天津市人民医院普通外科科普号

腹部手术后肠梗阻手术时机与方式回顾性分析白志津1 江涛2（1 天津医科大学研究生院 天津300070；2 天津人民医院）摘要：目的 探讨腹部手术后肠梗阻的手术时机和方式的选择。方法 回顾性分析天津人民医院2007年1月-2009年12月收治腹部手术后肠梗阻266例患者的临床资料。非手术治疗组179例，手术组87例，选取原始手术类型，肠梗阻原因，手术前时间等参数进行分析。结果 非手术治疗组179例，175例患者肠梗阻缓解（97.76% 175例/179例），4例死亡；手术组87例，肠梗阻缓解81例(93．10％ 81例/87例)，6例死亡。两组死亡原因均为恶性肿瘤腹腔复发或广泛转移所致。讨论 腹部手术后肠梗阻的手术时机及方式的选择至关重要。肠绞窄或有绞窄趋势应立即手术。对于积极非手术治疗超过7天的病例应高度重视，谨慎评估后应采取手术干预；对于无法去除病因的患者，姑息性手术也很必要。关键词 腹部；术后肠梗阻；手术时机；手术方式Abstract Objective To investigate the selection of surgical opportunity and modus of abdominal postoperative intestinal obstruction. Methods A retrospective clinical date analysis of 266 cases of the abdominal postoperative intestinal obstruction from January 2007 to December 2009 in People’s Hospital of Tianjin. 179 cases underwent non-surgical treatment, 87 cases were operated. To analysis the original surgery, the cause of intestinal obstruction, the preoperative time and other parameters. Results 179 cases underwent non-surgical treatment, non-surgery patients recovered in 175 accounts for 97.76 percent（175/179）, 4 cases were dead. 87 cases receive surgery，surgery patients recovered in 81 accounts for 93.10 percent（81/87），4 cases were dead. All dead patients were died of abdominal relapse or metastasis of malignant tumor. Conclusion Operative opportunity and manner of abdominal postoperative intestinal obstruction is very important. The strangulating intestinal obstruction or has the strangulation tendency to be supposed immediately the surgery. The cases of non-surgical treatment for more than 7 days should attach great importance and take surgical intervention after careful assessment. It is necessary for them to operate palliative, if some patients been unable to remove the cause.Key words Abdomen；Postoperative intestinal obstruction；Surgical opportunity；Surgical modus 术后肠梗阻是腹部术后的常见并发症，其发生率约为40%【1】，若处理不当，极易使病情加重，出现腹腔感染、肠坏死等严重情况，影响治疗效果，危及病人生命。虽然造成术后肠梗阻的原因很多，且大部分病例经非手术治疗均可缓解或痊愈，但仍有部分病例需手术治疗。因此如何掌握手术与非手术的尺度，选择适宜的手术时机对提高患者的预后非常重要。本文总结天津市人民医院2007年1月-2009年12月收治266例腹部手术后肠梗阻患者，重点对87例手术患者的临床资料进行整理分析与讨论。1 临床资料1.1一般资料 本组266例患者中，179例非手术组，男93例，女86例，107例在72小时内缓解，68例超过72小时后获得缓解，最长观察时间为8天，平均观察时间为4.4±3.6天。手术组87例，男43例，女44例，最短发病至手术时间3小时，最长发病至手术时间43天，术前平均治疗时间为8.63±6.73天。87例行手术治疗患者，占本组全部病例的32.71%（87/266），占同期全院腹部手术比例为1.45%，其中绞窄性肠梗阻行手术31例（35.63% 31/87）。1.2诊断标准 所有患者均有腹部手术史，肠梗阻距最后一次手术的时间4天～50年。肠梗阻的诊断依据《黄家驷外科学（第7版）》【2】，所有患者均具有机械性肠梗阻的一般表现：阵发性腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐，自肛门排气减少或停止排气排便。所有患者均行腹部平片显示气液平面或肠袢扩张，175例患者行腹部CT检查提示肠壁水肿、增厚、肠腔积液积气或腹腔内渗出、腹腔包块等。1.3 腹部手术原发病分类：表1 266例腹部手术原发病分类 胃小肠结直肠阑尾胆囊泌尿系妇科疾患其他合计非手术组1518861593258179手术组784584211287合 计2226131231353610266266例患者中胃肠道术后发生肠梗阻的患者约占75.94%（202/266），其中结直肠手术发生率最高64.85%（131/202）。1.4手术组肠梗阻病因：表2 87例手术患者肠梗阻病因粘连恶性肿瘤吻合口狭窄肠系膜动脉 血 栓粪石合计良 性 病因 术 后41001143恶 性 病因 术 后162440044合 计5724411871.5手术组手术方式表3 87例肠梗阻手术术式肠粘连松解术肠切除术肠造瘘术肠捷径术合计良 性 病因 术 后19204043恶 性 病因 术 后81017944合 计2730219871.6手术组手术时间距发病最短术前治疗时间为3小时，最长术前治疗时间为43天，术前平均治疗时间为8.63±6.73天。其中24小时以内28例，24～72小时19例，72小时以上40例。2 方法2.1 治疗方法 本组266例患者均先行规范的中西医结合非手术治疗，具体治疗方法包括：禁食水、胃肠减压、肠外营养治疗、低压中药灌肠（中药制剂为我院自制保元行气汤）、抗生素经验性治疗及纠正酸碱失衡和水电解质紊乱等。在治疗过程中，需密切观察病情变化，尤其是腹部体征变化，慎重且及时选择中转手术时间及方法。2.2 统计学处理 应用SPSS13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示。计数资料用频数表示。3 结果3.1非手术组179例中，107例在72小时内缓解，68例超过72小时后获得缓解，平均观察时间为4.4±3.6天。手术组87例（32.70%）经非手术治疗病情无改善或加重而行剖腹探查术。3.2手术组87例患者，行单纯粘连松解术27例，其中2例为腹腔镜粘连松解；肠部分切除吻合术30例；肠造瘘术21例及肠捷径吻合术9例。3.3本组266例患者中，非手术治疗179例，175例患者肠梗阻缓解，4例死亡；手术组87例，6例患者死亡，死亡原因均为恶性肿瘤术后腹腔肿瘤复发或广泛转移所致肠梗阻。4 讨论4.1肠绞窄的判断与评估 对于肠梗阻，临床外科医生面临的最重要的首要工作是排除该梗阻是否是绞窄性肠梗阻，即有无肠绞窄或肠坏死。因为绞窄性肠梗阻应立即手术或采取其他有创治疗技术与手段。但在临床实践中有时判断存在肠较窄肠坏死与否比较困难，陈卫国等【3】选取51例机械性完全性小肠梗阻患者对术前的症状、生命体征、化验及影像学检查共15项参数进行统计学计算，每个参数对于绞窄组和非绞窄组，无论在灵敏度和特异性其差异均无统计学意义。急性肠梗阻的基础理论认为：当出现下述情况时，认为有肠绞窄的可能：（1）腹痛发作急骤，腹痛程度重，腹痛由阵发性转为持续性，或阵发性腹痛发作时间越来越频繁；（2）有腹膜炎体征；（3）呕吐物或排泄物为血性物，或腹腔穿刺抽出血性液体；（4）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著；（5）腹胀不对称， 局部有固定压痛或明显压痛的不对称肿块；（6）血清学检查：血清磷、肌酸激酶及同工酶水平明显升高；（7）放射学检查：肠腔扩张越来越宽，盆腔内密度高，肠袢间距增宽，充气扩张肠袢等。典型病例可能符合上述特点的多项或全部，而面对不典型的病例外科医生很难做出剖腹探查的决定。本文手术组87例患者，手术证实有31例为绞窄性肠梗阻。其中25例术前诊断，其余6例患者术中诊断。分析肠绞窄的原因：（1）在既往存在腹腔和/或肠粘连的基础上，由于某种因素的激惹形成内疝或小肠扭转；（2）多处粘连带致使小肠的闭襻样梗阻，血运障碍出现肠坏死；（3）梗阻时间较长，肠腔扩张明显，腹腔压力增高甚或出现腹腔间隙综合征，造成肠壁局灶状坏死穿孔。作者认为，为尽可能正确判断肠绞窄：（1）腹腔穿刺是一项简便直接的手段，注意穿刺液的性质和气味，结合穿刺液的常规检查，对诊断帮助甚大，必要时重复穿刺；（2）经胃管或肠减压管注入泛影葡胺的腹部CT检查对判断梗阻部位，肠腔扩张程度与肠壁的变化以及肠腔积液和腹腔渗液均优于腹平片，可提供绞窄性肠梗阻的量化指标；（3）动态监测肌酸激酶及同工酶，检测数值的持续升高，结合腹部情况的加重，参考影像学资料，可帮助评估手术适应症；（4）注重胃肠减压或肠减压内容物是否血性，以及频繁的少量的血样便，提示出现肠粘膜甚至肠壁全层的缺血坏死；（5）要密切观察非手术治疗效果，首先是腹部体征，其次是全身情况和内环境状态，两者的恶化提示临床可能存在肠绞窄。4.2手术时机的掌握 本文非手术组179例，107例在72小时内缓解，68例超过72小时后获得缓解，平均观察时间为4.4±3.6天，最短缓解时间16小时，最长缓解时间为8天。急性单纯性机械性肠梗阻按照诊疗常规的非手术治疗，多数病例在3天左右可缓解，本组资料最长缓解期为一周。手术组87例，最短发病至手术时间3小时，最长发病至手术时间43天，术前平均治疗时间为8.63±6.73天。这些患者在院内外均经历了或长或短的非手术治疗，但手术证实其梗阻原因：肠管粘连成角，肠管粘连成团，粘连带压迫，粘连处肠管局部纤维化狭窄，吻合口狭窄梗阻和肿瘤复发，这些病因是不可能用非手术疗法解决的。本组40例手术患者非手术治疗时间超过3天，最长时间为43天，手术证实有22例因粘连紧密成角或肠管粘连成团，很多狭窄段肠管肠壁已纤维化，弹性差；2例吻合口狭窄，即使继续非手术治疗也无法解除梗阻。如在上述情况下不手术治疗，则可能延长患者康复时间，增加住院费用，甚至出现肠坏死情况致生命危险。本组延长观察时间患者，有2例出现性肠绞窄肠坏死而行肠切除术。有学者提出如果急性肠梗阻积极非手术治疗24-72小时内未缓解视为手术指征【4】，本组资料显示结合临床实际情况可适当延长至一周。本组部分病例非手术治疗时间过长，主要的经验和教训：（1）患者肠梗阻为反复发作不全性肠梗阻，腹痛不剧烈、可少量排气，故使医生错误判断期待梗阻能完全缓解，延长观察时间；（2）40例患者中有26例患者为恶性肿瘤术后，由于担心是肿瘤复发、浸润、播散所致的癌性肠梗阻。臆断癌肿已腹内广泛转移，致使观察时间延长。4.3 腹部CT对肠梗阻手术时机选择的价值 本组资料全部266例患者有175例行腹部CT检查，其中87例手术患者有61例行CT检查，均显示肠管扩张积液、管壁增厚等肠梗阻征象。31例绞窄性肠梗阻中有17例行CT检查显示肠壁出现分层改变；肠壁环状皱襞消失；肠系膜密度增高，呈云雾状；肠系膜血管失去正常结构，逐渐变粗呈放射状；腹水等。这给我们提供及时有效信息，并结合临床给予患者手术治疗。有报道称【5、6】对于绞窄性肠梗阻，CT显示梗阻小肠肠壁厚度平均1.2mm，非绞窄组肠壁0.4mm，对绞窄性肠梗阻诊断的敏感性及特异性超过90%。可见，腹部CT对于绞窄性肠梗阻的判断有一定帮助，但本组病例数较少，仍需要积累更多的经验加以探讨。4.4 恶性肿瘤术后肠梗阻的处理 本组资料恶性病因术后肠梗阻的原因最多是肿瘤复发或转移20例（见表2），粘连和吻合口狭窄也是常见原因，尤其是术后早期或近期出现的肠梗阻，更不能排除上述可能。对梗阻是否由于恶性肿瘤术后腹腔广泛转移或复发所致应详细评估，包括原发肿瘤的生物学性质，TNM分级，手术程度（R0,R1,R2，姑息性手术），术后综合治疗的多方面的资料收集分析，更要注重对腹腔内外组织器官有无复发转移证据的检查，必要时应强调增强CT、MR，甚至PET-CT的重要性，以便制定合理的治疗方案。本组9例患者肿瘤复发或转移仅在局部或仅浸润短段肠管，符合姑息性切除的指证，施行肠切除术可明显改善患者的生活质量。对于恶性肿瘤术后腹腔广泛转移或复发、术中发现肠管广泛粘连且与腹壁或盆腔无法分离、发现肠管高度扩张而使管壁变薄，强行切除吻合易出现吻合口瘘，可行肠造瘘或肠捷径术。本组患者有26例行肠造瘘或肠捷径术，可见恶性肿瘤术后肠梗阻即使无法去除病因，采取姑息性手术也可以缓解肠梗阻，改善生活质量。5 结论：对于腹部手术后肠梗阻的手术治疗，我们应持积极态度。非手术治疗的时间把握在一周左右，期间认真识别和评估肠绞窄或有绞窄趋势的各项指标；对非手术治疗期超过一周的患者仔细评估后应积极手术探查。对于恶性肿瘤术后肠梗阻原因不应认为主要是腹腔转移或复发所致，从而放弃手术，要根据具体情况必要时手术干预。单纯肠粘连松解或肠切除术是主要手术方式；对于无法行肠切除术，尤其是恶性肿瘤腹腔广泛转移的患者，给予肠造瘘或肠捷径术，也可使患者解除痛苦。参考文献1， Ellish B．The clinical significance of adhesions：focuson intestinal obstruction．Eur J Surg(Suppl)，1997，557：5-9．2， 吴孟超，吴在德．黄家驷外科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社．2008：1488-1490．3， 陈国卫，刘玉村．肠梗阻的手术适应证和剖腹探查[J]．中国实用外科杂志，2003，23(7)：398-399．4， Bizer Ls，Liebling RW，Delany HM，et a1．Small bowel obstruction：the role of non-operative treatment in simple intestinal obstruction and predictive criteria for strangulation obstruction[J]．Surgery，1981，89：407-413.5， 明兵，李振勋，高源统，等．CT在机械性肠梗阻诊断的作用[J]．中华放射学杂志，2002，36(10)：896．6， Iain D.C,K，Mervyn A，Kroeker HM．Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia：initial experience[J]．Radiology，2003，229(1)：91．

江涛 王西墨 徐靖 尹注增（300120）摘要：作者在为胰头癌施行根治性胰十二指肠切除术的过程中，依据实践，结合文献复习，针对目前的某些热点问题，提出应避免主动性姑息性胰十二指肠切除术。提倡淋巴结廓清至少应达二站淋巴结，建议将肝十二指肠韧带骨骼化清扫和腹膜后组织切除作为根治性胰十二指肠切除术的常规手术步骤，无论有无证据支持第13组淋巴结（胰头后淋巴结）已发生转移,均应对可切除胰头癌进行限制性腹膜后组织切除。显露肠系膜上动脉并辨清钩突下缘和左侧缘与动脉的关系，是保证钩突切除完整性的技术要点。术前评估血管成像等影象学资料，可提高主动性联合血管切除的手术比例。胰肠吻合方式的选择，手术者的经验非常重要，从自己熟悉和熟练的二三种方法中选择最适合患者的方式，作者更偏向于胰肠端侧双层套入吻合法。并认为能量外科技术平台（电外科工作站）应用应慎重，仍须积累更多的经验再做评价。关键词：胰头癌 治性胰十二指肠切除术 肝十二指肠韧带淋巴结清扫 限制性腹膜后切除 联合血管切除 胰腺钩突切除 胰肠吻合 外科能量技术平台AbstractAccording our practice of raical pancreaticoduodenectomy for pancretic head carcinoma and combined with these reviews,we suggested the active and palliative pancreaticoduodenectomy should be aviod. Skeletonization of hepatoduodenal ligament and the retroperitoneal resection should be the routine procedure in pancreticoduodenectomy, and at least invovle two regional lymph nodes.In addition, regardless of the metastase of No 13 lymph node, ristricted retroperitoneal resection for resectable pancretic carcinoma was needed. Exposured the superior mesenteric artery and distinguished inferior of uncinate process of pancrease with the artery, were the key point of the uncinate process of pancrease resection. Preoperative evaluation of angiography and other images, the ratio of activeness and combination with vessel resection would be improved. The style of pancreaticojejunostomy could be selected by the experience of the operator, we are apt to the double-deck invaginated pancreaticojejunostomy. Additionally, utilization of the electronic surgical workstation,should be careful and also need to accumulate more experience.Keywords: pancreatic head carcinoma, radical pancreaticoduodenectomy, hepatoduodenal ligament lyphadenectomy, ristricted retroperitoneal resection, uncinate process of pancrease resection,随着外科技术的提高、手术器械的改进以及麻醉、监护等相关学科的进步，胰头癌行胰十二指肠切除术的死亡率及并发症的发生率已显著降低，但该手术的复杂性、高风险性仍困扰着外科医生。现就胰头癌行胰十二指肠切除术中的某些相关问题进行讨论。1. 根治性胰十二指肠切除术根治性概念的理解：根治性的判断标准是R0切除。手术所涉及的范围内切缘达到R0切除，即肉眼和病理均不存在残留肿瘤细胞，根据2010年NCCN 指南，有几点共识可供参考：1）R1或R2切除无益于改善患者预后，故主动性姑息性切除应予避免；2）如切除范围以外存在淋巴结转移，应视为不可切除；3）扩大淋巴结清扫虽未增加合并症发生率及手术死亡率，但未能改善患者预后，故不应成为胰十二指肠切除的常规步骤（1）。中华医学会外科学分会胰腺外科学组特别强调在实施胰头癌根治性手术时达到根治标准应做到（2）:⑴清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；⑵清除肝门部软组织(肝十二指肠韧带骨骼化)； ⑶在门静脉左侧断胰颈； ⑷切除全部胰腺钩突； ⑸将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除； ⑹若肿瘤局部侵犯门静脉和/或肠系膜上静脉时，在保证切缘阴性的情况下则将该血管切除一段，进行血管重建。胰头癌常见淋巴结转移的发生部位依次为胰头后淋巴结(46%)，胰头前淋巴结(39%，腹主动脉旁(26)%，腸系膜根部淋巴结(23%).胰头癌第1站淋巴结通常是胰头后淋巴结和胰头前淋巴结,第2站是肠系膜上动脉淋巴结、肝动脉淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结。其余为第3站淋巴结. 提倡根治性胰十二指肠切除至少应行第二站淋巴结清扫。（图1）图1 日本胰腺协会胰头癌淋巴结转移分组（3）能否达到R0切除，手术中有时难于准确把握，往往是已经切断胰腺，需完整切除沟突时才可能做出较为准确的判断，此时对外科医生而言已无退路，R1甚至R2切除的几率增加。另外追求高切除率，对R1切除患者的预后与放化疗者无显著差异的观点尚存争议，使主动性姑息切除时常发生。是否R0切除直接影响到患者的预后，文献报告R1切除，局部复发率多达67-86%，但也有文献报告，R0切除与R1切除术后生存率无显著性差异。分析原因：⑴病理学标本取材缺乏统一标准，德国海德堡大学经验，标准化分析111例胰十二指肠切除标本切缘，R1切除率76%，以非标准化分析188例胰十二指肠切除标本切缘，R1切除率为14%。（4）⑵单纯依据手术者肉眼判断切缘，证据不充分。由此推测所谓R0切除实际上可能是R1切除。为了使胰头癌胰十二指肠切除术达到根治标准（R0），作者呼吁胰腺外科医生联合病理科医生借鉴国外经验，结合国内现状制定胰腺癌病理标本取材统一标准，同时遵循根治术规定的切除范围，淋巴清扫区域至少为二站淋巴结，避免主动性姑息切除，提高R0切除率。2．腹膜后淋巴清扫的必要性：杨尹默（%）等报道一组46例以标准手术联合腹膜后淋巴清扫,以标准胰十二指肠切除治疗的20例胰头癌患者作为对照，结论是胰头癌切除联合腹膜后淋巴清扫未增加术后合并症,可改善患者的近期预后,对患者远期生存无显著作用. 张怡杰（6）等报道一组121 例胰头癌行胰十二指肠切除术的前瞻性对照研究。淋巴结清扫区域,从腹腔动脉干至肠系膜下动脉起始部之间、下腔静脉和腹主动脉前的后腹膜。结论是胰头癌根治术中区域淋巴结清扫可以有效地清除更多的淋巴结,减少术后局部复发的发生率,使远期生存率得到提高。 严律南（7）为31 例胰腺癌患者廓清腹膜后组织时,找到了肿大的淋巴结位于主动脉或腔静脉前面或两血管之间,其中12 例组织学证实有癌细胞转移.作者的一组材料胰头癌MMP-2的阳性表达率为63.6%,高于壶腹癌的阳性率15.4%,淋巴结阳性的肿瘤MMP-2阳性表达率为100%,明显高于淋巴结阴性肿瘤的MMP-2阳性表达率25%,说明腹膜后淋巴结清扫的必要日本学者认为扩大的淋巴清扫能够显著增加术后5年生存率，范围包括两侧至双侧肾门，下界为肠系膜下动脉，上界为膈顶的全部疏松组织清扫，标本与各组淋巴清扫分次完成。但欧美学者未能重复出扩大清扫的良好效果，如Johns Hopkins医院经前瞻性随机对照研究，报告82例胰头癌患者，扩大根治组1、3及5年生存率分别为74%、38%和25%；标准组分别为77%、36%和10%，两组相比无显著性差异（8）。 由于肠系膜上动脉完全骨骼化可破坏其周围神经丛，引起肠功能紊乱，使患者出现顽固腹泻，严重者可导致术后营养不良，从而影响患者生命质量。日本学者Kawarada[9]提出D1+α术式 仅清扫肠系膜上动脉右侧腹膜后组织，与D3切除比较，5年生存率无显著性差异。作者按照中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的“将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除”的腹膜后切除范围，术中暴露或辨认肠系膜上动脉，但不全周径显露肠系膜上动脉与腹主动脉前方，距其1CM将右侧的软组织包括淋巴结全部切除。该术式与KawaradaD1+α术式类似，作者称之限制性腹膜后切除，作为根治性胰十二指肠切除术的常规步骤。作者36例病理证实达到根治性胰十二指肠切除术切除标准（R0）的患者，术后除个别患者出现暂时性乳糜漏外所有患者均未出现顽固性腹泻。 有学者提出将第13组淋巴结（胰头后淋巴结）作为胰头癌的“前哨”淋巴结，根据该组淋巴结转移与否的术中评价,来决定是否行腹膜后切除，如阳性则结合16组淋巴结有无转移选择手术方式和讨论预后（5）。 现实问题是,第13组淋巴结在大多数可切除胰头癌病例中,无肉眼可见的病理肿大，这就对其准确定位和病理检查转移情况,带来了极大的困难,因此作者认为无论有无证据支持第13组淋巴结已发生转移,均应对可切除胰头癌进行限制性腹膜后组织切除，因为该步骤并不增加手术后近远期并发症，对患者利大于弊。除非有病理学证实第16组淋巴结存在转移，临床视为发生远处转移，手术则难以达到R0切除的目的。3、完整切除胰腺钩突的重要性：胰头癌尤其是位于钩突部位肿瘤只有完整切除钩突才能达到和符合根治性胰十二指肠切除术的基本要求，才不会导致钩突胰腺组织残留甚至肿瘤细胞残留，发生早期局部复发。近期文献支持术后腹腔出血多与钩突切除不全有关，原因为残留胰腺组织分泌胰液或坏死感染后侵蚀血管导致腹腔出血。[10]因此将钩突全部切除成为根治性胰十二指肠的关键步骤之一，有时也是手术的最难点。切除钩突的技术要点首先要将肠系膜上静脉和门静脉解剖游离并向左侧或左上方牵引，此过程需仔细稳妥处理胰十二指肠下前后动静脉及其分支以及胰头回流至门静脉的若干属支，该部位血管的处理建议结扎或缝扎，采取超声刀、钛夹、切缝器或其他电外科工作站设备与手段要慎重。然后需显露肠系膜上动脉并辨清钩突下缘和左侧缘与动脉的距离，当界限不清时需将肠系膜上动脉解剖出来，保证钩突切除的完整性。肿瘤侵润肠系膜上静脉或门静脉时可联合血管切除。4、关于联合血管切除的体会：肠系膜上静脉和门静脉局部受侵犯并不一定是晚期肿瘤的标志，事实上, 即使术中认为血管受侵犯, 也只有部分患者得到病理的证实[11 12]，一些患者仅为炎性粘连和反应性炎性增生。联合血管切除，患者的生存期可以与其他血管未受侵犯的患者相同[13 14]。联合血管切除术最显著的疗效是明显改善某些局部晚期患者的一般状况和生活质量, 为以后的治疗创造了条件。对此已是国内外学者的共识，本文不再赘述。现提出几点认识供讨论。①术前做好评估和血管重建方案，尽量避免被动性血管切除。随着血管三维重建成像技术的发展和完善，术前即可预知是否需联合血管切除，并对血管重建材料和方式进行设计，对于管壁< 1 cm的局限性侵润者,可行局部楔形切除,直接缝合。对切除段< 4 cm者,大多可直接行端端吻合。当术中所见血管受累长度大于术前影像学评估,切除段需> 4 cm,虽经松解直接吻合张力仍然过大而患者情况许可,则考虑行血管移植,首选自体血管移植,可选取颈内静脉、大隐静脉或脾静脉，人造血管移植最后考虑。②应严格控制手术适应症，当术中探查所见与术前影像学检查有出入时，不能除外管腔内有瘤栓，尤其高度怀疑血管内膜有侵犯时应果断放弃手术③有时术中见受累血管范围较广，其实是局部炎性反应性增生或仅是血管被膜受侵，可将肿瘤远端的所谓受累血管游离，可缩短血管切除长度，便于吻合。④术中探查显露门静脉和肠系膜上静脉困难，对血管受侵的长度和深度难以判断时，此时可用电刀小心切开胰颈部, 由浅入深, 待胰颈后方仅残留一薄层胰腺组织时, 较容易用小直角钳通过胰门间隙, 全部切开胰颈, 显露显露门静脉和肠系膜上静脉。胰头癌已侵及胰颈时, 也可距肿块左侧2cm处, 从正常的胰体部先横断胰腺, 显露脾静脉, 再牵拉胰腺的近侧断端, 直视下沿脾静脉前方, 向右侧游离, 判断肿瘤与门静脉和肠系膜上静脉的关系，决定是否联合血管切除。⑤钩突处肿瘤侵犯肠系膜上静脉，若联合血管切除可获得根治，亦可尝试先行肠系膜上动脉入路完成手术。5、罗马数字“II”字型法清扫肝十二指肠韧带图2 “II”字型肝十二指肠韧带清扫示意图（15）强调肝十二指肠韧带区域淋巴结与软组织清扫的目的是将胰周淋巴结的廓清扩大至二站淋巴结，规定该区域的廓清是根治性手术的常规手术步骤。按照肿瘤整块切除的治疗原则和外科学家倡导的”骨骼化‘清扫标准，作者设计了“II”字型肝十二指肠韧带廓清术。所谓的“II”字型实际是设计了一个手术流程，即4条切开线为框架，即：肝十二指肠韧带下缘切开线、肝动脉切开线、门静脉切开线和肝十二指肠韧带上缘切开线（图2） 肝十二指肠韧带下缘切开线：此切开线起点为KOCHER切口延续至十二指肠第1段上缘，向左延续至肝总动脉表面，打开肝总动脉鞘。此切开线的意义在于找到胃十二指肠动脉，并发现可能的动脉变异，如起自肠系膜上动脉的肝右动脉，及不同来源的胃右动脉等。肝动脉切开线：以胃十二指肠动脉为起点向上切开肝固有动脉鞘直至分叉部以上。肝十二指肠韧带上缘切开线：起自胆囊床直至肝胃韧带，保护变异的肝左动脉。游离胆囊，在胆囊管与肝总管汇合处上方离断肝总管。门静脉切开线：自胃十二指肠动脉深面，纵行切开门静脉表面组织直至第一肝门下方。完成此4条切开线后，将肝动脉和门静脉完全游离，在肝十二指肠韧带上缘切开线水平离断肝十二指肠韧带后叶组织，待切除标本时随标本整块切除。胰头癌的浸润生长导致胰十二指肠上血管、胃十二指肠血管及分支和胃右血管及分支显现甚至迂曲扩张，造成肝十二指肠韧带廓清时的困难，容易出血影响视野，电外科工作站设备与技术可减少繁琐的结扎过程，并减少出血，技术熟练后可缩短手术时间。6、胰肠吻合方式与胰瘘：临床常用的胰肠重建方式有胰肠端侧双层套入吻合、捆绑式胰肠吻合（16）、胰肠端端双层套入吻合和胰管空肠黏膜吻合四种类型，并由此衍生更多的吻合方法，谁优谁孰，一直讨论。作者认为胰瘘（吻合口瘘和胰腺渗漏）的发生可能是多因素综合参与的结果，例如胰腺组织质地的软硬、残胰的厚薄与宽度、胰腺断面的止血可靠程度，残胰和空肠的血运良好，胰管的内或外引流通畅、胆道引流充分、胰肠吻合口附近或输入袢空肠的压力，缝线材料、缝合的深度、吻合口的张力、缝合过程中有无胰腺的撕裂等局部和主观因素，另外肝功能和全身状况的好坏也是不容忽视的重要因素。作者也曾经采用胰空场端端套入式吻合法,但该吻合方式要求胰腺断端游离足够充分,且胰腺被膜缝合时可能会造成术后胰肠吻合口张力大；亦曾经采用彭氏捆绑式吻合，可以避免胰肠缝合后的渗漏，但是仍需胰腺断端游离充分，以避免捆绑后空肠脱落，若捆绑过紧会导致空肠断端缺血坏死，过松则容易脱落，力度不易把握；因此作者对捆绑式胰肠吻合法进行了改良，即在空肠断端用3-0 PDS线缝合浆肌层一周，套入胰腺后轻轻收紧，捆住胰腺，然后在捆绑近端，用3-0 PDS线连续缝合空肠及胰腺被膜一周（注意避免缝扎胰管）。该方法虽然能够有效地防止空肠脱落，胰腺残端套入可靠，当胰残端较厚时有时会发生套入侧空肠的淤血及张力，仍有胰腺被膜的损伤及捆扎空肠的缺血等问题。胰空肠端侧套入式双层吻合法，胰腺残端套入空肠对系膜缘切口内用3-0 PDS线双层连续吻合。该吻合方式操作便捷，吻合口无张力局部血液循环好，能有效的避免空肠断端缺血问题，且胰腺断端不必游离过长，但应注意若胰腺残端未与空肠紧密贴附，可能发生胰腺渗漏。近年来作者常采用胰肠端侧双层套入吻合和捆绑式胰肠吻合两种方式，选择哪种为好？手术者的经验非常重要，不固定拘泥一种方法，根据具体情况权衡利弊，从自己熟悉和熟练的二三种方法中选择最适合患者的方式。近2年作者更偏向于胰肠端侧双层套入吻合，用4个0的PROlene线连续褥式缝合，胰瘘发生较少，即使发生也是“A“级胰瘘。7、术前减黄问题：围手术期减黄手术的效果存在争议。因此，不强调常规进行术前胆汁引流。但在由于营养不良，脓毒血症，合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内术前减黄，外引流或支架等胆汁引流手术。（17）胆红素不必达到正常。减黄时间约为一周,肝功能观察指标主要是AST和ALT,而代表梗阻的酶系如LDH,r-GT和AKP不应作为主要观察指标,只要转氨酶有所改善,胆红质降至171umol/L以下病人手术的安全性即可提高.对肝功能的评估,可参考Child分级标准,A级相对安全,分类在B级的病人,可适当放宽胆红素项标准,有时则可对此项忽略不计。8、能量外科技术平台（电外科工作站）在根治性胰十二指肠切除术中的应用：能量外科技术平台是指将超声刀,LIGASURE 、电刀和氩气刀等设备综合应用于手术中,使手术操作更趋于机械化,减少缝扎与打结等传统的手术步骤,减少出血、缩短手术时间的一类手术设备.近年来随着外科医生对机器设备的熟悉与手术技巧的熟练及改进，其应用范围越来越广泛，涉及多学科各专业的各类手术，无论是传统手术还是腔镜手术均显示该设备体系的优点。但对于根治性胰十二指肠切除术此类较复杂的手术，手术中某些关键环节处理需慎重，例如胰腺的离断、腹膜后组织的清除和联合血管切除时血管的处理仍须积累更多的经验。参考文献：1张太平等 2010NCCN胰腺癌外科部分指南解读 中国医学论坛报 2010。10。282中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺癌诊治指南[J].2007，45（19）：1297-1299.3 Japan Pancreas Society. Classification of pancreatic cancer. 2nd English ed. Tokyo: kanehara, 2003.1.4 Esposito L,kleeff J,Bergmann F,et al. Most pancreatic cancer resection are R1 resections.Ann Sury Oncol.2008;15(6):1651-16605杨尹默等胰头癌切除术中淋巴的清扫范围外科理论与实践2005.Vol.10.No.36张怡杰等区域淋巴结廓清在胰头癌根治术中的应用中华肝胆外科杂志 Aug.2003.Vol.9No.87严律南胰头癌扩大切除利弊的探讨中华肝胆外科杂志 Sep 2002,Vol.8,No.98 Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma,part 2. Ann Surg, 2002,236(3):355-3689 Kawarda Y, Isaji S. Modified standard(D1+α) pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. J Gastrointestinal Surg, 2000, 4(3):227-22810 Yamashita Y， Taketomi A， Fukuzawa K， et al． Risk factors for and management of delayed intraperitoneal hemorrhage after pancreatic and biliary surgery ［J］． Am J Surg， 2007，193：454－459．11 Bold RJ, Charnsangavej C, Cleary KR, et al. Major vascular resection as part of pancreaticoduodenectomy for cancer: radiologic, intraoperative, and pathologic analysis. J Gastrointest Surg, 1999, 3:233-243.12 Launois B, Stasik C, Bardaxoglou E, et al. Who benefits from portal vein resection during pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer? World J Surg, 1999, 23: 926-929.13 Leach SD, Lee JE, Charnsangave JC, et al. Survival following pancreaticoduodenectomy with resection of the superior mesenteric portal vein confluence for adenocarcinoma of the pancreatic head. Br J Surg, 1998, 85: 611-617.14 Harrison LE, Brennan MF. Portal vein involvement in pancreatic cancer: a sign of unresectability? Adv Surg, 1997, 31: 375-394.15 王西墨 江涛 中国医学科学院学报 ２００５ 第２７卷 第５期 ６５４－６５５16 彭淑牖. 吴育连. 彭承宏. 等; 捆绑式胰肠吻合术（附28例报告）中华外科杂志. 1997，35（3）:158.17江涛 王西墨浅析急症胰十二指肠切除术的利与弊 中华肝胆外科杂志 2 0 0 6 年 11 月第 12 卷第 1 1 期 ChnJHepatobiliary Surg Nov 2006, vol.12, No.11

患者：检查及化验：结肠癌治疗情况：到目前为止还从未治疗。病史：患者，71岁，十一个月前曾做过心脏搭桥手术，术后一直贫血，今年冬天患长达两个月的发烧，22日在静海县医院做强化CT发现患有结肠癌。本患者是否可以进行手术？手术和保守治疗哪一个更好？ 天津市人民医院普通外科江涛：您好：首先结肠癌的诊断是否有病理诊断（经结肠镜检获得），如果已病理确诊结肠癌，下一步则应依据CT、最好是增强CT予以术前肿瘤分期（TNM、DUCKS分期）目的评估肿瘤的可切除性、可能切除性和不可切除性，如果是直肠癌，超声内镜或MRI对评估肿瘤对肠壁侵润的程度和周围淋巴结的肿大或转移更有帮助。如果属于可切除或可能切除的肿瘤，应评估您手术的安全性，由于您11个月前做过心脏搭桥术，则应回顾您搭桥手术的部位（冠脉左前降支或回旋支或冠脉右支等）以及您现在心功能的状况，这需要与心脏科医生咨询讨论后决定，贫血是结肠癌的临床症状之一，最重要的是判断您先有无再发血栓性疾病的高危因素，以及对手术的影响，总之对可切除和可能切除的结肠癌应持积极态度，因为结肠癌根治性手术后预后较好。谢谢

天津市人民医院胰腺外科现代人生活节奏快，工作压力大，饮食不规律，各种应酬多，经常饮酒，进食大鱼大肉。因此许多人时常感觉“胃痛”、“消化不良”等症状。但大多自认为只是“胃病”，并不在意，其实是得了慢性胰腺炎，延误了诊治的时机。当前，糖尿病、高脂血症病人日渐增多，其中不乏慢性胰腺炎患者。此外，长期酗酒、暴饮暴食也是引起胰腺炎的重要因素。据估计，2008年我国慢性胰腺炎的发病率为13 /10万，并呈逐年上升趋势；其中，酒精性胰腺炎所占的比例也逐渐升高。慢性胰腺炎是由各种病因引起的胰腺结构和功能的持续性损害，造成胰腺纤维化。临床上以上腹疼痛反复发作、胰腺外分泌功能不全为主要症状，可合并胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石，胰腺假性囊肿形成，甚至并发胰腺癌。患者常常自觉“胃疼”、“消化不良”，并可出现血糖升高、脂肪泻等表现。病情严重时常常剧痛难忍，寝食难安，给患者造成极大的危害。慢性胰腺炎的主要治疗方法包括药物、内镜和手术治疗。慢性胰腺炎急性发作应立即到医院就诊；慢性期可在家庭调养，通过调节饮食与药物治疗相结合，重在预防急性发作；其中部分病人还需及时手术治疗，以求缓解症状、去除病因、延缓病情发展。肝脏十二指肠镜胆管十二指肠胰腺天津市人民医院胰腺外科对急、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺癌等疾病的诊治积累了丰富的经验，特别是经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）等在我科的广泛应用，极大提高了对慢性胰腺炎、胰腺癌的早期确诊率；在治疗上，我院专家会根据每一位患者的具体病情，个体化选择非手术治疗、内镜治疗或外科手术治疗，使病人获得最大的收益。欢迎广大患者来我院肝胆胰脾外科就诊或咨询！门诊时间：江涛教授（中华外科学会胰腺外科学组副组长）：周二、周五上午 8:00~12:00刘兴强副主任医师：周四上午8:00~12:00（门诊六诊区）

(chronic pancreatitis)是由于胆道疾病或酒精中毒等因素导致的胰腺实质进行性损害(指胰腺实质的坏死、出血、脂肪坏死等引起的局部及全身多器官一系列的损害)和纤维化，常伴钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。主要表现为腹痛、消瘦、营养不良、腹泻或脂肪痢，后期可出现腹部包块、黄疸和糖尿病等。一般认为是胆道疾病或酒精中毒使胰腺炎症反复发作而呈慢性经过，最终导致慢性胰腺炎。其次，肠道炎性病变、肝硬化、营养不良、噻唑类药等也可诱发本病，尚有不少患者病因未明。病变的范围和程度轻重不一，以胰头部为多见。肉眼见胰腺呈结节状，硬度增加，有纤维组织增生和钙沉着，切面可见胰腺间质增生，胰管扩张，管内可含有结石，有时可见实质坏死，坏死组织液化后，被纤维组织包围形成假性囊肿。镜下可见胰腺小叶周围和腺泡间纤维增生或广泛纤维化，腺泡和胰岛组织萎缩、消失、胰管柱状上皮有鳞状化生；间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。少数慢性胰腺炎的胰腺上皮细胞异常增生，有癌变的可能性。慢性胰腺炎可并发假性囊肿，脾静脉血栓，胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液，消化性溃疡，胰腺癌等。初期为相对无症状期与发作期交替出现；晚期主要为胰腺功能不全之表现。晚期多死于并发症。如衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染等，少数可演变为胰腺癌。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，58岁2010年12月份晚上有轻微胃胀腹胀痛，2011年7月初症状明显，晚上不能入睡，每晚只睡一两个小时，县医院一致认为是肠胃病，后来家属要求查一下肝胆脾胰B超，县医院才检查出胰腺癌，随后去河北省四院（肿瘤专科医院)确诊，并入院在肝胆外科做了一次介入治疗。 介入治疗后效果是晚上能睡几个小觉，但腹部还是有胀痛感，医生说一个月后复查，现在效果还是不太明显。 能否请你帮忙诊断一下！用什么方法治疗胰腺癌肝转移情况比较好，给出一些治疗建议或能亲自诊断治疗。天津人民医院普通外科江涛：您好：若在正规医院确诊为胰腺癌肝转移（估计是临床诊断，病理并未证实）属于不可切除的胰腺癌，治疗的原则主要是改善生活质量，例如减黄，止痛，营养支持等。可以针对原发肿瘤进行适形调强放射治疗以及健择单药化疗针对肝转移瘤的介入治疗仅是一方面，也是可以的。谢谢患者：有新资料上传天津人民医院普通外科江涛：您好：复习阅读您提供的ct片，在胰头部出现一肿物，特点：1该肿物部分向胰腺外生长。2边界尚清。3囊实相间肿物，以囊性为主。4该肿物后壁似有软组织样突起。5该肿物对肠系膜上动静脉和门静脉无浸润，属LAYER分型最多III型，但在CT动脉期，门静脉期均见到多处大小不等的环形强化的低密度影，存在“牛眼征”提示肝转移瘤的特征性影像学表现。胰腺处的原发肿物不排除是胰腺癌，个人意见也不排除是胰腺的恶性囊性肿瘤，应结合肿瘤标记物综合判断分析。由于高度怀疑肝转移，出现远处转移，属于肿瘤晚期，即使原发肿瘤从局部解剖学角度可以切除，但不会对生存期的延长到来好处。如果是胰腺的恶性囊性肿瘤（囊腺癌）估计对化疗的效果不好，谢谢。

1982年,Pories等在手术治疗病态肥胖症时偶然发现合并有2型糖尿病的患者接受减肥手术后．体重显著减轻的同时血糖也快速恢复了正常。且不再需要采取任何降糖措施维持[1]。从而开创了一条外科手术治疗2型糖尿病的新途径。Ferchak等[2]于2004年对肥胖症和2型糖尿病的回顾性研究中指出胃旁路术(gastric bypass，GBP)和胆胰转流术(biliopancreatic diversion,BPD)可以使90％ ～100％糖耐量异常患者和80％～90％早期2型糖尿患者的术后糖代谢改变。Patriti等[3]在非肥胖糖尿病大鼠模型中进行的胃空肠旁路术能明显改善大鼠胰岛素依赖的血糖水平。国内张士虎等[4]认为GBP能显著降低链脲佐菌素诱导的非肥胖型糖尿病大鼠血糖。从而提出无论是否并存肥胖症，GBP是治疗非胰岛素依赖型糖尿病的有前景的方法[5]。1 手术方式GBP切断远端胃大部．在距屈氏韧带60-150 cm处切断空肠．远端与残胃吻合。近端在距胃一空肠吻合口以远5O～150 cm处与空肠做端侧吻合。因此也称ROUX-EN-Y GBP。这一术式使得食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段。BPD包括远端胃的切除、消化道重建．使胆胰液直接注入距回盲瓣5O～100 cm的回肠。与残胃一空肠来的食物混合进入结肠。这一术式使未消化或未完全消化的食物提前进入回肠。术后并发症较多。因此多数美国外科医生不愿行此种手术。除非患者的体质指数>50kg/m2[6] 。2 手术治疗的机制2．1 饮食减少 早期有人提出这种观点。但是在后续的一系列无论是实验研究还是临床研究中．这种观点都被推翻，因为人们发现同样是减少进食量．胃束缚术却不能达到降低血糖的效果[7]。相反，在实验研究中发现，仅仅是改变消化道的路径，而不减少摄食，同样能达到降低血糖的效果[8]，可见，饮食减少不是改善糖代谢的主要原因。2．2 体重减轻人们曾经认为肥胖手术后体重减轻是糖尿病得到控制的原因。但是越来越多的资料表明通常术后血糖和胰岛素恢复正常远远早于显著的体重下降。Alexandrides等[9]报道了137例2型糖尿患者，其中26例行RYGBP，111例行BPD手术。术后1个月血糖水平就明显下降。而体重指数在术后12个月才有明显的改善。可见体重减轻并不优先于血糖和血清胰岛素的恢复。2．3 肠一胰岛轴机制2．3．1 十二指肠空肠的作用 目前支持率较高的作用机制还是肠一胰岛轴改变引起的近端空肠释放的抑胃肽(GIP)的减少，从而导致胰岛素抵抗的消失或胰岛素敏感性的提高。1964年Elirick等报道口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显优于静脉注射。他们把这种现象描述为“incretin效应”。将肠胰之间的功能描述为“肠一胰岛轴[胰高血糖素样肽一1(GLP-1)、GIP、胰高血糖素和胰岛素水平]”。并认为incretin与2型糖尿病的发病机制和治疗有关。Rubino等[8]在对2型糖尿病GK大鼠模型分别进行十二指肠空肠旁路术、排除近端小肠但保留胃的RYGBP以及胃空肠切除术后发现了近端小肠在2型糖尿病病理生理中的作用，从而提出十二指肠空肠旁路术后近端小肠的排除是2型糖尿病糖耐量提升的关键因素。Rubino等[10]甚至认为GBP术后选择性的减低糖尿患者GIP的水平。而对非糖尿患者没有影响。这一观点同样得到了Patriti等[3]的认可．其在进行非肥胖2型糖尿病GK大鼠的模型中提出BPD或GBP手术后近端空肠释放的GIP水平大大减少，而GIP水平减少导致血糖代谢的正常。Flatt等[l1]认为减肥手术行GBP后糖尿病的改善在于近端空肠释放的GIP减少有关，甚至考虑可以使用GIP受体拮抗剂来治疗2型糖病。Miyawaki等[12]甚至指出用GIP受体的基因敲除的办法减弱GIP的作用同样能改善肥胖型糖尿病的症状。因此这些学者的观点可以归纳为这样的假说，即2型糖尿病的发病主要是未消化或者部分消化的食物通过近端小肠。刺激近端小肠壁上存在的一种的K细胞。使其释放GIP水平增加，从而造成胰岛素抵抗，引起血糖水平增加，造成2型糖尿病。行GBP(或十二指肠空肠旷置)术后，减少或停止的对近端小肠的刺激。从而减少了K细胞释放GIP，从而解除了胰岛素的抵抗。因此2型糖尿病获得了长期的治愈。2．3．2 远端回肠的作用 远端回肠的假说于1999年第一次被Mason[13]描述。提出除了未消化或者部分消化的食物减少或不再通过近端小肠从而改变了肠一胰岛轴，从而引起2型糖尿病血糖长期正常外，还和未消化或部分消化的食物先进入远端回肠有关。此假说认为远端回肠存在一种L细胞。能分泌GLP-1，促进糖原合成及脂肪分解，抑制胃的排空，抑制胰高血糖素分泌。GLP-1还会增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成，促进B细胞增生与抑制凋亡。行GBP或者BPD后，未消化或部分消化的食物及早进入末端回肠。从而刺激小肠上皮L细胞分泌GLP-1，GLP-1的增加引起胰岛细胞的分泌胰岛素增加，从而引起血糖降低。Patriti等[14]对2型糖尿病GK大鼠模型进行了回肠转位术后发现，虽然没有进行胃十二指肠空肠的切除、短路或是旷置，但由于回肠的转位，使得食物较早进入末段回肠，5个月后回肠转位组糖耐量和胰岛素抵抗都比对照组有明显的改善。并且非糖尿病的SD大鼠组糖耐量和胰岛素抵抗没有受到回肠转位的影响。可见回肠转位仅对糖尿病引起的糖耐量减低和胰岛素抵抗有改善作用。另外回肠转位术还能影响非糖尿病肥胖老鼠的体重减轻和饮食摄入[15]。Cummings等[6]也指出，GLP-1是摄入的食物通过回肠后上皮L细胞分泌的。RYGBP后，食物更快到达末段回肠，从而刺激GLP-1大量分泌。但是Cummings还提出末段回肠其他因子的分泌增加也对糖代谢的改善有一定的关系，比如peptide YY3-36(PYY) [16]。2．4 其他此外还有一些假说，如脂肪细胞因子包括瘦素、脂连素与抵抗素。GBP和BPD术后瘦素水平降低与脂连素水平升高可能参与维持血糖的长期正常和增加胰岛素敏感性，从而长期缓解2型糖尿病[17]。Pacheco等[18]通过GK大鼠非肥胖糖尿病模型的糖代谢的激素水平的研究指出十二指肠空肠旷置术后血清瘦素水平有明显的下降，从而导致糖代谢的正常恢复。因为2型糖尿患者血清胰岛素样生长因子-1(IGF-1)较低已经得到证实。注射IGF-1被证明可以有效地降低1型或2型糖尿病患者的血糖浓度。故有学者[l9]提出GBP或BPD术后IGF-1的明显升高是改善伴有2型糖尿病的肥胖患者血糖代谢的因素。3 讨论和展望肥胖型2型糖尿患者行GBP和BPD后血糖得到长期稳定的控制目前已经得到多数学者的认可，并且得到了临床病例的回顾性研究的肯定[2，5，9]。其机制现阶段多数学者支持的还是肠一胰岛轴学说为主。对于非肥胖型2型糖尿病能否用外科手术来治疗，国内北京武警总院张新国、杨学军有做过临床的非肥胖糖尿病的外科手术治愈的报道，但是缺乏循证医学的论证。那么假使外科手术的确能治愈2型糖尿病，那么我们又该选择哪种术式好呢?我们认为目前GBP是较为合理且安全的一种术式，尤其是近来腹腔镜下胃转流术(1aparoscopic Roux—en—Y gastric bypass)的开展广泛，手术损伤少，恢复快，并发症发生率低，成为目前最主要的手术方式 当然如果有一天我们把机制搞清楚了，或许腔镜下的末段回肠转位术或是近段空肠短路术不失为另一好的选择，甚至我们期待有一天从外科手术治疗糖尿病的机制中能找到一种基因的手段，通过增加或者敲除某段特定的基因，增加或抑制某种激素或因子的表达从而从真正意义上治愈糖尿病。