治失眠但求阴阳平衡 2016-05-03 马丹丹 经方家园 对失眠的认识 《灵枢?口问》有云:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜者卧。”又云,“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛则寤矣。”因此,营卫失和、阴阳失衡是“昼不精夜不瞑”的根本病机所在,卫气能有时有节的出入,阴平阳秘是人体得以寤寐的关键。 人的睡眠依靠人体“阴平阳秘”保持正常,阴阳之气自然而有规律的转化是睡眠的重要保障。生理条件下,脏腑调和,气血充足,心有所养,心血得静,卫阳入于阴而寐。故调整阴阳,使阴阳平衡是失眠的基本治则。《诸病源候论》中指出:“阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠”,也就是说,阴和阳必须互相保持平衡交合才能使得人体的睡眠和觉醒正常交替。人作为一个整体和自然是统一的,天人相应决定了阴阳必定开阖有度,人体只有保持阴阳平衡才能维持正常的生理活动。基于以上理论,笔者按不同证型举例分述失眠的治疗。 验案举隅 心脾两虚 阴血亏虚 郑某,女,46岁。诉:顽固性失眠5年余。患者头晕乏力,记忆力减退,最近因工作压力加大,入睡困难,早醒,每日睡眠不足1小时。刻诊:精神疲惫,面色萎黄,舌淡,舌边齿痕,苔薄,脉细沉。证属心脾两虚失眠,治疗以益气养血,养心健脾为法,方选归脾汤加减。 组方:茯神45克,白术15克,当归15克,黄芪15克,炒酸枣仁30克,党参10克,大枣5枚,龙眼肉10克,远志10克,生龙骨30克。 服药7剂后睡眠质量即有好转,纳差、乏力减轻,每晚能睡3~4小时,继服7剂,每晚可安睡6小时左右,诸症皆除。 按:归脾汤最早见于宋代严用和所著《济生方》,主治心脾两虚之健忘、怔忡。方中人参、黄芪、白术、炙甘草补脾益气,以使营血生化有源;当归、龙眼肉补血养心而安神;炒酸枣仁、茯神、远志宁心安神定志;诸药配合,共成养心与健脾同施、益气与补血相融之剂。 此例方中黄芪只用15克,以防其升散太过,不利于潜镇安神;多用茯神,而不用茯苓,取其宁心安神之意。有研究显示茯神煎剂对实验动物的镇静作用优于茯苓;加炒酸枣仁30克,因“失眠即有开无合,疏泄太过,用炒酸枣仁意在收敛厥阴之气”;去掉木香,因其辛香走窜不利于潜镇阳气。 另岭南之地多潮湿闷热,饮食偏于寒凉,导致脾胃之气素虚,常见痰湿中阻,湿痰内盛症候,临床常用归脾汤加法半夏30克,取《内经》之“半夏秫米汤”之意,认为它可引阳入阴,交通阴阳,兼祛痰湿,有祛痰和胃,化浊宁神之功。据《内经》述,本方“新发病者,覆杯则卧,汗出而愈”,“久病者,三次饮服而愈”,可见疗效迅捷。 肝肾阴虚 阴虚火旺 李某,女,55岁。彻夜不眠,难以入睡,心悸梦多,急躁易怒,纳差,烘热汗出,腰膝酸软,口苦,大便难解,4天l次,舌质红,苔薄黄,脉细数。证属肝肾阴虚,阴虚火旺,当以养阴安神,清热除烦为主,方用黄连阿胶汤、酸枣仁汤、交泰丸合方加减。 组方:黄连5克,阿胶10克(烊化),黄芩15克,赤芍15克,炒酸枣仁30克,茯神30克,川芎10克,知母10克,肉桂8克(焗服)。 患者服14剂后,睡眠时间延长,做梦减少,自觉心情较前有所好转,大便正常。效不更方,守方续服7剂,诸症渐除。 按:《伤寒论》中记载:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”此方具有育阴清热、滋阴降火之功,为治少阴阴虚火旺证常用方。清代医家邹润安认为:“至二三日以上,心中烦,不得卧,则非始即属热矣,因若始即属热,心中烦,不得卧为阴虚,阴虚则不得泻火。今至二三日始见,则为阳盛,阳盛则宜泻火。然至此阳盛,亦必其阴本虚,阿胶、芍药、鸡子黄为救阴之品,芩止一两,连乃四两,而为补剂中之泻药矣。” 笔者认为,此方证烦躁不安的同时多伴有精神萎靡,舌红少苔、脉细数,且当有入夜烦躁,白昼稍安的特点。另《伤寒论》中,黄芩、黄连同用,多用于治疗心下痞证。故黄连阿胶汤还可用于治疗烦躁失眠伴心下痞、腹中痛、触之局部有痞胀感。伴有更年期综合症的妇女经常有自主神经功能紊乱、交感神经兴奋性增高、体内新陈代谢过快等,用此方更合适。 此外,顽固性失眠可见一派肝肾不足,阴虚内热症状,故常配合酸枣仁汤养心安神,清虚热以除烦,无胃病史者可重用炒酸枣仁60克以养心阴、益肝血,兼助收敛厥阴之气;茯神益脾宁心安神;知母清热除烦润燥;川芎调肝血而疏肝气;甘草和中缓急调和诸药;共奏养阴清热,安神宁心之功效。 另患者若伴有口干口苦,舌偏红等三焦火热证,可加黄芩、赤芍各15克,取黄芩汤之意,清泻相火。黄芩、赤芍清泻相火作用最好,适用于三焦症,有火但却找不到具体部位,脏腑不甚明确者。用黄连、肉桂取交泰丸交通心肾之意,两药之比为3:5,肉桂后下或者焗服,彻夜不寐者多用之疗效明显。 痰火扰心 心神不宁 王某,男,39岁。诉20年前受惊后出现失眠,每晚睡觉时间不超过3小时,四处求医,经中西医诊治不效,深感痛苦,遂来诊。诊见面色少华,疲倦乏力,胸闷痰多,头目晕旋,口苦,嗳气泛恶,舌红,苔黄腻,脉滑数。此乃痰火扰心、心神不安,处方黄连温胆汤加减。 组方:陈皮10克,茯苓30克,枳实10克,竹茹10克,黄连5克,法半夏30克,炒酸枣仁60克,龙骨30克,知母30克,甘草5克。 患者服用7剂后,诉睡眠好转,每晚可睡5小时左右,续服7剂后,诸症皆除。 按:黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》,是在《三因极一病证方论》所载温胆汤基础上,去大枣加黄连而成,主要作用是去燥化痰、清热除烦。可治痰热内扰所致多种病症,临床多伴有情志症状。 纵观《伤寒论》诸方,黄连用量最大的为黄连阿胶汤,用之4两,治疗心中烦、不得卧;其次为黄连解毒汤,用至3量,治“苦烦闷…不得卧”;故可见黄连最善清心火以除烦,临床可明显改善患者的焦虑、烦躁症状。体质偏实、偏胖者用尤为适宜。 心阴亏虚 心火亢盛 王某,男,35岁。患者一月前因受精神刺激出现心烦不宁,急躁易怒,心悸少寐,胸中懊恼不舒,口干口苦,嘈杂似饥但不欲食,舌红、苔薄黄,脉弦。辨证属心阴亏虚,心火亢盛,心神不宁。当以清心泻火,滋阴宁心安神为法,以减味安神丸合栀子豉汤加减。 处方:黄连5克,生地黄10克,当归10克,生甘草10克,牡丹皮10克,栀子15克,淡豆豉15克,生龙骨30克(先煎),生牡蛎30克(先煎),炒酸枣仁30克。 服用14剂后,心悸烦闷、少寐等症减轻,精神状态好转。 按:临床遇急症、重症或因情志因素刺激所致虚烦失眠多用减味安神丸,即李东垣《内外伤辨惑沦》之朱砂安神丸减去朱砂。由于朱砂含汞,久用多引起肝肾损害,并可透过血脑屏障,直接损害中枢神经系统,故减之,酌情加用三石(生龙骨、生牡蛎、磁石)来潜镇安神。黄连苦寒最善清心泻火除烦、当归补养心血、生地滋阴清热、加赤芍、牡丹皮,取其凉血作用有助于阳气潜藏,使肝藏魂。诸药合用共奏心火偏亢,阴血不足之心烦神乱、失眠多梦。 此外,此类患者出现实热的同时一般都伴随着阴虚的症状,患者可出现口干、心中烦,脉细数等本虚而夹热的症状,应当用栀子豉汤进行治疗。其中栀子入心肺三焦经,上入心胸清透郁热以除烦,导火下行以除热;豆豉辛凉宣散,透邪畅中,既能宣泄胸中郁热而助栀子除烦,又能开壅散满而和胃。两方合用,临床常常获得明显疗效。 总之,营卫失和,阴阳失衡是不寐的根本病机所在,故调整阴阳,使得阴平阳秘是治疗不寐的根本治则。临床都需围绕“调整阴阳”来具体辨证施治。文章来源:中国中医药报
年轻女性胸痛冠脉造影却正常,为何? 2016-04-15 中国循环杂志 “千县万医”专栏 威海站 病例报告者:威海市立医院急诊科 鲁永花 病例简介 患者女性,44岁,主因“劳累后胸痛4年,加重1个月”入院。 现病史:患者于4年前每于快步行走、爬坡时出现胸痛、为胸骨后灼烧样痛,每次持续3-5分钟,休息2-3分钟即可缓解,可忍受。无放射痛,无嗳气、反酸,无发热、咳嗽、咳痰,无大汗、恶心、呕吐、腹痛、黑朦、晕厥、意识障碍,曾在我院心内科就诊,行动态心电图检查提示ST-T改变,心率快时明显,考虑冠心病。 于2011年10月曾于北京阜外医院就诊,行冠脉造影:冠脉血管未见异常。此后间断服用“酒石酸美托洛尔、地尔硫卓”等药物,症状仍有反复发作。 近半月来感前述症状加重,平路步行50米患者即出现胸痛症状,疼痛性质同前,无放射痛,休息后症状可缓解,伴胸闷、双膝关节酸胀,在家未行特殊处理。 因反复胸痛发作,今为进一步明确诊治来我院,门诊以“胸痛原因待诊不稳定性心绞痛?”收入院。自发病以来,食欲正常,睡眠正常,大小便正常,体重无减轻。 门诊行平板运动试验结果阳性,心肌血流灌注显像检查提示,左心室前壁局限性血流放射性分布稀疏,结合患者病史,考虑局部缺血可能性(小范围)。冠脉造影显示,冠脉血管未见明显异常。 既往无高血压病、糖尿病病史。 体格检查:脉搏78次/分;血压120/80 mmHg;呼吸20次/分,肺部无干湿性啰音。心率 78次/分,律齐,无杂音及额外心音。 辅助检查:血常规正常,Cr 78 μmol/L,K+3.9mmol/L,心肌酶谱(-),凝血功能(-)。入院后发作时心电图表现为ST段下移T波倒置。 超声检查示,各房、室腔内径正常范围,左心室壁不厚,运动协调,静态下未见节段性室壁运动异常,各心瓣膜结构及启闭未见异常。二尖瓣组织多普勒频谱Aˊ峰高于Eˊ峰。提示左心舒张功能减退。 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能I级(NYHA分级) 轻度贫血 诊疗经过 患者入院后,给予生活方式等干预并避免过度劳累,常规给予治疗心绞痛药物但无效。为何患者冠脉造影的结果与心电图表现不一致?心绞痛症状典型,冠脉无明显狭窄,甚至冠脉正常? 患者在上级医院还接受了FFR、冠脉血流储备(CFR)和微循环阻力指数(IMR)等相关检查。 CFR反映整个冠脉系统的功能状态,正常值3-6,心外膜血管无狭窄时,CFR<2.5提示微循环异常。IMR被定义为指示剂平均传导时间与灌注压的乘积,正常值25U,>33U提示微循环异常。 就该患者而言,其检查结果显示,FFR值为0.82,CFR值为1.9,IMR值为68U,均提示患者冠脉微循环障碍。 结合患者临床状况和相关检查,最终确诊为微血管心绞痛。于是加用尼可地尔5 mg,口服每日三次,胸痛症状明显好转,日常活动不受限。 稳定心绞痛表现为冠脉固定狭窄或动力性狭窄,而微血管心绞痛则表现为冠状动脉微血管功能异常。 鲁永花认为,在冠心病的治疗中,除了关注心外膜大血管的开通外,对微循环也必须重视,对于心绞痛患者,应从临床、解剖影像和血管功能三方面综合分析,确定心肌缺血的存在和程度,鉴别冠脉循环各个部位的病变与心肌缺血的关系,抓住主要环节,制定正确的治疗策略。 专家点评 中国医学科学院阜外医院崔锦钢教授指出,临床上年轻胸痛女性常会伴有前降支开口病变,心电图也会有异常表现。 由于该病例没有显示动态冠脉造影结果,前降支局限性开口病变不能排除,此外回旋支和前降支由于角度问题影像上常会重叠,容易遗漏这种局限性开口病变的诊断。 就冠脉造影正常而心绞痛症状典型的患者,也常称之为“心脏X综合征”。患者往往心电图、心肌灌注等负荷检查结果阳性,而冠脉造影显示冠脉正常或无意义的阻塞性病变。对于这种冠脉微血管功能障碍病变,β阻滞剂首选,此外尼可地尔以及某些中药制剂如通心络等都可予以合理给药。 阜外医院康连鸣教授表示,临床上,前降支病变确实较为常见,而且靠近左主干的病变也往往被忽略。就心脏X综合征而言,多见于女性,有研究显示,与雌激素受体降低相关,即使患者雌激素水平仍在正常范围。临床上也常用β受体阻滞剂、钙拮抗剂以及尼可地尔等药物来治疗。 但她指出,心脏X综合征的发生机制等尚不完全清楚,是冠状动脉性心脏病一个重要的研究方向。
2016-04-08 中医书友会 中医书友会第934期 每天一期,陪伴中医人成长 作者/曹慧、李剑君 编辑/瓦力?⊙ 二校/雨桐、张静 I导读:西医治充血性心力衰竭有“强心、利尿、扩管”的方法,而赵锡武老则提出用“开鬼门、洁净府、去宛陈莝”配合真武汤治疗该病,似有异曲同工之妙。而且,赵老的治疗方法可与今天的二图文《仲景说:治病勿令窍闭》互参,加深理解。 首创真武汤配“治水三法”治疗充血性心力衰竭 赵锡武 (1902年—1980年),河南省人,当代著名中医学家。自学成才,对《伤寒论》《金匮要略》等古籍的研究,达到了很高的水平。在长期的医疗实践中,形成了善用仲景方术防治疾病的特点和风格;在运用中医药方法系统观察和治疗冠心病、心力衰竭、中风等心脑血管疾病方面,独有专擅。 创新法治心衰 心力衰竭是心血管疾病导致死亡的主要原因,充血性心力衰竭是各种心脏病所引起的严重心功能代偿不全的共同表现。根据多年的经验,赵锡武逐渐摸索出治疗这种疾病的方法,即以真武汤为主方,适当配用“治水三法”。这是赵锡武治疗心脑血管疾病的一项创新。 为什么要以真武汤为主方配用“治水三法”治疗心力衰竭呢? “治水三法”在中医典籍中早有记载。《素问·汤液醪醴论》有“治水三法”,乃指开鬼门(宣肺发汗,以开上窍)、洁净府(泄膀胱排尿,以利下窍)、去宛陈莝(疏通血脉中之陈腐淤积,使血流畅通),对控制心衰有一定的意义。 且《金匮要略?水气病脉证并治》有先病血后病水名曰“血分”、先病水后病血名曰“水分”之说。故水去其经自下,血去其水自清,可以证明水与血之关系。 但以上述原则为指导,临床中常有“治水三法”齐下,水去肿消后却消而复肿,其故何在? 赵锡武认为,此因水肿为病虽然在水,但根本矛盾是由于心功能不全所造成。“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈莝”只是治水之标,故水消而复肿,所以必须以强心温肾利水之真武汤为主,辅以上述“治水三法”,心肾同治,方能水消而不复肿,以符合治病必求其本之意。 真武汤在《伤寒论》中提到两处。一条是在太阳病篇中:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”另一条是在少阴病篇中:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。” 他提出:心藏神而舍脉,脉为血之府而诸血皆属于心,心欲动而神欲静,一动一静,则心脏一张一缩,不疾不迟,有一定之节律,一息四至谓之无过。血液之流行有恒一之方向,逆流则为病,故曰“神转不回,回而不转乃失其机”。其所以能如此者,由于心阳旺盛,心血充盈,否则血运失常回流障碍,血流瘀积,造成肿胀及腹水。 且心力衰竭在临床上表现的脉和症,多见心肾两虚,宜选用强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主方,主要取其壮火制水之意。根据临床实践,赵锡武认为,本方主要在于温阳强心之功效。此方虽属强心扶阳、利水导湿之剂,但单用本方治疗心衰,不如佐以“治水三法”更好。 临床中的三法运用 一是配合“开鬼门”法的运用。鬼门,即汗孔,“开鬼门”即宣肺透表。此法可使肺气得宣,营卫因和,以求“上焦得通,濈然汗出”。其作用部位在肺,故以真武汤为主,配合越婢汤,肺热者配麻杏石甘汤等方。 邓某,女,48 岁,1963 年6 月15 日入院。 患者入院时咳嗽吐白痰,心下痞满,气短心悸,颜面浮肿,尿少,唇轻度发绀,颈静脉怒张,心界向左稍扩大,心率每分钟100次,二尖瓣区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。胸部叩诊高度回响,两肺满布细湿啰音。诊为慢性气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,心衰Ⅲ度。 中医辨证:心肾阳虚,痰湿阻滞,肺气壅塞。宜温阳宣肺,豁痰利湿,用真武汤加“开鬼门”法治之。 处方:附子6克,杭芍9克,白术9克,茯苓12克,甘草9克,麻黄8克,生石膏12克,生姜9克,杏仁9克,白茅根30克,车前子15克(包),大枣5 枚(擘)。 上方服3剂后,患者尿量显著增加,下肢浮肿明显减退。5剂后,肿退、咳嗽减轻,故上方加入宽胸理气之品,厚朴6克,陈皮6克。 6剂后,心率减慢,考虑还有胸闷、咳嗽、气短等症,上方去白茅根、厚朴、车前子,加入止咳降气之苏子9克。 再服5剂后咳嗽已止,仅微有气喘,心下稍有痞满,又予厚朴麻黄汤清肺泻热、豁痰平喘之剂。服药1周后,心率每分钟89次,诸症均除,出院返家。 二是配合“洁净府”法的运用。净府,指膀胱。意在行水利尿,使水行肿消,作用在膀胱。若右心衰竭,腹水,严重小便不利,五苓散加车前子15克(包),沉香(后下)、肉桂(后下)各9克。此为真武汤加“洁净府”法。此法的变通方是消水圣愈汤(药味:桂枝汤去芍药加麻黄,附子细辛汤加知母,亦可酌情加用防己等)。 张某,男,54岁,1961年11月入院。患者咳喘5年,近因感冒咳喘气短不能平卧。入院时,患者息促不能平卧,痰多黏稠,肢肿尿少,心下痞满,腹胀不适,唇紫绀,两肺中下闻及湿性啰音,心率每分钟100次,律齐,心界略向左扩大。诊断为慢性气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度。 中医辨证:心肾阳虚,痰湿阻滞。用温阳利水、蠲饮化湿之法,方以消水圣愈汤治之。 处方:桂枝9克,甘草9克,麻黄4.5克,黑附片9克,知母9克,防己12克,生姜9克,杏仁9克,大枣6枚(擘)。 患者服后尿量增多,水肿渐消。住院第13 天,水肿明显消退,腹水征转阴性,仅小腿微肿,体重由入院时的71千克减至59千克。遂改用益气养心、清肺化痰之剂。 处方:党参15克,麦冬12克,五味子6克,杏仁9克,甘草9克,生石膏9克,麻黄15克,小麦30克,远志6克,茯苓12克。 ? 3剂后,咳喘虽减,但尿量明显减少,浮肿又显。因此继用消水圣愈汤加入茯苓30克,车前子30克(包)。服后尿量明显增多而浮肿消退,咳喘亦减,精神食欲均好,心率每分钟84次,临床表现心衰已得以控制。此后病情稳定出院。 三是配合“去宛陈莝”法的运用。《黄帝内经》提出的“去宛陈莝”法,其意大致是日久为陈,淤积为宛,腐浊为莝。“去宛陈莝”应为散瘕通络、活血化瘀之意。作用部位在脉。心力衰竭的发绀、肝肿大、静脉压增高等皆可提示有瘀血情形。心衰、瘀血多伴有水肿,正是“血不利则为水”的现象。 尤其《金匮要略?水气病脉证治》中的血分、水分概念,对赵锡武颇有启发。《金匮要略》所述血分一证,可以有两种情况。其一为血气虚少,其二为阴浊壅塞。临床观察到充血性心力衰竭表现的症状,可用阴浊壅塞去理解,如胸闷气憋、喘咳有余之象,以及肝脾大、心下痞满。 充血性心力衰竭的治疗需在真武汤强心扶阳的基础上佐以“去宛陈莝”,治以桃红四物汤去生地加藕节、苏木等药。水、气、血三者关系密切,血可病水,水可病血。气得温而化,血得温而活,水得温而利。故在主方中加肉桂、沉香一类温阳化水药。此法只有在强心扶阳佐“洁净府”法时加入温阳化水药,方能证、法、方药三者丝丝相扣,取得疗效。其中值得特别提出的是兼有心肺阴虚征象,即肺虚少气、咳嗽自汗、心血亏耗、虚烦而悸者,当于上法中考虑配用生脉散。 游某,男,24岁,1964年4月29日入院。患者长期心悸气短,久治不愈。入院时,该病人唇紫绀,巩膜黄染,咽红,颈静脉怒张,两肺底可闻及干湿性啰音。心界向左右明显扩大,心尖搏动弥散,可触及震颤,心尖区闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及Ⅳ级隆隆样舒张期杂音,心律不齐,有早搏,心率每分钟69次。诊断:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心房颤动、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。 ? 患者系心肾阳虚,而症见心悸,脉结代;因夹血瘀,可见舌唇紫暗;因胸阳不宣,肺失肃降,故胸闷气短胸痛。心脾阳虚,肾阳不足而现尿短,下肢浮肿,曾选用炙甘草汤、五苓散、真武汤、联珠饮、消水圣愈汤等配伍应用,病情未见好转。 考虑到该病人心下痞硬,舌质暗红,面色黧黑少华,脉结代,小便少,认为本病实为心肾阳衰,兼有瘀血,故选用真武汤合“去宛陈莝”法施治。 处方:附子9克,杭芍30克,茯苓18克,白术15克,生姜9克,肉桂6克(后下),沉香6克(后下),当归12克,红花12克,白茅根30克,藕节10 枚。 服5 剂后,患者尿量增加,心衰明显好转。其后因附子暂时缺药,病情出现波动,经继用原方,病情又日趋好转。出院时一般情况尚佳,活动后未见明显心悸,无咳喘,浮肿消失,能平卧,心衰已得到控制。 上述3例是赵锡武单纯用中药控制心衰的验案。3例均表现为心肾阳虚,故皆取真武汤为主方。例1肺气壅塞明显,故兼用“开鬼门”法,加用麻杏甘石汤。例2由于肢肿尿少较重,故直接用消水圣愈汤温阳利水,洁其净府。例3瘀血指征明显,故兼用“去宛陈莝”法,加用当归、红花、藕节等。 心力衰竭病情复杂,其正气虚极难以维系生命,而水瘀互结又难以利之散之。赵锡武权衡虚实,大胆选用真武汤维护真阳,“治水三法”消水散结,故能挽救生命于危急之中。像心力衰竭这样危重的病症,赵锡武治疗起来,亦能得心应手,可见经义不可丢,经方不可弃,仍然是治疗大病危症的有力武器。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】 I版权声明:本文摘自《中华中医昆仑》,由中国中医药出版社授权发表。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。 I投稿:tg@linglanshuyuan.com (欢迎广大书友进行原创投稿)
方药妙用:治疗奇难病症的芍药甘草汤 2016-03-10 中医书友会 中医书友会第905期 每天一期,陪伴中医人成长 作者/陈国华 编辑/吕嘉荣 校对/居业 I导读:芍药甘草汤为伤寒方,其临床应用范围广泛,本文为作者对芍药甘草汤的应用和发挥。记得大学时看过此文,印象深刻,后自己在临床实践中也经常应用芍药甘草汤,如用其治疗便秘,头痛、腰腿痛,痛经等等,其效如神。愿大家在此文中学到芍药甘草汤的精髓。(回复“芍药甘草汤”可获得该专题) 芍药甘草汤立法以甘酸为主,其依据则源于《内经》“肝苦急,急食甘以缓之,以酸泻之。”方中芍药酸苦微寒,炙甘草甘温,二者相合,具有平肝抑木、养血滋阴、敛肝柔肝、缓急止痛之功,仲景用以治脚挛急。之后,其临床运用逐渐广泛。现代实践研究证明,该方具有镇静止痛、扩张血管、降低血压、解除横纹肌和平滑肌痉挛等作用。笔者将此方随证化裁,用来治疗多种奇难病症,效果满意。 下颌关节拘挛而痛:因下颌关节位于耳之前部,胆经由耳前入耳中,肝与胆相表里,故可用芍药甘草汤治之。本方酸甘入肝,能解除其局部之拘急。如杨某某,男,56岁,干部。述牙痛治愈后,不能张口,张口则下颌关节拘急而痛,并牵引同侧头部胀痛,舌苔正常,脉弦缓。用白芍60g,炙甘草15g,水煎分2次服,3剂愈。 偏头痛:由肝阳亢盛而致者,此方用之甚效。盖此方不仅能平抑肝阳,且能缓急止痛。如舒某某,女,50岁,农民。述左侧头部发作性胀痛已3年。其疼痛多发生在下午及晚上,胀痛剧烈时伴有呕吐,吐后胀痛即缓。2年前,大约每3月发作1次,近来几乎每月发作。曾用中西药物治之,疗效不佳。今诊尚见烦躁易怒,苔薄白,脉弦紧。处方用白芍60g、炙甘草18g、生赭石24g、地龙15g,2剂而胀痛止。为巩固疗效,又予上方6剂痊愈,随访6年未发。 面肌痉挛:此病多由素体阴血虚弱,久而内生风邪引起。用芍药甘草汤养血柔肝,使肝得血润而不生风,筋得血濡而不痉挛,所以每收良效。如陈某某,男,42岁,农民。述面部肌肉不自主跳动已月余,未治。今诊尚见面部肌肉跳动,左侧甚,左侧又以唇外侧甚,面部皮肤发麻,脉弦微数。此血虚生风之候也。用白芍60g、甘草20g、川芎15g、水煎分2次服,日1剂,8剂而愈。 缩阴证:乃厥阴病也。中医认为,此症系危候。现代医学认为,本病由提睾肌痉挛引起。芍药甘草汤甘酸入肝,缓急止痛,可解除提睾肌痉挛,因此可以治愈此病。如马某某,男,10岁,小学生。其母述患儿阴囊、阴茎向腹内收缩已4天,每日发作1-2次,曾治未效。今诊见发作时少腹微痛,面色发白,脉沉弦细。遂用白芍40g、炙甘草12g,水煎分2次服,1剂而病去大半,2剂而愈。 咳:咳声不断,其来甚快,时作时止。本方治此种咳嗽,取其镇静缓急、松弛支气管平滑肌之作用。如高某某,男5岁。其母述其咳则连声不断,2-3分钟后,其咳即缓,每日发作数次甚或10余次。曾用中西药治之,月余未效。今诊,证如上述,苔薄黄,脉微数。此痉咳也,用白芍30g,桑白皮,黄芩各9g,甘草10g,4剂而愈。 血虚便结:以芍药甘草汤治之,能养血润燥,随证加味,可以治愈此病。如罗某某,女,37岁,农民。大便干结已2月余,曾用黄连上清丸、调胃承气汤、增液承气汤等治之,未能根治。今诊尚见口干欲少饮,小便清长,苔少,脉细而缓等。予白芍60g、当归8g、生甘草15g,连服12剂而愈。 大腿外侧麻木疼痛:可由气血不足引起。因血不足则麻,气不足则木,酸甘化阴、养血柔肝、缓急止痛之芍药甘草汤加黄芪能补气养血和调经络,故上症用之即解。如张某某,男,55岁,干部。述左大腿外侧麻木而痛已3月余,曾用西药治疗,药后痛止。久服却见疼痛麻木增重。今诊,症如上述,舌脉如常。遂投白芍、黄芪各60g,炙甘草18g,2剂而麻痛减,4剂止。为根治本病,又予上方数剂而愈,随访,2年未发。 下腹痛:少腹者,下腹也。足厥阴肝脉循阴器,入少腹,因此,下腹之病,每多涉及于肝。是故下腹痛,痛而欲便,即为肝气旺盛,犯及脾土之患,当抑肝扶脾,用芍药甘草汤治之,甚为妥当。如邹某某,女,45岁,农民。述左下腹阵发性隐痛或剧痛已4月余。其痛与情绪变化有关,痛剧之时,即欲大便,曾做消化道钡餐透视及纤维镜检查肠胃,均未发现异常。今诊尚见苔薄白,脉沉紧缓。遂断为木旺乘土之候。药用白芍60g、木香20g、炙甘草15g,分2次服,2剂痛止,6剂诸症消失,继用柴芍五味异功散调理数剂而愈。 眩晕、头痛:眩晕若因情志不舒、肝阴不足、肝阳上亢、清窍被扰而发,可伴见头侧或巅顶作痛,亦可引起胁痛。其所以然者,盖肝经循胁肋而上巅顶,足厥阴与足少阳胆经相表里,胆之经脉循头身两侧故也。故用芍药甘草汤随证化裁,取平抑肝阳、滋养阴血之功,收效较捷。如马某某,女,57岁,干部。述头晕伴两侧头痛已3月余,曾用中西药治之,时好时发。今诊除上症状外,尚见烦躁易怒,怒则头晕头痛加重,胁痛耳鸣,口干面红,舌红苔少,脉弦细数。遂用白芍60g、首乌、枸杞、钩藤各18g、甘草15g,3剂而诸症大减,32剂而愈。 综上所述,只要掌握方剂之要义,灵活引申用之,就会不断扩大方剂之临床使用范围,提高方剂治疗效果,给方剂源源不断地注入新的内容。 I版权声明:本文摘自《方药妙用》。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。
红色预警:他汀类药物可能会加快衰老的过程 2016-03-03 中国医学论坛报今日循环 STATINS RED ALERT: Widely prescribed drugs act as cellular poisons that accelerate aging.deactivate DNA repair... promote diabetes, muscle fatigue and memory loss(NaturalNews)新奥尔良杜兰大学科学家发现,在世界各地超过近2亿人口服用的他汀类药物,现在已经显示是细胞的毒药加速老化,并能促进肌肉疲劳,糖尿病,记忆力减退等,是细胞的毒药。 他汀类药物已经通过营利性制药公司“奇迹”药品的积极推动,全球有接近2亿人口使用。最近研究发现,他汀类药物实际上可以导致灾难性的(甚至是致命的)副作用。UK Express writes英国快报报道:这种副作用使许多患者,包括“记忆丧失,肌肉疼痛,糖尿病,白内障,肝功能异常,糖尿病,疲劳,记忆力减退."他汀类药物使普通用户会老得更快,长期服用导致精神和体力都在逐渐下降。 科学家们还发现这些心脏疾病的药物会严重影响我们的干细胞,及其内部医疗系统,使修复损害我们的身体和保护我们免受肌肉和关节疼痛,以及记忆力的功能减退。发表在美国生理学杂志研究的主要作者,干细胞生物学家Reza Izadpanah教授说“我们的研究显示,他汀类药物可加快衰老的过程”。 并且他汀类药物还干预干细胞履行其主要职能,在体内繁殖和复制其他细胞进行修复。?研究人员还发现,除增加老化的进程,他汀类药物也干预干细胞生产新骨和软骨。 为此Izadpanah教授说:"心脏疾病的高危人群服用他汀类药物可降低这种心脏病风险,但是必须考虑到这些药物对他们有相当多的副作用,以及会造成更大不利于健康的影响。 美国著名保健专家、医学博士约瑟夫?默寇拉(Joseph Mercola)近年来发表了一系列文章,援引多项近期研究发出提醒:此类药物的效用被统计方法夸大了,有鉴于其多方面的巨大健康风险,学界正呼吁对其临床使用标准进行严格的重新评估。文中提出,一方面,罹患心脏病的因素远比胆固醇水平要复杂;另一方面,要优化胆固醇水平,还应从饮食习惯和生活方式着手。 他汀类药物可抑制在肝脏中负责合成胆固醇的酶,胆固醇有助于生成细胞膜和激素(包括性激素睪酮、孕酮和雌激素)以及帮助消化脂肪的胆汁酸。它对大脑也十分重要,脑部的胆固醇占体内胆固醇总量的25%,对于突触(即神经元)的形成很关键,人能思考学习新事物、形成记忆都离不开突触。 他汀类药物对降低胆固醇确实有效,但这不表明你就更健康。因为犯心脏病的风险并不只和胆固醇水平相关。有证据表明,他汀类药物实际上可能使心脏健康恶化。 统计学障眼法使他汀类药物看起来安全有效 发表于《临床药理学专家评论》(Expert Review of Clinical Pharmacology)2015年3月号的一份研究报告指,他汀类药物广告用「相对风险降低(RRR)」的统计方法放大了其小小的益处。 报告指,在接受他汀类药物治疗的100位高胆固醇者中,罹患心脏病的人数从原来的2位下降成了1位,从「绝对风险」来看,他汀类药物只惠及1%的人口;而转用「相对风险」后,它就成了降低30%至50%的罹病机会。这也是药物公司喜欢用相对风险做广告的原因,而它并没有告诉人罹病的实际风险。 报告还指,和他汀类药物很少见于报导的副作用相比,吃这种药是得不偿失,会增加罹患以下病症的风险: ◎ 癌症 ◎ 白内障 ◎ 糖尿病 ◎ 认知障碍 ◎ 肌肉骨骼疾病(包括渐冻人症) 另据澳洲九号新闻网报导,过去两年里,澳洲药物管理局收到了逾320宗与他汀类药物的副作用相关的投诉,平均每周超过三宗。 他汀类药物刺激动脉粥样硬化 易致心力衰竭 近期研究提出,他汀类药物实际上非但不能增进心脏健康,还可能刺激动脉粥样硬化、导致心力衰竭。(Fotolia) 发表在《临床药理学专家评论》同一期的另一项研究报告结论更加惊人:他汀类药物实际上非但不能增进心脏健康,还可能刺激动脉粥样硬化、导致心力衰竭。其生理机制如下: 1.抑制维生素K2功能:维生素K2可防止动脉钙化。 2.线粒体损伤:他汀类药物对细胞的能量中心——线粒体具有毒性,由此会损害心肌的线粒体功能,破坏ATP(三磷酸腺甘,人体的能量分子)的产生,变异细胞内的信号蛋白。 3.干扰和消耗辅酶Q10,带来许多灾难性的结果。虽然有人曾建议在药物包装上加黑框强调这一点,美国食品和药物管理局(FDA)于2014年决定不这么做。 4.干扰硒蛋白:硒蛋白(如谷胱甘肽过氧化物酶)对防止肌肉组织的氧化损伤至关重要,阻断它相当于对炎症和自由基「火上浇油」,会损伤肌肉组织。事实上,缺硒可引发心力衰竭,20世纪30年代这种病被发现时叫做「克山病」。 考虑到他汀类药物的显著风险,此项研究的作者建议对他汀类药物目前的临床使用方针进行严格的重新评估。 他汀药对帕金森氏症亦无效 药物厂商将他汀类药定位为可医治多种疾病的万能药物,用途之一是治疗帕金森氏病。宾夕法尼亚州立大学神经医学教授和研究副主任黄雪梅的研究指出,胆固醇水平高的人,罹患帕金森氏病的机率反而低;而一些流行病学研究的结论却正好相反。为此,黄博士进行了一项新研究,发现他汀类药物非但对帕金森氏病无效,还增加了患病风险。她认为,他汀类药物被视为有效,可能是因为服用此药的人本来胆固醇较高;最重要的是,随着服用他汀药时间的增加,完全看不到药效。 服用他汀药要更多补充辅酶Q10和角鲨烯 美国著名心血管病专家辛纳特拉(Stephen Sinatra)博士也提示,如果服用他汀药,一定要补充高质量的辅酶Q10,建议剂量为每天100至200毫克至少。原因是他汀药会阻断和消耗辅酶Q10,增加急性心脏病发作的风险。 《欧洲药理学》(European Journal of Pharmacology)杂志一项研究则表明,辅□有效修复了由于服用辛伐他汀引起的细胞损伤。另一项研究显示,服用他汀类药物导致肌病的患者补充了辅酶Q10和硒之后,痛感、肌无力、痉挛和疲劳症状显著减轻。 同时,他汀类药物也阻断角鲨烯,后者对预防乳腺癌至关重要—角鲨烯缺乏,容易造成免疫系统功能障碍。 总之,当被医生告知自己需要服用他汀类药物时,要充分考量一些因素,看看自己的胆固醇是否真的过高,很可能你根本不需服用这类药。 他汀类药物急剧消耗辅酶Q10能量以及对健康不利的影响: 1,他汀药物可降低体内CoQ10水平,细胞需要辅酶Q10制造能量。他汀类药物可关闭线粒体能源生产,加快细胞老化的过程。 2,他汀药物损害肌肉-但你感觉不到。严重时,他汀类药物会严重破坏肌肉组织并引起早期衰老。 3,使用他汀类药物会导致男性睾丸激素下降,导致性功能勃起障碍疾病。 4,使用他汀类药物可能会促发某些癌症。波士顿布莱根妇女医院的研究人员发5,使用他汀类药物会提高腺瘤的风险--可能会导致大肠癌。 常见危险的他汀类药物: 以下11种是美国市场上常见的他汀类药物: 1、烟酸辛伐他汀缓释片(Simcor)-雅培生产 2、复方烟酸洛伐他汀缓释片(Advicor)雅培出产 3、烟酸洛伐他汀缓释片(Altoprev)——盐野义制药出产 4、立普妥(Lipitor)-瑞辉出产 5、脂脉优(Caduet)-辉瑞出产 6、瑞舒伐他汀(Crestor)-阿斯利康出产 7、来适可(Lescol)-诺华出产 8、普拉固(Pravachol)——施贵宝出产 9、美降脂(Mevacor)默沙东出产 10、舒降之(Zocor)默沙东出产 11、维妥力(Vytorin)-默沙东出产 推荐健康的生活方式 下面的指南不是为了降低胆固醇,而是进行优化,使之在人体中保持平衡。大部份胆固醇是由肝脏合成,受胰岛素水平的影响。如能优化胰岛素水平,胆固醇水平也就自然改善了。所以,安全调节胆固醇的主要措施还是改变饮食习惯和生活方式: 1. 少摄入谷物和糖分,特别是含麸质的谷物和果糖。 2. 增加生食的比重。 3. 确保摄入大量高品质的欧米加3脂肪酸(如磷虾油)。研究表明,每天摄入低至500毫克的磷虾油都会改善总胆固醇和甘油三酯水平,并可能会增加你的高密度脂蛋白胆固醇比重。 4. 别再吃有害的植物油和合成的反式脂肪,改用健康的橄榄油、椰子油(记住橄榄油不宜加热,可使用椰子油来炒菜和烘焙)。 5. 常吃发酵食品,不仅会优化肠道菌群,也将提高整体免疫力,口腔内也会有益生菌。不良的口腔健康是增加心脏病风险的另一个重要指标。 6. 多晒太阳补充维生素D,身体产生的维生素D硫酸盐可有效预防动脉斑块形成 7. 经常锻练。务必穿插高强度的锻练,这也会使人体生长激素(HGH)的生成获得优化。 最后,如果你正在服用史他汀类药物,不要停止,应该确定知道为什么服用药物是否真的需要?如果你的胆固醇略有升高,改变生活方式和饮食,你也或许可以不需这些药物控制。生活方式的改变可控制60%以上的慢性疾病。
中药治冠心病,汤剂显身手 2016-02-16 陈丽云 上海中医药大学 中医药是我国的医学瑰宝,在治疗冠心病方面有着丰富的临床经验和令人瞩目的疗效。既往的调查研究结果表明,超过70%的冠心病患者长期使用中药治疗。但是,对各种中药的特点及其在冠心病治疗方面的差异,人们还存在一些模糊的认识。 冠心病又称缺血性心脏病。其症状主要表现为胸部压榨性疼痛,并可牵及颈、颔、手臂、后背及胃等部位。冠心病是中老年人的常见病和多发病,近几年来患病率呈逐年上升趋势。 中医没有冠心病的说法,一般将其归入内科的“胸痹”和“真心痛”的范畴进行论治,认为其主要病机为心脉痹阻,治疗则以辨证与辨病相结合。 7大汤剂对应不同证型? 临床上,中医一般将冠心病分为7种证型,针对不同的证型,中医有不同的治疗方略和不同的汤剂。? 心血淤阻 主要表现:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或病引肩背;伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重;舌质紫暗,有瘀斑。 病因病机:血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅。 汤剂:血府逐瘀汤加减。桃仁12克,红花、当归、生地、牛膝、赤芍、枳壳各10克,川芎、桔梗、柴胡各5克,甘草3克。 胸痛较甚者,去生地、牛膝,加降香6克,郁金、延胡索各l0克,丹参15克,以加强行气活血止痛;胸部闷胀、气滞明显者,加檀香6克、荜菝10克,以理气止痛;如痛剧,伴恶寒肢冷者,加细辛3克,桂枝10克,以温经通络止痛。 气滞心胸? 主要表现:心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲叹气,遇情志不遂时容易诱发或加重;或兼有脘腹胀闷,得暖气或矢气则舒。 病因病机:肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和。 汤剂:治宜疏肝理气,活血通络,方选柴胡疏肝散加减。陈皮(醋炒)、柴胡各6克,川芎、香附、枳壳(麸炒)、芍药各4.5克,甘草(炙)1.5克。方中,柴胡、枳壳疏肝理气;香附、陈皮理气解郁;川芎、赤芍活血通脉。 痰浊闭阻 主要表现:胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重;伴有倦怠乏力,纳呆便溏(便溏是指大便不成形,形似稀泥;纳呆就是胃口不好,吃饭不香),咯吐痰涎(涎为口水),齿痕舌(齿痕舌指舌体边缘见牙齿的痕迹,多因舌体胖大而受齿缘压迫所致,是异常舌形的一种,多见于脾胃虚弱等),舌苔浊腻或白滑,脉滑。 病因病机:痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞。 汤剂:瓜蒌薤白半夏汤加味。全瓜蒌、薤白、法半夏各12克,陈皮10克,白蔻仁3克,干姜5克。 痰浊较甚者,加石菖蒲、枳实、厚朴各10克,以行气化痰;痰多咳嗽者,加杏仁10克,茯苓15克,以化痰止咳;舌苔黄腻、痰黄者,去白蔻仁、干姜,加竹茹12克,胆星、黄连各3克,天竺黄10克,以清热化痰;如胸闷气塞较甚,加桔梗、苏梗、制香附各12克,以行气宽胸。 寒凝心脉? 主要表现:猝然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白。 病因病机:素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振。 汤剂:当归四逆汤加减。当归12克,桂枝10克,甘草、通草各5克,细辛3克,大枣8枚。 寒甚而心背彻痛者,可加用乌头赤石脂丸,或于上方中加制附片、荜菝各10克,以辛温散寒止痛;若痛剧而见四肢不温,冷汗出,可即予苏合香丸含服,以芳香化浊,温开通窍。 气阴两虚? 主要表现:心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声息低微,面色苍白无光泽,易汗出,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白。 病因病机:心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞。 汤剂:生脉散合人参养荣汤加减。黄芪、党参、杭芍各15克,白术、茯苓、熟地各12克,麦冬、当归、炙远志、陈皮各10克,五味子、甘草各6克。 阴虚较甚者,可加入玉竹、生地各15克,以养阴生津;如气虚较甚,见自汗、纳呆、便溏、神倦,去麦冬、当归、熟地,加山药15克,炒扁豆12克,木香6克,以健脾益气;心胸疼痛、舌质紫暗者,可加丹参15克,赤芍、郁金、红花各10克,另给三七粉3克冲服,以活血通络止痛。 心肾阴虚? 主要表现:心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津,苔薄。 病因病机:水不济火,虚热内灼,心失所养,血脉不畅。 汤剂:天王补心丹合炙甘草汤加减。方中生地、玄参、天冬、麦冬滋水养阴,以降虚火;人参、炙甘草、茯苓益助心气;柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾,养心安神;丹参、当归身、芍药、阿胶滋养心血而通心脉。 心肾阳虚 主要表现:胸闷气短,或心痛时作,心悸,汗出,畏寒,肢冷,腰酸,乏力,面色苍白,唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗。 病因病机:阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀滞。 汤剂:用参附汤合桂枝芍药汤。红参(另煎)、制附片(先煎)、桂枝、生姜各10克,炙甘草6克。 肾阳虚较著,夜尿多者,加锁阳、巴戟天、鹿角胶各10克,以温肾摄纳;心阳虚较著,并见脉结代(编者注:脉结代为中医术语。结脉是指脉来较缓且时有停跳,停跳没有定数;代脉是指脉来一止,止有定数,良久方来。)或迟缓者,红参可用至15克,炙甘草用至10克,加细辛1.5克,以补心阳复脉气。
随诊十余年,总结的门纯德治血栓闭塞性脉管炎经验 2016-02-13 中医书友会 中医书友会第880期 每天一期,陪伴中医人成长 作者/门理章 编辑/张亚娟?⊙?校对/居业、瓦力 I摘要:临床实践中,只要抓住“脉管炎”病的“本寒”、“标瘀”,部分患者变证和后期虚损的病机规律,掌握好兴阳温经为主,活血化瘀,补益精血为辅的治疗法则,采用“联合方组”的用药形式,突出重点,整体治疗,全面照顾,多可缩短疗程,早日全愈。 门纯德治疗血栓闭塞性脉管炎的经验 血栓闭塞性脉管炎(下称“脉管炎”),中医称为“脱骨疽”。先父门纯德老中医在多年的临床实践中,积累了丰富的治疗经验,曾系统观察了850余例“脉管炎”患者,探索出一套治疗方法,笔者侍诊于先父身边十余年,对其治疗本病的经验略知一二,兹简介如下。 一、病因病机 “脉管炎”病例中90%的患者局部有受冻史,或是素体阳虚,局部感受寒邪,损伤阳气,失于温煦而致阳虚瘀凝,气滞血瘀日久可致正虚邪盛,局部出现溃烂、坏死,甚至肢节脱落。有的出现阴虚化热或湿热蕴毒的证侯。因此,先父认为本病是以寒为“本”,以瘀为“标”,以热为“变”。 二、辨证分型与治疗 1、寒凝血滞型 证见趾(指)温降低,肢端怕冷,触之冰凉,遇冷疼重,夜间痛剧。重者出现坏疽,肢端溃烂、脱落。凡疼痛剧烈,患肢冰冷,皮肤青紫者常以乌头桂枝汤温通经脉以祛积寒;手足冷痛,上肢尤甚,皮肤苍白投当归四逆汤扶助心阳以驱寒凝,兼有肢体麻木者用黄芪桂枝五物汤温经活络;四肢冷痛,下肢为甚者常用白术附子汤温暖下元。若兼有脾胃虚寒诸证者,则结合温补脾阳,常用理中汤、《本事》温脾汤温中宫以暖四旁。 先父认为:人体阳气,根于肾、充于脾、行之于心。因此宜兴肾阳、补脾阳、通心阳以祛寒凝。粗略缉计,此型约占“脉管炎”的75%以上,兴阳祛寒,温经通脉法是治疗本病的基本治法。 2、气血瘀阻型 若兼见皮色紫红微肿或成斑成索,触之发硬疼痛,习以活络效灵丹(张锡纯方)加桃仁、红花、地龙、山甲珠、?虫等;兼有肢端稍冷,肢体酸胀者,常以身痛逐瘀汤为主。 3、阴虚化热型 证见患肢红肿,局部发热,疡久不愈,脓液腥臭,疼痛较剧,手足心发热,脉细数。治以清热养阴解毒,方用四妙勇安汤(《验方新编》),常加薏仁、夏枯草、地龙、龟板之类。 4、湿热蕴毒型 证见患肢局部红肿有灼热感,疡面渐大,味臭,脓多而黄稠,疼痛剧烈,夜间尤甚。此当急用清热解毒利湿的五味消毒饮(《医宗金鉴》),常加夏枯草、苍术、黄柏、大黄之类。 先父认为,阴虚化热、湿热蕴毒二型,皆属“脉管炎”病的“变”证。此时病势较重,治疗时药量要大,病重时可日服二剂,必要时可以药代饮。否则“杯水车薪”药难胜病。 5、气血两虚型 证见体质消瘦,患肢肌肉萎缩,皮肤干燥,趾(指)甲厚脆,溃疡面暗红,脓液稀少,久不愈合,疼痛绵绵,脉多沉弱无力。常以补养气血的人参养荣汤、炙甘草汤等治疗。 6、正虚邪陷型 证见面容憔悴,精神疲惫,患趾(指)暗灰或黑干枯萎,溃疡深陷,脓液淡灰稀薄,外露骨质变黑,久不愈合。常以扶阳气、补精血的阳和汤加黄芪治疗。 先父认为,临证除治疗虚损外,还宜结合治“本寒”、“标瘀”。常以温经通脉、活血化瘀的方药与补养气血或扶阳填精的方药交替服用方可获效。 临床实践中,只要抓住“脉管炎”病的“本寒”、“标瘀”,部分患者变证和后期虚损的病机规律,掌握好兴阳温经为主,活血化瘀,补益精血为辅的治疗法则,采用“联合方组”的用药形式,突出重点,整体治疗,全面照顾,多可缩短疗程,早日痊愈。 三、案例 1、王某,男,31岁,农民。1984年4月8日初诊。1978年下肢受冻,始觉左足冷痛,1984年春冷疼加重,夜不能寐,间歇跛行。患者面色萎黄,精神疲惫,左下肢肌肉萎缩,左大趾干硬,趾端破溃,趾甲厚脆。局部颜色苍白,左趺阳脉极弱。举垂试验阳性。寸口脉沉弱,舌淡白。辨为寒凝血滞、兼脾阳虚。治以兴阳祛寒、温经活血兼补脾,运用方组如下: 一方:制川乌10克,桂枝9克,生白芍6克,炙甘草6克,蜂蜜20克,生姜9克,红枣4枚。 二方:厚朴12克,干姜9克,桂枝10克,附子10克,川军6克,炙甘草6克。 三方:当归20克,丹参20克,桃仁10克,红花10克,地龙12克,桂枝10克,?虫6克(研末冲服) 四方:党参12克,白术12克,茯苓12克,炙甘草6克,陈皮10克,半夏9克,木香6克,砂仁6克,藿香6克,生姜9克,红枣4枚。 上方按顺序各服一剂,反复四轮。食欲增加,腹胀便秘已除,精神好转。大趾端处仍硬,溃疡未愈合。此虽阳气渐复,但气血尚衰。治宜温经通脉、补养气血。又补入人参养荣汤。三方反复十轮。 服药后,左大趾硬皮脱掉,趾端溃疡愈合,已能劳动。 2、刘某,男,36岁,民办教师。1982年4月28日初诊时左足患“脉管炎”已高位截肢,右足外侧及大趾、次趾、小趾皆溃烂,中趾呈干性坏死,无名趾骨已脱落。局部肿胀红紫,溃疡处脓多而黄稠,气味腥臭,疼痛剧烈,辨为湿热蕴毒,活血胜湿。拟方组如下: 一方:银花60克,公英60克,紫地丁30克,连翘9克,夏枯草30克,黄柏9克,苍术15克,川军8克。 二方:当归30克,丹参30克,桃仁10克,红花10克,地龙15克,薏仁30克,益母草30克,?虫9克(冲服)。上两方交替服6轮后,溃疡明显缩小,在原方组上略事增损,击鼓再进。 又入人参养荣汤,三方隔日一剂,两月后中趾死骨脱落愈合。后以当归四逆汤、生化场、人参养荣汤交替服用而告愈。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】 I?版权声明:本文摘自《中医药研究杂志》,1985年第3期。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。
习近平3日来到江西江中药谷制造基地。他说,医疗保健是全面建成小康社会的重要方面,要下大气力抓好,生产廉价、高效、优质、群众需要的药品,杜绝假冒伪劣。中医药是中华文明瑰宝,是5000多年文明的结晶,在全民健康中应该更好发挥作用。
原创 中国中医药报 辛开苦降法是一种辛温药和苦寒药配合运用的方法,具有燮理阴阳、调和寒热、协调升降的功能。目前对辛开苦降法的研究主要集中在消化系统疾病方面,而心血管疾病由于病程较长、病情复杂多变,许多疾病中也会出现寒热错杂、气机失调的病机—— 辛开苦降法将辛温之药和苦寒之品搭配使用,具有一阴一阳、一寒一温、一升一降、一开一泄、对立统一的特点,是单用一类药物无可比拟的,其功用主要体现在和调五脏、调节气机、调和寒热、分消湿热。 在心血管疾病患者中寒热错杂、气机失调者并不少见,但目前治疗心血管疾病的中成药,依辛开苦降法立方者较少。若能深入研究其机制,确立有效方药,并进一步开发出中成药,将会造福于广大患者。 辛开苦降法系指根据中药的四气五味理论,将辛温药与苦寒药配伍使用的方法,具有调达气机、调和寒热、协调升降、清热利湿、燮理阴阳的功效,可以治疗具有气机失常、寒热错杂、升降不调病机的多种病症。但历来医家多用于消化系统疾病的调治,而在许多心血管疾病中也存在寒热错杂、气机失调的病机,故本文对此法在心血管疾病的运用做—探讨。 辛开苦降法的源流 辛开苦降之说始见于《素问·阴阳应象大论》中“气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”的精辟论述,不仅说明了气味的阴阳属性,也指出了辛味和苦味的各自特点。《素问·至真要大论》中“风淫于内,治以辛凉,佐以苦”及“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛”等论述,更是道出了辛味和苦味药配伍的基础。至汉代张仲景,承《黄帝内经》之旨,秉汤液心法,创制出以五泻心汤为代表的诸多辛开苦降之剂,为后世研究奠定了基础。迨至隋唐,孙思邈在其巨著《备急千金要方》和《千金翼方》中,记载了大量具有辛开苦降功用的有效方剂。如,治疗中风病的很多首方剂,都是集苦寒之品与辛温之药于—方,对辛开苦降之法有进一步的发挥。 到了清代,温病学家叶天士提出了“苦能驱热除湿,辛能开气宣浊”的理论,进一步拓展了其运用范围,并以此理论为基础,创立了多首治疗湿热之证的方剂。更为可贵的是,叶氏将此法进一步细化为轻苦微辛法、苦辛泄肝法、苦辛开结法、苦辛平胃法、苦辛泻浊法、苦辛泻热法、苦辛平冲法等,使临床分类更加细化,使治疗方法更加具体,将辛开苦降的临床运用更推进了—步。无独有偶,同为温病大家的吴鞠通也提出“非苦无能胜湿,非辛无能通利邪气”的理论,这为辛开苦降之法在温病中的运用奠定了基础。 辛开苦降法的功用 辛开苦降法将辛温之药和苦寒之品搭配使用,具有一阴一阳、一寒一温、一升一降、一开一泄、对立统一的特点,是单用一类药物无可比拟的,其功用体现在以下方面。 和调五脏 辛开苦降法从用药来看,熔寒温于一炉,集辛苦为一体,故能在功用上发挥互制互济、相反相成的性能。由于其具有中正平和之特殊功能,故可和调五脏。对肺而言,辛温可宣通肺气,苦寒可清降肺气,合用共奏调理肺气、恢复功能之效;对脾胃而言,寒温并用,升降并施,一可温脾,一可清胃,寓通于降,寄开于泄,调理脾胃升降;对肝而言,辛可使肝气疏利,苦可使肝阴坚固,故可以使肝疏泄和藏血的功能得到很好的发挥;对肾而言,辛温可助肾阳蒸腾气化之功,苦降可使肾中相火归位潜藏;对心而言,辛温可使血脉通畅,苦降能使心神潜藏,利于心主血脉和心藏神功能的正常发挥。而心为五脏六腑之大主,五脏调和心功能才能很好发挥,因此,辛开苦降法在心血管疾病中有重要意义。 调节气机 气的运动称为气机,气机的升降正常在维持生命活动中具有十分重要的意义。正如《素问·六微旨大论》曰:“故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”辛味可散可升,苦味可降可凝,可对气机起到双向调节作用,一方面对气机的升降失常具有很好的调节作用,另一方面对气机的发散太过和气机郁滞也有很好的作用。辛可发可散,苦可坚可凝,二者并用,相辅相成,可使气机复常。气机功能正常,才可使心之功能很好地发挥,故而辛开苦降法通过调节气机发挥其在心血管疾病中的重要作用。 调和寒热 辛开苦降法集辛苦寒温于一体,在一些寒热错杂、气机痞塞的病证最能体现其功用。具有代表性的是《伤寒论》中的痞证,因表证误下后,邪热内陷,寒热互结于中焦,脾胃升降失常,而出现心下痞满不痛、呕吐、肠鸣下利等表现,可根据寒热错杂程度的不同,兼夹证的各异而选用泻心汤类方治疗。心血管疾病中寒热错杂者也不少,根据异病同治的原则,辛开苦降法也可有效地运用于心血管疾病而见寒热错杂者。 分消湿热 湿属阴邪,其性黏滞,热为阳邪,其性开泄,二者相合,胶结难解,而且互为因果,使病证不断发展。正如薛生白所言:“热得湿而愈炽,湿得热而愈横。”而在治疗中由于湿热两种邪气性质不同,往往顾此失彼,只清热则有助湿之虑,单除湿又有增热之虞。正如吴鞠通所言:“徒清热则湿不退,徒祛湿者热愈炽。”在心血管疾病后期,湿热相合者,并不少见,而辛开苦降法由于辛苦寒热之药并用,具有除湿不助热、清热不碍湿的独特功用,故对该类疾病甚为合拍。 辛开苦降法的运用 高血压病 高血压这一病名,根据其症状及体征,归属于中医学“头痛”“眩晕”等范畴。高血压病多为本虚标实,“肝阳上亢,肝风内动”为标,“肝脾肾虚”为本,尤以“肾虚”最为重要。从标而言,辛开苦降法中辛味可开可通,给上亢之虚阳以下降的通道,苦寒可清可降,清上扬之虚热,降上越之亢阳,故对肝阳上亢者,极为合拍。从本虚而言,脾虚则水湿停聚,痰邪内生。痰湿交阻,痹阻清阳,清阳不升,则发为眩晕。肝虚则疏泄不及,无以调畅气机,气机不顺,痰湿内生,上蒙神窍,发为眩晕。肾虚不足则无以生髓;髓海空虚则发为眩晕。 辛开苦降法将四气之寒温与五味之辛苦融合到一起,对肝脾肾所致眩晕均有很好的调节作用。辛可疏利,畅达气机,温可化痰饮,苦可燥水湿,气机调,痰水去,由肝之失调所致之眩晕自除。辛味宣散,可使清阳得升;苦味肃降,可使浊阴得降。辛苦合用,可调节脾胃的升降功能,脾胃运健,痰湿去,升降调,眩晕自除;对肾虚所致之眩晕,苦降之法可使气机下行,精气归肾,五脏之气,息息归肾,肾可达到“藏精气而不泻”之状态,故有不补肾而肾自足、不治眩而眩自去之妙。 辛开苦降类方剂的药理研究大多集中在消化系统疾病,对在高血压病中的研究较少。但对其代表药物半夏和黄连的降压作用,有学者已进行了—些研究。如,有学者通过动物实验发现半夏具有短暂降压作用,但易于产生快速耐受性。更有学者研究认为,黄连中的主要成分黄连素可明显降低动脉压,尤其是舒张压,且与剂量呈正相关。降压机制主要是竞争性阻断血管平滑肌上受体,使外周血管阻力降低。 冠心病心绞痛 冠心病心绞痛归属于中医学“胸痹”“心痛”范畴,为本虚标实之证。本虚为阴阳气血亏虚,标实为阴寒、痰浊、瘀血为患,其中,痰瘀痹阻胸阳乃其临床常见证型。正气不足,全身功能低下,必致痰浊、瘀血等病理产物的停聚。心居上焦,为阳中之阳,若患者心阳不足,则体内停聚之诸邪最易乘虚而入,上犯心胸,痹阻阳气,造成胸阳不展,气机不畅,心脉痹阻而发“胸痹”。 而辛开苦降之法,辛可开可散,不仅可散津液凝结而成之痰,亦可宣通阳气,苦可燥湿,可祛除未成形之水湿,故在冠心病心绞痛中具有重要意义。 笔者所在课题组以辛开苦降为法,结合现代药理,以半夏、黄连等药物为主拟定的宣痹安通方在临床运用治疗冠心病中已取得了良好的疗效,目前已固定组方,进入新药研发阶段。 辛开苦降法的代表药物半夏和黄连,在冠心病心绞痛中的意义主要有以下几个方面:降脂作用:有研究认为,半夏对高脂血症有—定的治疗作用,其中对降低总胆固醇和低密度脂蛋白的作用较显著。有关实验也证明:黄连素能使肝脏超氧化物歧化酶的活性增强,阻止类脂质的吸收,降低血清甘油三酯、总胆固醇的含量,并能提高机体抗氧化能力,促进脂类代谢,有效降低血脂水平。抗凝作用:有研究认为,半夏可延迟血小板聚集,能够提高红细胞的变形能力,抑制其聚集,并且能够降低全血黏度。改善心肌血液供应:研究认为,黄连素对缺血的心脏有保护作用,且具有阻断肾上腺素受体的作用,因而可扩张冠状血管、增加冠脉血流量、改善心肌缺血区的血液供应。 而辛开苦降的代表方——甘草泻心汤对冠心病心绞痛的意义在于其抗缺氧功能,甘草泻心汤煎液可显著增强小鼠常压缺氧耐受力,能延长小鼠常压缺氧下的生存时间。推测可能是通过降低肾上腺素系统功能效应,减少动物整体的耗氧量,增加心肌细胞和组织细胞内耐缺氧的能力。 心梗后心室重构 心梗归属于中医“真心痛”“胸痹”重症等范畴,而心梗后心室重构是一个较长的过程,无固定的中医病名与之对应,但其发展变化过程与中医“痰热”的关系极为密切。痰由津液凝聚而成,热因气机郁结而生。痰热相合,胶结难解,痰因热而弥结,热因痰而愈炽。两种病理因素交织难解,促使了心梗后心室重构的不断发展演变。这种演变过程与心梗发生后神经—体液调节机制迅速激活,心肌细胞坏死凋亡,炎性反应的出现,氧化应激导致心肌损伤,炎性细胞因子、基质金属蛋白酶等多种因素的参与使心室重构恶化的过程极为相似。 而辛开苦降之法,苦寒可清热,辛温可散痰浊,具有调节全身,可作用于多个靶点、多个层次,所以,可用于心梗后心室重构的整个过程。也可在以往治疗该疾病的补气活血、温阳利水、活血化瘀等的常规思路上,开辟新的治疗思路。现代研究也证实,辛开苦降药物作用于心室重构的机制如下:抗炎性反应、改善心功能、抑制心肌间质纤维化、抑制胶原合成、降低心肌耗氧量、抑制多种内源性血管活性物质生成和释放、抑制神经内分泌的激活等。 综上,辛开苦降立法于《黄帝内经》,成方于张仲景。历经千年,代有发展。辛开苦降法燮理阴阳、协调升降、平调寒热的思想,可以运用于多系统、多类型疾病的治疗,但目前多集中于脾胃系统疾病的运用。而在心血管疾病患者中寒热错杂、气机失调者并不少见,应进一步拓展其临床运用,研究其作用机制。更为有意义的是,目前治疗心血管疾病的中成药,依此为法立方者较少。若能深入研究其机制,确立有效方药,并进一步开发出中成药,将会造福于广大患者。
房颤的发生不增加死亡率。房颤发作初期患者心悸等不适症状较重,随着阵发性房颤转变为持续性房颤,患者几乎无不适症状。医生的作用是解除病痛。持续性房颤患者无病痛,做完消融后反而容易发生房速,老病治好了,又创造了新病。 (原文)射频消融治疗无症状持续性房颤应谨慎 原创 2016-01-27 卢芳?文韬 中国循环杂志 房颤射频消融是一种微创手术,可以根治房颤。一般说来,有症状的阵发性房颤患者,和部分持续性房颤患者也适合射频消融,尤其是抗心律失常药物效果欠佳且症状明显的患者。那么患者如果没有症状,究竟是否也需要做射频消融呢? ? 中国医学科学院阜外医院吴灵敏、张澍和姚焰等近期进行了一项研究,发现与有症状的房颤患者相比,没有症状的持续性房颤患者如果进行射频消融,消融终止房颤失败的风险是有症状者的7倍,房颤复发的风险则是有症状者的一倍。 ? 而且,研究还发现,对于无症状房颤患者,有三分之一在消融后发生房性心动过速,导致了症状加重。 ? 作者指出,无症状的持续性房颤患者,推荐进行射频消融治疗尤其要谨慎。 ? 为什么无症状患者的消融失败率高?作者认为可能的原因是由于没有症状,这些患者可能病史较长导致成功率低。 ? 在研究中,有16个(37.2%)患者本来没有症状,但消融后发生了房性心动过速,室率较快,反而出现了症状,这也影响了患者的生活质量。 ? 作者入选了66例无症状的持续性房颤患者,并用倾向性得分的方法匹配了132例有症状的患者。两组患者均进行了射频消融治疗。在有症状的房颤患者中,有70.5%恢复了窦性心律,没有症状的患者仅27.3%恢复了窦性心律。 ? 射频消融联合静脉滴注伊布利特(1 mg)及电复律,有症状的房颤患者有87.8%恢复了窦性心律,没有症状患者仅仅为68.2%。 ? 在1年随访时,没有症状的房颤患者表现也不佳:在没有应用任何抗心律失常药物也没有再次射频消融情况下,没有症状的房颤患者有65.2%复发,而有症状的患者复发率仅40.9%。 ? 研究入选的患者全部均接受了环肺静脉电隔离联合线性消融。操作终点是房颤终止。术后给予3个月抗心律失常药物治疗后,无症状即停止治疗。生活质量改善情况应用SF-36调查问卷进行评估。持续性房颤的定义为发作在7天以上的房颤。 ? 来源:Wu L, Lu Y, Zheng L, et al. Comparison of Radiofrequency Catheter Ablation between Asymptomatic and Symptomatic Persistent Atrial Fibrillation: A Propensity Score Matched Analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016 Jan 15. doi:10.1111/jce.12930. [Epub ahead of print]