九江市妇幼保健院儿内科科普号

冬季来临，儿科门诊的压力也将随之增加。冬季为儿童呼吸道感染的高发季，而呼吸道感染又是儿童哮喘发作的主要诱因 1。加之新型冠状病毒肺炎的流行，及早做好儿童哮喘防治尤为重要。目前仍有家长对哮喘疾病认知不足或存在误区，可能导致其依从性低造成失访，进而造成患儿无法得到正确、规范的诊治。其实门诊就诊时家长们向医生抛出的问题，既是其认知盲区或误区，又是临床医生需要科普的重点。7大儿童哮喘常见问题解读已为大家盘点好，快来一起看看吧！ 1、医生，我家孩子好好的怎么会得哮喘了，确定不是普通的咳嗽吗？ 哮喘是我国儿童最常见的慢性呼吸道疾病，近年来发病率呈上升趋势 1，其本质是慢性炎症性疾病。哮喘的发病机制极为复杂，尚未完全清楚。目前认为免疫、神经、精神、内分泌因素、遗传学背景和神经信号通路与哮喘的发病机制密切相关，而吸入或食入过敏原、呼吸道感染、冷空气、药物等为诱发哮喘症状的常见危险因素。简单总结即孩子哮喘并非偶然而来，而是与多种因素相关 。咳嗽是感冒、哮喘等呼吸道疾病常见的共同症状，究竟是不是哮喘，要先看符不符合临床诊断标准。支气管哮喘诊断标准 根据患儿临床表现及完善相关检查后方能确切的告知家长孩子是否为哮喘。 2、我家孩子的哮喘严重吗？ 病情严重程度是以治疗后能达到哮喘控制时所需的药物级别来进行回顾性评估，因此常需在控制药物规范治疗数月后进行评估 。 轻度：第 1 级或第 2 级治疗方案能达到良好控制的哮喘； 中度：使用第 3 级阶梯治疗方案能达到良好控制的哮喘； 重度：需要第 4 级或第 5 级阶梯治疗方案治疗的哮喘。 病情的严重程度并非固定不变，会随着治疗时间会发生变化。 3、孩子这么小就得了哮喘能根治吗？ 这是所有家长都关心的问题。目前哮喘仍不能根治。哮喘发生机制仍没有完全明确，哮喘患儿自身存在的遗传因素、免疫因素、神经因素等特质性无法通过药物去除。哮喘患儿呼吸道存在气道高反应性、慢性炎症等基础情况，在外界的刺激因素作用下容易导致哮喘反复发作。但不能根治不代表不能获得良好的控制，哮喘可以通过规律的治疗和专门的护理，实现哮喘临床控制。部分孩子随着年龄增加，是有缓解的可能的。 确诊后，哮喘控制治疗应尽早开始，同时坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则，并将患儿纳入哮喘长期管理体系，对家长进行哮喘防治教育，对患儿定期监测、随访、评估、指导用药，以减少哮喘急性发作，防止气道重塑，维持正常活动水平，改善生活质量。 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016 年版) 中根据年龄分为

最近天气变幻莫测不少小朋友都感冒甚至得了肺炎 但其实还有一种慢性疾病藏在这些常见呼吸病症中 那就是——儿童哮喘 哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病 据估计，全世界有3亿人罹患哮喘哮喘的发病率还在增加，尤其是在儿童之中。 20余年来，我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势，1990年，全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09％，2000年为 1.97％，2010年为3.02％ “中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南”对支气管哮喘的定义：是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳 嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌 晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。 儿童哮喘的危险因素 · 病毒感染 · 遗传和产前因素 · 过敏原暴露 父母一方患有哮喘的儿童出现哮喘的风险为 25%。如果父母双方均患有哮喘，则此风险增加至 50%。母亲曾在妊娠期间吸烟的儿童可能更易患哮喘。哮喘同样与其他与母亲相关的因素有关，比如怀孕年龄过早，孕期营养差，以及缺乏母乳喂养等。早产儿以及出生体重低也是危险因素。 需格外注意的三大外部因素 1、病毒 2、运动 3、变应原（过敏原） 病毒 是最常见的诱发因素，特别是在年幼儿童患者中，在幼儿主要包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒和副流感病毒感染、免疫功能低下与病毒诱发哮喘有关。 运动 症状性哮喘患者中有80％存在运动诱发的支气管收缩，呼吸道水和热量的丢失激发运动诱导的病理/促炎症反应，大多数患儿在发作期以外可参加正常的日常活动，有少部分中重度患儿需要每日使用预防性药物才能参加体育活动和游戏 变应原（过敏原） 儿童哮喘中，过敏性哮喘占40%~50% 过敏原可引起气道中各种炎症细胞释放炎症介质，加剧气道炎症，从而导致气道反应性增高，诱发哮喘发作 如何判断儿童哮喘 √频繁的喘息发作——多于每月1次 √ 活动诱发的咳嗽或喘息 √ 3岁后仍有症状 √ 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； √ 症状在接触以下物品或在下列情况下出现或加重 √毛皮动物、化学气雾剂、花粉 √ 气温改变 √药物(阿司匹林、β受体阻断剂) √ 运动 √ 呼吸道(病毒)感染 √烟雾 √剧烈情绪波动 √ 症状在服用哮喘药物后减轻 什么是喘息：呼气时出现高音调的哮鸣音。 儿童哮喘常见的喘息有 持续喘息：＞4周以上的喘息 反复喘息：≧3次的喘息 儿童哮喘的危害：如果发展为成人哮喘可能带来终身困扰。 面对儿童哮喘我们要应对如下误区： 误区一： 儿童哮喘会随着年龄增长而不治自愈？ 确实，有一部分哮喘儿童随着生长发育，如：早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，哮喘症状会有不同程度的缓解，甚至部分儿童确实可以不治自愈，但还是有不少患儿在成年之后仍会复发。并且，如果儿童时期规范治疗，哮喘控制得好，那么成年时的自愈率也越高。哮喘是一种慢性气道炎症疾病，儿童哮喘如果不及时治疗，一旦气道壁结构发生不可逆转的损害，即气道重塑，则会终生影响其肺功能。 误区二： 用药后没有症状，就表示哮喘治好了？ 用药后没有症状，就表示哮喘治好了？ 慢性气道炎症是哮喘的真正病因。使用缓解药物后，虽然症状消失了，但是气道炎症仍然可以持续存在。哮喘的治疗，必须定期(3～6个月)评估。它犹如海面上露出的冰山一角，实际上水面下还隐藏着更大的冰山。 患儿应坚持使用治疗气道炎症的药物，如吸入性糖皮质激素，预防哮喘发作，避免气道重塑。 早发现，早治疗 √70％以上的哮喘起始于3岁前 √持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期 √ 早期干预和规范化管理有利于疾病的控制：婴幼儿时期哮喘的发病模式和肺功能水平决定以后病情的发展及其预后 √每日低剂量吸入激素对长期身高无影响作用。与严重哮喘带来的风险相比，哮喘控制不良对儿童不良后果更大。

冬季来临，宝宝感冒是一种常见的疾病状况，面对这种情况我们应该怎么面对呢？ 感冒分为哪两种？它们有什么异同？ 感冒分普通感冒和流行性感冒（简称“流感”）。 1、普通感冒 症状：以流鼻涕、鼻塞、打喷嚏、咽喉痛这类的鼻咽部症状为主； 病毒：引起普通感冒的病毒有上百种，其中以鼻病毒最常见（30%～50%），其次为冠状病毒（10%～15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（＜5%）和肠道病毒（＜5%）等。 2、流行性感冒 症状：浑身酸痛的和发高烧的情况比较严重。 病毒：引起流感的病毒主要有两种类型——甲型（也叫A型）和乙型（也叫B型）。根据病毒表面蛋白种类的不同，甲、乙型流感病毒又进一步分类为不同的亚型，如H1N1，H3N2,H7N9等。 引起流行性感冒的病毒毒力一般较强，产生的并发症通常也比较严重，如病毒性心肌炎、肺炎等严重并发症。 简单来讲：尽管两种类型感冒的诊断和表现的症状不尽相同，但护理手段是大同小异的，多喝水、多睡觉、多休息。 对症使用退烧药退烧，生理性海水盐鼻腔喷雾剂清洗鼻涕，淡盐水漱口缓解咽喉痛等。 2、输液、吃消炎药就能感冒好得快吗？ 感冒时我们不主张时常吃药和打针，护理得好可以不用药自愈。 普通感冒发烧不应该滥用输液，输液不过是暂时缓解了发烧的症状，并不能把感冒病毒从身体里彻底清除出去。此外，由于输液室患儿数量众多，容易发生交叉感染。 因此提醒家长们不要迷信输液，输液不仅会给宝宝增加注射的痛苦，而且还有发生严重过敏反应以及输液反应的风险。 而且通常人们都会误以为抗生素就是消炎药，事实上抗生素是抗菌类药物，只对细菌感染引起的炎症有作用，对病毒引起的炎症无效。由于宝宝心、肝、肾等脏腑娇嫩，病情变化快，因此宝宝感冒家长不能掉以轻心，要细心观察病情变化，一旦症状加重或出现其他并发症，须及时去看医生。 儿童感冒用药的原则是：能不用药不用药，能少用药不多用药，能口服尽量口服。 市面上的感冒药(如氨酚黄那敏、酚麻美敏、美敏伪麻、愈酚甲麻那敏、伪麻美芬等)，基本上都是治标不治本的药，即只能控制感冒表现出来的发烧、咳嗽、流鼻涕等症状，不会缩短感冒病程，因此用药控制症状并不能让感冒好得快，精心护理，耐心等待宝宝自身抵抗力战胜疾病比较好。 儿童感冒药多为复方制剂，容易让孩子重复摄入同一种药物：复方的意思是一种药物含有多种有效成分，观察一下我们给孩子吃过的感冒药不难发现，感冒药只是帮助缓解症状，但不会缩短病程：那为什么很多人会热衷于吃感冒药，而且觉得感冒药是有用的呢？这是因为感冒药里所含的成分的确能缓解感冒引起的咳嗽、流鼻涕等症状，让孩子感觉更舒服一些，但却是“治标不治本”，不能根除感冒病因，感冒的痊愈只能依靠提高自身免疫力将体内的病毒打败，而感冒药对此毫无作用。也就说不论吃不吃药，病毒引起的普通感冒都需要5~7天的病程才能痊愈。 由于国内还没有对儿童感冒药进行年龄上的限制，因此国内仍然在各个年龄段广泛使用这类儿童感冒药，家长们需要自己格外注意。这里需要特别指出的一点是：退烧药不属于这里说的感冒药，因此市面上用于退烧的对乙酰氨基酚或者布洛芬是可以按照说明书推荐剂量放心使用的。 4、不用药的话，该怎样科学护理呢？ 通常感冒症状的消失需要一到两周的时间，如果宝宝只是流鼻涕，精神状态好的话，不用吃药，调节居室的湿度在50%以上，多喝水、多休息、多睡觉、少活动。 鼻涕可以通过使用生理性海水盐鼻腔喷雾剂清洗鼻腔来缓解，不要硬擦。鼻子部位擦破皮的地方可以涂红霉素外用抗生素药膏预防和治疗细菌感染。 如果宝宝有痰吐不出来的情况也是正常的，吞下去的痰进了肚子也是正常的。痰产生的地方是呼吸道，吞下去的地方是消化道，不是一个地方，不会导致咳嗽时间加长。少量多次喝水可以促进痰液排泄。 5、感冒加重会诱发哪些疾病？有哪些症状？ 如果感冒三天后发烧、咳嗽症状无缓解或者加重，有可能继发肺部感染而患上肺炎。 肺炎的典型症状可能包括 ——持续高烧不退（通常39度以上），伴出汗和冷战；持续咳嗽，咳嗽加深、加重，或者是成串剧烈咳嗽；呼吸明显增快，以致呼吸困难；有“喘憋”，以致于脸被“憋”得通红或者口鼻周围青紫等。 出现上述症状应立刻就医，由医生评价孩子的病情来决定是否使用抗生素，是否进行其他更积极的治疗。 有的时候宝宝咳嗽的厉害了，家长们最大的担心就是怕转成肺炎，这是对咳嗽的认识误区。我们常说，咳嗽不是一种疾病，而是一种症状，在这个症状背后，有一系列引起咳嗽的病因，比如感冒、比如哮喘、比如肺炎等都可以引起咳嗽。肺炎只是引起咳嗽的病因之一。 而感冒引起的咳嗽是身体对感冒病毒入侵的一种防御手段，帮助清除呼吸道的分泌物，反倒容易避免进展为肺炎等更严重的疾病，所以国外有这样的一句话来形容咳嗽的积极意义，即“咳嗽是肺的看门狗”。 6、孩子反复咳嗽和感冒，家长要注意哪些方面？ 应对宝宝反复感冒，一分预防胜过十分治疗。 感冒是会传染的疾病，可以通过咳嗽或打喷嚏的飞沫传播，也可以通过直接接触感冒患者或者他们接触过的物品传染上，所以在感冒流行季节，家长要少带宝宝去人群密集的公共场所，以避免交叉感染； 另外，家长要给宝宝勤洗手，一岁以内的宝宝喜欢吃手，常常是因为处于口欲期，通过吃手认知世界以及满足自我安慰，不需要刻意纠正，但要注意把手洗干净，以避免感冒病毒通过吃手传染上。 还有，家长们也要注意自己的个人卫生，从外面下班回到家里，要先换掉外面的衣服，漱漱口，清洁一下鼻腔，洗净脸和手后再抱宝宝。 7、宝宝经常感冒是免疫力太差吗？怎样才能减少患病次数？ 不要轻易给孩子扣上免疫力差的帽子，也不要滥用各类所谓的增强免疫力的药品。孩子的免疫力就是在不断地和疾病做斗争的过程中建立起来的。 《中国儿童普通感冒规范诊治专家共识》（2013年）中提供的数据显示，儿童平均每年感冒5~7次，因此7岁以下的儿童每年感冒5-7次很常见。尤其在冬天，孩子们户外活动时间少，室内的病毒浓度又高。每年感冒超过７次在医学上才定义为反复呼吸道感染。 对于容易反复呼吸道感染的孩子，平时尽量避免接触患病的人群，家中若有人感冒，应主动和宝宝隔离，或者带上口罩洗净双手后再与宝宝接触。宝宝的居室应该是一个无烟的环境，家庭成员应该尽可能戒烟，戒不掉的要远离宝宝居室吸烟。同时，推荐反复感冒的宝宝接种肺炎疫苗和流感疫苗以减少患病的次数。 感冒后胃口不好也很常见，家长注意给孩子的饮食多变换些花样，多些易吸收、不油腻的食物，避开不易消化的饮食，不用一次吃太多，更不要在孩子不想吃的时候强迫喂食，可以少食多餐的形式调理胃口，以保证宝宝摄取均衡营养。不推荐给宝宝用丙种球蛋白、干扰素、脾氨肽、匹多莫德等所谓免疫增强剂来提高免疫力，不仅没有长期的明确疗效，还有可能带来未知的药物来源的伤害，慎之。 8、宝宝感冒后咳嗽的厉害，该怎样护理和用药呢？ 宝宝躺下睡觉时，鼻涕流到咽喉后部可刺激引发咳嗽加重，因此，可尝试将头部方向的床垫抬高30度角。 有研究表明，睡前一勺蜂蜜有减轻咳嗽症状且有助睡眠，但蜂蜜可能诱发过敏，1周岁以内的宝宝禁用。 提升空气质量，因为咳嗽跟呼吸的空气有很大关系。如果空气太脏，霾太重，或者是太干燥，宝宝就咳得厉害。所以，在家里护理宝宝时，若天气好，应多开门开窗通气换气，使屋里的空气保持清新流通；若天气不好，要使用空气净化器来改善室内的空气质量；若空气干燥，要用加湿器增加室内湿度，使用加湿器使室内湿度保持在50%-65%左右，湿度太大也不好，容易使房间滋生霉菌。 也可以选择让宝宝吸入水蒸气的方式缓解咳嗽。睡前在浴室内放会儿热水，待蒸气充满浴室，把宝宝抱进去尽可能多待一些时间，让呼吸道通过多吸入一些水蒸汽获得充分的湿润，这个方法也有助于缓解鼻塞和咳嗽。还可以用妈妈们蒸脸的蒸汽机让宝宝的呼吸道湿润，但蒸汽机里不能使用自来水或矿泉水，要使用蒸馏水或者凉白开。 如果是痰多粘稠不易咳出引起的咳嗽，可以对症选用单一成分化痰的药，如氨溴索糖浆，或者是乙酰半胱氨酸颗粒等。咳嗽厉害影响睡眠时，可以在医生指导下进行雾化治疗，雾化的药物可以只是单纯的生理盐水，用它来保持呼吸道湿润，减少刺激引发的咳嗽，或者根据症状在雾化机里添加支气管扩张的药物成分沙丁胺醇溶液或异丙托溴铵溶液，必要时也可能用到消炎的激素成分如吸入用布地奈德。需要强调的是，雾化治疗的这几种药物都是处方药，需要看医生根据宝宝病情开写处方。 特别提醒：如果宝宝感冒后咳嗽时间过长，咳嗽加深、加重，或者发展为成串剧烈咳嗽，呼吸明显增快，以致呼吸困难，有“喘憋”现象，以至于脸被憋得通红或者口鼻周围青紫等，应及时带他去医院看医生，由医生根据他的病情来诊断是否继发了细菌感染并发症，是否需要使用抗生素。必须使用抗生素时，不要盲目拒绝。 9、宝宝发烧怎么办？退烧药该如何选择和使用？ 发烧是人体的自我保护机制之一，是人体在调动免疫系统来对抗疾病的过程中表现出来的一种症状。体温的高低与疾病的严重程度通常不成正比，个人的体质不同，体温调节的敏感度也会不同。有的人轻微感冒就能烧得很高，有的人即使身上有严重感染也不见得有很高的体温。 绝大多数情况下，宝宝发烧是由于感冒、耳部感染或者支气管、咽、扁桃体、肺部感染等引起的，这里说的“感染”可能是病毒感染，也可能是细菌等其他病原体感染。 通常情况下，腋下温度超过37.2℃，耳温超过37.8℃，口腔温度超过37.5℃，肛门温度超过38℃定义为发烧。腋温37.3℃?38℃为低热，38℃?39℃属于中度发热，39℃?40℃属于高热，40℃以上为超高热。 宝宝发烧的时候要记得多给宝宝喂水，水分排泄的过程可以加速宝宝体内热量的排出。但是一定要少量多次地喂，不要一次喂太多，否则会增加肾脏的负担。对非常小的宝宝，家长可以使用药用滴管，像喂药一样去喂水，把滴管插到宝宝嘴里，往里面挤水，少量多次地喂，虽然家长辛苦点，但能保证把水及时喂给宝宝喝。 鼓励大一点的宝宝多喝水，可以和他们一边玩游戏一边喝水，可以跟他玩干杯的游戏，或者跟他玩谁喝得多谁赢的游戏。宝宝在趣味游戏中是很容易接受建议的。我们要做智慧的家长，想一些办法来帮助宝宝不那么抗拒地把水喝下去，把体温降下来。 对于腋下温度超过38.5℃的宝宝，可以考虑使用退烧药。使用退烧药的目的主要是缓解发烧给宝宝带来的不适，以便宝宝能正常饮食和睡觉，为对抗疾病补充足够的能量和保持体力。 世界卫生组织在全球范围内推荐宝宝发烧时使用的最有效、副作用最小的退烧药是对乙酰氨基酚和布洛芬，下面分别介绍如何给宝宝用这两种药来退烧。 同时我们要注意退烧选择含单一成分的对乙酰氨基酚或布洛芬。而儿童用的氨酚烷胺颗粒、氨酚黄那敏颗粒、氨酚麻美糖浆、酚麻美敏混悬液等复方感冒药中往往含有对乙酰氨基酚。在服用单一成分的对乙酰氨基酚时，不要同时服用上述复方感冒药，否则会因重复用药导致对乙酰氨基酚过量造成肝损伤，服药前一定要仔细核对药物成分，避免含相同有效成分药品重复服用。 特别提醒： 1、宝宝3月龄以下，有任何生病的迹象，都应该去医院，尤其是当宝宝发烧超过38℃（腋下温度）或咳嗽的时候； 2、宝宝感冒后出现脸色不好、发蔫，或是呕吐、腹泻次数比较多的时候； 3、宝宝在家护理后病情不见好转，反而出现剧烈的咳嗽、呼吸加快、呼吸困难等严重症状时； 4、三个月到三岁之间的宝宝，肛温在38℃或以上，持续发烧三天以上或者宝宝表现黏人，不喝水等状态； 5、任何年龄的宝宝，口温，肛温或耳温在40℃或以上，或者腋下温度达到39.4℃或以上时； 6、任何年龄的宝宝有热性惊厥首次发作时； 7、任何年龄的宝宝发烧超过5天时，哪怕每天发烧只持续几个小时，也要带去医院看医生。

腹泻的定义是每日排泄≥3次不成形大便，经常伴有其他肠道症状，或者每日排泄不成形大便≥250 g。 以持续时间分类，腹泻可分类为急性（＜14 d），迁延性（14~29 d），慢性（≥30 d）。病毒感染累及胃和小肠，可导致胃肠炎，常出现呕吐和腹泻症状。

重度哮喘诊断过程 年龄≥6岁患者重度哮喘的定义见表 1.确定哮喘诊断并辨别难治性哮喘 在哮喘患者中，有一部分患者表现为“难治性”哮喘，但是通过适当的诊断和（或）对混杂因素进行治疗后，可以迅速缓解病情。确定哮喘时首先要排除这部分患者。 因此，指南推荐，哮喘方面的专家应对上述表现为“难治性”哮喘的患者进行至少3个月的诊断、评估和管理。 2. 鉴别轻度哮喘与重度哮喘 当确诊哮喘诊断和处理合并症后，才可以定义重度哮喘：需要给予大剂量吸入性皮质类固醇（ICS）添加另外一种控制药物和（或）全身用皮质类固醇，以防止发展 为未控制哮喘，或者尽管使用上述治疗方法，仍表现为未控制哮喘。这一定义包括那些既往接受过这种治疗，但由于治疗无效而停药的患者。 对于6岁以上患者，金标准或国际指南推荐的治疗如下：大剂量ICS联合长效β2激动剂（LABA）、白三烯素拮抗剂、茶碱和（或）持续的全身用皮质类固醇作为基本治疗。 3. 判断重度哮喘是否得到控制 目前接受大剂量药物治疗的患者，若符合表中4条标准的任何1条，即可确诊为重度哮喘。不满足未控制哮喘诊断标准的患者，如果在皮质类固醇减量时病情恶化，也符合重度哮喘的定义。 因此诊断为重度哮喘的患者未来风险较高，包括疾病所致的哮喘发作和肺功能衰竭以及药物不良反应。 重度哮喘的评估 这部分内容着重对成人及儿童难治性哮喘进行评估，评估内容包括确定表现为“难治性哮喘”的患者是否为哮喘的必要评估、混杂因素和并发症、初步确定可能对优化治疗有用的表型。 1. 明确哮喘诊断 无论患者的病史和评估多么符合哮喘诊断，医师都应持一定的怀疑态度。有报告显示，非哮喘性疾病被误诊为未控制哮喘的比例高达12%~30%。因此应对患者情况进行详细评估，重点为病史采集，相关症状，包括呼吸困难（及与运动的关系）、咳嗽、哮鸣、胸闷和夜间觉醒。 另外，还应了解患者疾病发作的诱发因素以及相关环境或职业因素。与肥胖相关的呼吸系统症状也常被误诊为哮喘，特别是就诊于急诊科的患者。确认是否为可逆性气流受限是诊断哮喘的重要步骤。通过对呼入气和呼出气进行测定后，评估给予支气管扩张剂前后肺功能的变化。 更深一步的检查是全肺功能检查，包括弥散量的测定、支气管激发试验等。当然，是否进行进一步的检查或选择哪种方案，应根据患者情况具体分析。 对于疑为哮喘的儿童，明确是否为可逆性气流受限也很重要，但是实施起来却很难。即使是重度哮喘患儿，其肺功能也表现正常并对支气管扩张剂没有反应。对于1秒钟用力呼气量（FEV1）正常的患儿，若在给予短效β-激动剂时的用力肺活量（FVC）为25%~75%，则提示对支气管扩张剂有反应。但是，在关于使用上述指标来辅助诊断重度哮喘方面，评估还尚属未知。 2. 评估并发症和诱发因素 鉴于有报告显示，治疗不依从率高达32%~56%，因此对所有难控制性哮喘患者都应评估其治疗依从性。吸入装置使用不当即是一个常见原因并应引起重视。 与难控制性哮喘和重度哮喘相关的并发症和诱发因素包括：鼻-鼻窦炎/（成人）鼻息肉、声带功能异常、吸烟/吸烟相关疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高通气综合征、胃食管反流病（症状性）、肥胖、皮质类固醇、药物、心理因素等。 此外，与哮喘相关的并发症在住院患者中会长期存在，并可能使哮喘发展成为难治性哮喘。因此应对治疗方案诱导的并发症进行评估，特别是与大剂量吸入性和全身用皮质类固醇使用相关的并发症。 3. 识别哮喘表型 哮喘，特别是重度哮喘，已日益被认为是异质性疾病，其包含多种表型。因此，患者对目前治疗方案表现出不同的应答，而且疾病的临床进展也有差别。目前，特殊的哮喘表型还没有被广泛认可。 但是，识别某些特殊的表型可能会促进靶向治疗方法的开展，从而分辨出对患者有益的自然史。如嗜酸性粒细胞炎性因子、Th2型炎症标志物、肥胖等表型对非特异性和特异性治疗提供帮助。 通过临床、遗传和统计学研究方法可识别出多种哮喘表型，例如早发性变应性表型、晚发性肥胖表型（主要为女性）、晚发性嗜酸性粒细胞表型等。哮喘的发作年龄，无论是儿童还是成人，均与变应原、肺嗜酸性粒细胞和静脉窦疾病的差异有关。 确定嗜酸性粒细胞炎症的水平或Th2炎症的水平（或缺乏），对于评估依从性、发作风险、预测对皮质类固醇疗法的应答、预测靶向治疗[例如抗白细胞介素-5（IL-5）或抗白细胞介素-13（IL-13）]的效果，都具有潜在益处。 关于痰噬中性炎症因子的研究并不多，但是仍有证据表明其与降低对皮质类固醇疗法的应答有关。 对于儿童，外周血嗜酸性粒细胞计数和血清IgE水平对儿童重度哮喘的诊断有意义，但是特异性较低。在重度哮喘患儿中，呼出氧化亚氮（FeNO）水平不一定都会升高。但是其水平降低可以预测其他疾病，如囊包性纤维症等。 除外血嗜酸性粒细胞，其他生物标志物检测都需要专业设备、培训以及特殊的方法，因此临床应用受到限制。在识别有临床意义的哮喘表型方面的作用，仍需要进一步证实。 重度哮喘的治疗 ERS/RST工作组关于重度哮喘的治疗分为三个方面： ①对已明确的传统治疗药物的建议和评价； ②对目前正在发展的特异性疗法的建议和评价； ③对以表型特征为基础的未来疗法的展望。 1. 现有哮喘药物治疗 ①皮质类固醇疗法：但存在皮质类固醇低敏感性，即在皮质类固醇治疗下仍未控制，或在皮质类固醇减量或停药后病情恶化。 ②吸入和口服皮质类固醇疗法：有证据表明，加大ICS剂量对重度哮喘可能更有效，且可以添加口服皮质类固醇作为后续的维持治疗。 ③短效和长效β-肾上腺素能支气管扩张剂：有一定效果，但是患者仍存在持续的慢性气流阻塞，且有增加患者出现β激动剂毒性的风险。 ④缓释茶碱：对于中度哮喘患者，在ICS基础上加用茶碱可改善哮喘症状。 ⑤白三烯素拮抗剂：在ICS基础上加用孟鲁司特，其疗效不如LABA，但是可以改善肺功能。 ⑥长效抗胆碱药：对于中等至大剂量ICS联合或不联合LABA未能控制的中重度哮喘患者，噻托溴铵能够改善其肺功能和相关症状。 2. 针对重度哮喘的特异性治疗方法 将在下列8个问题中（2~7）给出解释。 3. 基于分子的实验性重度哮喘治疗 慢性重度哮喘存在不同的发病机制，这表明，针对患者的不同表型进行个体化治疗，可以改善患者转归，并减少治疗所带来的不良反应。 IgE抗体疗法的引入为重度哮喘患者的特异性治疗开启了新纪元，但是在预测对治疗方案的应答方面，仍然问题重重。 近期以特异性哮喘炎症通路为靶点的实验性生物学疗法，已有阳性结果的报道，这对确定免疫炎症表型有所帮助。 ERS/ATS工作组关于重度哮喘诊治方面的8个问题及建议 1. 对于具有重度哮喘症状的患者，若无已知的特殊检查指征，应常规进行胸部高分辨率计算机体层摄影（HRCT）检查吗？ 建议：对于成人及儿童重度哮喘患者，如果根据病史、症状和（或）前期检查结果没有进行胸部HRCT的特异性指征，建议仅临床表现不典型时进行胸部HRCT。 证据质量：极低 推荐强度：视条件而定 2. 对于重度哮喘患者，应该采用痰嗜酸性粒细胞计数指导治疗，而不是仅靠临床标准指导治疗？ 建议：对于成人重度哮喘，建议采用由临床标准和痰嗜酸性粒细胞计数联合指导治疗；对于儿童重度哮喘，建议采用仅由临床标准指导的治疗。 证据质量：极低 推荐强度：视条件而定 3. 对于重度哮喘患者，应采用临床标准联合，还是仅由临床标准指导治疗？ 建议：建议临床医师不要采用FeNO指导成人或儿童重度哮喘的治疗。 证据质量：极低 推荐强度：视条件而定 4. 对于重度变应性哮喘患者，应该使用抗IgE单克隆抗体吗？ 建议：对于重度变应性哮喘患者，建议在成人和儿童患者进行奥马珠单抗（omalizumab）试验性治疗。 证据质量：低（成人）；极低（儿童） 推荐强度：视条件而定 5. 氨甲喋呤可否用于重度哮喘的治疗？ 建议：临床医师不要使用氨甲喋呤治疗成人或儿童重度哮喘。 证据质量：低 推荐强度：视条件而定 6. 大环内酯类抗生素可否用于重度哮喘患者的治疗？ 建议：对于成人和儿童重度哮喘，建议临床医师不要使用大环内酯类抗生素治疗。 证据质量：极低 推荐强度：视条件而定 7. 抗真菌药可否用于重度哮喘患者？ 建议：对于重度哮喘伴反复发作的变应性支气管肺曲霉病（ABPA）患者，建议采用抗真菌药治疗；对于不伴ABPA的重度哮喘患者，无论其是否存在真菌致敏（如皮肤挑刺试验或血清真菌特异性IgE阳性），均建议不采用抗真菌药物治疗。 证据质量：极低 推荐强度：视条件而定 8. 支气管热成形术可否用于重度哮喘患者？ 建议：建议仅在机构审查委员会批准的独立性系统登记或临床研究中对重度哮喘成人患者施行支气管热成形术。 证据质量：极低 推荐强度：强烈 总结 成人和儿童重度哮喘的治疗仍然很大程度依赖于最优化的使用皮质类固醇、支气管扩张剂，以及其他中-重度哮喘的推荐用药。首次将生物靶向疗法（IgE单克隆抗体）引入哮喘的治疗，已使过敏性哮喘患者的转归得到很大改善。 如果确定和选择患者最适合的特异表型来指导特异治疗，那生物制剂将在重度哮喘的治疗方面发挥更大的优势。上述指南在关于重度哮喘未经证实的治疗方法和诊断性策略方面给出了可行的建议。

流行病学1967年1月日本学者川崎富作发现。发病率：亚裔人较多，尤其日本发病率高。举例：日本（2010）:239.6/10w，上海（2003-2007）：36.8-53.3/10w，美国（2009）：19/10w。发病年龄：6-11月为发病高峰，2岁以内发病率77%，3个月内及9岁后少见。四季皆可发病，我国以春夏之交稍多。病因及发病机制：尚不明确。诊断标准：分典型和不完全川崎。典型：发热5天以上（抗生素使用无效），如有其它征象，五天之内亦可确诊，伴如下4条。双侧眼结膜充血，但无渗出物。口腔及咽部黏膜有充血，口唇干燥皲裂，杨梅舌。颈部淋巴结肿大，非化脓性。皮疹主要在躯干部，斑丘疹，多形红斑样或猩红热，但无结痂和疱疹。急性期手足红肿，亚急性期甲周脱皮。 发热伴3条，见冠状动脉改变者也可确诊。不完全川崎：6个月，发热持续不退，排外其它疾病，有炎症反应证据（血沉和CRP明显升高），虽无川崎临床表现，应反复复查心超，一旦冠脉改变即可确诊。>6个月，发热5d或以上，至少2项KD临床表现，排外其它疾病，具备炎症反应证据，可疑似川崎。关注其它表现：卡介苗接种处红肿、硬结；血沉增快；CRP增高；血小板增多（病程7天后）；白细胞增多伴核左移；肌钙蛋白（cTnI）及脑钠肽增高，反应心机损害，心电图异常（PR延长，ST段压低或抬高，QT延长等，心律失常少见）胆囊肿大，肝功能轻度异常等。辅助检查：心脏彩超：日本卫生部于1984年制定儿童冠状动脉异常的标准：5岁以下冠状动脉内径＞3mm，5岁以上＞4mm；冠状动脉内径为邻近节段的1.5倍；管腔不规则。冠状动脉病变的分类包括：①小的冠脉瘤或冠状动脉扩张：冠状动脉内径≤4mm；≥5岁年长儿冠状动脉扩张的内径小于正常1.5倍；②中等大小冠脉瘤：冠状动脉内径＞4mm，≤8mm；≥5岁年长儿冠状动脉扩张的内径为正常的1.5~4倍；巨大冠脉瘤：冠状动脉内径＞8mm；≥5岁年长儿冠状动脉扩张的内径大于正常4倍。冠状动脉内径与主动脉瓣环(AoA)内径比值范围较窄：LCA/AoA=0.15±0.02，RCA/AoA=0.13±0.02；该比值不受年龄、性别、身高、体重和体表面积等因素的影响。当LCA/AoA＞0.19，RCA/AoA＞0.17时，应考虑冠状动脉扩张的可能。其它检查：心电图异常（PR延长，ST段压低或抬高，QT延长等，心律失常少见）；肌钙蛋白（cTnI）及脑钠肽增高，反应心机损害；血沉增快；CRP增高；血小板增多（病程7天后）；白细胞增多伴核左移；低蛋白血症，轻度贫血；胆囊肿大，肝功能轻度异常等。鉴别诊断猩红热：皮疹非多形性，眼结膜无充血，全身都有脱皮，三岁内少见, 其超声心动图检查缺乏典型的冠状动脉损害,咽拭子培养A组链球菌阳性,对青霉素或B内酰胺类制剂疗效敏感。渗出性多形性红斑：有两处以上的黏膜病变，有化脓性眼结膜炎，皮疹可有疱疹而溃疡。幼年型类风湿性关节炎:该病也可表现为发热、皮疹、浅表淋巴结肿大、外周血WBC升高,但是该病病程较长,常不伴有杨梅舌、口唇皲裂、手掌和足底的硬性水肿、红斑以及皮肤脱皮等,超声心动图检查一般无冠状动脉损伤的典型表现,其血清类风湿因子可阳性。EB病毒感染: EB病毒感染也可表现为发热、浅表淋巴结肿大、皮疹、超声显示冠状动脉病变,但是该病不伴有杨梅舌、口唇皲裂、手掌和足底的硬性水肿、红斑以及皮肤脱皮等,血清EB病毒IgM抗体常可阳性。耶尔森菌感染:虽然该病可表现为发热,超声显示冠状动脉病变,但常伴随腹泻等消化道症状,严重者可出现肾衰竭,病原学检查可以为阳性。麻疹:患者常常有流行病学接触史,卡他症状明显,口腔黏膜呈现麻疹黏膜斑,不伴有杨梅舌以及手掌和足底的硬性水肿,外周血WBC正常或降低,血清麻疹病毒IgM升高。治疗阿司匹林：与IVIG联合使用剂量为30-50mg/kg.d，教科书示热退后2周逐渐减量到3-5mg/kg.d，部分资料示：热退后48-72h改为3-5mg/kg.d，口服6-8周。IVIG:10d内单剂IVIG2g/kg.d联合阿司匹林为KD的标准疗法；但就医时热未退、冠脉瘤形成，血沉或CRP仍高，10d后仍可用IVIG；过早使用（5d内）可能需再次IVIG输注。单剂1g/kg.d治疗尚有争议，400mg/kg.d彻底放弃。潘生丁（双嘧达莫）：3-5mg/kg.d 抗血小板治疗，对于血小板增高患者。糖皮质激素不作为常规治疗。IVIG无反应型KD的诊断及治疗：IVIG治疗后36h发热不退或给药后2-7d症状再现（发热及至少一项KD症状），除外继发感染情况下可诊断IVIG无反应型KD。治疗：可重复使用IVIG（2g/kg）治疗1次，第二剂IVIG治疗无效者加用糖皮质激素，一般2mg/kg.d,无效者改用30mg/kd.d,大剂量可能明显加重高凝状态，有冠脉病变者尤易形成血栓，尤CAA最高用小剂量静脉制剂或口服泼尼松。随访：本方案参考2004 年日本小儿科学会和美国心脏病学会制订的川崎病管理标准，结合中国近年来KD研究的进展，探讨符合中国国情的KD规范随访方案。1、无冠脉瘤:发病1个月以内的急性期超声心动图检查未见冠脉扩张性病变；仅冠脉壁回声增强无意义；急性期症状迁延超过2周以上者待急性期症状消失2周后做超声心动图检查为依据。治疗：急性期症状消失后，阿斯匹林维持量3～5mg/（Kg.d）应用至3个月。随访：分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次，检查内容包括心脏超声、心电图、血小板，必要时复查血沉。运动限制：无必要。2、一过性冠脉扩张病变发病1个月内曾出现过冠脉扩张，1个月时已恢复正常者。治疗：与无冠状动脉扩张者相同，阿斯匹林维持量应用至3个月。随访：分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次，检查内容包括心脏超声、心电图、血小板。运动限制：无必要。3、冠脉轻度扩张发病1个月内冠脉内径在4mm以下的局限性扩张；5岁以上的年长儿小于周边冠脉内径的1.5倍。治疗：建议应用阿斯匹林维持量治疗直至冠脉病变恢复正常后3个月。随访：急性期适时进行超声心动图检查，发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各复查1次常规心脏超声与药物负荷超声心动图、心电图。建议行运动负荷心电图检查，如果心脏负荷试验提示有心肌缺血，必要时可在发病1年内进行选择性冠脉造影。随访期内适当限制强体力活动，但一般在病程8周内即可。4、中等大小冠脉瘤发病1个月内出现冠脉瘤内径4～8mm；5 岁以上的年长儿为周边冠脉内径的1.5至4倍。治疗：建议持续应用抗血栓疗法。随访：急性期适时进行超声心动图检查，发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每半年各复查1次常规心脏超声与药物负荷超声心动图、常规与运动负荷心电图。此类患者如果冠脉瘤不消退，需继续服用阿司匹林和抗血小板药物；根据运动负荷心电图决定禁止限制强体力活动的时间。5、巨大的冠脉瘤发病1个月冠脉瘤内径超过8mm，5岁以上的年长儿大于周边冠脉内径的4倍。治疗：从动脉瘤内的血栓形成到心肌梗塞最容易发生的3 个月危险期，必须持续给予抗血栓疗法并进行严密观察。必要时手术或介入治疗。随访：急性期及危险期有必要应用超声心动图观察是否存在瘤内血栓以及心电图确定心肌缺血情况。随访半年至1年时根据临床症状、心电图、超声心动图、心肌灌注同位素检查提示有缺血征象者可进行选择性冠状动脉造影。如无冠脉梗死情况，长期服用阿司匹林和华法林抗凝治疗，出院后在药物治疗期间每月定期随访复查1次，病情稳定后可改为每3个月随访1次。此类患者还需每年复查1次胸片和运动负荷心电图，限制日常活动，禁止任何体育运动。

哮喘急性发作处理中应关注的几个问题支气管哮喘（简称哮喘）急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，因此应对病情严重程度作出准确评估，并采取积极有效的处理措施。以下就急性发作处理中的几个关注的问题，参阅国内、外经典研究资料进行讨论，供同道参考。一、 注意查找引发加重的诱因 部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异性刺激，并且也能证实是哮喘病情加重或持续不缓解的原因。尽量避免或脱离变应原的接触是处理哮喘急性发作中的重要环节，注意询问病史和进行必要的检查是非常重要的，这一点常常是临床医生最容易忽视的。已有资料显示，变应原特异性免疫治疗（SIT）对部分患者有效，可减少发作次数，减轻哮喘症状，改善肺功能。 二、 准确判断病情严重程度 《支气管哮喘防治指南》和《全球哮喘防治创议》（GINA）均将急性发作分为轻、中、重和危重度。有经验的临床医生根据临床征象区分以上分级并无困难。但是有一条界限必须划分清楚，就是中、重度之间的界限。区分这条界限非常重要，便于对危重患者加强监护和处理，及时处理并发症，降低病死率。除肺功能检测外，最客观的实验室检查即动脉血气分析，往往重度患者出现明显低氧血症，甚至呼吸衰竭，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）开始升高，pH值由增高变为正常或偏酸性。另外，病情严重程度的判断也应参考病史，这一点临床医生也经常被忽略。对既往发作曾出现高碳酸血症、气管插管的患者应高度重视，并加强监护。 三、 注意与其他疾病引起的呼吸困难相鉴别 特别是气管内肿瘤、异物、纵隔肿瘤压迫、急性肺血栓栓塞症等，误诊、误治病例屡见不鲜。导致误诊、误治的原因是在处理过程中忽略了其他重要的临床征象以及辅助检查结果的及时获取。如果呼吸困难症状持续不缓解，还应想到哮喘急性发作引起并发症的可能，如自发性气胸、纵隔气肿，而不应一味增加平喘药物剂量而导致药物过量。 四、糖皮质激素的使用原则 糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物。可明显抑制炎性介质和细胞因子的合成和释放，减轻微血管渗漏，抑制腺体的分泌，从而减轻支气管黏膜的充血、水肿，改善气流受限。另外由于具有抑制炎性介质和上调β2受体的作用，也间接起到舒张支气管平滑肌的作用。因此，在急性发作时的处理上，糖皮质激素起到了重要的作用。 如何正确和合理使用糖皮质激素是哮喘治疗中的重要话题。概括起来讲，应做到“适时、足量、短程”。何为“适时”？即对轻、中度急性发作患者应用足量支气管舒张剂治疗（第1h内每20min持续雾化吸入短效β2激动剂）不能缓解者；重度和危重度发作时应尽早全身使用糖皮质激素。所谓“足量”即根据病情严重程度采取合适的剂量，而不应采用试探性由小剂量逐渐加量而延误治疗时机。通常使用琥珀酸氢化可的松每天200～800mg或甲基泼尼松龙每天40～160mg，个别危重患者也可试用冲击疗法，甲基泼尼松龙每天250～500mg，连用1～3d。所谓“短程”，即无糖皮质激素依赖倾向者，应在3～5d内停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，控制症状后改为口服给药，并逐步减少糖皮质激素用量。另外，轻、中度急性发作患者需要使用全身糖皮质激素时，可采用口服。 正确和合理使用也包括药物品种的选择，地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用长，故应尽量避免使用或不较长时间使用。 布地奈德混悬液以压缩空气或高流量氧为动力雾化吸入，对患者吸气要求不高，起效较快，对轻、中度哮喘发作和部分重度发作患者有效，可减少全身糖皮质激素的使用，降低住院率，目前儿童方面的研究资料较多。五、支气管舒张剂的联合使用 各种支气管舒张剂的联合使用是哮喘治疗中最经典的联合治疗方案。国外大量研究资料表明,中度以上发作,特别是呼气高峰流量（PEFR）<200L/min的患者,联合使用短效β2激动剂和抗胆碱药物持续雾化吸入较单一用药，支气管舒张作用增强，肺功能改善更明显，并可明显减少增加单一药物剂量所产生的副作用，降低住院率。尤其对发作持续24h以上或第一秒用力呼气容积（FEV1）≤30%的患者疗效更显著。六、夜间血浆茶碱浓度与支气管舒张作用更相关 早在上世纪90年代的研究结果表明，在日间并不需要太高的血浆茶碱浓度即可达到较好的肺功能改善，而夜间则需要较高的血茶碱浓度才能达到相同的支气管舒张效果。而在日常临床实践中，医护人员不重视这一重要现象，特别是在处理重度和危重度发作时，静脉注射茶碱仅在日间或单次给药，导致夜间茶碱浓度偏低。因此在危重患者的处理中，应分次给药或24h持续治疗，以维持夜间稳定的茶碱浓度。七、持续雾化吸入为急性发作时最佳的给药途径 采用高流量氧或压缩空气驱动的射流雾化装置吸入支气管舒张剂是处理哮喘急性发作的首选方法。可喜的是，近年来这一方法得到了一定的推广。但还远远不够，据了解，很多大的教学医院急诊科尚未配备此种吸入装置。从另外一个角度也可以看出，我们在哮喘防治中对医师教育工作的相对滞后。八、应建立一个标准化的病情评估和治疗模式在哮喘急性发作的处理中，GINA和我国指南均提倡建立病情评估和标准化的治疗模式，即初始病情评估后采取初始治疗。在初始治疗的第1h，每20min吸入一个标准剂量的短效β2激动剂，并再次病情评估，根据病情程度采取相应治疗。如为中度以上发作，应联合吸入短效β2激动剂和抗胆碱药物，1～3h后再判断病情。根据治疗反应决定患者是离院、住院或入住重症监护病房。以上病情评估和治疗模式是非常重要的，因为任何急症的处理都存在一个治疗窗，不准确的病情评估和不恰当的处理可导致治疗的失败。哮喘患者急性发作后在医院内第1h的处理是至关重要的，对改善疗效，降低住院率和病死率有重要意义。从目前实际情况看，国内绝大多数医院并没有采用这种病情评估和标准化治疗模式，并且这种病情评估和标准化治疗模式是否适合我国国情也有待进一步研究证实。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组正组织一项全国多中心临床研究，拟对这一模式进行客观的评估。

呼吸内科抗生素的临床应用及其进展随着临床上抗生素的广泛应用，如何进行合理的使用也成为目前较突出的问题，在此将呼吸内科抗生素的分类特点及应用总结如下。1 抗生素的分类及特点 临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。 1.1 β-内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。 1.1.1 青霉素类 包括不耐酸青霉素类（青霉素G、普鲁卡因青霉素G、青霉素V钾片）、耐酸青霉素类（苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素）、广谱不抗假单胞菌类（氨苄青霉素、阿莫西林）、广谱抗假单胞菌类（羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）及抗G - 杆菌类（美西林、替莫西林）等。 1.1.1.1 青霉素G 临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸，可口服，使用方便。 1.1.1.2 双氯青霉素 对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它G + 球菌较青霉素G差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。 1.1.1.3 阿莫西林 抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。 1.1.1.4 广谱抗假单胞菌类 对G + 球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G - 杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。 1.1.1.5 抗G - 杆菌类 只用于抗G - 杆菌，对G + 球菌及假单胞菌无效。 1.1.2 头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。 1.1.2.1 第一代头孢菌素 包括头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G + 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对G - 杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对β-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林、头孢拉定较常用。 1.1.2.2 第二代头孢菌素 包括头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑、头孢西丁等。对G + 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对G - 杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋新和头孢孟多，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对β-内酰胺酶稳定。 1.1.2.3 第三代头孢菌素 包括头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对G - 杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对β-内酰胺酶稳定，肾毒性少见。 1.1.2.4 第四代头孢菌素 包括头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对G + 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G - 杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的G - 杆菌的作用优于头孢他定。头孢吡肟对G + 球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。对β-内酰胺酶更稳定。 1.1.3 新型β-内酰胺类 包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环β-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广，对G - 杆菌、G + 球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种β-内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多数G - 杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对G + 球菌及厌氧菌无效，对β-内酰胺酶稳定。 1.1.4 β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类组成的复合制剂 β-内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内酰胺不被β-内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。临床上常用的β-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他舒巴坦，它们与β-内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大，常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克拉维酸）、特美汀（替卡西林加克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他舒巴坦）。 1.2 氨基糖苷类 此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗G - 杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗G + 球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。 1.3 大环内酯类 属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相似，主要为需氧的G + 球菌、G - 杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。阿奇霉素对G + 球菌作用比红霉素差，对G - 杆菌比红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为CAP治疗的第一选择。 1.4 四环素类 属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍，后者作用更强，对多数MRSA有效。 1.5 林可霉素类 包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强4～8倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。 1.6 多肽类 包括多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素B和E，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的G - 杆菌感染。万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G + 球菌有高度抗菌活性，对G - 杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。 1.7 喹诺酮类 包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对G - 杆菌抗菌活性较G + 球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对G - 杆菌良好抗菌活性的同时，对G + 球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强;对G + 厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上，被认为是目前喹诺酮类对G + 厌氧菌抗菌活性最强者;对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强4～8倍，对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性。临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的G - 杆菌及MRSA感染等。近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如β-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为G - 杆菌，用于尿路和肠道感染;将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为G - 杆菌为主，用于各系统感染;第三代是在第二代的基础上增加了抗G + 球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星，抗菌谱包括G - 杆菌和G + 球菌，用于各系统感染;第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括G - 杆菌、G + 球菌和厌氧菌，用于各系统感染。第三、四代与第二代相比，主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，可作为CAP的第一线治疗用药。 1.8 磺胺类 常用的有复方新诺明，多用于轻中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。 1.9 抗结核药 常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短程化疗方案的组成。以上药物联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。 1.10 抗真菌药 包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素B或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。 1.11 其他抗菌药物 如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。2 抗生素的合理应用 2.1 应用原则与方法 经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是G + 球菌或G - 杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。 在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。 医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G - 杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G + 球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见G - 杆菌、绿脓杆菌和G + 球菌的药物，对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。 2.2 联合用药与合理配伍 一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用;静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用;青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用;速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂，如大环内酯类与β-内酰胺类不宜联合应用，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产生拮抗作用。泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β-内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。2.3 抗生素的后效应与给药间隔时间抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。各种抗菌药物对G + 球菌都有不同程度的PAE。但对G - 杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的PAE;碳青酶烯类及第四代头孢菌素对G - 杆菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。 抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其1日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度;而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的MIC时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少60%。 时间依赖性抗菌药物（杀菌作用非浓度依赖性、无PAE或很短），代表药物有青霉素类，第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每6～8h1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间。 浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE），代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。 介于浓度、时间依赖之间的药物（（杀菌作用非浓度依赖有一定的PAE），代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介于上二者之间。 除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰期长短，对肾功能正常者，将每日剂量1次应用与分成2～3次应用相比，其疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低;对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予1天的半量，以保持体液中的血药浓度，继则肌酐清除率计算每日用量，分2次给药。同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的药物外，一般不采取每日应用1次，多数以每12h给药1次。

冬季是儿童呼吸道疾病高发季节，预防这些疾病的方法包括：保持良好的个人卫生习惯：教育孩子养成勤洗手、避免触摸口鼻眼、咳嗽时用纸巾或肘部遮挡口鼻等良好卫生习惯，减少病毒和细菌的传播。定期通风换气：保持室内空气流通，定期开窗通风，减少空气中的病原体滋生。注意保暖和穿着：给孩子穿上适当的衣物，特别是保护头部、颈部、手部和脚部，避免寒冷天气中受凉。避免人群密集场所：尽量避免带孩子去人群密集的场所，减少感染的机会。加强营养：提供均衡的饮食，增加孩子的免疫力，包括摄入足够的维生素和矿物质。定期接种疫苗：根据医生建议，确保孩子接种相关疫苗，如流感疫苗。定期锻炼：适度的户外运动可以增强孩子的免疫力，改善身体素质。如果有任何具体健康问题或疑虑，请咨询医生或专业医疗机构的意见。

盛夏来临，天气炎热，暑假也到了，不少大人和小孩喜欢到水边玩耍，但水边玩耍危险多多，可能还在导致溺水发生。如果你知道以下数据，还会去水边玩耍吗？ 意外伤害是儿童的首要死因；意外溺水是儿童意外伤害的首要死因。溺水每年夺走全世界37.2万人生命。在我国每年死于溺水的人数有近6万人。其中，0-14岁儿童溺水死亡占全部溺水死亡的一半以上，农村明显高于城市，男性多于女性。10个溺水死亡儿童中有9个是在监护下发生的。池塘、水库、湖泊、河边等地看似水面平静，其实隐藏着无数致命危险，危险的暗流、冰冷的水温、复杂的地形、水深难测、水底的障碍物、淤泥等可能随时要了人的性命。 三不原则只要我们足够重视，牢记“三不原则”，就可以避免惨剧发生。 1.不要野外玩水。 2.不游野泳。 3.不盲目下水救人。 很多时候溺水发生了却未被发现，及早识别溺水状态，能及时给予他人帮助。 如果发现周围有人溺水的时候，你需要这样做： 1.呼救找援手，及时向周围的人求助，并拨打110和120求救。千万不要擅自下水施救。 2.就地取材施救。可将身边的漂浮物抛向落水者，如救生圈、木板、竹竿等，将溺水者拖至岸边。 3.未成年人、不熟水性者发现有人溺水，在没摸清水下环境前不能贸然下水营救，应立即大声向旁人呼救。熟悉水性者下水施救时接近溺水者时要转动他的髋部，使其背向自己然后托运，运时通常采用侧泳或仰泳托运法。 4.将溺水者救上岸后，不要控水，立即实施心肺复苏术，时间就是生命！ 在这个夏天，我们希望家长与孩子讨论关于溺水的知识 ，可以从以下几个方面入手： 1.与孩子讨论相关的安全行为：与孩子讨论水域的危险，以及玩耍时远离水域。 2.与孩子讨论相关的安全工具与规则：吹气的游泳圈，并不是救生圈，套着游泳圈游泳，不要远离大人。在玩水上娱乐器具时，一定要遵守安全规则，同时穿有资质的，高质量的救生衣，并且正确穿救生衣。在家长监督下学会游泳。 3.与孩子讨论如果同伴发生在河中溺水，我要怎样做。 （1）告诉你的孩子，会有几种情况发生： 首先，第一时间去叫大人，而不是自己下河救同伴； 第二种情况：事发时，你一下子傻了，没有及时叫大人；当你反应过来，已经来不及救人了。这也没有关系，这不是你的错，只要反应过来，就马上叫大人； 第三种情况：如果同伴掉落河中溺水了，另一个同伴，下河去救，我要去救吗？同样，儿童没有能力下河救其他人。你要做的，还是立即叫大人。你没有救，不是你的错，因为你还没有能力自己下到河中救其他人。 （2）突发同伴河中溺水的救助的方法：立即叫成人，不要下水。要让孩子记住这一原则，同时，要消除他心中的疑惑。如果你的孩子已经是高中青少年，可以与他讨论，向落水的同伴，扔救生圈或树枝等。 在讨论结束后，询问他对此是否还有其他问题，如果有，你可以继续解答，知道消除他可能的恐惧，并知道怎样正确做。