周岩医生的科普号

枕叶转移癌，原发灶为肺癌。肿瘤体积不大，为了保护脑皮层的重要神经和血管，沿钩回之间的正常间隙进入，皮层下潜行分离，完整切除肿瘤。手术本身没有难度，手术者的每一操作都需时刻提醒“正常结构的保护”，“微创”并无定式，“避免一切不必要的显露和操作”是富有创造性的乐趣——手术魅力之所在。

这是一个右侧小脑半球胶质瘤的病例，手术不复杂，难度也不大。手术中需要注意的是：静脉的保护，哪怕是皮层的静脉。手术沿着小脑皮层的静脉分离、切除肿瘤。静脉的保护有时比动脉还重要，良好的保护有时会使术后的康复更快。

【手术故事—都是“弯月”惹的祸】慢性硬膜下血肿&相关知识链接2015年7月20日 17:33阅读 581删除64岁的老杨从四川来北京务工，找了个环卫工作，挣钱不多，省吃俭用，为省钱小心翼翼的从不敢有病。可是怕什么偏就来什么。一早起床右侧胳膊腿活动不利索，连走路都费劲，急急忙忙跑到医院，检查脑CT发现颅内有出血，在左侧额颞顶有一大片血肿，形状如“弯月”一般。这是典型的慢性硬膜下血肿。之所以是“慢性”，是因为故事发生在两个月以前。大概两月前，老杨工作时不小心摔了一跤，头磕在栏杆上。磕的也不重，当时没有感到任何不舒服。随后偶尔感觉有些轻微的头痛，跟感冒头痛差不多，所以也就不在意，更重要的是不敢去医院——“太贵”。可是头痛越来越重，直到走路都很困难。手术并不难，只需在颅骨上钻一个孔，将颅内积血引流出来就手术结束。手术创伤很小，而且仅需要局部麻醉。可是在“脑袋上打洞”，对于老杨和他家属来讲，却是“头等大事”。为了更快的解决老杨的病痛，入院后第二天即行急诊手术清除颅内血肿。手术很顺利，当把酱油一样的积血清除干净后，老杨在手术台上就连呼“轻松了，头轻松了。”术后第2天复查脑CT，硬膜下血肿清除得干干净净。这一场“弯月”惹的祸消除殆尽。【相关知识链接】慢性硬膜下血肿常见多发于老年群体，轻微头部外伤是主要病因，早期表现症状不典型，诊断相对困难。多数老年人已有不同程度的脑萎缩，这一特征导致其硬膜下腔比正常人间隙增大，即使血肿较大时，在较长时间内也可能不出现颅内压增高的症状。因此对于出现头昏、头痛、有外伤史的老年患者，应首先考虑该疾病的可能，早行CT 或MＲI 检查，早期明确诊断。颅腔内的脑组织由于移动度较大，桥静脉易被撕破，另外静脉窦蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损出血是慢性硬膜下血肿增大的又一原因，目前诸多的研究已经证实，促使血肿不断扩大不仅与病人脑萎缩颅内压降低静脉张力增高有关，而且凝血机制障碍也是促进因素。血肿内侧膜为胶原纤维，无血管; 外侧膜含有大量毛细血管网，内皮细胞之间的裂隙较大，基膜机构不清，这一结构特点具有异常特殊的通透性，细胞分裂时呈现有脱颗粒现象，颗粒基质内有纤维蛋白的溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故易诱发慢性出血。慢性硬膜下血肿无自愈倾向，故对于有症状的慢性硬膜下血肿均应早行手术治疗。钻孔引流术手术手法精细，时机适时，适宜老年及小儿特殊群体，术后治疗科学，并发症少，损伤小，操作手法简单，治愈率高，并发症少的优点，临床应用是首选的治疗方法。

近期，有越来越多的人会主动就诊神经内科门诊，主动要求进行颈动脉超声的筛查。这反应了百姓对健康的重视，从这个角度来讲是一件好事。但是作为一名工作在一线的医生，也越来越体会到很多人其实并没有真正理解颈动脉超声检查的意义所在，反倒带来了不必要的焦虑和恐慌，造成了过度要求检查和治疗。本文主要教您如何理解颈动脉超声检查的意义，希望帮助您更好地进行医疗保健。1.颈部血管超声可以检查哪些颈部血管？可以检查哪些疾病？超声可以检查颈部的多支血管，包括颈动脉系统和椎动脉。通常“颈动脉超声”说的是颈动脉系统。颈动脉系统根据部位不同又分为颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，在这些血管中，颈内动脉是最重要的，颈内动脉分为左右两侧，分别供应左右大脑半球大部分（前部2/3）。颈部血管超声可以同时检查椎动脉，椎动脉分为左右两侧，供应大脑半球后部的后1/3、脑干和小脑。由于椎动脉起源于锁骨下动脉（多数情况下），两者关系密切，有时也会检查锁骨下动脉。颈部血管超声可以检查的疾病有：最常见的疾病是颈部血管的动脉粥样硬化，包括斑块形成，严重时造成的血管狭窄甚至闭塞。其次还可以检查：某些类型的血管炎（如大动脉炎）、血管夹层（如颈动脉夹层、椎动脉夹层）、放疗后颈部血管狭窄、纤维肌发育不良、动脉瘤、颈静脉疾病等。2.如何看颈动脉超声报告？报告一般会描述颈动脉内中膜厚度（IMT），一般超过0.10cm诊断内中膜增厚。还会描述血管壁有无动脉粥样硬化斑块（以下简称“斑块”），斑块的部位、数目、大小、形态、回声特性，斑块大小常常用“长度cm X厚度cm”表示。如果斑块严重到一定程度，就会导致血管狭窄，这时报告中会描述狭窄的部位、程度等，狭窄程度一般以百分率（%）表示。还有一些其他更为专业的参数如管径、血流速度、其他血流动力学参数等，没有医学专业背景者就很难自己看懂了。3.什么是内中膜增厚？什么是动脉粥样硬化斑块？什么是血管狭窄？内中膜增厚、斑块、血管狭窄的关系？血管壁包括内膜、中膜和外膜三层，内中膜厚度（IMT）指的是血管壁内膜和中膜的厚度，随着年龄增加IMT逐渐增加。IMT反应了血管的年龄，打个比方说，就像皮肤会随年龄增长皱纹一样，IMT增厚反应了血管壁的老化。平均年龄每增长10岁，IMT增加0.01cm。超过0.10cm诊断内中膜增厚。动脉粥样硬化是一个复杂的过程，简单讲就是脂质在血管壁沉积造成斑块，也是血管壁的一种病理性老化过程。打个比方说，就像水管内壁生锈、管壁增厚一样。各种病因可以导致血管腔狭窄，最常见原因是动脉粥样硬化。打个比方说，就像水管壁生锈、管壁增厚、水管内径会变细狭窄一样。三者关系：内中膜增厚经常是动脉粥样硬化的早期表现，增厚到一定程度就是动脉粥样硬化斑块了（但是内中膜增厚并非都是动脉粥样硬化的早期表现，并不一定会发展成斑块。内中膜增厚还见于高血压病、老龄等）。斑块严重到一定程度，或者斑块破裂继发血栓形成，就会导致血管腔狭窄。比较小的斑块不会导致狭窄，此时不需计算狭窄率。4.血管狭窄70%是什么意思？为何要计算血管狭窄率？如何计算？简单讲，血管狭窄70%就是指“堵了70%，还通30%”。血管狭窄率有很多种计算方法，比如管径法（残余管径和原始管径比较）、面积法（横断面上残余管腔面积和原始管腔面积比较）。管径法和面积法虽然直观，容易理解，但是也有自己的局限性。目前国际上公认的超声判断狭窄程度的标准是——综合各种参数做出狭窄程度判断，更多的被使用是，将狭窄程度分为<50%、50%-69%、70%-99%、100%（完全闭塞）。< span="">计算血管狭窄率的主要目的在于指导下一步治疗、选择治疗方案。比如无症状颈动脉狭窄70%以上，需要考虑手术或介入支架治疗；症状性颈动脉狭窄50%以上，需要考虑手术或介入支架治疗；闭塞者一般不能再做手术或支架治疗，除少数例外情况；不管手术或介入支架治疗，一般都需要同时进行内科药物治疗。5.为什么超声检查和其他检查手段报告的狭窄率不完全一致？常用的脑血管检查手段超声、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、数字剪影脑血管成像（DSA），这些检查方法原理不同、狭窄率计算方法不同，最后报告的狭窄率也不会完全一样。不同的检查方法和计算方法各有优势和不足，他们之间有一定的转换规律，临床医生会根据不同影像表现做出综合判断。6.颈动脉超声正常是否就不会得脑卒中？颈动脉超声正常也只是说明颈部这一部位超声所查到的血管是正常的，还有其他部位的血管没有查到，比如心脏的冠状动脉、除颈部之外的脑血管等等。那些没有查到的部位不一定也是完全正常的，可能也有或多或少的问题。而且脑卒中的原因有很多种，动脉粥样硬化只是其中常见的一种原因。所以颈动脉超声正常和是否发生脑卒中并没有百分之百的对应关系。7.颈动脉斑块是否会脱落导致脑卒中？很多人都会问这个问题，为此过度焦虑担忧，实际上绝大多数较小的颈动脉斑块都不太可能脱落。比较严重的斑块有发生破裂、继发血栓形成、血栓脱落导致脑卒中的风险。8.颈动脉粥样硬化斑块如何内科治疗？（1）针对生活方式危险因素：饮食控制、适当运动、戒烟、限酒、超重或肥胖者减体重。（2）针对疾病危险因素：血压、血糖、血脂、高同型半胱氨酸血症等。在高胆固醇血症方面主要是他汀类降脂药。（3）要进行心脑血管病风险评估，风险相对较高的患者要服用抗血小板药物，最常用的是肠溶阿司匹林。选择何种药物还要综合考虑患者的其他基础疾病，年龄也很重要。9.斑块治疗能消退吗？根据研究报告，长期严格地控制各种危险因素，经过超声监测随诊观察，发现有些患者的斑块可以缩小（也称为“逆转”）。但是这是很难的，完全消退基本是不太可能的。一般争取达到的治疗目标是——不随着年龄进展或者进展较慢。10.颈动脉超声的临床意义？动脉粥样硬化是全身血管的疾病，颈动脉超声只是一个窗口，在一定程度上反应了动脉硬化的程度。我们筛查血管超声的目的在于针对脑卒中高危人群，发现血管狭窄，选择进一步更加积极的治疗方法。比如发现颈动脉重度狭窄者进行颈动脉内膜切除术或支架术治疗，以预防可能发生的比较严重的卒中。但是血管重度狭窄者毕竟占极少数，更多数情况是发现有动脉粥样硬化斑块，此时提醒我们要干预那些不健康的生活方式、治疗相应的疾病危险因素。可以用疾病链来比喻脑卒中的发病，生活方式危险因素（吸烟、肥胖、酗酒、久坐缺乏运动、饮食不均衡等）→疾病危险因素（高血压、高血糖、高血脂等）→血管硬化、斑块、狭窄→心脑血管病（脑卒中、冠心病）。上医医未病，不管有没有狭窄，有没有斑块，都要注意控制危险因素，包括生活方式危险因素和疾病危险因素。颈动脉超声发现斑块就惶惶不安过度焦虑，是完全不必要的；而颈动脉超声没有问题的就万事大吉，继续不健康的生活方式（比如继续抽烟、继续不运动）更是错误的。来源：好大夫在线 作者：孙葳

利用微创的半椎板切除减压手术，可以很好的解决老年人的腰椎管狭窄，改善腰腿痛症状，而不需进行钉棒内固定。术后地天即可离床下地活动，术后3-5天即可出院。下面的第一张图是一例67岁腰椎管狭窄并伴有轻度腰4-5滑椎，行半椎板减压效果良好。第二张图为手术切口（仅有一个手指头宽）。

这是一例腰4-5椎间盘突出，年龄50岁左右，主要是腰臀腿痛症状明显。因为年轻，原考虑椎间盘摘除并钉棒内固定，但是因为治疗费用的问题，病人拒绝内固定治疗，给予半椎板减压微创手术。术后即感腰腿痛改善，第二天即下地行走，术后第5天出院。德国Muller教授认为：手术方法微创简单，术后满意率较高。

枕叶转移癌，原发灶为肺癌。肿瘤体积不大，为了保护脑皮层的重要神经和血管，沿钩回之间的正常间隙进入，皮层下潜行分离，完整切除肿瘤。手术本身没有难度，手术者的每一操作都需时刻提醒“正常结构的保护”，“微创”并无定式，“避免一切不必要的显露和操作”是富有创造性的乐趣——手术魅力之所在。

面肌痉挛是面神经所支配区域肌肉的反复、发作性、非自主抽动。目前全世界公认显微血管减压术是面肌痉挛的首选治疗方法，虽然整体治疗效果非常好，但存在一定比例的无效或效果欠佳。而手术中应用电生理监测技术手段，则可大大提高治疗效果。这里结合一例病例和文献详述电生理监测在面肌痉挛手术中的应用。这是一例左侧面肌痉挛的病人，术前的脑MRI提示左侧面神经根部有明显的血管压迫。手术方法是经典的乙状窦后入路显微血管减压术，有关手术方法已经在我的其他微博里做过很多详细的讲述，这里不累述。对于术中的电生理监测技术，需要注意的是，要在全麻插管后停肌松药，以利于电生理监测指标的观察。对于面肌痉挛的术中电生理监测，首先要了解的两个问题是：我们监测什么？怎么去监测？“监测什么？”从上图可以看到，我们需要准备的监测项目是脑干听觉诱发电位和面肌旁路传导效应。这听上去很高大上的名词其实很简单，就是听力和面部肌肉运动。那么图上的那么多电极针是怎么放置的呢？①脑干听觉诱发电位：双侧外耳道置耳塞，记录电极置于头顶正中（CZ），参考电极置于耳屏前下方（A1、A2），肩部接地线，短声刺激，强度80～100 db，频率30 Hz，灵敏度20～100μV，分析时程50 ms，叠200～500次。②面肌旁路传导效应：刺激电极针放置在面神经颧支，也就是将电极针插入在同侧耳屏和外眼眦连线的中点。刺激强度为5-25mV、以0.2 - 0.3毫秒脉冲波刺激。刺激颧支实际上就是刺激其所支配的眼轮匝肌，诱发面肌旁路传导效应，导致面神经其他分支所支配的面部肌肉经的反应，包括额肌（颞支），口轮匝肌（颊支）和颏（下颌缘支）肌肉。怎么监测？在开颅前，记录面肌旁路传导效应的波形，作为基础参考。在神经内镜下观察，可以明确的看到有一粗大的动脉血管压迫在面神经的根部脑干端。常规使用Teflon垫片垫开责任血管。这时，观察到面肌旁路传导效应的波形消失的不是很理想，神经内镜下确实也看到有一根小的分支动脉并没有完全和面神经脑干端分隔开。于是再重新调整垫片位置，直至将面神经根部与血管完全分隔开。这时，面肌旁路传导效应的监测波形则就表现出理想的效果。（该图来源于中国微侵袭神经外科杂志2014，19（9）419-420）而听觉脑干诱发电位的作用又是什么？因为面听神经是走行在一起的，因而手术操作极易造成听神经的副损伤，而这个电生理监测的目的则是尽可能的降低听神经的副损伤几率和程度。术中我们是这样判断的：脑干听觉诱发电位检测中可以见到Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅降低，潜伏期延长，Ⅰ、Ⅴ波的有无可以判断听力是否出现不可逆损伤，Ⅰ、Ⅴ波波幅下降＞50%或消失以及潜伏期＞1 ms时，寻找原因加以纠正，波形恢复后再手术。电生理监测技术可以大大提高手术的疗效，这到底“靠不靠谱”？大量的国内外临床实践证明，显微血管减压手术中应用听觉诱发电位和面肌旁路传导效应监测能够客观的判断责任血管减压是否充分，对手术有效率的提高、并发症的降低有积极而深远的意义。①脑干听觉诱发电位的报警作用。目前听神经监测的3种方法分别是：脑干听觉诱发电位、耳蜗电图、听神经动作电位，其中脑干听觉诱发电位因其无创性且能同时监测听神经和脑干功能应用最广泛。脑干听觉诱发电位对听觉通路的轻微损伤非常敏感，且不受麻醉后意识状态、药物及其他生理变化的影响，故对防止术中神经损伤、降低并发症及判断预后有重要的意义。②面肌旁路传导效应监测的提醒作用。面肌旁路传导效应监测是面肌痉挛病人特征性的电生理表现。面肌旁路传导效应监测能够提示预后情况，术中面肌旁路传导效应消失，减压充分，术后痉挛消失。这里需要注意的一点是：打开硬脑膜和桥小脑角蛛网膜后面肌旁路传导效应波形消失无意义。当术中移开面神经出脑干区血管时，面肌旁路传导效应波形消失，说明此血管为责任血管，可将Teflon垫片垫入面神经与责任血管之间；当移开面神经出脑干区的血管时，面肌旁路传导效应波形未消失，说明还有其他血管压迫，应耐心调整角度、多方向观察，寻找其他责任血管。在Teflon垫片垫入过程中面肌旁路传导效应监测波形消失可作为减压成功的参考，从而减少术中对面、听神经的额外牵拉进而减少术后面瘫、听力减退、眩晕等并发症的发生。

临床工作中，经常被学生或是病人问到一些不重要的事。“不重要”是因为这些事不影响看病，可以不回答，但确实又比较有趣。作为实习生第一次做“腰椎穿刺”时，问过自己“这是谁想到的，脑子真够用。”当时，我的老师没有回答我。而我当老师时，我问学生同样的问题。当然，回答问题的还是我：“E. Wynter医生是第一个做腰椎穿刺的，对象则是一个患有结核性脑膜炎的儿童，而时间是1891年。也是在这一年，H Quinke医生对腰椎穿刺的器械和方法进行了改进，并沿用至今。”我们知道腰椎穿刺后有一些病人会出现暂时的头痛症状，而第一位报道这个现象的医生August Bier比较有趣。他在研究脊髓性感觉缺失时，让他的助手给他做腰椎穿刺，并出现了头痛。这个医生把这种头痛描述为腰椎穿刺的后果。呵呵，这个助手的不幸命运就可想而知了。

这个手术是去年国庆节那天在德国做的，手术做完后Mueller教授还祝中国生日快乐。这是一个79岁高龄的腰椎病患者，腰4-5节段严重的椎管狭窄。手术名称：腰4-5半椎板减压（右）。术中使用设备：超声骨刀、椎板咬骨钳、C型臂、显微镜手术时间：30分钟手术过程：C型臂定位。手术切口仅为2-3cm，一刀切到棘突，然后自椎板剥离肌肉、显露椎板（他们不用单极电凝，只是用剪刀和骨膜剥离子，看着出血好像也不多），自动牵开器（见下图）牵开肌肉，完全暴露右侧椎板，内侧达棘突、外侧达关节突。再次用C型臂确定手术节段。然后用超声骨刀切除右半侧椎板，再用椎板咬骨钳咬除增生骨质及黄韧带，并通过调整显微镜，用椎板钳向对侧（左侧）咬除椎管内背侧面增生骨质及黄韧带，直至双侧硬脊膜外侧面都能看到，这样才能达到完全的减压。术野放置负压引流管一根。肌肉仅缝一层即可，可吸收线缝合皮肤。自动牵开器我看着挺好用的，对于这种小创口，较为实用。治疗方案考虑和体会：患者高龄（79岁），双下肢均有阳性神经体征。应用最简单的方法解决问题对于高龄患者是一种适宜的选择。半椎板切除减压，简便、迅速。之所以选择从右侧进入，是因为Prof. Muller从右边进入操作方便、顺手。利用显微镜的优势，完全可以从一侧做到另一侧，达到双侧减压目的。这种手术我在德国参与了不少，术后完全不需卧床，可以早期离床进行活动。