马水清医生的科普号

如何准确把握宫颈锥切的手术范围：宽度与深度锥切术前要考虑宫颈病变的分级、转化区类型、有无生育要求，以及锥切的目的；宫颈锥切术原则上以完整切除转化区及鳞柱交界部以上的部分宫颈管为宜；宫颈锥切的宽度为取碘不着色区域外侧0.5cm做环行切口；锥切深度（锥高）的选择：特别要重视宫颈锥切前阴道镜评估的结果，明确转化区的类型。对于I型转化区锥高0.7-1.0cm，II型转化区锥高1.0-1.5cm，III型转化区锥高1.5-2.5cm；受雌激素影响年轻妇女宫颈移行带更靠近宫颈外口，即转化区多为I型和II型，锥切标本应呈矮胖型。锥高达到2cm理论上已经足够，甚至有研究认为锥高超过1.5cm即可；对有生育要求的患者，锥切手术即要保证能够切除足够病灶，又要应尽量避免切除过多宫颈组织。对于需保留生育功能患者，锥高过大还会增加术后宫颈机能不全、流产和早产等风险，因此锥切高度不要超过1.5cm；怀疑早期浸润癌的患者，锥切的目的是为了后续治疗提供信息，一般不通过锥切完成治疗，不必切入过深；老年女性转化区多为III型，锥切标本应呈瘦高型。重视宫颈锥切术前细胞学结果，细胞学提示AGC/AIS者，要保证足够的切除深度，同时颈管搔刮。年老者出现AGC/AIS，需要子宫分段诊刮了解子宫内膜情况；

宫颈锥切切缘阳性的处理 宫颈锥切术是宫颈病变诊治过程中最重要措施； 宫颈锥切术是通过对部分宫颈组织的锥形切除，对于宫颈病变的患者具有确诊和分级作用，并对后续可能的治疗具有重要的指导作用；一、宫颈切缘阳性的概念宫颈锥切术后病理回报，对于鳞状上皮内病变，病变距离切缘<1mm，即宫颈切缘阳性。对于微小浸润灶的病变距离切缘>3mm才能算切缘阴性；由于腺上皮病变具有跳跃性，病变距离切缘>7mm才安全；宫颈锥切患者术后病理标本切缘阳性发生率约为10%；相对于冷刀锥切而言，LEEP手术后宫颈锥切标本切缘存在阳性的可能性更大；无论何种锥切方法治疗后都有存在切缘阳性的可能；切缘阳性常预示着剩余宫颈组织中有残存病灶的可能性,病变进展和复发的几率均大；切缘阴性者不能保证剩余宫颈内无残留病变,其残留病变的发生率与病变的严重程度成正比,不过发生的机会比切缘阳性患者低；若锥切病理结果切缘为CINIII/原位癌，在剩余宫颈组织中存在原位癌或浸润性癌的可能性会更大；切缘阳性，特别是颈管内切缘阳性，成为宫颈锥切术后病灶残留或复发的独立危险因素；宫颈腺体受累和病变的多中心性是锥切后病变残留或复发的决定性因素；二、根据宫颈切缘阳性部位分类外切缘阳性内切缘阳性基底切缘阳性三、宫颈锥切术后病理切缘阳性的患者如何处理？如何处理一直是困扰临床医师的一个难题；需要根据患者的年龄、生育要求，以及是否要求保留子宫来选择处理方法；宫颈锥切切缘阳性患者术后可选择随诊、再次锥切或全子宫切除；四、宫颈切缘阳性的高危因素年龄≥50 岁宫颈病变的级别高腺上皮异常颈管内切缘阳性腺体受累病变范围大、多个象限受累浸润性病变阴道镜检查对病变的评估不满意随访条件差等五、随诊定期随诊,适用于切缘阳性且无高危因素患者；告知存在残余病灶病变升级及范围扩大的可能风险；定期随访，特别是在锥切后2年内；随访的内容包括宫颈细胞学及高危型HPV联合检查，必要时行阴道镜检查及宫颈活检；六、再次锥切再次宫颈锥切术，一般适用于年轻有强烈生育要求，要求保留子宫的患者；由于切除了较多的部分宫颈，存在宫颈机能不全的可能，即存在下次妊娠中期流产的风险；部分患者初次锥切后宫颈残存较少，宫颈阴道部近乎消失，再次锥切术存在较大技术困难；通过再次锥切，可以进一步降低切缘阳性的比例，可以发现先前未诊断的早期浸润癌；七、子宫切除术锥切病理为CINIII且切缘阳性为CINIII的患者，术后随诊中，病变持续存在或进展的发生率约为15%；年龄较大，无生育要求，宫颈条件无法二次锥切的患者，或者随访条件差及阴道镜检查无法评估病变的患者，可行全子宫切除术；锥切切缘阳性患者中，存在很小比例的宫颈浸润癌之可能。对于无法补切，直接行全子宫切除术，就可能存在手术范围不够的问题。锥切切缘病理为微小浸润癌切缘为CINIII及以下病变的患者, 可行再次锥切或全子宫切除术；锥切切缘病理为微小浸润癌，应行再次锥切或直接按宫颈癌ⅠB1期处理；总之，宫颈锥切术后切缘阳性患者，可根据患者的年龄、生育需求、病变范围、剩余宫颈的情况，在充分知情同意下，选择随诊、再次锥切或全子宫切除。遵循个体化处理的治疗原则，尽量减少过度治疗及漏诊；

宫颈锥切术相关的注意事项一、术后出血术后即刻出血和术后1-2天内创面的早期出血，多为手术时电凝止血不彻底导致；术后1周内的早期阴道出血，多因宫颈创面电凝结痂脱落或缝扎不紧所致；因此，建议患者术后的早期减少活动；术后2周左右，由于缝线吸收、张力逐渐消失，患者会有少量暗红色或淡红色的阴道出血，活动多时加重，这是正常的现象；若出血量少于月经量，卧床休息观察，并使用一些止血药物；若出血鲜红，量多于月经量，请及时到病房或急诊检查；仔细寻找出血部位，压迫止血，必要时重新缝合；创面感染也可引发或加重出血；重视术前评估，对于有出凝血障碍、长期使用抗凝/抗血小板药物的患者，停药后限期手术；二、术后盆腔感染为减少创面感染，术前检查白带常规，排除阴道炎方可施行手术；手术时间最好选在月经干净后至距下次月经来之前一周，距离下次月经时间越长越好，主要是为了降低宫颈创面子宫内膜异位症发生风险，同时为了区别阴道出血是月经血还是手术创面出血；锥切患者7天后返院取碘仿纱条，期间若体温高于38.5度或出现剧烈下腹瘤,随时返诊。LEEP患者则没有这个问题；术后如果出现发热，下腹痛，阴道排液增多、浑浊、脓性、有臭味时，考虑盆腔感染, 应及时就诊，需用抗生素治疗；锥切术后阴道出血时间越长，感染风险就越大；三、宫颈粘连宫颈锥切术后宫颈狭窄粘连的发生率为4%左右，多与患者年龄超过50岁及锥切深度超过2厘米有关；术中扩宫棒扩张宫颈管，宫颈管内留置碘仿纱条，都是有效预防宫颈狭窄粘连方法；患者需要特别注意术后第一次月经来潮情况，观察经血是否通畅，十分重要；如果预计的月经期间经血不多、不畅，却出现明显腹痛, 提示可能发生了宫颈粘连，应及时就诊，必要时行宫颈管扩张术；四、宫颈子宫内膜异位症随着经血流出，子宫内膜在锥切术后宫颈创面种植并生长，并引起相关临床症状；查体可在宫颈表面看到暗红色或紫蓝色小结节，经期略增大；五、阴道冲洗保持外阴清洁；锥切术后的宫颈表面有很多的分泌物，是发生感染的基础，术后1周开始温开水冲洗阴道，可以减少创面感染并促进愈合，并减少宫颈粘连的发生；通常需要冲洗2-3个月，每天冲洗1次，月经期或明显阴道出血不能冲洗；六、其他脏器损伤宫颈锥切术的严重并发症，包括子宫或宫颈穿孔、膀胱损伤或直肠损伤等；临床罕见，手术医师要高度警惕，避免发生。对于绝经后阴道狭窄或宫颈萎缩、未经阴道生产或二次锥切的患者，更应高度重视；七、其他注意注意休息，术后6周内避免剧烈活动（骑车和登山）和重体力劳动；术后3个月内禁盆浴（游泳，泡温泉）、避免性生活；饮食注意进食高营养、高蛋白、维生素丰富,容易消化的食物，避免服用辛辣刺激食物；按医嘱定期复查，明确病理结果，确定下一步诊治计划；有生育要求患者，术后6个月可以考虑妊娠；

阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN) 是一组发生于阴道黏膜的癌前病变，与持续性HPV感染密切相关。通常发生在阴道上1/3，可呈多灶性改变，由于阴道粘膜皱褶较多的解剖特点，给本病的诊断和治疗都带来一定的困难。目前本病尚缺乏统一的规范治疗方案，一般认为VaIN 1多可自行消退，无需干预处理，但需要密切随访； VaIN 2患者，需进行P16基因免疫组化检测，P16基因表达阴性则可密切随访，P16基因表达阳性需治疗。VaIN 3患者则需要积极的治疗和随访；目前的主要治疗方法包括手术切除、激光气化、高频氩气刀、腔内放疗等。各种治疗手段各有利弊。高频氩气刀是近年来研发的一种新型可控的非接触式电外科手术技术。应用高频氩气刀治疗VaIN，通常在局麻或全麻下进行，手术后麻醉苏醒后即可回家。治愈率相对较高，并发症少，一般不会出现阴道粘连狭窄，造成日后性生活困难。氩气是一种性能稳定的，对人体无毒、无害惰性气体。氩气从电极根部的喷孔脉冲平稳的喷出，在高频高压电流的作用下，氩气被电离成氩等离子。氩等离子具有极好的导电性，可将高频电流导向传递到 病变组织上，使组织产生热效应，从而达到使病变组织瞬间崩解、失活，达到切除病灶的目的。由于氩气本身惰性，在术中可隔绝周围的部分氧气，可降低创面温度，从而能减少损伤组织的氧化、炭化。操作容易，且操作时无须直接接触组织，不会引起粘连，尤其适用于激光、微波等治疗难以达到的区域；正常阴道壁厚度为4 mm，富有弹性。VaIN病变主要累及阴道的厚度一般不超过1.5 mm。手控开关可同时控制氩气的释放和电流的传输，使得高频氩气刀烧灼深度控制在2mm以内，从而避免邻近器官组织的损伤。高频氩气刀治疗由于没有病理组织获得，理论上一定就有早期阴道癌遗漏的风险，所以术后应当更加严格的密切随诊，不可掉以轻心；目前高频氩气刀已用于各种开放手术、腔镜手术以及内镜下手术，如胃镜、结肠镜、支气管镜、膀胱镜。高频氩气刀已应用于支气管镜下咽喉部及呼吸道内良、恶性肿瘤、息肉、肉芽组织增生的切除，也用于胸腔镜下胸膜腔内疾病的治疗。同时用于消化道息肉、消化道出血等疾病的治疗。

刘女士，38岁，已婚；2016年3月体检TCT发现不典型鳞状细胞，同时发现HPV18感染；2016年4月阴道镜检查发现宫颈6点及9点为CINIII；2016年4月宫颈锥形切除，简称宫颈锥切。锥切病理发现1-3点，5-9点CINIII，累及腺体，其他切缘未见异常；2016年10月在术后6个月随诊中TCT正常，但发现HPV58型感染，说明什么？如何处理？1，刘女士术后6个月检查时，发现了不同亚型的HPV感染，提示说明病人又发生了新的感染；当然也不完全除外病人以前有HPV58型感染，病毒量较低，以前检测未被发现，现在病毒量增加，而被发现。2，刘女士术后6个月随诊中发现HPV58型感染，当然有被性伴再次感染的可能性；3，刘女士术后6个月进行HPV18型检测阴性，则提示刘女士的抵抗力较强，产生了HPV18的抗体，HPV18型病毒得到基本清除，同时也说明了锥切手术的成功。4，如果刘女士术后6个月随诊仍然是HPV18型感染，则说明病人旧的感染持续存在。这种情况需要医生及病人需要高度重视，可以采取活检检查病变或者缩短随诊的时间。5，因为即使是高危型HPV感染，不同亚型的HPV感染对宫颈上皮致病能力也不尽相同，如16或18亚型，具有较高的致癌性，在高级别病变中出现的较多。6，临床上HPV分型检测，发现不同的感染型别，目的是评估该患者患宫颈癌或者宫颈癌前病变（CIN）的风险度。7，刘女士术后6个月随诊TCT检查正常，而对于HPV-58型感染可以采取随诊的方式进行观察。8，同时建议刘女士加强锻炼，保障睡眠，保持心情愉快，加强营养，同时可以阴道内放置干扰素或者抗HPV生物蛋白辅料等进行干预；

江西鹰潭的陈医生发来信息（摘要）： 杜小姐，21岁未婚未孕，有性生活。因为性交后出血1年，当地TCT检查提示ASCUS，高危HPV阳性。当地阴道镜下活检，病理发现小灶性CIN2级，累及腺体；考虑到患者非常年轻，发生癌前病变，心理压力较大。主要是涉及宫颈上皮内瘤变2级（CIN2）的处理，非常希望征询一下马教授的处理意见。我的意见： 1， 首先必须明确，阴道镜检查是否满意？也就是说宫颈的鳞状上皮和柱状上皮交界的部位（又称移行带，是宫颈最容易发生癌前病变的部位）是否被医生观察到，并是否在此部位取了活体组织送病理检查？2， 如果是不满意的阴道镜检查，也就是说移行带由于种种原因医生无法看到，或者没有在此部位取活检，那么我们活检的部位就有可能并不是病变最重的部位。换句话说，宫颈上有可能存有比CIN2更重的病变。这时就需要通过宫颈锥切，来明确病理诊断；3， 如果当地CIN2病理拿捏不准，建议先到上一级医院进行会诊，再做处理决定；4， 应当说CIN2属于一种临界状态，要区别对待，有条件的话最好进行免疫组化测定。p16和Ki67阳性往往提示病变进展的可能性大，消退的可能性小；如果p16，ki67阳性，按CIN3处理，进行锥切；如果阴性，按CIN1处理，做个宫颈激光治疗，对病变部位进行烧灼破坏就可以了。说的白一点，就是通过免疫组化将CIN2进行分流处理；5， 如果没有免疫组化的话，这个患者年龄小，病灶局限，将来逆转可能性高，我倾向于随访即可，不过需要充分告知患者。6， 如果当地病理确认CIN2级，没有免疫组化检查，如果患者随访条件不好，也可以先做个小LEEP手术；这样患者比较放心，心理压力会有所减低；7， CIN2预后评估：病变自然消退43%，病变持续存在35%，发展成浸润癌的风险为5%；Mosciki曾对24岁以下CINII患者随访3年，发现38%患者在1年内消退至正常，3年消退率为68%，而在1、2、3年内的进展率分别为2%、12%、15%；

宫颈癌是世界范围内，除了乳腺癌以外，女性最常见的恶性肿瘤。人乳头状瘤病毒（HPV）与宫颈上皮内瘤样病变（CIN）、宫颈癌之间的因果关系已被得到证实。宫颈锥切术是锥形切除部分宫颈组织，具有诊断及治疗的双重价值，是处理宫颈病变过程中最重要的，也是无法避免的手术措施。手术后宫颈锥切病理回报时，常会遇到切缘有宫颈上皮内瘤变I-III级，即切缘阳性。如何处理锥切术后切缘阳性患者一直是困扰临床医师的一个难题。北京协和医院宫颈锥切患者术后病理标本切缘阳性发生率约为10%。相对于冷刀锥切而言，LEEP手术后宫颈锥切标本切缘存在阳性的可能性更大。事实上，无论何种锥切方法治疗后都有存在切缘阳性的可能。当锥切病理标本提示切缘阳性时，意味着切缘有残留的宫颈上皮内瘤变病变，即切缘未净。常常预示着剩余宫颈组织中有残存病灶的可能性。如果锥切病理结果切缘为CIN 3/原位癌，那么在剩余宫颈组织中存在原位癌或浸润性癌的可能性会更大。这种情况往往需要根据患者的年龄、生育要求，以及是否要求保留子宫来选择处理方法。1. 严密定期检查，必要时在阴道镜随访；l 在告知存在残余病灶风险的前提下，严密随诊，特别是在锥切后2年内。定期行宫颈细胞学及HPV检测联合检查。l 研究表明，切缘阳性为CINⅠ-Ⅱ的患者，复发的风险不大，可以进行术后定期随诊；2.切缘阳性可选择重复性宫颈锥切术；如果患者年轻，有强烈的生育要求，或者有强烈要求保留子宫的需求，可行重复性宫颈锥切术。部分患者经初次锥切后宫颈残留较少，宫颈阴道部近乎消失，重复性锥切术存在较大困难。此时可行改良的二次宫颈锥切术，即环型切开阴道穹窿，分离前面的膀胱及后面的直肠，然后行宫颈锥切术。最后再重建阴道穹窿。由于切除的宫颈部分较多，宫颈机能存在可能一定的影响。主要是下次妊娠存在妊娠中期流产的风险。年龄较大，无生育要求，或者随访条件差者，可行全子宫切除术，需要注意以下几点：锥切病理为CINⅢ且切缘阳性为CINIII的患者，术后随诊中，病变持续存在或进展的发生率约为15%；内外切缘同时均有CINⅢ的患者，病变存在的可能性更大；锥切病理为微小浸润癌切缘为CINⅢ及以下病变的患者, 可选择再次锥切或全子宫切除术；但切缘为微小浸润癌灶应行再次锥切或直接按宫颈癌ⅠB1期处理；锥切病理为浸润癌患者应按浸润癌规范化治疗；

在科技相对高度发达的今天，大部分癌症和大部分病毒感染仍是人类难以攻克的顽疾。宫颈癌是极少数明确病因的癌症——HPV病毒感染，因而宫颈癌极有可能是人类最先攻克的癌症。HPV疫苗可以使女性在儿童期获得HPV免疫而避免宫颈癌的发生，但对于已经感染HPV的患者仍缺乏有效的治疗方法。大部分HPV感染患者自身的免疫机制可以自行清除HPV病毒，但对于少数免疫力较低，持续HPV感染的患者，宫颈癌发病率很高。EAAL（扩增活化的自体淋巴细胞技术）是一种最先进的激发患者自身的免疫机制，清除肿瘤细胞及病毒感染，达到一定的预防宫颈癌细胞复发以及病毒感染的效果。其方法是从患者外周血中提取分离单个核细胞经体外刺激扩增培养得到的在生理条件下具有杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞的细胞亚群。将其分次回输给患者以治疗恶性肿瘤和传染性病毒感染。EAAL技术治疗肿瘤已有10余年历史，其安全性和有效性已经经过充分的临床检验。HPV感染人局部粘膜上皮后，一方面病毒不断复制，另一方面粘膜上皮在病毒蛋白质的作用下发生转化甚至恶变。这些被病毒感染的细胞和转化恶变的细胞均因为含有病毒抗原，容易被EAAL中的T细胞特异性识别，并被T细胞及其分泌的细胞因子等因素杀伤，从而使病变部位的被感染细胞得到清除，而不杀伤正常组织细胞。即使是在杀伤过程中被释放到血液中的病毒颗粒，也会被EAAL中的NK细胞进行非特异性的杀伤，EAAL中的其他有效成份如T细胞也会加入到阻止病毒进一步扩散和复制的过程中来。作为一种最先进的免疫治疗技术，给患者提供了另外一种近乎无创的一种绿色治疗手段，从而可以解决部分持续性HPV感染患者的苦恼，最大限度的降低患者宫颈癌的发病率，是21世纪宫颈癌预防、治疗领域的重大突破！原理：通过EAAL技术获得了大量杀伤T细胞（CD3+ CD8+）和自然杀伤细胞（CD8+T细胞, CD3+CD56+NKT细胞,CD4+T细胞，NK细胞）1．EAAL所得到的T细胞亚群可产生大量的干扰素直接影响病毒的复制合成。2．NK细胞可直接作用于病毒感染的细胞并对早期恶变的细胞起到清除作用。3．EAAL所得到的T细胞亚群，可以产生大量的IL-2、IFNγ、TNF、淋巴毒素类等细胞因子，可以产生多重影响免疫应答的作用，具体如下：1）IFNγ、TNF、淋巴毒素类诱导机体细胞免疫应答，杀伤病毒或病毒感染细胞；2）IL-2、IFNγ诱导炎症、组织特异性免疫应答、进一步活化CTL细胞；3）IFNγ、TNF诱导巨噬细胞、局部上皮细胞等活化，吞噬和抵抗细胞内感染；4）IFNγ还将促进Th1类细胞活化、抑制Th2类细胞活化、刺激树突细胞、上皮细胞等提成抗原，促进特异性抗病毒免疫应答；5）IFNγ、TNFβ诱导B细胞活化，促进特异性体液免疫应答等。4．EAAL所得到的T细胞亚群，可以促进NK细胞的进一步活化和发挥非特异性清除、杀伤病毒的作用。5．可以极大改善机体免疫环境，提高人体免疫力。

SCC最初从宫颈癌组织中分离获得，是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，是一种特异性高的主要用于诊断鳞癌的肿瘤标志物。SCC分布于全身正常组织的鳞状上皮细胞内，因此正常外周血中含有一定范围的SCC水平。但随着鳞状上皮细胞的恶性增殖，细胞内SCC被迅速释放入血，从而引发外周血SCC的升高。因此，SCC对于所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测具有一定意义。例如：宫颈鳞癌、肺鳞癌、食道鳞癌、口腔鳞癌、鼻咽癌、膀胱癌、肛管癌、皮肤癌等。对于已经发现的上述肿瘤，SCC的浓度变化与其治疗的疗效、病情的复发、转移和进展，以及预后的评估存在密切关系；临床上SCC水平的异常升高，应重视并警惕上述肿瘤对发生；一旦出现SCC水平的异常升高，首先需要重复抽血再进一步复查，以除外实验室误差所致；如果仍高，就需要进一步身体全面检查，以及影像学的检查，如胸腹盆腔增强CT检查。经济条件许可者，也可以直接进行全身的PET-CT检查。SCC异常升高，往往提示有病灶存在，PET-CT检查能够最早发现病灶。早期发现，早期治疗，疗效会更好。临床上SCC有可能先于症状和体征数月前出现，因此即便是影像学未发现异常，也要严密随诊监测SCC的变化；SCC仅仅提示体内存在发生鳞癌的风险，需要进一步确诊，需要影像学及病理学的诊断；SCC在监测肿瘤的复发同样有着重要的临床意义。

患者： 马主任您好！我31岁未生育，北京协和医院B超检查结果是，超声提示：子宫多发肌瘤，肌壁间及浆膜下。超声所见：子宫6.2*8.0*6.0CM,内膜厚0.5CM,肌层内见多个低回声，较大者为两个，大小分别为6.6*5.9*3.9CM，位于右侧壁，及6.3*5.7*5.0CM，位于宫底左前壁。右卵巢2.8*2.0CM,左卵巢3.2*1.9CM。双附件区未见明确囊实性包块。盆腔未见游离液性暗区。 5年内一直治疗宫颈癌前病变 我想要孩子，对于我这样的检查结果那种治疗最适合我？腹腔镜、开刀剔除肌瘤、腹腔镜后多久可以要孩子，开刀剔除肌瘤多久可以要孩子？北京协和医院妇科马水清：1.对于将来有生育要求的多发肌瘤患者，建议开腹肌瘤剔除；2.开腹肌瘤剔除可以剔除几乎所有可以触及到的肌瘤；3.而腹腔镜主要是靠肌瘤在子宫的突起判断肌瘤的位置，容易漏到小肌瘤，特别是3厘米以下的肌瘤；4.开腹肌瘤剔除相对缝合仔细，不留死腔，手术后愈合更好，对于将来妊娠的子宫相对安全；5.将来这种有疤痕的子宫，一旦怀孕一般仍然选择剖腹产，经由原肌瘤剔除手术切口即可；6.无论选择何种方式手术，一般肌瘤剔除时进入宫腔一般需要恢复一年后再考虑妊娠；如果没有进入宫腔一般半年后即可妊娠；