米林市藏医院综合门诊科普号

伤寒钤法有一个好听的别名，叫做:黄帝玉甲金钥机要传病法。(见刘完素著巜新刊图解素问要旨论》)《伤寒钤法》是汉代张仲景创作的中医书。汉张仲景撰。中医书，一卷。钤：原指锁，引申为关键。法，法则。名《伤寒钤法》，即治疗伤寒病关键法则。其中记载了一种根据患者的出生年干支和发病日干支推求六经病证、所对应伤寒论条文，相应经方和转归预后的医算术数。简单地说，伤寒钤法是伤寒论条文使用密码，是五运六气学说验天应人的具体应用法则，是一种辅助诊疗的算病方术。张仲景生活的东汉末年，外戚与宦官相互争斗残杀，军阀、豪强逐鹿中原干戈四起，黄巾起义的烽火更是呈燎原之势。由于战乱频仍，百姓相继逃亡，流离失所，都市田庄多成荒野，人民颠沛流离。伤寒钤法诞生于此等光景，可想而知它的命运：或为族人所秘，或付劫灰。伤寒钤法在中医历史上，或隐或现，传承不息。。。。。。中医历史上曾有一些精于伤寒钤法的名医出兴于世。刘温舒，宋代医家。尝官至朝散大夫，于《内经素问》之运气学说，最有研究，以为此乃治病之要义，但书中词义深奥古朴，难于理解，遂着《素问入式运气论奥》三卷（一名《素问论奥》），另有《素问遗篇》，均有刊本行世。明熊宗立曾经作重编伤寒必用运气全书中采录了上书的图论部分。马宗素。元代医家，平阳（今山西临汾）人。清研医术，其学宗刘完素，或谓即刘完素之弟子。谓热病即伤寒之类也，喜用凉药。曾采集刘完素之说，撰成《伤寒医鉴》，又作《刘河间伤寒医鉴》，并参以朱肱《南阳活人书》之说，又著有《（新刊）图解素问要旨论》八卷行世。此外，与程德斋一起整理医圣张仲景遗著《伤寒钤法》。此书用五运六气理论对《伤寒论》进行了比较系统的整理。程德斋，元代医家。泰定（1324-1328年）年间整理《伤寒论》治法，撰成《伤寒钤法》（或云与马宗素同撰）。成无己金之聊摄人。家世儒医，《明理论》三卷，《论方》一卷。其著作《注解《伤寒论》》卷首有《图解运气钤》之图表，此图表即是伤寒钤法汗瘥棺墓诀。高昶明朝名医，(约1481～1556)字景辉，益都人。（今属山东临淄区金岭镇）明代著名医学家。精脉诊，无数垂危者被治活，一时人称“卢扁”。以医术在当地闻名。尤专伤寒钤法（按日时受病施治），病人求治者众，对穷苦诊治给药，不计报酬。着有《钤法书》一卷，已佚。李浩（13世纪） 金代医家。祖籍山东曲阜，五世祖官居藤县。世代以儒医学著名。精通医术，敬慕仓公为人，13世纪70年代，常往来于东平（今山东泰安），为人治病有显效。着有《素问钩玄》、《仲景或问》、《伤寒钤法》等。薛己（1487-1559），字新甫，号立斋，吴县人。自幼生长于医门之家，父铠，为太医院医士。薛已自幼继承医业，先习疡医，后又以内科著名。正德嘉靖间（1506~1566年），担任御医，官擢太医院判，嘉靖时迁太医院使，中年辞归，从事医书校着与临床。薛己著作甚丰，其著作收录有马宗素的《伤寒钤法》。薛己在《薛氏医案》中也有运用钤法诊断为少阳病小柴胡汤证的案例。熊宗立(1409--1482年)，字道宗，号道轩，别号勿听子。明代著名医家。福建建阳崇化里熊屯人。其先祖熊秘在乡建鳌峰书院，为子孙肄业之所，故熊宗立自称“鳌峰后人”。熊宗立出生于医学世家，其祖熊鉴(彦明)精医。熊宗立自幼多病，喜读医书，从熊鉴学医，长大又随刘郯学习校书、刻书、阴阳、医卜之术，深得奥旨。熊宗立得家传师承，学术底蕴颇为厚实。壮年后，结合自己的祖传医术，从事医疗和医书的撰著、校注、刻印工作，从而成为一位整理出版医学书籍的刻书家和医学家。兼通阴阳医卜之术。注解《难经》、《脉诀》，撰《药性赋补遗》，集《妇人良方》。曾著《新增素问运气图括定局立成》一书。以图表格式记录了十二种属相之人，六十甲子日发病，其五运六气格局病机以及钤法归号。篇末还附录了重要的钤法口诀：伤寒钤法归号歌。清•曹乐斋（1800-1880）及其弟子胡干元应用伤寒钤法也是名贯一方。其著作《运气掌诀录》以掌诀形式记录了《伤寒钤法》的应用。其书太阴病篇记录了太阴病母乙证为大柴胡汤证等伤寒钤法所未载之钤法重要口诀。《伤寒钤法》多记录在中医古籍中。目前的版本有：1、《薛氏医案》：医学丛书。又名《薛氏医案二十四种》。明•薛己等撰，吴琯辑。初刊于明•万历年间。本书系薛己及其父亲薛铠所撰集校注的医书24种合刊而成。其中收录有马宗素的《伤寒钤法》。2、《普济方》：《普济方》是中国历史上最大的方剂书籍，它载方竟达61739首。共一百六十八卷。明•朱棣（周定王）、滕硕、刘醇等编。刊于1406年。系明初编修的一部大型医学方书。书中广泛辑集明以前的医籍和其他有关著作分类整理而成。原书今仅存残本，清初编《四库全书》时将本书改编四百二十六卷。人民卫生出版社在1959年以《四库全书》中所载《普济方》为主，并参考以前的一些残卷残本，一一进行校勘、重印出版。人民卫生出版社出版的这本《普济方》共分10册。第一册为方脉运气脏腑，第二册为身形，第三册到第六册为诸疾，第七册为谙疮肿，第八册为妇人，第九册为婴孩，第十册为针灸。这样使原书426卷亢繁的卷宗变得简明有章。其中第三册4--1诸疾卷123-125是伤寒钤法的相关资料。尤其是收录的伤寒钤法条文，以诗歌的形式编排了宋本《伤寒论》的所有条文和方药，标有序号，供推算检方所用。是研究《伤寒钤法》的重要资料。3、《素问图括定局立成》一卷。 明•熊宗立撰。宗立字道轩，建阳人，刘剡之门人也。（剡永乐中人，著有《四书通义》。）好讲阴阳医卜之术，是书以《素问》五运六气之说编为歌辞。又有天符岁会之说，以人生年之甲子，观其得病之日气运盛衰，决其生死。医家未有用其法者。盖本五运六气，以生克制化推其王相休囚……4、《运气掌诀录》一卷。清•曹乐斋撰。成书于清道光十八年（1838）。首录《素问》“六节藏象论”、“五运行大论”、“六微旨大论”、“至真要大论”以示运气之源，详考逐年司天在泉、大过不及、主运客运、天时民病，再将伤寒六经脉证治疗结合运气学说，阐述六经病证传变、吉凶与用药规律。本书以运气学说阐述《伤寒论》，是独辟踢径探析《伤寒论》之作，对研究《伤寒论》及临床诊治，足以启迪和借鉴。现存光绪二十年（1894）成都邓氏崇文斋刻《仲景全书五种》本，1916年上海千顷堂书局石印本。5、《（新刊）图解素问要旨论》八卷行世。刘完素先生着。马宗素刊行。6《重编伤寒必用运气全书》，明熊宗立编辑发行。采用了宋太医学司业刘温舒的图论部分及程德斋的伤寒钤法集成一册。由郑金生主编的海外中医珍善本古籍丛刊（全403册）精装，其中第十六册载有《重编伤寒必用运气全书》十卷全。7鄢良先生在其著作巜人身小天地》一书中，对伤寒钤法进行了务实考证。总体观点认为伤寒钤法属于运气学说的流变！中医历史上对伤寒钤法的批判也不少。据〔李氏（中梓）运气考〕记载：黄仲理伤寒类证辨惑曰。夫运气应时交反脉者。谓取其加临时日。以诊平人。验其病不生死于将来。非伤寒已病脉之比也。盖伤寒有是证。则有是脉。如伤寒脉紧。伤风脉缓。是也。有是证。而不见是脉者。故云反之一字也。万全痘疹心法曰。运气之论。岐黄之秘旨。专论其年。非谓起病日也。伤寒钤法。以日起病。归号求方。不惟失轩岐之意。而且乱长沙之法矣。况主客之气。胜复之变。一岁之中。难以逆料。岂可以是料病吉凶也。信如其言。太乙天符日起病者凶。则太乙天符年有病者。皆不可治也。周礼医圣阶梯曰。运气治伤寒。以病者之所生。年月日时。合得病之日时。推算五运六气。与伤寒六经证候。无不吻合。谓某日当得某经。某经当用某药。而以张仲景一百一十有三方。按方施治。如太阳无汗麻黄汤。有汗桂枝汤之类。此无稽之术。杀人之方也。世之业医者。欺人罔天。动以五运六气为言。殊不知寒毒之气。入人腠理。相搏于营卫之间。怯者则着而成病矣。壮者气行。实时未病。或过一二日。或过三四日而始觉。则得病之日。无真正之日矣。以此不真正之日。而谓某日当得某经。某经当用某药。正所谓差之毫厘。谬以千里。祸不旋踵。况运气推算。假饶得真正之日。万无是理耶。予故曰。运气不可适从也。缪希雍本草经疏曰。原夫五运六气之说。其起于汉魏之后乎。何者。张仲景汉末人也。其书不载也。华元化三国人也。其书亦不载也。前之则越人无其文。后之叔和鲜其说。予是以知其为后世所撰。无益于治疗。而有误乎来学。学人宜深辨之。予见今之医师。学无原本。不明所自。侈口而谈。莫不动云五运六气。将以施之治病。譬之指算法之精微。谓事物之实有。岂不误哉。殊不知五运六气者。虚位也。岁有是气至则算。无是气至则不算。既无其气。焉得有其药乎。一言可竟已。其云必先岁气者。譬夫此年忽多淫雨。民病多湿。药宜类用二术。苦温以燥之。佐以风药。加防风羌活升麻葛根之属。风能胜湿故也。此必先岁气之谓也。其云毋伐天和者。即春夏禁用麻黄桂枝。秋冬禁用石膏知母芩连芍药之谓。即春夏养阴。秋冬养阳之义耳。乃所以遵养天和之道也。昔人谓不明五运六气。检遍方书何济者。正指后人愚蒙。不明五运六气之所以。而误于方丹所载。根据而用之。动辄成过。则虽检遍方书。亦何益哉。予少检素问。中载有是说。既长游于四方，见天下医师。与学士大夫。在在谈说其义。于时心窃疑之。又见性理所载元儒草庐吴氏。于天之气运之中。亦备载之。予益信其为天运气数之法。而非医家治病之书也。后从敝邑。见赵少宰家藏宋板仲景伤寒论。皆北宋善板。始终详检。并未尝载有是说。六经治法之中。亦并无一字及之。予乃谛信予见之不谬。而断非治伤寒外感之说。何梦瑶医碥曰。运气之说。拘牵不通。固为有识者所不信。然其大指在详举六气。有许多变幻。寒中有热。热中有寒。邪正交错。蕃变纷纷。莫可纪极。一以明人之病源。一以例人之病情耳。明人之病源者。言人感六气而生病。欲人细推所感之气。其中有无夹杂他气。当兼治也。例人之病情者。天地之气。变幻无定。则人身之气。亦变幻无定。而病情不可以一律拘也。如冬月固属寒气司令。然亦有客热加临。故冬亦有温时。所谓非时之暖也。人于冬月。病外感。则未知为感寒而病欤，抑感非时之温而病欤。是其源所当察也。寒气在上。则阳伏地中。故土上凛烈。而井泉温暖。以验人身。则外感于寒。则内郁为热也。是其情之有可例也。此言运气者之大指。取其大者。略其烦碎。弃其纰缪。而实物理验于人身。是在善读书者耳。又曰。徐灵胎医学源流论曰。司天运气之说。黄帝不过言天人相应之理如此。其应验先候于脉。凡遇少阴司天。则两手寸口不应。厥阴司天。则右寸不应。太阴司天。则左寸不应。若在泉则尺脉不应。亦如之。若脉不当其位。则病相反者死。此诊脉之一法也。至于病。则必观是年岁气胜与不胜。如厥阴司天。风淫所胜。民病心痛胁满等证。倘是年风淫虽胜。而民另生他病。则不得亦指为风淫之病也。若是年风淫不胜。则又不当从风治矣。又云。相火之下。水气乘之。水位之下。火气承之。五气之胜皆然。此乃亢则害。承乃制之理。即使果胜。亦有相克者乘之。更与司天之气相反矣。又云。初气终三气。天气主之。胜之常也。四气尽终气。地气主之。复之常也。有胜则复。无胜则否。则岁半以前属司天。岁半以后。又属在泉。其中又有胜不胜之殊。其病更无定矣。又云。厥阴司天。左少阴右太阳。谓之左间右间。六气皆有左右间。每间主六十日。是一岁之中。复有六气。循环作主矣。其外又有南政北政之反。其位天符岁会。三合之不齐。太过不及之异气。欲辨明分晰。终年不能尽其蕴。当时圣人不过言天地之气营运旋转如此耳。至于人之得病。则岂能一一与之尽合。一岁之中。不许有一人生他病乎。故内经治岁气胜复。亦不分所以得病之因。总之见病治病。如风淫于内。则治以辛凉。六气皆有。简便易守之法。又云。治诸胜复。寒者热之。热者寒之。温者清之。清者温之。无问其数。以平为期。何等划一。凡运气之道。言其深者。圣人有所不能知。及施之实用。则平正通达。人人易晓。但不若今之医者所云。何气司天。则生何病。正与内经圆机活法相背耳。张倬伤害兼证析义曰。谚云。不读五运六气。检遍方书何济。所以稍涉医理者。动以司运为务。曷知天元纪等篇。本非素问原文。王氏取阴阳大论。补入经中。后世以为古圣格言。孰敢非之。其实无关于医道也。况论中明言。时有常位。而气无必然。犹谆谆详论者。不过穷究其理而已。纵使胜复有常。而政分南北四方有高下之殊。四序有非时之化百步之内。晴雨不同。千里之外。寒暄各异。岂可以一定之法。而测非常之变耶。何瑭医学管见日。运气之说。起于素问。本为四时之变而设。盖以春为木。夏为火。秋为金。冬为水。夏秋之交为士。以此察天地之气候。辨人物之病证。以为治疗之主耳。素问六节脏象论。谓五运相袭。而皆治之。终期之日。周而复始。又谓春胜长夏。长夏胜冬。冬胜夏。夏胜秋。秋胜春。且以一期三百六十日。分为六气。每气主六十日。则其意可见矣。纪以天干。则曰五运。纪以地支。则曰六气。其实一也。传久致讹。至天元纪大论等篇。则遂以年岁之干支。分管六气。盖以失先圣之指矣。盖年岁之干支。天下皆同。且通四时不变也。天气之温暑寒凉。民病之虚实衰旺。东西南北之殊方。春夏秋冬之异候。岂有皆同之理。此其妄诞。盖不待深论而可知也。近世伤寒钤法。则以得病日之支干为主。其源亦出于此。决不可用。盖金木水火土之气。各主一时。当时则为主气。为司天。非其时。而有其气。则为客气。其气与时正相反者。则为在泉。谓其气伏于黄泉之下而不见。治疗之法。用热远热。用寒远寒。盖所谓必先岁气。勿伐天和者也。春时木气司天。则四方皆温。夏时火气司天。则四方皆热。夏秋之交。土气司天。则四方皆湿。秋则皆凉。冬则皆寒。民病往往因之。此则理之易见者也。其有气与时相反者。则所谓客气者也。故治疗之法。亦有假者反之之理。观此则运气之说。思过半矣。随着五运六气学说的兴起，日干支五运六气学说也渐渐的进入大家的视野。现代研究伤寒钤法的大家有：1、新浪名博：假如明天来临，姓氏不详，yongbin是其天机论坛网名。虽然假如明天来临先生不从事医学临床工作，但是自2016年04月30日---2016年06月13日期间，陆续在其新浪博客发表《伤寒钤法正名》系列文章28篇，并在中医许多重大基础理论研究上做了很多有益工作。且无私的面向广大中医爱好者分享自己的成果。在此，谨向假如明天来临先生致以崇高的敬意。2、新浪名博：如意明月，路辉先生，博士毕业。出版有《无极之境》等书籍，创甲子书院。先生药学专业博士。2013年10月14日在其新浪博客发表文章：研究仲景《伤寒论》的一种思路伤寒钤法解密两篇。3、新浪名博：先贤追寻者先生。利用过去名医医案对照《伤寒钤法》进行了考证工作。对《伤寒钤法》的临床准确率做了对比。率先提出了：“应该为伤寒钤法正名”的呼唤。4、广东中医院博士吴新明有文章：《优化改造《伤寒钤法》建立健全针法体系》。并在某学术会议上分享。具体内容不详。5、新浪名博：象数中医，也非常关注伤寒钤法，其博文也有数篇关于《伤寒钤法》，可惜目前此博已关。6、天机论坛上有网名为：“青山挨星”的朋友，正在尝试着做《伤寒钤法》应用软件的开发和研究工作。并有一篇文章：《伤寒钤法起例方法之考证》发表在天机论坛。7、泰安王相钧，经多年研究伤寒钤法，参照伤寒钤法各版本之间的异同，在伤寒钤法原有构架基础上，进行了部分改良。并在上级医师指导下，进行了临床实践。于2018年5月出版发行天行医教一书，系伤寒钤法专著，并录有伤寒钤法六病医案。否定不结合四诊，而单独应用医算而进行处方。认为伤寒钤法是辅助中医师诊疗的一种医算方术。是1800年来对伤寒论的唯一正解。伤寒论是依据日干支五运六气学说而展开的辩证论治的方书。8、目前还有一位伤寒钤法实践者，是用病人出生的日干支和发病日干支来推演疾病。伤寒钤法各版本之间关于起例方法和汗瘥法及伤寒钤法条文，都不尽相同。《伤寒钤法》起例方法中的几个难点问题说明一下：1、经钤法推演出六气辨病结果后，再取证时，各版本方法不一致。薛氏医案载《伤寒钤法》中的运算方法是：以病人生年天干加于司人上，顺数至司天所得干，为六气辨病归证之号，这种方法的钤法要素为1病人出生年干支（六十甲子）2发病日（十二地支）；而《普济方》《素问图括定局立成》《运气掌诀录》所载运算方法是：以病日天干加于病人属相上，顺数至司天所得干，为六气辨病归证之号，这种方法的钤法要素为1病人出生年支（十二属相）2发病日（六十甲子）。这两种方法得出的结论不同。是初学伤寒钤法者的一个难点。经过认真研究实践，破解了这一难题，应该以《普济方》《素问图括定局立成》《运气掌诀录》所载运算方法为确。2、按照上述版本所述《伤寒钤法》起例方法，太阳病、少阴病篇无法取到阴干条文；阳明病、厥阴病篇无法取到阳干条文。3、卯日发太阳病，一说为下太阳坎字号，一说为痉湿暍病。此两者取证重叠。令学人无法取舍。4、上太阳月字号只有六证，尚余四证；中太阳破字号只有六证，尚余四证；下太阳坎字号只有九证，尚余一证；阳明病水字号只有四证，尚余六证；少阴病地字号只有三证，尚余七证；厥阴病坤字号只有九证，尚余一证；劳复病只有六证，尚余四证；霍乱病只有六证，尚余四证；痉病只有五证，尚余五证；湿病只有六证，尚余四证等。以上所述的这些余证是伤寒钤法起例的难点。各版本对此问题的说明不一致。5、有些案例经过《伤寒钤法》六气辨病推演后，得到所对应《伤寒论》条文及所载方剂与病人实际病情不能相符。此时需要推演五运辩证。这种情形在《伤寒钤法》的临床实践中非常常见。如《桂林古本伤寒杂病论》中记载：“师曰：子知六气，不知五运，未尽其道。”根据五运辨证的推演结果及结合病情色脉，来判断病情属于伤风？伤暑？伤燥？抑或是温病？热病？湿病？寒病？有的需要用到脏腑虚实辨证法来判断病情。天机论坛名为“青山挨星”的网友曾作：《伤寒钤法起例方法之考证》一文发表在天机论坛上，讲述了他的疑惑。在此向他这种努力探索求真的精神表示敬意。全文如下：“伤寒分三派，经方、气化与钤法，考仲景序言，伤寒当尚方术，本于内经诸经。而今基于五运六气、干支历法的钤法，有普济方、马完素、指掌录三份主要资料，观其起例方法，有不妥之处：1、举的例子有矛盾，比如暍共3证，举例为7证：假如庚午生人，戊戌日得病，戌属火支，前进三辰到子，却将庚午二字，顺数到戌，见庚辰，即太阳暍症第七病也，白虎汤主之。这点可能是用法未写完整，比如将7取3的余数为1，未尝可知，然缺医学依据。2、钤法共237证，但按其记载的运算规则，很多证（超过120证）不可能出现，比如坎字号9证被痓、湿证所覆盖，两者只能取其一，逻辑上相互覆盖；日字、月字只能出现8证（一半），中太阳、下太阳也只能出现一半，还有木火等诸证无法出现火出现不全。如果伤寒流于经方、方证，必然会使中医走向经验学，从而失去准确率、增加主观性，探索真正的伤寒钤法之路尚漫长。”以上例举了伤寒钤法的来源，历代支持使用伤寒钤法的医家观点，反对伤寒钤法的观点，现代研究伤寒钤法的人物及观点，以及伤寒钤法研究的难点问题所在。伤寒钤法是一种特殊的中医诊疗方法。在历代名医的口碑中褒贬不一，在历代传承中多有错简之处。需要进行不断地修正改良，才能真正用于临床实践，造福于病患。鉴于伤寒钤法在目前少有人知，故发此文，以便使更多的人了解伤寒钤法的本末原委。更多的人参与到伤寒钤法的修正改良工作中来。转自泰山伤寒钤法微信公众号https://mp.weixin.qq.com/s/cXPJ1O3cBvLKMHK5yikqyQ

康乐养心丸（相当于中医的生脉饮口服液，人参类方）主要成份：广酸枣、藏党参、石斛、肉豆蔻、盐麸木、肉草果、角茴香、紫檀、甘松、当归、天麻、耗牛血、五味子、沉香等十五味药材精制而成。性状：本品为棕红色至红褐色水丸；气微香；味苦，微甘，性平。功能主治：镇心、安神、定惊、调血、改善心脏功能。用于冠心病，高血压性心脏病、风湿性心脏病、心律失常、心功能减退、缺血性心脏病等各类心脏疾病。规格: 每10丸重2.5克。用法用量：口服。一次5丸，一日1-2次，将药丸碾碎成细粉，用温开水冲服。或遵医嘱。西藏雄巴拉曲神水藏药有限公司 

经方医学是中医的重要学派，因其简洁、高效和系统而学之者众，但又因其难学、难解和难用而行之者寡，然而两千年来，经方医学薪火相传，不绝如缕。清代《四库全书总目提要》是这样评价《伤寒论》的：得其一知半解，皆可以起死回生。有心向学者，得一家所论则经方有门径可入矣。‍近现代以来，涌现出一大批学验俱丰的经方派老中医，使得经方医学绽放异彩，福泽病患，本文撷取20世纪至今著名和非著名经方学人及其著作的截面，以期对爱好经方者有所助益。排序和记录原则1、地点：以学人出生、去世或活动主要所在地作为区划。特殊流派分类标注。2、时间：以学人生平活动主要在20世纪者为主。以1900年至今故去者为主，1949年之前出生仍健在者亦酌情列入。3、人物：以学习、传承、传播和运用经方者为主，否则不作记录。4、著作：有传承则记录传承，主要记录著作，没有著作传世的不作记录。5、顺序：地域以从北到南，从东到西为原则，人数少者几个地区合为一组。每组医家主要依据出生时间排列，不以贡献或影响大小排列。6、模式：姓名+生卒年月+主要学术著作/姓名-传承人姓名+生卒年月+主要学术著作（以此类推）。东北流派：胡星垣1866-1945（古方今病）张岫云1894-1974（张岫云医案百例）陈会心1898-1980（陈会心医案）孙允中1902-199？（孙允中临证实践录）桑景武1912-1993（桑景武真武汤治疗消渴经验）陈景河1917-2015（陈景河学术经验集、）张琪1922-2019（张琪临床经验辑要等）王德光1924-（王德光老中医临床应用乌头附子的经验）京津流派：袁鹤侪1879-1958（伤寒方义辑粹等）陈慎吾1897-1972（伤寒论讲义、金匮要略讲义等）胡希恕1898-1984（伤寒论讲座、金匮要略讲座等）胡希恕-冯世纶1938-（经方传真等）余无言1900-1963（伤寒论新义、金匮要略新义等）岳美中1900-1982（岳美中医学文集、岳美中论医集、岳美中医话集等）秦伯未1901-1970（中医入门、秦伯未医学全书等）赵锡武1902-1980（赵锡武医疗经验）章次公1903-1959（章次公医术经验集、章次公医案等）宋孝志1911-1994（中医十部经典分类汇编）宋孝志-高齐民1935-2018（高齐民先生经方临床经验集）任应秋1914-1984（伤寒论语译、金匮要略语译、中医各家学说等）王大经1915-1990（北京市老中医经验选编）刘渡舟1917-2001（伤寒论校注、伤寒论临证指要、伤寒论十四讲等）刘渡舟-杨维杰（见港台流派）方和谦1923-2009（方和谦医学全集）马继兴1925-2019（敦煌古医籍考释等）许润三1926-（妇科临床心悟等）李文瑞1927-（经方化裁等）聂惠民1935-2023（聂氏伤寒学）钱超尘1936-2022（伤寒论文献通考、伤寒论临证指要与文献通考、伤寒论文献新考等）赵寄凡1896-1962（研究伤寒论经验漫谈）邢锡波1905-1977（伤寒论临床实验录）赵思俭1926-（诊余集、伤寒论研究等）山东山西流派：刘惠民1900-1977（刘惠民医案等）刘季三1906-1975（伤寒论读法研究、松荫庐医话、刘季三治学经验）李克绍1910-1996（伤寒论语释、李克绍医学全集）费维光1929-2010（中医经方临床入门）白清佐1888-1967（中医精粹汇集）李翰卿1892-1972（伤寒论113方临床使用经验、李翰卿伤寒讲义集要、经方躬行医案集）李翰卿-朱进忠1933-2006（朱进忠中医临证五十年心得录、中医临证经验与方法、难病奇治等）刘绍武1907-2004（刘绍武医案选、三部六病精义等）李可1930-2013（李可老中医急危重症疑难病经验专辑、伤寒论类方汇参批注等）李可-郭博信1943-（中医是无形的科学、明清临证医话精选等）河北河南流派：张锡纯1860-1933（医学衷中参西录）门纯德1917-1984（名方广用、门纯德中医临证要录）张大昌1926-1995（张大昌医论医案集）张大昌-衣之镖1948-（伤寒论阴阳图说等）周连三1889-1969（茯苓四逆汤的临床应用经验）周连三-唐祖宣1943-（伤寒论阐微、金匮要略阐微、唐祖宣医学集成等）江苏流派：曹颖甫1866-938（经方实验录、伤寒发微、金匮发微）曹颖甫-姜佐景（见港台流派）陈逊斋1889-1948（伤寒论改正并注、金匮要略改正并注、逊斋医案等）武简侯1892-1971（经方随证应用法、儿科外治备要）朱莘农1894-1962（朱莘农医案）时逸人1896-1966（中医伤寒与温病等）邹云翔1896-1988（邹云翔医案选等）叶橘泉1896-1989（古方临床运用、本草推陈等）承淡安1899-1957（伤寒论新注等）翟冷仙1900-1990（碧荫书屋主人珍藏伤寒杂病论集注疏）樊天徒1900-？（伤寒论方解、中药脞谈）吴考槃1903-1993（伤寒论百家注、金匮要略五十家注等）马云翔1911-2007（马云翔医学学术经验选编）殷品之1914-1993（殷品之医案）朱良春1917-2015（朱良春用药经验集、朱良春论医集等）曹永康1917-（夹阴伤寒证治）颜德馨1920-2017（颜德馨用药经验集等）汪朋梅1923-2010（汪朋梅治疗脾胃病经验）陈树人1923-（中医辨治经验集萃）陈亦人1924-2004（伤寒论求是、伤寒论译释）王少华1929-（四逆散治痛证鳞爪）孙浩1929-（孙谨臣儿科集验录）上海流派：汪莲石1846-1924（伤寒论汇注精华）汪莲石-程门雪1902-1972（程门雪医案等）汪莲石-恽铁樵1878-1935（群经见智录、伤寒论研究等）包识生1874-1933（包识生医书合集）陆渊雷1894-1955（伤寒论今释、金匮要略今释）张凤郊1894-1967（仲景方在急难重病中的运用）祝味菊-徐小圃1887-1959（徐小圃医案医论集、儿科名家徐小圃学术经验集）祝味菊、徐小圃-徐仲才1911-1991（徐仲才医案医论集）祝味菊-陈苏生1909-1999（伤寒质难、陈苏生医集纂要）夏仲方1895-1968（夏仲方医案）刘树农1895-1985（刘树农论内科、刘树农学术经验集等）陈耀堂1897-1980（陈耀堂医案）吴涵秋1900-1979（范氏方案）张伯臾1901-1987（张伯臾医案、张伯臾论心脑病等）董廷瑶1903-2000（幼科刍言）姜春华1908-1992（经方应用研究、姜春华医学全集等）顾丕荣1912-2009（疑难病诊治探幽）金寿山1921-1983（金匮诠释、金寿山医论集等）诸方受1926-（诸方受伤科医集）周康1931-（临床中医脑病学）陈妙峰1942-（治疗冠心病早搏78例临床观察）浙江安徽流派：范文甫1870-1936（范文甫专辑）范文甫-孙幼立1921-（老医秘验-范文虎传人孙幼立70年临证经验集）范文甫-吴涵秋1900-1979见上海流派曹炳章1878-1956（增订通俗伤寒论、中国医学大成等）李师昉1881-1963（李师昉治疗急症经验）傅梦商1895-1988（傅梦商医案）魏长春1898-1987（魏氏验案类编、魏长春临床经验选集、中医实践经验录等）潘澄濂1910-1993（伤寒论新解、潘澄濂医论集）金希聪1918-2012（医林仗义、杏林三唱、金希聪医案等）何任1920-2012（金匮要略通俗讲话、金匮要略校注、金匮要略语译等）娄绍昆1944-2023（中医人生等）胡翘武1915-2002（中医临证三字诀、壶天秉烛等）王乐匋1921-1998（老陶读医随笔等）江西流派：姚国美1893-1952（姚国美医学讲义）姚国美-姚荷生1911-1997（姚荷生中医内科学评讲）姚荷生-姚梅龄1944-2024（姚梅龄医学全集）赖良蒲1897-1966（蒲园医案）杨志一1905-1966（杨志一医论医案集等）杨志一-杨扶国1936-（经方临证精华）万友生1917-2003（寒温统一论、伤寒知要等）陈瑞春1936-2008（伤寒实践论、陈瑞春论伤寒）岭南流派：易巨荪？-1913（集思医案）黎庇留1846-1926？（伤寒论崇正、黎庇留医案）陈伯坛1863-1938（读过伤寒论、读过金匮要略）陈伯坛-谭述渠？（谭氏南游医案实录）方行维1886-1964（临床心得选集）刘赤选1897-1979（教学临证实用伤寒论、刘赤选医案医话等）林上卿1914-2000（上卿济生录）张志民1918-199？（伤寒论方运用法）俞长荣1919-2003（伤寒论汇要分析）何炎燊1921-2020（寒温融新）香港台湾流派：陈庆保？（伤寒类编）卢觉愚1897-1981（卢氏实用伤寒论讲义）姜佐景1904-1984(伤寒论精简读本)-倪海厦1954-2012（人纪）朱木通1905-1977（中医临床廿五年朱木通经方医案）恽子愉1927-2005（伤寒论之现代基础理论及临床应用、金匮要略新论等）张步桃1941-（解读伤寒论、伤寒大论坛等）杨维杰1948-（伤寒论经方应用讲座等）湖南湖北流派：萧琢如1857-1927（遁园医案）冉雪峰1879-1963（冉氏伤寒论、八法效方举隅、冉雪峰医案等）朱卓夫1893-1969（临证心得）赵守真1900-1970？（治验回忆录1969年著）刘炳凡1910-2000（伤寒论类方辩证）夏度衡1912-1992（夏度衡医案）谭日强1913-1995（金匮要略浅述）李培生1914-2009（李培生伤寒论讲稿、李培生老中医经验集）洪子云1916-1986（伤寒论讲义）蒋洁尘1918-1982（金匮选注）云贵流派：彭子益1871-1949（圆运动的古中医学等）李继昌1879-1982（伤寒衣钵、李继昌医案）王希仲1885-1981（王希仲运用经方治疗疑难重症举隅）吴佩衡1886-1971（伤寒论讲义、吴佩衡医案）吴佩衡-来春茂1915-2011（来春茂医话、来春茂医镜）、吴生元1937-（扶阳心法与临证旨要）汪振华1889-1972（医林拔萃）陈真一1893-1973（陈真一老中医临证经验拾零、贵州中草药）王聘贤1897-1964（伤寒论考评、王聘贤医学文集）戴丽三1901-1968（戴丽三医疗经验选）程云深1901-1980（中医处方学等）李彦师1906-1978（伤寒金匮条释）姚贞白1910-1979（姚贞白医案）廖濬泉1915-（廖濬泉儿科医案、我的长寿之道等）川渝流派：郑钦安1824-1911（伤寒恒论、医理真传、医法圆通）郑钦安-卢铸之1876-1963（郑钦安先生医书集注、卢氏临证实验录等）郑钦安-祝味菊1884-1951（祝味菊医学五书、祝味菊医案经验集）廖平1852-1932（伤寒杂病论古本、六译馆医学丛书）廖平-刘民叔1897-1960（刘民叔医书七种校注等）田鹤鸣1883-1980（伤寒田曾流传习录）田鹤鸣-曾荣修1927-（伤寒田曾流传习录）陈鼎三1875-1960（医学探源）陈鼎三-江尔逊1917-1999（经方传教录）范中林1895-1989（范中林六经辨证医案选）范中林-唐步祺1917-2004（郑钦安医书阐释、唐步祺医案、咳嗽的辨证论治）陈源生1897-1992（简便验方歌括、陈源生）陈达夫1905-1979（中医眼科六经法要）龚志贤1907-1984（龚志贤临床经验集、龚志贤论杂病等）彭履祥1909-1982（川派中医名家彭履祥）补晓岚1856-1950（补晓岚师徒行医秘方录）补晓岚-唐世丞-唐守国（补晓岚师徒行医秘方录）贺鼎言1916-1986（贺鼎言老中医临床经验体会、治咳喘十法）陈潮祖1929-2018（陈潮祖医案精解、中医治法与方剂、陈潮祖临证解惑等）西北流派：黄竹斋1886-1960（伤寒论集注、金匮要略方论集注等）权东园？（古方新用）权东园-权依经1926-2010（古方新用）麻瑞亭1903-1997（医林五十年、麻瑞亭医案医话）裴慎1917-1989（伤寒论新编、本草骈比、金匮新释、伤寒方证识、本草三言等）裴慎-裴正学1938-（裴正学医话医案集、裴正学医学经验集等）杜雨茂1934-（伤寒论释疑与经方实验等）李顺保1940-（伤寒论版本大全、金匮要略版本大全等）峨眉丹医流派：周潜川1907-1971（周潜川方药养生文集等）周潜川-廖厚泽1923-1998（伤寒金匮汇证诠解、金匮要略辑注、经方临证传心录等）海外流派：汤本求真1876-1941（皇汉医学）汤本求真-大塚敬节1900-1980（伤寒论解说、金匮要略解说、汉方诊疗三十年等）奥田谦藏1884-1961（伤寒论阶梯）龙野一雄1905-1976（中医临证处方入门）矢数道明1905-2002（临床应用汉方处方解说等）藤平健1914-1997（汉方腹诊讲座、伤寒论演习等）以上只是人物与著作的简单罗列，且非完备的资料。经方流派不下数百千家，传人各有万千，有家学者，有传承者，有私淑者，有独立自学者，本文主要罗列部分已故去的经方大师、学者，包括主要著作，对其传人尚健在亦酌情列入。更有很多不在庙堂、扎根民间、临证救人而无时间留下著作的经方派医家和学人，本文仅就所知录得部分学者及著作，必有疏忽遗漏和错误，如果没有列入，是笔者之失，望读者有以教我，先此谢过。现代信息流通发达，经方派百舸争流，各地经方学人不断涌现，有心者必将有所发现，找寻到更加适合自己学习的经方路径。最后愿喜欢经方的朋友能够各取所需、按图索骥，借助前辈医家学人的肩膀更上一层楼，让经方惠及家人朋友，将经方发扬光大。文后附录小部分学人小影，以观前辈大师风采（排名不分先后）：曹颖甫先生田鹤鸣先生吴佩衡先生李翰卿先生陆渊雷先生胡希恕先生大塚敬节先生矢数道明先生朱木通先生来春茂先生门纯德先生李可先生钱超尘先生娄绍昆先生如另有您所知晓的，请留言记录你心目中的经方学人。转自颠覆医学微信公众号https://mp.weixin.qq.com/s/nJvM1816_Mg1fbwFjF4ipgq

I导读：竹皮大丸是《金匮要略》中治疗妇人产后虚热烦呕的方子，作者宗仲景之法，将这个方子运用在阳痿、遗精、早泄、不育等男科疾病。正如作者所说，平壮火即不食气，而不拘于补肾益精，实属临床巧思。（编辑/依伊）竹皮大丸在治疗男性病中的运用作者/黄道富，肖美珍竹皮大丸源于《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》，由甘草、竹茹、石膏、白薇、桂枝、大枣组成。功能清热安中，益气止呕。主治妇人乳中虚，烦乱呕逆。甘草竹茹石膏白薇桂枝大枣我们师仲景之法，揣摩方义，恒将其引伸为治疗男科病阳痿、遗精、早泄、男性不育证之用，亦常获效。今不揣谫陋，爰卤呈鄙见，谨举数案，胪列于下，以就正于同道。一、阳痿龙某，男，38岁。1984年6月13日初诊。患阳痿6年，逐渐加重，前妻离子去，续娶也因此而要求离异，曾先后服多种中西峻补药物无效。现阳痿，伴头晕目眩，恶心欲呕，身热，耳鸣腰痠，心烦意乱，梦多，小溲黄赤，大便燥结。舌质红、苔黄，脉弦数有力。精液常规检查正常。此由过用温补，郁热内蕴，宗筋弛缓，不能作强。治宜清热安中，益气和胃。药用：竹茹、白薇各20克，生石膏(打碎，先煎)50克，桂枝5克，甘草10克，大枣5枚。水煎服5剂，病即减半。再略事增损服30剂，性生活正常，其续妻已怀孕。随访至今，病未复发。按：肝主筋，肾藏精，阳明总宗筋之会，故阳痿与肝、肾、阳明经关系密切。壮年多气血充实，治疗用温燥之品补益，往往导致火热内生。其发病多与思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚等因素有关。本例由热病过用温补，郁热内蕴所致，故方用竹皮大丸取效。二、早泄张某，男，26岁。1983年3月19日初诊。患者新婚早泄，前医曰属正常现象。现婚后年余，仍早泄，阴茎虽能勃起，但甫交即泄，头晕乏力，耳鸣咽干，心烦恚燥，干呕不止，身热（38.5℃）已七八天，偶有寒慓状。舌质红、苔薄黄，脉虚数。精液常规检查无异常。此为肝火灼阴，肝胃不和，精室被扰。治宜清热降火，和肝理胃。药用：竹茹10克，生石膏15克(打碎，先煎)，桂枝5克，白薇、生甘草、制半夏各10克，大枣5枚。煎服2剂，热除寒解，烦乱平，干呕止。前方去半夏，继服14剂，早泄病愈。按：本例婚后年余出现早泄、干呕烦乱等症，为火盛而上逆所致。《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”竹皮大丸并非补益之品，乃由除烦平逆、清热益气之药组成，寓有平壮火即不食气之意。三、强中病孙某，男，25岁。1985年8月18日初诊。近月来阴茎强而不萎，精液自流，面红赤，心烦喜呕，咽干唇燥，微喘，小便短赤涩痛。有手淫史。舌质红无苔，脉数。此属肝热灼阴，精室火旺。治拟清热泻火，益气安中。药用：竹茹10克，白薇、生石膏各20克(先煎)，柏子仁10克，桂枝5克，甘草10克，大枣5枚。水煎服用5剂后病愈。随访4年余，已结婚生子，此病未复发。按：本案因欲念时萌，阴虚火动而起，重用白薇滋阴降火，而轻用石膏清热和胃。顺其性为补，反其性为泻。肝气本喜辛散，而恶酸收，故佐以桂枝、甘草之辛甘以散肝郁，以制寒凉。四、男性不育唐某，男，30岁，1983年7月27日初诊。婚后5年不育，经某医院检查精子成活率40%。诊见其身体健康，夫妻感情很好。自述性生活正常，爱人经妇科检查生殖系统未发现病变。现自觉发热，心烦，晨起头晕，呃逆，噫气，喝一口冷开水可缓解。舌质红、苔薄黄，脉数。精液常规检查：外观灰白色，质粘稠，约2-4毫升，30分钟液化，精子活动不良，成活率40%，精子计数3000万/毫升，畸形精子5%。此为精室蕴热，精子被灼，致使精子活动不良，数目减少，成活率下降。治宜清热养精，益气生精。药用：竹茹、白薇各20克，生石膏50克(打碎，先煎)，桂枝5克，甘草10克，大枣10枚。上方连服30剂后，精液常规检查：精子活动一般，成活率80%，精子计数6000万/毫升。50剂后，诸症消失。嘱其在妻子每月月经后连服10剂，直至妻子怀孕为止。次年其妻足月顺产一健康男婴。按：气血的盛衰及寒热是决定男性性功能和生育能力的重要因素之一。精由气血所化，胃热则精血生化不足。气血热则精灼，阳亢而胎胞难受；气血寒则精冷，阴凝而胎胞不纳。《金匮要略》记载：“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。”这是指真阳不足而精冷，精子可不耐寒而亡；相反，精子被热所灼，不耐热亦可亡。机体阴阳失调，内环境发生改变，最终均导致精子成活率降低而不能生育。现代医学也认为，精子只有在体温状态下才能生存。前者用温补元阳之法，后者必用清热宣通之剂。竹皮大丸能解郁热，疏通气机，用之恰当，故获佳效。这正如张景岳所说：“善治精者，能使精中生气；善治气者，能使气中生精。”五、体会：仲景用竹皮大丸主治产后虚热烦呕。我们根据其病机，认为由阴血不足，中气亦虚，致虚火内扰，胃气上逆所引起的男性病和临床其他疾病都可使用。竹皮大丸以甘草为君，用量独重，又以枣肉和丸，旨在益气安中。气中求精；臣以石膏入胃解阳明之热，阳明热解，精室热自退；竹茹除烦止呕，白薇为凉血退热之良药，既能清实热，又能退虚热。佐以少量辛温的桂枝，降逆止呕，并可减缓石膏寒凉之性，反佐寒凉之品，从阴引阳；桂枝配甘草，取桂枝甘草汤之意以振奋心阳。诸药配伍，共奏清热安中，益气生精之效。近世之医多认为男以精为贵，失精必虚，治疗男性病多从虚入手。笔者却认为，不论是男性病，还是其他病，都有八纲之分，六经之别，脏腑之异。男性病，因男为阳，男性病也有因火热致病者。用本方治男性病，清热益气，清热中寓于通阳，祛邪兼顾扶正，既能疏肝，又能和胃健脾，调理气机，故能平冲逆、清邪热、除烦乱、止呕吐，从而达到清后天之胃腑，以益先天之肾精。用本方时，重用石膏、白薇、竹茹，意在加强清热之功。实热重用石膏、竹茹，虚热重用白薇。若素体虚弱者，可酌情加大甘草、大枣的用量。—版权声明—•文章来源《江苏中医药杂志（1990）》丨作者/黄道富，肖美珍丨荐稿/张春云丨编辑/十三丨校对/小贾。转自中医书友会微信公众号

援藏专家黎崇裕开展《科普文章的撰写以及发表技巧》培训米林市藏医院 曼隆索日 2024年11月08日16:11 西藏米林市藏医院业务量逐年提升，对于健康科普和学术科研方面也越来越重视，援藏专家黎崇裕针对本院实际情况，于2024年11月7日在米林市藏医院会议室，针对性地开展了《科普文章的撰写以及发表技巧》，让全院医务人员对于科普文章的撰写和发表有了全新的认识。课上黎崇裕老师主要从科普文章对晋升职称的重要性、哪些人群晋升需要健康科普、科普文章可以发表在哪里、如何撰写科普文章、如何发表科普文章、个人体会这六个方面展开详细地讲解，特别是在科普文章可以发表在哪里、如何撰写科普文章、如何发表科普文章方面传授了自己的宝贵心得，给米林市藏医院的医务人员上了一堂别开生面的健康科普课。据悉，黎崇裕老师在健康科普撰写和发表方面，具有非常丰富的经验。黎崇裕老师入选珠海市健康科普专家库首批入库专家，曾为珠海市科协首批珠海科普讲师团专家、中华中医药学会科普骨干，先后获得2019年广东省健康科普作品创造大赛优秀奖、2020年南方健康传播与创新大赛优秀奖、第十七届广东省科普作品创作大赛优秀奖等奖项。他从2013年开始，陆续在《家庭医药》《健康必读》《保健与生活》《养生月刊》《中国中医药报》《江西卫生报》等报刊发表科普文章近100篇，他与本院藏医师坚才拉姆、四朗拉珍、普瓦杰联合撰写的《镇心定惊安神调血康乐养心丸》发表在《中国中医药报》，后又被新浪新闻转摘，获得良好反响，为藏医药的科普宣传助力！ 编辑：米林市藏医院院办审核：旦增达扎

“桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛以亡”的另一版本及其他习伤寒者，无不知“况桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛以亡”这句名言。大意是说：里热的情况，桂枝汤不可用，用之即弊；内寒的情况，承气汤不可用，用之则亡。如是解，可通。然将“阳盛”释为“里热”、“阴盛”释为“内寒”，总却给人不畅之感。今翻阅《太平圣惠方》，发现有一则于迥然益于“况桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛以亡”的记载。文字如下：《太平圣惠方·卷八·伤寒叙论》：夫表和里病，下之则愈，汗之则死。里和表病，汗之则愈，下之则死。夫如是，则神丹不可以误发，甘遂何可以妄攻？然则桂枝下咽，表和则愈。承气入胃，里平则痊。明当消息病之状候，不可乱投汤药，虚其胃也。为方便研究，亦将“况桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛以亡”的出处，附于下。《伤寒论·伤寒例》（赵开美本翻刻宋本）：夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。夫如是，则神丹安可以误发？甘遂何可以妄攻？虚盛之治，相背千里；吉凶之机，应若影响，岂容易哉！况桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛以亡。死生之要，在乎须臾。视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候至微。发汗吐下之相反，其祸至速。《太平圣惠方》收载的这部分《伤寒论》（为方便计，简称“淳化本”），约是六朝传本，在时间上，早于林亿所校成的《伤寒论》（为方便计，简称“宋本”）。不难发现：淳化本与宋本，对于这则材料的记载，有差异的地方很多。例如：淳化：夫表和里病，下之则愈，汗之则死。里和表病，汗之则愈，下之则死。宋本：夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。又如：淳化：然则桂枝下咽，表和则愈。承气入胃，里平则痊。宋本：况桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛以亡。再如：淳化：明当消息病之状候，不可乱投汤药，虚其胃也。宋本：此阴阳虚实之交错，其候至微。发汗吐下之相反，其祸至速。淳化本的“桂枝下咽，表和则愈。承气入胃，里平则痊”，避免了“阴阳”的泛混，在医理上，更为简明扼要。行文至此，读者的第一印象多半这又是宋臣校书时私自改书的例证；毕竟宋臣有改书之前科。笔者亦是如此考虑。然为谨慎计，笔者又查阅了另一份文献：敦煌出土的《伤寒论》残卷，亦恰有这段文字。结果，大吃一惊。敦煌《伤寒论》残卷文字如下：夫阳盛者府也，阴虚者脏也，此是两感脉也。汗出即死，下之即愈。若阴盛阳虚者，汗出即愈，下之则死。如是者，神丹安可误发，甘遂何可妄攻也。虚盛之治，相背千里。吉凶之机，应如影响。然则桂枝入咽，阳盛毙之也。承气入胃，阴盛必夭也。死生之要，在于须臾瞬息之间，克于时限。然阴阳虚实交错者，证候至微也。发汗吐下相反者，祸福至速也。医术浅狭者，必不识不知也。（马继兴著.中国出土古医书考释与研究中[M].上海:上海科学技术出版社,2015.218.）敦煌这段文字，约成书于唐高宗，是不可能被宋臣修改的。然而敦煌的记载，却明显与宋本一致，并不同于淳化本。我们似乎过分无视了宋臣对于文献的审慎与存真。由敦煌这份材料，还可以还原：这里所谓的“阴盛阳虚”或“阳虚阴盛”的“阴阳”，指代的是“脏（阴）”与“腑（阳）”。《伤寒论》中“胃”是“腑”，“阳盛”意指“胃盛（或胃实）”，可以用承气剂攻之，此时若用桂枝剂，自然亦不妥（桂枝入咽，阳盛毙之）。“阳虚”意指“胃虚”，不可用承气剂攻胃腑；故“承气入胃，阴盛（阴盛则阳虚，阳虚即胃虚）必夭也”。如是，理亦可通。由此示例，得出的教训是：罗搜相关文献要全面，若遗落一份文献没看到，得出的结论，即极有可能出错。再是下结论时，需慎重再慎重；要多想想，有无可能任何出错的地方。马继兴先生在《中医文献学·中医文献方法论》（560）一节中，针对中医文献研究，归纳有自己研习文献的12条经验，附于下，供中医文献同仁借鉴参考：(一)关于引录原文(1)要保存旧貌，不可主观修改。(2)要注明原委，不可任意增删。(二)关于解释古书(3)要全面理解，不可断章取义。(4)要深入浅出，不可顺文敷衍。(三)关于考证研究(5)要多方思维，不可粗枝大叶。(6)要发掘线索，不可墨守成规。(7)要突出重点，不可繁琐考据。(8)要大胆质疑，不可盲从附会。(四)关于评论发挥(9)要统览全局，不可以偏盖全。(10)要敢于检查，不可勉强掩饰。(11)要积极创新，不可曲解误谬。(12)要谦虚谨慎，不可骄傲自满。转自方技之学微信公众号https://mp.weixin.qq.com/s/GZo87gJgJZa8JJ-tXxVpaA

【引用本文】《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》工作组,中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会,中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会,等.中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）[J].中华骨与关节外科杂志,2023,16(10):865-885.《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》工作组，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会，中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会，中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会，老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组，王亮1，陶天遵2，杨惠林3，李春霖4，杨乃龙5，程晓光6，陈伯华7，邓廉夫8，朱平9，唐佩福10，秦岭11，邱贵兴121.解放军总医院第八医学中心老年医学科，北京100091；2.哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，哈尔滨150086；3.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州215000；4.解放军总医院第二医学中心内分泌科，北京100039；5.青岛大学附属医院内分泌科，山东青岛266003；6.首都医科大学附属北京积水潭医院放射科，北京100035；7.青岛大学附属医院骨科，山东青岛266003；8.上海市伤骨科研究所上海市骨与关节病损重点实验室，上海200025；9.解放军总医院第二医学中心老年医学科，北京100091；10.解放军总医院第四医学中心骨科医学部，北京100091；11.香港中文大学矫形外科及创伤学系，香港999077；12.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730基金项目：国家重点研发计划（2020YFC2008900）通信作者：邱贵兴，E-mail：qguixing@126.com；秦岭，E-mail：qin@ort.cuhk.edu.hk；唐佩福，E-mail：pftang301@126.com；朱平，E-mail：zhuping301@139.com  摘要  中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会联合中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会、中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会和老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组，根据国内外循证医学指南制订标准化方法与步骤，组建多学科指南制定专家工作组，基于近５年发表的国内外老年骨质疏松症相关研究证据，围绕《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》梳理的临床问题，结合新调研确定的临床问题，采用GRADE方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级，对其进行更新，旨在更好地规范和指导我国老年骨质疏松症的临床诊治工作，为患者提供安全、高效的医疗服务。【关键词】老年骨质疏松症；循证医学；系统评价；临床指南2018年1月，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会按照国内外循证医学指南制订标准化方法开始撰写《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》（简称《2018指南》），并于同年10月发布。《2018指南》涵盖老年骨质疏松症风险筛查、骨折风险评估、诊断、基础措施、治疗及疗效监测等方面。为确保指南推荐的质量及时效性，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会联合中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会、中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会和老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组，基于近５年发表的相关文献，对《2018指南》进行更新。本指南更新包括以下内容：①基于《2018指南》的临床问题，如发现临床研究证据的质量优于《2018指南》的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐意见是否需要更新，或增加新的推荐；②针对老年骨质疏松症最新的临床热点问题进行推荐。本指南更新中的推荐/证据等级的界定方法与《2018指南》保持一致，采用GRADE方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级（表１）01· 老年骨质疏松症背景 ·骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。2001年美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）指出骨质疏松症是以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病[2]。骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症两大类。其中，原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松症。本指南更新只涉及原发性老年骨质疏松症。骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，随着年龄增长发病率增高[3]。联合国（UnitedNations,UN）召开的“老龄问题世界大会”及中国老年学和老年医学学会将60岁作为老年人口界定年龄[4]。据2022年国家统计年鉴，截至2021年底，我国60岁以上人口已超过2.64亿，约占总人口18.7%；65岁以上人口已达到2.0亿，约占总人口14.2%[5]。目前，我国骨质疏松症的防治面临患病率高，知晓率、诊断率、治疗率低（“一高三低”）的严峻挑战[6-7]；同时，我国骨质疏松症诊疗水平在地区间和城乡间尚存在明显差异[6]。国家卫生健康委员会2018年10月公布首个中国骨质疏松症流行病学调查结果显示：骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性患病率达32.1%，男性6.0%；城市地区为16.2%，农村地区为20.7%。65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%，其中女性为51.6%，男性为10.7%；城市地区为25.6%，农村地区为35.3%。我国男性骨质疏松症患病率与其他各国差异不大，但女性患病率水平显著高于欧美国家，与日韩等亚洲国家相近。骨质疏松症最严重的后果是脆性骨折。数据显示2010年我国脆性骨折患者达233万，其中髋部骨折36万，椎体骨折111万，其他脆性骨折86万，为此医疗支出649亿元。预测2035年我国主要脆性骨折（腕部、椎体及髋部）将达到483万例次，至2050年，该人数将达599万，相应的医疗支出高达1745亿元[8]。约20%的老年髋部骨折患者1年内死于各种并发症，约50%患者致残[9-10]。值得注意的是，老年脆性骨折术后再骨折问题严峻，老年脆性骨折术后再骨折多见于女性，骨折部位以椎体最常见。研究证实，有脆性骨折史是原骨折部位愈合后再骨折或其他部位发生骨折的独立危险因素，有脆性骨折史的患者脊柱骨折的风险可增加5倍，髋部骨折风险可增加2.8倍，四肢骨折的风险将增加1.9倍[11-13]。摔倒是老年脆性骨折术后再骨折的主要致伤原因，受到骨质情况、患肢功能障碍、高龄导致的下肢神经肌肉功能下降及步态异常、反应及平衡能力下降、基础疾病等多种因素影响。此外，首次骨折后患者进行抗骨质疏松治疗的依从性较差，因此加强针对老年骨质疏松人群的健康宣教及采用多学科联合制定锻炼计划具有重要意义。老年骨质疏松症的病理特征是：骨矿含量下降，骨微细结构破坏，表现为骨小梁变细、骨小梁数量减少、骨小梁间隙增宽。由于男性峰值骨量高于女性，出现骨丢失的年龄迟于女性，而且雄激素水平的下降是渐进式，而非断崖式，故老年男性骨丢失的量与速度都低于老年女性，老年男性骨质疏松的程度轻于女性。进入老年期后，破骨细胞和成骨细胞的活性都下降，骨代谢处于低转换状态，故老年骨质疏松症是低转换型。雄激素缺乏所致的老年男性骨质疏松症可以是高转换型[14-15]。老年骨质疏松症的发病因素和发病机制是多方面的，增龄造成的器官功能减退、组织细胞老化是主要因素。除内分泌因素外，多种细胞因子也影响骨代谢，降低成骨活性。钙和维生素D的摄入不足，皮肤中维生素D的合成底物向维生素D的转化不足，肝、肾功能减退，维生素D的羟化不足，骨髓间充质干细胞成骨分化能力下降；肌肉衰退，对骨骼的应力刺激減少，对骨代谢调节障碍，均影响骨代谢，导致成骨不足，破骨有余，骨丢失，骨结构损害，形成骨质疏松。此外，老年人常并存多器官疾病，这些疾病及相关的治疗药物，都可能引起继发性骨质疏松症[16-21]。近年来，针对原发性骨质疏松症发病机制的研究有了长足发展，细胞衰老、肠道菌群和骨免疫紊乱、骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控、骨形态发生蛋白9、成骨细胞能量代谢及铁稳态、铁死亡等在原发性骨质疏松症发生发展中均发挥重要作用[22-41]。老年骨质疏松症的防治是健康中国国家战略层面骨健康管理的核心部分，必须加大力度，尤其是在广大农村地区。农村地区老龄人口的比例、数量，老年骨质疏松症及其骨折的患病率均高于城市地区；而县、镇、乡村老年骨质疏松症的知晓率、诊疗率却明显低于城市地区，设备条件和药物供应状况也存在很大差距。未来，我国老年骨质疏松症的防治重点在广大农村地区。02· 本指南相关临床问题推荐意见及依据 ·临床问题1：骨转换标志物（boneturnover biochemicalmarker,BTM）在老年骨质疏松症诊疗中的应用价值及其选择。推荐意见1：（1）BTM能反映骨转换状态（高转换或低转换），具有灵敏度、特异度高的特点，可用于评定老年骨质疏松症的骨转换状态，鉴别是否为继发性骨质疏松症，预测骨折风险，评价抗骨质疏松药物疗效及用药依从性。推荐Ⅰ型胶原N端前肽（aminoterminalprepoptidetypeⅠprocollagen,PⅠNP）和血清Ⅰ型胶原C末端交联肽（C-terminaltelopeptideoftypeⅠcollagen,CTX）作为首选的骨形成和骨吸收标志物。BTM检测较骨密度检测能更早地反映药物疗效，可在用药后3个月开始检测，每隔3~6个月检测1次。（1B）（2）应预先检测BTM的基线水平，作为对照。复测时应采用相同测量方法，并与最小有意义变化值（leastsignificantchange,LSC）比较，以便除外系统误差，正确判断BTM改变的临床意义。（2C）推荐依据：BTM灵敏度、特异度强，可用于骨质疏松症的风险预测、判断骨转换类型、治疗监测、疗效评估和鉴别诊断。此外，BTM对于骨质疏松的机制研究、药物研发和流行病学研究也具有重要意义。BTM在抗骨质疏松治疗3个月后即可检测出变化，远早于骨密度监测1年后变化，因此对早期诊断及疗效监测更为有利。高骨转换型骨质疏松症患者在抗骨吸收治疗初期，骨吸收标志物和骨形成标志物水平都呈现快速下降趋势；而低骨转换型患者，骨形成标志物和骨吸收标志物水平在促骨形成治疗过程中表现出上升趋势。同时，骨转换被抑制提示抗骨吸收治疗有效[42]。2010年国际骨质疏松基金会骨转化标志物用于骨折风险预测和骨质疏松症治疗监测的共识及2012年美国骨健康联盟骨转化标志物共识均推荐将血清PⅠNP和CTX为首选的骨吸收和骨形成标志物[43-44]。在疗效监测过程中，至少选择一个骨形成及骨吸收标志物，PⅠNP是首选的骨形成标志物，而β-CTX是首选的骨吸收标志物。这两种BTM能够早期反映抗骨质疏松药物的疗效。在使用抗骨质疏松药物前，建议测量BTM的基线水平。治疗后3、6、12个月，再次检测BTM水平，以了解BTM的变化、评估患者对药物的反应及治疗依从性，并据此调整治疗方案。在使用BTM评估抗骨质疏松药物疗效时，建议采用LSC来判断BTM变化的临床意义。BTM的变化大于LSC表示治疗有反应，且患者依从性良好。各医院实验室应建立自己的BTMLSC。如果还未建立，可参考权威研究中的界值，如英国谢菲尔德大学在TRIOStudy中的结果。电化学发光法测定BTM时，抗骨吸收药物（双膦酸盐）治疗后β-CTX改变应＞30%或100ng/L，PⅠNP改变应＞20%或10mg/L。促骨形成药物（如特立帕肽）PⅠNP改变应＞10mg/L。对于抗骨吸收药物治疗的患者，如果已经开始治疗，但基线BTM数值不明，可以通过观察BTM水平下降幅度是否达到健康人群参考值的一半以下来判断治疗反应和患者依从性[44-48]。临床问题2：定量计算机断层扫描（quantitativecomputedtomography,QCT）如何用于老年骨质疏松症的诊断？推荐意见2：（1）QCT在老年人群中的诊断标准为：通常取2个腰椎椎体松质骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度绝对值＞120mg/cm3为骨密度正常，80~120mg/cm3为低骨量，＜80mg/cm3为骨质疏松。（2B）（2）建议QCT与临床影像检查的胸、腹部或髋部等CT扫描同时进行，单独扫描时应尽可能采用低剂量CT扫描技术。（2C）推荐依据：QCT是利用临床CT扫描的数据，经过QCT体模校准和专业软件分析，对人体骨骼进行骨密度测量的方法[49]。QCT能分别测量松质骨和密质骨的体积密度，可以较早反映骨质疏松骨量的丢失，该方法通常与临床CT扫描同时进行，利用CT三维容积数据进行分析[50]。QCT通常测量的是腰椎和/或股骨近端的松质骨骨密度，与双能X射线吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）相比，可以避免因脊柱增生退变、血管钙化或体重等引起的测量误差，从而更敏感地反映骨质疏松情况[51]，尤其是QCT通常与临床CT扫描同时进行，可以利用现有CT数据来诊断骨质疏松症[52-53]。QCT测量可用于女性绝经后和老年骨质疏松症的诊断，还可用于骨折风险评估、药物疗效监测分析及手术方案的规划。推荐QCT测量骨密度与临床其他测量（例如胸、腹部或髋部CT等）同步进行，并应用低剂量技术。在必须明确诊断，而DXA检测又有困难，或者对其检测结果存有疑义的情况下，推荐QCT检测。QCT检测对术前的骨量判断、术前规划、术后内植物的稳定性预测有价值，建议QCT检测作为术前骨量测定的方法。中国老年学和老年医学学会、中华医学会健康管理分会联合11家学组的专家组根据国际临床骨测量学会（InternationalSocietyforClinicalDensitometry,ISCD）2007年发表的关于成人骨质疏松症管理中QCT的临床应用共识和美国放射学会（AmericanCollegeofＲadiology,ACR）2008年发表的关于肌肉骨骼QCT骨密度性能实践参数的指南及其2013年的修订版[54-55]，并结合基于中国的大数据论证结果制订出了适合中国人群的诊断标准，QCT在绝经后女性和老年男性人群中诊断骨质疏松症的标准为：通常取2个腰椎椎体松质骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度值＞120mg/cm3为骨密度正常，80~120mg/cm3为低骨量，＜80mg/cm3为骨质疏松[51,56]。基于中国人群的观察性研究显示，利用低剂量CT的机会性筛查可识别大量腰椎骨小梁低骨密度的患者，预测椎体骨折风险并预防骨折的发生。2021年1篇中国多中心横断面研究显示[57]，中国50岁以上人口中，QCT对女性骨质疏松症检出率为29.0%，男性为13.5%，女性中检出率与DXA相当，但在男性中患病率增加了1倍。基于LDCT的机会性筛查可以识别更多的腰椎低骨密度患者，有利于骨质疏松症的诊断和治疗。2021年发表的病例对照研究发现，QCT的骨质疏松症检出率明显高于DXA（40.3%vs.13.2%，P＜0.001），在中国老年男性人群中，脊柱QCT的骨质疏松症检出率高于DXA，而髋关节部位的DXA结果在预测脆性骨折风险方面更有效[58]。2018年发表的1篇病例对照研究显示，DXA（腰椎和髋关节）的骨质疏松症检出率为10.9%，QCT的检出率为45.1%，DXA（腰椎正位、髋部）对老年人群骨质疏松的检出率低于腰椎QCT，利用腰椎QCT测量骨密度对老年人群骨质疏松的诊断具有重要价值[59]。尽管 QCT 诊断的敏感度更高，但要注意采用低剂量QCT或与临床常规CT检查相结合，以避免额外的辐射，因此建议在无DXA的医疗机构或DXA不适用的老年骨质疏松症患者中使用[51]。　　临床问题3：老年骨质疏松症患者如何补充钙剂？推荐意见3：（1）老年骨质疏松症患者普遍存在钙与维生素D不足或缺乏。联合补充钙与维生素D可以增加腰椎和股骨颈的骨密度，小幅降低髋部骨折风险。老年骨质疏松每日摄入元素钙的总量为1000~1200mg，可耐受最高量为2000mg，除饮食补充外，每日尚需补充元素钙500~600mg，钙剂选择需要考虑元素钙含量、安全性、有效性和依从性。（1B）（2）高钙血症或高尿钙症的患者禁用钙剂。（1C）（3）建议多晒太阳促进皮肤内生维生素D的形成，进而促进肠道内的钙吸收。（2B）推荐依据：钙和维生素D是维持骨骼健康的重要元素。《中国居民膳食指南（2022）》[60]建议老年人（＞65岁）每日钙的摄入量为1000mg。《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》[61]建议50岁以上中老年人每日元素钙摄入量为1000~1200mg。然而，中国人群日常饮食中的钙含量通常偏低。因此可通过饮用牛奶或补充钙剂来增加钙摄入量，使钙总摄入量达800~1200mg/d。研究表明，乳制品、钙和维生素D的摄入对于提高骨密度和降低骨折风险有积极影响。乳制品的摄入与腰椎、股骨颈、全髋关节和全身骨密度的增加有关[62]。钙和富含维生素D的牛奶可以增加绝经后女性的维生素D浓度和股骨颈的骨密度[63]。钙和维生素D联合补充显著增加绝经后妇女的总骨密度及腰椎、手臂和股骨颈的骨密度，并降低髋部骨折的风险[64]。钙或维生素D补充剂可降低社区老年人髋部骨折和任何类型骨折的风险[65]。如果膳食钙摄入不足，可以补充钙制剂。但要注意各种钙剂的吸收率和可能的副作用，详见表2[66-67]。除了食物和药物补充，多晒太阳也可促进钙和维生素D的吸收。日光照射下，皮肤中的7-脱氢胆固醇转化为维生素D3，再羟化后形成25-羟基维生素D3，能够促进钙元素的吸收，进而促进钙盐在骨骼中的沉积，提升骨密度，改善骨质疏松[68]。但需防止强烈阳光照射灼伤皮肤。同时，活性维生素D能够明显升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折风险[69]。活性维生素D代表药物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。钙剂、维生素Ｄ制剂（普通维生素Ｄ、骨化三醇、α-骨化醇、艾地骨化醇等）治疗均可使BTM轻度下降，尤其是骨吸收指标。与 α-骨化醇相比，艾地骨化醇能够更大程度地抑制骨转换标志物NTX的表达[70]。临床问题4：老年骨质疏松症患者如何预防跌倒？　　推荐意见4：（1）推荐对老年骨质疏松症和脆性骨折患者进行跌倒风险评估，对有风险的患者应提供改善平衡和/或包含综合运动方案的干预措施。（1B）（2）老年骨质疏松症患者预防跌倒的措施有：规律锻炼、选择合适的服装和鞋子、科学选择和使用适老辅助器具、进行家居环境适老化改造、定期进行防跌倒评估和遵医嘱用药等。（2B）推荐依据：跌倒已成为我国65岁以上老年人因伤致死的首位原因。每年约有1/3的65岁以上社区居民会发生跌倒，并且随着年龄的增长而增加[71-72]。跌倒除造成身体损伤，还会引起老年人心理障碍，对摔倒产生持续性的心理恐惧，限制自己的行动，进一步增加跌倒的风险，形成恶性循环。预防跌倒是降低骨折发生率、致残率和致死率的重要举措。研究显示，在中国老年人中，与跌倒显著相关的危险因素包括高龄、女性、助行器使用、生活环境、慢性疾病、药物使用、视力障碍等[73]。苏格兰校际指南网络（Scottishintercollegiateguidelinesnetwork,SIGN）于2021发布的骨质疏松管理和脆性骨折预防指南和英国国家骨质疏松症指南工作 组（thenationalosteoporosisguidelinegroup,NOGG）2020 年发布的骨质疏松症预防和治疗临床指南均建议：对于所有骨质疏松症和脆性骨折患者都应进行跌倒评估，对有风险的患者应提供改善平衡和/或包含综合运动方案的运动方案[74-76]。预防跌倒的措施有[77]：①规律锻炼：力量训练可以改善腿部肌肉的强度，进而提高行走时的稳定性[78]。特别要加强对下肢肌肉力量的锻炼，可以通过提踵、直腿后抬等方法进行锻炼。老年人应科学选择适合自身的运动形式和强度，停止运动可使本就处于衰老阶段的身体功能加速衰退，进一步增加跌倒风险[79-80]。②穿合身的衣裤，穿低跟、防滑、合脚的鞋有助于预防跌倒。运动时穿适合运动的衣裤和鞋。老年人在挑选鞋时应更多考虑其安全性。鞋底要纹路清晰、防滑，鞋跟不宜太高。鞋面的材质应柔软，有较好的保暖性和透气性。鞋的固定以搭扣式为佳。鞋的足弓部位略微增厚，可在走路时起到一定支撑和缓冲作用。最好选择坚固防滑并且为踝部提供支撑的低跟鞋[81-82]。③科学选择和使用适老辅助器具，主动使用手杖。老年人应在专业人员指导下，选择和使用适合自己的辅助工具。常用适老辅助器具包括：手杖、轮椅、适老座便器、适老洗浴椅、适老功能护理床、视力补偿设施和助听器等。手杖可发挥辅助支撑行走的作用，是简便有效的防跌倒工具[83]。④进行家居环境适老化改造，减少环境中的跌倒危险因素。地面选用防滑材质，保持地面干燥；室内照度合适，避免大面积使用反光材料，减少眩光。灯具开关位置应方便使用。摆放座凳，方便老年人换鞋和穿衣。床、坐具不要过软，高度合适。淋浴间、座便器、楼梯、床、椅等位置安装扶手[84]。⑤防治骨质疏松症，降低跌倒后骨折风险。老年人应均衡饮食，选择适量蛋白质、富含钙、低盐的食物；避免吸烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。天气条件允许时，日照至少20min/d。体育锻炼对于防治骨质疏松症具有积极作用；应定期进行骨质疏松风险评估、骨密度检测，及早发现骨质疏松。一旦确诊骨质疏松症，应在医务人员指导下规范、积极治疗[85]。⑥遵医嘱用药，关注药物导致的跌倒风险。就诊开处方前，老年人要向医师说明正在服用的药物；如果处方中有新药，要咨询新药是否会增加跌倒风险。遵医嘱用药，不要随意增减药物；避免重复用药；了解药物的副作用；应用作用于中枢神经系统、心血管系统等的药物后，动作宜缓慢，预防跌倒[86]。临床问题5：如何对老年骨质疏松症患者进行运动干预？推荐意见5：（1）推荐老年骨质疏松症患者遵循个体化（运动方式、频率、时间及强度）、量力而行、循序渐进的原则，有规律地进行一些中、低强度的多元化运动（有氧运动、肌肉强化、平衡训练等），以维持现有功能的适度提高为目的。（1B）（2）身体条件允许的情况下，定期进行一些负重运动来增强肌肉强度和预防跌倒。（2C）（3）建议老年骨质疏松症患者每周至少进行150~300min中等强度运动，或者每周75~150min高强度有氧运动。（2C）（4）老年骨质疏松症患者多合并下肢骨关节炎，不建议进行下蹲、登楼梯、爬山等运动，避免弯腰、扭腰等过度运动或不恰当运动带来的副损伤。（2C）推荐依据：运动对骨质疏松症患者是有益的，运动可以刺激骨骼生长并保持骨量，老年人在日常生活中可以通过适当的运动来改善健康状况[87]。多项系统评价证实了运动强度、运动方式、运动类型对绝经后妇女骨骼的积极影响。运动强度方面：与中低强度运动相比，高强度运动与更高的骨密度相关，中低强度运动可以增加股骨颈骨密度，中等强度运动可以增加全髋关节骨密度，阻力训练与冲击训练相结合是脊柱和髋关节最有效的成骨刺激，高强度运动对增加腰椎骨密度有效。运动方式方面：联合运动干预可有效保护绝经后妇女，在腰椎、股骨颈、全髋关节和全身的骨密度。运动类型方面：所有类型的运动都对腰椎、股骨颈或全髋关节的骨密度有积极影响，负重运动和动态阻力运动可显著增加腰椎、股骨颈或全髋关节的骨密度[88-90]。针对老年人群，系统评价结果显示：低强度活动干预即可改善老年人的骨骼健康，从而预防骨质疏松症。高强度活动干预可以改善腰椎骨密度，高强度运动、组合运动形式及阻力运动更有效。同时，运动显著降低了老年人跌倒相关损伤的风险，也减少了损伤导致的医疗护理事件或骨折的发生，联合运动方案和平衡训练是减少跌倒相关损伤的最有效运动类型[91]。运动相关的有益效果在老年人（≥80岁）中更明显[91-92]。2021年的1篇系统评价结果显示，渐进式阻力训练可改善“起立-行走”计时测试结果和健康相关生活质量、缓解疼痛并增加股骨颈骨密度，但对跌倒风险及腰椎和全髋关节骨密度的影响尚不明确[93]。对于前臂骨量干预，2020年的1篇系统评价结果表明，高强度和低强度阻力训练适度增加前臂骨量[94]。《原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识》[64]建议老年骨质疏松症患者每周至少进行150~300min中等强度运动，或者每周75~150min高强度有氧运动。鼓励进行包括有氧运动、肌肉强化和平衡训练活动在内的多元身体活动。有慢性病或其他不便于运动的情况下，应尽其能力和条件允许进行身体活动[95]。综上，低强度运动干预可以改善老年人的骨骼健康，从而预防骨质疏松症。高强度运动干预可改善腰椎骨密度。高强度运动、组合运动形式及阻力运动更有效。联合运动方案和平衡训练是减少跌倒损伤的最有效运动类型。所有类型的运动对腰椎、股骨颈、全髋关节的骨密度都有正性影响，负重运动、动态阻力运动可以增加腰椎、股骨颈、全髋关节的骨密度。步行适合于所有老年人，慢走、中速走、快走，因人而异。虽然短期步行不能增加骨密度，但可以保持骨密度并防止其下降[96]。应避免弯腰、扭腰等过度运动，或不恰当运动带来的负损伤。老年骨质疏松症患者多合并下肢关节骨关节炎。运动前，应先做热身活动；运动中，应防止跌倒。强调运动方式、频率、时间、强度的个体化，以保持好现有功能为度，适度提高即可。临床问题6：是否推荐地舒单抗用于老年骨质疏松症患者的抗骨质疏松治疗？　　推荐意见6：（1）对于老年骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。（2B）（2）双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者，建议使用地舒单抗进行序贯治疗。（2B）（3）应用地舒单抗5~10年后需重新评估骨折风险，并根据骨折风险情况决定是否停用。（2C）（4）建议在地舒单抗停用后，序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险。（2C）（5）肾功能不全的老年骨质疏松症患者可以使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。（2B）推荐依据：地舒单抗（denosumab）是针对核因子 κB受体活化因子配体（receptoractivatorofNF- κBligand,RANKL）的全人源化单克隆抗体，可以抑制破骨细胞的形成，减少骨吸收，增加骨矿物质密度，并降低骨折的风险[97]。地舒单抗于2010 年首次在欧盟上市，被批准用于治疗骨折高风险的绝经后女性和男性骨质疏松症，于2020年6月在中国上市[98]。2021年1篇系统评价研究地舒单抗治疗骨质疏松症的有效性及安全性，结果显示，地舒单抗可有效提高桡骨下1/3、股骨颈、腰椎、全髋关节、股骨转子和全身的骨密度，显著降低临床骨折、椎体骨折、非椎体骨折和髋部骨折风险，未发现不良事件风险[99]。与双膦酸盐疗效对比，地舒单抗提高腰椎、全髋关节、股骨颈骨密度的效果更优，两组用药12个月时的骨折风险差异无统计学意义，用药24个月时地舒单抗组脆性骨折发生率低于阿仑膦酸盐组[100-101]。综上所述，对于高骨折风险的绝经后骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。剂量-反应meta研究显示，地舒单抗60mg持续用药6个月的给药方案对骨密度的增加效果最佳[102]。安全性方面，地舒单抗与安慰剂或其他治疗相比，不会增加原发性骨质疏松症患者的复合心血管结局风险、3P和4P主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE）[103]。一项10年随访的随机对照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）将绝经后骨质疏松症患者随机分为长期治疗组（10年地舒单抗，60mg皮下注射，每6个月1次）和交叉治疗组（3年安慰剂+7年地舒单抗，60mg皮下注射，每6个月1次），结果发现长达10年的治疗过程中，地舒单抗治疗的不良事件发生率逐渐下降，严重不良事件发生率随时间稳定，新发椎体和非椎骨骨折的年发病率较低[104]。长期治疗组中，腰椎骨密度比基线值增加了21.7%，全髋关节骨密度增加了9.2%，股骨颈骨密度增加了9.0%，桡骨1/3处骨密度增加了2.7%；交叉治疗组中，腰椎骨密度比基线值增加了16.5%，全髋关节骨密度增加了7.4%，股骨颈骨密度增加了7.1%，桡骨1/3处骨密度增加了2.3%。10年随访的不良事件发生率较低[104]。肾功能不全的老年骨质疏松症患者同样可使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。系统评价显示，对于慢性肾脏病患者（2~5期），特立帕肽、地舒单抗、阿仑膦酸盐和雷洛昔芬均可著降低骨折风险，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒单抗在股骨颈骨密度改善方面最好[105-106]。在密切监测下，可考虑在慢性肾脏病患者中使用地舒单抗。停药方面，对FREEDOM试验及其扩展研究发现接受了地舒单抗后又停药的患者，椎体骨折率将增高（从治疗期间的1.2/100人年增加到停止治疗后的7.1/100人年），与接受安慰剂后停药的参与者相似（8.5/100人年）；停用地舒单抗者发生1次或多次椎体骨折的比例高于安慰剂，停用地舒单抗后多发性椎骨骨折的发生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治疗期随访，其发生率增加1.6倍[107]。因此，应谨慎停用地舒单抗，如停药需进行序贯性抗骨吸收治疗。应用地舒单抗治疗5~10年后应重新评估骨折风险，对于仍然处于骨折高风险的患者可换用其他抗骨松药物或继续应用地舒单抗治疗[108]。成本效益分析研究表明[109]，地舒单抗在年龄较大、有既往骨折史、骨密度-T评分较低和危险因素较多的患者中成本效益更理想。临床问题7：是否推荐罗莫舒单抗用于老年骨质疏松症的治疗？推荐意见7：（1）针对老年女性有脆性骨折史、骨折极高风险或严重的骨质疏松症患者，建议使用罗莫舒单抗治疗，以降低椎体、非椎体和髋部骨折发生的风险。用药前，应评估心血管疾病的风险。（2C）（2）罗莫舒单抗使用时间应限制在1年以内，停药后应序贯使用其他抗骨吸收抑制剂以维持骨密度。（2C）推荐依据：硬骨抑素单抗体，如罗莫舒单抗（romosozumab）和布索组单抗（blosozumab），能与硬骨抑素结合，增强成骨细胞功能，提升骨量，减少骨折[110]。罗莫舒单抗已获美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）批准用于治疗骨折风险较高的绝经后女性的严重骨质疏松症，但还未被批准用于男性，且目前尚未在国内上市[111]。一些指南推荐罗莫舒单抗治疗有脆性骨折史、骨折风险高或严重的绝经后骨质疏松症女性，以降低骨折发生的风险[112-114]。2022年发表的一项系统评价研究表明，罗莫舒单抗显著降低了用药24个月时的椎体骨折风险、非椎体骨折风险和临床骨折风险，并显著增加腰椎、全髋关节和股骨颈的骨密度[115]。2022年发表的一项网状meta分析表明，罗莫舒单抗在降低骨折风险方面效果最好[116]。既往RCT研究显示，罗莫舒单抗能显著降低新发生的椎体骨折率、临床骨折风险及非椎体骨折风险[117-118]。尽管罗莫舒单抗有效，但由于临床经验有限且长期副作用不确定，其治疗时间不超过1年。此外，心血管风险是一个关注点。一项系统评估发现，罗莫舒单抗治疗未增加复合心血管结局和3PMACE的风险，可能会增加4PMACE的风险[119]。一项RCT研究显示，罗莫舒单抗治疗的心血管不良事件的发生率比阿仑膦酸钠组高[118]。因此，欧洲药品管理局建议，有心肌梗死或卒中史的女性应禁用罗莫舒单抗[113]。临床问题8：如何对老年骨质疏松症患者进行营养干预？推荐意见8：（1）推荐老年骨质疏松症患者摄入含有优质蛋白质、丰富矿物质和维生素的均衡膳食，摄入足量蛋白质。（1B）（2）推荐老年骨质疏松症患者多摄入富钙食物，如奶类及其制品、大豆类及其制品、水产类、坚果、深绿色蔬菜等。（1B）（3）建议老年骨质疏松症患者戒烟限酒。（2C）推荐依据：《原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识》[64]建议均衡膳食，包括富钙、低盐（5g/d）和适量蛋白质（每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg，进行抗阻训练的老年人为1.2~1.5g/kg）。动物性食物每日摄入120~150g，每日摄入牛奶300~500mL或同等蛋白质的奶制品[120]。《中国居民膳食指南（2022）》[60]建议一般老年人（65~79岁）每日蛋白质摄入量为男性65g，女性55g。健康的膳食模式（多水果、蔬菜、鱼、家禽、坚果和全谷物）降低骨折风险。老年骨质疏松症患者加强营养，均衡膳食，戒烟限酒，严控食盐，避免过量饮用咖啡、浓茶及碳酸饮料可降低骨质疏松症的风险[121]。蛋白质是骨合成胶原蛋白的主要营养物质，充足的蛋白质摄入有助于维持骨骼和肌肉功能，降低骨质疏松性骨折后并发症的风险[122]。健康的膳食模式有助于降低骨折风险，特别在老年人和东方国家中更显著[123]。高蛋白质摄入量与较高的股骨颈和全髋关节骨密度之间呈正相关，高蛋白质摄入量显著降低髋部骨折风险，并可能维持老年人的骨密度[124]。老年骨质疏松症患者应戒烟限酒。吸烟女性的髋部骨折风险显著增加，尤其是高剂量吸烟者，而在戒烟≥10年后风险显著下降[125]。术前戒烟的患者中，术后并发症的总体风险较低[126]。与不饮酒者相比，每日3杯酒精饮品与更高的髋部骨折风险相关，酒精摄入量与髋部骨折风险呈正相关[127]。此外，2021年的1篇系统评价研究显示，饮食结构与骨质疏松症发病率相关，适量的乳制品、蔬菜、水果和微量营养素，以及减少酒精和浓咖啡、浓茶的摄入量，可降低骨质疏松症风险[128]。老年骨质疏松合并营养不良进行临床营养评估时，如果存在营养风险，应及时给予肠内肠外营养干预。临床问题9：如何对老年骨质疏松症患者进行健康教育与心理干预？推荐意见9：（1）推荐对老年骨质疏松症及脆性骨折患者进行系统性、经常性健康宣教，增加对疾病的认识，包括告知骨质疏松症的危险因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用药常识与监测等，提高治疗依从性。（1B）（2）建议对老年骨质疏松症及脆性骨折患者进行持续性的心理沟通和心理支持，帮助患者缓解焦虑，克服患者对跌倒和骨折的恐惧，提高患者治疗依从性及生活质量。推荐根据情况给予抗抑郁及焦虑药物。（2C）推荐依据：骨质疏松症患者常因驼背畸形、驱干变短、疼痛、骨折、生活能力下降等诸多问题而遭受巨大的身心压力。对患者进行恰当的心理疏导与教育，可改善患者的恐惧、焦虑、抑郁等消极心态，从而以积极态度应对疾病带来的变化。心理干预措施会降低患者的痛苦阈，减少镇痛药的使用，并改善身体活动和功能，减少对跌倒的恐惧，改善患者的生活质量[129-131]。2017年和2021年发表的2篇系统评价，研究支持性干预措施在女性骨质疏松症及骨质疏松性椎体压缩性骨折患者中的治疗效果，结果表明非医疗干预措施可能会降低疼痛水平，减少镇痛药的使用，并促进改善身体活动和功能[132-133]。此外，适当运动和健康教育课程可以减少患者对跌倒的恐惧，改善患者生活质量。一项RCT研究将椎体骨折的老年女性随机分为接受运动训练+健康教育组和健康教育组，干预6个月后发现两组间的躯干伸展强度和心理症状有显著差异，6个月以后进入自我维持阶段，对照组显示躯干伸展强度和心理症状与基线相比发生了显著变化。疼痛随活动的变化不显著，结果提示使用团体治疗的老年女性可以改善躯干伸展强度，并降低与椎体骨折相关的心理症状，且心理改善可保留至少6个月[134]。此外，2020年的1篇系统评价评估教育干预预防老年人骨质疏松的有效性，结果显示与对照组相比，通过教育干预，患者对骨质疏松症的认识明显提高[135]。另一项研究进一步提出，若要提高抗骨质疏松药物的依从性和/或持久性，基于患者健康教育和心理咨询的多成分干预是最有效的干预措施[136]。心理干预的方法包括认知治疗、园艺治疗、音乐治疗、芳香疗法、森林治疗等。临床问题10：老年骨质疏松症患者如何进行中医及康复治疗？推荐意见10：（1）老年骨质疏松症患者可考虑选用经国家药品监督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）批准的中成药（详见国家基本 物目录）。（2C）（2）老年骨质疏松症及脆性骨折患者应进行积极的康复治疗，常见的康复治疗措施有生活方式干预（膳食、户外活动、改善不良生活习惯等）和医疗干预（康复训练和理疗）。（2C）（3）老年骨质疏松症患者可选择适合自身状况的运动形式和运动强度来进行康复训练。建议采用太极拳、八段锦和五禽戏等传统运动方式来缓解疼痛、增强肌力、改善步态和增强肢体功能。（2C）推荐依据：老年骨质疏松症患者可考虑选用的经NMPA批准的中成药。①脾肾阳虚型可考虑中成药：右归丸、全杜仲胶囊、仙灵骨葆胶囊；②肝肾阴虚型可考虑使用中成药：左归丸、金天格胶囊；③肾虚血瘀型可考虑使用中成药：骨疏康颗粒/胶囊、壮骨止痛胶囊；④对骨质疏松伴有骨折患者强力推荐分型辩证论治。老年骨质疏松症患者的康复治疗极为重要，并有其特殊性。康复治疗方式主要分为生活方式干预和医疗干预。在生活方式干预中，建议老年骨质疏松症患者进行低强度运动增强肌肉强度和预防跌倒。推荐太极拳、八段锦和五禽戏，以及游泳、广场舞等运动方式。此外，骨质疏松症患者除了遵医嘱在饮食、运动方面注意调整外，还可通过电疗、磁疗等理疗方式减缓患者疼痛，改善躯体运动功能，促进骨钙沉积。骨质疏松症的治疗过程漫长且复杂，康复作为预防和治疗的措施，对患者健康有积极的影响[137]。既往研究表明太极拳、八段锦和五禽戏等低强度运动能有效改善骨质疏松，增强肌肉强度和预防跌倒。研究发现，与空白对照组、常规对照组相比，太极运动可增加骨密度[138]。另一项研究发现，五禽戏和八段锦可增加受试者的腰椎骨密度和股骨颈骨密度[139]。此外，一篇系统评价研究了五禽戏对原发性骨质疏松症的影响，结果发现五禽戏可显著改善腰椎骨密度。五禽戏联合抗骨质疏松药物对股骨骨密度有较好疗效。单独运用五禽戏或与抗骨质疏松药物联用时可有效缓解患者疼痛[140]。此外，有条件的医疗机构可使用多波段光谱、低频脉冲电磁场（pulsedelectromagneticfields,PEMFs）等治疗措施减轻患者疼痛和提高生活质量。1篇系统评价显示与常规药物相比，PEMFs联合常规药物可显著提高腰椎、股骨的骨密度并缓解疼痛[141]。另一项研究发现PEMFs对骨密度的积极影响不劣于一线药物治疗，在原发性骨质疏松症老年人的平衡功能方面优于安慰剂[142]。一项meta分析也同样提示，PEMFs可有效缓解骨质疏松症患者疼痛，安全性较好[143]。临床问题11：老年骨质疏松症患者发生脆性骨折的治疗。推荐意见11：（1）建议发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者在专科医师指导下进行包括营养、运动、康复、心理、药物、手术等在内的综合治疗。（2B）（2）建议发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者根据骨折的部位、类型、移位程度、患者全身情况、预期寿命及患者需求等因素选择非手术治疗、微创手术或开放手术治疗。（2C）（3）老年骨质疏松性骨折患者要高度重视抗骨质疏松治疗。强调依据骨折风险分层选择抗骨质疏松药物。发生骨质疏松性骨折后，应选择强效抗骨质疏松药物。在基础治疗措施（调整生活方式、预防跌倒和补充钙剂、维生素D等）上，建议在骨折围手术期及骨折后的长期治疗中选用双膦酸盐、甲状旁腺素类似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒单抗等抗骨质疏松药物。（2B）（4）老年骨质疏松性骨折中重度疼痛及骨折围手术期的患者，建议使用降钙素类药物，减轻疼痛，避免快速骨丢失，促进骨折愈合。使用时间不超过3个月。（2C）推荐依据：脆性骨折是骨质疏松症常见并发症之一，也是再骨折的重要危险因素[144-145]。脆性骨折是指站立位或更低位置跌倒的低能量非暴力所导致的骨折，常发生在脊柱（椎体压缩性骨折）、髋部、腕部、肩部和骨盆部位的骨折或任何部位的骨密度评分T≤-2.5的状态，多发生于50岁以上的人群[144,146]。发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者根据骨折的部位、类型、移位程度、症状体征、患者全身情况、预期寿命及患者需求等选择保守治疗、微创或开放手术治疗。对于非手术治疗无效，疼痛严重、椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死、不宜长时间卧床的患者，高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生[147]。为了防止再骨折，发生骨折的患者应开始使用常规抗骨质疏松药物进行治疗，以维持或增加骨密度，改善骨强度。常规的抗骨质疏松药物包括：双膦酸盐、特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬和罗莫舒单抗（中国未上市）等[147]。既往多项研究发现，使用抗骨质疏松药物后椎体再骨折风险显著降低[148-149]。1篇系统评价比较了预防脆性骨折的药物疗效，结果显示特立帕肽、双膦酸盐和地舒单抗对降低脆性骨折的风险最有效，单独使用钙和维生素D没有降低骨折风险的效果，与其他药物联合使用能降低髋部骨折风险[150]。此外，国内外多部指南均建议，脆性骨折发生后应尽快缓解疼痛，恢复患者的活动功能[147,151-152]。急性期镇痛可首选口服镇痛药并按照WHO的镇痛阶梯递进治疗，一般以非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID）为一线选择，中度至重度的难治性疼痛使用阿片类药物，对于合并症较多的老年患者，考虑到不良反应，需慎重考虑使用NSAID[153]。一项研究发现脊柱矫形器在缓解骨质疏松性压缩性骨折的中期疼痛缓解作用最好，并且能减少残疾的发生，双氯芬酸（NSAID）和曲马多（阿片类药物）在短期疼痛缓解方面效果较好[154]。另一项研究表明，降钙素可作为口服镇痛药物的替代治疗用于缓解脆性骨折所致的急性疼痛，还可减少骨折后急性骨丢失[155]。鉴于欧洲人用药物委员会有关鲑鱼降钙素与肿瘤风险相关性的报告有警示作用，建议降钙素短期（不超过3个月）应用，必要时可采用间歇性重复给药[156]。临床问题12：老年骨质疏松症的三级预防策略。推荐意见12：（1）建议对骨折低风险及中风险老年人群进行骨质疏松症的一级预防，减少或延缓骨质疏松症的发生。预防措施包括健康教育、生活方式指导、风险人群筛查及危险因素控制、跌倒风险评估及预防、补充钙与维生素D等。（2B）（2）建议对骨折高风险老年人群进行骨质疏松症的二级预防，降低骨折的发生率。具体措施包括在一级预防的基础上规范使用抗骨质疏松药物与康复治疗等。（2B）（3）建议对骨折极高风险人群或新发脆性骨折人群进行骨质疏松症的三级预防，减少骨折及再骨折的发生率，降低伤残及病死率。采取包括强化管理、手术干预、规范使用强效抗骨质疏松药物（如地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽）及康复治疗等综合措施，以提高患者生活质量和延长预期寿命。（2B）推荐依据：脆性骨折治疗费用、致残率及致死率均较高，严重影响老年人的身心健康。因此，建立老年骨质疏松症的三级防控体系，采取预防为主、防治结合、分层诊疗、全周期管理的策略对降低骨质疏松症及其骨折的危害等有重要意义。2022年的《建立中国老年骨质疏松症三级防控体系专家共识》[157]根据骨质疏松性骨折风险人群判定方法，分为骨折低风险、中风险、高风险及极高风险人群：（1）骨折低风险人群：满足以下4项条件：①无脆性骨折史；②无骨质疏松性骨折的临床危险因素；③DXA测量的骨密度T值≥-1.0或QCT骨密度值≥120mg/cm3；④FRAX®骨折风险预测简易工具（fractureriskassessmenttool,FRAX）预测10年主要部位骨质疏松性骨折概率＜10%，髋部骨折概率＜1.5%。（2）骨折中风险人群：无脆性骨折史，存在以下3项中的任何1项：①有1~3项骨质疏松性骨折的临床危险因素；②DXA测量的骨密度T值为-2.5~-1.0或QCT测量的骨密度值在80~120mg/cm3；③FRAX®预测10年主要部位骨质疏松性骨折概率为10%~20%，髋部骨折概率为1.5%~3.0%。（3）骨折高风险人群：无椎体或髋部脆性骨折史，存在以下4项中的任何1项：①存在除椎体或髋部以外部位的脆性骨折史；②有骨质疏松性骨折的临床危险因素4~5项；③DXA测量的骨密度T值为-3.0~-2.5或QCT测量的骨密度值≤80mg/cm3；④FRAX®预测10年主要部位骨质疏松性骨折概率20%~30%或髋部骨折概率为3.0%~4.5%。（4）骨折极高风险人群：存在以下4项中的任何1项：①发生过椎体或髋部的脆性骨折；②骨质疏松性骨折的临床危险因素≥6项；③DXA测量的骨密度T值＜-3.0；④FRAX®预测10年主要部位骨质疏松性骨折概率≥30%或髋部骨折概率≥4.5%。对于骨折低风险及中风险人群，可以进行健康教育、维持骨骼健康的生活方式（如平衡膳食、充足日照、规律运动、控制风险因素）、骨质疏松症风险人群筛查、跌倒风险的评估和预防处理、补充钙元素及其他（骨质疏松性骨折中风险人群可酌情选择一些作用相对温和的干预方式，如补充活性维生素D和维生素K、中医中药治疗及物理治疗等），预防性干预，减少或延缓老年人群随增龄出现的骨量丢失进程，降低罹患骨质疏松症的风险[158-165]。对于骨折高风险人群，在一级预防干预措施的基础上，规律使用抗骨质疏松药物，开展康复治疗。抗骨质疏松药物和康复治疗可增加骨密度，改善骨质量，降低骨折风险。抗骨质疏松药物对不同部位骨折风险的影响不同。能降低脊柱、髋部和非椎体骨折风险的药物称之为“广谱”抗骨质疏松药物，包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸和地舒单抗。地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽降低骨折风险的作用更强，为强效抗骨质疏松药物。对于髋部骨折高风险或极高风险患者，建议首选地舒单抗或唑来膦酸；对椎体骨折高风险或极高风险患者，建议起始特立帕肽治疗，也可以选择地舒单抗或唑来膦酸治疗[157,166-168]。对于骨折极高风险人群，避免骨折、再次骨折的发生及骨折导致的伤残和死亡。未发生骨折或既往有脆性骨折史者：对骨质疏松性骨折临床危险因素进行分析，尽可能去除或减少对骨骼代谢不利的因素。落实二级预防的措施，制定有效的防跌倒预案。规律使用强效抗骨质疏松药物如地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽。新发脆性骨折者：新发脆性骨折尤其是髋部或椎体骨折者进行快速评估、治疗和康复，可明显改善预后。有手术指征的尽早开展手术；非手术治疗者采用包括强效抗骨质疏松药物、康复和心理治疗，提高生活质量，降低致残率和病死率[169]。03·  指南形成方法 ·本指南由中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会发起和负责制订，严格遵循循证指南制订的方法学和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》。指南的方法学及制作流程详见《2018指南》。《2018指南》和本指南的全部推荐意见详见表3。【利益冲突】所有参与指南制订人员均声明不存在利益冲突《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》工作组名誉主编 邱贵兴中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 顾问 王以朋中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 王  莉天津医院 朱丽华南京鼓楼医院 沈  霖华中科技大学同济医学院附属协和医院 秦  岭香港中文大学 邢小平中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 邓廉夫上海市伤骨科研究所上海市骨与关节病损重点实验室 主编 王  亮解放军总医院第八医学中心 陶天遵哈尔滨医科大学附属第二医院 唐佩福解放军总医院第四医学中心 朱  平解放军总医院第二医学中心 杨惠林苏州大学附属第一医院 李春霖解放军总医院第二医学中心 方法学专家 陈耀龙兰州大学健康数据科学研究院 罗旭飞兰州大学健康数据科学研究院 刘  萧兰州大学健康数据科学研究院 编写组（按姓氏笔画排序） 于  龙解放军总医院第四医学中心 马  勇南京中医药大学 王  蕾山西白求恩医院 王永福包头医学院第一附属医院 王晓东广东药科大学附属第一医院 仉建国中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 方向前浙江大学医学院附属邵逸夫医院 尹香君中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心 孔西建河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 孔清泉四川大学华西医院 厉小梅安徽省立医院 叶招明浙江大学医学院附属第二医院 申才良安徽医科大学第一附属医院 史晓林浙江省中医药大学附属第二医院 冬  梅内蒙古医科大学第二附属医院 司海朋山东大学齐鲁医院 边平达浙江省人民医院 朱  悦中国医科大学附属第一医院 刘宏建郑州大学第一附属医院 齐  林北京燕化医院 关振鹏北京大学首钢医院 江  山中日友好医院阮祥燕首都医科大学附属北京妇产医院 孙  强南京市第一医院 孙天胜解放军总医院第四医学中心 苏佳灿上海交通大学医学院附属新华医院 李  玉淄博市老年医学会 李  锋华中科技大学同济医学院附属协和医院 李春霖解放军总医院第二医学中心 李涯松浙江省人民医院 李淳德北京大学第一医院李毅中 福建医科大学附属第二医院 杨  操华中科技大学同济医学院附属协和医院 杨乃龙青岛大学附属医院 杨俊华莆田市第一医院 吴  文广东省人民医院 吴新宝首都医科大学附属北京积水潭医院 沈慧勇中山大学附属第八医院 宋升无锡市第九人民医院 宋洁富山西省人民医院（本刊沉痛悼念已故的宋洁富教授） 张  岩上海中医药大学附属龙华医院 张  萍首都医科大学附属北京积水潭医院 张东伟北京中医药大学中医学院 张润云中国中医科学院广安门医院 陈狄首都医科大学附属北京积水潭医院 陈卫衡北京中医药大学第三附属医院 邵明建北京北亚骨科医院 罗世兴广西北海市人民医院 罗展鹏解放军总医院第八医学中心罗湘杭中南大学湘雅医院 周萍哈尔滨医科大学附属第二医院 周后德中南大学湘雅二医院 周惠琼解放军总医院第四医学中心 郑丽丽郑州大学第一附属医院 项良碧中国人民解放军北部战区总医院 赵志刚武汉市第四医院 荣杰生哈尔滨医科大学附属第二医院 凃  玲华中科技大学同济医学院附属同济医院 贺宝荣西安市红会医院 晁爱军天津医院 海  涌首都医科大学附属北京朝阳医院 陶  笙解放军总医院第八医学中心 黄宏兴广州中医药大学第三附属医院 银和平内蒙古医科大学第二附属医院 梁莉萍海南省三亚市人民医院 彭永德上海市第一医院 程  群复旦大学附属华东医院 程晓光首都医科大学附属北京积水潭医院 曾玉红西安市红会医院 曾  强解放军总医院健康管理研究院 熊小明成都体育学院附属体育医院 熊蠡茗华中科技大学同济医学院附属协和医院 薛庆云北京医院 霍亚南江西省人民医院参考文献[1]BijlsmaAY,MeskersCG,WestendorpRG,etal.Chronol-ogyofage-relateddiseasedefinitions:osteoporosisandsar-copenia[J].AgeingResRev,2012,11(2):320-324.[2]NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPre-vention,Diagnosis,andTherapy,March7-29,2000:high-lightsoftheconference[J].SouthMedJ,2001,94(6):569-573.[3]SerioloB,PaolinoS,CasabellaA,etal.Osteoporosisintheelderly[J].AgingClinExpRes,2013,25Suppl1:S27-S29.[4]陈蕃.21世纪老龄问题研究[M].北京:宇航出版社,1993.[5]中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴[M].北京:中国统计出版社,2022.[6]中国疾病预防控制中心,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中国骨质疏松症流行病学调查报告(2018)[M].北京:人民卫生出版社,2021.[7]WangL,YuW,YinX,etal.PrevalenceofosteoporosisandfractureinChina:theChinaosteoporosisprevalencestudy[J].JAMANetwOpen,2021,4(8):e2121106.[8]SiL,WinzenbergTM,JiangQ,etal.Projectionofosteoporosis-relatedfracturesandcostsinChina:2010-2050[J].OsteoporosInt,2015,26(7):1929-1937.[9]OsnesEK,LofthusCM,MeyerHE,etal.Consequencesofhipfractureonactivitiesofdailylifeandresidentialneeds[J].OsteoporosInt,2004,15(7):567-574.[10]WangO,HuY,GongS,etal.AsurveyofoutcomesandmanagementofpatientspostfragilityfracturesinChina[J].OsteoporosInt,2015,26(11):2631-2640.[11]ShapiroJ,BernicaJ,HernaezR.Riskofbiasanalysisofsystematicreviewsofprobioticsfortreatmentofirritablebowelsyndrome[J].ClinGastroenterolHepatol,2019,17(4):784-785.[12]BergmanJ,NordströmA,NordströmP.Bisphosphonateuseafterclinicalfractureandriskofnewfracture[J].Osteo-porosInt,2018,29(4):937-945.[13]HopkinsSJ,TomsAD,BrownM,etal.Disuseosteopeniafollowinglegfractureinpostmenopausalwomen:implica-tionsforhipfractureriskandfractureliaisonservices[J].Radiography(Lond),2018,24(2):151-158.[14]DuqueG,TroenBR.Understandingthemechanismsofse-nileosteoporosis:newfactsforamajorgeriatricsyndrome[J].JAmGeriatrSoc,2008,56(5):935-941.[15]丁超,孙强.老年性骨质疏松症相关问题研究进展[J].中国骨质疏松杂志,2016,22(3):372-375.[16]王洪复.老年性骨质疏松症病理机制与防治原则[J].中华保健医学杂志,2010,12(1):1-4.[17]王鸥,邢小平.老年性骨质疏松症发病机制及药物治疗进展[J].中国实用内科杂志,2011,31(8):584-586.[18]Starup-LindeJ,VestergaardP.Managementofendocrinedisease:Diabetesandosteoporosis:causeforconcern?[J].EurJEndocrinol,2015,173(3):R93-R99.[19]FengJ,LiuS,MaS,etal.Protectiveeffectsofresveratrolonpostmenopausalosteoporosis:regulationofSIRT1-NF-κBsignalingpathway[J].ActaBiochimBiophysSin(Shanghai),2014,46(12):1024-1033.[20]OrimoH,NakamuraT,HosoiT,etal.Japanese2011guide-linesforpreventionandtreatmentofosteoporosis--execu-tivesummary[J].ArchOsteoporos,2012,7(1):3-20.[21]SchulmanRC,WeissAJ,MechanickJI.Nutrition,bone,andaging:anintegrativephysiologyapproach[J].CurrOs-teoporosRep,2011,9(4):184-195.[22]LiuX,WanM.Ataleofthegoodandbad:cellsenescenceinbonehomeostasisanddisease[J].IntRevCellMolBiol,2019,346:97-128.[23]XiaoYZ,YangM,XiaoY,etal.Reducinghypothalamicstemcellsenescenceprotectsagainstaging-associatedphysiologicaldecline[J].CellMetab,2020,31(3):534-548.e5.[24]FarrJN,RowseyJL,EckhardtBA,etal.Independentrolesofestrogendeficiencyandcellularsenescenceinthepatho-genesisofosteoporosis:evidenceinyoungadultmiceandolderhumans[J].JBoneMinerRes,2019,34(8):1407-1418.[25]FarrJN,XuM,WeivodaMM,etal.Targetingcellularse-nescencepreventsage-relatedbonelossinmice[J].NatMed,2017,23(9):1072-1079.[26]FarrJN,KhoslaS.Cellularsenescenceinbone[J].Bone,2019,121:121-133.[27]FarrJN,FraserDG,WangH,etal.Identificationofsenes-centcellsinthebonemicroenvironment[J].JBoneMinerRes,2016,31:1920-1929.[28]LiuF,YuanY,BaiL,etal.LRRc17controlsBMSCsenes-cenceviamitophagyandinhibitsthetherapeuticeffectofBMSCsonovariectomy-inducedboneloss[J].RedoxBiol,2021,43:101963.[29]LiCJ,XiaoY,SunYC,etal.Senescentimmunecellsre-leasegrancalcintopromoteskeletalaging[J].CellMetab,2021,33:1957-1973.e6.[30]LocantoreP,DelGattoV,GelliS,etal.Theinterplaybe-tweenimmunesystemandmicrobiotainosteoporosis[J].MediatorsInflamm,2020:3686749.[31]SatoK,SuematsuA,OkamotoK,etal.Th17functionsasanosteoclastogenichelperTcellsubsetthatlinksTcellac-tivationandbonedestruction[J].JExpMed,2006,203:2673-2682.[32]LucasS,OmataY,HofmannJ,etal.Short-chainfattyacidsregulatesystemicbonemassandprotectfrompathologicalboneloss[J].NatCommun,2018,9:55.[33]TyagiAM,YuM,DarbyTM,etal.Themicrobialmetabo-litebutyratestimulatesboneformationviaTregulatorycell-mediatedregulationofWNT10Bexpression[J].Immunity,2018,49:1116-1131.e7.[34]XieH,CuiZ,WangL,etal.PDGF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 《南通大学学报（医学版）》首届青年编辑委员会委员遴选结果为了进一步提升《南通大学学报（医学版）》的学术质量和影响力，充分发挥青年学者的思维创新、学术交流活跃等优势，本刊于2024年9月初启动了首届青年编辑委员会委员招募工作。自招募公告发布以来，得到了全国相关领域青年学者的广泛关注。按择优原则，通过遴选，拟聘请以下人员为《南通大学学报（医学版）》首届青年编辑委员会委员。同时，向未能聘用的申请者致以诚挚的谢意！《南通大学学报（医学版）》编辑部          2024年10月23日附    《南通大学学报（医学版）》    首届青年编辑委员会委员名单（以姓氏笔画为序）主任委员：卞兆连副主任委员：王晓华 黄 磊 龚佩佩 喻妙梅姓 名      工作单位丁伟超徐州医科大学附属医院马洪冬南通大学附属医院丰攀峰南通市第一人民医院王 斌常熟市第二人民医院王  楠南京中医药大学附属中西医结合医院王书航中国医学科学院肿瘤医院王胜洁南京医科大学康达学院王晓华南通大学附属医院王继雪河南中医药大学第一附属医院王维维宿州学院王鑫蕾南通大学附属医院从 猛南通大学神经再生重点实验室卞兆连南通市第三人民医院甘东辉莆田学院附属医院田李均南通市第三人民医院吕道远江南大学附属医院朱冬燕南通市第一人民医院朱任飞南通市第三人民医院朱晓燕苏州市疾病预防控制中心朱麒霖南通市第三人民医院刘 伟三峡大学第一临床医学院刘治国宿迁市第一人民医院刘彦权广东医科大学刘海军遵义医科大学附属医院汤志远南通大学附属医院孙燕群南京市疾病预防控制中心花  卉南通市第三人民医院李  栋南通大学医学院李 隽南通市第一人民医院李 嫣浙江大学医学院附属儿童医院李志宇山东省立医院李居怡武汉市中心医院杨 帆哈尔滨医科大学附属第二医院杨 盟西南医科大学附属医院杨稀瑞河南中医药大学第一附属医院肖 锋南通市第三人民医院吴 育南通市中医院吴佳成南通大学附属医院吴海洋郑州大学第一附属医院余水红安庆医药高等专科学校基础医学院谷凌云江阴市人民医院沈丁玎南通大学附属医院宋 飞南通大学附属医院宋秀道苏州市中医医院张 玉南通市第三人民医院张 宇内蒙古林业总医院张占虎南通市妇幼保健院张葆鑫内蒙古医科大学第二附属医院张雯婷南通大学附属常州儿童医院张善芳上海中医药大学附属宝山医院陆程灿南京市江宁医院陈子微南通大学附属医院陈宝祥深圳市龙华区中心医院邵国益江阴市人民医院易 琼南通市肿瘤医院易  楠南通大学附属医院周小毅南通市疾病预防控制中心赵 凡南通大学附属医院赵一品郑州大学华中阜外医院战跃福广东省深圳市龙岗区第三人民医院钟超超南通大学附属医院施  健南通市第一人民医院姚 雷南通市第一人民医院姚宁华南通大学附属医院贺明庆苏州大学附属第一医院顾永忠山东第一医科大学附属省立医院钱  娟南通大学附属医院倪晓辉盐城市大丰人民医院倪清干盐城市第一人民医院徐 艺哈尔滨医科大学附属第二医院/香港大学医学院徐俊伟东南大学医学院附属南京胸科医院徐费凡南通市第六人民医院徐海霞南通大学附属医院凌 珏南通大学神经再生重点实验室浦飞飞武汉市第一医院接 晶南通市第一人民医院黄 磊北京大学深圳医院梅幼敏南通市口腔医院戚龙菊南通市第三人民医院龚佩佩南通大学附属医院康培培南通市肿瘤医院董洪利南通市妇幼保健院蒋海飞南通市通州区人民医院喻妙梅常州市第一人民医院虞桂平江阴市人民医院虞晓龙常州市武进人民医院蔡 明安徽中医药大学第二附属医院熊文俊澳门大学健康科学学院缪 进南通大学实验动物中心缪小兵南通市肿瘤医院缪幼菡南通市第三人民医院樊一桦成都中医药大学附属医院黎崇裕珠海市中西医结合医院薛步升西安交通大学第一附属医院戴文成南通市肿瘤医院转自南通大学学报医学版微信公众号https://mp.weixin.qq.com/s/qoJU55f6PWDlVD7vGn8AYw  

霜降至，柿子红：识得柿子有五宝今日是霜降，谚语云：霜降至，柿子红，而霜降前‬后是柿子的最佳‬食用时期，此时的柿‬子皮薄、汁甜，不仅营‬养丰富，还有很好的食疗‬价值。据援藏专家黎崇裕介绍，柿子不但可以食用，而且还能用来治疗小儿麻疹，而且柿饼治疗秋燥咽痛被临床广泛运用，黎崇裕医生认为柿子其实还有更广泛的药用价值，概言之：柿子有五宝，浑身都可以治病。一宝：鲜柿子鲜柿子以自然黄熟者为佳，其味甘涩，性寒，具有清热润肺、生津止渴、健脾益胃的功效。如《随息居饮食谱》云：“鲜柿，甘寒养肺胃之阴，宜于火燥津枯之体。以大而无核，熟透不涩者良。或采青柿，以石灰水浸透，涩味尽去，削皮啖之，甘脆如梨，名曰绿柿。”《本草纲目》则云其：“乃脾肺血分之果也。其味甘而气平，性涩而能收，故有健脾、涩肠、治嗽、止血之功。”《中草药学》（江西药科学校革委会编，下同）记载，鲜柿子还可以治疗地方性甲状腺肿，具体用法是：柿子未成熟时，捣取汁，冲服。二宝：柿子饼取成熟的柿子，削去外皮，日晒夜露，约经一月后，放置席圈内，再经一月左右，即成柿饼。其味甘，性凉，具有润肺、涩肠、止血等功效。主治吐血、咯血、血淋、肠风、痔漏、痢疾等疾病。秋冬季节，气候干燥，人们容易嘴唇干裂，咽干口燥；黎崇裕医生老家常用柿饼3个，冰糖50g一起炖服，喝汤吃柿饼。三宝：柿子霜柿饼上都生有白色粉霜，用竹刷子刷下，即为柿子霜。将柿霜放入锅内加热熔化，至呈饴状时，倒入特制的模子中晾至七成干，用刀铲下，再晾干即成柿霜饼。柿子霜容易潮解，宜置阴凉干燥处。柿子霜味甘，微涩，气平，无毒，具有清热、润燥，化痰之功。主要用于治疗肺热燥咳，咽干喉痛，口舌生疮，消渴等病证。如《本草汇言》记载，治疗伤酒所致内热、多痰、多嗽、多喘，及老人痰火为患，可以用柿霜、黄芩、天冬、橘红、瓜蒌霜各30g，海浮石、桔梗、青黛各15g，风化硝9g，除天门冬捣膏外，其他药都为细末，和入天门冬膏，炼蜜丸弹子大。食后含化一丸，效果特别好。四宝：柿子蒂平时吃完柿子丢弃的果蒂其实也是一味良药，其味苦涩，气温，无毒。善降逆气，止呃忒、呕哕。如治呃逆不止方：柿蒂（烧灰存性）为末，黄酒调服，或用姜汁、砂糖等分和匀，炖热徐服。《江西中医药》记载，其还可以治百日咳，具体用法是：柿蒂12g（阴干），乌梅核中之白仁十个（切细），加白糖9g，用水2杯，煎至1杯。一日分数次服，连服数日。五宝：柿子叶柿子叶专入肺经，味苦，性寒，无毒。对于肺胀及各种内出血有良好的功效。《中草药学》记载，取干柿叶和阿胶、侧柏叶等水煎内服，可以有效治疗血小板减少症。如果有吐血、呕血等症，可用新鲜或干的柿子叶煎水当茶喝，亦有良好的功效。柿子虽好，可也不能贪吃，临床就有不少因多吃柿子而致急性肠胃炎前来就诊者。柿子性寒，故脾胃虚寒，脾虚泄泻以及患疟疾者均不宜食用。此外，柿子亦不可与蟹同时服用，有书记载：一人食蟹，多食红柿，至夜大吐，继之以血，昏不省人，后以木香磨汁灌服，方解之。图片来源于百度，文字内容主要来源于《一个青年中医之路》丨作者/黎崇裕 编辑：米林市藏医院院办审核：旦增达扎

2024年广东省中医药学会经方临床研究专业委员会学术大会暨第十届经方临床学术讲坛在珠海召开经方研讨10月19日，2024年广东省中医药学会经方临床研究专业委员会学术大会暨第十届经方临床学术讲坛在珠海开幕。来自全国各地的经方同仁齐聚珠海传经送宝，交流临床心得。会议由广东省中医药学会主办，广东省中医药学会经方临床研究专业委员会、珠海市中西医结合医院承办。一、学术大会广东省中医药学会经方临床研究专业委员会2015年成立，已成为全国优秀的经方学术品牌，为中医学子搭建了良好的学术交流平台。经方临床研究专业委员会主任委员、珠海市中西医结合医院黄东晖院长表示，经方是中华民族几千年使用天然药物的经验结晶，蕴含着前人对人体与疾病关系的深刻认识，推广经方，有利于传承中华民族文化，建立文化自信。黄东晖院长表示，我们将继续推动经方临床研究专委会这一金字招牌，汇聚全国众多知名中医经方大家的智慧，形成传承弘扬发展中医经方的合力，脚踏实地做好经方临床工作，让经方在当今社会得到更多的传播、复制、创新与弘扬。二、学术讲坛在学术讲坛上，金世明教授、黄仕沛教授、张立山教授、徐国良教授、阮永队教授、许家栋教授、颜芳教授等诸位经方大家，分享他们的宝贵经验与独到见解。他们在临床工作中善于应用经方治病，深受患者信赖。仲景石膏剂三法解析理法方药案  许家栋  教授广东省中医院心衰的经方诊治阮永队 教授广东医科大学附属东莞第一医院小柴胡汤方证的若干问题思考及其临床应用黄仕沛  教授  广州市名中医膏方治疗皮肤病的魅力徐国良  教授佛山市高明区中医院肺部感染性疾病的中医药诊治思路黄东晖  教授  珠海市中西医结合医院呼吸疾病的经方治疗体会张立山  教授北京市东直门医院中医经典与经方智慧金世明  教授广东省中医药学会经典中医疗顽疾  颜芳  教授  广东省中医院撰稿：陈威妮编辑：陈  仪审核：许育秀