烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征,并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明,其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病。药物治疗用于烟雾病治疗的药物有血管扩张剂、抗血小板药物及抗凝药等,这些药物有一定的临床疗效,但有效性均无临床试验证实。对于有缺血症状的患者可考虑使用阿司匹林或波立维等药物,癫痫患者可予使用抗癫痫药物。目前尚无有效的药物能够降低烟雾病患者出血率。
全网发布:2013-09-01 09:27发表者:吕明5811人已访问 近年来,随着神经影像学、导管技术和材料、计算机等科学的迅速发展,血管内介入技术在治疗脑血管病方面日臻成熟,以其微创、安全、有效等特点受到医生与患者的肯定,目前已成为脑血管病的重要治疗方法之一。以下几个领域尤其受到临床医生的关注。1颅内动脉瘤的介入治疗 颅内动脉瘤介入治疗始于二十世纪七十年代初。早期,介入治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改进,介入技术逐渐成熟,现已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。近期一项多中心随机临床试验——国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(International Subarachnoid Aneurysm Trial,ISAT)对血管内弹簧圈栓塞和神经外科夹闭两种方法进行了比较,结果表明前者能够提高患者术后1年独立生活的机会。对于未破裂动脉瘤的治疗与否目前国际上仍然存在较多争议,需要综合评估干预治疗的风险和效益,根据患者的个体差异制订处理方案。国外文献提示,介入治疗能够降低未破裂动脉瘤自然病程中的破裂风险,确切结论有待进一步研究证实。 介入治疗安全性、有效性的提高无疑有赖于新技术和新材料的发展。近年来,在GDC电解可脱弹簧圈的基础上,又出现了多种用于颅内动脉瘤栓塞的新型材料,如三维弹簧圈、生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈、液体栓塞剂,以及与弹簧圈固位技术(Coil-retention Technique,CRT)配合使用的颅内专用支架、封堵球囊等辅助材料。所谓CRT,是指利用三维弹簧圈的“成篮性”或球囊、支架、双微导管等辅助措施,重建动脉瘤瘤颈,使弹簧圈稳妥地停留于瘤腔内,目的是在保留载瘤动脉的前提下将动脉瘤隔绝于血循环之外。该技术主要适用于颅内宽颈或梭形动脉瘤。多种栓塞技术、材料的联合应用,拓宽了颅内动脉瘤介入治疗的适应症,并进一步提高了治疗效果。相信随着材料学、方法学的进步以及临床经验的积累,介入治疗有望成为颅内动脉瘤的首选治疗。2脑动静脉畸形的介入治疗 氰丙烯酸正丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA)做为粘附性液体栓塞材料的代表用于介入治疗脑动静脉畸形已有十多年时间。神经介入医生在这方面积累了大量经验,使脑动静脉畸形经栓塞后流量降低继而适于手术切除或放射治疗,还可使部分病变通过单纯栓塞即达到治愈。非粘附性液体栓塞材料Onyx的出现改变了NBCA在脑动静脉畸形介入治疗方面一统天下的现状,甚至可以说Onyx的应用是神经外科介入材料发展史上继GDC可脱弹簧圈问世后的又一里程碑式的进步。Onyx包括次乙烯醇异分子聚合物(Ethylene-vinyl Alcohol Copolymer,EVOH)、二甲基亚砜溶剂(Dimethyl Sulfoxide,DMSO)和作为显影剂的微粒化钽粉。EVOH是一种非粘附性栓塞材料,不溶于水,溶于DMSO。DMSO遇血液时迅速弥散,预先溶于其中的EVOH则沉淀析出为海绵状团块,在靶点成为永久性栓塞物。由于Oynx的非粘附性,理论上微导管不会被粘滞于血管腔内,允许术者较长时间地推注Onyx,从容等待Onyx在畸形团中广泛弥散,从而提高了栓塞效果。目前国内外达成的基本共识是,Onyx的应用使脑动静脉畸形介入栓塞的治愈率从15%左右提高到41%,其中Spetzler-Martin分级为1-2级的脑动静脉畸形完全栓塞率高达90%。3硬脑膜动静脉瘘的介入治疗 硬脑膜动静脉瘘的病因和发病机制仍不清楚,可能与雌激素水平变化和静脉窦的炎症或血栓有关。对硬脑膜动静脉瘘的研究重点主要集中在静脉引流的方式上,不少国外学者提出了新的分型。目前国内外临床研究公认,经静脉入路治疗硬脑膜动静脉瘘是确实而有效的,特别是对于海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘,静脉入路可以作为首选。随着微导管技术的进步,一些罕见的静脉入路不断被尝试,如经翼静脉丛、经颞浅静脉等,并且必要时可直接穿刺静脉窦。经动脉途径Onyx栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘是神经外科介入领域的另一项可喜进步。目前的阶段性临床研究报告显示,Onyx栓塞治疗横窦-乙状窦区的硬脑膜动静脉瘘效果可靠,并被逐步应用于海绵窦区、矢状窦区的动静脉瘘。动、静脉途径相结合,可望使硬脑膜动静脉瘘这一神经外科世界性难题获得解决。北京市神经外科研究所在经动脉和/或静脉途径栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘方面完成了大量临床工作,积累了一定经验。4缺血性脑血管病的介入治疗 颅外段颈动脉狭窄是一类常见病,是导致缺血性脑卒中的常见病因。近年来,针对颈动脉狭窄的治疗日益得到重视,对于颈动脉内膜切除术和血管内支架成形术两种方法的优劣存在较大争论。国外多个临床试验已开展,国内首个针对颈动脉狭窄所设计的前瞻性、多中心、随机临床研究来自北京宣武医院神经外科牵头的国家“十五”攻关课题组。目前国内外一致倾向于两种方法的总体疗效和安全性无明显差异。 颅内动脉粥样硬化性狭窄引起缺血性脑卒中事件的病理生理机制远较颅外复杂,包括灌注失代偿、不稳定斑块的血栓形成或斑块内出血、动脉栓塞、穿支栓塞等机制。颅内支架成形术可能是与抗栓治疗、搭桥手术并驾齐驱的重要治疗方法,但术前进行效益和风险评估是必要的。有远端灌注不足影像学和临床证据的病人有望从支架成形术中获益。单纯是狭窄段内的穿支缺血者,支架成形术可能会推挤斑块到穿支的开口部而发生卒中,因而得不偿失。对既有穿支缺血又有远端灌注失代偿者,则需要充分评估利弊。北京天坛医院姜卫剑等提出的靶病变部位、形态学和路径分型(LMA分型)有助于预测颅内动脉支架成形术的成功率。支架工艺的改进、支架术后的长期随访等问题将是进一步研究的重点和热点。 应当看到,介入神经放射学在微创和安全的指导思想下走过了不算太长但是进步很快的一段历程。今天,介入治疗技术已经成为神经外科、神经内科治疗脑血管病的重要力量,并逐渐发展成为一门独立的学科。随着治疗观念的改进、新型材料的研制和核心技术的普及,神经介入治疗必将得到更加广阔的发展。
全网发布:2013-09-01 09:27发表者:吕明3883人已访问(张静波 文)什么是动脉瘤及其危害“动脉瘤”一词,通常会引起人们的误解,与“肿瘤”混为一谈,其实完全是两回事。医学上对动脉瘤的定义是脑动脉局部异常的膨大、突起,可能定义成“动脉泡”更形象和确切。通俗地讲,动脉管壁就象自行车的内胎,所不同的是动脉内充满的是血液,车胎内是气体。如果内胎局部有磨损,充气时就会在磨损处鼓出一个包,破裂时就会漏气;同样的原理,动脉壁薄弱的地方受血流的冲击也会鼓出一个包,即所谓“动脉瘤”,破裂后就会导致蛛网膜下腔出血。据统计,动脉瘤一旦破裂,第一次出血的死亡率达40%,第二次出血的死亡率为60%。第一次出血后经保守治疗存活下来的病人,有35%将在一年内因再次出血而死亡,51%将在5年内死亡。动脉瘤出血后1年内发生严重病残或死亡者超过60%。所以对此类病人应及时进行脑血管造影,明确诊断,及时治疗,才能获得满意的效果。如何治疗动脉瘤动脉瘤是中青年患者中死亡率和致残率极高的疾病。动脉瘤一经确诊,必须紧急给予必要的外科治疗。原因有二,一是急性期出血刺激脑底或脑表面的血管引起脑血管痉挛导致脑梗塞,出现意识障碍加重、偏瘫、失语等脑损害表现,只有处理掉动脉瘤才能放心作腰穿或脑室外引流来释放蛛网膜下腔的出血,减轻脑损害;二是此类病人在2周内最容易再出血,使病情恶化导致死亡。外科治疗的目的是去除病因,即消除动脉壁的破损处,争取达到防止动脉瘤再次破裂的作用。它包括显微神经外科的开颅直接夹闭动脉瘤颈和血管内神经外科的动脉瘤囊内栓塞手术或二者的联合治疗。血管内治疗动脉瘤是将微导管送入动脉瘤内,以弹簧圈、医用胶等材料闭塞动脉瘤,从而防止动脉瘤出血和复发,使患者痊愈。部分欧美国家已将血管内神经外科作为治疗动脉瘤的首选方法。对于开颅难于到达的动脉瘤、一般情况差难于耐受手术的或出血急性期的患者,血管内治疗同样可以奏效。血管内神经外科对于脑血管病的治疗体现了从不能手术到能手术,从创伤大的手术到微创手术,从微创到无创的发展趋势,具有创伤小、痛苦小、危险性低、成功率高等突出优点,为病人所广泛接受。
可脱性弹簧圈栓塞治疗颅内破裂动脉瘤(附141例报告)张海林 任军 丁永忠 李强 张建生兰州大学第二医院 神经外科 730030 【摘要】 目的 讨论以可脱性弹簧圈血管内栓塞治疗颅内已破裂动脉瘤的疗效、技术要点及并发症的防治。方法 对141例颅内动脉瘤患者采用电解可脱性弹簧圈进行动脉瘤囊内栓塞。其中,单纯弹簧圈栓塞86例,封堵球囊辅助24例,支架辅助31例。结果 动脉瘤完全栓塞93个,栓塞95%31个,栓塞90%10个,栓塞<90%5例,栓塞不成功2例。出院时恢复良好无神经功能障碍107例,轻度神经功能障碍24例,重度神经功能障碍7例,死亡2例。127例随访3-33个月,无再出血患者,9例瘤颈再通。结论 对破裂颅内动脉瘤采用可脱性弹簧圈血管内栓塞疗效可靠、微创、术后恢复快;是一种较为理想的治疗方法,早期栓塞及积极的术后处理可以降低死亡率和致残率。【关键词】 颅内动脉瘤 栓塞 可脱性弹簧圈Endovascular embolization of ruptured intracranial aneurysms with detachable coils (with 141 cases report)Zhang Hailin, Ren Jun, Ding Yongzhong, Li Qiang ,Zhang Jiansheng,Department of Neurosurgery, Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730030, Gansu, China【Abstract】: Objective To explore the techniques and effects of endovascular embolization to intracranial aneurysms by detachable coils. Methods 141 cases with aneurysms were embolized with detachable coils. 86 received endovascular embolization with coil only, 24 with balloon and coil , 31 with stent and coil. Results 93 of 141 aneurysms sac were 100 % embolized, 31 of 141 were 95 % embolized,10 of 141 were 90 % embolized, 5 of 141 were <90 % embolized and 2 case failed. Satisfactory recovery was abtained in 107 cases, good in 24, bad in 7 and 2 patients died.Of 127 patients followed up for 3 to 33 months,there are no patient reblood but 9 patients with recurrent aneurysms. Conclusions Detachable coil occlusion is a safe and effective treatment for the intracranial aneurysms. Early embolization and effective post-operation treatment are the key of improving the outcomes.Keywords: intracranial aneurysm detachable coil embolization颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血的主要原因,有着很高的死亡率和致残率。近年随着介入栓塞材料的不断发展和血管内栓塞技术的不断进步,血管内弹簧圈栓塞已被越来越多地应用于颅内动脉瘤的治疗,并成为临床治疗颅内动脉瘤的重要手段。我科自2007年6月—2010年8月共采用血管内栓塞治疗颅内动脉瘤141例,疗效满意,现报告如下。1.对象与方法1.1一般资料 男86例,女55例,年龄18-66岁,平均53岁。全部为已破裂动脉瘤,以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状,均经CT或腰穿证实。27例伴颅内血肿,8例出血破入脑室,18例伴昏迷,癫痫12例。手术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级38例,Ⅱ级51例,III级37例,Ⅳ级15例。1.2影像学资料 所有病例均行头颅CT和数字减影全脑血管造影(digital subtraction angiography , DSA)检查。DSA显示前交通动脉瘤65个,后交通动脉瘤44个,大脑中动脉动脉瘤10个,颈内动脉动脉瘤11个,基底动脉顶端动脉瘤6个,小脑后下动脉动脉瘤3个,大脑后动脉动脉瘤2个。动脉瘤最大径为2 ~ 15mm,其中瘤颈大于4 mm或体颈比<2的宽颈动脉瘤47个。1.3 治疗方法 141例均在气管插管全身麻醉下完成栓塞。单纯弹簧圈栓塞86例,封堵球囊(Hiperglide, ev3)辅助弹簧圈栓塞24例,支架 (enterprise,cordis /solitaire.ev3) 辅助弹簧圈栓塞31例。本组23例在出血超早期治疗(24小时以内),77例在出血急性期(72小时以内)治疗,41例延期治疗(3天到97天)。术后蛛网膜下腔积血严重者行腰大池置管持续引流3-7d,其余行腰穿放血性脑脊液,出血破入脑室系统者行脑室外引流术。给予尼莫地平24h持续微量泵泵入或法舒地尔静脉点滴;同时酌情给予3H治疗(维持高血压、高血容量和降低血液黏滞度)。31例采用支架辅助栓塞的宽颈动脉瘤术后皮下注射低分子肝素钙5000U共3 d,氯吡格雷75mg/d 3个月,阿司匹林300 mg/d,6个月,然后阿司匹林100mg/d,终生服药。2. 结果术后动脉瘤完全闭塞93例,闭塞95%(瘤颈残余) 31例,闭塞90%(瘤体少许残余)10例,闭塞< 90%5例,2例栓塞不成功改行动脉瘤夹闭术。术中动脉瘤破裂2例。1例前交通动脉瘤在微导管进入动脉瘤腔时突然发生跳跃,微导管头端刺破动脉瘤壁,造影剂漏出,患者血压骤升。因有辅助球囊到位,在球囊充盈情况下迅速致密填塞瘤腔,出血停止。术后立即复查CT,蛛网膜下腔出血无明显增多,患者痊愈出院。另1例大脑中动脉动脉瘤在第一个弹簧圈编框时破裂,快速填塞达90%出血停止,CT示侧裂区血肿,急症行开颅血肿清除术,经积极治疗后患者遗留轻偏瘫出院。出院时GOS评分:恢复良好无神经功能障碍107例,轻度神经功能障碍24例,重度神经功能障碍7例,死亡2例(均为术前Hunt-Hess分级IV级,术后1-7天死亡,)。临床随访127例,无再出血病例,DSA随访66例,随访时间1~33个月,平均14个月。9例90%和<90%栓塞的病例出现微弹簧圈向瘤内压缩推移,瘤颈再通。其中7例行可脱性微弹簧圈再次栓塞后瘤颈残余消失,2例继续观察。3. 讨论目前颅内破裂动脉瘤的病因治疗方法有开颅动脉瘤颈夹闭术和血管内介入栓塞术,具体采用哪种方法应结合医师特长和单位设备条件做出决定。对于颅内血肿较大,占位效应明显,开颅手术容易暴露部位应选择夹闭术,否则应选择栓塞术。特别是对于高龄、巨大、后循环动脉瘤则更适合栓塞术。ISAT的结果提示血管内栓塞治疗1年后的临床结果好于外科手术治疗[1,2]。血管内栓塞治疗因其创伤极小,疗效好,能解决传统开颅手术无法解决的问题,逐步成为治疗颅内动脉瘤的首要手段[3]。再出血和脑血管痉挛(cerebral vasospasm,CVS)是SAH患者致死和致残的主要原因。颅内破裂动脉瘤再出血的发生率为11.0%~15.3%,其中50%发生在2周内,81%发生在1个月内[1]。尽早手术治疗可以有效防止破裂动脉瘤再出血,改善预后。术后早期可行腰椎穿刺清除蛛网膜下腔血液,可以减少脑血管痉挛和脑积水的发生。Wikholm 等[4]比较破裂后4~14 d与1~3 d进行血管内栓塞治疗的结果,发现两组短期疗效无差别,提示在CVS期进行血管内栓塞治疗并不增加危险性。本组100例患者在首次出血72小时内(早期)栓塞治疗,其中23例24小时内(超早期)栓塞治疗;41例延期栓塞治疗。我们的经验是对于Hunt-HessⅠ-III级病例尽早治疗,一般要求72小时之内完成;Ⅳ级及以上患者先给予内科治疗,生命体征稳定后再考虑手术治疗。这样可以降低术后脑血管痉挛的发生,降低手术风险,改善患者预后。动脉瘤术中破裂是最常见也是最危险的并发症,本组发生2例栓塞术中动脉瘤破裂出血,发生率1.4%(2/141),与文献报道的2-5%的发生率接近 [4-6],。分析引起动脉瘤破裂的可能原因有:微导丝或导管刺破动脉瘤、弹簧圈顶破动脉瘤。破裂可发生在将微导管导入动脉瘤及放置最后一个弹簧圈过程中。在路径图下超选动脉瘤,当微导管接近动脉瘤时,应提前释放微导管积聚的张力。在微导管进入动脉瘤时微导丝应退至微导管内,避免微导丝损伤动脉瘤壁。微导管头置于瘤腔近中1/3处,可以避免第一枚弹簧圈头端推出时尚未成圈就刺破瘤壁。术中患者血压突然升高、弹簧圈超出动脉瘤界限及造影剂外溢,是栓塞术中动脉瘤破裂的表现。一旦发生术者要保持镇定,迅速中和肝素、控制性降压、快速将动脉瘤完全栓塞;如果在送入弹簧圈时破裂,不可回撤弹簧圈及微导管应继续送入弹簧圈就能达到立即止血【5】。如果封堵球囊已到位,应充盈球囊以进一步减少出血。术毕立即行头颅CT检查了解动脉瘤破裂形成的血肿、脑积水、脑室内出血等的范围、程度,视情况选择适当的治疗。弹簧圈脱出多发生在宽颈动脉瘤或填入最后一个弹簧圈时,已解脱弹簧圈被推挤出动脉瘤腔或在回撤过程中将其拉出,可能会造成血栓栓塞或脑梗塞等严重后果。手术中一定要轻柔操作,在感觉到阻力较大时不可强行推进弹簧圈,可以微调微导管位置后再行栓塞。同时栓塞过程要中尽量减少反复推拉弹簧圈的次数。在有封堵球囊或支架辅助情况下,可以减少弹簧圈脱出的风险。如果弹簧圈脱出较多,影响载瘤动脉通畅,必要时可以应用颅内支架将脱出的弹簧圈贴壁以改善载瘤动脉血流并防止血栓形成。文献报道动脉瘤栓塞术后再通率是6.1-33.6%,再出血发生率0.11-1.6%,多见于不完全栓塞、巨大或宽颈动脉瘤[6,7,8、9,10]。还有在动脉瘤出血急性期内栓塞治疗的病例,常因病情、技术、经济条件等原因,当时未能达到致密栓塞,所以术后随访是非常必要的。由于脑血管造影随访的依从性较差,可以结合CTA、MRA和电话随访,以尽可能的掌握患者的情况,及早发现动脉瘤栓塞术后复发,有效预防再出血。我们对未达到致密栓塞的动脉瘤术后1-3月行脑血管造影以及时发现并处理动脉瘤的再通,防止动脉瘤的再出血。而对于致密栓塞的动脉瘤,则可适当延长随访周期至术后6月,并减少随访次数,以减轻患者的经济负担。本组有9例随访出现动脉瘤再通,7例经再次治疗完全栓塞,2例继续观察。血管内可脱弹簧圈栓塞治疗颅内破裂动脉瘤具有创伤小,术后恢复快,住院时间短,术后并发症少等特点。其短期疗效已经得到多项临床试验证实,虽然远期疗效尚待验证,但已展现出良好的应用前景。 术前 颈内动脉眼动脉段动脉瘤 术后 动脉瘤完全不显影图1颈内动脉眼动脉段动脉瘤采用封堵球囊辅助弹簧圈栓塞前后DSA 片 术前 前交通动脉瘤 术后 动脉瘤消失图2 前交通动脉瘤弹簧圈栓塞前后DSA片参考文献[1].Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al. 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Procedure-related haemorrhage in embolisation of intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils. [J]. Neuroradiology 2003, 45: 562–569.[7].赵振伟,邓剑平,高国栋.颅内破裂动脉瘤栓塞后再出血分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(11):497-499.[8].CARAT Investigators. Rates of delayed rebleeding from intracranial aneurysms are low after surgical and endovascular treatment. [J]. Stroke 2006,37:1437–1442.[9].Sluzewski M, van Rooi j WJ. Early rebleeding after coiling of ruptured cerebral aneurysms: incidence, morbidity, and risk factors. [J]. Am J Neuroradiol, 2005,26:1739–1743.[10]Yamazaki T,Sonobe M,Nakal.Y,et a1.Predictors of angiographic changes in neck remnants of ruptured cerebral aneurysms treated with Gugllelmi detachable coils [J].Neurol Med Chir(Tokyo),2006,46:1-10.
脑血管疾病、冠心病和肿瘤是致人类死亡的三大疾病,而脑血管疾病因其发病率、病死率、患病率和致残率均较高而居这三大疾病之首。据统计,我国脑血管疾病的自然人口发病率为每年114-187人/10万,患病率为253-620人/10万。死亡率50-100人/10万 ;50-70%患者出现残疾 。我省每年新发病例约2000-3000例。由于我省神经介入技术开展相对滞后,特别是在基层医院和相关科室对此类疾病认识落后,约90%的患者滞留在基层医院因得不到及时有效的治疗而致死致残。下面我们将分别介绍常见的几种脑血管病的科普知识。 颅内动脉瘤(Intracranial Aneurysm, AN)是一种常见的危害人类健康的疾病,目前发病机理不是非常清楚,一般认为与脑血管壁结构发育不良、高血压、遗传等因素有关。动脉瘤破裂常表现为蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血中颅内动脉瘤占85%,颅内动脉瘤破裂出血后脑血管痉挛、再出血与急性脑积水是危及生命的并发症,具有较高的死亡率和致残率。 目前治疗方法为手术夹闭和血管内栓塞治疗。随着血管内治疗技术的进步,其适应症越来越广,效果也更加肯定。近期一项多中心合作大宗病例前瞻性研究表明,血管内治疗的死亡率和致残率明显小于手术夹闭,这与血管内治疗新技术、新材料的发展密不可分。现在越来越多的医师和患者都选择这种微创的、疗效可靠的治疗方法。在发达国家80%以上的患者选择血管内介入治疗。 我科采用电解弹簧圈栓塞技术、球囊辅助弹簧圈栓塞技术、支架辅助弹簧圈栓塞技术等多种新技术对颅内动脉瘤进行介入治疗,取得良好的疗效。技术成功率95%以上,具有微创、恢复快、住院时间短等优势。我科年收治脑血管病患者200多名,是甘肃省最大的脑血管病治疗中心。 术前 术后