尊敬的患者及家属朋友:大家好! 感谢您对宋玉琴网页及北京大学肿瘤医院淋巴瘤科的关注和支持!开通此网页的初衷本是希望尽自己绵薄之力为淋巴瘤患者提供些许帮助,但是由于日常工作忙,已经有很长时间没能上网回答问题了,在此深表歉意!考虑到网页上很多问题具有共性,因此,根据自己既往的问答以及在临床工作中经常遇到的问题,综合编辑了这篇科普性质的小文章,希望对患者及家人有少许帮助。但是这只是一篇帮助患者就诊和普及淋巴瘤知识的小文章,而医学是一门极其错综复杂、奥妙无穷的科学,不同患者的病情也千变万化,即便是同一个患者,在诊疗过程中也会不断出现新的情况,网络问答具有很大的局限性,难以做出正确判断和建议,甚至有可能误导误诊误治,因此建议患者本人到医院门诊就诊,与医生面对面直接沟通交流。北京大学肿瘤医院淋巴瘤科简介:我科已经有41年历史,是国内最早成立的淋巴瘤专业科室,医生团队18人,其中高级职称12人,均获得博士学位或在国外淋巴瘤中心进修学习。科主任朱军教授,北京大学肿瘤医院党委书记,大内科主任,博士研究生导师。我科专业收治各种类型淋巴瘤患者,每年门诊量2.4万人次,收治住院淋巴瘤新患者800例,每年出院6000人次,自体干细胞移植100余例,位列国内各大医院之最。其中霍奇金淋巴瘤的10年生存率达到82%以上;非霍奇金淋巴瘤中,胃淋巴瘤的5年生存率80%,原发纵膈大B细胞淋巴瘤5年生存率90%,鼻型NKT细胞淋巴瘤达到85%,淋巴母细胞淋巴瘤达到 60%。即便预后不太满意的各型T细胞淋巴瘤,在我科的治愈率或者长期生存率也在50%以上。由于肿瘤医院本部空间有限,为了更好的患者为提供诊疗服务,改善就诊环境,我科在北京大学国际医院也开设了移植病区和普通化疗病区,并开展了普通门诊(周一至周五全天)和特需门诊(周三下午王小沛,周四上午宋玉琴)。所有医生均为北京大学肿瘤医院淋巴瘤科在编医生。为了确保病理诊断无误,著名淋巴瘤病理专家高子芬教授加盟北京大学国际医院淋巴瘤科。高子芬教授病理会诊为特需,患者或者家属请到国际医院淋巴瘤科门诊就诊,开病理会诊单,到病理科送病理切片,约1-2个工作日出报告。国际医院所有收费均与北京大学其他附属医院完全相同,检查速度快,完成各项检查一般2天左右。如果您还有其他疑问需要咨询,请登录以下网站:北京大学肿瘤医院官网:http://www.bjcancer.org淋巴肿瘤内科官网:http://lbl.bjcancer.org/ 北京大学国际医院官网:www.pkuih.edu.cn或者搜索“北京大学肿瘤医院淋巴瘤科”公众号,或者“北京大学国际医院”公众号我科医生经常在上面讨论和回答问题,您可以浏览参考!北京大学肿瘤医院淋巴瘤科和北京大学国际医院淋巴瘤科挂号简介:1、北京大学肿瘤医院普通门诊和专家门诊预约方式(海淀区阜成路52号,航天桥西边):登录我院官网:www.bjcancer.com微信关注:“北京大学肿瘤医院”服务号拨打预约电话:114/116114登录北京挂号平台:www.bjguahao.gov.cn肿瘤医院外科楼一层66号窗口;或者门诊楼一层2号窗口或者现场挂号:我科下午出诊的医生一般都会给患者加号(上午必须按时结束门诊,以保证下午出诊医生能有出诊房间,因此上午只能有限加号)2、北京大学肿瘤医院特需门诊预约电话:010-88140650/881962083、北京大学国际医院预约电话(中关村生命科学园路1号):010-6900 6900 或者搜索“北京大学国际医院”服务号或者现场窗口挂号和自助机挂号4、北京新里程医院预约电话(丰台区万丰路69号):010-83066908(24小时咨询电话)由于北京市医管局已经开通医院预约挂号,北大肿瘤医院和北大国际医院有各种非常便捷的挂号方式,因此不再通过本网站预约挂号,敬请原谅!淋巴瘤患者就诊流程简介:1、请患者或者家属到取活检的医院的病理科,借全部染色片,并尽可能切涂胶白片15-20张(不烤片),并带着当地医院病理报告复印件;2、带着当地医院所有检查资料,包括血液学检查报告,以及超声、CT、磁共振片子、PETCT和各项报告;3、如果既往接受过治疗的患者,请同时携带既往病情和治疗的简单介绍,包括化疗方案和主要用药剂量;如果没有当地医生的病情介绍,请自己到当地就诊医院的病案室复印首次化疗病历和末次化疗病历,包括治疗前的基本检查报告和最近的检查报告。4、患者或者家属携带上述资料,到北京大学肿瘤医院或者北京大学国际医院淋巴瘤科门诊就诊。淋巴瘤科医生门诊更新情况(2017-5-7):周一周二周三周四周五上午林宁晶刘卫平(国际医院)郑文王小沛朱军(特需)郑文涂梅峰王小沛宋玉琴(国际医院特需)谢彦下午宋玉琴张晨刘卫平(国际医院)林宁晶邓丽娟王小沛(国际医院特需)张晨宋玉琴(特需)朱军(新里程医院特需)刘卫平备注:周一至周五全天:北大国际医院淋巴瘤科门诊,高级职称医师全天出诊; 邓丽娟为主治医生,王小沛、谢彦、应志涛、张晨、刘卫平为副主任医师,其他均为正主任医师;如何更加方便快捷的门诊就诊和住院治疗?由于就诊患者多,门诊和住院压力都很大,为了您更加方便快捷的得到诊治,建议您参考以下就诊流程及注意事项:1.预约挂号: 可以通过上述方式预约挂号。提前预约成功的患者,请安排好自己和陪同家属的时间,如约按时就诊,以免影响其他患者的就诊秩序;如果您不介意等待的时间稍长,可以在下午四点之前到门诊找相关医生加号。2.初次到我院门诊就诊的患者: 建议您带齐所有与本病有关的诊疗资料,可以先挂普通号,开具相关的检查单或者病理会诊单等。如果您仍然希望看专家门诊,可以同时让诊疗医生帮您预约专家门诊。等这些必要的基本检查结果回报后,就可以按照预约时间到专家门诊就诊。多数血液化验项目在当天下午就可以得到检查结果。但是由于患者多,CT/磁共振/B超等检查,有时可能需要3-5个工作日才能全部完成,因此建议您提前考虑、提前预约,或者直接到北大国际医院检查,约2天完成,收费和北京三甲医院相同。预约不需要交费,可以在检查当天再交费。由于可能需要加做部分指标,因此淋巴瘤的病理会诊时间较其他肿瘤慢,有时候需要4-5个工作日,为了正确诊断和正确治疗,请您耐心等待。在肿瘤医院本部,您可以请李向红主任特需会诊;在国际医院,您可以请高子芬教授特需会诊(高教授为国际医院淋巴瘤科工作人员)。3.如何办理入院手续? 经门诊医生诊疗后确认需要住院的患者,会开具住院单,您可以根据住院单上的联系电话与病房住院总医生商定住院时间(接电话时间为工作日下午3-5点),或者在工作日下午3-5点,到肿瘤医院内科楼十层病房找住院总医生,联系住院。北京医保的患者同时到医保办公室领取医保单--------让门诊医生或者住院总医生填写--------到医保办去办理特种病手续。肿瘤患者在肿瘤医院就诊和治疗,报销比例和报销上限较高,另外某些特殊贵重药物,只有在肿瘤医院可以报销。住院当天,请家属以及患者本人携带住院单、住院押金或者支票、身份证--------到一楼住院处办理住院手续--------到患者接待处领取病员服--------到内科楼十层淋巴瘤病房护士站------测血压、脉搏、身高、体重,安排床位------到医生办公室找自己的主管医生。由于患者多,我科没有空床,都是在其他患者出院后才能安排新患者入院。一般在上午办理出院手续、结帐、更换床单被褥、消毒,通常上午10:00后才能接待新的住院患者;此外,主管医生同时负责多位患者,上午必须要查房、尽快开具住院患者的医嘱、完成各种操作检查,非常忙碌,可能没有充足的时间接待并了解您的病情。因此,为避免给您带来不便,请您和家人酌情安排入院时间。经过上午的紧张忙碌后,下午各级医生相对有更多时间和您及家人沟通,因此,如果您需要了解更多病情,或者和医生进一步沟通,可以安排在下午。4.如何办理出院手续?出院后有哪些注意事项? 大多数淋巴瘤的化疗方案需要住院的时间比较短,不良反应不是很严重,而且由于住院床位非常紧张,因此治疗后如果主管医生认为患者可以出院休息,请按照下列程序办理出院手续;如果对带药有特殊要求,请提前一天告诉主管医生,一旦结帐就无法带药出院;如果带注射药物出院,请主管医生开注射证明。办理出院的顺序:主管医生和患者及家属沟通后如果认可出院,会提前通知出院时间-------请准备好住院押金条、整理自己的物品------大约上午9—11点之间到护士站询问是否可以结帐------如果可以,请到出院处结帐,如有相关证明材料,如注射证明等,一并在出院处盖章;同时领取出院带药---------再次回病房护士站,领取出院诊断证明,完成相关手续---------询问主管医生出院后的相关问题,并可以在病房直接预约下次的门诊号-------离院。各种化疗方案几乎都会影响血象和肝肾功能,为了患者的安全,也为了患者能按时接受下一周期化疗,在院外期间,请在门诊或当地医院复查血象、肝肾功能,一般血象3-4天一次,肝肾功能每周1次,如有问题及时处理。口服生白药、保健品和保肝药物的疗效有限,请不要完全依赖这些药物,必要时需要注射生白药物和静脉输注保肝药物。白细胞低于4000,转氨酶高于80,化疗有一定风险,因此如果在院外不按时复查血象、肝肾功能,就不能及时发现问题及时处理,有可能会延误患者的治疗,严重的甚至危及生命,尤其是老年患者、经过多周期化疗的患者以及接受强化疗方案的患者,请家属一定注意提醒患者配合检查。淋巴瘤化疗方案比较多,一般2-4周化疗一次,出院前请询问主管医生下次化疗的时间,并仔细阅读出院诊断证明,上面有详细的治疗方案和剂量,出院注意事项,以及下次住院时间,出院后请门诊及时就诊,开具下一次的住院单,并和住院总医生提前预约下次住院时间。由于住院床位紧张,请提前1-2天预约下次住院。预约住院时,请带着3天后的血象和肝肾功能化验结果。5.关于评效以及化疗方案的更改 任何一种化疗方案都不可能达到100%的疗效,是否有效主要与患者体内肿瘤细胞的敏感程度有关,有的患者天然携带某些耐药基因,对化疗药物天生耐药;另外,也和患者耐受性有关,耐受不好的患者,血象肝肾功能不好,也会影响下次治疗的时间和剂量,导致疗效不满意。因此一般每化疗2—3周期后要进行一次评效检查。评效的目的是为了评价化疗方案的效果,如果没有达到理想效果,可能需要增加剂量或者更改新的治疗方案。检查项目基本与第一次检查项目相同,但是骨髓没有侵犯的患者一般不再需要复查骨髓。6.关于外地患者回当地的治疗 一旦明确病情诊断和治疗方案后,第2、4、6周期的方案和剂量一般不作更改,除非出现严重的化疗并发症,例如严重的肝功能损伤和骨髓抑制,或者治疗效果不好,需要更改方案。如果是外地患者,而且方案不复杂,可以回当地医院的肿瘤科或者血液科治疗,在下次评效时回我院门诊检查和制定下一步治疗计划,既节省了治疗费用,也省去了路途上的奔波和食宿的不便。如果是北京患者,不复杂的方案可以在日间病房化疗,不需要在医院过夜,非常方便。7.关于干细胞采集和移植 根据淋巴瘤类型和治疗效果,医生可能会建议某些患者采集外周血干细胞,必要的时候行大剂量化疗联合自体干细胞移植,实际上,就是一个强剂量化疗,同时用患者本人预先采集冻存的造血干细胞进行支持治疗。主要目的是为了提高治愈几率,减少复发几率。采集干细胞一般在化疗4—6周期,费用3-4万左右,可以冻存2年,不再另外收取冻存费用;移植费用约7—10万元,医保部分报销,入移植舱时间约3周。是否需要采集干细胞、是否需要移植,主管医生会根据患者病情提请科室讨论并与患者及家属沟通。8.与主管医生的沟通交流 淋巴瘤科实行科主任领导下的三级医师负责制:主任朱军或副主任宋玉琴、移植病区主任王小沛-------带组医师(正高或者副高)-------住院医师、进修医师、研究生。初级医师是轮转制,要在多个科室和专业轮转,一般在我科工作3个月后就要离开,但是患者的病情和病例资料在电脑中都有储存,上级医师也都了解。因此,如果两次住院的分管医生不同,也请患者不必担心,科主任、带组医生对每个患者的病情都很了解,入院后他们会指导一线医生安排相关检查和下一步治疗。重要的方案调整都会提请全科讨论,朱军和宋玉琴主持,所有分管和了解病情的医生都会参加并提出自己的意见和建议,相信不会遗漏任何影响患者治疗的信息。如果患者及家人对病情和治疗需要更详细的沟通,可以选择在下午时间,时间相对宽裕。上午是查房、开医嘱、各项检查操作以及出院入院办理时间,工作繁忙,交流的时间相对少。9.关于复印病历和化验单 请于出院1周后,带患者身份证和委托人身份证,到住院病案室复印所需资料。我们建议复印如下检查单:病理报告、每次的B超、CT或磁共振报告、骨髓检查报告,来就诊时请随身携带,便于与今后的检查结果进行比较。其他化验单不一定都需要复印。如果您需要门诊病历,也请在每次门诊就诊后,要求门诊医生给您打印病历,并签字盖章。再次感谢您及家人对我们的信任!由于门诊和住院压力大,床位紧张,患者周转快,我们的管理和服务肯定有许多不到位的地方,请您及家人谅解。但是在检查、诊断和治疗方面我们均是全心全意、尽心尽力。请及时将您及家人的意见和建议反馈给我科主任、护士长或者您的主管医生,也可以打电话给我们,或者张贴在医患交流墙报栏,以便于我们及时更正错误,提高医疗服务质量。宋玉琴在此代表北京大学肿瘤医院淋巴瘤科朱军主任及全体医护人员祝您早日康复!
一、何为淋巴瘤? 淋巴细胞是人体的健康卫士,他们抵抗外来细菌、病毒等的入侵,清除机体内衰老坏死的细胞,维护着机体内环境的“整洁有序”。淋巴细胞是一个“多民族大家庭”,至少有三大谱系:从胸腺发育而来的淋巴细胞称为T细胞,从骨髓发育而来的淋巴细胞称为B细胞,还有一些细胞是“天然杀手”,称为NK细胞。这些淋巴细胞发育成熟后就会离开家庭、走向社会,迁徙到全身的淋巴结和其他淋巴组织,包括脾脏和扁桃体。蚕豆状的淋巴结成群地分布在淋巴管汇集地部位和静脉周围,筑起了保护人体健康的“长城主脉”。另外,毛发、指甲、角膜以外的其他组织和器官,例如胃肠道、支气管、泌尿系统、生殖系统、皮肤、甲状腺等也广泛分布着大量的淋巴组织,是保护人体健康的另一道屏障。淋巴细胞的天性就是永无休止的战斗,几乎遍布全身的淋巴结和淋巴组织就是它们的战场。因此,从我们出生到生命终老,这两大主战场上就充斥着激烈的厮杀。如此惨烈的环境和高强度的工作压力,淋巴细胞发生质变也就不足为奇了。淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤。 图1 正常人体淋巴结分布示意图图2 正常人体淋巴结形态示意图二、淋巴瘤有哪些临床表现和症状?如何早发现早诊断? 淋巴细胞既可以在它的出生地(胸腺、骨髓)恶变,也可以在它战斗的岗位上(淋巴结、脾脏、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织)恶变,因此临床表现复杂多样,用“千变万化”来形容毫不夸张。1.淋巴瘤最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性肿大,表面光滑,质地较韧,触之如乒乓球感,或者鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见,腋窝、腹股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现,比如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大,起病比较隐匿,发现时淋巴结肿大往往比较明显。2.肿大的淋巴结有可能对周围的组织器官造成压迫,并引起相应的症状,如纵隔巨大淋巴结可压迫上腔静脉,导致血液回流障碍,表现为面颈部肿胀、胸闷胸痛、呼吸困难等;盆腔、腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或者胆管等,造成肠梗阻、肾盂积水或者黄疸,并引起腹痛、腹胀。3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官,表现为相应器官的受侵、破坏或压迫、梗阻,如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌、肠癌,可出现腹痛、胃肠道溃疡、出血、梗阻、压迫等;皮肤淋巴瘤常误诊为银屑病、湿疹、皮炎等;侵及颅脑,可致头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、瘫痪;侵及骨骼,可致骨痛、骨折;侵及鼻咽部,可出现鼻塞、流涕、鼻出血等,类似于鼻咽癌的表现。4.淋巴瘤是全身性的疾病,因此,除了上述局部症状,约半数患者还可出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、皮疹、搔痒、贫血等全身症状。由此可以看出,如果是浅表部位的淋巴结肿大为主要表现,有可能会提醒我们早发现,深部病灶往往长到比较大的时候才有症状,因此很难早诊断。好在淋巴瘤的分期并不像其他恶性肿瘤那样重要,分期只是决定预后的多个因素之一,病理类型以及肿瘤细胞对化疗方案是否敏感更加重要,因此,不必因为病情发现较晚就感到绝望和懊恼。三、淋巴结肿大、淋巴结炎或者淋巴组织增生就是淋巴瘤吗? 尽管人类生存的环境并不理想,淋巴细胞压力重重,但是庆幸的是,这是一群坚强的战士,发生质变、恶变的少之又少,因此,与胃肠、肺、乳腺等恶性肿瘤相比,淋巴瘤是相对少见的肿瘤类型,虽然在全球各国家和地区的发病率并不一致,但是通常为2~5/10万人,在恶性肿瘤中仅排在第8~10位。何况,淋巴细胞的职能就是人体的卫士,淋巴结和淋巴组织就是战场,因此,每个正常人在其一生中都会反复发生淋巴结和淋巴组织增生肿大。尤其是双侧颌下和腹股沟淋巴结,前者的功能是监测和对抗口腔、鼻咽部的炎症反应,后者是监测和对抗双侧下肢和外阴的炎症反应,在我们的一生中,这些部位几乎不可避免的都会发生或多或少的感染和炎症反应,因此出现不同程度的淋巴结肿大也就不足为奇了。大多数情况下,炎性反应消除后,增生肿大的淋巴结也会恢复至正常大小,但是如果是长期、慢性炎症刺激,增生肿大的淋巴结就难以彻底恢复原貌。但是这些淋巴结中的淋巴细胞本质是好的,并没有发生恶性转变,因此称为淋巴结良性疾病,例如,慢性淋巴结炎、淋巴结结核、结节病等,此时淋巴结的肿大常较轻,质地较软,有触痛感,抗炎或抗结核治疗有效。 事实上,淋巴细胞从良性到恶性的转变是一个量变到质变的过程,因此,有些淋巴结病变可能介于良恶性之间,很难做出一个肯定的诊断,或者是一种淋巴组织异常增生。但是经过一定时间的演变,有些病变有可能彻底转化为恶性淋巴瘤,也可能从低度恶性淋巴瘤转化为恶性程度更高的淋巴瘤,对生命造成威胁,需要积极治疗。 淋巴结还是人体的“清洁滤器”, 各种恶性肿瘤进展到一定程度都有可能在相应的淋巴引流区域出现淋巴结转移,例如,头颈部恶性肿瘤、肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌晚期会出现颈部和锁骨上淋巴结转移,妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤或下肢肿瘤会出现盆腔、腹股沟淋巴结肿大等,称为淋巴结转移癌或者淋巴结转移瘤,无论从疾病性质还是治疗方面,和我们通常所说的淋巴瘤都完全不同。因此,淋巴结肿大还需要和淋巴结转移癌相鉴别。如果是淋巴结转移癌,无论哪种肿瘤转移到淋巴结,仍然要以治疗原发肿瘤为根本原则,例如肺癌淋巴结转移,应该治疗肺癌本身。四、如何鉴别诊断淋巴结的良恶性疾病? 淋巴瘤的发病部位不一,临床表现多样,因此与其他肿瘤相比诊断更为困难。最常需要鉴别的是良性疾病引起的淋巴结增生肿大,此外,还需要和淋巴结转移癌相鉴别。此时的主要依据是病理诊断,也就是到显微镜下寻找恶性细胞。医生丰富的从医经验,高水平的望闻问切、视触扣听,精细的检查化验,有助于提出正确的诊断方向、可能的疾病类型以及最适宜的诊断手段,但是无论如何都不能替代病理诊断。 由此看出,病理诊断是淋巴瘤、也是所有恶性肿瘤诊断的“金标准”。不管病灶的深浅、位置、大小、形状、硬度如何,必须进行病理活检才能诊断或者排除淋巴瘤。浅表淋巴结可以切除活检,深部病灶则需要在B超或者CT引导下粗针穿刺活检,胃肠、鼻咽、呼吸道病灶可以行内镜活检,胸腔或者盆、腹腔病灶可以行腔镜活检,必要时需要开腹、开胸探查取病理组织。虽然比较麻烦,但是对于确诊淋巴瘤是不可缺少的。即便过去曾经患过淋巴瘤,再次出现淋巴结肿大、考虑复发时也要尽量再取组织进行病理诊断,一方面是为了明确淋巴瘤是否复发,另一方面是因为某些淋巴瘤类型可能会发生病理转化,转变为其他类型的淋巴瘤,治疗和预后往往也随之而变。 有的患者可能会担心这些穿刺和活检可能会造成淋巴瘤细胞转移。从理论上说,这种情况是存在的,这种猜想也是合理的。但是从逻辑上分析,如果真是淋巴瘤或者其他恶性肿瘤,即便不穿刺,恶性肿瘤细胞也会突破肿瘤病灶的包膜并侵犯到邻近、甚至远处的器官组织,即便不突破包膜,恶性肿瘤细胞也会侵入肿瘤内部丰富的血管和淋巴管,随着血液和淋巴液广泛播散,这是恶性肿瘤的特性。何况,在穿刺或者活检后不久,如果病理诊断明确了,绝大多数患者会立即接受治疗。而如果不做穿刺或活检,就得不到正确的病理诊断,选择任何治疗都是盲目的,误诊误治的概率极高,既不符合医疗规范,也会给患者造成极大的伤害。 如果病理诊断初步考虑淋巴瘤,还需要进行多种免疫组化染色进一步确诊。即便确诊了淋巴瘤,也要继续进行病理分型,因为目前已知淋巴瘤有近70种类型,不同类型的治疗和预后差别非常显著。 由于患病的淋巴结和淋巴组织是人体的健康屏障,是人体抵御入侵者和整顿内部环境的“战场”,常常“满目疮痍、敌我难辨”,在良恶性疾病之间有时难以鉴别,因此和其他恶性肿瘤相比,淋巴瘤的病理诊断更为困难,也容易误诊。这是由人体淋巴组织的特殊使命和当今医学的局限性造成的,即便全世界最优秀的病理专家也难以做到百分之百的正确诊断和分型。对于有疑问的病例,有可能需要多位经验丰富的病理专家进行会诊。甚至为了取得满意的病理组织需要反复取活检。虽然繁琐又延误时间,但是本着对患者高度负责的态度,这是必需的过程,需要患者和家属的理解和耐心。五、确诊淋巴瘤后还需要做哪些检查?这些检查费钱又耗时间,有无必要? 淋巴细胞和淋巴结、淋巴组织分布全身的特性,决定了淋巴瘤是一类全身性疾病,起病的时候往往不止一个病灶,除了毛发、指甲、角膜,全身有淋巴组织和淋巴结的部位都有可能受到侵犯,包括血液和骨髓。因此,在淋巴瘤诊断明确以后,还应该对全身病灶的部位、多少、大小等进行全面评估和检查,目的有两个:(1)对疾病进行分期:同种类型的淋巴瘤,如果分期不同,治疗原则、疗程和预后往往也有较大差别;(2)留存起病初期的基础数据,便于在治疗后对治疗方案的疗效进行评估,是继续原方案治疗还是调整剂量或更换更有效的方案。不同的淋巴瘤类型、不同的发病部位,需要检查的项目也不同,但是一般都包括浅表淋巴结B超(至少包括双侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结)、胸部增强CT、腹盆腔增强CT或B超、骨髓穿刺涂片或活检。有时可能还需要做鼻咽、胃肠、呼吸道内镜检查,或者腰椎穿刺检查脑脊液,以明确中枢神经系统是否收到侵犯,必要时还要注射化疗药物。 另外,还需要常规查血象、肝肾功能、血糖血脂、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、血沉、心电图或者心脏超声以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情况。这些项目主要是为了判断患者的身体状况是否能够耐受化疗?心肺肝肾等重要脏器是否有严重的功能缺陷,是否需要其他内外科治疗保驾护航?化疗药物和剂量是否需要调整?有无影响预后的不良因素等等。因此,在耐心取得病理诊断后、初次治疗之前,等待淋巴瘤患者的检查项目还有很多,花费较高,等待时间较长,但是这也是正确诊断的一个重要内容和过程,与后续治疗能否安全、顺利进行直接相关,也是正确选择治疗方案的必要前提。 患者可以放心的是,绝大多数淋巴瘤类型的I和II期之间、III和IV期之间治疗和预后差别不大,因此,等待1-2周的时间进行化疗前的全面检查是安全的。当然对于有严重症状的患者或者伯基特淋巴瘤,就需要尽快治疗。六、确诊淋巴瘤后是否需要立即治疗?如何选择治疗方案? 按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”,目前已知淋巴瘤有近70种病理类型,大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。 霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右,是一组疗效相对较好的恶性肿瘤,分两大类、共五种类型,即4型经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。其中,经典型霍奇金淋巴瘤中的结节硬化型和混合细胞型最常见,治疗方案相对简单经济,治疗效果较好,远期生存概率也比较高。局限期(I-II期,早期)、无明显不良预后因素的霍奇金淋巴瘤可以选择化、放疗联合的治疗模式,也可以单纯选择ABVD方案化疗,10年生存率达80%左右;但是早期患者如果伴有比较多的不良预后因素,以及晚期患者,则以BEACOPP方案为首选方案,必要时也可以联合放疗,10年生存率仍然可以达到50-60%。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是预后最好的淋巴瘤类型,10年的生存概率达到95%,可惜的是这型淋巴瘤非常罕见,在霍奇金淋巴瘤中的比例不足10%。 在我国,非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右,并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。B细胞型淋巴瘤占70%左右,又进一步分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤三大类,T/NK细胞型淋巴瘤占30%,主要分为高度侵袭性和侵袭性两大类,少数病理类型属于低度恶性淋巴瘤。随着基础和临床研究的不断发展,淋巴瘤的分类还在进一步的细化和完善。 弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型,约占40%。这也是一组有治愈希望的淋巴瘤。I-II期、没有危险预后因素的患者可以选择美罗华+CHOP的化疗方案,3-4个周期,根据病情可联合局部放疗,不宜放疗者可行6-8周期化疗。III-IV期、有危险预后因素的患者应该行6-8周期化疗。美罗华是第一个应用于临床的免疫靶向治疗药物,尽管价格昂贵,但是该药使弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗有效率和总生存率都得到了15%-20%的提高,而且与传统化疗药物不同,该药几乎没有明显毒性。正是美罗华的应用帮助人类首次实现了靶向治疗恶性肿瘤的梦想。 外周T/NK细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的另一大类,包括多种类型,在我国和其他亚洲国家更为常见,但是遗憾的是这类淋巴瘤对现有的化疗方案疗效都较差。一般参考弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗方案,但是由于这类淋巴瘤细胞表面缺乏美罗华的治疗靶点,因此不能应用美罗华。治疗有效的患者很容易出现复发或者病情进展,因此,大多数III-IV期、尤其伴有多个不良预后因素的患者,在获得缓解后建议考虑行大剂量化疗联合自体干细胞移植进行巩固治疗,有些病例甚至需要考虑异基因干细胞移植。尽管经历了强烈的治疗,多数T/NK细胞淋巴瘤类型的患者长期生存率仍然很低,五年生存率徘徊于30%左右,是淋巴瘤治疗中的 “困难户”,也是全世界淋巴瘤专家关注的焦点。正因如此,该领域研制的新药也比较多,正在进行多种临床试验,初步结果令人鼓舞。 惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大类型,包括多种B细胞和少数T细胞亚型。这组淋巴瘤进展缓慢,可以长期带病生存,甚至不影响患者的生活质量,但是迁延不愈。强烈治疗无法根治这组淋巴瘤,但是小强度化疗可以延长无病生存的时间,让患者生活的更加乐观、更接近健康人的生活状态。因此,在没有比较严重的症状或者不适、病情进展不快的情况下,可以推迟治疗的时间。但是部分惰性B细胞淋巴瘤患者,有可能会进展成侵袭性的淋巴瘤类型,此时就需要积极治疗。 不同的淋巴瘤类型,治疗的原则不同,治疗方案和疗程也不同;即便是同一种类型,不同的分期、发病部位和预后因素、不同的年龄,治疗也不完全相同;血象、肝肾功能、心脏疾病、糖尿病、肝炎等等都会影响到治疗方案的选择和药物剂量的调整。 尽管临床表现多样,诊疗过程复杂,不易早期诊断,但是幸运的是淋巴瘤已经成为极少数可以治愈的恶性肿瘤之一,尤其自20世纪90年代起,淋巴瘤的基础研究、临床诊断和治疗成为恶性肿瘤中进展最快的领域之一,目前通过化疗或者联合放疗,大部分淋巴瘤类型有希望得到治愈或者实现长期生存,甚至分期晚、症状很重的一些病例,正确治疗后效果仍然比较满意。七、淋巴瘤治疗过程中需要注意哪些事项?如何与医生配合顺利完成治疗? 全部检查结束后,医生会根据病情和病理类型决定是否开始治疗、何种治疗方案、大概的治疗计划等等。此时,主管医生与患者、家属之间的沟通非常重要,双方需要坦诚的谈论病情、治疗方案、剂量、大概的治疗计划、费用、有效率、可能的不良反应、如何处理不良反应、将来的复发率、复发后可能的治疗原则等等。 现代医学信息流畅,各种交流频繁,因此目前国内的很多肿瘤的治疗规划和方案、剂量都是遵循国际规范化治疗,并根据患者的身高、体重、体表面积等计算治疗剂量。淋巴瘤也不例外。但是患者个体之间也会千差万别,因此会根据肝肾功能、心脏功能、血象、血糖及其他合并症等做适当的调整。在治疗过程中会常规对各种常见的不良反应做预防性处理,比如止吐、保护肝肾功能心功能的药物等。即使如此,也不能完全避免某些不良反应的出现。例如,几乎所有的化疗药物都有骨髓功能抑制、脱发、胃肠道反应、肝肾功能损伤等等,只是发生程度和侧重面不同而已,因此,为了安全、为了顺利按时地开始下一个周期的化疗,如有异常情况应该及时向主管医生和值班医生报告病情变化,并按照要求定期复查血象及肝肾功能。 任何一种化疗方案都不可能达到100%的疗效,是否有效主要与患者的个体差异有关,有的患者天然携带某些耐药基因,对某些化疗药物天生耐药,因此一般每化疗2—3个周期后要进行一次评效检查。评效的目的是为了评价化疗方案的效果,如果没有达到理想效果,可能需要增加剂量或者更改新的治疗方案。检查项目基本与第一次检查项目相同,有病灶的部位是复查的重点。八、淋巴瘤治疗结束后是否就高枕无忧了?能够预防复发吗? 经过化疗或者联合放疗后达到完全缓解的肿瘤患者,并非就彻底根除了肿瘤细胞,这种完全缓解只是一种临床意义上的初步治疗成功,实际上此时体内还残留几十万、上百万的肿瘤细胞,只是用普通的CT、B超、甚至PET/CT和血液学检查难以检测到而已。例如,霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤,虽然初治的有效率很高,完全缓解率也很高,约1/4至1/3的病例会复发。外周T细胞淋巴瘤的复发率就更高了。而绝大多数惰性淋巴瘤是不可治愈的,或早或迟几乎都会复发。 哪些措施能够预防复发呢?目前,临床研究的数据显示,仅对于滤泡性淋巴瘤有比较肯定的结论,认为单药美罗华维持治疗,每2-3个月一次,可以延缓复发的时间,是否能够减少复发的概率还不得而知。对于其他B细胞淋巴瘤类型,结论不是非常肯定,通常要依据具体病例的临床病理特点和治疗过程综合分析。对于其他类型淋巴瘤,还没有预防复发的确切、有效的措施。 因此,淋巴瘤治疗结束后绝不能掉以轻心,仍然需要定期复查。通常治疗结束后的前两年复发的风险比较高,因此复查的频率要高一些,通常3-4个月复查一次,两年后可半年复查一次,五年后可改为每年复查一次,坚持终身。虽然通常把治疗后五年不复发作为肿瘤治愈的判断标准,但是不同类型淋巴瘤之间的差别比较大,例如,霍奇金淋巴瘤在治疗结束后20年也有可能复发,惰性淋巴瘤由于不能根治随时都有可能复发,而伯基特淋巴瘤在治疗结束一年后就很少复发了。 检查的项目依病变部位、病理类型而定,总之,原来的患病部位是复查的重点,其他部位及血液学检查也要兼顾。 PET/CT是当前一种重要的医学检查手段,它不仅能够显示肿瘤病灶的大小,还可以显示肿瘤内部的代谢活性,尤其对于淋巴瘤,常规CT/B超有时候难以判断稍大的淋巴结是正常淋巴结?淋巴结增生?还是淋巴瘤侵犯,此时PET/CT就具有较好的判断价值。但是每种医学检查手段都有自身的局限性,PET/CT也不例外,高度敏感性的同时也会带来一定的误诊率,此外价格也比较昂贵,而且不在医保报销范围之内。目前在淋巴瘤界,对于PET/CT用于霍奇金淋巴瘤的分期、评效检查是持肯定态度的,作为弥漫大B细胞淋巴瘤的分期、评效检查手段也是比较肯定的,在其他类型淋巴瘤分期、检查中的应用价值还存有一定争议,主要与操作水平、判断标准和疾病特点有关,一般不作为常规检查手段,是否需要做主要根据病例的临床特点而定。这种争议有望在2013年得到解决。 但是,通常不把PET/CT作为常规的随访检查手段,只有在临床上可疑病情复发,或者某些B细胞低度恶性淋巴瘤可能向侵袭性淋巴瘤发生转化时,为判断病情或者指导更加精确的病灶定位活检,一般才会考虑进行PET/CT检查。九、初次治疗效果不好或者复发了,是否意味着失去了治愈的希望? 虽然和其他绝大多数恶性肿瘤相比,淋巴瘤的整体治疗效果和预后结果较好,但是这主要是指接受一线治疗的初治患者。如果一线治疗效果不佳,虽然对多数淋巴瘤类型而言,复发的患者再次接受规范治疗后仍然幸运的有30-50%的有效率,某些惰性淋巴瘤的有效率更高。但是在此需要特别强调的是,即便二线方案效果不错,但是也很难通过常规化疗获得治愈。患者可能对很多方案有效,但是却不能根除淋巴瘤,往往在数个周期化疗后病情再次进展,再更换方案可能仍然有效,但是不久后再次进展,如此反复迁延,人体被肿瘤和各种治疗折磨消耗的羸弱不堪,而肿瘤却在这场持久战中被锻造的更加顽固和耐药,在不太久的时间内,肿瘤终将会战胜人体。因此,诊断淋巴瘤之后的首个治疗方案是决定能否治愈的关键所在,建议到正规、有经验的治疗中心就诊。 无论哪种类型的淋巴瘤,经过更改化疗方案再次治疗后,绝大部分患者会再次复发,如果单纯依靠常规剂量的普通化疗,侵袭性非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤患者很难获得治愈的机会,因此对于这类淋巴瘤,如果是年轻患者,建议在第二次治疗效果比较好的情况下,要尽早考虑大剂量化疗联合自体干细胞移植,部分患者仍然有希望治愈。必要的时候甚至需要异基因干细胞移植。惰性淋巴瘤患者虽然一而再、再而三的治疗仍然有效,但是大部分类型的有效持续时间会越来越短,复发的频率越来越高,疗效越来越差,因此年轻患者也要考虑干细胞移植这类积极地治疗方式。十、罹患过淋巴瘤是否就被打上了终身的烙印? 随着淋巴瘤治疗效果的极大改善,许多患者能够长期生存、甚至结婚生育,从表面看来和普通人群没有差别,但是远期并发症和生活质量却是长期生存的淋巴瘤患者不容忽视的重要问题,如第二肿瘤、心血管疾病、不孕不育、心理问题等。 淋巴瘤患者治疗结束10年后出现第二肿瘤的发病率较明显的高于普通人群,胸部放疗的患者发生第二肿瘤的几率更高,肺癌、乳腺癌是最常见的继发肿瘤,患者应该每年进行胸片或CT筛检。女性患者应每月自检乳腺,每年进行乳腺健康查体。接受胸部或腋窝放疗的患者,在治疗结束后8~10年或40岁后应每年进行乳腺核磁共振筛检。 一些抗肿瘤药物和纵隔放疗可产生心脏毒性作用,幸存者有症状或发生致死性心脏疾病的风险会增加,并且大多数患者同时具有其他的心脏病危险因素,因而,对于血压和血脂异常的患者应进行积极地监测和治疗。出现进行性疲乏或胸痛症状的患者应进行心血管专科检查。对于妊娠的女性患者,由于心脏压力显著增加,应进行心功能监测。 约50%的长期生存的淋巴瘤患者可合并甲状腺功能异常,尤其是曾接受颈部和上纵隔放疗的女性患者发病率更高。最常见的是甲状腺功能低下,患者可能会出现抑郁症状,甲状腺功能亢进及甲状腺良恶性结节也较常见,并与放射剂量有关。因此,对治疗后的淋巴瘤患者应该每年进行甲状腺功能检测,异常者应常规给予激素替代治疗,甚至可能需要终生服药。盆腔放疗及烷化剂、甲基苄肼化疗对性腺的毒副作用极大,尤其是处于青春期的患者更为敏感脆弱,可导致男女患者性腺功能低下和不孕不育。因此建议淋巴瘤幸存患者定期到专业肿瘤医院进行随访并持续终生。十一、哪些人群易患淋巴瘤?如何让家人远离淋巴瘤?亲人会被传染吗?子女会被遗传吗? 目前尚未发现淋巴瘤的明确病因,较为公认的是某些感染因素可能与淋巴瘤的发病有关,例如,人类免疫缺陷病毒(艾滋病病毒)感染患者最常罹患的恶性肿瘤就是淋巴瘤,发病率比普通人群高60-100倍;霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK细胞淋巴瘤的发病可能与EBV病毒感染有关,HTLV-1病毒与成人T细胞淋巴瘤/白血病密切相关,幽门螺旋杆菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因,丙型肝炎病毒与脾淋巴瘤相关,鹦鹉衣原体感染与眼附属器淋巴瘤的发生相关。 机体免疫功能异常、自体免疫性疾病、器官移植后长期大量应用免疫抑制药物、老龄化很可能是近年来淋巴瘤发病率明显增加的重要原因。放射线、杀虫剂、除草剂、染发剂、重金属、苯等物理因素、化学品也可能与淋巴瘤的发病相关。 虽然有的家庭可能出现不止一个淋巴瘤患者,但是目前尚未发现淋巴瘤有非常明显的遗传倾向和家族聚集性,这与家族性乳腺癌、结肠癌是完全不同的概念。此外,如上文所述,虽然淋巴瘤的发病原因很可能与部分细菌病毒有关,但是肿瘤发生的机制非常复杂,感染只是其中一个外在因素,目前也没有发现淋巴瘤有传染的倾向性和群发性。因此,作为淋巴瘤患者的亲属,淋巴瘤的发病风险并不会明显高于普通人群。 但是,如果接受过大剂量、多疗程化疗,尤其是某些影响生殖功能的药物,建议患者在治疗期间避免生育;为了孩子的健康和家庭的幸福,也建议在治疗结束3年后再考虑生育。减少环境污染、保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能,不仅有可能减少淋巴瘤的发病几率,也是减少其他恶性肿瘤发病率的共同准则,值得每个人在日常生活中关注。