江苏省肿瘤医院神经外科科普号

概述脑胶质瘤是最常见的颅内肿瘤，约占脑肿瘤的半数以上。在全身恶性肿瘤中，恶性胶质瘤死亡率仅次于胰腺癌和肺癌，居第三位。脑胶质瘤患者的预后与肿瘤患者的年龄、身体状况、肿瘤的大小、位置、以及病理分级有密切关系。脑胶质瘤无包膜，与周围正常脑组织无界限，呈浸润性生长。对于恶性程度高的肿瘤，瘤细胞具有增殖与迁移特性，可沿着胼胝体和前交叉的髓鞘结构从一侧半球扩散到对侧半球，手术不易全切，治疗效果差。对恶性胶质瘤即使采取了各种治疗手段其存活期还是以周为单位计算。低级别胶质瘤在病理上近于良性，侵袭性较小，即便如此，很多患者存活期不超过5年，肿瘤将从恶性程度较低的胶质瘤发展到恶性程度较高的胶质瘤，最后患者几乎均死于肿瘤复发、局部扩散、局部侵袭甚至全脑播散。尽管目前在临床上可以采用手术切除、放射治疗、化学治疗等成熟技术及正在进行临床研究的基因治疗、免疫治疗等，但总的治疗效果并不理想。家眷遗传史、个体免疫状况、沾染成分、特此外职业环境暴露史、饮食风尚、吸烟、饮酒、头部外伤史、癫痫暴发、日常生活、电离辐射乃至社会生活地位和受教诲水平均可能与胶质瘤的发病有关。 有研究表明，0.0001克的肿瘤组织即含肿瘤细胞100000个，1克的肿瘤组织含肿瘤细胞1000000000个。恶性胶质瘤生长迅速，活性细胞的细胞周期往往只有几天，也就是说，今天十万个活性胶质瘤细胞，几天以后就会变成二十万个，并以几何倍数递增，危害人体的生命中枢脑组织。因此，脑胶质瘤的危害是不容忽视的，出现症状应及时到正规专业的医院检查、规范治疗。脑胶质瘤的临床表现正常成人颅腔容积约为1400-1500ml，颅腔内容物有脑组织、脑脊液、血液3种成分。其中脑组织体积为1150-1350cm3，占80%以上，脑脊液总量约150ml，占10%左右，血液量占2%-11%。脑胶质瘤的无限制生长导致颅内压增高或因肿瘤的压迫、浸润破坏以及肿瘤出血、坏死、水肿等，均会导致患者出现一系列临床表现，甚至出现脑疝，危及患者生命。 一般临床表现在以下几个方面： 1、肿瘤的占位效应引起颅内压增高，头痛最为常见。另外有呕吐、视神经乳头水肿。 2、局部功能障碍。偏瘫、失语，感觉异常等。 3、癫痫：肿瘤的刺激使三分之一的脑胶质瘤患者以癫痫为首发症状。脑胶质瘤的治疗方法 目前国内、外对于胶质瘤的治疗为手术、放疗、化疗、X-刀、γ-刀等综合治疗。 1、脑胶质瘤的手术治疗 由于胶质瘤的生长特点，理论上手术不可能完全切除脑胶质瘤，生长在脑干等重要部位的肿瘤手术效果更差，所以手术切除只能局限于以下5个方面的目的： ①明确病理诊断 ②减少肿瘤体积降低肿瘤细胞数量 ③改善症状缓解颅内压增高症状 ④延长患者生命并为随后的综合治疗创造机会 ⑤获得肿瘤细胞动力学资料，为寻找有效治疗提供依据。 2、脑胶质瘤的放疗 普通放疗放射治疗几乎是各型胶质瘤的常规治疗，但疗效评价不一，除髓母细胞瘤对放疗高度敏感，室管膜瘤中度敏感外，其他类型对放疗均不敏感。此外，放射性损伤对于脑功能的影响亦不可低估，放疗会对部分患者造成局部脱发、缺血、坏死、切口愈合不良甚至化脓感染、同时放疗也会引起脑水肿、脑组织缺血、坏死等严重后果。特殊放疗方法: X-刀、r-刀治疗 因肿瘤的部位、瘤体大小（一般限于2.0cm或3.0cm以下） 、患者年龄等因素有关。 3、脑胶质瘤的化疗静脉用化疗药物：现在市场上常用的对人体恶性肿瘤治疗的静脉用化疗药物不易透过血-脑屏障，对脑胶质瘤不易产生作用，且会造成白细胞降低、脱发、食欲下降、免疫力降低等毒副作用，疗效尚不肯定。常用BCNU、CCNU、VM-26等。 口服化疗药物：替莫唑胺胶囊是治疗脑胶质瘤的新型口服胶囊，近年由国外引进至我国，它针对性强、特异性高，可透过血脑屏障，另外还有毒、副作用低等优点，可部分性延长患者生存时间、提高生存质量。但价格较贵，一般患者需进行6个疗程的治疗，每个疗程历时28天，每个疗程费用约需10000元人民币。医疗水平的进步会使一部分脑胶质瘤患者改善症状，延长生存时间、提高生存质量。因此，患者要有足够的信心战胜病魔，配合医生和护士完成整个医疗过程。 患者入院后需要经历以下几个步骤 1、进行常规体检，包括血常规、血液生化、肝肾功能、免疫学检查、血型分析、心电图、胸部摄片等。 2、对诊断尚不明确的部分患者进行必要的头颅CT、MRI平扫和增强检查等，以进一步明确诊断。 3、对一些出现临床症状的患者用药，缓解病情和改善症状。 4、必要的相关科室、医院医生会诊。 5、对已完成的各项检查结果和全身情况、会诊意见等进行评估，交代各种治疗方法的利弊以及预后、大致所需经费等。 6、其它事项。附1：脑胶质瘤的WHO(世界卫生组织)分类 1、星形细胞性肿瘤 弥漫性星形细胞瘤纤维性 原浆性 肥胖细胞性 间变性星形细胞瘤 胶质母细胞瘤 巨细胞胶质母细胞瘤 胶质肉瘤 毛细胞型星形细胞瘤 室管膜下巨细胞星形细胞瘤 2、少突胶质细胞肿瘤 少突胶质瘤 间变性少突胶质瘤 3、混合性胶质瘤少突星形细胞瘤 间变性少突星形细胞瘤 4、室管膜肿瘤 室管膜瘤 间变性室管膜瘤 黏液乳头型室管膜瘤室管膜下室管膜瘤 5、脉络丛肿瘤脉络丛乳头状瘤 脉络丛癌 6、未定来源的胶质肿瘤 星形母细胞瘤 大脑胶质瘤病 第三脑室脊索样胶质瘤脑胶质瘤的Kernohan分类 临床上常用的分类方法，易被患者及家属理解，即根据脑胶质瘤的恶性程度分为四个等级： Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。数字越大则脑胶质瘤的恶性程度越高。附2： 常见脑胶质瘤的临床表现： 星形细胞瘤 一般症状为颅内压增高表现，头痛、呕吐、视神经乳头水肿、视力视野改变、癫痫、复视、颅扩大（儿童期）和生命体征改变等。 脑胶质瘤局部症状依肿瘤生长位置不同而异：①大脑半球星形细胞瘤：约1/3患者以癫痫为首发症状，约60%患者发生癫痫。 ②小脑星形细胞瘤：患侧肢体共济失调，动作笨拙，持物不稳，肌张力和腱反射低下等。 ③丘脑星形细胞瘤：病变对侧肢体轻瘫，感觉障碍及半身自发性疼痛，患侧肢体共济运动失调、舞蹈样运动，亦可表现为精神障碍，内分泌障碍，健侧同向偏盲，上视障碍及听力障碍等。 ④视神经星形细胞瘤：主要表现为视力损害和眼球位置异常。 ⑤第三脑室星形细胞瘤：因梗阻性脑积水患者常表现为剧烈的发作性头痛，并可出现突然的意识丧失，精神障碍，记忆力减退等。 ⑥脑干星形细胞瘤：中枢肿瘤常表现为眼球运动障碍，桥脑肿瘤多表现为眼球外展受限，面神经及三叉神经受累，延髓肿瘤常表现为吞咽障碍及生命体证改变。 胶质母细胞瘤肿瘤高度恶性生长快，病程短，自出现症状至就诊多数在3个月之内，高颅内压症状明显，33%患者有癫痫发作，20%患者表现淡漠、痴呆、智力减退等精神症状，患者可出现不同程度的偏瘫，偏身感觉障碍、失语和偏盲等。 少枝胶质细胞瘤及间变（恶性）少枝胶质细胞瘤癫痫常为首发症状，精神症状以情感异常和痴呆为主，侵犯运动、感觉区可产生偏瘫，偏身感觉障碍及失语等，高颅压症状出现较晚。 髓母细胞瘤 ①肿瘤生长快，高颅压症状明显。 ②小脑功能损害表现为步态蹒跚，走路不稳等。 ③复视、面瘫、头颅增大（儿童）、呛咳等。 ④肿瘤转移是髓母细胞瘤的重要特征。 室管膜瘤 ①颅内压增高症状 ②脑干受压症状（呕吐、呛咳、各咽困难、声音嘶哑、呼吸困难） 、小脑症状（走路不稳 、眼球震颤等）及偏瘫、眼球上运动障碍等。 ③手术后复发率几乎为100%，易发生椎管内转移。附3：脑胶质瘤饮食宜忌 宜： 1、宜进抗脑瘤的食物，如小麦、薏米、荸荠、海蜇、芦笋、炸壁虎、炸全蝎、炸蜈蚣、炸蚕蛹、鲎、海带。 2、宜吃具有保护颅内血管作用的食物：芹菜、荠菜、菊花脑、茭白、向日葵籽、海带、海蜇、牡蛎、文蛤。 3、宜吃具有防治颅内高压作用的食物：玉米须、赤豆、核桃仁、紫菜、鲤鱼、鸭肉、石莼、海带、蟹、蛤蜊。 4、宜吃具有保护视力的食物：菊花、马兰头、荠菜、羊肝、猪肝、鳗鲡。 5、宜吃具有防护化疗、效疗副作用的食物：香菇、银耳、黑木耳、黄花菜、核桃、芝麻、向日葵籽、猕猴桃、羊血、猪血、鹅血、鸡血、莲子、绿豆、薏米、鲫鱼、青豆、鲟、鲨鱼、梅、杏仁。 忌： 1、忌咖啡，可可等兴奋性饮料； 2、忌辛辣刺激性食物，如葱，蒜，韭菜，花椒，辣椒，桂皮等； 3、忌发霉，烧焦食物，如霉花生，霉黄豆，烧焦鱼肉； 4、忌油腻，腌腊鱼肉，油煎，烟熏食品； 5、忌过咸食品； 6、忌烟，忌酒；

摘要 目的 探讨颅内段视神经胶质瘤的临床表现、诊断与治疗方法，提高对本病的治疗效果。 方法 总结1993年1月—2006年12月我科收治的9例颅内段视神经胶质瘤患者的临床表现、CT和MRI扫描以及手术治疗结果等进行回顾性研究，并总结国、内外相关文献。 结果 3例患者经鼻-蝶窦入路显微镜下手术切除，6例经翼点入路显微镜下开颅手术切除；全切除3例、近全切除4例，部分切除2例。病理报告为星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级6例，Ⅱ～Ⅲ级3例。7例手术后放射治疗。结论 该病以儿童及年轻患者多见，临床表现以头痛、视力障碍和内分泌改变为主。CT和MRI扫描可协助诊断。仅累及视神经的胶质瘤多数呈低度恶性，应尽可能在显微手术下全切除；同时侵犯视交叉的胶质瘤恶性程度较高，效果不佳。放疗对防止肿瘤复发有一定效果。关键词 视神经 视交叉 胶质瘤 手术 治疗The treatment of gliomas of optic nerve and chiasm nerveHua changchun, Jiang Su Tumor Hospital. Nan Jing China.[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestation, radiological and pathological characteristics of gliomas of optic and chiasm nerve. Methods Clinical studies of 9 patients with gliomas of optic and chiasm nerve(1993-2006) were reviewed retrospectively. Results The tumor was resected by transsphenoidal operation in 3 cases and pterional approach in 6 patients.total resection in 3cases, subtotal removal of the tumor in 4 cases and partial removal in 2 cases. The pathological grade(WHO 1999) is astrocytic tumorⅠ～Ⅱ in 6 cases, Ⅱ～Ⅲ in 3cases. 7 of the 9 patients was performed radiotherapy. Conclusions The tumor is likely arised in children or young patients. complete resection of the tumor is advocated by microsurgery, radiotherapy is helpful for the recurrence of the tumor.视神经在解剖上并不是真正的颅神经，而是脑白质向眶内的延伸。视神经胶质瘤约占颅内肿瘤的1%-4%，眶内肿瘤的6%。本病多见于年轻患者，病史较长，多以视力视野改变为主。1993年1月至2006年12月我科共收治9例该类肿瘤患者，占同期收住患者的0.8%。本文就本病的诊断及治疗情况总结报告如下。资料与方法一般资料 本组男4例，女5例；年龄8-26岁，平均15.6岁。临床表现：以视力下降、视野改变者7例，伴有额、颞部头痛者3例，内分泌紊乱者2例，1例出现肥胖、嗜睡。影像学检查：3例患者X线片显示视神经孔扩大。CT表现均为软组织密度，视神经梭型增粗，边缘光滑清楚，部分病例偶见钙化；1例肿瘤中心可见小低密度区，为肿瘤坏死改变。MRI扫描肿瘤T1 加权像为中等或略低信号，T2加权为中等或高信号，强化明显。肿瘤位置：3例肿瘤累及鞍内垂体窝，病变大小在0.8-2.0cm不等；眶尖及视神经孔受累者3例；5例肿瘤同时累及视交叉，表现为鞍区占位性病变。手术方法 3例MRI片局限在鞍内的肿瘤术前拟诊为垂体瘤行经鼻-蝶窦入路显微镜下手术切除。肿瘤质地较韧，需电凝结合刀片切割方使肿瘤近全切除；6例肿瘤主体部分在鞍上者行翼点入路显微镜下手术，术中见肿瘤多呈灰白色或淡粉色，外观为圆形、椭圆或梭形，包膜完整，与受累的视神经无明显界限。3例肿瘤仅累及一侧视神经者做肿瘤全切除，3例除视神经受累外视交叉同时受累，病变处视神经变宽、增粗明显，血供较丰富，1例近全切除，2例做肿瘤部分切除。病理学检查 病理报告毛细胞型星形细胞瘤3例，少枝胶质细胞瘤2例，两者混合型4例。电镜下观察肿瘤几乎完全由星形胶质细胞构成，核周胞质和突起均充满紧密的胶质丝。结果与预后经鼻-蝶窦入路切除的3例肿瘤大部分切除，6例翼点入路者大部分切除3例，近全切除1例，部分切除2例。手术后视力改善者2例，无变化者6例，加重1例。手术后7例患者行放射治疗，治疗剂量30-40GY。6例患者手术后随访1年至13年，4例未见肿瘤明显复发，2例因肿瘤复发而死亡。讨论视神经是脑白质的延伸，分为颅内段和眶内段。视神经胶质瘤约占颅内胶质瘤的1%—4%。眶内段多发于儿童及年轻患者，可表现为视力下降、单眼前突、视神经乳头水肿或视神经萎缩或视野、瞳孔改变等[1,2.3]。本文就颅内段视神经胶质瘤讨论如下：发病年龄与性别：Jones报告本病的发病高峰为2-6岁，90%在20岁以内。Francis报告17例，男性9例，女性8例。范涛等报告13例，均为青少年。我科收治的9例患者中男4例，女5例；平均年龄15.6岁，可见该肿瘤好发于儿童及年轻患者，在性别上无明显差异。临床表现：视力下降是最常见和主要的首发症状。因肿瘤发生在视神经的胶质部分，故可直接破坏视神经引起视力下降。肿瘤增大时在视神经上形成球型或梭型扩大。如向眶内发展可使眼球前突，向颅内发展则可累及视交叉并压迫下丘脑和垂体柄出现内分泌紊乱[1,2.3]。另有学者报告视神经胶质瘤有9%-50%伴有视神经纤维瘤病[4]。影像学检查：颅内段视神经胶质瘤因病变位于鞍区，易和垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤混淆。X线片可见视神经孔扩大。CT表现为软组织密度，视神经呈梭型增粗，边缘光滑清楚，偶见钙化；有时可见肿瘤中心小的低密度区，为肿瘤坏死改变。MRI扫描肿瘤T1 加权像为中等或略低信号，T2加权为中等或高信号，强化明显。MRI扫描对明确肿瘤大小和位置有重要参考价值[2]。鉴别诊断：视神经胶质瘤需与垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤相鉴别。鞍区相似大小的垂体瘤内分泌症状出现较早，视力、视野改变发生较晚，无颅内压增高，蝶鞍可扩大。颅咽管瘤的发病年龄较轻，多有生长发育障碍，肿瘤常有钙化或囊变。鞍结节脑膜瘤一般发病较晚，多为成年人，有双颞侧偏盲，X线上鞍结节不骨质有增生和破坏，一般无内分泌症状，蝶鞍正常。病理学检查：视神经是脑白质向眶内的延伸，因此胶质瘤可起源于视神经的胶质细胞。据本组患者和文献检索发现，单纯累及视神经的胶质瘤的病理类型多为星形细胞性肿瘤，部分为少肢胶质细胞肿瘤。病理分级Ⅰ～Ⅱ级恶性程度较低。而视交叉同时受累者则以混合性胶质瘤为主，多为Ⅱ～Ⅲ级，恶性程度较高[1,.3]。治疗方法：以往有学者认为视神经胶质瘤为先天性自限性肿瘤，主张不采取任何治疗，而持保守态度。随着对本病的认识发现单纯累及视神经的视神经胶质瘤恶性程度较低，而同时累及视交叉的肿瘤则恶性程度较高，故提出应该对两者区别对待[4,5,6]。Tenny等报告104例，单纯累及视神经者42例，同时累及视交叉者62例，他们主张对单纯累及视神经者做肿瘤切除，同时累及视交叉者做活检后放射治疗[6]。Wong等报告38例，局限于视神经者9例，同时累及视交叉者29例，他们主张对前者手术切除，对后者放射治疗[4]。目前趋于一致的是对仅累及视神经的胶质瘤应该在显微镜下尽量切除肿瘤，结合病理再考虑是否放射治疗，而对累及视交叉的胶质瘤是活检后放疗还是手术后放疗还存在争议。吴世辉等报告一例视神经胶质瘤病全视神经切除术一例[8]。Weiss报告16例累及视交叉的胶质瘤活检后放疗，结果有3例死于肿瘤发展，存活者有5例肿瘤复发[7]。Dosoretz等报告12例视交叉部胶质瘤，7例手术切除，5例活检，手术后9例放疗，2例复发[5]。他们认为虽然手术后可造成失明、尿崩、垂体功能低下等并发症，但大部分肿瘤得到了控制。Jenkin认为局限于视神经的胶质瘤病情稳定或视力障碍较轻者可随访，此类患者有半数病情不再发展，当出现视力丧失，眼痛，突眼时可开颅手术，手术后复发者再行放射治疗[9]。Pierce认为放疗后91%患者视力稳定或无改变，放射剂量不应低于40GY[9]。Dario认为放疗可提高患者的生存率，而化疗效果不肯定[11]。Lund发现83%的患者放疗后视力下降加重[12]。Pierce发现83%的患者放疗后出现内分泌功能障碍[10]。Pascual发现放疗后中脑导水管狭窄的发生率高于未放疗者[13]。Kestle对47例视神经胶质瘤研究，发现28例放疗者，5例出现Moyamoya病，而19例未放疗者无一例出现[14]。Sayli报告1例14岁视神经胶质瘤患者放疗后出现急性淋巴母细胞白血病[15]。我们对本组的9例患者中的3例仅累及视神经的胶质瘤在显微镜下大部分切除肿瘤后行放射治疗，对同时累及视交叉的6例患者做肿瘤部分切除后行放射治疗，主要考虑为该肿瘤为恶性肿瘤，放射治疗对缓解肿瘤复发有利。参考资料1 王忠诚，等.神经外科学. 第二版. 武汉：湖北科学技术出版社, 1998：523-524.2 白玫，韩悦，等，视神经原发性肿瘤的影像学表现.天津医药，2006，2（34）：23 范涛，王忠诚等，视交叉胶质瘤的诊断和显微外科治疗.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（8）：341-343.4 Wong JYC, et al. A renanlysis of the university of California. San Francisco experience. Cancer, 1987,60:1847.5 Dosoretz DE, et al. Management of glioma of the optic nerve and/or chiasm. Cance, 1988, 61:635.6 Tenny RT, et al. The neurosurgical management of optic glioma: results in 104 patients. J Neurosurg, 1982,57:492.7 Weiss L, et al. Chiasmal gliomas: appearance and long-term changes demonstrated by Computerized tomography. J Neurosurg, 1986, 65:154.8 吴世辉, 视神经胶质瘤病全视神经切除术一例. 临床眼科杂志, 2001，9（1）：6.9 Jenkin D et al. Int J Radiat Oncol Bio Phys. 1990, 18(4): 927.10 Pierce SM, et al. Cancer. 1990,65(1):45.11 Dario A et al. Acta Neurol Scand. 1999,100(5):350.12 Lund AM et al. Eur J Pediatr. 1991,150(12):835.13 Pascual SI et al. Neurologia.1994,9(5):173.14 Kestle JR et al. J Neurosurg. 1993,79(1):32.15 Sayli T et al. Acta Pediatr. 1993,823(3):327.作者及工作单位：华长春 江苏省肿瘤医院 神经外科地址：南京市玄武区百子亭42号 邮政编码：210009

为什么要对复发性脑胶质瘤患者再手术？ 答：对于复发性脑胶质瘤，再手术切除肿瘤，减少肿瘤体积和由于肿瘤诱发的脑水肿是其它辅助治疗的基本要素。再次手术可改善患者的神经功能状态，延长生存期，提高生存质量。 哪类复发性脑胶质瘤患者适合再手术？ 答：根据患者的全身情况，肿瘤性质和肿瘤部位等因素进行综合考虑。一般地说，神经外科医生主要考虑以下几个方面： 1、患者年龄较轻，一般情况较好，Karnofsky肿瘤患者生存质量评分大于60分； 2、第一次手术后病理报告为非高度恶性；3、复发肿瘤位于非功能区； 4、初发与复发间隔时间相对较长； 5、第一次手术切除较彻底； 6、肿瘤有囊性变。 其中，前三条为首要考虑条件，后三条为参考条件。 相对良性的脑胶质瘤如神经节神经胶质瘤、中枢神经细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、分化良好的浸润性星形细胞瘤、以及少突胶质细胞瘤尤其适合再手术切除。附：Karnofsky肿瘤患者生存质量评分法 (KPS，百分法) 100 正常，无症状及体征，无疾病证据； 90 能正常活动，但有轻微症状及体征； 80 勉强可进行正常活动，有某些症状或体征； 70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作； 60 有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事正常工作； 50 需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗； 40 生活不能自理，需特别照顾及治疗； 30 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重； 20 病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治疗； 10病危，临近死亡； 0死亡。

[摘要] 目的 总结头皮直线型小切口骨窗开颅术治疗脑转移瘤的经验，提高该类肿瘤的疗效。 方法 总结4年来32例手术切除脑转移瘤患者的手术时间、住院时间、精神状态等进行综合评价。结果 采用该方法可缩短手术时间和住院时间，减少患者的恐惧心理，积极配合医生完成综合治疗的各项步骤。结论 脑转移瘤是恶性肿瘤的晚期表现，以手术、放疗和化疗等综合性治疗为主；手术切除脑转移瘤可缓解临床症状，为后期的综合治疗创造条件。头皮直线型小切口骨窗开颅术具有手术时间短、创伤小、恢复快、患者心理负担轻等优点，是治疗脑转移瘤的理想方法。[关键词] 脑转移瘤；手术 头皮直线形切口The uses of straight line shaped scalp incision in the operations of Intracranial metastatic tumors HUA Chang-Chun, SUN Tao, TAO Yi. Department of Neurosurgery, Jiang Su tumor hospital,[Abstract] Objective To estimate the uses of straight line shaped scalp incision in the operations of Intracranial metastatic tumors and to improve the curative effect. Methods Retrospectively reviewed 32 patients who underwent straight line shaped scalp incision in the operations of Intracranial metastatic tumors including: operation duration, length of stay in hospital, and to alleviate the fear of the tumor patients and matching the therapeutic procedures. Results This operation technique can shorten the operation duration and shorten the length of stay in hospital. Conclusion Intracranial metastatic tumors is a advanced stage in malignant tumors, operatic excision of the tumor is a important means, radiotherapy and chemotherapy after operation can postpone the recurrence of the tumors, the uses of straight line shaped scalp incision in the operations of Intracranial metastatic tumors is a ideal way for shorten the operation duration and the length of stay in hospital but also lighten the symptom of the tumor patients.脑转移瘤是颅内常见肿瘤，是恶性肿瘤的晚期表现。采取个体化的综合治疗是脑转移瘤的主要治疗方法；微创手术能减轻或避免患者出现悲观、恐惧心理，乐观、积极地配合医生完成综合治疗的各个步骤。本文拟总结近4年来我科对32例脑转移瘤患者采用头皮直线型小切口骨窗开颅手术切除的经验，以期提高这类晚期肿瘤患者的疗效和生存质量。1 资料与方法1.1 一般资料 选择2004年1月～2008年8月我科收治手术的32例脑转移瘤患者；年龄32岁～74岁，平均56岁；男23例，女9例；病程1～12个月。临床表现：头痛者30例，占94%；恶心、呕吐者20例，占63%；视乳头水肿者18例，占56%。神经系统症状和体征：偏瘫者13例，占41%，癫痫发作者7例，失语2例，有精神症状者4例，共济失调5例。影像学检查： CT、MRI扫描示肿瘤直径1.8cm～5.5cm不等；头颅CT示界限清楚的类圆形或椭圆形病灶，低、等或混杂密度，周边脑组织水肿明显，增强扫描肿瘤实体明显强化，肿瘤中心有坏死液化。头颅MRI示肿瘤界限清楚，T1权像呈低或略低信号，T2加权像呈高或混杂高信号，增强扫描后可见类圆或椭圆形界限不均匀的明显强化，伴有中心液化坏死。本组26例患者脑转移瘤系单发，额叶14例，顶叶7例，枕叶5例，小脑4例；多发脑转移瘤6例。1.2手术方法 对32例脑转移瘤患者行头皮直线型切口，切口长度6.0cm-8.0cm，切开头皮直达颅骨外板，用梳状牵开器撑开头皮，剥离器推开骨膜，形成显露颅骨外板直径4.0-6.0cm的手术野，用电钻在术野颅骨外板多处钻孔，咬骨钳咬除骨质形成直径3.5cm-5.5cm骨窗，骨蜡止血；悬吊骨窗周围硬脑膜，硬脑膜呈“Ⅹ”形切开，进颅切除肿瘤步骤同骨瓣开颅术。切除肿瘤后修补缝合硬脑膜，骨窗用钛金属网封闭，头皮缝合。2 结果本组患者平均手术时间较传统开颅术缩短0.5～1.0小时，术后住院天数缩短2～4天，手术费较同期住院手术患者少1000元～3000元。本组32例患者中，均获得临床随访，生存期5～48个月，平均12个月；术后存活半年以内者24例，占75%；其中有6例术后1年内原位复发，行第二次手术切除。术后28例行放疗，平均生存期为10个月，最长者38个月；25例行手术＋放疗＋化疗，平均生存期为13个月，最长者48个月。3 讨论脑转移瘤是颅内常见肿瘤，是恶性肿瘤的晚期表现；占临床脑瘤患者的10%～15%，癌症患者20%～40%最终会发生脑转移[1,3]。脑转移瘤需结合每个患者的不同情况采取个体化的综合治疗。考虑因素包括患者年龄、全身情况、神经功能状态、原发肿瘤部位、有无颅外多处转移、脑转移瘤的数目及部位等[2]。当患者出现颅内压增高威胁生命时，可先行脑内转移瘤切除，待病情稳定后再行其它治疗。手术适应证包括：①年龄较轻，全身情况尚好的单发性脑转移瘤；②转移瘤部位表浅、位于非功能区；③身体其他部位未见转移，而原发灶已经切除，局部又无复发征象者；④脑转移瘤出现颅内压增高危及生命，如经手术切除转移灶病情能够缓解并能延长患者生存时间者[1]。脑转移瘤病灶与周围脑组织界限清楚，手术时应完全切除肿瘤实体和坏死组织。在脑转移瘤周围脑组织水肿严重时，还应切除部分水肿脑组织，以利于术后恢复。在颅内肿瘤的切除术中，多采用“U”形头皮切口，骨瓣开窗方式切除肿瘤，这种手术方法需形成皮瓣，颅骨钻孔后再用铣刀或线锯形成骨窗，需放置皮下引流管，有术后骨瓣固定不牢、形成皮下积液、手术创伤大，手术时间长、术后恢复慢等缺点，在很大程度上增加患者的恐惧心理和心理负担，因此不利于晚期肿瘤患者的康复。现代肿瘤的综合治疗中，人文关怀和心理疏导是综合治疗的重要部分，并日益得到重视[4]。对脑转移瘤的患者，属肿瘤晚期，总体治疗效果不佳，如何使这部分患者减轻痛苦，提高生存质量，减轻患者心理负担，使患者增强战胜疾病的信心完成综合治疗十分重要，从这个角度来说，微创手术是脑转移瘤治疗的最佳选择。我们采用头皮直线型小切口开颅术的优点如下：①头皮切口缩短，减少头皮出血和避免术后皮下积液的发生；②通常在手术开始10分钟后即可完成骨窗形成步骤，较传统皮瓣、骨瓣形成术大大缩短开颅手术时间，可减少麻醉用药量和药物代谢负担，患者乐于接受；③手术野能充分满足切除肿瘤的需要；④术后切口愈合快，通常5天即可拆线，减少住院天数和住院费用；⑤钛网直接修补颅骨骨窗缺损，避免骨瓣复位法造成的骨瓣不稳定；⑥减轻患者心理负担，便于以愉快的心情配合医生完成综合治疗的各个步骤。我们采用的上述方法应用于临床，效果满意。 参考文献 1 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005，741-743. 2. Marcou Y,Lindquist C,Adams C,et al.What is the optimal therapy of brain metastasis ?Clin Oncol(R coll Radiol),2001,13(2):105.3. 陈忠平，重视脑转移瘤的综合治疗，广东医学，2002，23(1)4. 杨方英， 刘丽华 汪和美等，癌症患者和护士对人文关怀认知与评价的对比研究，护理学报，200815(9)

蛛网膜囊肿是颅内蛛网膜包裹的异常集聚的脑脊液，可以发生在任何年龄，儿童多见。 头颅CT和MRI是诊断蛛网膜囊肿的最好手段。蛛网膜囊肿在CT上的表现为局部脑裂或者脑池扩大，其内充满液体，密度与脑脊液相同。这种局部脑裂、脑池囊性扩张呈占位性，常造成局部脑组织的受压移位，囊肿较大时，尤其在小儿可造成局部颅骨变薄、膨隆。增强后CT扫描无强化现象。蛛网膜囊肿在MRI呈长T1长T2信号，与脑脊液完全一致。由于MRI无颅骨伪影的影响，可多轴位观察，对中线和后颅窝囊肿显示相对较好。 蛛网膜囊肿应注意与皮样囊肿、表皮样囊肿、囊性肿瘤、脑穿通畸形、脑软化灶等相鉴别。 蛛网膜囊肿的病因学和病理生理学机制目前尚未明确。因此，蛛网膜囊肿的治疗目前仍存在争议。对于无症状、体征或者较小的蛛网膜囊肿病人需要定期复查随访，观察有无体积增大。因为任何手术，由于快速减压引起脑组织的迅速移位，术后感染和颅内出血等并发症可加重病情，甚至造成严重后果。 临床上仅少数的颅内蛛网膜囊肿可出现症状，故当出现临床症状和体征时需手术治疗，即使症状不明显，也可因为囊肿不断增长和其本身的占位效应，压迫临近脑组织影响脑发育，也可因轻微外伤等致囊肿内或者硬脑膜下出血。 手术的适应症包括： 1、囊肿体积逐渐增大，直径超过7cm； 2、囊肿局部的颅骨隆起或者变薄； 3、囊肿造成脑室受压、中线偏移或者颅内高压而出现明显头痛； 4、囊肿伴发癫痫且经脑电图检查定位与囊肿部位符合； 5、因外伤致囊肿破裂等。 手术治疗的基本原理是消除病变产生的压力，降低其对脑组织的压迫，建立良好的脑脊液交通，促进脑组织发育。 目前对于颅内蛛网膜囊肿的手术方法有： 1、直接开颅切除囊肿壁，并将囊腔与蛛网膜下腔、基底池或者脑室交通； 2、囊肿腹腔分流术； 3、内镜下囊肿壁切除或者造瘘术。 开颅囊肿剥除术治疗效果一般，因为手术中很难做到全切囊壁，而且术后合并症多。内镜下囊壁切除或者造瘘术已经开始应用于临床，疗效尚需进一步的随访观察。 脑室腹腔分流术是一种较好的治疗蛛网膜囊肿技术，优点为手术简单，创伤小，安全，效果好。一般在手术后半年复查CT时，囊肿可以明显减小或者消失，尤其适合于小儿。本文系华长春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

华长春孙克华[摘要] 目的 研究重型脑外伤早期昏迷患者的氮平衡改变及营养支持治疗，降低患者的死亡率和病残率，提高患者的生存质量。方法 观察治疗78例重型脑外伤后10天内的排氮量，分析排氮量与病情和体重之间的关系，同时予以胃肠道内或胃肠道外营养补充。结果 患者脑外伤后平均每日排氮量18g（8-44g），10天内患者负氮平衡总量58g（28-108g），体重平均减少4.7kg(2.5-6.0kg)。结论 选择适当和合理的营养补充途径和适量的补充蛋白质、微量元素、热量是减少并发症和提高生存率的重要方法。[关键词] 脑外伤 氮平衡 营养 治疗[Key words] Severe head injury Nitrogen balance change Nutrition Treatment 随着外科手术水平的进步，循环、呼吸等系统控制技术的提高，对于重型脑外伤后患者早期代谢紊乱和营养支持的治疗已显得越来越重要。由于创伤所造成的应激反应，脑外伤早期的患者机体处于高代谢、高分解和营养物、激素异常代谢状态，又因脑外伤后脑水肿临床治疗上应用激素、脱水剂以及限制水分输入、营养补充不足等，均可使机体处于严重的负氮平衡状态。具体表现为低蛋白血症、白/球蛋白倒置、免疫力低下、伤口愈合时间延长、感染、严重者可发生多器官脏器衰竭，增加患者的病残率和死亡率。我们分析总结近三年来我科收治的78例重型脑外伤患者早期的氮平衡改变，选择合适的时间和途径予以营养支持治疗，临床效果较好，现总结如下。资料与方法一、 一般资料： 1999年1月至2001年12月我科共收治78例重型脑外伤患者，其中男42例，女36例；年龄4-72岁，平均年龄39岁。伤情glasgow评分3-8分，平均6分。所有患者在手术前均行头颅CT普通扫描，显示颅内血肿量在40-120ml。其中硬脑膜外血肿38例，硬脑膜下血肿26例，硬脑膜外伴硬脑膜下或脑内血肿8例。48例患者在手术前已发生脑疝，所有患者均在外伤后1.5-8小时内急诊在全麻下行血肿清除或血肿清除加去骨瓣减压术，手术后进入重症监护病房ICU，应用镇静、吸氧、抗感染、脱水、利尿等综合治疗，部分患者行气管切开控制呼吸和吸痰，同时有效控制循环系统和泌尿系统等。二、氮代谢指标和营养状态的监测和判定方法： 从手术后第一天起连续10天分别留取患者24小时尿液，用凯氏定氮法测定其中氮的排除量。计算公式为：氮平衡=氮摄入量（口服蛋白质量g/6.25或静脉输入氮量）—氮排出量（尿中尿素量×1.2+2.0g)。营养状态的判定是对患者分别在手术前和手术后第一天、第七天和第10天测量体重，依据Braca改良公式计算理想体重后比较实际测得结果。理想体重=[身高(cm)-100]×0.9，如果实测体重是理想体重的±10%为正常，下降10%-20%、20%-40%和40%以上分别为轻度、中度、重度营养不良。同时还监测患者的血浆蛋白水平，判定标准以35-50g/L-正常、28-35g/L-轻度、21-27G/l-中度、低于21g/L-重度营养不良，另外还对患者的免疫功能测定综合加以判断。三、营养给予途径与用量： 对所有患者在手术后第三天开始连续24小时持续滴注给予鼻饲要素饮食，依患者的反应和耐受情况用输液泵控制滴注速度，开始1-2天给予计算量的1/3-1/2，以后足量供给。病情较重患者在少量给予要素饮食的同时予以静脉内营养。营养的供给量按Hanrris-Benedict公式计算，其中热卡125-167kJ/kg.d[30-40kcal/kg.d]，氮量0.25-0.30g/kg.d，相当于1.5-2.5g/kg的蛋白质。同时依据每日测得患者的生化指标、体重以及对营养支持的反应和耐受情况等进行调整。结果测定分析结果发现患者的尿氮排除量波动在8-44g/d，10天内的总排氮量28-108g，平均58g。十天后患者体重较手术前减轻2.5-6.0kg，平均4.7kg。血浆蛋白水平测定、免疫功能测定等在外伤的早期均有不同程度的减低。在经胃肠道内、全胃肠外和胃肠外营养＋胃肠内营养后患者的营养状态等均有不同程度的改善，表现为体重增加、生命体征稳定、伤口愈合加快、glasgow评分提高、病情好转等。本组78例患者除12例患者因病情过重在手术后2-8天内死亡外，其余66例患者中5例植物生存，14例重残，27例中残，其余良好。讨论一、外伤后应激反应与氮平衡的关系 重型脑外伤后可出现高代谢、高分解和营养物、激素异常代谢，这些变化可扰乱内环境，影响细胞能量代谢和功能，导致患者脏器功能损害使病情恶化，增加患者的残废率和死亡率[1-6]。早在40年代，Drew和Cooper就发现脑外伤后患者的蛋白质分解代谢明显提高，前两周内平均每日经尿排除的氮量为10-25g，最高可达34g，且在第5-8天为排氮高峰期，其24小时内的排氮量可高达338±106mg/kg。Clifton1984年报告14例重型脑外伤后能量消耗和氮平衡改变，发现其静态消耗率是年龄、性别和体表面积相同的未受伤者的138±37%，平均排氮量为20±6.4g/d，与烧伤面积20%-40%的患者相似。Haider报告一组严重脑外伤后患者的基础代谢率为127-278%，平均为170%[2-7]。所以他们均认为脑外伤后的基础代谢率增加引起了氮排除量的增多。二、外伤的严重程度和排氮量的关系 在对本组临床治疗和观察中我们发现，脑外伤严重、Glasgow评分低的患者分解代谢率高，其尿的氮排出量多、持续时间长，预后也差；而病情较轻者排氮量在伤后数天即开始下降。本组78例患者24小时尿氮排出量为8-44g（平均18g）。12例死亡的重型脑外伤患者，24小时的氮排出量高达44g，但在临床出现脑死亡征象后，尿的氮排出量又逐渐减少。在脑外伤后的不同时间内，排氮量也有差异，手术后的第1-3天的排氮量为最高，24小时的排氮量常超过20g，这可能因脑外伤本身以及手术造成的创伤使机体组织蛋白大量分解所致，而脑外伤后期排氮量的增加常是由于炎症、高热、褥疮及其它并发症所致。三、外伤患者营养状态的监测方法 临床上监测患者营养状态的方法很多。定期测定体重可观察患者的营养状态，但因脑外伤后患者早期应用皮质激素而引起水、钠潴留，此方法测量患者的营养状态不够准确。定期测量血浆蛋白可观察患者伤后的蛋白质动态改变和蛋白质消耗，但这种变化一般出现的时间较晚，对脑外伤患者早期的营养状态评价意义不大。甲状腺素结合前蛋白，转铁蛋白，总淋巴细胞计数和肌酐/身高指数常被用于评定患者的营养状态。定期测定二头肌和三头肌的粗细，只能粗略地判断脑外伤患者的肌蛋白分解情况[3，6。10。11]。我们认为用凯氏定氮法测定患者24小时尿中氮的排除量是目前评价患者营养状态的最好方法，本组78例患者均采用此方法测量氮平衡的改变。如果需要测定粪便，因为经粪便等途径的排氮量比较恒定，所以一般在测得尿中氮量的基础上再加上2-4g即为24小时的排氮总量。 四、营养不良对患者预后的影响 短期的负氮平衡对机体的影响较小，重型脑外伤患者因昏迷时间长，严重而长期的负氮平衡对机体的影响则较重。激素和巴比妥类药物的应用也可破坏机体的免疫功能，主要表现为抗感染能力下降，容易发生颅内感染和肺部感染等，还可使创伤愈合缓慢，低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、有效循环血量减少、导致脑供血不足，加重脑水肿，严重时可出现多器官脏器功能衰竭，导致患者死亡[6，7，11]。五、早期营养支持与预后的关系 Rapp等人发现早期胃肠道外营养或胃肠道内营养能增加患者的抵抗力，减少并发症[10]。Hadley等在1986年报告一组脑外伤病例，并将其分为腔静脉营养组和胃肠内营养组进行分析发现，前者平均排氮量为22.4±5.9g/d，平均摄氮量为13.1±4.6g/d，术后2周内体重平均减轻4kg，后者则分别为18.5±7.0g/d、11.4±6.4g/d和5.7kg[1]。近年的研究发现，许多特殊营养物有显著的免疫调节作用，富含这些营养物的营养支持，特别是肠内营养，可以增强肠粘膜的屏障功能、减少内毒素和细菌移位、预防肠源性感染和多器官脏器衰竭，提高患者的生存质量。六、营养物的补充途径与营养物的选择 胃肠道内营养： 指经口、鼻胃管或肠道造瘘补充营养。它适合于脑外伤后昏迷而胃肠道功能正常的患者，近年来胃肠内营养的优点得到肯定，且认为越早越好[11，12]。要素饮食是一种按配方组成的饮食，含有人体必需的各种营养成分，由易于吸收的单体物质，无机离子及乳化的脂肪微粒等组成。常用的要素膳有Vital、Vivones HN、复方营养素、高氮素合剂、活力康高氮和纤维素型的能全力（Nutrison fiber）等。由于要素饮食是由单体物质组成，故可直接吸收，或稍经消化后即能被完全吸收，不留渣或留渣极少。要素饮食味道不佳，可经鼻胃管或胃肠造瘘管持续滴入，开始应少量（1000ml）、低浓度（8%）持续滴注8～12小时，然后逐渐增加入量、浓度和滴入时间。当浓度达25%，1ml可供热量4.18kj(1kcal),24小时总量可达2500～3000ml或更多。应用要素饮食较胃肠外营养易于掌握和管理，但也可发生高渗性腹泻、恶心呕吐、误吸或代谢紊乱等并发症，在灌食时加热、抬高头位、持续滴注和适当的应用止泻药可防止这些并发症的发生。胃肠外营养： 经深静脉、浅静脉、肾衰病人透析用的动静脉导管、肌肉和皮下等途径补充全部或部分营养。它适用于胃肠功能吸收障碍者，短期可采用浅静脉供给营养，而长期则应选择深静脉或中心静脉置管供给营养。输入营养液应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质、电解质、微量元素、维生素与水等。不同的患者可以调整其浓度，如在脑外伤早期，液体总量也应适当减少。在这些营养液中适量加入电解质、维生素和微量元素。如需长期胃肠外营养，而且外周浅静脉破坏严重者，则应选择深静脉插管。定时观察生命体征、液体出入量、血糖、电解质和肝肾功能的变化，以便及时纠正和处理。胃肠外营养＋胃肠内营养：在脑外伤后早期，当胃肠功能恢复不全需要从静脉给药时，可以经胃肠外给予适当的营养，同时经胃肠道再给予一定量的营养加以辅助。在脑外伤后期静脉用药减少，胃肠功能已逐渐正常时，应逐渐改用胃肠内营养，这样可以减少单一方法补充营养的不良反应或并发症。本组78例患者均采用此法，效果良好。七、营养物的供给时机与供给量 脑外伤早期，患者处于高代谢、高分解状态，如果能量摄入不足，则增加机体额外的分解消耗，迅速造成营养不良，最终影响患者的预后和恢复，同时，不适当的或过度的营养支持一方面患者难以耐受，同时也会给呼吸、循环系统和肝脏增加过分的负担[10]。Norton主张在脑外伤后的第三天予以全胃肠道外营养，直到患者能耐受胃肠道内营养为止[9]。近年的研究表明，外伤后早期肠内营养的给予越早越好，一般认为在脑外伤24小时后，如果患者血液动力学稳定；水、电解质、血渗透压和酸碱平衡紊乱得到基本纠正；高血糖、高血脂和高氮质血症等得到基本控制；无严重出血倾向时就应该尽早给予营养支持[11]。脑外伤患者有别于肠瘘和腹部手术的患者，前者有正常的消化吸收功能，在脑外伤后的早期就可以通过胃肠道途径少量补充营养，当肠鸣音恢复后逐渐经胃肠道补充高能营养，以减少静脉补充营养的并发症。供给量以缺多少补多少为最佳方案，可按Hanrris-Benedict公式计算，热卡125-167kJ/kg.d[30-40kcal/kg.d]，氮的供给量0.25-0.30g/kg.d。根据患者每天的排氮量补充蛋白质，再加上每天的基础消耗量补充，重型脑外伤患者的营养需要量可为正常人的3倍，如果患者发生高热或正在使用呼吸机，其营养补充还应适当的增加以补充额外的消耗。 参考文献1 Hadley M, Grahm T W, Harrington T, at al. 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我院自1998年1月至2002年6月共对142例脑积水患者行脑室—腹腔分流术。在手术中对分流管的脑室端和腹腔端的置入位置和方法分别进行了改进，提高了手术疗效和缩短了手术时间，减少了发生各种并发症的机会，效果满意。 资料与方法一、 一般资料 男88例，女54例。年龄4岁-66岁。其中梗阻性脑积水76例，交通性脑积水78例。所有脑积水患者均经CT或MRI片证实。脑室—腹腔分流术所用导管均采用美国PS-Medical型导管。手术前做腰椎穿刺测量脑压并根据结果分别选用高压、中压和低压分流导管。二、 手术方法 脑室端置入方法：手术前选择头颅CT轴位片中显示侧脑室室间孔的层面，在该层面自室间孔旁做与侧脑室体部平行的直线，方向指向侧脑室枕角并延长至枕骨。在该直线上选择三点分别标记为A、B和C 。A点位于侧脑室内近室间孔的位置，B点在侧脑室枕角远点，C点为AB两点连线的延长线与枕部颅骨相交处。手术前先测量A、C两点的方向和长度，手术时将该方向作为脑室端导管的置入方向，A点作为分流管末端的置放位置，C点作为颅骨的钻孔位置，A、C两点的距离则作为分流管脑室端的置放深度。腹腔端置入方法：手术前B超检查排除肝肿大或其他腹腔疾病影响手术因素后，取腹部正中剑突下4cm处做1cm长直线切口，切开腹直肌前鞘，然后用3mm直径，长8cm外套管为C形自制金属套管针穿刺腹腔，针尖刺入腹膜后将内套管芯取出，再将分流管腹腔端放入腹腔，具体腹腔位置不做要求，长度约20～40cm，然后拔出C形外套管。如若穿刺腹腔困难或不确切，则改用脑血管造影穿刺针穿刺腹腔，引入导丝后再置入C形腹腔穿刺针，然后置入腹腔端分流管。结果术后随访6个月～48个月，124例获得随访结果。其中102例效果良好。CT扫描证实脑室端分流管方向与侧脑室体部方向平行，顶端位于侧脑室室间孔位置，脑积水减轻或消失。本组有22例脑积水患者在手术后出现并发症，其中分流管脑室端或腹腔端堵塞13例；术后感染引起的发热6例；手术区脑组织或脑室内少量出血2例；因手术中穿刺脑室后放出脑脊液过多脑组织过于塌陷导致手术后当天出现急性硬膜外血肿1例。上述患者在经调整脑室端或腹腔端分流管、清除血肿或对症治疗后均好转。未出现颅内积气、肠穿孔、脑脊液漏等并发症。讨论自1905年Kausch首次开展脑室—腹腔分流术以来，手术方法和导管材料得到不断改进和发展，使得这一手术越来越多地应用于各种类型的脑积水患者[1,3,4]。该手术虽然操作简单，但仍然还存在着一些问题，如脑室端或腹腔端分流管堵塞、术后感染或分流管腹腔末端经各种体内腔道至体外等，人们一直在选择一种最佳的术式来解决上述并发症的出现。脑室—腹腔分流术后脑室端堵塞的常见原因有：穿刺时脑组织碎片或血凝块堵塞、脑脊液中蛋白成分过高、穿刺时误入脑组织或被侧脑室内脉络丛包绕，其原因多为反复穿刺脑组织或血管损伤或分流管脑室端置入位置不当引起[1,4]。以往经常采用的颞角穿刺侧脑室三角部时，穿刺方向和深度不容易掌握，且分流管置入方向与侧脑室体部成一定夹角，容易误穿到对侧脑组织内或被侧脑室三角部内丰富的脉络丛组织包绕而堵塞，或由于分流术后脑室腔变小而使分流管末端误入同侧或对侧脑组织内而引起堵塞。文献中报道由以上原因造成分流管脑室端堵塞者占14%～58%[2]。室间孔在脑积水存在与分流术后脑积水消失后其位置相对不变，同时又为左右侧脑室交汇点，脉络丛组织相对较少，因此可作为分流管脑室端置放的最佳位置。本组手术均实行个体化原则，在手术前分别测量每个患者枕部穿刺点与侧脑室室间孔的方向与长度，并将其作为脑室端导管置入时的穿刺方向和置放深度，从而避免多次反复穿刺引起脑出血和脑组织碎片带入侧脑室引起的分流管堵塞。需要注意的是穿刺脑室端成功后不可放出过多脑脊液，以免由于脑压突然降低引起术后低颅压头痛、颅内积气或脑组织塌陷血管断裂导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿[3,4]。有报道脑室端分流管经额角穿刺后皮下隧道沿颞部引流到腹腔。笔者认为该方法存在弊端，因为引流管置放在颞部影响美观，颧弓及颜面皮肤下置放分流管会引起患者不适，尤其是在咀嚼颞肌运动时明显。在分流管腹腔端的置放手术中，有关腹腔的切口和腹腔管置入腹腔的长度一直都存在有争议，有些并发症随着导管制作材料的进步而逐步减少或消失。同时文献报道分流管置放在腹腔任何位置均有可能出现腹腔端堵塞或其他并发症的可能[1,2,4,5]。采用的套管针穿刺腹腔的方法适用于腹腔各部位的置放，与传统的切开腹腔放置方法比较，其优点在于大大缩短了手术操作时间，减少了污染，避免了切口疝及肠粘连，腹部切口瘢痕小。在分流管的使用上，手术前测量脑压，根据测压结果选用不同压力的分流导管可避免过度分流或分流不够引起疗效不佳。参考文献1 薛庆澄, 王忠诚, 主编. 神经外科学. 第1版. 天津: 天津科学技术出版社, 1991:607-608.2 Aoki N, et al. Lumboperitoneal shunt: Clinical applications, complications and comparison with ventriculeperitoneal shunt. Neurosurgery, 1990; 26(6):998.3 段国升, 朱诚, 主编. 手术学全集. 第1版. 北京: 人民军医出版社, 1994:623-624.4 华长春, 孙克华. 脑室腹腔分流术脑室管置入方法改进. 江苏医药, 1999;25(11):876.5 倪同样,胡玉堂,徐征等. 148例侧脑室腹腔分流术疗效与并发症分析. 中国临床神经科学, 2001,9(1);74.

[摘要] 目的 探讨脑胶质瘤病的临床表现，影像学和病理学特点，提高本病的诊断和治疗水平。 方法 对本院1996-2001年间收治的5例脑胶质瘤病患者进行回顾性研究。 结果 该病主要临床表现为进行性颅内压增高和反复癫痫发作，同时伴有不同程度的智力与精神障碍。病理检查示肿瘤细胞广泛浸润大脑半球灰白质，主要在血管、神经元周围呈浸润性生长，不形成肿瘤团块。影像学检查病变弥散，可侵犯大脑半球2个或2个以上的脑叶。5例患者均行开颅肿瘤切除术，经10月—6年随访观察，4例死亡，1例术后10个月仍生存。结论 脑胶质瘤病的诊断可参考临床表现与影像学检查，确诊需靠病理学检查。 [关键词] 脑胶质瘤病；临床表现；诊断；治疗Gliomatosis cerebri Hua changchun, [Abstract] Objective To investigate the clinical manifestation, radiological and pathological characteristics of gliomatosis cerebri. Methods Clinical studies of 5 patients with gliomatosis cerebri (1996-2001) were reviewed retrospectively. Results The main clinical manifestation of the 5 patients are progressive intracranial hypertension, repeated epileptic attack,accompanied by various degrees of mental retardation and dysphrenia. Histological examination showed the tumour cells diffusely infiltrate both cerebral hemispheres with perivascular and perineuronal collectous, the underlying neuronal architecture was still presented,. radiological examination revealed diffuse lesions involved both grey and white matter, 2 or more regions were invaded in both cerebral hemispheres. All the 5 patients were underwent partially surgical removal of the tumor lesions, the follow-up period is from 10 months to 6 years. 4 died and 1 alive after 10 months of the operation. Conclusions The clinical and radiological features were helpful to suggest the diagnosis of gliomatosis cerebri, however confirmation must depend on pathological study.[Key words] Gliomatosis cerebri, Clinical feature, Diagnosis, Treatment. 脑胶质瘤病是一种罕见的以不同发展阶段的神经胶质细胞弥漫性生长为特征的中枢神经系统原发性肿瘤。该疾病临床表现复杂，无明显特异性，仅靠临床表现及影像学检查难以确诊。自Nevin1938年首次提出脑胶质瘤病的概念以来，国内外文献报道很少。我们总结6年来我科收治5例患者的病历进行回顾性分析，并结合有关文献报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 5例患者，男4例，女1例；年龄23-45岁，平均36.8岁。1.2 临床表现 患者入院前病程2周—3年不等，呈进行性加重趋势。以头痛为主者3例，反复性癫痫发作者2例，全部患者均伴有不同程度的性格改变、精神异常、智能减退、偏瘫、锥体束受损和颅神经损害等。1.3 影像学检查 CT和MRI扫描片上病变范围广泛，边界不清，受累区域的脑组织肿胀，脑沟变浅或消失，脑室变小。病变主要在额叶和颞叶弥漫性生长2例；散在并累及大脑半球2个以上脑叶者3例；胼胝体、基底节、脑干等部位亦有不同程度的受累。CT扫描病灶呈弥漫性等密度或稍低密度，强化不明显；MRI扫描T2 加权像上为高信号，T1加权像为等信号或低信号，部分强化或不强化。1.4 实验室检查 脑脊液蛋白正常或轻度升高，白细胞数正常。脑电图示弥漫性慢波，偶见棘波。2结果2.1 手术情况 5例患者均在全身麻醉下行开颅肿瘤切除术。手术中见病变部位脑沟变浅、脑回增宽、肿胀及脑回变平，脑压增高不明显。肿瘤部分切除3例，同时做颞肌下减压；大部分切除2例，未做颞肌下减压。 2.2 病理检查 镜下观星形胶质细胞在大脑半球灰白质中广泛浸润，肿瘤组织在血管、神经元周围及软脑膜下浸润性生长，无明显肿瘤团块，瘤细胞浸润部位正常脑组织轻度受损。肿瘤细胞为不同阶段的细胞，细胞体积偏小，胞浆少量或中等量。细胞核形态复杂，可见巨核瘤细胞，核内无有丝分裂活动。2.3 随访及预后 5例患者中的4例在手术后10个月内死亡，1例以癫痫为主要临床表现的男性患者在部分切除肿瘤后10个月内一直服用抗癫痫药物维持至今。3讨论 脑胶质瘤病是一种罕见的中枢神经系统原发性肿瘤。以往本病的命名及概念较混乱，如脑弥漫性神经胶质瘤、神经胶质瘤过度增大、弥漫性硬化性胚细胞瘤型、弥漫性脑神经细胞胶质系统性过度增生、中枢弥漫性雪旺氏细胞瘤病及弥漫性星形细胞瘤等[1]。1938年Nevin首先提出脑胶质瘤病的概念[2]。Scheinker和Evans在1943年描述本病为弥漫性脑神经胶质母细胞瘤病，并描述其具有脑一般结构完整的弥漫性肿胀，神经胶质细胞仅在部分受累神经组织中增殖扩散[3]。Kernohan分级属低级别（1-2级）脑胶质瘤[3，5，6，7]。1993年脑肿瘤的WHO分类标准中把它归于来源于未定来源的神经外胚叶肿瘤[4]。1999年神经系统肿瘤的WHO分类把它重新归类于神经上皮组织肿瘤中的未定来源的胶质肿瘤，恶性程度分级3级[13]。 有关肿瘤的来源长期存在争论。目前比较一致的主要有三种假说；一为脑神经胶质系统先天性发育障碍，使神经胶质细胞呈瘤细胞变，导致离心样弥漫性扩散分布的肿瘤。二为多中心瘤体分布。肿瘤有多中心起源，进一步离心扩散呈弥漫性浸润。三为肿瘤是灶内增殖扩散或区域性转移扩散而形成[5,6,7]。近来Kattan等通过对肿瘤克隆的分析推测认为该肿瘤可能来源于一种寡克隆过程或多个脑胶质瘤的不和谐组合[8]。 本病的临床特点为亚急性起病，病程长短不一，进行性发展，任何年龄都可发病。发病初期可无神经系统阳性体征。临床表现以精神症状、颅内压增高、癫痫发作、偏瘫为主[3，5，7，12]。Jennins等回顾85篇文献报道的160例患者，皮质脊髓束受累者占58%，智能减退或痴呆者占44%，头痛者占39%，癫痫者占38%，颅神经损害者占37%，颅内压增高者占34%，脑脊髓受累者占33%[6]。 影像学检查病变通常侵犯2-3个以上脑叶。主要位于额叶、颞叶及胼胝体，有时可累及基底节、顶枕叶、脑干、小脑、脊髓及软脑膜等[1，3，4，12]。病变部位以皮层及皮层下白质损害为主，临近脑中线结构对称性的弥漫性浸润较常见，占位效应不明显。无明显灶性出血和坏死。CT扫描显示弥漫性等密度或稍低密度灶，可强化或不强化。CT表现仅是颅内非特异性弥漫性病灶，难以准确地反映病灶及其范围，且显示的病变范围较MRI小。MRI在对本病诊断上优于CT。在T2 加权像上可见双侧大脑半球略对称的弥漫性异常高信号，受累处灰白质分界不清。T1加权像为等信号或低信号，肿瘤增强扫描部分强化或不强化[9，12]。MRI上的这种表现可能与肿瘤弥漫浸润、白质脱髓鞘改变有关[1,11,12]。 病理学检查大体标本示肿瘤部位脑回肿胀、变宽，脑沟变平。病变范围广泛，大脑灰白质均受累，两者分界不清。镜下肿瘤细胞在灰白质中广泛浸润，主要在血管、神经元周围及软脑膜下呈浸润性生长，不形成局部瘤团。肿瘤细胞一般是星形细胞系列，可见不同阶段的细胞，肿瘤细胞体积偏小，胞浆少量或中等量。细胞核形态多样，为多形性，有椭圆形、圆形、梭形、双极和多棱突出形，也可见巨核瘤细胞，核内无有丝分裂活动，瘤组织浸润的部位正常神经组织可轻度受损[1,9，12]。电镜下发现脑胶质瘤病是一种小而一致细胞的瘤样过程，即由星形细胞到少突胶质细胞的过度形式，是处于各发展阶段起源于星形细胞的瘤细胞[10]。由于该肿瘤累及范围广泛，对正常脑组织浸润严重，因此临床表现有高度恶性的倾向。 本病的诊断应以其临床表现及影像学检查进行综合分析，病理学检查是诊断的关键。在鉴别诊断上应与脑炎、多发性硬化、脑胶质瘤、脑白质营养不良、运动神经元病、原发性颅内淋巴瘤等相鉴别[4，12]。在对本病的治疗上，通过复习文献及对本组的5例患者随访发现手术切除效果不佳。放射治疗和化疗效果不明显，平均生存期为6-9个月，仅有8.8%的患者生存期超过12个月，52%的患者在确诊后12个月死亡[5,6,11]。但Kim等报道15例患者接受57GY放疗，除1例死亡外，其余平均生存38个月，并认为放疗可能是一种有效的治疗方法[9]。张义等报道13例治疗经验，认为穿刺活检后放射治疗疗效显著低于开颅手术者，分析原因总结为低级别胶质瘤对放射治疗不敏感和患者弥漫性血脑屏障破坏，放疗后往往引起颅高压加剧病情，并提出应在开颅手术中尽可能保留神经功能的原则下切除肿瘤，减少肿瘤细胞总数有助于提高放射效果，同时还可缓解颅高压。化疗对本病效果不明显，糖皮质激素仅可起到短暂的疗效，但对延长生命并无帮助[12]。 参考文献1Spagnoli MV, Grossman RI, Packer RJ, et al. 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摘要 目的： 提高中枢神经细胞瘤的诊疗水平。方法 回顾总结11例中枢神经细胞瘤的临床表现、诊断方式及显微外科手术治疗效果。结果：11例患者8例全切除，3例大部分切除,手术后常规行放射治疗，通过6-31个月的随访观察，效果良好。结论：显微手术切除肿瘤可有效减少致残率和死亡率，术后放疗可减少本病复发。关键词 中枢神经细胞瘤 临床表现 诊断 显微外科手术The diagnosis and surgical treatment of central neurocytoma Hua changchun .Abstract Objective To improve the diagnostic level and microsurgical results of the central neurocytoma. Methods A retrospective review of 11 cases of neurocytoma were operated, including the clinical manifestations, diagnostic modalities and microsurgical outcomes. Results 8 cases were total removed, 3 cases were subtotal removed. radiotherapy were performed for all the patients as a routine method, the follow-up periods is from 6 to 31 months and all had a well outcome. Conclusion Microsurgical operation can markedly reduce the deformity and death rate, radio therapy can reduce the recurrent. [key words] Neurocytoma; Clinical manifestion; Diagnosis; Microsurgery中枢神经细胞瘤在临床上比较少见，我们总结近年来我科收治的11例经手术、病理和电镜确诊的经验，并复习有关文献报道如下： 资料与方法一、一般资料 11例中男6例，女5例；年龄15-37岁，平均24.5岁。临床表现为头痛，恶心，呕吐等颅内压增高者10例；其中伴视力下降者6例，复视3例；全部患者均有不同程度的视神经乳头水肿。1例患者因肿瘤累及额叶皮层出现精神症状。二、影像学检查 所有11例患者均行头颅MRI增强前后扫描，10例同时CT扫描。肿瘤大小在3.0cm-7.5cm。肿瘤位于侧脑室体部9例，部分肿瘤实体侵入室间孔和透明隔，2例突入第三脑室，中线结构明显向对侧移位。CT扫描片上肿瘤边界清楚，瘤体多见细小混杂密度团块状钙化。肿瘤呈均一的实质性团块8例，有多个相互分隔的囊腔3例，增强扫描瘤体有强化。MRI平扫显示等信号，位于侧脑室内，边界清楚，附着于脑室底、壁或透明隔。增强扫描中等度强化。全部病例均有脑室扩大和脑积水。三、手术方法 11例均在显微镜下切除肿瘤。其中6例位于侧脑室透明隔部位的肿瘤采用经额-侧脑室入路，打开额叶皮层后进入侧脑室，放出肿瘤侧侧脑室内的脑脊液使肿瘤腔塌陷，然后再打开透明隔使肿瘤对侧侧脑室内的脑脊液也流出，清楚显露肿瘤后在显微镜下沿肿瘤边界分小块切除；3例肿瘤主要部分位于侧脑室后角者采用经顶枕-侧脑室入路，具体操作与前相似；2例近中线肿瘤主体位于室间孔区的采用经纵裂-胼胝体入路。肉眼全切除8例；大部分切除3例。所有患者脑脊液循环通路均被打通。四、病理学检查 光学显微镜下8例肿瘤细胞形状为圆形，大小相对一致，胞浆透明，无异形增生及坏死，肿瘤的细胞核周有明显空晕，肿瘤组织可见钙化。3例显示肿瘤细胞出现坏死，血管内皮增生和有丝分裂活跃，提示有恶性变。电镜下的超微结构显示肿瘤细胞胞质内有丰富的多聚核糖体、平行微管、发育较好的高尔基复合体以及由丰富的细胞突起组成的神经毡样结构，特别是非典型突触的形成及突触内大量清亮的及有致密核心的神经分裂颗粒。免疫组化分析发现其突触小蛋白、烯醇酶、钙调素磷酸酶等集中神经元标记物呈阳性反应、Syn阳性（100%）、NSE阳性（30%）。五、结果 手术后常规对所有11例患者行放射治疗，照射剂量为40-60GY。1例患者在手术后一月再次出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，复查头颅CT显示为梗阻性脑积水，行脑室-腹腔分流术后上述症状完全消失。经手术后随访6-31个月，全部患者恢复良好，未见明显肿瘤复发。讨论 中枢神经细胞瘤较少见，占颅内神经系统肿瘤的1%左右。在既往的分类方法中，Bailey和Cushing按肿瘤组织学分类来源于原始髓上皮的神经细胞肿瘤；按Kernohan肿瘤分类将它归于神经星形细胞瘤1级。Hassoun1992年提出中枢神经细胞瘤的概念，并对它进行分析，发现它经常被误诊为侧脑室内少枝胶质瘤、室管膜瘤、脑膜瘤、或星形细胞肿瘤。1999年WHO最新分类将它归类于属于神经上皮组织肿瘤中的神经元和混合性神经元胶质瘤，恶性程度分级属II级[1]。由于存在对本病一个认识过程，在诊断和治疗方法上一直存在着分歧[4，5，7，8，10]。我们总结近几年来手术切除加病理证实的11例中枢神经细胞瘤患者的临床治疗经验并结合国内外文献报道，对该肿瘤总结如下： 一、发病年龄和好发部位：本病好发于12-40岁的中青年人，平均年龄27岁；男、女无明显发病差异。该肿瘤主要部分位于侧脑室内，肿瘤基底在侧脑室壁上。有时也可起源于透明隔和胼胝体区，或者来源于额叶内。 二、临床表现：患者的主要临床表现为头痛不适，恶心呕吐等颅内压增高症状以及肿瘤堵塞脑脊液循环通路出现的梗阻性脑积水。其主要原因是由于肿瘤增大后堵塞室间孔或突入第三脑室堵塞中脑导水管，患者可有明显的头痛，频繁呕吐和视神经乳头水肿等。部分患者因肿瘤累及额叶产生反应迟钝，记忆力减退，兴奋等额叶损害的症状。 三、病理特征：肿瘤细胞形状为圆形, 大小相对一致, 胞浆透明, 一般较少发生异形增生及坏死，肿瘤的细胞核周有明显空晕，肿瘤组织可见钙化。极少数肿瘤细胞出现坏死，血管内皮增生和有丝分裂活跃的肿瘤，则提示有恶性变的可能[8]。电镜下的超微结构显示该肿瘤的细胞胞质内有丰富的多聚核糖体、平行微管、发育较好的高尔基复合体以及由丰富的细胞突起组成的神经毡样结构, 特别是非典型突触的形成及突触内大量清亮的及有致密核心的神经分泌颗粒。免疫组化分析发现其突触小蛋白、烯醇酶、钙调素磷酸酶等集中神经元标记物呈阳性反应[6]。 四、影像学检查： CT扫描显示该肿瘤边界清楚、包膜完整、血管丰富、呈暗红色不规则实质性球形。可在侧脑室和/或第三脑室内发现边界清楚的混杂密度团块影，强化扫描效果明显。绝大部分肿瘤患者的CT片上可见肿瘤内有不规则的细小钙化点。瘤体直径一般在3.0-7.0cm，多数伴梗阻性脑积水。MRI扫描显示该肿瘤为等信号，位于侧脑室内，边界清楚，附着于脑室底，壁或透明隔，中等度强化[2，3]。 五、诊断方法： 如发现中青年患者以颅内压增高起病的侧脑室内肿瘤，特别是在CT和MRI扫描上显示瘤体较大并伴有点片状钙化者应考虑脑室内中枢神经细胞瘤的可能。对本病的诊断仅通过光学显微镜不能确定其病理特征，必须依赖电镜和/或免疫细胞化学检查方可确诊[4，5，6]。六、治疗方法及预后： 易章超等1998年报道2例未经显微镜下切除的中枢神经细胞瘤治疗经验，其中1例大部分切除，另1例因肿瘤巨大，只做了肿瘤部分切除，但因手术后患者反应过重而死亡[4]。张军等2000年报道7例经直接手术切除肿瘤的经验，其中显微镜下全切除3例，大部分切除2例，死亡2例[5]。我们对11例患者均在显微镜下切除，并提出应该对不同部位的肿瘤采用不同的手术入路尽可能全切，手术入路包括经额-侧脑室入路，经顶枕-侧脑室入路及经纵裂-胼胝体入路。在切除肿瘤前打开两侧侧脑室放出脑脊液并打开透明隔，使脑组织塌陷有利于手术操作。暴露肿瘤后显微镜下操作可以清晰的显示肿瘤与周围脑组织之间的界限，减少损伤。对肿瘤基底仔细分离后电凝，分小块逐步切除肿瘤。如果肿瘤较大，与周围丘脑、下丘脑、大脑大静脉等重要结构粘连紧密，则不要求全切除，但要注意务必打通脑脊液循环通路，解除梗阻性脑积水；位于一侧侧脑室内的肿瘤在显微镜下全切除后要将透明隔一并打开，使脑脊液循环通畅，对未能全切除肿瘤的患者必要是做脑室-腹腔分流手术。 中枢神经细胞瘤手术切除结合手术后放疗目前被认为是治疗的最佳方法。国外文献报道对未完全切除肿瘤的患者采用r-刀或X-刀治疗，文献报道该类肿瘤患者最长存活时间已达37年。我们对11例患者在手术后常规行放射治疗。剂量为40-60GY。国外亦有文献报道手术及放射治疗后再化疗效果较好的报道[9]。需要注意的是部分肿瘤壁附着处存在着浸润生长的可能性，单纯手术将肿瘤全切不能完全有效防止肿瘤复发，本组1例患者在手术中显微镜下全切除肿瘤，但在一月后因脑脊液循环通路粘连，狭窄和蛛网膜吸收障碍等复出现梗阻性脑积水，再次出现头痛，恶心，呕吐等颅内压增高症状，行脑室-腹腔分流术后症状消失。Yasargil报告单纯肿瘤全切除患者均在3年内复发，而结合手术后放疗，即使肿瘤部分切除，多数患者可以得到长期治愈。Nishio等报告1例手术部分切除的患者手术后放射治疗肿瘤消失，随访18年，仍无肿瘤复发迹象。Barbosa等总结20例中枢神经细胞瘤，除3例手术死亡外，其余17例随访观察均未见肿瘤复发，随访时间最长者约19年。本组11例患者8例全切除，3例大部分切除，手术后常规行放射治疗，通过6-31个月的随访观察，效果良好。 参考文献1 张福林.神经系统肿瘤的WHO（1999）分类.中国神经精神疾病杂志，2001,27:151-154.2 陈明振.脑肿瘤显微手术的进展.中华显微外科杂志，1999,22：85-86.3 张锡增，王如，刘峥，等.显微手术切除侧脑室内肿瘤.中华显微外科杂志，1998,21：172-173.4 易章超，游潮，黄思庆，等.脑室内中枢神经细胞瘤.中华外科杂志，1998,36: 103-104.5 张军，周定标，张远征，等.中枢神经细胞瘤.军医进修学院学报，2000,21:100.6 金行藻，石群立，罗麟，等.中枢神经细胞瘤7例临床病理观察.临床与实验病理学杂志，2001,16:361-364.7 Asgjabm K, Casey AT, Darrigo C,et al. Benign central neurocytoma. Cancer, 2000,89:1111-20.8 Elek G, Slowik F, Eross L, et al. Central neurocytoma with malignant course. Neuronal and glial differentiation and cranio spinal dissemination. Pathol Oncol Res, 1999,5:155-9.9 Brandes AA, Amista P, Gardiman M, et al. Chemotherapy in patients with recurrent and progressive central neurocytoma. Cancer,2000 88:169-74.10 Cibertm ST, Noren G, Friehs GM,et al. Gamma knife surgery for treatment of central neurocytomas, Report of four cases. J neurosurg,2001 94:327-30.11 王忠诚. 神经外科学，湖北科技出版社，1998，443-445.

摘要 目的：探讨采用多种方法手术结合X-刀治疗颅内肿瘤的疗效。方法：对70例颅内肿瘤患者在X-刀治疗前采用多种方法手术对肿瘤进行了处理。包括手术切除、立体定向抽吸囊液及立体定向活检；再行X-刀治疗。结果：手术切除和抽吸使肿瘤体积明显缩小，立体定向活检明确了肿瘤的病理类型。依据X-刀治疗后患者临床症状和CT和MRI扫描肿瘤的大小变化观察，以临床症状大部分消失和病变显著缩小为显效，加重及增大为无效，界于两者之间为有效。54例患者获得临床随访，时间为3-50个月，其中显效44例；有效9例；无效1例。结论：对颅内肿瘤采用多方法手术可缩小病变体积明确肿瘤病理类型，并可以为X-刀治疗计划的制定提供依据，提高疗效。关键词 X-刀 手术 立体定向 颅内肿瘤 Combined treatment for intracranial tumor by multiple means of operation and X-knifeHua changchun, Abstract Objective: To explore the curative effect with multiple means of operation and X-knife combined. Method: 70 cases of intracranial tumors were treated by multiple means of operation, the technique methods including: resection of the tumor, pump out the fluid in the cyst tumor and biopsy with stereotactic operation. Result: Resection of tumor and pump out the fluid make the volume of the tumor reduced, the pathological style of the tumor were identified by biopsy techique. The patients outcome were valued according to their clinical symptom and CT, MRI imaging. 54 cases were follow-up ranged from 3-50 months. Obvious: 44 cases, effective: 9 cases, inefficacy:1 case, Conclusion: Multiple means of operation and X-knife combined is a better way for the treatment of intracranial tumors. Key word X-knife, operation, stereotactic, intracranial tumor X-刀适合于治疗直径小于3.0cm的颅内肿瘤，对较大的颅内病变则效果较差。我院自1996年10月至2001年12月应用德国Fischer 公司X-刀系统对70例颅内肿瘤患者在X-刀治疗前采用多种手术方法处理，包括手术切除、立体定向抽吸囊液及立体定向活检，然后再行X-刀治疗。经上述方法处理后不仅缩小了肿瘤的体积，还明确了肿瘤病理类型，为X-刀治疗计划剂量的制定提供参考。经过3-50个月的随访观察，效果较好。现总结如下：临床资料一般资料 本组70例患者中，男43例，女27例；年龄7.0-79.0岁，平均42.5岁。其中不同部位胶质瘤30例，其中2例为囊性变肿瘤，大小3.0-6.0cm；丘脑及基底节区胶质瘤7例，其中1例为囊性变肿瘤，大小1.5cm-4.0cm；大脑半球脑转移癌6例，其中3例为囊性变肿瘤，大小2.0-5.0cm；不同部位脑膜瘤21例，大小1.8-5.5cm； 松果体区生殖细胞瘤3例，大小1.5-3.0cm；淋巴瘤1例，大小3.0cm；颅咽管瘤2例，大小1.5-2.5cm。肿瘤的病理诊断方法为经手术后病理切片，立体定向活检病理诊断。治疗方法与结果 对49例较大的胶质瘤和脑膜瘤患者在全麻下直接手术切除，手术后仅有少部分肿瘤残留，直径1.5-3.0cm；16例较小的位于丘脑、基底节、脑干和第三脑室后部等重要或深部的较小实体肿瘤行局麻下立体定向活检；4例转移癌和1例位于桥脑的胶质瘤伴囊性变患者在局部麻醉下行立体定向手术抽空囊液成为实质性肿瘤，直径1.0-2.5cm。全部70例患者明确了肿瘤的病理类型。对上述患者行X-刀治疗，照射剂量为8.0-24Gy。依据X-刀治疗后患者临床症状和CT和MRI扫描病变的大小变化观察，以临床症状大部分消失和病变显著缩小为显效，加重及增大为无效，界于两者之间为有效。54例患者获得临床随访，时间为3-50个月。其中显效44例；有效9例；无效1例。讨论 目前国内外学者一致认为SRS手术的适应症是：1）颅内小于3.0cm的病灶（体积小于22.5cm3）；2）病变位于重要功能区或位置较深无法手术根除者3）直接手术切除可能会造成严重功能障碍者；4）经手术后残留或复发者；5）患者一般情况较好或没有症状，病变较小者；6）患者年老体弱、不能耐受直接手术切除创伤者[1，2]。和直接手术相比较，X-刀有对患者全身情况要求低、微创、残废和死亡率低等优点。但仍有一部分患者在X-刀治疗后会出现并发症，包括恶心、呕吐、癜痫、脑水肿等，严重患者可出现颅内压增高危及生命而需要外科手术[3]。一般认为并发症与下列因素有关：1）病灶体积；2）接受剂量的大小；3）等中心数；4）剂量分布均匀程度以及正常组织接受的剂量特别是重要组织接受的剂量[1，2，3]。 因此，为提高X-刀的治疗效果，减少并发症，就要求我们严格掌握X-刀治疗的适应症，制定正确的治疗计划。对不同大小和体积的肿瘤选用不同大小的准直器，对不同病理类型的肿瘤给予相应的治疗剂量，由此我们提出了多种方法手术结合X-刀治疗颅内肿瘤的思路。 1，全麻下对较大的肿瘤直接手术部分切除，减少肿瘤体积，对残留或复发肿瘤采用X-刀治疗。 X-刀治疗体积较大的肿瘤时，使用的安全剂量越低，控制肿瘤的可能性就越低[1，2]。如果增加治疗剂量就会同时增加周围脑组织的损伤，增加并发症出现的机会，对这类肿瘤患者一开始治疗就采用X-刀是不合适的。直接手术切除时，如为恶性肿瘤，因肿瘤与周围正常脑组织边界不清难以做到全切除，即使是边界清楚的颅内肿瘤也有部分因位置深或与周围重要神经，血管关系密切而做不到全切除，造成手术后肿瘤残留或复发。对这部分患者我们采用手术切除肿瘤缩小病变体积再行X-刀治疗。本组70例患者，其中49例较大肿瘤经手术切除后残留或复发肿瘤均在3.0cm以内，治疗时我们对大脑凸面脑膜瘤以病灶周边剂量为18-25Gy，胶质瘤周边剂量为13-18Gy，颅内转移癌患者周边剂量为15-25Gy。X-刀治疗后的疗效明显提高。2，局部麻醉下采用立体定向技术对位于深部的较小病变活检，确定病理类型后再行X-刀治疗。 某些较小的肿瘤也因肿瘤位置较深，位于重要功能区，直接手术难以全切除或手术后可造成患者严重的功能障碍[4]。这部分患者适合X-刀治疗，但治疗剂量难以确定，因为最佳的治疗方案应该是对不同病理类型的肿瘤选用不同的治疗剂量[1]。如果照射剂量过大，周围重要的组织也会相应地增加损伤，出现并发症的机会就多；剂量过小则肿瘤复发。我们对本组16例患者的肿瘤在行X-刀治疗前立体定向活检，明确肿瘤的病理类型，针对不同性质的肿瘤作出相应的治疗计划。松果体区生殖细胞肿瘤周边剂量8-13Gy，治疗后再附以全脑照射和全脊髓照射，总剂量为25-35Gy；淋巴瘤10-14Gy；颅咽管瘤15-24Gy；脑干胶质瘤剂量在12-18Gy之间。 3，局部麻醉下对体积较大的囊性变肿瘤行立体定向抽吸囊液缩小肿瘤体积，再行X-刀治疗。 整个肿瘤体积虽然很大但实体部分体积很小的肿瘤因囊壁薄而广泛，直接手术极易造成手术创面出血，还易导致周围脑组织损伤，手术疗效较差，如果直接采用X-刀治疗，因靶点超过X-刀治疗的范围，且高剂量区覆盖的是肿瘤中心的囊腔，壁上薄层肿瘤实体部分受照剂量较小，疗效也很差[5]。本组5例患者我们首先采用立体定向手术对囊腔内的液体抽吸，使囊性肿瘤成为实质性肿瘤，不但缩小了肿瘤的体积，同时也因减轻了病变对周围脑组织的压迫而减轻患者的临床症状。更由于X-刀治疗靶点大幅度缩小，实质性肿瘤的受照剂量加大提高了疗效，减少对周围脑组织的损伤。X-刀治疗剂量选择在15-25Gy 之间。参考文献1 马廉亭，主编。微侵袭神经外科学。北京：人民军医出版社；1999：2312 陈柄恒，主编。立体定向放射神经外科学。北京：北京出版社，1994；2603 徐培坤，余永强，李汉杰。颅内疾病X刀治疗后脑组织反应。功能性和立体定向神经外科杂志，1998；11（4）：304 孙康建，谭启富，孙克华。立体定向治疗颅脑病变。立体定向和功能性神经外科杂志，2001；14（4）：2065 华长春，谭启富，孙克华。立体定向手术结合X-刀治疗巨大颅内囊性变肿瘤。江苏医药 2001；