葛峰医生的科普号

今年是世界抗癌联盟确定的“除痛年”，4月12日～17日是第十五届全国肿瘤防治宣传周，本届宣传周的主题是“规范癌痛治疗，改善生活质量”。 WHO统计，接受治疗的癌症病人中50%有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人中癌痛是主要症状，30％的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛。我国伴有不同程度疼痛的癌症病人中，早期患者为15％-30％，中期为40％-55％，晚期为50％-70％。1/4患者未得到任何止痛治疗，其中中重度占20％。癌症患者中50%有中度或高度抑郁症，30%有较严重的焦虑症，59%想到过自杀。而导致患者出现明显心理障碍甚至产生自杀想法的最主要原因，就是长期持续的、难以忍受的癌痛。 从上世纪80年代开始，世界卫生组织就提出了治疗癌痛的“三阶梯疗法”。 2001年，国内肿瘤、疼痛、药物依赖学权威专家进行了讨论，首次在国内提出“规范化疼痛管理”（Good Pain Management）的概念。规范化疼痛治疗是三阶梯治疗发展实践的总结。从按阶梯给药到根据疼痛强度、疾病种类和疼痛的病理生理学特征而选择能达到最大镇痛作用和最小副作用的药物，从口服给药到无创给药，从按时给药到癌痛和慢性痛主要选用控缓释药物，从个体化给药到个体化、多模式给药，癌痛和慢性疼痛治疗已经取得了长足的进步。按照现行的治疗措施，70％以上的癌痛病人是可以缓解疼痛的，但目前，全世界仍有2/3癌症患者仍有中等程度以上的疼痛，1/4患者有重度以上疼痛。出现这种情况，跟病人、家属对癌症疼痛治疗存在的误区有极大关系。 （一）不找肿瘤专科和疼痛专科 选错医院科室治疗是癌痛治疗的第一误区，建议选择肿瘤专科或者疼痛专科。因为，肿瘤专科医师特别是疼痛科医师所接受的癌痛治疗教育更多，大部分医师已有“三阶梯治疗原则”的概念。而非专科医师对癌痛治疗的知识不足，导致患者癌痛没有得到规范有效的控制。 比如，根据“三阶梯法”，重度癌症病人的慢性疼痛首选吗啡，但非肿瘤专科医生，常常习惯使用非阿片类的药物，害怕“一用上就停不掉”。其实癌症疼痛病人配合肿瘤综合治疗方法，可以更有效地控制疼痛，减少麻醉镇痛药的用量，甚至可以停药，这在非肿瘤专科是难以做到的。 （二） 过早服用阿片类药物会上瘾 阿片类药物主要包括阿司匹林、吗啡等药，是”三阶梯法”的基本用药。不少患者和家属甚至医护人员都担心吃阿片类药物会上瘾而心生恐惧。这是非常错误的观念，只要在医师的指导下，规范地使用，成瘾的发生机率低于万分之四。就是说，每1万例长期使用阿片类止痛药的患者中，成瘾者不到4名。 癌症病人使用阿片类药物的目的是用于止痛，当药发挥强大的镇痛作用时，其欣快感（易成瘾）的作用就处于次要位置。只有没有疼痛的“正常人”使用阿片类药物，血药浓度迅速增高，形成“欣快感”导致成瘾，是一种精神依赖。而部分癌痛病人长期使用阿片类止痛药后出现对药的耐受性增加的情况，是正常的药理学现象，属于生理依赖，不是上瘾。 （三） 痛才吃，不痛就不吃 同样出于对阿片类止痛药的恐惧心理，有些病人、家属不按规定吃药，痛时吃一片，不痛就不吃。这种做法会使疼痛得不到有效控制。只有等病人经抗肿瘤治疗后，病情好转。或经评估癌痛已经得到控制，才可以不再用药。而且，停药也要缓慢进行。 恶心、呕吐、便秘是阿片类止痛药常见的不良反应，有些病人难以承受，自行停药，这是不必要的。这时最好的办法是告知医护人员，给予相应的处理后，绝大多数病人是能够继续用药的。并且，专业的医护人员大多都知道预防性地使用胃肠动力药和缓泻药可使病人顺利地接受止痛治疗。 （四）长期使用杜冷丁止癌痛 《麻醉药品临床应用指导原则》明确强调癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。因为度冷丁有效作用时间很短，副作用也大。以强阿片药吗啡举例，吗啡在体内止痛效果可持续4～6小时，而度冷丁只有2～3小时；度冷丁止痛作用仅为吗啡的1/8，副作用却大，长期积蓄后，病人可能出现震颤、精神错乱、惊厥等中枢神经系统中毒症状。 在临床上，度冷丁只可用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛则不适宜于应用。 注： “三阶段疗法”用药法 轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体类抗炎药，以阿司匹林为代表； 中度疼痛：选弱阿片类药物，以可待因为代表，可合用非甾体类抗炎药； 重度疼痛：选强阿片类药物，以吗啡为代表，同时合用非甾体类抗炎药。

port的外观使用时外观示意图(切面) 赫伯（Huber）无芯针： 一种与给药舱配套的专用注射针,其针尖为特殊设计的斜面，不易损伤给药舱的硅橡胶自封膜,使自封膜的穿刺次数能达到约1500-2000次 针具及延长管可在原穿刺部位保持5－7天示意图(插入手法) Port导管系统的使用维护 正确使用无芯针：(见示意图) 选择合适长度 根据液体的粘稠性，选择合适的直径 垂直进针，不要摇晃/倾斜 确保针头穿过自封膜 进针朝向 注射部位的保护： 每次用无芯针穿刺皮肤时，稍微更换进针部位 无芯针保持5－7天的输注：每次输液都要更换敷料 拔去针头之后：消毒进针部位－－压迫进针部位－－清除消毒剂－－涂抹抗生素软膏－－无菌敷料覆盖24小时导管清洁： 可用肝素溶液(100 Ul/ml)或生理盐水（0.9%氯化钠）。大多数操作规则推荐成人每次使用5毫升100 Ul/ml的肝素溶液冲洗 清洁时保持导管内正压状态，以防止血液回流 间歇正压冲洗法－－高密度液体（如：油脂或葡萄糖乳液） 每次注射后，都必须冲管 抽血取样后的导管清洁： 抽取5ml血液，并弃之 抽取所需血液 用20ml生理盐水，间歇正压冲洗 注入5ml肝素溶液(100 Ul/ml)正压封管 导管长期不使用时每1-2月冲洗一次（同导管清洁）

腰椎间盘突出症是一种常见多发病，严重影响患者生活质量和身体健康。近年来，微创治疗椎间盘突出症的方法日益受到重视，成为国内外广泛应用的治疗方法。 微创介入治疗腰椎间盘突出症，一种是在X线引导下，医生将一根细穿刺针精确进入突出髓核组织，然后采用射频、等离子、激光等方法，将突出的髓核组织消融、热凝回缩，从而解除突出的髓核组织对神经的压迫。对于稍大的髓核，需要采取第二种微创治疗方法，即经椎间孔镜髓核摘除手术。 微创介入治疗腰椎间盘突出症具有很多优点。第一是非常安全。由于采用X定位，再加上脊柱内镜直视操作。因此属于靶点清除，不会损伤正常的神经或组织。第二是疗效满意。微创介入治疗虽然是小手术，但精准治疗可以达到和开放手术相似的效果，但完全没有开放手术的相关并发症。第三是创伤小：微创介入治疗后只留下一个细小的针眼或0.5厘米的伤口，愈合迅速。微创介入治疗还可以多次重复治疗，不会对局部组织造成粘连。第四是费用低，住院天数短。正因为具有上述优点，微创介入成为目前国际上腰椎间盘突出症的主要治疗方法之一。 尽管微创介入需要经验丰富的医生针对不同年龄、不同突出程度的患者，严格选择不同的微创介入治疗方法，最大限度的保护椎间盘，才能达到满意的治疗效果。

烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样……带状疱疹后遗神经痛的患者往往会有如此的描述。确实，很多带状疱疹的患者经历着疼痛的折磨。须反复就医。 带状疱疹后遗神经痛治疗的目的是尽早控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。原则上要尽早、足量、足疗程及联合治疗，因此我们建议使用有效剂量的止痛片，有效缓解疼痛之后避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。如果单一药物不能获得满意疼痛缓解时，需要联合用药，尽量选择不同药物作用机制、疗效相加，不良反应不相加的药物。我们不建议长期使用止痛片，如果疼痛仍然不能缓解可以加用其它非药物类治疗，而神经调控治疗就是非常有效的神经介入治疗方法。 我们建议，带状疱疹皮疹痊愈之后1月仍然有神经痛的患者应该到正规医院的疼痛科就诊。SCS神经电刺激可以有效的治疗疼痛。

6月26日，流行音乐天王迈克尔·杰克逊在洛杉矶逝世的消息被国内外各大媒体报道，在全球爱乐人士陷入无限悲痛之余，其死因更是成为人们心中急于解开的谜团。各种报道、报料充斥媒体。有消息指杰克逊恶疾缠身，有服用止痛药上瘾的问题，可能因为过量使用强效止痛药杜冷丁等七种药物混成的“镇痛鸡尾酒”，再加上筹备演唱会心力交瘁，引发心脏病身亡。又有报道在杰克逊家中搜到了强力镇静剂得普利麻。文章指出得普利麻通常只在医院中使用，会发生严重的心血管并发症等等。无论“滥用止痛药”还是“私用得普利麻”最终是导致杰克逊死亡的“罪魁祸首”还是“替罪羔羊”，我们都要开始认真审视滥用止痛药、镇静药这一现象同时对这两类药进行正确得评价。什么人需要服用止痛药临床上慢性疼痛的患者往往需要服用镇痛药物，用以缓解疼痛，提高生活质量。包括慢性软组织疾病所致疼痛、神经性疼痛、癌性疼痛等。特别是肿瘤患者，WHO统计，接受治疗的癌症病人中50%有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人中癌痛是主要症状，30％的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛。疼痛患者中50%有中度或高度抑郁症，30%有较严重的焦虑症，59%想到过自杀。而导致患者出现明显心理障碍甚至产生自杀想法的最主要原因，就是长期持续的、难以忍受的癌痛。从上世纪80年代开始，世界卫生组织就提出了治疗疼痛的“三阶梯疗法”。 2001年，国内肿瘤、疼痛、药物依赖学权威专家进行了讨论，首次在国内提出“规范化疼痛管理”的概念。规范化疼痛治疗是三阶梯治疗发展实践的总结。从按阶梯给药到根据疼痛强度、疾病种类和疼痛的病理生理学特征而选择能达到最大镇痛作用和最小副作用的药物，从口服给药到无创给药，从按时给药到癌痛和慢性痛主要选用控缓释药物，从个体化给药到个体化、多模式给药，癌痛和慢性疼痛治疗已经取得了长足的进步。按照现行的治疗措施，70％以上的癌痛病人是可以缓解疼痛的如果真如报道所说，迈克尔·杰克逊患有慢性疼痛和严重的失眠症，服用镇痛药物和使用镇静药物无可厚非，甚至是必要的，可以起到很好的效果，帮助这位音乐巨人创造更多的经典作品。但问题出在滥用——既没有规范化疼痛治疗上。滥用止痛、镇静药副作用大滥用止痛药，是指不按照医嘱或药品说明书，长期地、超剂量地、或不严格掌握适应症而随意使用止痛药。这样可能会由于止痛药本身的一些副作用将给身体带来各种危害。首先且不谈论迈克尔·杰克逊究竟是镇痛还是镇静过度引起的死亡，只谈谈滥用止痛药的危害。我们注意到杰克逊使用的杜冷丁（Demerol）这个药，杜冷丁是人工合成的麻醉药品，作用和机理与吗啡相似。过去，病人及家属把杜冷丁当成治疗癌痛的灵丹妙药，这实际上是一种误区。因为杜冷丁的镇痛效能低，止痛时间短，口服给药效果差。其代谢产物去甲杜冷丁可引起中枢神经兴奋，从而导致震颤和癫痫发作。早在1996年，国内卫生部就明文规定，禁止在癌痛治疗中使用杜冷丁。根据卫生部文件，杜冷丁只可用于短时急性疼痛，如骨折、外伤、内脏绞痛、心肌梗死等。从药理学角度上看，治疗疼痛的药物分为3大类：（1）非阿片类药物，用于轻至中度疼痛；（2）阿片类药物，分弱、强2种，分别用于缓解中度至重度疼痛，吗啡为其代表药物；（3）辅助性药物，包括对特殊类型有效的抗抑郁剂、抗焦虑剂、抗惊厥剂和皮质类固醇等其他药物。WHO制定的三阶梯治疗原则：第一阶梯是应用非阿片类药物如扑热息痛、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻至中度疼痛;第二阶梯是如果疼痛持续或加剧，就应增加（不是取代）弱阿片类药物，如可卡因；持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度的患者，应选强效阿片类药物如吗啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片类药物的剂量，即第三阶梯。此外在使用上述药物的同时，临床上应根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物，以达到更好的疗效。WHO推荐的药物治疗有5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。所以，几种药物混成的“镇痛鸡尾酒”并不骇人听闻，关键是怎么调这杯鸡尾酒。而得普利麻属静脉注射类全麻药乳剂，有良好的镇静催眠作用，通常用于全麻诱导以及维持加护病人接受机械通气时的镇静作用。得普利麻只能由接受过训练的麻醉医师或加强监护室医师给药，而且使用中必须备有维持呼吸道通畅的人工通气和供氧设备，因为病人可能在用药中出现呼吸短暂停止的症状。对于心脏、呼吸道、肝脏或肾脏损害者、循环血容量不足及衰弱的病人，使用得普利麻应十分谨慎。不需草木皆兵阿片类药物是“三阶梯法”的基本用药。不少患者和家属甚至医护人员都担心吃阿片类药物会上瘾而心生恐惧。这是非常错误的观念，只要在医师的指导下，规范地使用，成瘾的发生机率低于万分之四。就是说，每1万例长期使用阿片类止痛药的患者中，成瘾者不到4名。疼痛病人使用阿片类药物的目的是用于止痛，当药发挥强大的镇痛作用时，其欣快感（易成瘾）的作用就处于次要位置。只有没有疼痛的“正常人”使用阿片类药物，血药浓度迅速增高，形成“欣快感”导致成瘾，是一种精神依赖。而部分癌痛病人长期使用阿片类止痛药后出现对药的耐受性增加的情况，是正常的药理学现象，属于生理依赖，不是上瘾。尽管一些止痛药确实有恶心、呕吐等副作用，但与剧烈的疼痛相比，这些副作用是可耐受的。另外，虽然吗啡类的药物有身体依赖，但是，一旦疼痛解决后，通过减少用量，会减少心理上瘾的可能性。不必谈虎色变、正确用药呵护生活那么，如何更好地在缓解疼痛的同时避免滥用止痛药呢？目前，鉴于临床众多疼痛患者的疼痛发展过程并不像WHO提出的呈阶梯样进展，2005年美国疼痛协会（American pain society，APS）的疼痛治疗指南中建议摒弃使用WHO的镇痛阶梯疗法，而改为按步骤（algorithm-based）治疗方法，在详细评估疼痛强度后，根据患者自报的疼痛强度开始疼痛的治疗。新的APS指南的宗旨与我国提出的规范化疼痛治疗宗旨是相同的，在临床上比三阶梯疗法具有更好的可执行性。使用吗啡缓释片和控释片主要治疗中、重度疼痛，该药对骨痛、内脏痛、软组织浸润所致疼痛效果较好，对神经痛效果欠佳，常见副作用有便秘和恶心。常用的阿片类药物除吗啡外尚有可卡因和芬太尼透皮贴剂，后者是吗啡受体的强效激动剂，因为适合于透皮给药所以使用非常方便。该药的副作用与吗啡相似，但便秘、恶心、呕吐等副作用比吗啡明显减轻。近年来对镇痛药物的研发主要集中在阿片类药物剂型和给药途径进行革新，以期达到镇痛治疗更实用、更安全和滥用风险低的目的。新剂型不仅保持阿片类药物强效镇痛作用，而且用药更方便，更安全，滥用风险也更低。新剂型有：新型芬太尼透皮贴剂D-TRANS、患者自控离子电渗芬太尼给药透皮贴剂、硫酸吗啡24h控释胶囊、芬太尼透黏膜口含剂、氢吗啡酮24h控释片、盐酸羟考酮控释片等。临床上联合使用阿片类和非阿片类药物治疗癌痛可减少药物的副作用，增强镇痛效果，提高安全性。镇静药物选择作用时间长、对呼吸循环影响小的药物如安定等而不是杰克逊使用的得普利麻。值得一提的是得普利麻也没有想象中的可怕，它是一种速效短效的全身麻醉药，可以说是麻醉中最常用的药品之一。由于呈白色液体，医生们俗称“牛奶”。顾名思义，只要使用得当，这是一种能够提供有效镇静，同时安全的药物。由于它的短效特性，使过去很多人害怕的检查和治疗得以在门诊麻醉后进行，如胃肠镜检查和人流刮宫术等。迈克尔·杰克逊曾经用举世无双的艺术成就征服了世界，或许，他曾经历过的滥用痛物药所带来的后果也会给世人更多的警醒。