赵建东医生的科普号

治疗前分享一例肝癌寡转移3病灶（肝内2病灶+腹膜后淋巴结）SBRT放疗后长期受控的案例。51岁浙江女性，2016年因原发性肝癌接受手术切除，病理示：肝细胞性肝癌。后肝内复发，行多周期TACE治疗。2023年7月外院CT示：肝内多发病灶，右肝后叶占位较前增大；腹膜后淋巴结转移。患者赴我院寻求放疗。治疗后治疗后540天该患者属于肝癌寡转移的情况，给以消融性剂量的放疗（BED＞80Gy）有可能获得长期局控甚至治愈。但患者有3个病灶（肝内2病灶+腹膜后淋巴结），3病灶最大径依次为1.7cm，4.3cm和5.1cm，都不同程度的靠近辐射敏感的胃肠道关键脏器，且患者肝脏术后体积仅1022.6ml。如何至少达到80Gy以上的BED10以获得对病灶的良好局控，同时让肝脏和胃肠道的辐射损伤在可以耐受的范围内，是该患者治疗成功的关键。对这种疑难的多病灶放疗，经过谨慎的剂量学评估后，最终对3个病灶分别处方SBRT放疗50Gy/8Fx。小肠、结肠和胃均有极小体积的高剂量超标，但在临床可接受范围之内。患者于2023年8月完成SBRT放疗：50Gy/8Fx（处方BED=81.3Gy，3个PTV内平均BED依次为112.6Gy，107.5Gy，96.4Gy）。放疗后18个月的随访CT显示：放疗后影像学改变，3个病灶都持续受控。患者肝功能正常，目前生活质量良好。

治疗前57岁江苏男性，2022年5月因“局部晚期胰腺癌”接受多周期术前化疗，后接受手术治疗和术后化疗。2022年底复查CT示：术区多个淋巴结及腹腔干周围软组织影，较前增多，考虑复发。患者寻求放疗。本例术后复发的胰腺癌腹膜后淋巴结转移区域，大小为6.44.28.5cm，复发区域毗邻且粘连胃、小肠和结肠这3个辐射敏感的消化道空腔脏器。如何在消化道可耐受的情况下，给与肿瘤尽可能高的生物有效剂量（BED），是获得良好局控的关键所在。治疗中本例术后复发的胰腺癌腹膜后淋巴结转移区域，大小为6.4X4.2X8.5cm，复发区域毗邻且粘连胃、小肠和结肠这3个辐射敏感的消化道空腔脏器。通过对转移病灶BED以及个正常脏器的多维度剂量学评估，基于风险调节的原则，我卡着胃和小肠的剂量限值的上限给与患者调强放疗IMRT62.5Gy/25次（处方BED10=78.1Gy，肿瘤内平均BED=81.5Gy），以及相对应的射野规划和个体化的各正常脏器剂量限值，让放疗物理师进行复刻执行。患者于2024年3月完成放疗，放疗后行多周期巩固化疗。治疗后治疗后458天放疗后8个月的随访CT显示病灶明显缩退，活性降低。患者做生意的，日常朋友圈乐呵呵的发各种广告，生活质量还不错。放疗后15个月的随访CT显示病灶明显进一步缩退。即使是恶性程度较高的胰腺癌患者，在复发转移（尤其是寡转移）后能给予较高的剂量，一部分患者仍然能获得较长的生存和较好的生活质量。这个案例也符合最新的胰腺癌寡转移前瞻性研究EXTEND数据。该研究显示，对比单独药物治疗组，增加转移灶根治性放疗组的胰腺癌寡患者PFS明显更长（中位PFS：放疗组10.3个月vs.对照组2.5个月；log-rankp=0.006）。分层后，对比单独药物治疗，放疗组的估计PFS危险比为0.43（95%置信区间：0.20,0.94；P=0.03）。没有发生至少可能与转移灶根治性放疗有关的3级或更严重的不良事件，只有一起2级不良事件可能与放疗有关。

治疗前分享一例胰腺癌术后复发淋巴结转移，经消融性放疗后病灶长期受控（＞21个月）且生活质量良好的案例。52岁浙江男性患者，2021年初发现胰腺钩突部占位，病理穿刺示：腺癌。接受术前化疗4周期，同年5月接受胰十二指肠根治术，术后化疗3周期。2022年8月CT示术区复发，腹膜后多发肿大淋巴结。化疗3周期后，12月份PETCT示：肠系膜上动脉周围软组织影，局灶性FDG代谢增高，考虑病灶仍有肿瘤活性。患者于2023年初赴我处寻求放疗。该患者术后区域复发伴有淋巴结转移，属于寡转移情况（通常定义是转移灶不多于5个，转移部位不超过2个）。多个前瞻性研究已经证实，对于寡转移的患者，在合适的时间节点对转移灶安全的实施根治性消融剂量放疗，能大幅延长患者高质量生存时间。该患者腹膜后复发和转移淋巴结区域为53.67.5cm，紧邻小肠和结肠这两个辐射敏感的消化道空腔脏器。而胰腺癌恶性程度高，相对辐射抵抗，放疗要想获得高局控需要给与病灶较高的生物有效剂量BED（达到100Gy）。如何在尽可能保证病人安全，尤其是消化道不出现较严重损伤的情况下，给予肿瘤至少BED为100Gy的剂量，是获得良好治疗效果的关键。BED是决定放疗质量的核心因素，无论是使用质子重离子、TOMO刀、射波刀等各种刀，还是使用直线加速器，BED不够对肿瘤的控制都会很差。BED10=nd（1+d/10），其中n是照射次数，d是单次照射剂量。治疗中经过放疗导航（AI模拟放疗计划和剂量迭代）评估，给出了基于剂量梯度的调强放疗方案辅助临床决策：处方剂量：PTV-G=75Gy/25次，PTV-C=50Gy/25次；其处方剂量BED=97.5Gy，肿瘤内平均BED为100Gy，达到了胰腺癌消融放疗剂量阈值。同时导航给出了照射野数目和方向、包括胃肠道剂量限值在内的危及器官（OAR）的剂量学参数等客观数值指标，供物理师手工设计放疗计划参考。因此，尽管处方剂量很高，但按照导航给出的放疗方案，胃肠道剂量也不会超标，保证了胃肠道的放射损伤可控。物理师同事精准高质量的“复刻”了放疗导航给出的放疗方案，患者于2023年3月完成放疗，放疗期间未出现严重的急性消化道毒性。治疗后治疗后21月放疗后21个月的随访CT显示病灶持续受控，病人饮食休息正常，无胃肠道不适，生活质量良好。

治疗前肿瘤直径大于9cm、体积大于230cc的肺癌肝寡转移患者，高剂量放疗如何帮助患者获得长期局控和生存？57岁江苏女性，2018年6月接受胸腔镜下右肺上叶切除+纵膈淋巴结清扫术+中转开胸右上叶支气管袖式切除术，病理显示腺样囊性癌。2020年3月，MRI提示肝脏多发异常信号，部分考虑转移。同年6月CT复查提示肝脏肿瘤微波消融术后部分病灶治疗后改变，但范围增大，强化减低。2021年4月，接受肝肿瘤微波消融术。2022年1月，CT复查显示肝转移灶部分略增大，囊肿和肾低密度影同前，继续随访。同年8月，再次接受肝肿瘤微波消融术。2023年3月、6月和9月，连续接受三次TACE（经肝动脉化疗栓塞术）治疗。2023年底，CT示肝右下叶转移灶较前明显增大，患者赴我院寻求放疗。治疗中该患者GTV病灶大小9.37.37cm，体积为230cc，约为成年男性一个拳头大小；病灶紧挨着辐射敏感的结肠和十二指肠。这种紧邻关键脏器的大肿瘤，很难安全的给与高剂量；但是影像检查显示该患者肝脏外其他部位无转移，属于典型的寡转移患者。如何在肝脏和胃肠道的辐射损伤在可耐受的范围内，给与尽可能高的剂量，是该患者获得长期局控和生存的关键。对这种极端疑难的情况，通过实施多方面的安全措施（采用个体化腹部压迫等），以及谨慎的辐射剂量学评估，最终为患者实施调强放疗IMRT65Gy/25次（处方BED10=82Gy，肿瘤内平均BED10为85Gy）。患者于2024年2月完成肝病灶65Gy/25次的放疗，期间耐受良好，无明显副作用。治疗后治疗后14月2025年4月（肝病灶放疗后14个月）随访CT示：病灶明显缩退。患者总体状况良好，定期随访中。借这个大的肿瘤也简单说下放疗的一个特性。放疗利用高能射线破坏癌细胞DNA，让癌细胞在接下来的日子里逐渐坏死凋亡。放疗不像手术那样“立刻拿掉肿瘤”，放疗后肿瘤缩退并失去活性是一个逐渐完成的过程，需要定期做影像检查来评估放疗效果（通常在放疗后间隔1个月、3个月、6个月等）。大的肿瘤的完全退缩可能需要1-2年，在这个过程中能看到明显的、渐进的肿瘤大小和活性的变化。肝癌消融剂量放疗后，会出现特殊的影像学表现（如一过性肿瘤体积增大等），需要放疗医生和影像科医生仔细的评估。

前言放射治疗（放疗）与手术、化疗并列为肿瘤治疗的三大主要手段，临床实践中超过一半的癌症患者在疾病发展不同阶段需要使用放疗。对于肿瘤紧贴大血管、手术风险高或无法安全完全切除的患者，现代放射治疗可望提供有效控制，同时保持较好的安全性。然而，不少人对于血管“离肿瘤太近”会否导致放疗时损伤血管、甚至出现破裂等情形仍有顾虑。实际上，随着SBRT（立体定向放疗）、IMRT（调强放疗）以及质子、重离子等更先进技术的发展，加之多学科合作与严格剂量限制，放疗在此类复杂病例中也能取得良好的局部控制率和可接受的副作用。 一、几种局部治疗方式的特点与局限外科手术：能直接切除肿瘤并获取完整病理，对早期或边界清晰的病变可带来治愈机会。但若肿瘤贴近或包绕大血管，手术可能面临大出血或需要血管重建，术后恢复期也较长，对年长或多并发症患者的耐受性较差。2.热消融：包括射频、微波和冷冻等方式，通过插入探针加热或冷冻肿瘤。其优点是微创、术后恢复快，更适合直径≤3cm且位置适当的病灶。缺点是贴近大血管时发生“热沉效应”，局部温度难以达到足够水平，导致消融不彻底及高复发率。3.外照射放疗：利用高能射线在体外精确照射肿瘤，并能巧妙避开血管等重要组织而减少风险，无需开刀或置入器材。虽然不能获取完整的手术病理标本，且肿瘤消退速度较为循序渐进，但对大血管邻近的部位依旧可安全施治。 二、贴近大血管时放疗的安全可行性血管破裂风险：放疗为“非侵入式”照射，除非肿瘤本身已严重侵蚀血管壁或局部经历过多次高剂量照射，正常血管通常能耐受设计合理的放射剂量。极端情况在早年放疗技术尚不成熟、单次剂量过高时出现过致死性大出血，但如今经过分次照射策略和保护性技术的改进，类似事件已显著减少。2.颈动脉爆裂综合征：多见于头颈部肿瘤接受大范围手术及高剂量放疗后，血管失去足够软组织覆盖而脆弱化。其他部位如胸腹腔的大血管在同样条件下出现这一极端并发症更为罕见。三、现代放疗技术与优势SBRT：在少数（1～5次，有时多至10次）照射中给予高剂量，借助陡峭的剂量梯度保护周围重要组织。特别适合≤5cm的肺癌、肝癌或椎体病灶，对贴近心脏、主动脉、肺动脉等大血管的中央型病变，也可通过增加分次、降低单次剂量来提升安全性。2.IMRT：结合多方向、多子野调制的射线束，使肿瘤区获得足够剂量，而血管、脊髓和正常器官尽量少受影响。这种“量身定制”的方式适合头颈部、胸腹或盆腔等解剖结构复杂区域。3.质子/重离子：利用粒子束的布拉格峰特征，能在理想深度释放主要能量，从而减少对后方正常组织和血管的照射。尽管对某些贴近大血管或脊髓的病变有更佳保护潜力，但考虑设备昂贵、技术门槛高，尚需根据具体情况评估是否优于常规光子放疗。 四、精准放疗背后的关键环节多模态影像评估：CT、MRI、PET-CT等提供肿瘤与血管的三维定位信息，并通过个体化体位固定与呼吸运动管理，缩小每日摆位误差。2.放疗团队的精准的靶区勾画和剂量设计：经验丰富的放疗科医生会精准勾画肿瘤、血管、脊髓及周围器官的保护范围，并依照病理类型、肿瘤大小、位置等综合考量，合理设定处方剂量与分次。物理师则借助逆向规划软件进一步优化射束分配。3.严格的图像引导：使用加速器自带的CBCT或其他成像手段，确保每次照射时肿瘤与大血管位置准确；对于肺、肝等随呼吸运动明显的病灶，会采用腹部压迫或深呼吸屏气技术。4.正常组织剂量限值：临床研究及大数据模型为血管等器官提供了耐受阈值，团队如果在计划时遵循并尽量不突破这些限制，安全性会进一步提升。患者及家属须知多学科会诊：当外科或消融医生认为血管风险较高，或病灶过大过深不宜操作时，放疗科、介入科及相关专科可共同评估并定制个性化治疗方案。2.明确目标：根治性放疗通常剂量很高、分次较多，追求彻底控制，技术难度最高；辅助放疗在手术前后使用，用于缩小肿瘤或预防复发，技术难度中等；姑息放疗则以缓解症状为主，剂量强度有限，技术难度最低。3.沟通细节：与医生探讨预估的照射次数、总剂量、是否能使用支架来保护血管等，以及可能副作用的种类与管理措施。必要时可咨询大型肿瘤医院的第二意见或请经验丰富专家进行会诊。4.治疗配合：放疗前后注意保持体位固定，若治疗中感到明显不适或皮肤反应，及时向医护人员报告。完成放疗后须按照医嘱定期复查影像，监测肿瘤变化。5.长期随访：放疗的主要杀灭效应会使肿瘤逐渐坏死、缩小，过程并非一朝一夕。放疗后间隔1个月、2个月、6个月……的影像随访有助于医生评估放疗疗效，影像检查还能更早发现可能的复发风险，以便及时干预。 结论 肿瘤靠近大血管并不代表不能放疗，恰恰在无法安全手术或热消融不佳时，精准放疗往往能发挥举足轻重的作用。现代放疗技术使对邻近血管的伤害大大降低，在相当多的案例中，既能获得满意的局控率，也能减少并发症。只要医疗团队经验丰富，方案设计科学，患者积极配合治疗与随访，大部分围绕大血管的肿瘤都可以安全地接受放疗，而血管破裂等极端情况已属罕见。对此类复杂病情，患者无需过度恐慌或抵触放疗，不妨深入了解治疗原理、主动沟通细节，并在多学科团队帮助下作出最佳决策，从而获得更好的预后与生活质量。​ 

治疗前分享一例高龄胰腺癌伴多发性肝转移患者、所有病灶都接受消融性放疗后3个月肝转移病灶全部消失、胰腺原发灶明显缩退的案例。76岁安徽籍男性。2024年1月外院MR提示胰腺体尾部占位，考虑MT侵犯血管，肝包膜下异常信号，考虑转移。2024年2月我院穿刺病理示：见极少数异形腺上皮细胞，疑腺癌。2024年2月始，患者接受mFOLFIRINOX方案多周期化疗。2024年6月CT示：胰体尾MT较前略缩小，侵犯脾动静脉伴侧枝血管开放。肝内多发M同前。患者因全身耐受性差，拒绝接受进一步化疗。胰腺癌多学科会诊讨论认为病人处于寡转移状态，建议行积极的局部放疗。最初患者和家属对放疗的顾虑有很多：1）患者原发灶侵犯血管，听说侵犯血管无法手术，这种情况能安全的放疗吗？2）除原发肿瘤外，还有多发的肝转移，原发灶和肝转移都能一起安全的放疗吗？3）患者76岁了，已经不能耐受化疗的副作用了（骨髓抑制，消瘦，进食差），还能再耐受同时照原发灶和肝转移的放疗副作用吗？患者病情特点：1）患者化疗4个月后肿瘤没有进展，符合胰腺癌寡转移的定义（通常认为转移器官不超过3个，转移灶不超过5个）；2）前瞻性研究证实，对胰腺癌寡转移患者的全部病灶实施消融性放疗，能大幅延长患者的生存；3）放疗前该患者体力评分PS为2分，没有心脏病等其他禁忌症，符合接受根治性或消融性放疗（生物有效剂量BED10至少90Gy）的临床要求；4）综合上述因素，最关键的是能否在患者可以耐受的情况下安全给与消融性剂量的放疗，或者能耐受的最高剂量。另外：1）腹部肿瘤侵犯血管不是放疗禁忌症，血管辐射耐受性很高。2）和化疗等药物治疗会导致全身性副作用不同，放疗的副作用一般是局部的，和治疗部位以及正常脏器接受的辐射剂量有关。严格控制好正常脏器的辐射剂量，不超过各个器官的辐射耐受上限的情况下，放疗导致的副作用一般较轻微可耐受。治疗中该患者胰腺原发病灶6.75.45.0cm，紧邻辐射敏感的小肠和胃；而肝上3个转移病灶最大径均为2cm、正常肝脏体积1578cc、且其中一个肝病灶紧邻胃。如何在腹部各正常脏器可以耐受的情况下（尤其是胃和正常肝脏），安全的实施消融性放疗，是该患者治疗成功的关键。对这种极端疑难的情况，通过实施多方面的安全措施，以及谨慎的辐射剂量学评估，最终为患者所有病灶制定了的消融性放疗方案：疗程1：肝脏3个转移灶行立体定向SBRT42Gy/3次（处方BED10=113Gy，肿瘤内平均BED10均为138Gy）；疗程2：胰腺病灶行大分割调强放疗70Gy/25次（处方BED10=90Gy，肿瘤内平均BED10为95Gy）。BED生物有效剂量是决定放疗的肿瘤局控（以及患者生存）的最关键因素，无论直线加速器、TOMO刀/射波刀/伽马刀还是质子重离子，离开BED谈疗效都毫无意义。BED10计算公式：BED10=nd（1+d/10），其中n是照射次数，d是单次照射剂量。70Gy/25次的BED10=252.8（1+2.8/10）=90Gy。治疗后治疗后4月患者于7月份完成肝转移灶SBRT放疗45Gy/3次，随后于9月初完成胰腺病灶放疗IMRT70Gy/25次。总的治疗时间合计6周，放疗期间耐受良好，无明显副作用。2024年12月（胰腺/肝分别放疗后3个月/4个月）随访CT示：肝上3个病灶已经全部消失，胰腺原发部位病灶明显缩退。患者体重增加，PS：0-1分。嘱定期随访中。

治疗前分享一例高龄肝癌患者接受两程消融性放疗后（再程放疗）受控良好的案例。78岁外地男性患者，肝细胞性肝癌术后15年。2023年10月出现进行性黄疸，CT示肝左右叶交界处肿瘤复发。于外院行肝动脉化疗栓塞术，术后行保肝退黄、护胃处理。2023年底，患者赴我处寻求放疗。此时肝内病灶GTV最大径3.5cm，正常肝脏体积不足1000cc，仔细评估后，为患者处方SBRT放疗42Gy/3次（处方BED10=101Gy，肿瘤内平均BED10=123Gy）。2024年1月初，患者完成第一程放疗。2024年6月底，复查CT提示肝内病灶控制良好。新出现肝门淋巴结转移，患者寻求再程放疗。该患者在第一个疗程的高剂量放疗后，上腹部脏器（肝脏、胃肠道等）已接受辐射。此次新发肝门转移淋巴结GTV病灶区域大小为5.33.35.0cm，患者肝硬化，正常肝脏本次大小仅883cc，且病灶靠近十二指肠和胃等消化道空腔脏器。在两程肝部放疗间隔时间仅6个多月的情况下，如何在该高龄患者可耐受的情况下再次给与消融性放疗，是该患者放疗成功的关键。备注：再程放疗是指同一部位需要接受第二个疗程或第N个疗程的放疗，这种情况下同样的正常器官可能会接受多疗程的高剂量辐射。不同部位的放疗不属于再程放疗，例如胸部放疗后，再接受腹部放疗，就不属于再程放疗，此时也没有累积毒性的问题。再程放疗的疑难之处在于2个或多个放疗疗程照射同样的正常脏器导致的正常脏器累积毒性问题，这是阻碍医生开展再程放疗的根本原因之一。治疗中对这种疑难的肝再程放疗，经过谨慎的剂量学评估后，尤其是两个疗程的等效生物剂量EQD2剂量评估后，最终于2024年7月对新发肝门转移淋巴结实施SBRT再程放疗方案：50Gy/8次（处方BED10=81Gy，肿瘤内平均BED10=104Gy）。2024年8月初该患者完成再程放疗：SBRT放疗50Gy/8次。治疗后治疗后90天2024年11月（初程肝内病灶放疗后11个月，再程肝门转移淋巴结放疗后3个月）的随访CT显示：肝内病灶活性消失；肝门转移淋巴结明显缩退。患者AFP降至正常，肝功能正常，生活质量未受影响。即使是肝硬化、正常肝体积小、两程放疗间隔时间短，消融性放疗也能为高龄肝癌患者实现无创、安全低毒的长期疾病控制。谨慎的剂量学评估，尤其是两疗程的等效生物剂量EQD2剂量评估，是再程患者实施消融性放疗的关键。

治疗前分享一个肝癌患者肝门腹膜后巨大淋巴结转移（最大径15.5cm，体积572毫升）接受消融性放疗后病灶基本缩退的案例。63岁外地男性患者，有10年的乙肝病史。2021年底确诊肝癌，接受手术和靶向治疗。2023年底影像检查提示肝门腹膜后淋巴结转移，融合巨大。患者赴我处寻求放疗。该患者肝门腹膜后巨大淋巴结转移，直径为15.5147.6cm，体积约为572毫升。巨大的转移灶位于腹部正中间，紧挨/包绕着所有的限制高剂量放疗的关键脏器：小肠、结肠、胃、十二指肠、食管、左肾、右肾。而该患者肝切除术后正常肝体积小，肝硬化。多个限制因素相互交织，给与该患者消融性放疗剂量（BED10＞80Gy）面临着极端的挑战。备注：生物有效剂量BED10是决定患者疗效的根本性因素，达到消融性放疗BED阈值的患者，肿瘤控制和生存都较好（达不到的，可给予可耐受的最高剂量）。BED10和放疗机器（例如直线加速器）照射的物理剂量之间有一个简单的转换公式：BED10=nd（1+d/10），其中n是单次照射次数，d是单次照射剂量。根据最新的国家专家共识，肝细胞性肝癌消融性放疗的BED10阈值是80Gy。治疗中对这种极端疑难的情况，首先本着关键脏器OAR保护优先的原则，在放疗靶区勾画环节适当进行了一定程度的靶区折衷（即降低小体积肿瘤靶区的剂量覆盖）。已经有多个前瞻性临床研究证实，在关键脏器OAR剂量受限的情况下，一定程度的靶区折衷不会降低肿瘤局控率，但有助于提升整体剂量，并更好的保护关键脏器OAR。然后进行了谨慎细致的放疗技术选择和剂量学评估，最终对该患者处方了调强放疗剂量梯度技术，以更好的保护关键脏器OAR：GTV处方62.5Gy/25次（处方BED10=78Gy，肿瘤内平均BED10=82Gy），CTV处方50Gy/25次。治疗后治疗后270天患者于2024年2月完成了放疗。放疗后9个月（2024年11月），该患者随访CT结果显示：肝门腹膜后巨大的融合淋巴结转移灶，缩退明显，活性丧失。大转移灶通常预示着预后不良，但是在最大径15.5cm、体积为572毫升肝门腹膜后巨大淋巴结转移灶的情况下，患者并没有全身多处转移，说明该患者处于寡转移状态。对这类患者，精准给与消融性放疗，能极大延长患者生存，改善生活质量。

治疗前分享一例通过高BED（有效生物剂量）的消融性放疗获得长期疾病控制的肠癌肺转移患者。66岁浙江男性，16年8月直肠癌行根治术。21年3月肺内多发转移，盆腔复发。盆腔行同步放化疗，控制良好；后行多周期药物治疗，肺内多个转移灶持续缩小。22年9月，左肺新见斑片状结节影，PET示SUV异常增高（9.0），考虑寡进展，拟行放疗。寡转移/寡进展/寡复发通常是指转移病灶数不多于5个、转移器官不超过2个的患者。已经有很多临床研究证实，对于寡转移的患者，在标准药物治疗的基础上，增加消融性（非姑息性）的局部治疗，能大幅延长患者的生存。其中消融性放疗的证据最多，因为消融性放疗不仅有很高的局控，而且无创（不耽误患者药物治疗）、能同时对多个病灶进行放疗。如果能对所有病灶进行消融性治疗，寡转移病灶数也可以多于5个，目前临床研究对寡转移患者定义中，最多的是患者有10个转移灶。ThiruPrasanna等人对澳大利亚两个数据库共计5967名初诊时即为转移性肠癌的患者进行了回顾性分析。结果发现，两个数据库均显示，转移性肠癌的生存期与转移部位有关，对比其他单一转移部位疾病，仅限于肺转移的肠癌患者显示出更好的生存结果，两个数据库中仅有肺转移的肠癌患者中位OS分别为29.5个月和39.1个月。但是肠癌寡转移消融性放疗要求很高的BED（等效生物剂量），当然同时对应的要求放疗医生团队的临床水平很高。BED是决定放疗疗效的最关键因素，无论是直线加速器、TOMO刀、射波刀或者质子重离子，BED不够，放疗疗效都会比较差。放疗生物有效剂量BED10=nd（1+d/10）。n是照射次数，d是单次照射剂量。肠癌肺转移SBRT放疗最大的多中心研究（LaIT-SABR）表明：消融性放疗剂量（放疗的等效生物剂量BED＞125Gy，能显著增加肠癌肺转移患者局控（2年局控率94％）、大幅改善患者局部无进展生存FLP、并延迟向多发性转移的时间。而该患者病灶大于4公分，病灶距离危及器官近端支气管树PBT仅7毫米，属于中央型肺肿瘤。中央型肺肿瘤如超出辐射剂量限值可导致支气管坏死、瘘、大出血等严重并发症，因此在传统上被称为消融性SBRT放疗的“禁飞区”。如何在PBT能耐受的范围内，精准给与高BED的SBRT放疗，是该患者治疗成功的关键。治疗中对这种疑难情况，通过对肿瘤BED和正常脏器的辐射剂量学参数的量化和空间可视化评估，发现即使是处方SBRT60Gy/8次，危及器官近端支气管树PBT的辐射剂量也没有超标。最终对该患者处方了60Gy/8次的SBRT放疗（处方BED=105Gy，病灶平均BED=136Gy），患者于2022年9月完成放疗。剂量处方为60Gy/8次的SBRT方案，单次照射剂量d=7.5Gy，照射次数n=8，其生物等效剂量BED10=nd(1+d/10)=87.5（1+7.5/10）=601.75=105Gy。治疗后治疗后646天放疗后21个月（2024年7月10日）随访CT显示：左肺斑片状模糊影较前减少，转移病灶消失。患者一般状况良好，状态比较放松，以至于家属控诉患者又开始抽烟喝酒的行为。对肠癌肺转移患者，哪怕是中央型，当给以高BED（理想情况下＞125Gy）的消融性放疗时，能让患者获得长期局控和生存，维持良好的生活质量。

治疗前分享肝癌移植术后多发肺转移再程消融性放疗，疾病长期控制（超过3年）一例。肝癌移植术后肺转移，接受2程SBRT放疗；16个月肺新发2个转移灶，其中一个病灶是中央型（SBRT“禁飞区”）。难点在于如何已有2程肺放疗（以及辐射损伤）的情况下，再次给与高剂量再程放疗，权衡肿瘤控制和正常组织保护。治疗前：46岁外地男性。2019年因肝癌行肝移植。2021年3月因肺转移在我处接受第一程消融SBRT放疗：右肺转移灶、左肺转移灶分别接受50Gy/4Fx（BED10=113Gy）。2022年7月PET-CT显示：左上肺新发转移，左侧肺门淋巴结新发转移。该患者已接受两个病灶两疗程SBRT肺放疗，此时新发的2个病灶中一个是中央型（位于所谓的SBRT“禁飞区”）。对这种极端疑难的多病灶的再程放疗，如何精确权衡肿瘤控制和正常脏器保护，为患者安全实施高剂量再程放疗？（再程放疗是指同一部位放疗后接受第二程放疗，此时需要特别考虑相同的正常脏器在2个或多个放疗来疗程中的累积辐射剂量导致的累积毒性问题）治疗中对这种极端疑难的多病灶的再程放疗，需要精确权衡肿瘤控制和正常脏器保护：不仅要评估本疗程物理剂量是否符合各正常脏器的剂量限值；而且还要考虑OAR修复，并将不同疗程的物理剂量归一/转换为EQD2，并在三维空间上进行叠加和评估各器官辐射剂量，直到满足EQD2剂量限值。最终确定的放疗方案，再次给与消融性剂量SBRT放疗，4个疗程EQD2剂量叠加显示，包括PBT在内的正常器官辐射都在临床可以接受的范围。2022年8月对新发两个病灶实施再程消融SBRT放疗：左肺转移灶50Gy/4Fx（BED10=113Gy）；左肺门转移灶60Gy/8Fx（BED10=105Gy）。（生物有效剂量BED：决定肿瘤控制的最关键因素是生物有效剂量BED，无论使用质子重离子，TOMO刀/射波刀/直线加速器/伽马刀，立体定向放疗SBRT或调强放疗IMRT，都是如此，放射治疗中，一切撇开剂量谈疗效的行为都是耍流氓。BED报告了生物有效剂量，指通过单次分割剂量和总剂量的特定组合向特定组织输送的真实生物剂量。生物有效剂量BED的概念有助于量化和比较肿瘤的治疗预期。SBRT或SABR放疗中，常常使用特定α/β比率下（肿瘤常用α/β比率=10Gy，表示为：BED10）。BED一般用于比较不同分割方案对于肿瘤的真实生物剂量。肿瘤BED10=nd(1+d/10）。n是照射次数，d为单次照射剂量。例如总的物理剂量都为50Gy的时候，5次SBRT（5次10Gy/次）、10次SBRT（10次5Gy/次）和25次IMRT（25次2Gy/次））的不同分割方案的BED10分别如下：5次SBRT的BED10=510（1+10/10）=100Gy10次SBRT的BED10=105（1+5/10）=75Gy25次IMRT的BED10=252（1+2/10）=60Gy因为100Gy＞75Gy＞60Gy，并由于剂量效应关系的存在，可以认为在总体肿瘤控制上，5次10Gy/次的SBRT方案优于10次5Gy/次的SBRT方案，优于25次2Gy/次的IMRT方案。）治疗后治疗后1180天2024年5月中旬（初程2病灶放疗后38个月、再程2病灶放疗后22个月），CT显示：肺内原病灶处SBRT放疗后改变，未见新发结节病灶。患者工作和生活状态基本正常。放疗后局部区域寡复发/寡转移的患者，其他局部治疗选择有限，单纯药物治疗预后较差，消融性再程放疗（原发性肝癌而言，BED10至少高于80Gy）很大程度上可能是患者获得长期局控，实现第二次治愈的唯一机会。