匡仁锐医生的科普号

这是支架管留置之后的相关症状。主要表现是尿频、尿不尽感，下腹部和患侧腰部不适，排尿时加剧。并且可能影响置管期间的性功能和工作能力。这些症状拔除支架管后就会很快消失。咨询医生后，可以使用哈乐等药物，能够使支架管相关症状有所缓解。目前的临床研究已经证实对于大部分患者可以不放置支架管，以减少患者的不适。输尿管结石术后，结石完全取出，输尿管没有明显损伤的话，可以不放置支架管，保守的医生也可能会放置一到两周。但如果结石只是打碎，未完全取出，就需要放置支架管，而且通常需要放置一月。有输尿管损伤也需要放置一月以上。经皮肾镜手术结石往往比较大，即使术中认为结石已经彻底取净，最好还需要使用软镜，才能检查到肾脏的每一个角落，清除可能的残余结石，就可以不放置支架管了。但是，目前大部分医疗机构无法常规联合使用输尿管软镜，也就难以确认结石是否完全清除。为了避免残余结石引起输尿管的梗阻继而影响肾脏伤口的愈合，通常会放置支架管，而且放置一月。如果经管医生确认结石已经取净，可以提前拔管，或者不放置支架。实在无法避免支架管置入时，也可以根据患者的身高选择合适长度的支架管，可以显著减轻相关症状。

输尿管镜和输尿管软镜手术都是通过输尿管进行，输尿管的直径就成为影响手术的重要因素。目前，技术的发展还不能制造出适合所有状态下的输尿管的内窥镜。如果输尿管比内窥镜更细，自然就很难做手术了，勉强进行有可能造成输尿管的损伤，继而可能出现输尿管的狭窄，影响肾脏功能。输尿管比内镜粗就能做手术吗？准确来说，还不行。通常内窥镜进入输尿管后，需要向输尿管内注水，使输尿管张开，并将脱落的粘膜碎屑、碎石过程中的结石粉末冲出。也就是需要输尿管与内窥镜之间需要有一定的间隙，实现水的回流，才能顺畅的手术。手术技巧更成熟的医生可以使用更细的内窥镜，特定的技巧，安全的处理一些仅能勉强插入内窥镜的手术。但是，放置输尿管支架后，输尿管会被动扩张，两周后再次手术会更安全、简单，并发症更少。国内开展输尿管软镜手术的习惯，通常要放置较大输尿管软鞘，以减少输尿管软镜的损耗，降低手术难度。所以，有10%到30%的患者需要二期手术。其实，对于结石负荷较小的患者，也可以不使用软鞘，也就可以减小输尿管的损伤，增加成功率了。

对于有经验的、操作规范的医生来说，经皮肾镜手术是安全的。根据欧洲泌尿外科学会2017年的结石治疗指南，经皮肾镜的大出血需要介入治疗的概率是千分之四，感染性休克的概率是千分之一。几乎不会直接导致死亡。但是，由于国内的医学教育体系的碎片化，不同医院之间的水平相差很大，而且国内的手术方式更强调手术技巧，会培养出超高水平的医生，也容易出现水准以下的医生。在很多医院大出血远远超过1%，感染性休克的概率超过2%。由于介入治疗会导致肾脏功能的部分丢失，感染性休克会严重威胁患者的生命，这种治疗水平的不平衡，使很多患者承担了额外的手术风险和经济支出。我们的技术路线是强调在彩超的引导下，仔细分辨血管，避开血管，穿刺建立通道。这种实时血流监测下穿刺的技术路线虽然会增加超声检查的时间，同时对医生的认知水平以及超声设备提出了更高的要求，但由于在手术中能够清晰的辨认细小血管，对于没有病态肥胖、肾脏开放手术史、严重肾周感染等严重影响超声分辨率的特殊情况的患者，出现大出血的的概率几乎是零。我们进行了关于肾盂内压力的系统体外实验和临床研究，建立了能够维持肾盂内低压的手术路线，也就避免了肾盂内压力过高导致的感染性休克。在使用微通道，显著减小患者损伤的前提下，常规一期手术处理肾脏积脓患者，并且术后感染性休克的发生率小于千分之一（这部分患者不是因为手术中高压的原因，而是手术带来的创口被感染的尿液污染导致）。甚至对于无法耐受麻醉的高危患者，也可以通过局麻手术解除病痛。成熟的大夫手术不会直接导致死亡，但由于手术对身体状态的干扰，手术期间以及手术后的一段时间，高危患者出现心脑血管意外的概率可能会有所升高。

如果尿液只是淡红，通常是正常的。1000毫升尿中有1毫升血就是明显的血尿了，也就是说，看起来很吓人的血尿其实通常出血量并不多，不需要太紧张。导致术后淡红色血尿主要是三个因素：首先，结石术后大部分人会被留置一根输尿管支架管，支架管在体内摩擦，会导致少量出血；另外，输尿管结石手术中，国内的方法通常是击碎结石后让结石自行排出，结石排出的过程又会经过输尿管内壁与输尿管支架管之间的狭窄间隙，自然很容易划伤粘膜，会有血尿；还有一个原因是经皮肾镜术后，皮肤的伤口愈合了，但肾脏的伤口愈合的较慢，会有少量出血。偶尔，经皮肾镜术后也可能有少量的碎块需要经输尿管排出，也可能导致少量的血尿。淡红的血尿，随着运动的增加而严重，通常需要持续到输尿管支架管拔出，之后才会逐步消失。如果尿液很红，甚至有血块，那就需要立即看医生了。

很多结石患者都会有这个疑问。首先，需要告诉大家：对于结石来说，超声是个筛查手段，能够比较敏感的发现结石，但对结石的判断并不是很可靠的，特别是难以准确区分小的肾脏结石与肾乳头钙化，难以准确测量结石大小。超声显示小于0.6厘米的结石，实际通常会更小（超声的测量不准确），也许是可以自然排出的小结石，更多的只是肾乳头上的钙化斑，对健康无直接影响（但可能导致结石的复发率上升）。不需要处理，只需要多饮水就行（每天保持尿量大于2000毫升，通常需要饮水量达到3000毫升），没有不适感的话，可以3月后复查。超声显示0.8到1.0厘米的结石时，仍然有一定的错误率，有时是肾乳头的小钙化斑，有时是不需要处理的小结石，但有时的确是较大的结石。所以，需要咨询原先的手术医生，结合术后复查的影像资料，判断是否复查腹部平片，以确认结石的大小，并确认是否需要后续处理。如果超声显示的结石大小超过1厘米，通常是的确有残余结石（不是一定有，因为超声的影像可能受很多因素干扰）。建议咨询原手术医生。对于过于复杂的结石，即使是很有经验的大夫，彻底取干净的难度也是很大的。对于复杂的肾脏结石，经皮肾镜联合软镜，会显著减少残留结石的机会，但目前，由于经济原因，只在少量医院使用。本文系匡仁锐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

做完结石手术后，有些人复查时仍然发现肾积水，很困惑，是不是手术没做好呢？这通常只是恢复的过程，只有很少量的情况是存在问题。绝大部分情况不是因为手术失败，而是因为原来的积水过于严重，手术后肾脏难以完全恢复。肾积水对于肾脏功能的损害是由于积水时的肾脏内压力过高导致慢性的肾功能丢失。这类手术后正常恢复过程的积水，肾脏内的压力并不高，不会对肾实质产生压迫，也就不会影响肾脏功能，只是原先损害的恢复过程，不需要担心。如果原来积水比较严重，往往是难以恢复到完全正常的。但也有很少的情况是因为残留结石，或手术的干预导致的输尿管狭窄。如何区分两种情况？只需要比较手术前后的积水程度，积水显著改善就没问题，如果积水未明显减少，就需要考虑进一步确认。不过，这种比较不能仅根据超声检查，因为超声检查的主观性太强，不同医生、不同时段之间都难以准确的比较。有疑问当然需要进一步咨询泌尿外科的专业医生。本文系匡仁锐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。