因检测。 其实，遗传性肾脏病的种类比较多，有些可以很轻如薄基底膜肾病，患者可以没有任何症状，如果不做检查，可能终身都不会发现。所以，可以让有血缘关系的家人都去查一下尿常规。 发现基因异常，对以后优生优育有一定益处，可以帮助避免异常基因胎儿的出生

在临床工作中总会有病人问这个问题。今天碰到一个患者，最近两个月检查血钾增高，用了降钾药物也还是高，详细询问饮食才发现，她因为血压高，医生嘱咐她低钠饮食，所以这两个月改吃了低钠盐。 对于肾功能正常的患者，吃低钠盐是合适的。但有肾功能不全的患者，尤其是肾功能严重受损者，排钾能力减低，而低钠盐中钾含量较高，经常食用会增加体内钾负荷，导致高钾血症发生。所以肾功能不全的患者不要轻易去吃低钠盐，最好咨询专科医师，根据自己的具体情况选择

男性患者一般影响不大，只要病情稳定情况下，停用影响生育的药物3-6个月，待女方怀孕后，即可继续治疗。而女性患者则需承担整个妊娠期间的影响，所以一定要在妊娠前进行评估。如果仅有单纯血尿或尿蛋白在0.5g/日以下，且无高血压和肾功能异常，维持半年，可以考虑妊娠。在准备怀孕前3-6个月应停用可能影响胎儿生长发育的药物。妊娠期间需要密切监测尿蛋白、血浆白蛋白及肾功能，大多数可以平稳度过，生下健康的宝宝。少数会出现短时间的肾功能减退，生产后恢复，只有个别患者怀孕后肾功能永久性受损 本文系曾红兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

高尿酸血症、痛风是危害人们健康生活的一种常见病，跟生活方式有很大的关系，平时应该注意自己的饮食方法，避免疾病的发生发展。少吃高嘌呤食物。嘌呤是细胞核中的一种成分，动物性食品中嘌呤含量较多。第一等是超高嘌呤食物，嘌呤含量在150mg/100g以上，痛风和高尿酸血症的患者应当完全避免这些食物。它们包括各种动物内脏（肝、肾、脑、脾等）；部分水产品（沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、小虾等）；浓肉汤、浓鱼汤、海鲜火锅汤和羊肉火锅汤等。第二等是中高嘌呤食物，嘌呤含量在75-150mg/100g之间，患者应当严格限量，在急性发作期不能食用。它们包括各种畜肉（猪、牛、羊、鹿等）；禽肉（鸡、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、火鸡等）；部分鱼类（鲈鱼、鲤鱼、鲫鱼、鳗鱼、鳝鱼等）；甲壳类（牡蛎肉、贝肉、蚌肉、螃蟹等），还有干豆类（黄豆、黑豆、绿豆、红小豆等）。第三类是中低嘌呤含量的食物，嘌呤含量在30-75mg/100g之间。它们包括深绿色嫩茎叶蔬菜（菠菜等绿叶菜、芦笋等嫩茎）；花类蔬菜（白色菜花、西兰花等）；嫩豆类蔬菜（毛豆、嫩豌豆、嫩蚕豆）；未干制的菌类（各种鲜蘑菇）；部分水产类（三文鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾等）。第四类是低嘌呤含量食物，嘌呤含量在30mg/100g以下，几乎无需顾忌其嘌呤含量。它们包括奶类（牛奶、奶酪）；各种蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋、鸽子蛋等）；浅色叶菜（大白菜、圆白菜、娃娃菜等）；根茎类蔬菜（土豆、芋头、甘薯、萝卜、胡萝卜等）；茄果类蔬菜（番茄、茄子、青椒）；瓜类蔬菜（冬瓜、丝瓜、黄瓜、南瓜等）；各种水果；各种粮食（大米、白面、小米、玉米等）。适当控制总热量及蛋白质摄入，保持理想体重。采用煮、焯等方法，煮沸后去汤食用，即可进一步降低其嘌呤含量。对涩味蔬菜来说，还能大幅度降低其草酸含量，避免草酸干扰尿酸排泄和形成肾结石的问题。考虑到菌类并不是大量食用的食材，可作为食物中的配菜，需限制总量即可，但浓菌汤之类不适合食用。保持每日尿量2000ml以上，促进尿酸排除。禁酒（尤其是啤酒）!少用强烈刺激的调味品或香料。

糖皮质激素有抗炎、抗风湿、免疫抑制作用，有时用来治疗部分肾脏疾病。短效激素包括：氢化可的松、可的松。中效激素包括：强的松（泼尼松）、强的松龙、甲基强的松龙、去炎松。长效激素包括：地塞米松、倍他米松等药。 许多病友在谈到糖皮质激素时迷茫紧张，一方面希望能药到病除，另一方面恐惧它的不良反应。那么我们应该对糖皮质激素有怎样的认识呢？下面就此介绍糖皮质激素的不良反应及使用注意事项。 糖皮质激素的不良反应与用药品种类、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、水电解质代谢异常、血糖及血脂异常、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。使用糖皮质激素时应注意以下基本事项：1．一般早晨服用或遵医嘱。2．注意有无水钠潴留：如颜面以及下肢水肿。有无高血压。3．注意有无感染如发热，咳嗽等等。4．注意适当控制饮食，监测血糖，防止糖尿病的发生。5．适当补钙，防止骨疏松。6．注意有无胃出血等的消化道症状，观察大便的情况。7．长期服用激素皮肤表现有：柯兴氏综合症样面容、向心性肥胖，面部红斑、痤疮等。8．注意有无青光眼。9．激素不能擅自停用，要在专科医生指导下逐渐调整剂量，合适时间减量直至停药。10.出院后定期到专科门诊复查。