(转载:原文载于2015年5月8日星期五,新华日报,e健康,14版) 甲状腺在人的颈前方中上段,形似蝴蝶,犹如盾甲,正常的甲状腺很薄,一般在颈部看不到,也摸不到。甲状腺虽小,却是人体最大的内分泌腺体,在人体的生长发育过程中发挥着不可替代的作用。如今甲亢、甲减、甲状腺肿越来越困扰人类。本期,特邀南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)内分泌科、甲状腺外科,核医学科、超声诊断科专家一起为您介绍甲状腺疾病与防治方法,与您一起守护“小蝴蝶”的健康。甲状腺疾病越来越年轻化甲状腺病是严重危害身心健康的一大类疾病,由于环境因素、生活方式及工作压力等原因,现在我国罹患甲状腺疾病的人数越来越多。《中国十城市甲状腺病流行病学调查》统计结果显示,我国十城市的甲亢患病率为3.7%、甲减患病率为65%、甲状腺结节患病率为18.6%。甲状腺癌在2010年已越居女性恶性肿瘤的第六位。如此高的发病率与患者的知晓率、治疗率和治疗达标率相比都相对较低。武晓泓主任介绍,从近几年的门诊量反映的情况来看,甲亢、甲减、甲状腺结节等疾病门诊量日益增多,占专家门诊二分之一的规模,甲状腺疾病成为内分泌科最常见的一类疾病。这一方面和现代城市生活节奏比较快、生活压力比较大有关;另一方面,现在的检测水平相比以前更高、检测手段也更加丰富,所以这类疾病的发现率、检出率也有了明显的增高。现在甲状腺B超、甲状腺功能检查都已经是很多单位职工体检的常规项目。这样就会检出很多桥本氏甲减病人和甲状腺结节病人。很多年轻的工作人员的这方而问题被及时发现了,所以看上去疾病的发生好像是年轻化了。 甲状腺疾病涉及的学科比较多,手术要找普外科、甲乳外科的专家,做超声要找超声科的专家,术后病理要找病理科专家,放射治疗还要找同位素治疗专家。如果不是多学科合作,患者就要来回奔波,给就诊带来不便。对于甲状腺疾病病的诊治最好是多学科合作,集中不同科室的优势形成网络式的诊治。武晓泓主任说,“比如病人在内分泌科门诊被发现甲状腺结节并被怀疑恶性病变.就会推荐到普外科手术。如果根据术后病理结果需要进行碘131放疗,也会推荐他到核医学科治疗。其实我们已经在医生群体中形成了一种多学科的相互支撑。因为牵涉到整体管理的问题.我们提倡各种常见病的多学科合作。这样可以尽可能地将医院的优势资源集中起来,为患者提供更高的服务,提高诊断效率,提高管理水平,而不是让患者在医院里面东奔西跑。” 甲状腺有问题了应该看哪个科呢?比如发现甲状腺结节,如果是刚发现,首先应该到内分泌科就诊,内分泌科医生会对患者进行全面的病史询问和体检,完善相关检查,相当于对患者进行初筛。如果是良性病变,定期随访即可:极少部分怀疑恶性病变的病人,需进行进步检查,比如细针穿刺细胞病理学检查、分子诊断。通过这样的流程找到并确认高危人群再进行接下来的外科手术治疗。整个流程各阶段环环相扣,内科医生负责初筛和定期随访,外科医生负责手术治疗,核医学科医生负责手术后的同位素治疗,术后管理和随访再由内分泌科医生负责。甲状腺癌可防可治,复发率低 随着甲状腺病的多发、年轻化,目前,甲状腺癌的发病率也有逐年增高的趋势。甲状腺癌可分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌,低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌。 沈美萍主任说,甲状腺癌的病因不是十分明确,可能与多种因素有关,比如发射线接触史,雌激素分泌增加,遗传因素,或其它甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来。分化型甲状腺癌以女性多见,常见年龄30-60岁。分化型甲状腺癌发展缓慢,病人可发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块,被自己或体检无意中发现,或在B超等检查时发现。体检癌肿多质硬,表面或可光滑,边界或可清楚。如果癌肿局限在甲状腺体内,则可随吞咽上下活动:若已侵犯气管或邻近组织,则较为固定。 “经过筛选甲状腺良性肿瘤尽量不通过手术治疗,但只要是甲状腺癌,也就是恶性肿瘤,不管大小都要于术切除”,沈美萍主任介绍.“我们医院30张床位专门用于甲状腺病人,这已经算是很多的,.但对于病人的需求来说还是不够,患者手术还要排队。”甲状腺癌一个比较明显的特点是发现比较早,早期癌比较多,早期癌变预后良好,基本上能够治愈。这就使得早期甲状腺癌不容易发生转移,治愈率高,复发率低。结节良恶性与大小关系不大 如今超声检查分辨率的提高使得人群中筛查检出率可达20- 76%。以前发现不了的1-2mm的小病变,现在都能被发现,但甲状腺结节良恶性与大小关系不大,叶新华主任说。甲状腺影像报告数据系统对甲状腺结节分1-6级,总体来说1-3级倾向于良性,或者说评价为1-3级的95%以上都是良性的;4级分4A和4B两个级别,4A级有5-10%恶性的可能性,4B级有l0- 80%的可能性是恶性的;达到5级恶性的可能性就很高,也就是80%以上:6级就是经过穿刺检查或者有相关手术病史的病人。大多数医院目前都以这样一种标准化的程序进行级别评估。 叶新华主任介绍,超声引导下穿刺检查最大的优势就是比较精确,很多结节都很小,只有几毫米,如果没有超声引导定位根本做不到。良性结节一般形态规则、回声均匀。而形态不规则、极低回声、点状针尖样钙化回声、周边边界海星样表现等典型的甲状腺恶性结节特征的,就要引起重视,往往建议做穿刺活检明确诊断。很多比较小的结节只是伴随着甲状腺回声不均、有结节样改变,这类情况在人群中间非常普遍,并没有对健康带来危害,很少引起甲状腺功能异常。 有文献资料表明甲状腺结节在人群中的患病率非常高,如果用B超做筛查,有高达40-60%的患病率,结节中85-90%的可能性是良性结节,所以查出有甲状腺结节不必过于担心。查出了甲状腺结节,我们要关心两个问题。其一就是结节是怎么得的.有没有影响到甲状腺的正常功能。到医院做一个甲状腺功能的测定即可判断功能情况。如果功能正常,结节也不是特别大.没有明显的压迫症状,就可以先观察。如果还是不放心,仅需要每年定期复查即可,不要看到结节就认为是癌,甲状腺结节癌变的发生率仅有10-15%。也就是说绝大部分都是良性病变。其二是结节的良恶性。确定良恶性最有意义的检查就是B超和甲状腺结节细针穿刺病理学检查。一般来说有钙化的病灶恶性发生率比没有钙化的相对较高。但是也不是说钙化就等于恶性,还要看钙化的具体性质。如果是些粗大的片状的钙化一般也倾向于良性的结节,反之如果是小的砂砾状的钙化可能就要引起足够的重视了。甲亢治成甲减不可怕 甲状腺功能亢进(甲亢)多见于中青年女性,临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起,主要表现为易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻,女性月经稀少,体检时太多数病人有程度不等的甲状腺肿大,部分病人有突眼症。而甲减可能会影响体内脂质的代谢,严重的甲减可能会引起血脂异常,表现为高脂血症.进而引起动脉硬化,甚至可以引起心肌细胞的水肿、甲减性心脏病。甲减除了影响代谢之外,还对体内很害的系统,包括神经系统、心血管系统都有影响。严重的甲减可能会引起病人情绪的低落,甚至表现出抑郁的状态。甲亢可以通过抗甲状腺药物、l31碘治疗、手术三种方式治疗,而甲亢往往会治成甲减。 江苏省人民医院核医学科柳卫医师说,甲亢治成甲减,这样的情况不可避免。甲亢表现就是脖子大指标高,用碘131把甲状腺缩小,把指标降下来。但是缩小到什么样的程度很难去把握,而且患者自己的甲状腺组织对于给药的反应也很难估计。有的人对碘131很敏感,甲状腺组织一下缩得很小;有的人对碘131不敏感,可能次两次都没有效果。最终甲状腺缩的过小就会表现为甲减。还有种情况就是缩小的程度比较合适,之后的比较长时间内效果很好.什么药都不吃。但是我们只是缩小了甲状腺组织,留存在体内发挥作用的那部分甲状腺还是个病变的组织,这个病变组织还会在进展,它自身功能会慢慢减退,可能在三年五年或是更长的时间之后出现甲状腺功能减退。因此,甲减是碘13l治疗之后不可避免出现的结局。在西方些国家,就把甲减作为治疗甲亢的目标,原因是相比于甲减,甲亢对身体的损害更大,甲亢控制更麻烦,治疗甲亢的药物副作用更多。而治疗甲减则比较简单,只需要吃一种药并且容易控制,随访间隔比较长,药物也基本没有什么副作用,身体对其耐受性好。这样就把一个复杂的疾病简化为种简单、可控、稳定的状态,从而达到治疗目的。 采用碘131治疗对病人其他器官会不会有损害?柳卫说,短期内碘131治疗可能对其他器官会有影响,比如胃肠道方面,可能使病人觉得恶心、白细胞的下降,但是这些都是短期的,一两个星期后就会恢复。对于甲亢病人来讲,付出一点小的代价,换来大的收益,以短期的不适应或者损伤换来甲亢或是甲状腺癌的治愈,总体是大大获益的。甲状腺疾病与饮食关系不确定 甲状腺疾病与饮食有没有关系,武晓泓说,目前与饮食的关系还不清楚。近几年随着加碘盐的普及,碘摄入量有所增加。随着碘摄入量的增加我们可以看到甲状腺疾病发病率的上升。但是不能说碘摄入增加之后直接导致的这种现象,他们之间可能存在一定的相关性。江苏省的尿碘调查结果显示,处于轻度碘过量状态,但是这个范围还是很安全的。国家相关部门也意识到这一点,近几年食盐中加碘量在逐步减少,国家根据不同的地区的情况对补碘量做出了调整,变得更加科学和规范,而不是简单地一刀切的政策,所以仅就加碘而言,对我们的健康负面影响越来越小。 而生活方式对甲状腺疾病却有着重要影响,现代社会生活节奏导致了年轻工作人员不可避免地承受着来自工作事业家庭各方面的压力。我们要倡导规律生活、科学合理饮食、经常运动、避免长期伏案工作、熬夜工作。这不仅对内分泌疾病、甲状腺疾病,对全身的疾病都可以达到预防的效果。 甲状腺疾病女性发生率较高,像甲状腺结节的发生率女性是男性的三倍。这可能与女性的激素分泌相关,但是具体机制尚不清楚还在研宄中,这种现象在人群中普遍存在。自己的甲状腺大不大,肿不肿,相应的检查还是要靠专业的医务工作者,自己照照镜子看看脖子有没有增粗,这是一个比较粗的办法,尤其像甲状腺结节,在早期只有通过B超的方式筛查才能发现.等到自己能看出来的时候就已经比较大、比较明显了。因此,建议35岁以上的人群每年要有一次甲状腺体检,发现问题可以及时诊治。
甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病,随着医生经验的累积和检查技术的进步,临床上甲状腺结节的检出率显著上升,文献报道甲状腺结节的临床触诊检出率为4%~7%,而应用高分辨率的超声检查,检出率高达67%。甲状腺结节常见于女性、中老年人、碘缺乏地区的居民和有甲状腺射线暴露史的人。国内甲状腺结节的发病率也在逐渐上升,为此,我们应积极采取合理的治疗措施,结合患者需求。 为达到对其最佳治疗的目的。目前,国内外甲状腺结节的治疗措施包括:外科切除、内镜下切除、PEI(经皮无水乙醇注射)、热消融治疗(包括激光消融、射频消融、微波消融等)、131I放疗、碘剂抑制性治疗、定期随访观察等。(一)外科切除 甲状腺结节的外科切除依旧为主流理念,但存在术后手术疤痕影响美观及可能出现的甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤等并发症;有些患者行甲状腺全切后还需面对终生服用甲状腺激素等问题。(二)内镜下切除 内镜甲状腺切除术克服了术后颈部暴露部位的瘢痕,美容效果非常理想,“心理微创’’效果明显,但其造成的生理创伤的大小目前仍有争议。有学者认为内镜手术不符合生理上的微创,且可能带来结节残留,喉返神经损伤等手术风险,需要控制适应证范围。此外,由于术中需行C02气腹,有致高碳酸血症、皮下气肿的可能,且存在手术时间较长、切口远离目标、颈阔肌下钝性剥离范围较广等问题。(三)经皮无水乙醇注射治疗PEI是在B超引导下进行的,其作用机制是使结节凝固性坏死和使小血管血栓形成,疗效良好,但该法存在一定的缺陷,如乙醇向结节周围组织渗透会引起剧烈疼痛,组织纤维化为后期的手术造成困难,大部分结节可能需要多次反复治疗,对于部分实质性大结节疗效欠佳等,故而限制了其在临床上的进一步广泛应用。(四)热消融治疗 局部消融技术的主要代表有微波消融(microwave ablation,MWA)、射频消融(radio frequency ablation,RFA)、激光消融(1aser ablation,LA)等,经过二十多年的迅速发展,影像技术与热消融技术的结合,为肿瘤治疗提供了一种原位灭活的新方法。大量的文献报道已显示出这种微创治疗技术令人鼓舞的疗效和应用前景。热消融技术已被广泛应用于各临床学科,如治疗肝脏、脑、肺、肾、胰、乳腺、子宫、前列腺等组织良恶性肿瘤,对于甲状腺等浅表器官的消融治疗,起步时间相对较晚,近年来国内外学者尝试把LA、RFA等应用于该领域,诸多研究证实了使用消融治疗甲状腺等浅表器官的疾病具备传统治疗方法不可比拟的优势,不仅定位准确,而且组织凝固坏死范围的判断相对精确,术后疗效确切,同时操作简便、组织损伤程度轻、恢复快、并发症少、可重复治疗等。 经皮MWA治疗甲状腺结节(MWA)与RFA相比,其单针消融范围更广泛、即刻消融温度更高、消融形态更规则,并能够降低大肿瘤的不完全治疗概率和消融后复发率。同时,由于与射频消融的工作原理不同,微波消融不会产生可能导致起搏器功能障碍的电流,因此微波消融同样适用于安有心脏起搏器的患者。将MWA技术引入甲状腺疾病的治疗,特别是对于体积偏大或疑为恶性的甲状腺结节,将有广阔应用前景,将会带来甲状腺疾病治疗上的新革命。(五)其他治疗方法1、131I放疗 放射性碘治疗可用于自主功能性甲状腺结节,大约75%的病人治疗后通过核素扫描和TSH测定甲状腺功能达到正常,但结节不会消失,处于无功能状态,尚需动态观察结节变化。2、甲状腺素抑制治疗 有关甲状腺素抑制治疗对缩小甲状腺结节和阻止新生的结节的作用尚存在争议,但临床还是较常采用,尤其是在碘缺乏地区。
一、 哪些甲状腺结节需要进行细针穿刺?1、 TI-RADS分级4a级以上,具有可疑恶性超声特征者2、 高度怀疑转移的颈部淋巴结3、 弥漫性甲状腺疾病需要确诊者4、 甲状腺癌外科术后新发病灶5、 考虑良性结节需要热消融者二、 甲状腺细针穿刺疼么?细针穿刺活检(FNA),简而言之,就是用一根很细的针(不超过1mm)通过皮肤扎到结节里,反复抽吸取出部分细胞出来,通过病理学来诊断结节究竟是良性还是恶性的,细胞量不足以诊断时要加做基因检测。 因为穿刺针比抽血的针还细,所以不需要打麻药(打麻药的过程更疼),也不会引起明显疼痛。三、 甲状腺细针病理结果准确吗?每个医院穿刺医生的穿刺水平、 病理科医生的阅片诊断水平、 穿刺标本的加工水平不同,都可能会造成误诊,所以病理结果的判读一定要综合判断,结合超声结果,如果超声提示可疑恶性,而病理是良性,这个时候,要么再次穿刺,要么请上级医生或上级医院会诊,要么做基因检测。 一般来说,超声引导下穿刺是看着穿刺的,只有进到结节里,才会取病理, 哪怕再小的结节,只要超声能看到,理论上都能扎住,病理结果的准确性主要取决于细胞量和病理水平。四、消融前的细针穿刺会造成转移吗?理论上,只要活检就可能带来肿瘤细胞的种植,实际上,细胞的种植需要一定的环境,并不是带出细胞就会存活,这也是为什么看不到甲状腺活检造成的转移。 细针穿刺对于病情的诊断和治疗的价值远远大于种植所产生的风险, 因为要知道,结节留在体内,每分钟都可能有肿瘤细胞要随血液循环移动到全身各处,这种情况都没有转移,细针穿刺就更不会造成转移了。 当然,即使几乎不可能转移, 医生在穿刺过程中也会采取措施去避免种植转移的发生。五、 隐匿性淋巴结是否需要处理?颈部中央区淋巴结清扫会引起相关并发症的增加,包括喉返神经损伤, 甲状旁腺功能减低,淋巴管瘘等,对患者的生活质量有很大的影响。 部分惰性的甲状腺癌侵袭性弱, 中央区淋巴结转移的风险较低,对这些患者常规进行淋巴结清扫很可能属于过度治疗。 因此对术前无法确定是否存在中央区隐匿性淋巴结转移的患者,要减少不必要的淋巴结清扫,最大化患者在治疗中的获益。国际上对于隐匿性淋巴结转移的处理方式也有很好多争议,有一种观点,不主张预防性清除颈部淋巴结, 即使淋巴结有数个转移也不主张清扫淋巴结,毕竟连检查都无法发现的淋巴结显然是很小的。 这种方案有一定的理论依据,淋巴结就像人体的哨兵,为了少数有问题的淋巴结,把大部分正常的淋巴结都清除了,如果一旦再复发,反而有可能转移的更远。 而人只要活着,年纪越大,得肿瘤的机会越多,永远没有一种方法能做到真正的赶尽杀绝。 过犹不及,所以现在主张影像学无瘤生存或带瘤生存,也更重视生活质量,完全可以把癌症当作慢性病处理,只要影像学上看不到肿瘤,我们就可以不再干预。让医学有温度,让医院有温暖!治病要以 “患者为中心”,不能为了治病,忘了患者,权衡利弊,最大限度的保护患者的正常组织器官,把对患者的损失减到最小, 以提高患者的生活质量,延长患者的生命为最终目标。六、 甲状腺微小乳头状癌,是手术切除还是超声介入热消融呢?有人认为是由于超声分辨力的提高和技术进步,越来越多的甲状腺微小癌被发现, 因为甲状腺癌的发病率上升了10倍左右,但是死亡率却没有明显变化。 传统的思想观念就是手术切除,但是恰恰甲状腺乳头状癌和所有其他癌都不一样, 因为它极度惰性, 除了极个别的,大部分患甲状腺乳头状癌的患者的寿命都不受影响。 所以面对这种现状, 甲状腺微小乳头状癌在国际指南上制定了可以不手术,定期复查评估即可的处理方案。甲状腺微小乳头状癌能复查的最重要原因是因为乳头状癌是一种惰性癌,有大部分人可能终生都不会发展,所以有人说,如果一辈子必须得一种癌,那就选择甲状腺乳头状癌,可见其恶性程度之低。 而且乳头状癌还有一个特性, 就是即便转移通常也只局限在颈部淋巴结转移,几乎不会远处转移,甚至一些隐匿性淋巴结转移终生都不会发展,如果非要处理这样的淋巴结,就像一个人总是纠结身体里面有癌一样,或者说我们血液里每天都会产生癌细胞,但是我们能每天住在医院里换一遍血吗?大家都知道,就像出门可能碰到车祸,可能被掉落的花盆砸中,但我们不能因此而不出门。 癌细胞同样如此,只要能及时发现,及时处理,很难威胁生命,不能因噎废食。 而且,治疗癌症的唯一办法就是把全身切完,但切完后人也不复存在,所以现在对于很多恶性程度很高的癌症患者或者晚期癌症, 咱们并不要求把癌细胞赶尽杀绝,而是带瘤生存,作为慢性病管理,一旦有变化,再及时处理。 手术切除甲状腺乳头状癌是以永久丧失自身甲状腺功能为代价的,需要终生吃药维持,而吃药维持的甲状腺功能是不能随人体代谢自我调节的,会带来很多内分泌问题,而且皮肤的末梢神经也被手术切断不可再生,很多人颈部终生有异样感觉。 所以面对甲状腺乳头状癌这种低复发率的疾病,一味追求理论上的低复发率而盲目进行外科手术,进而丧失自身甲状腺功能,有些是弊大于利的。 目前包括手术在内,没有任何一种手段可以让乳头状癌切除后永久不复发, 因为一种肿瘤能长起来,就肯定是和全身血液循环相连的, 除非是把人体的内脏全部切除。 我觉得消融和手术应该互为补充,把患者放在第一位,充分考虑实际情况和复发风险选择最适合患者的治疗方式。很多患者仅定期复查不做处理总觉得有心理负担,切除又觉得创伤太大,消融刚好是介于中间的手段,更合适。 .甲状腺微小乳头状癌的超声介入消融能够在不切开皮肤和甲状腺表面的情况下,利用尖端发热的针(针要比献血的针还要细) ,加热到100度,把肿瘤原位烧死,人体再慢慢吸收掉,有些人可能会在甲状腺内部有个疤痕,皮肤上不会有任何伤口。 一针到位,消融彻底, 因为没有切除所造成的出血,理论上更不容易转移。七、热消融安全吗?对于做消融的医生来讲, 首先, 既然是超声引导, 超声就是我们做治疗时的眼睛,也就是说,最关键的是超声,超声技术越好,消融越可能做的更好。 因为你能看清楚,就算是经验不足,只要超声技术足够好,起码无非是做的慢点,但不至于因为搞不清周围结构而出事,也就是说就算做的不太好, 起码做不坏。 其次,消融碰到危险部位,我们会应用水隔离技术、 移动消融技术、 超声实时监测等手段保证安全。八、热消融能把乳头状癌做干净吗?热消融是在超声全程监测下进行的,只要超声技术足够好,整个过程能看见结节被覆盖,一般不会做不干净, 当然,消融只能把超声下可以显示的肿瘤做掉,不能避免以后不长新的,人活着,就会得病。九、热消融术后是否会有粘连?热消融是在超声引导监视下治疗,精准定位,选择合适路径,避开神经及血管,如果实在离神经太近,还可以在神经周围打水隔离,保护神经。甲状腺手术创伤大,并发症多,而且道理很简单,创伤越大就会粘连越重,而消融则是把一根消融针准确送到病灶内,创伤极小,粘连就更少,一般三个月就吸收,甚至能看到的1厘米消融的结节半年都完全吸收了,何况看不见的粘连,所以虽然甲状腺乳头状癌复发率低,但是万一复发也可以再做手术或者再次消融,不复发就保留住了甲状腺, 即使复发,也是比直接手术多了一次手术机会。十、热消融有什么不足吗?1、 部分结节特别是良性结节存在过度治疗的嫌疑。2、 部分医生超声技术不好,盲目开展技术,把开刀手术比喻成打篮球,把消融治疗比喻成打兵乓球,用打篮球的技术指导打乒乓球,容易出并发症。3、 部分乳头状癌也可能有侵袭性,甚至淋巴结有转移没看到,评估不当而进行了消融。十一、 哪些结节适合热消融?1.对于良性结节,原则上至少要大于2公分并出现相应症状的,太小的结节没有做的价值,如果复查没变化,完全可以复查。2.对于无法完全避免恶性的结节,比如病理提示滤泡性结节,建议手术治疗。 3.恶性结节只消融没有影像学所见的淋巴结转移的乳头状癌,要排除高危的乳头状癌。4.对于开刀手术后,又发现淋巴结转移,根据病情及技术水平,适当的可以选择消融。十三、超声引导下热消融治疗甲状腺结节的优势?超声介入微创治疗无须将病灶切除,而是通过热量将病灶原位 “烧死”。 用于介入的穿刺针只相当于10毫升的注射器针头,创伤和抽血差不多,做完按压15-30分钟即可出院,不影响正常生活和工作,针眼第二天就愈合了。 最主要的是消融后能保留甲状腺功能,不用终生服药,免除了因长期服药而带来的痛苦。消融术后一般不会复发,即便万一复发, 因为肿瘤生长速度很慢,大概一年生长1毫米,及时发现,还可以再次选择消融。 如果后期不适合消融治疗了,再选择手术切除也为时不晚,倘若不复发,那患者就终身受益了。由此不难看出,热消融治疗有快捷、 美观、 创伤小、 费用低、 无需住院的绝对优势。十四、 甲状腺热消融后如何判断消融效果?如何正确看待复查时超声报告的数据?做过甲状腺热消融后的甲状腺结节是一种没有活性的瘢痕, 通俗的讲就像化石一样, 持续存在在甲状腺里。 因为个人体质的差别, 有些人的化石会逐渐缩小甚至慢慢吸收, 有些人的化石会终身存在, 不变大也不变小, 这些都是正常现象。现在想跟大家交流的是如何看待和处理这些射频消融术后的结节瘢痕。如果是良性结节, 由于消融后结节皱缩, 做彩超复查的时候会看起来很像恶性的结节,有些不太了解消融手术而且没有经验的超声科医生会把这部分瘢痕当成恶性的结节, 在彩超报告里就会被描述成4a级, 4b级甚至5级结节。 如果是恶性的结节, 消融之后彩超图像上看起来会更像恶性的, 甚至刚开始复查时比以前还大, 会被当成复发结节, 甚至要开刀切除。由于各地医院对消融手术的认知度和接受度不同, 各位做过甲状腺射频消融的病友, 在当地医院复查时一定要告知彩超医生做过消融手术的病史, 如果当地医生提出手术切除的建议, 一定要和当时做射频手术的大夫联系沟通, 切忌盲目做了不必要的手术。十五、 消融后会复发么?怎么处理新发结节?只要做彻底, 消融后的结节不会再生长, 且随着时间推移, 会逐渐缩小吸收。 我们所谓的复发一般是指在甲状腺其他位置长出新的结节或者出现淋巴结转移, 如果有新发或者万一没有彻底, 可根据情况再次选择消融或者手术, 乳头状癌的复发率还是很低的, 只要定期复查彩超就可以, 真发现异常, 及时处理就可。 以乳头状癌早期一年至多2毫米的生长速度, 不会耽误治疗, 只要在早期及时处理, 绝大多数不会影响人的寿命, 因此才会被称之为 “幸福癌”。十六、 消融后会引起甲状腺功能异常么?是否需要吃药?手术切除需要终生或者几年的服药来弥补甲状腺激素的缺失, 而吃药维持的甲状腺功能不能随人体代谢自我调节的, 高了低了都不合适, 皮肤的末梢神经被切断也不可再生,很多人颈部会终生有异样感觉。 而消融只是把有问题的结节给烧死, 一般不会损伤正常甲状腺组织, 完整的保留了甲状腺, 术前甲功正常, 术后几乎也不会引起甲功的异常,因此是不需要吃药的。 也有医生认为术后应用优甲乐能预防复发, 就算是正确的, 但是应用于微小乳头状癌这种本来就是惰性的, 加上复发率又不高, 药物也会造成很多别的影响, 个人认为弊大于利, 还不如定期复查。十七、 甲状腺结节多久复查一次比较合适?1.超声检查考虑良性者:结节<10mm2年1次, 结节>10mm1年1次。2. 超声检查考虑恶性原则上推荐穿刺,若患者拒绝穿刺,复查标准为:结节<5mm, 1年1次; 结节5—10mm, 1年1次。 但如果结节靠近气管,深方背膜、 下极等特殊位置者,半年复查一次。3.结节>10 mm,建议即刻穿刺。4.如果颈部突然摸到包块者,一般考虑包块突然出血导致增大,随时过来检查超声。5. 甲状腺病损热消融术后复查:(1) 甲状腺良性结节术后第一次半年复查,以后1年1次;(2) 甲状腺乳头状癌第一年每隔三个月复查1次,第二年半年1次,第三年和以后一年复查1次。十八、如何预防甲状腺疾病?随着社会进步,生活压力的增大,生活节奏的快速, 甲状腺疾病的人群越来越多,如何预防甲状腺结节的发生,一直是广大群所关心的问题, 因为甲状腺结节给人们无论是身体上,还是心理上都带来了不同程度的伤害,所以如何预防甲状腺疾病的发生尤为的重要。1.饮食方面饮食中的碘元素对甲状腺的影响最大, 日常饮食切忌高碘以及摄入碘不足,碘过量会导致甲亢,碘缺乏会引发甲状腺肿大。 所以饮食应注意:①增加蛋白质,比如,新鲜的肉类,蛋类,牛奶豆浆等;②补充维生素B类的食物,比如绿叶蔬菜,芹菜,油菜,油麦菜等;③避免一些海产品的摄入,比如,鱼,虾,蟹等;④避免刺激性食物的摄入,比如,茶,咖啡,烟酒等 ;提醒:高原山区的人群应注意补碘,而沿海地区的人群应控制碘的摄入。2.避免过度劳累由于现在的生活节奏较快, 甲状腺结节疾病的发生越来越年轻化,过度劳累会导致内分泌系统的失调, 降低人体免疫力,使甲状腺容易发生病变。 因此要劳逸结合,保持健康的生活与工作方式。3.注意情绪临床上大量的研究证明, 甲状腺结节的病人多与情绪有关,情绪起伏不定严重的影响甲状腺激素的分泌,进而诱发甲亢等甲状腺疾病的发生,所以应该反复的提醒自己,保持良好的心态、 乐观的生活态度。4.远离辐射及污染远离辐射,如CT、放射线等,远离工业生产中的废水、 废物污染饮用水源。5.运动锻炼适当的运动,提高自身免疫力,可有效的减少甲状腺疾病的发生。
脂肪肝是一种常见的临床现象。一般而言,脂肪肝属于可逆性的疾病,早期诊断并及时治疗常可恢复正常。轻度脂肪肝患者不出现症状,中-重度常有上腹部不适,食欲缺乏,肝功能异常等改变。在二维超声下,肝实质内呈弥漫性密集、细小点状回声。肝区回声分布均匀或不均匀,肝实质回声强于肾脏和脾脏,近场回声增强,重度者远场回声明显衰减。肝内管道结构清晰度降低,纹理不清,重者甚至无法显示。肝脏大小正常,或轻至中度肿大。有时候可以表现为肝内脂肪堆积局限于肝的一叶或数叶,呈不均匀分布,其内可呈稍高回声,也可呈低回声,边界较清晰,后方无衰减,周围无声晕,称为不均匀脂肪肝。需要注意的是,不均匀脂肪肝需要与肝内占位性病变鉴别,包括肝癌,肝血管瘤等等。遇到这种情况需要进一步影像学评估,包括超声造影,增强CT,增强MRI等。
临床表现 病变轻者无任何不适,重者发生阴囊肿胀,可向下腹部或腹股沟放射,站立较久、行走过多或重体力劳动时加重,平卧休息后症状减轻。多见于青壮年,发病率为10%~15%,是引起男性不育症的病因之一。精索静脉曲张是一种血管性疾病,是因精索静脉回流受阻或瓣膜功能障碍,血液反流,精索静脉内血流淤滞,导致蔓状静脉从发生不同程度的迂曲扩张。左侧精索静脉曲张远较双侧多见。 二维超声 阴囊根部出现纡曲的管状结构或蜂窝状结构;管径增宽;Valsalva试验静脉管径明显增宽,>0. 2cm管腔内呈无回声或见烟雾状活动的低回声; CDFI 显示精索、睾丸背侧及下极至附睾尾部红蓝相间的大量血流信号,Valsalva 试验可见静脉反流信号。
非肿瘤性病变 1、胆固醇息肉 胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因,胆固醇息肉可伴轻微炎症。尚无癌变报道。 2、炎症性息肉 炎症刺激所致的一种肉芽肿,直径约5mm,单发或多发。息肉周围胆囊壁可有明显炎症。尚无癌变报道。 3、腺瘤样增生 一种增生性病变,为黄色质软的疣状物,直径约5mm,单发或多发。有癌变可能。 4、腺肌瘤 又称为腺肌症,有弥漫型、节段型与局限性。一种增生性病变。有癌变可能。 肿瘤性病变 1、腺瘤 多数为单发,少数多发,有蒂息肉,外形可呈乳头状或非乳头状,是胆囊最常见的良性肿瘤,部分可伴胆囊结石,单纯腺瘤临床上可无症状。有癌变可能,癌变率与大小呈正相关。 2、腺癌 分为乳头型、结节型及浸润型。乳头型和结节型为隆起性病变,表现为息肉样病变的临床分期往往为早期。
0级:临床疑似病例超声无异常所见,需要追加其它检查。 1级:正常(阴性),超声显示腺体大小、回声正常,无结节、 无囊肿或钙化。 2级:良性情况,(恶性肿瘤风险为0%),均需要临床随访。 3级:可能良性结节,(恶性肿瘤风险为<5%),可能需要穿刺活检。 4级:可疑恶性结节(恶性的可能5-80%)需要结合临床诊断。 4a(恶性可能5-10%) 4b(恶性可能10-80%)。 5级:可能恶性结节(提示恶性可能性最大,>80%) 6级:活检证实的恶性结节 超声图像可疑征象 微小钙化 纵横比>1 硬度大 边界、边缘:模糊或不光整 形态不规则 极低回声不均 需要注意的是,由于甲状腺癌由于被大量发现,出现过度诊疗的状况。 超声检查目标不是诊断每一个甲状腺癌,而是发现具有临床意义的甲状腺癌。随访还是活检或手术需要根据具体情况而定,我们更需要衡量风险和最大收益之间的关系。 多数国内外学者认为:对高度可疑恶性且最大径大于1cm的甲状腺结节或者对低度可疑恶性且最大径大于2.5cm的甲状腺结节可以进行穿刺活检。 另外,对于小于1cm的甲状腺结节(微小乳头状癌),即使高度可疑恶性,ACR TI-RADS反对对其进行穿刺活检。
0类:说明检查获得的信息可能不够完整。即目前检查不能全面评价病变,需要进一步其他影像学检查诊断。 1类:未见明显异常,如无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化等。 2类:有病变,然而病变为肯定的乳腺良性肿块,肯定的良性钙化,建议定期随访(如每年一次)。乳腺假体植入也属于此类。 3类:有病变,然而考虑良性疾病可能(恶变概率小于2%)但建议短期随访(3~6个月)。如果复查后评估为2类的则可延长随访时间为12个月。 4类:有异常,不能完全排除恶性病变可能。建议穿刺活检明确病理(穿刺活检、手术活检等)。恶性概率3%-94%。需要注意:视不同情况进行随访或穿刺。 4A类:低度可疑恶性(3%-10%),可以进行穿刺活检,在病理检查结果良性后常规随访时间是6个月。 4B类:中度可疑恶性病变(10%-50%)。建议进行穿刺活检。 4C类:中高度可疑恶性(50%-95%)。虽不具备象5类那样的典型恶性特点,但此类病理结果大多是恶性的。需要尽快给予外科治疗。 5类:高度怀疑为恶性病变(>95%),需要手术切除活检。 6类:已经由病理证实为恶性病变。应采取积极的治疗措施。
炎症性结节: 顾名思义就是由炎症引起的结节。炎症性结节主要有急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎(亚甲炎)、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎)。其他一些感染性疾病如甲状腺结核或梅毒、炎症导致甲状腺的不规则增生或再生,会出现大小不等,质地不一的结节。 囊性结节: 甲状腺囊肿是指在甲状腺中发现含有液体的囊状物。囊肿性结节多数是单发结节,多发结节比较少见。常见的囊肿性结节有甲状舌骨囊肿、甲状腺结节囊性变、甲状腺癌囊性变、瘤内出血、炎症性脓肿,第四鳃裂残余导致的囊肿。 增生性结节: 碘缺乏和高碘摄入都会引起甲状腺增生,但后者较为少见。其他例如淀粉样变性、食用致甲状腺肿的物质如黄豆、卷心菜、白菜、萝卜及含钙或氟的饮水、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成缺陷等也会引起增生性结节。 肿瘤性结节: 主要有甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、非滤泡细胞恶性肿瘤及转移癌等。 甲状腺结节也可分为单发结节和多发结节。这些结节中大部分为良性结节,仅有5% ~15%的结节为恶性结节,即甲状腺癌。多发结节比单发结节的发病率高,但单发结节甲状腺癌的发生率较高。对于甲状腺结节的诊断重点在于鉴别它的良恶性,这也是临床工作的重点和难点。当出现下列情况之一时考虑恶性结节的可能较大: 1、年龄在20岁以下或者60岁以上 2、头颈部放射性接触史或甲状腺癌家族史 3、发现生长迅速,质地坚硬的单结节 4、周围组织受压或者淋巴结肿大 5、边缘不规整或伴钙化的“冷结节”[/cp]
超声微创技术作为现代超声医学的一个分支,它是在超声显像基础上为进一步满足临床诊断和治疗的需要而发展起来的一门新技术。其主要特点是在实时超声的监视或引导下,完成各种穿刺活检、造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作,可以避免某些外科手术,达到与外科手术相仿的效果,在超声引导下细针穿刺,直接到达病灶区域,抽吸囊液或者注入药物,使囊肿萎缩消失,腺肌瘤或肌瘤经过注药瞬间变性坏死,萎缩,最终纤维化,临床症状随之缓解。具有不开刀,不打孔,细针穿刺安全无创伤,无痛苦,不复发,不住院等诸多优点,符合了后现代医学的治疗理念。目前临床上常用的微创治疗项目。1.各种脏器囊肿穿刺抽吸硬化治疗术:卵巢、肝、肾、甲状腺、乳腺、淋巴囊肿等;2.消融术(包括射频、微波、激光、化学消融):肝癌、甲腺腺瘤、甲状腺高功能结节、甲状腺功能亢进、肾癌、靠近胸壁的肺癌、子宫肌瘤,子宫腺肌瘤,腹壁子宫内膜异位症、前列腺增生等;3.穿刺抽吸术:胸腹水、人体各部位的积液积脓及临床穿刺不成功的复杂腹水胸水积脓、积液,人体各部位积液的精准穿刺抽吸,羊膜腔穿刺术等。4.置管引流术:①各脏器脓肿(例如肝脓肿、肺脓肿、肾脓肿、腹盆腔脓肿、坏死性胰腺炎、坏疽性胆囊炎、阑尾穿孔脓肿形成、乳腺脓肿、淋巴囊肿、脓肿等);②胸腹水、心包积液置管引流术;③经皮肝穿胆囊置管引流术、经皮肝穿肝内胆管置管引流术(PTCD);④肾造瘘、膀胱造瘘等;5.细针穿刺病理(微创病理):甲状腺、乳腺、淋巴结等6.下肢静脉曲张硬化治疗(微创、术后不留疤痕、需分期治疗)7.小儿肠套叠的整复术(特点:安全、避免儿童的放射性损伤)8.神经微创:精准神经阻滞术,例如骶管注射、交感神经阻滞术等9.肌骨微创:腱鞘囊肿的精准微创治疗、关节腔的精准注射、钙化性肌腱炎的精准治疗(包括精准松解、注药)等10.穿刺活检术:肝、靠近胸壁的肺占位、胸膜、肾、腹盆腔占位、甲状腺、乳腺、前列腺、肌肉骨骼肿物、浅表肿物、淋巴结等占位的穿刺活检术等;11.人工胸水腹水12.静脉置管术:贵要、头、肱静脉置管(PICC),锁骨下、颈内静脉、腘静脉置管等。13.肺癌、腹部脏器各种浅表脏器恶性占位的粒子植入术14.乳腺良性结节的微创旋切术15.甲氨蝶呤局部注射终止异位妊娠和子宫瘢痕部位妊娠。说明:1、子宫肌瘤(或腺肌瘤)早期干预治疗(化学消融):子宫肌瘤(或腺肌瘤)<5cm时可超声引导下注入药物使子宫肌瘤萎缩,或停止生长;>5cm时行超声引导下微波消融术更佳。2、前列腺增生:高龄患者、不能耐受手术者或拒绝手术者,可不同程度的缓解患者尿储留。3、肝癌、肺癌、甲状腺腺瘤、甲亢、子宫肌瘤(子宫腺肌瘤)、前列腺增生等的化学消融术因其创伤小,仅通过一针眼进行治疗故又称为超微创或微微创或针眼手术。