广州陆总医院胸外科科普号

淋巴结是小的豆形器官，它是人体免疫系统的一部分，可以储存淋巴细胞，有助于抵抗疾病和感染。食管癌可较早的发生淋巴结转移，即肿瘤细胞通过淋巴管进入淋巴结中。 手术中清扫淋巴结主要有两个目的： 1.尽可能清扫掉体内的肿瘤细胞。 2.使肿瘤的分期更加准确。淋巴结分期由发生肿瘤转移的淋巴结个数决定，只有清扫足够数量的淋巴结，才能准确知道体内有多少个淋巴结发生了转移，使分期更加准确。肿瘤分期又决定了术后是否需要放化疗，因此淋巴结清扫是非常必要的。 副作用： 1.乳糜漏。重要的淋巴管损伤可能会导致乳糜漏的发生，大量淋巴液漏出可造成水电解质失衡及营养丢失，有的甚至可引起乳糜胸。 2.淋巴水肿。清扫淋巴结后，由于局部淋巴回流不畅导致局部组织的水肿，称为“淋巴水肿”。例如，乳腺癌术中清扫腋下淋巴结可导致明显的上肢水肿，这可能是终身存在的问题。食管癌切除术清扫的淋巴结位于胸腔和腹腔，很少发生可察觉的淋巴水肿。 3.人体的免疫系统相当复杂且庞大，局部的淋巴结清扫一般不会影响人体的免疫系统功能，请不用担心。

“食管癌”是发生在食管中的癌症。食管是一根长的空心管，从喉咙一直延伸到胃，它有助于将您吞咽的食物从喉咙后部转移到胃中以进行消化。食管癌通常发源于食管上的细胞，它可能生长在食管的任何部位。男性比女性更容易发生食管癌。 食管癌具有明显的地域特异性，我国位于从伊朗北部到中亚地区再到中国中部及北部地区这一“食管癌高发带”，主要病理类型为鳞癌，病因主要为吸烟、饮酒、喜食过热及腌渍食物；而在欧洲、北美等发达国家，食管癌的发生则与肥胖及胃食管返流病导致的巴雷特食管明显相关。我国是食管癌高发国家，2015年国家癌症中心统计显示我国每年新发食管癌病例约48万例。接受食管切除术的食管癌患者，由于手术切除了食管，还要将胃做成管状提到胸腔内，术后只能少食多餐，再也不能大快朵颐。此外，管状胃分泌的胃液会向上返流，出现反酸的症状；部分患者由于吻合口处的瘢痕挛缩会造成吻合口狭窄、进食不畅。不能手术的患者，则预后差，而且后期往往不能经口进食呈明显的消瘦状态，对生活质量和生存都有极大的影响。 一、应该如何预防食管癌？ 1.戒烟。如果您吸烟，则可以考虑戒烟。如果您不吸烟，请继续保持。 2.如果饮酒请适度。酒精是世界卫生组织评定的一类致癌物，它从物理、化学两方面损伤食管上皮细胞。如果您平时有饮酒的习惯，请注意适量。对于健康成年人，女性每天最多喝一杯（约等于一听啤酒），男性每天最多喝两杯。 3.多吃水果和蔬菜。在饮食中添加各种五颜六色的水果和蔬菜。 4.保持健康的体重。如果您超重或肥胖，积极控制体重是非常有益的，每周缓慢、稳定地减轻1-2斤体重比较适宜。 二、食管癌有哪些症状？ 1.早期的食管癌通常没有任何症状。 2.中晚期的食管癌具有的症状和体征包括：进食异物感；吞咽困难；不特意减肥时出现体重下降；烧心、胸部不适； 消化不良、嗳气；咳嗽或声音嘶哑等…… 三、什么时候需就医？ 1.如果您有持续的上述症状和体征，请至胸外科或消化科门诊就诊。 2.特别是在有上述症状的同时，如果您有大量饮酒史、喜食过热食物或腌渍食品、肿瘤家族史等高危因素，则应格外重视。 3.对于有胃食管反流病及被诊断出患有巴雷特食管的患者，由于这是一种癌前病变，上述症状的持续加重可能表明病情正在恶化。这些情况都需要及时至门诊就诊。 四、如何诊断是否为食管癌？ 1.钡餐。患者吞下包含硫酸钡的糊状液体，然后进行X射线检查。钡剂会覆盖在食道的表面，然后在X射线上显示出食管表面组织形态、结构的变化，不同的食管病变在钡餐检查下会有不同的影像学征象。 2.胃镜检查。胃镜检查时，内镜科医生会通过装有镜头的柔性管喉咙向下进入食管，通过连接的显示器观察食管壁是否有癌症或炎症的部位，肿瘤组织通常质脆、易出血。 3.活检。活检通常在胃镜检查时一并完成，医生会钳取可疑组织样本并送到病理科以寻找癌细胞。病理是疾病诊断的金标准，对于食管癌的手术治疗和放化疗都是必需的。 五、评估肿瘤程度。 食管癌的评估采用TNM分期系统，即T（瘤体本身）、N（淋巴结情况）、M（转移情况）。一旦确诊为食管癌，医生可能会建议进行其他检查，以确定癌症是否扩散到了淋巴结或身体的其他部位。为了提高就诊效率，这些检查有可能是和胃镜、钡餐同时开具给患者的。检查包括：1.超声内镜（EUS）：评估肿瘤的浸润深度（T）。2.增强CT：评估瘤体情况（T）和淋巴结情况（N）。3. PET-CT：评估是否有淋巴结（N）及全身转移(M）。 六、制定治疗方案。 1.食管癌通常指胸段食管癌，其治疗策略取决于病理类型、癌症的分期、患者的整体健康状况以及医生的经验和习惯。目前，外科手术是胸段食管癌最重要的治疗手段，手术可以作为单独的治疗方案，也可以与其他治疗方法相结合。 2.有5%-6%的食管癌发生在食管颈段，即颈段食管癌，通常为鳞癌。颈段食管长6-8cm，向下咽延伸至胸廓入口(胸骨上的凹陷处)。颈段食管癌的手术通常需要一起切除喉咽，除非肿瘤没有侵袭喉、气管和食道入口。但颈段食管癌通常在发现时已经是局部晚期，如果手术则不得不牺牲咽喉部的功能，术后语言功能丧失会严重影响患者的生活质量。好在颈段食管鳞癌具有与头颈部鳞癌相似的特性，对放疗反应较好，放疗也是颈段食管鳞癌的标准治疗方式，经治后 5年生存率可以达到接近50%。 七、如何手术治疗？ 手术的目的是切除食管癌。根据癌症分期，用于治疗食管癌的手术包括：1.内镜手术：如果病理是低度或高度上皮内瘤变，或者肿瘤非常小、局限于食管粘膜层并且尚未扩散，那么外科医生可能会建议患者通过内镜行肿瘤切除术。内镜手术大多由消化科或内镜科完成。2.食管切除术（Esophagectomy）：通常，外科医生会切除包含肿瘤的食管，清扫胸腔及腹腔的区域淋巴结。并将胃切除一部分做成类似食管的管状胃上提至胸腔与上段食管重新吻合以重建消化道。食管切除术有一定的死亡率（

一、操作流程 1. 术前 （1）术前教育：①进行肺功能锻炼（爬楼梯、吹气球）；②如何进行有效咳嗽排痰；③术后进食（50次咀嚼法）介绍；④如何预防误吸(床头抬高30度、进食后下床活动)；⑤注意口腔卫生（刷牙、漱口液）；⑥做好对患者及其家属的教育，减轻患者的精神压力，并告知术后康复的详细步骤。 （2）术前不留置胃管； （3）术前不灌肠，术前一天下午16：00服用丹方（磷酸钠盐口服溶液）1盒，以清洁肠道，嘱患者多饮水；（4）麻醉前2小时进食流质饮食如25%葡萄糖溶液400ml。 2.术中 （1）应用微创外科治疗模式（胸腹腔镜）； （2）术中严格控制液体入量； （3）术中进行肋间神经冷冻及腹部切口罗哌卡因封闭；（4）采用Li’s吻合（手工分层套入吻合法）；（5）术中放置经腹纵隔管，不放置胸管、鼻胃管、营养管及造瘘管。 3.术后（手术当天） （1）术前如无严重合并症术后清醒好者直接回病房；术前检查发现特殊合并症术后转ICU，待病情平稳后转回病房； （2）详细录患者的尿量及引流量； （3）心电监测患者生命体征； （4）了解患者声音有无嘶哑； （5）开立血常规、电解质、肝肾功、凝血功能、血清前白蛋白检查单； 术后第1天全身换药，拔除尿管；嘱病人多咳嗽，让患者本人咳嗽时紧压颈部切口，以免吻合口因咳嗽时受到冲击而撕裂。帮助病人下床活动（一天3次以上）；指导患者开始进流食（6-8次，同时嘱病人服用四磨汤及吗叮啉口服液）300-500ml，观察有无呛咳，指导病人正确进食方式，谨防误吸（指导患者睡前不要进食，进食后多下床活动，1小时内不要平卧）；低分子肝素抗凝，双下肢气压治疗。行床旁胸片了解胸腔肺部情况。 术后第2天颈部切口换药；指导患者进食（6-8次，50次咀嚼法）600-800ml；根据患者前一天进食量适当停止静脉输液量；增加下床活动次数，至少6次；继续指导患者如何预防误吸；低分子肝素抗凝，双下肢气压治疗；开立血常规、电解质、肝肾功、凝血功能、血清前白蛋白检查单； 术后第3天颈部切口换药；指导患者进食（6-8次，50次咀嚼法）800-1000ml；根据患者前一天进食量适当停止静脉输液量；增加下床次数；谨防误吸；开立胸部CT检查单；低分子肝素抗凝，双下肢气压治疗。 术后第4天指导患者患者进食（6-8次，50次咀嚼法）1000-1500ml；停止静脉营养；谨防误吸；继续指导患者功能恢复；开立血常规、电解质、肝肾功、凝血功能、血清前白蛋白检查单。 术后第5天指导患者进食（6-8次，50次咀嚼法）；指导患者进行功能锻炼；谨防误吸；根据患者胸部CT情况拔除纵隔管。 术后第6天指导患者增加功能锻炼.如无特殊情况，出院。 二、经验体会及特殊病人处理策略 1.术中胃胀气多由于麻醉插管前给患者用面罩正压通气所致，这时可采取按压上腹部。即便术中发现胃严重胀气影响手术操作，可以采用超声刀在胃贲门部即做管胃需要切除部位切开胃壁，吸引器抽出胃内容物后用hemolock夹闭切口，以免污染。 2.“免管免禁”食管癌微创及加速康复技术是一个系统工程，需要包括医生、护理、麻醉和营养师的团队配合，微创和组织器官的保护是核心，流程的设计、手法和每一步操作的每一个环节的质量都可能会影响结果的成败。 3.技术核心是熟练的微创手术操作，而“李氏吻合法”是关键和核心中的核心。这种吻合方法相当于三层缝合：第一层为食管与胃粘膜层吻合，第二层为食管肌层与胃浆肌层吻合，第三层在吻合口及胃残端置入胃内后再予食管肌层与胃浆肌层缝合加固，将食管肌层与胃缝合器切缘缝合，不仅牢固，抗张力强。有以下几个特点：1.管胃长度足够，选择靠近胃网膜右血管弓的胃大弯侧做为吻合位置，吻合时不仅没有张力，并且保证了血供丰富。2.在不同层面分层吻合，更符合人的生理，其中粘膜游离约1cm，粘膜层4-0可吸收缝线连续缝合，浆肌层4-0丝线间断缝合，分层吻合确保粘膜层与粘膜层，肌层与肌层的准确对合，吻合口愈合质量，愈合瘢痕小，另外如果出现粘膜层瘘，仍有外边两层的屏障作用可以内引流。3.吻合口置于胃内，理论上没有张力，另外一个作用是如果出现吻合口全层瘘，消化液仍内引流入胃内，不会渗入周围间隙出现感染症状。4.吻合口不仅没有张力，置入胃内后免于咳嗽时对其的强冲击力，我们在临床工作中就发现有病例因剧烈咳嗽导致吻合口撕裂，其中有一例为术后1月病人。5.术后患者的反流症状少见，反流及吞咽困难评分均低于既往单纯分层缝合病人，可能与以下两个方面有关；分层吻合时食管及胃的粘膜皆长于肌层，使吻合粘膜层形成一个“人工瓣”悬于吻合口内，当胸压及腹压增高时或平卧时，柔软的粘膜层聚合，对反流有阻挡作用；胃残端随吻合口一起置入胃内，尖端朝下，相当于一个单向活瓣，对反流亦有阻挡作用。 4.手术操作时对解剖结构一定要有坚实的基础，要注意对喉返神经功能的保护，对于喉返神经损伤影响患者进食的患者，以半流糊状食物为主，锻炼患者慢慢过渡流食。 5.我们提出经系膜间隙进行手术操作的理念，包括食管和胃的游离、淋巴结的清扫，达到无血、无瘤，尤其是尽量避免抓持胃，给吻合提供一个“完好无损”的替代器官。我们常规对直线切割缝合器裁剪后的胃行两遍缝合加固，第一遍予全层连续缝合，术中经常可以看到没有缝合的管胃切缘有的地方缝钉没有成型，有的地方切缘还在渗血，存在安全隐患；第二遍予浆肌层连续缝合加固以管胃切缘浆膜化，这样处理后给我们的吻合提供一个更安全有保障的替代器官。 6.我们提出50次咀嚼法和“AtWill”的进食理念，术后第一天即可进食符合患者口味的食物。对于食物，咀嚼前物理性状存在流食、半流食和固体食物之分，但经过多次咀嚼混合后食物性状均已改变为流食，所以我们提出50次咀嚼法的理念。并且，前面提到的饮食参考食谱可供参考，主要依据患者的口味选择更个体化的食物。 7.患者术后腹胀，可能与术中应用阿片类药物、肌松药或与患者术前胃肠道功能不佳有关，术后早期下床活动，并常规服用吗丁啉、四磨汤等胃肠动力药物；缓解不明显时加用新斯的明肌注、中医针灸；必要时行消化道造影、胸片了解有无胸胃扩张、胃瘫等，如合并腹痛，警惕肠系膜动脉栓塞等。 8.避免误吸：指导患者睡前2h不要进食，进食后多下床活动，1h内不要平卧，术后常规口服四磨汤、吗丁啉等胃肠动力药物。 9.术后当天纵隔管接胸瓶，术后第一天改接负压器，更换引流装置时注意夹闭管道以免外界空气进入纵隔管增加感染机会。

1.何为肺动静脉瘤？ 肺动静脉瘤为先天性肺内血管畸形，血管扩大纡曲或形成海绵状血管瘤，肺动脉血不经过肺泡直接流入肺静脉，肺动脉与静脉直接相通形成短路。多见于青年。 2.临床表现 肺动静脉瘤分流量小者可无症状，分流量大者由于肺动静脉瘤造成无力、紫绀、气急、胸痛、咯血、头晕、晕厥、抽搐等症状。 3.常见的检查方法 胸部增强CT及肺动脉造影能直接显示动、静脉瘘之瘤体和引流血管，其中肺静脉提前显影。 4.治疗方法 主要有手术和介入栓塞两种治疗方法。手术治疗主要适用于有症状、分流量大和伴有出血性毛细血管扩张症的单发肺动静脉瘘，和病变局限于一个肺叶或一侧肺脏的多发性肺动静脉瘘，以及瘘囊进行性扩大者。手术治疗原则是在最大限度保留正常肺组织的同时，彻底切除肺动静脉瘘，以防术后复发。术式可根据肺动静脉瘘的类型、部位和范围选择肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除，伴随微创技术的不断进步，胸腔镜下肺动静脉瘘的治疗逐渐增多，此类复杂微创手术需要有成熟的胸腔镜手术经验作为基础。静脉系统血管严重迂曲扩张，术中稍有不慎，就有可能出现大出血等危及生命的情况。细心分离组织，仔细切闭血管，整个操作过程需要非常轻柔，精细手术操作是成功关键。介入栓塞主要用于双侧小病灶、不适合手术治疗的多发病灶，尤其适合只有单一供血动脉支和回流静脉支者。 5.典型病例 患者为35岁中年女性，自幼口唇发紫，逐渐加重逐步全身皮肤发紫，近2年来活动后气促明显，无法正常生活。 2019年5月诊断双下肺动静脉瘤，手术风险较大行左侧开胸手术切除左下肺，术中失血3000毫升，术后渗血2000毫升。术后病人体力状态明显好转。 2020年5月24日右侧单孔3.5厘米手术切口，切除右下肺。 术后病人血氧饱度由69%上升至100%。术后无胸闷气促，口唇及指端红润。

1.结节的位置： 肺癌更多发生于上叶，尤其好发于右肺，但肺结核留下的一些疤痕结节也多发于上肺，所以要注意鉴别。 2.结节的形态： 胸部CT被公认为是鉴别肺部小结节良恶性的最佳检查手段。 假如CT上描述有深分叶、短粗毛刺、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征、肺血管集中征以及明显的强化征等，都认为是恶性征象，千万不可懈怠。 如果结节边界光滑，钙化位于病灶中央或为层状、弥漫性和爆米花样则多见于良性病变，结节内有脂肪多见于良性的错构瘤等。 3.结节的大小： 直径小于5mm，恶性的可能性很小，大约在1%以内； 5～10mm时，恶性可能性为6%—28%； 直径大于20mm的肺结节恶性概率达到80%。

1.观察和抗感染治疗都是常用的治疗措施 大多数患者以及家属在发现肺部结节后都非常的紧张，甚至焦虑，对于医生“观察”、“抗感染（民间常不恰当地称为“消炎”）”的建议非常不能理解，生怕耽误疾病。 这些医生建议观察和抗感染治疗的患者有相当一部分都是“肺炎”、“结核瘤”等良性结节，冒着手术风险去切除肺叶，实在是得不偿失。日常门诊医疗工作中，这类“小结节”的患者占据着较大的比率。对于这部分病人，最有帮助以及最有价值的检查，就是定期的随诊和复查。 2.随访 肺小结节大小以5mm为界限，如果结节≤5mm，不用太担心，可6-12个月随访； 如果5mm＜结节＜8mm，建议3-6个月复查随访； 如果发现时或者在随访过程中，结节大于8mm或是1cm了，应该立刻找专业医生就医。 说明 对于建议2-3月后复查的情况，很多患者及家属都会产生这样的疑问：如果真是癌，3个月的时间癌症会不会扩散？答案当然是否定的。 之所以可以选择这样安排观察，主要是从肿瘤的生物学行为出发的。肿瘤的生长有一个倍增的时间，一般认为是3个月到12个月，也就是肿瘤最快3个月才能长大一倍，那么对于肺部的小结节，长大一倍也尚属较早期，很难发生快速的播散转移。

什么是肺结节？ 肺结节的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据结节的大小，我们将CT发现的小于3cm的肺部病灶称为结节，其中小于1cm的称为小结节。将直径大于3cm的病灶定义为肺部肿物而非结节，根据既往研究，这种直径大于3cm的肺部肿物通常为恶性。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。 如图所示： “肺结节”一定是肺癌吗？ 答案是否定的！肺部结节是恶性疾病的几率大约为20%；吸烟男性发现肺部出现结节后如果不戒烟继续吸烟的话，结节发生恶变率超过不吸烟者20倍左右。 如何判断肺结节是良性还是恶性呢？ 1.结节的位置：肺癌更多发生于上叶，尤其好发于右肺，但肺结核留下的一些疤痕结节也多发于上肺，所以要注意鉴别。 2.结节的形态：胸部CT被公认为是鉴别肺部小结节良恶性的最佳检查手段。假如CT上描述有深分叶、短粗毛刺、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征、肺血管集中征以及明显的强化征等，都认为是恶性征象，千万不可懈怠。如果结节边界光滑，钙化位于病灶中央或为层状、弥漫性和爆米花样则多见于良性病变，结节内有脂肪多见于良性的错构瘤等。 3.结节的大小：直径小于5mm，恶性的可能性很小，大约在1%以内；5～10mm时，恶性可能性为6%—28%；直径大于20mm的肺结节恶性概率达到80%。 肺上长了“结节”，我该怎么办？ 1. 观察和抗感染治疗都是常用的治疗措施！大多数患者以及家属在发现肺部结节后都非常的紧张，甚至焦虑，对于医生“观察”、“抗感染（民间常不恰当地称为“消炎”）”的建议非常不能理解，生怕耽误疾病。这些医生建议观察和抗感染治疗的患者相当一部分都是“肺炎”、“结核瘤”等良性结节，冒着手术风险去切除肺叶，实在是得不偿失。日常门诊医疗工作中，这类“小结节”的患者占据着较大的比率。对于这部分病人，最有帮助以及最有价值的检查，就是定期的随诊和复查。 2. 随访 肺小结节大小以5mm为界限，如果结节≤5mm，不用太担心，可6-12个月随访；如果5mm＜结节＜8mm，建议3-6个月复查随访；如果发现时或者在随访过程中，结节大于8mm或是1cm了，应该立刻找专业医生就医。 3. 说明： 对于建议2-3月后复查的情况，很多患者及家属都会产生这样的疑问：如果真是癌，3个月的时间癌症会不会扩散，答案当然是否定的。之所以可以选择这样安排观察，主要是从肿瘤的生物学行为出发的。肿瘤的生长有一个倍增的时间，一般认为是3个月到12个月，也就是肿瘤最快3个月才能长大一倍，那么对于肺部的小结节，长大一倍也尚属较早期，很难发生快速的播散转移。 总结一下： CT检查发现肺部小结节，增加了早期发现肺癌的机会，但并不是所有结节都是肺癌。您不必焦虑，配合医生，按计划诊疗、随访即可。

根据脓胸可分为急性脓胸和慢性脓胸，病因较为复杂，胸外科常见于食管破裂、支气管管胸膜瘘、食管癌术后吻合口瘘等。急性脓胸经历6～8周后，脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，逐渐进入慢性期，形成慢性脓胸。除某些特殊感染，如结核杆菌和真菌感染外，往往由于在急性脓胸未得到及时和适当的治疗而形成了慢性脓胸。慢性脓胸往往伴有胸壁窦道形成，窦道周围红肿疼痛，每日伴有脓性液体流出，腐臭。这仅仅是外在表现。慢性脓胸患者因长期感染，体质消耗，胸膜高度增厚，特别是壁层胸膜增厚尤为显著。治疗上是胸外科的一个难题，胸廓改良手术是为首选，所谓胸廓改良就是打断多根肋骨，清除脓腔，用肌肉或者腹腔内的大网膜填塞达到消灭脓腔。但是由于是感染性切口，手术的效果不确切。术后存在再次脓胸，处理较为棘手。大多胸外科医生不愿意接诊这样的病人，手术创伤后的病人往往是带着引流管在家中等待慢性愈合，短则1-2年长则经久不愈。其实最痛苦的仍然是病人，身心受着无法形容的痛苦。从事胸外科10余年，慢性脓胸的问题困扰我很多年，由于我院接受创伤的病人较多，食管自发性破裂的病人往往是在我们医院就诊随之带来的就慢性脓胸的治疗。当我还是个小医生的时候，怀揣这治病救人从医的初心。不停的换药，安慰病人，可是治疗上带来的益处微乎其微。伴随我的就是繁重的医疗工作，病人的抱怨及家属的不解，慢性脓胸困扰了我很多年。感谢病人给了我足够的勇气去坚持，找到了突破口。曾经有个37岁的女性，腹腔手术由于深静脉穿破血管急诊开胸止血，术后脓胸反复3次手术未能解决问题。找到我的时候告诉我不接受手术，如果再治不好她宁愿结束她的生命，让我放手去突破常规，就算死在我手上她也愿意。最后的结果是好的，病人治愈，同时也让我发明了改道引流技术，无菌封闭灭菌技术，目前应用这样的办法已经救治了13例慢性脓性病人，每次看到他们康复出院，我都倍感欣慰。

随着影像设备的改进和大家健康意识的提高，每年体检的时候，总会听到某某人肺里发现有个“阴影”或“小结节”，让个人乃至整个家庭的生活似乎都蒙上了一层阴影。那么对待这些偶然发现的肺内小结节病变？进一步又应该如何对待呢？专家提醒：肺内小结节，不容忽视。所谓孤立性肺结节是指单发、球形、边界清楚、直径≦3cm的高密度阴影，周围完全由充气的肺组织包绕，不伴有肺不张、肺门肿大和胸腔积液。肺结节的种类可以说多种多样，良性的病变包括炎性假瘤、错构瘤、结核球等，恶性的病变则可能是肺癌或肺内的转移癌。对于那些﹤10mm的微小结节，由于很难确定其性质，故统称为“肺内小结节”。在肺癌筛查研究中发现肺内小结节病变占8%-51%，而且结节通常为多发性。有CT肺癌筛查研究表明:不同大小的肺结节的恶性率为：﹤5mm结节：0-1%；5-10mm：6-28%；11-20mm：33-64%；﹥20mm:64-82%。根据肺内小结节的密度，可将其分成3类：有研究提示，此3类结节也可以看成是肺癌发生、演变、进展的一个过程。1、纯磨玻璃结节 毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展缓慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实，这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生，恶性度低，预后良好，5年的生存率可以接近100%。2、部分磨玻璃结节或混合性非实性结节 部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌，﹤5mm的实性成分以微浸润性腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型，多为早期肺癌，5年生存率可以达到75%-80%。3、实性结节 实性结节，致密均匀的小结节，如伴有分叶、刷状毛刺、胸膜牵扯征，则恶性可能性极大，由于病灶小，很难穿刺明确病理，且正电子发射体层摄影（PET）对于﹤8mm的病灶，诊断的假阴性率明显增高，因此随访中观察有无进展并结合影像学特征是临床上决定是否开胸探查的主要依据。恶性实性结节的病理类型多为浸润性腺癌，极少见到鳞癌。5年生存率下降到50%左右。肺内小结节的处理策略1、肺部磨玻璃结节的处理策略≤5mm的纯磨玻璃结节：无需影像随访，但建议做1mm的薄层扫描，确认为纯磨玻璃结节。＞5mm的纯GGO：3个月CT复查确认存在，如存在并无变化，每年随访，持续3年，强调PET/CT检查意义不大。2、部分实性结节：首次发现的部分实性结节：3个月复查CT确认存在，如果存在则看实性成分的大小：实性成分≤5mm，每年随访，≥3年；实性成分＞5mm，活检或手术；＞10mm的部分实性结节：建议PET/CT检查。3、实性结节4、多发肺结节的处理策略≤5mm的多发纯GGO：分别于第2和第4年随访；需多考虑非癌性病因。＞5mm的多发纯GGO，无主病灶存在：3个月复查CT确认存在，如存在并无变化，每年随访，持续3年；强调PET/CT检查意义不大。多发GGO，有部分实性或完全实性的主病灶存在：3个月后复查CT确认存在，如存在需活检或手术，优先处理＞5mm成分的实性结节；对怀疑肺癌的主病灶应行局部切除。

手术是治疗前纵隔肿瘤的主要手段，常规的手术入路包括胸骨正中切开和侧胸胸腔镜微创手术入路，前者胸骨劈开，创伤大，出血多，术后恢复时间长，后者术野显露不佳，尤其对侧胸腔显露困难，另外，胸壁切口，骚扰了胸壁的完整性，术后常出现胸壁疼痛、麻木，生活质量下降。 广州军区总医院胸外科在华南地区同行中率先采用了经剑突下入路切除纵隔肿瘤，该手术方式由第四军医大学唐都医院首创，此入路既能达到传统胸骨切开的疗效，又可达到美观微创的效果。 患者陈某，因眼睑下垂1月诊断为“重症肌无力”，行胸部CT检查，发现纵隔肿瘤，考虑胸腺瘤可能性大。 患者为手术治疗入住广州军区总医院，我们在查看患者的影像学资料后，决定采取剑突下入路，这样能最好的显露纵隔，完整切除纵隔肿瘤并清扫周围脂肪组织，创伤也能最小化；同时，肿瘤与大血管界限不清，若腔镜下操作困难，该入路也方便中转开胸手术。 2月9日上午，手术按计划实施，全麻后，先在剑突下做2cm的切口置入胸腔镜做为观察口，双侧肋弓下各做0.5cm小孔为操作口，纵隔充气，在纵隔内进行手术，切除肿瘤及其周围脂肪，装入标本袋后自剑突下切口取出。 手术仅耗时1个小时，麻醉苏醒后，患者即能立刻举起双手，宣示手术成功。病理明确诊断为B1型胸腺瘤。 常规胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤，虽然也是微创，但由于其对胸壁的损伤，常常使得患者术后出现胸壁的长期疼痛和麻木，微创的效果大打折扣；而经剑突下切口，则避免了这个问题，同时能保存胸膜腔的完整性，达到了真正意义上的微创！