李忠良医生的科普号

一、简介 新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)主要发生于早产儿,由于肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致,自然病程为生后早期发病,生后2 d内病情渐加重,如果不予治疗,可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡;存活者,生后2～4 d情况开始改善。 临床上, RDS表现为早期出现的呼吸窘迫、紫绀、呻吟、三凹征及呼吸增快,血气分析可能会发现呼吸衰竭。胸部X线检查可确诊,典型表现为毛玻璃样改变及支气管充气征。在佛蒙特州2牛津新生儿网上有关RDS的定义要求,婴儿在空气条件下PaO2 < 50 mm Hg、中心性青紫或需给氧以维持PaO2 > 50 mm Hg,并有典型的胸部X线表现。 RDS管理的目的是提供保证最多数量存活,并同时不良反应最少的干预。在过去的40年间,已有很多预防及治疗RDS的策略及治疗,并经临床验证,现已对多数进行了系统回顾。本防治指南经欧洲专家小组在对截至2007年初的最新证据严格审阅后提供的。表1:证据水平及推荐分级推荐级别 证据水平 A 至少一项高质量的随机对照研究的荟萃分析，或足够力度的高质量的直接针对目标人群的随机对照研究 B 其他情况的随机对照研究的荟萃分析，或高质量的病例对照研究的系统综述，或水平低但很有可能是因果关系的荟萃分析 C 很好设计、执行，且混淆、偏差较低的病例对照或队列研究 D 证据来自系列病例、病例报告或专家意见 二、产前保健 治疗RDS应始于产前,儿科医生应参加产前保健团队。RDS高危的早产儿应在具备生后立即稳定患儿情况及继续进行呼吸支持,包括气管插管和机械通气相应技术的中心出生。早产通常有些征象,如条件具备,可采取宫内转诊等有关干预措施。对胎膜早破的早产使用抗生素可推迟早产,可短期使用保胎药推迟早产,以利安全转诊及产前皮质激素发挥作用。母亲接受皮质激素可减少新生儿死亡的危险性(RR 0.69, 95%可信区间0.58～0.81, NNT20) 。产前单疗程皮质激素使用未对母亲及胎儿造成不良影响。与地塞米松相比,倍他米松可降低囊性脑室旁白质软化的危险性,故其被选择用于促进胎儿肺成熟。推荐方法为倍他米松每次12 mg,共2次,间隔24 h肌注。推荐对可能于35周前早产的所有妊娠产前给与皮质激素。临床研究未显示产前皮质激素有统计学意义的降低< 28周早产儿RDS的危险性,这可能与原始研究中极不成熟早产儿数量少有关。产前皮质激素可改善神经系统预后,即使是对非常小的早产儿亦如此。治疗至分娩的最佳间隔为开始使用皮质激素24 h以后至7 d内。 对于是否重复皮质激素治疗仍有争议。如果未早产,再给与第2疗程皮质激素可能进一步降低RDS发生率,但缺乏长期随访资料。动物实验显示,产前重复接受激素治疗影响脑髓鞘化。大样本的队列研究显示,随着产前激素应用的增加,新生儿头围减小。最近的Cochrane系统综述未推荐常规重复产前激素治疗。 推荐 1.对孕周< 35周有早产危险的所有孕妇应给与单疗程的产前倍他米松,包括可能的早产、产前出血、胎膜早破或任何导致早产的情况。此项治疗可明显降低RDS发生率、新生儿死亡率、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎发生率(A:推荐级别,见表1) 。 2.胎膜早破早产的母亲,每6 h接受红霉素500 mg可降低早产的危险(A) 。3.因无证据表明保胎药物可改善预后,因此在早产时可不使用。但临床医生亦可考虑短期使用此类药物,以保证产前皮质激素治疗和/或宫内转运完成(A) 。 4.皮质激素第一疗程后如未分娩,尽管使用第2疗程激素有降低RDS发生率的好处,但未带来其他明显的重要临床益处,因此,不明确推荐此用法(A) 。 三、产房内稳定新生儿 表面活性物质缺乏的患儿不能保证足够的功能残余气量及维持肺泡膨胀状态。过去,对多数此类患儿首先进行100%氧气的球囊2面罩复苏,随后,早期气管插管给与表面活性物质。现已有证据表明, 100%氧气复苏与足月儿及近足月儿死亡率的增加有关。纯氧使早产儿生后2 h的脑血流减少20% ,肺泡2动脉氧分压差高于空气复苏组,其对早产儿可能亦是有害的。另外,现已明确,未加控制的潮气量,无论是太大还是太小,都会造成不成熟肺的损伤。尽管目前对于持续呼吸道正压(CPAP)能否减少表面活性物质及机械通气的使用尚不清楚,但产房内已越来越普遍的使用CPAP技术。对生后的早产儿立即监测脉搏血氧饱和度可提供新生儿复苏时有关心率的信息,并有助于避免高氧的出现。在生后的转化过渡期,血氧饱和度会在5 min内逐渐从60%升至90%,氧饱和度监测可帮助发现正常范围以外的婴儿并指导给氧。早产儿复苏的临床研究证据有限,此方面的推荐较弱。推荐 1.使用尽可能低的氧浓度复苏,维持心率> 100 次/min,这样可减少脑血管收缩(B) ,可能降低死亡率(B) 。 2.经面罩或鼻塞使用至少5～6 cm H2O压力的CPAP复苏,以稳定气道并保持功能残余气量(D) 。 3.如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从而降低肺损伤的危险(D) 。 4.仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的患儿进行气管插管(D) 。 5.为避免高氧,脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时的给氧。切记,生后转换期正常氧饱和度可能介于50%～80% (D) 。 四、表面活性物质治疗 表面活性物质是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性的突破,其应用中的很多问题已经多中心随机对照研究检验并进行了荟萃分析。已很明确,无论是对已发生RDS的患儿或有可能发生RDS的婴儿,预防性或治疗性应用表面活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生。研究主要集中于决定最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂。 (一)表面活性物质剂量和重复用药剂量 一支有经验的新生儿复苏/稳定团队是使用表面活性物质的前提。至少需磷脂100 mg/kg,但也有些证据提示,磷脂200 mg/kg用于治疗RDS更有效。多数临床实验采用“弹丸式”注入给药或相对快速地1 min将药物给入,这类给药方式可获得较好的表面活性物质肺内分布。在不脱离呼吸机的情况下通过双腔气管导管给药对减少短期副作用,如低氧血症及心动过缓,亦很有效。很明确,对RDS,越早给与表面活性物质效果越好。与晚期治疗用药相比,预防性使用表面活性物质可减少胎龄< 31周早产儿的死亡率(RR 0.61; 95% CI 0.48 ～0.77; NNT 20) 、气漏(RR 0.62; 95% CI 0.42～0.89;NNT 50) ,但此策略可能导致某些婴儿接受不必要的气管插管和治疗。上述实验是在产前皮质激素较少使用的年代进行的,因此,目前推荐常规预防给药的胎龄较小,恰当的胎龄可能为< 27周。采用微泡稳定实验预测个体RDS发生的方法可减少不必要的气管插管,但此预测方法尚未普遍使用。对有发生RDS危险的患儿尽早治疗,包括对RDS确实高危的患儿,即使未诊断RDS,亦应在产房内预防性给与表面活性物质。对于需要表面活性物质的婴儿,可通过“ INSURE”技术(气管插管-表面活性物质-拔管使用CPAP)避免机械通气,随机实验已显示此方法可减少机械通气的使用。RDS病程中,越早使用表面活性物质,越有可能避免使用呼吸机。 给与表面活性物质一段时间后,可能需要再次给药。随机实验显示,两剂优于单剂。一项使用Poractant alfa (注:固尔苏)的研究显示,与使用单剂相比,用至三剂可降低死亡率(13%比21% )及肺气漏发生率( 9%比18% )。有两种方法重复用药,第1种方式为给与首剂一段时间后尽快重复给药,第2种方法为重复给药由临床医生判断决定,灵活性更强,更常用。一项研究建议,应有较高的表面活性物质重复应用阈值,这样可减少重复用药,未对治疗结果带来不利影响,有药代动力学数据支持此方案。出生1周后使用表面活性物质治疗仅见到即刻反应,对长远预后无影响。 (二)表面活性物质制剂 有数种获准用于新生儿RDS的表面活性物质制剂,包括合成制剂(不含蛋白质)及天然制剂(从动物肺中分离得来) ,有研究将Colfosceril palmitate与Calfactant及beractant对比、Pumactant与poractant alfa对比,随机对照研究的荟萃分析显示,天然表面活性物质制剂优于合成表面活性物质制剂,体现在其明显减少肺气漏(RR 0.63, 95% CI0.53～0175, NNT 25)及降低死亡率(RR 0.86, 95% CI 0.76～0.98, NNT 50),所以,天然表面活性物质制剂为治疗的选择。对比天然牛肺制剂Calfactant与beractant,无论是预防性应用还是治疗性应用,二者效果一致。治疗性使用时比较猪肺制剂poractant alfa与牛肺制剂beractant, 前者可更快地改善氧合,并在各项研究中均表现出有降低死亡率的趋势。与使用beractant 100 mg/kg/次相比, porac-tant alfa 200 mg/kg/次在增加RDS患儿存活率方面有优势(RR 0.29, 95% CI 0.10～0.79, NNT 140)。亦对新合成的表面活性物质进行了比较研究,包括Lucinactant与Colfos-ceril palmitate、Beractant的比较, Lucinactant与Poractantalfa的比较。Lucinactant尚未取得治疗新生儿RDS的许可证。推荐 1.因可以降低死亡率及肺气漏,对已患RDS或RDS高危的新生儿应给与表面活性物质(A) 。 2.胎龄< 27周的早产儿都应接受表面活性物质预防性治疗(生后15 min内) 。如果婴儿在产房内需接受气管插管,或母亲未接受产前皮质激素治疗,则对胎龄> 26周～ <30周的婴儿应预防性使用表面活性物质(A) 。 3.对未接受任何治疗的婴儿,如有RDS的临床表现,如氧气需要量不断增加,应早期给与表面活性物质治疗(A) 。每一个治疗单位均应建立RDS进展时何时干预的预案(D) 。 4.因可减少气胸及降低死亡率,在有RDS进展的证据时,如持续需氧、需要机械通气或CPAP 6 cm H2O需氧浓度> 50% ,应给与第二或第三剂表面活性物质(A) 。 5.对需从CPAP改为机械通气治疗的RDS患儿,应给与第二剂表面活性物质(D) 。 6.因可减少肺气漏及死亡率,应首选天然表面活性物质(A) 。天然表面活性物质中,牛肺制剂Beractant与Calfac-tant作用似乎相近,但与Beractant相比,治疗性应用Porac-tant alfa 200 mg/kg/次提高存活(B) 。 7.在有可能的单位,给药后立即(或早期)拔除气管插管改为CPAP,能缩短机械通气时间,从而有利于患儿稳定(B) 。 五、病情稳定后的氧疗 目前,无确切证据指导RDS急性期处理时的最佳氧饱和度目标。对需复苏的较成熟婴儿的研究显示, 与使用100%氧气相比,空气复苏恢复更快,氧化应激的证据较少,远期预后二者无区别。新生儿期后的数据提示,为避免早产儿视网膜病(ROP)和支气管肺发育不良(BPD) ,应使接受氧疗的早产儿氧饱和度低于93%, 不可超过95%。大量有关试图通过维持较高氧饱和度水平来减轻ROP进展的研究均未能显示任何改善眼科预后的作用相反,接受高浓度氧气治疗的婴儿出现更多呼吸系统症状,慢性氧依赖的发生率增加。因无任何证据表明生后数天内的新生儿能较后期婴儿更好地耐受高浓度氧气,因此,在任何时候避免过度氧暴露似乎是合乎逻辑的。亦有证据提示,氧饱和度波动与ROP发生增多有关,是有害的。在使用天然表面活性物质后,可能出现高氧血症的高峰,此与Ⅰ、Ⅱ度脑室内出血增加有关。抗氧化剂,如维生素A、E及超氧化物歧化酶已用于BPD发生的高危人群中,试图减少氧自由基造成的肺炎症反应。迄今为止,仅肌肉注射维生素A较对照组中等程度、但有统计学意义的减少了BPD。 推荐 1.氧疗婴儿的血氧饱和度应始终低于95% ,如此可减少BPD及ROP的发生(D) 。 2.给与表面活性物质后, 应快速下调吸入氧浓度( FiO2 )以避免高氧血症峰值的出现,因其与Ⅰ、Ⅱ度脑室内出血( IVH)有关(C) 。 3.尽管需每周肌肉注射3次/连续4周,应考虑肌肉注射给与维生素A,此可减少BPD的发生(A) 。 六、CPAP在RDS管理中的作用 虽然缺乏近期随机实验或数据支持CPAP对RDS患儿治疗的效果, CPAP常用来代替机械通气对RDS患儿进行呼吸支持。机械通气对未成熟肺是有害的,如有可能,应尽量避免使用。拔除气管插管撤离呼吸机后使用至少5 cmH2O的CPAP可减少再次气管内插管。无使用CPAP可避免表面活性物质缺乏的证据,但经常采用CPAP而不给表面活性物质治疗轻症RDS。越早使用CPAP越有可能避免机械通气(RR 0.55, 95% CI 0.32～0.96, NNT 6) 。至今尚无使用不同nCPAP设备长期预后不同的证据,但有研究显示,短的双鼻孔鼻塞CPAP较单鼻孔鼻塞CPAP在减少再次气管插管方面有优势(RR 0.59, 95% CI 0.41 ～0.85,NNT 5) 。最近,有一些新设备出现,如Infant flow,能提供婴儿经鼻同步正压通气,在呼吸暂停婴儿的小样本研究已证明,使用经鼻呼吸支持可降低气管插管拔管失败率。 RDS患儿的小样本研究显示,与单纯经鼻CPAP相比,经鼻通气可减少呼吸功,但尚无长期随访资料,并需进一步大样本研究。 推荐 1.对有RDS危险的早产儿,如胎龄< 30周、未进行机械通气,应开始使用CPAP,直至其临床状态明确(D) 。 2.对已发生RDS的早产儿,应早期使用CPAP并治疗性使用表面活性物质以减少机械通气(A) 。 3.因可减少气管插管,应使用Infant flow样的短双鼻塞装置,而不是单鼻塞(C) 。对刚拔除气管插管的早产儿,使用至少6 cm H2O的CPAP以减少拔管后近期再插管(A) 。 七、机械通气策略 机械通气(MV)的目的是以最少肺损伤、最少血流动力学不稳定及其他不良事件,如与脑室旁白质软化( PVL)相关联的低碳酸血症,进行通气并维持可接受水平的血气分析。在无表面活性物质时代,MV 可减少RDS引起的死亡。MV的方式有间歇正压通气( IPPV ) 或高频震荡通气(HFOV) 。MV的原则是在肺复张后,以适当的呼气末压(PEEP)或HFOV时的持续扩张压(CDP)使肺在整个呼吸周期中持续并稳定于最适肺容量。MV治疗RDS分为4个阶段:肺复张,稳定,恢复和撤离。对肺复张而言, PEEP和吸气峰压(PIP)或HFOV中的CDP是很关键的,应在肺压力-容积曲线顺应性较好的呼气段上维持稳定。一旦经MV病情稳定后, RDS患儿应积极撤离呼吸机至临床安全的拔管状态,并维持其血气分析在可接受水平。尽量避免低碳酸血症以降低BPD、PVL的风险。即使是很小的婴儿,在常规通气平均气道压6～7 cm H2O或HFOV CDP 8～9cm H2O状态下,通常能顺利拔除气管插管。拔管后改为经鼻CPAP可降低再插管的风险( RR 0.62, 95% CI 0.49 ～0.77, NNT6)。 所有类型的机械通气都有可能造成肺损伤,最小肺损伤的策略是以最佳的肺容量避免过大潮气量及肺不张。以往认为, HFOV可较好的达到上述要求,但随着肺保护概念的引进,采用低潮气量常规通气,使得HFOV较常规通气在降低BPD发生率的优势有所减弱。通气策略及设备较通气方式更重要, 应使用你所在单位成功率最高的方法。对IPPV治疗的重症RDS患儿, HFOV可能是一种有效的补救治疗措施,补救性HFOV降低新生儿气漏的发生(RR 0.73, 95% CI 0.55～0.96, NNT 6) ,但有增加早产儿脑室内出血的危险(RR 1.77, 95% CI 1.06 ～2.96,NNT 6)。表面活性物质的作用是改善肺顺应性和增加肺容量,如果接受表面活性物质后在MV状态下患儿病情仍进一步恶化,应考虑肺过度膨胀的可能。短期肺损伤可造成气漏,如气胸或肺间质气肿,长期肺损伤可造成BPD。 现有多种新型MV方式可供选择,组合式流量传感器可准确检测呼吸动作并测定吸气及呼气容量。多数这些新型通气方式已经进行小样本研究。目标潮气量通气可能对避免损伤性过度肺膨胀及低碳酸血症的发生有益,但尚无长期随访资料支持常规使用此方法。撤机时使用病人触发的或同步的呼吸机可缩短很小婴儿MV的时间,但尚无有关改善生存或减少BPD发生的长期益处的证据。试图通过撤机时维持较高的PCO2促进早拔管,但目前尚无充足数据支持此方法。使用咖啡因可促进早期拔除气管插管及减少BPD,但需长期随访验证此项治疗的安全性。为减少通气/血流比失衡及减轻肺炎症反应,NO吸入已用于早产儿,但无改善预后或降低BPD危险的证据。推荐 1.由于可提高存活率,机械通气被用于呼吸衰竭患儿的治疗(A) 。 2.所有通气方式均可造成肺损伤,故应尽量缩短其使用,一旦有可能,应尽早拔除气管插管(D) 。 3.因可增加BPD及PVL的风险,应尽量避免低碳酸血症(B) 。 4.拔除气管插管后,小儿应继续接受经鼻CPAP,这样可减少再插管(A) 。 八、防治感染 早发性B组链球菌病(GBS)是新生儿期严重感染最常见的原因,对已知GBS定植的妇女,可通过产时预防性使用抗生素降低早发性败血症的发生(RR 0.12, 95% CI 0.03～0.44, NNT 20)。早发性GBS败血症相对罕见,发生率1 /1 000,但在早产儿,死亡率可达30% ,存活者,特别是合并脑膜炎者,有较高的神经系统不良后遗症几率。与其他危险因素一样,早产增加GBS存在的可能性,而且早发性GBS肺炎的临床症状与RDS非常相像。因此,应常规对所有RDS患儿进行血培养,并通过其他方法,如白细胞减少、血小板减少或C2反应蛋白增高,寻找败血症的证据。对诊断为RDS的小儿均应使用针对GBS感染的抗生素,直至48 h培养阴性除外GBS败血症。 推荐 1.RDS患儿在接受静脉青霉素或氨苄西林治疗前,应常规进行血培养(D) ,这样可减少由早期GBS感染造成的死亡。 九、支持护理 为使RDS患儿获得最佳预后,良好的支持护理是必要的,这包括维持正常体温,恰当的液体管理,良好的营养支持,处理动脉导管和支持循环维持正常血压。 (一)维持体温 用于维持足月儿体温的传统方法对早产儿是不够的,需要采用额外的保暖措施。生后应立即采取各种方法减少热量丢失以避免低体温,这样有利于提高存活。避免低体温的方法包括:用预热毛毯包裹及擦干婴儿,去除已浸湿的毛毯,婴儿避开冷源,以及使用伺服式开放辐射保暖台。对胎龄小于28 周的早产儿,产房处理及转诊至NICU的途中可使用聚乙烯袋袋装或包裹早产儿,这样,可减少低体温的发生及可能降低医院内死亡率。对上述方法造成的体温增高的危险尚不了解,且无长期随访资料。由于便于操作,辐射保暖台可在N ICU中使用,但与暖箱相比,即使遮盖,其不显性失水亦增加,因此应尽量缩短使用时间。暖箱内的早产儿通过伺服式控制温度36 ℃可降低新生儿死亡率。 推荐 1.维持腋温36.1 ～ 37.1 ℃, 腹壁温36 ～ 36.5 ℃(C)。 (二)液体及营养管理 现有的RCT证据不足以得出液体及电解质给与在RDS及BPD的发病机制中起重要作用的结论。生后第1天细胞外液及钠的浓缩可能是生理性的,每日测量体重有助于指导液疗。尽管增加液体入量可能因增加动脉导管未闭(PDA) 、BPD及NEC发生而使病情恶化,但尚无证据表明限制液体入量有助于改善预后。多数婴儿起始静脉液量为70～80 ml/kg/d,初期应限制钠的摄入,随后出现利尿后开始给与。无证据支持RDS时使用利尿剂。在RDS治疗计划中,早期营养是重要组成部分。最初时肠道喂养可能不可行,因此应开始肠道外营养( PN) ,以提供足够能量和氨基酸以避免负氮平衡,促进蛋白质合成和氮储留,促进早期生长。传统上,营养素的给入较缓慢,但近期研究显示,生后1h起给早产儿全部营养素,葡萄糖、氨基酸、脂肪是安全的。早期的随机实验显示, PN可使胎龄28 ～30 周RDS患儿存活率增加40%并缩短住院时间。血流动力学不稳定时,如低血压、吲哚美辛治疗PDA时,肠道营养的安全性尚不了解,但RDS本身不是喂养的禁忌症。即使有脐血管插管,患儿情况稳定后亦可给与少量母乳,应及早开始母乳的微量肠道“营养性”喂养,促进肠道成熟及功能完善,减少喂养不耐受,缩短至全肠道喂养的时间,促进体重增长,缩短住院时间。Cochrane综述显示,营养性喂养未增加NEC的危险。 推荐 1.在环境湿度> 80%的婴儿暖箱中,多数婴儿输液从70～80 ml/ ( kg·d)开始(D) 。2.早产儿液体及电解质的给与应个体化,每日体重下降2.5% ～4% , 总体重下降15% , 而非每日均固定增长(D) 。 3.生后前几日限制钠的摄入量,开始利尿后给钠,应仔细监测液体平衡和电解质水平(B) 。 4.早期肠道外给与蛋白质、热卡和脂肪能增加存活(A) 。 5.因能缩短住院时间,病情稳定的RDS患儿应开始微量肠道喂养(B) 。 (三)维持血压 早产儿动脉低血压与患病率及死亡率增加有关,然而,尚无证据表明治疗动脉低血压能改善临床结局。目前无资料提供可接受水平的血压正常值,但多数临床医生采用的标准为维持血压高于相应胎龄的平均血压。早产儿体循环血压与心输出量无明确相关,其心输出量及组织灌注是更重要的影响结局的因素。由于存在动脉导管,故超声心动图检测心输出量困难。临床可通过适当的尿量、无明显代谢性酸中毒判定组织灌注正常。 RDS急性期的低血压与低血容量关联极少,扩容剂用量应限于10～20 ml/kg,给与胶体液与死亡率增加及氧气依赖有关,因此,在怀疑低血容量时,应使用晶体液。治疗早产儿低血压,就近期疗效来讲,多巴胺优于多巴酚丁胺,但如果低血压是由于心肌衰竭引起的,多巴酚丁胺可能是更佳的选择。常规治疗失败后,氢化可的松可用于治疗低血压,但增加肠穿孔的危险,特别是在同期使用吲哚美辛时。 推荐 1.如果存在组织低灌注的证据,推荐治疗动脉低血压(C) 。 2.如果可能,进行多普勒超声检查,测定系统血流动力学以发现低血压的原因并指导治疗(D) 。 3.如无心脏超声检查,首先以019%盐水10 ml/kg扩容,以除外低血容量(D) 。 4.多巴胺2～20μg/ ( kg·min)而不是多巴酚丁胺,用于扩容升压治疗失败者(B) 。 5.如果最大剂量的多巴胺仍不能改善低血压,还可使用多巴酚丁胺5 ～10 μg/ ( kg·min) 或肾上腺素0.01 ～1μg/ ( kg·min)输注(D) 。 6.对常规治疗失败的难治性低血压,可使用氢化可的松1 mg/kg,每8 h 1次(B) 。 (四) PDA的处理 PDA可能对极度早产的RDS患儿带来不利影响,预防性应用吲哚美辛可减少PDA 和IVH, 但远期结局无区别。在有PDA早期体征,如低血压伴脉压差大,时使用吲哚美辛或布洛芬治疗。虽然布洛芬肾脏副作用较小,但其对已存在PDA的治疗作用与吲哚美辛相当。目前,吲哚美辛或布洛芬治疗PDA或手术结扎动脉导管对近期或远期预后益处的证据不足。必须依据个体临床表现、超声不能耐受PDA的提示来决定对症状性或无症状性PDA进行药物或手术治疗。 推荐 1.吲哚美辛预防治疗可减少PDA及严重IVH,但无证据表明远期预后有改变,因此,对此方法不能作强力推荐(A) 。 2.如决定进行关闭动脉导管的治疗,吲哚美辛与布洛芬同样有效(B) 。 十、对推荐指南的总结 有RDS危险的早产儿应在有适当护理能力,包括机械通气的中心出生。如有可能,应尽量推迟早产至产前皮质激素治疗发挥最大效益时。出生时温柔复苏,维持适当心率( > 100次/min) ,尽量避免大潮气量及使用100%氧气。对严重早产的婴儿,考虑在产房内气管插管预防性给与表面活性物质;对稍成熟的早产儿,应早期开始使用CPAP,如有RDS征象出现,尽早治疗性应用表面活性物质。在RDS病程中,应尽早使用天然表面活性物质;对更成熟些的早产儿,有可能在给与表面活性物质后立即拔出气管插管使用CPAP,此种情况应根据患儿耐受情况决定。对机械通气者,应尽量缩短机械通气时间,以避免高氧血症或低碳酸血症。 如RDS仍未好转,考虑重复使用表面活性物质。拔除气管插管后,婴儿应继续接受CPAP治疗直至病情稳定。在处理RDS过程中,良好的支持护理亦很重要。应使用抗生素直至除外败血症。病程中应始终维持患儿体温在正常范围,仔细平衡液体,进行营养支持。初期可能采用肠道外营养。定期监测血压,以维持正常组织灌注,如有必要,可使用缩血管药物,如有指征,使用药物关闭动脉导管。 十一、利益冲突 意大利凯西制药公司(Chiesi Farmaceutici, Parma, Ita-ly)召集欧洲专家组制定以循证医学为基础的RDS管理指南。本项目得到教育基金资助,对专家组成员表示敬意。指南依据表1所示的循证医学方法进行。制药公司未参与指南的编写。Ola Didrik Saugstad是Chiesi Farmaceutici顾问委员会成员。

（一）概述支气管肺发育不良在1961年由Northway等首先命名。本病病因目前认为与早产、正压通气、高浓度给氧、肺部感染等因素有关。诊断标准为：生后一周使用过机械通气，其后需要吸氧以维持Pa02>6. 67kPa(50mmHg)的时间持续在28d以上，且胸部x线片有持续存在的致密阴影，并有不规则透亮区即可诊断此病。此病在极低出生体重儿中发生率较高，但各家报告差异很大，国外多家医院报道在1500g以下极低出生体重儿中发生率从10%～80%不等。（二）病因及发病机制1．氧中毒 高浓度氧在肺内形成大量以氧为基质的氧自由基氧化细胞膜表面不饱和脂类，干扰细胞内酶代谢从而破坏细胞结构及功能，而早产儿肺内清除氧自由基的抗氧化酶系统不足，故高浓度氧对早产儿肺损害较大。2．气压伤 加压呼吸峰压过高，吸气时间过长，及高平均气道压使肺过度膨胀，损伤肺泡结构，抑制肺泡表面活性物质合成使之减少，转运障碍，使肺泡表面张力增高形成肺泡型肺气肿及肺不张。3．早产 早产易发生RDS常需高浓度氧及机械通气，且通气压力较高。同时易发生动脉导管未闭致肺水肿，其后遗留支气管壁增厚，肺泡间质纤维增生。4．液体负荷过重 维生素A、维生素E缺乏，静脉滴入脂肪乳，宫内感染和解脲脲原体感染均可促使支气管肺发育不良发生。细菌继发感染可加重肺损伤。由于上述原因肺功能受到损害引起低氧血症，二氧化碳潴留，呼吸频率增快，肺顺应性降低，阻力增高，潮气量下降，功能残气量增加。肺气肿、肺不张、小气道阻塞、气道高反应性使呼吸增加，氧耗增高，呼吸肌疲劳。（三）临床表现常见于早产儿RDS及重症肺炎机械通气及以后。仍需供氧方可维持其正常的血氧饱和度。其轻症患儿常需吸氧或机械通气维持数周。重者持续数月后或进行性呼吸衰竭死亡、或逐渐恢复，亦可延长至数月至数年。存活者常有肺功能障碍。在气管肺发育不良及恢复期间，可反复发生肺炎、肺不张、支气管痉挛引起哮鸣音、胃食反流，吸入性肺炎、呼吸暂停、高血压、生长发育障碍等。（四）X线表现不同时期肺部X线改变可表现为肺野透光度降低，肺野颗粒状影及支气管充气影，肺野圆形透明区及条索状肺不张。（五）治疗1．氧及呼吸机治疗 支气管肺发育不良，对氧及呼吸机治疗具有依赖性，此时既要避免氧及气压对肺损伤，又要保持血Pa02在6.2～9.33kPa( 50～70mmHg)，PaC02在5. 3～6. 7kPa(40～50mmHg)。故呼吸机辅助呼吸多采用间歇指令方式(IMV)，以利患儿自主呼吸，呼吸末压力0. 12～0. 39kPa(2～4cmHz O)，并控制吸气峰压。当呼吸机次数降至每分钟4～6次，峰压降至20cmHzO以下时可间歇使用持续正压(CPAP)，CPAP压力在2～4cmH2O，又能维持血气分析正常，即可以逐步撤离呼吸机，采用其他方式供氧，然后逐步停止供氧。2．水及热量供给 由于肺水肿为支气管肺发育不良改变，故应对液体适当限制，可根据早产儿日龄的生理需要量，适当减少，并监测血清电解质并适当补充，维持其在正常水平。在保证水电解质平衡的基础上，适当使用利尿药有助于改善肺顺应、阻力、分钟通气量、肺泡通气量，减少氧的需要，缩短呼吸机应用时间，常使用速尿每次1mg/kg，2次/d。支气管肺发育不良时，生长发育落后，能量消耗增加，故应提供足够热量，一般以627. 6kj/(kg．d)[150call(kg．d)]为宜，热量补充最好采用经口喂养或管喂，如需禁食或经口喂养困难可静脉补充部分营养或静脉高营养。3．支气管扩张药(1)由于支气管痉挛肺阻力增加，可使用茶碱降低呼吸道阻力，剂量为2mg/kg，每12h静脉滴注一次。(2)当茶碱无效时可选用以下支气管扩张药雾化吸入。①乙基异丙肾上腺素：1%0.25ml雾化吸入5min。②异丙肾上腺素：0.1%5ml雾化吸入5min。③奥西那林：0.3%溶液2ml雾化吸入5min。④硫酸沙丁胺醇：0.02mglkg溶于1.5ml生理盐水中，雾化5～lOmin。⑤异丙托溴胺：2.5rug/kg溶于1.5ml生理盐水中，雾化10～15min。⑥阿托品：0.08mg/kg溶于2ml生理盐水中，雾化10～15min。4．地塞米松 地塞米松可增加肺泡表面活性物质合成，稳定溶酶体及细胞膜，增加β-肾上腺素能神经活性，松弛支气管痉挛，减轻炎症反应及肺和支气管水肿，增加血清维生素A水平。使肺顺应性及阻力下降，有利于降低氧及机械通气需要。缩短吸氧及机械通气时间，通常使用地塞米松0. 3～0. 5mg/(kg．d)，分2次静脉注射3d，亦有使用0.6mg／(kg．d)-周的报道。使用地塞米松应注意下述副作用，如高血压、应激性溃疡、感染扩散、蛋白分解增加致生长发育迟缓。5．肺泡表面活性物质可改善肺顺应性，补充肺损伤后其合成不足。用法为150mg/kg，每6心时1次，连续3次。6．静脉丙种球蛋白 400mg／(kg．d)静脉注射，连用3～5d。（六）预防1．产前应用皮质类固醇可降低其发生，皮质类固醇及促甲状腺释放激素可促使胎儿肺成熟，预防效果更佳。2．生后早期使用地塞米松治疗重症RDS可减轻肺损伤。3．肺泡表面活性物质替代治疗可降低本病发生。4．早期使用鼻塞CPAP及较高的吸入气体温度（36.5℃以上），以利湿化，可减少本病发生及减少机械通气时间。5．高频通气可减少本病发生。6.维生素A早期作用，吲哚美辛关闭PDA，原发病治疗，感染的控制均有利于减少本病的发生。本文系李忠良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

第一关：呼吸关。早产儿缺乏PS，肺发育不成熟，呼吸功能差，易致呼吸暂停及呼吸衰竭等，故为第一关；第二关：感染关。早产儿免疫及屏障功能差，自身细胞免疫及抗体合成不足，抵抗力弱，易发生败血症、NEC、感染性肺炎等；第三关：喂养关。早产儿吸吮能力及吞咽能力弱，贲门括约肌松弛，胃容量小，易发生呛奶、溢奶、呕吐、吸入性肺炎等；第四关：黄疸关。早产儿肝功能不全、肝脏不成熟，胆红素结合和排泄能力差等易致黄疸加重，从而出现黄疸难退或胆红素脑病等危险；第五关：贫血关。早产儿体重越小，出生后血红蛋白、红细胞及血小板越早开始降低，易发生贫血及出血；第六关：体重关。由于消化功能差，易发生腹泻、腹胀等，加之肝功能、肠道功能差等因素易致早产儿体重增长缓慢，进而导致营养不良、体质差，易感染等；第七关：循环关。早产儿症状性PDA发生率高12%，心脏功能代偿能力差等，易致心衰、低血压、肺及肾功能损害等；第八关：体温关。早产儿体表面积大、皮下脂肪少，脂肪及碳水化合物储备少，容易引起体温不升。其汗腺功能不全、体温调节中枢发育差，易致包裹热等。还有肾脏和神经系统，总共十大生理弱点

概述过敏性休克(Anaphylactic shock) 是突然发生的，多系统器官损伤的严重过敏反应，若诊治不及时，患者可因心血管及呼吸系统功能的严重障碍而迅速死亡。休克是指有效血容积不足以维持重要生命器官的功能，而过敏性休克在此基础上，还包括急性的喉头水肿，气管痉挛，气管卡他样分泌，肺泡内出血，非心源性高渗出性的肺水肿，这一系列可迅速导致呼吸系统功能障碍的严重病变。过敏性休克是速发型超敏反应在全身多器官尤其是循环系统的表现。 发病机理 1.由IgE介导的抗原抗体反应属Ⅰ型快速变态反应。IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞。细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多。2.青霉素过敏性休克就属于典型的Ⅰ型变态反应。流行病学临床最易引起过敏性休克的因素是放射性碘显影剂，β-内酰胺类抗菌素以及蜂螫。临床表现 过敏性休克可在接触暴露于致敏原后数秒至数分钟内迅速发生，也可在1 小时后发生。过敏症状出现得越早，病情越严重。过敏性休克常有2个以上的下述器官受累： 皮肤，呼吸系统，心血管及胃肠道系统。1.呼吸系统. 喉头水肿，痉挛及气管卡他样分泌造成上呼吸道水肿梗阻，出现呼吸困难，喉咙发硬，声音嘶哑，咳嗽。非心源性肺水肿，支气管痉挛，肺泡内出血等造成下呼吸道水肿，表现为哮喘，呼吸困难，紫绀。上呼吸道水肿，如不全性喉头水肿主要表现为吸气性呼吸困难，而下呼吸道水肿，如哮喘则主要表现为呼气性呼吸困难。如上下呼吸道都出现水肿，可造成病情的迅速恶化，危及生命。2.心血管系统. 因毛细血管渗漏，血管扩张致血容积绝对或相对不足，回心血量不足，心腔空虚，心血管系统埸陷，造成休克。心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。还可以有室上性心动过速，传导阻滞，心肌缺血及梗塞。3.皮肤. 寻麻疹，血管性水肿，出汗，表现有皮肤发红，瘙痒。4.消化系统. 胃肠粘膜的水肿及肠液分泌的增多，肝脾充血，表现有腹痛，腹胀，呕吐，腹泻，严重的可出现血性腹泻。5.中枢神经系统.晕厥，嗜睡，抽搐，患者可有频死感。6.眼及鼻腔. 结膜充血，瘙痒。鼻腔粘膜的充血，卡他样分泌，过敏性鼻炎，鼻部瘙痒。7.血液系统.血液浓缩，弥漫性血管内凝血(DIC)。 诊断诊断的要领是：1、有致敏原；2、起病迅速；3、多个系统器官受损:循环系统的实质为有效的血液循环量下降, 表现为血压下降.鉴别诊断 1、迷走血管性晕厥（或称迷走血管性虚脱）： 也就是俗称的“晕针”。多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克，迷走血管性昏迷可用阿托品类药物治疗。2、遗传性血管性水肿症： 具有家族史的血管性水肿，不伴有寻麻疹，但胃肠粘膜常显著水肿，而出现剧烈的腹痛，并有呼吸道粘膜的水肿而造成气道梗阻。3、输液反应： 寒战、发热，WBC增高。治疗1、基础生命支持： （1） 立即令患者取平卧位；密切观察呼吸、血压、心率、尿量。如有哮喘或呼吸困难，可取头高脚低位；如意识丧失，应将患者头部置于侧位，抬起下颌，清除口、咽、鼻及气管分泌物。 （2） 确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管。气管内插管需要比正常的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤。2、特异性药物治疗：（1）肾上腺素： 0.1%肾上腺素0.5~1.0ml立即皮下或肌肉注射。 肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物。（2）糖皮质激素：地塞米松 、氢化可的松 。 （3）抗组胺药物：H1受体阻断剂：苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射。H2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁。 对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效。西咪替丁延长β阻滞剂的代谢，可能会延长使用β阻滞剂病人的过敏状态，应使用西咪替丁以外的H2抗组胺剂治疗超敏反应。3、扩张血容量 液体可选择低分子右旋糖苷500ml 、林格氏液等4、血管活性药物： 多巴胺10-20微克/.kg.min5、解除支气管明显痉挛：氨茶碱0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀释后静滴。6、纠正酸中毒7、对症处理

1、 脊髓水平反射：包括屈肌收缩反射、伸肌挺伸反射、交叉伸展反射、躯干侧弯反射、手握持反射、足底握持反射、踏台反射、自动步行、磁石反射。 2、 脑干水平反射：包括非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、联合反应。3、 中脑水平反射：包括颈调整反射、身体对身体的矫正反应、作用于头的身体的矫正反应、身体对身体的矫正反应。 4、脑质水平反射：包括仰卧位倾斜反应、俯卧为倾斜反应、膝手位平衡反应、立位平衡反应、保护性伸展（降落伞反应）、坐位保护性伸展、跨步反应、足背屈反应。 5、 脑瘫的异常姿势反射：包括阳性支持反射、交叉伸展反射、非对称性紧张性颈反射、非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、联合反应。神经发育学治疗手技治疗目标 1、尽最大努力通过操作手技使中枢神经系统损伤小儿体验到正常姿势及正常运动模式。 2、要特别关注：运动模式的质量，特别是头部及肩胛带姿势的序列调整及控制：运动模式的最佳统合和协调。 3、抑制异常运动及姿势反射（原始反射），促通或诱发正常姿势反应（竖直反应及平衡反应）。 4、训练士要指导家属在家庭进行管理和训练，使训练治疗不间断，有连续性。一、治疗原理1、运动模式的协调： 治疗的主要内容不是针对肌肉的瘫痪，而是针对运动的障碍和丧失。 企图强化和伸张每个肌肉的做法，不是真正意义的治疗。 只有通过运动模式的学习，才能学习新的精细运动，而不是使每个肌肉活化。 关键是运动模式的协调及其相伴随的姿势的协调。这就是高层次的统合。2、运动、姿势及姿势肌张力的相关 运动是伴随姿势而存在的，是个动态过程；姿势先行于运动，而又促通运动；运动只不过是变化着的姿势。 只有在姿势肌张力强度及分布正常时才能有正常姿势及正常运动。正常姿势与正常姿势肌张力是正常运动的基础。 治疗是利用运动、姿势及姿势肌张力的这种相互关系和相互作用，通过校正某种机能来改变其他机能，使之向好的方向，正常化的方向变化。3、自律运动及随意运动 姿势及肌张力的适宜及平衡的维持，正常时是由皮层下中枢统合，是自律性的。皮层中枢通过这一机制为有意图（意识）的运动行动进行规划，进行各种精神活动及学习等功能活动。 随意运动模式的基础是竖直反应、平衡反应及保护性反应等这样的自律性姿势反应。宫内出现的早期运动模式也是自律性姿势反应。 治疗的目标是确切地诱发这些自律性反应。自律水平的功能活动优点在于能够减轻在治疗中做过度的努力所发生的许多紧张状态。即使得不到患儿的配合或在精神机能低下时也有效，适于乳幼儿。4、主动运动及被动运动 学习新的运动机能必须是主动的。只做被动运动是不可取的，难以学到新的运动模式。 只有主动运动才说明这一运动机能在中枢神经系统形成了回路。 介助必须是最适水平或最小程度。避免小儿由于精神压力及过度努力引起异常反应。 竖直反应及平衡反应等自律性运动反应，应在下意识水平被诱发出来。5、运动模式间的相互作用及相互竞争 运动模式的竞争原则是大脑的特性。正常发育时原始反射在竖直反应出现时逐渐消失，平衡反应出现后，竖直反应被平衡反应所统合，形成较成熟的自律性反应。 脑瘫儿，紧张性反射等原始反射占优势，使竖直反应及平衡反应得不到发育。 治疗时，也要避免一种运动及姿势模式长期占优势而影响相关的姿势及运动的发育。6、通过感觉传入控制来促通或抑制姿势反应 适当的控制感觉传入，间接地控制运动传出，使出现比较正常的感觉反馈，建立正常的自律性反应，进而有效地学习随意运动。 感觉传入，经过中枢神经系统的统合，至运动传出，形成回路。中枢神经系统的特性之一，是反复的感觉传入至运动传出在中枢容易形成回路。根据运动传出的反应来调节和控制感觉传入。这需要信号重复输入过程。 通过控制感觉传入来促通正常的姿势反应，抑制异常的姿势反应。二、训练治疗的总原则1、自我身体形象的感知和校正 运动的质量及新的运动精细性的学习，依赖于以前的感觉运动体验及自身形象的认知。自身形象的感知是正常发育的前提。不首先认知自我身体的各个部位及其相互关系，就很难认知自我的空间位置（上下、左右、前后等）。如，只有得到俯卧位及仰卧位体重的大部分负荷到头部及上部躯干，乳儿才能使控制头及上部躯干的能力得以发育。2、治疗刺激的阶段化 尽管发育是连续性的，但也有明显的阶段性。如，竖头、翻身、坐、爬、抓站、独站、步行等。 训练士不应同时给予多种质和量的粗暴的刺激，而应在训练中根据发育的状况给予最关键的治疗（关键点）。但要避免一种模式占优势，在保持阶段化的同时调整运动模使其多样化，使其体验各种姿势及运动模式。但是，刺激的阶段化必须是连续的。很难想象，一个连竖头都不能的小儿就去训练立位平衡，这是不科学的。一个有下肢适当支持能力的小儿，训练立位平衡是可能的。3、运动的构成要素 复杂的精细运动是以发育早期获得的比较单纯的运动构成要素为基础，这就是精细运动的前阶段。 最基本最重要的精细运动前阶段有头部及躯干的竖直；躯干、肩胛带及骨盆等近侧部的稳定性。 训练时也不是把机能性动作及完成发育指标为重点，而是把自律运动及随意运动做所必需的姿势基础及平衡运动反应作为治疗目标。如，坐位发育，必须进行屈曲与伸展的适当统合（矢状面）、两栖类反应（冠状面）、躯干回旋（水平面）、降落伞反应（保护性伸展反应）及坐位平衡等诸多运动构成要素的训练，才能使坐位发育完善和稳定。4、动的治疗及静的治疗 促通竖直反应及平衡反应是治疗的主要目标，这都是通过移动体重或改变姿势而诱发，因此，治疗不应是静止的，而必须是动态的。要把体重移动作为诱发姿势反应的手段。 如仰卧位让小儿从地板上抬起下肢及骨盆（腹部屈曲肌收缩），并左右摇动身体，就会使伸肌群得到伸展（统合）。 要从小范围活动开始，逐渐增大运动范围。 静止的，固定于一种姿势常常造成关节的挛缩（继发性改变）。5、个别治疗和训练 发育即使是偏离正常轨道一点点，有时也会成为以后发育阶段高级复杂精细运动的阻碍因素，难以拉回到正常发育轨道，因此，要早期治疗。 在实施治疗计划进行操作治疗时必须考虑个体差，要有针对性。小儿对刺激的反应及对各种操作的应答，可因基本姿势肌张力的不同而有相当大的差异。 游戏及活动在一部分小儿引起过度兴奋，肌张力增强，要注意。 运动的速度及节律影响着肌张力。做非常缓慢的运动会是异常模式固定下来；张力过强的小儿，快速的运动不能为姿势调整提供充足的时间。 重力方向对姿势肌张力也有影响。低张力的小儿，重力下沉，瘫到地板上，不能为姿势肌张力的改善提供机会，最好直立位，一点点支持就能活动；张力强的小儿，直立位会更不稳定，使身体更加僵硬。 关节接近、轻叩及振动等特殊手技能大大提高肌张力，所以适用于肌张力低下者。6、通过操作手技引发运动动作 触摸刺激要适宜，不可过分加压。 不要过紧抱孩子。 对手掌及所有手指加压可使从指尖开始的局部牵拉和加压引起的疼痛消失。 操作手法要灵活，进行微细调解，以诱发最适反应。 单一关键点确切加压是所期望的。躯干、肩胛带及骨盆带等中枢部的关键点对运动模式影响最大（ Vojta法） 经常变换手放置的位置，从一点跳到另一点上，会成为粗暴的刺激使小儿感觉混乱，不能耐受。 通过体重移动来促通竖直反应及平衡反应。三、治疗手段治疗手段头的控制躯干的控制翻身基俯爬用上肢支持体重上肢的保护性伸展四爬移动立位及步行

1.低T4，高TSH：约80%一90%是原发性甲低，少数是暂时性甲低。2.低T4，正常TSH：见于早产儿、低T3综合征、TBG缺乏、继发性甲低或TSH延迟升高的原发性甲低。TRH兴奋试验如TSH反应水平低可确定为垂体TSH缺乏，如TSH反应高峰正常则为下丘脑TRH缺乏。原发性甲低儿TSH可在生后数周才升到足以诊断甲低的水平，应重复检查。 3.正常T4，高TSH ：T4正常，或在正常低限水平，而TSH持续增高，说明T4产生不足。这类小儿应重复检查并作甲状腺扫描。

现代社会由于生育年龄的推迟造成高龄产妇的增加、人工受精比例的增多和人工流产的增多、孕妇在孕期生活和工作压力加大等原因，造成早产儿发生率上升。每年全球就有150万的宝宝是早产儿，而且数值呈上升趋势。随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）的普遍建立，早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高，早产宝宝不只体重、头围偏小，就连抵抗力、智力也很难跟得上正常宝宝的水平，需要予以特殊的关注。我们平日提到的十月怀胎，指的是40周的孕期；若小宝宝在未满37周的孕期就降生的，医学上称为早产儿。一般早产儿的出生体重不满2500克。由于早产婴儿发育不够成熟，出生后会在医院的新生儿监护中心进行特别护理和治疗。 早产儿的不成熟表现在6个方面： 1. 不能维持正常体温，所以早产儿需要在暖箱内进行孵育。 2. 呼吸费力或出现呼吸暂停。不成熟的肺影响了早产儿呼吸，往往需要人工呼吸机及一些特殊药物，以帮助其成熟。 3. 早产儿的肝功能不成熟，所以皮肤黄疸出现早，而且程度较重。不及时采取光疗等措施控制黄疸的进程，会出现大脑的不可逆的损伤——医学上称为胆红素脑病。 4. 早产儿肝功能不成熟还可导致全身出血，特别是脑出血、肠出血。维持早产儿体温稳定、血糖正常、呼吸平稳等是预防出血的基础。 5. 营养是人类生存的基础。可早产儿往往不能进行正常吸吮，需要一根插入胃内的细管进行喂养，而且正常母乳或配方奶不能满足他的需求，需要在母乳中加用母乳添加剂。甚至需要静脉营养。 6. 新生儿的免疫系统发育不成熟，早产儿更是如此。全身感染是最容易出现在早产儿身上的病症。注射免疫球蛋白和必要的抗生素可预防及控制感染。闯过这“六关”后，早产儿就有可能出院回家了。当孩子住院时，全家会为小宝宝担忧、焦急；可得知小宝宝即将出院，全家又会乱作一团、不知所措。原因是家长不知道在家中如何更好地照顾这个瘦弱的孩子。 当早产儿出院后…… 早产儿出院后，医生应同父母一起共同关注孩子的健康。关注的方面包括： 1.耐心喂养 喂养是生长发育的基础。由于瘦小的婴儿生后即经历了痛苦的磨难，各方面能力较正常婴儿差，表现为吃奶的力气不足。由于孩子嘴小，应选用适宜的奶头；由于吸吮力气不足，应耐心喂养。一般出院初期，一次喂奶多需要30~40分钟。而且，喂奶期间孩子经常会睡着。可以抚摩耳部弄醒孩子，完成喂养。由于控制胃部入口处的贲门肌肉发育不成熟，很容易出现喂养后的呕吐现象。遇到这种现象时，应将孩子置于侧卧位。这时，一侧嘴角处于低处，口腔内存留的呕吐物易于流出口腔。 提示：千万不要竖着抱孩子，这样存留口腔内的呕吐物会呛入气道，引起吸入性肺炎。2. 预防接种 当孩子体重达到2000克时，可以考虑实施预防接种。由于孩子出生体重不同，经历的疾病过程也不同，达到2000克的早晚差异较大。今后的预防接种程序只能因人而异，由医生为您的孩子制订特殊的预防接种时间表。家长应该根据这特殊的时间表到当地保健部门为孩子进行接种。 提示：在进行预防接种前，告诉医生孩子是早产儿，提醒他作出相应的计划并采取措施。 3.家庭用药 由于早产儿出生时发育不成熟，生后孵育治疗过程会促进器官功能逐渐成熟起来，可仍然会存留一些问题。比如：贫血、骨发育不良(如早产儿佝偻病)、慢性肺功能异常(如支气管肺发育不良)、视力发育异常(如早产儿视网膜病)等。由于每个孩子的情况不同，孩子出院回家后会服用或吸入一些药物。给小婴儿喂药不是件容易的事情，在医生的许可下，可以将一些药物随奶同时喂入，这样可以保证药物的服用。 提示：对于吸入药物，应在喂奶前完成，以避免呕吐。 4. 发育评估 生长发育 由于早产儿出生体重差异很大，如何评价他的生长发育以前是一件较难的事情。现在有早产儿生长发育曲线图，可以帮助我们作出正确评估。曲线图的横坐标是出生时的实际孕周。当孩子生长达到妈妈的预产期——40孕周时，可以改用正常婴儿的生长发育曲线图。使用正常婴儿生长发育曲线图时，应注意采用矫正月龄进行评估。 矫正月龄=出生后月龄-(40-出生时孕周)/4。例如：孕周只有32周的小宝宝，现已出生3个月，他的矫正月龄=3-(40-32)/4=1个月。这时可将孩子的身高、体重和头围与正常婴儿生长曲线表中1月龄进行比较。矫正月龄使用到孩子满24个月(2岁)时。 视听发育 在孩子出院前，医院应对早产儿进行了第一次听力筛查。家长一定要向医生询问结果。如果筛查没有通过，应根据医生的安排进行复查。若已通过筛查，家长也应注意孩子对声音的反应。存在任何疑虑，都应进行再次听力筛查或诊断性评估。再次筛查或诊断性评估应在耳鼻喉科进行。 早产儿视网膜血管发育往往不成熟，这种情况称为早产儿视网膜病。现已有明确规定，对出生体重小于1500克的早产儿，于生后4~6周进行早产儿视网膜病筛查。发现问题及时治疗，可避免或减轻今后孩子视力异常的出现或程度。呼吸功能 对于存在支气管肺发育不良的婴儿，应在医生指导下进行呼吸治疗。只有坚持治疗，才能改善孩子今后的状况。 行为发育 早产儿生后脑发育过程中也会存在各种异常情况。定期请具有指导孩子生长发育经验的医生检查，以便及时发现问题，及时进行早期干预和纠正。只要孩子在出生后1个月内不存在脑出血、不存在先天性脑发育异常等遗传或严重损伤性脑病，定期接受医生的指导后，孩子的行为发育与正常儿童间不应有明显差异。 社交能力 由于孩子是早产，家长对他会倍加爱护。不愿接触其他孩子或成人，以避免呼吸道感染等。这样往往影响了他社交能力的培养。良好的社交培养非常利于婴儿大脑的发育。早产儿刚一到人世就经历了生死磨难，在他今后的生长过程中理应得到包括家长、医生及社会各界人士的关注。也应在医生的指导下，实施科学的循序渐进的早期干预。在大家的关注下，早产儿今后也能像健康儿童一样成长发育，走向社会，长大成人。

为一种早产儿异常的视网膜血管形成而导致的双眼疾病,特别是那些极低出生体重儿,其预后从视力正常至失明。80%以上出生体重＜1kg的早产儿发生早产儿视网膜病,当许多医源性并发症存在时比例更高.过量使用氧气(特别是长期使用)能增加发生早产儿视网膜病的危险性,但安全水平或提高氧分压持续时间的界限尚不明确。出生体重＞1500g且经适当治疗的婴儿,发生明显的早产儿视网膜病是罕见的,应考虑其他诊断(如家族性渗出性视网膜病,Norrie病)。预防早产的发生是预防早产儿视网膜病的最佳方法。筛查标准1. 对出生体重<2000g的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；2. 对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大；3. 首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄32周开始。检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。4.对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。5. 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。这里特别提醒的是，实际上，只要父母平时多加注意，就可以使孩子在三期以前得到确诊，这样很多孩子可免遭噩运。那么，如何才能尽早发现呢？一般来说，新生儿眼睛一出生就有感光功能；两个月时，可以协调地注视物体，眼球可随物体在水平方向移动90°；3个月时，开始出现头眼协调，视线可以随物体移动180°；4个月时出现手眼协调，会用手去抓物体，并开始认识母亲和熟悉的物品;6个月时能分辨熟人和生人；1岁时可以注视3米远的玩具，能区别物体形状，开始喜爱看图画。父母要随时注意孩子发育期间的视力变化，如在相应的阶段里达不到上述视力标准时就应引起警惕，尽早寻求医生的帮助。除了家长的观察外，国内外专家建议，为了预防早产儿视网膜病变的发生，要对早产儿进行定期的眼科检查。对有发病危险的新生儿，如同时有胎龄不足38周或者体重低于2000克，并且出生后发生窒息、接受过吸氧或输血治疗的新生儿，必须常规进行早产儿视网膜病变筛选检查。检查的具体时间：⑴胎龄大于32个星期或出生体重在1500～2000克者，应在出生后第四个星期进行初次检查，以后每隔两个星期检查一次。⑵胎龄大于28个星期或体重在700～1500克者，应在出生后第二个星期进行初次检查，以后每星期检查一次。⑶胎龄小于28个星期或体重小于700克者，应在出生后第一个星期进行初次检查，以后每星期检查两次。上述检查要持续到视网膜发育成熟，检查中一旦发现有第三期病变，应及时进行冷凝或激光光凝治疗，阻止病变进一步发展。最后，再次提醒，早产儿视网膜病变早期发现，早期干预至关重要，否则，一旦错过治疗的最佳时机，可能酿成孩子终身失明的遗憾。

临床表现： 主要表现为骨骼系统的骨化不全或骨软化性改变健康搜索，如前囟增大颅缝加宽与后囟门相连侧囟门未闭，颅骨边缘和顶骨顶结节部变软或呈乒乓球感，颅骨边缘尤以顶骨矢状缝缘有锯齿状骨缺失缺失巨大者在后囟前方可形成假囟门鶒当呼吸困难时易形成漏斗胸，早产儿易有肋骨自发性骨折；体重及日龄稍大的新生儿亦可有典型的骨样组织增生表现如肋串珠手脚镯和方颅。新生儿期低钙血症尤以晚期新生儿的低钙血症应考虑有佝偻病的可能日龄较大的患儿还可有发秃环和神经兴奋等症状 并发症： 易并发自发性骨折,头颅骨胸骨等骨骼畸形，并易发生感染性疾病和腹泻,形成新生儿低钙血症，可发生惊厥或喉痉挛，甚至造成死亡。实验室检查： 正常新生儿生后第1周内有高血磷及低血钙。新生儿佝偻病时血钙和血磷均降低，但亦有仅血钙降低者血磷可正常甚至增高，但碱性磷酸酶大多增高新生儿期由于胆汁淤积等非骨源性的碱性磷酸酶增高亦很常见，可影响对佝偻病的判断。佝偻病时血中25-(OH)D3和(或)1，25-(OH)2D3可降低，但亦有不降低者。此类生化改变不一定与新生儿佝偻病的X线改变相平行。个别患儿可以有氨基酸尿。发生新生儿低钙血症时，可有血钙下降，游离钙降低。 其它辅助检查： 新生儿佝偻病的诊断很大程度上依赖于X线检查。典型婴幼儿佝偻病的X线改变亦可在新生儿期见到，如全身骨骼疏松，骨质密度降低，骨小梁变稀疏骨皮质变薄和颅盖骨变薄；长骨干骺端增宽，临时钙化带模糊、增宽，边缘不齐呈云絮状或毛刷状，并呈杯口状凹陷化骨核模糊不清核骺端距离增宽。通常在照胸部X线片时，意外地在肋骨肋软骨连接处发现类似长骨干骺端的佝偻病所见，有时还有自发性骨折。足月儿股骨远端或胫骨近端化骨核未呈现时，应考虑有先天性佝偻病。X线所见可分为3期：1.初期尺骨干骺端模糊，骨皮质密度稍减低，桡骨改变轻微或无改变。2.激期Ⅰ尺骨干骺端模糊、毛糙较明显，密度减低，桡骨干骺端模糊，密度减低。3.激期Ⅱ尺桡骨干骺端模糊、毛糙，临时钙化带消失骨密度明显减低。 相关检查：氨基酸 ；碱性磷酸酶 治疗： 治疗时用维生素D制剂，每天口服5000U，连服1个月，复查X线片及生化改变若见好转则减半量再用1～2个月。病情重、发病急剧、有漏斗胸等情况，剂量可加大甚或用突击疗法，肌注维生素D3或D2，每次5万U/kg，每月1次共1～3次。每天补钙100mg/kg，有些患儿仅给维生素D治疗无效而在补钙后获得痊愈。早产儿用改良和强化的早产儿配方乳喂养。预后： 及时诊断及时治疗,预后良好,在整个婴幼儿期均应注意佝偻病的防治,以免复发。 预防： 先天性佝偻病的预防应从妊娠后期开始。1.从妊娠第28周开始，给孕妇服维生素D，1000U/d，小儿出生后继续服用。2.加强孕期保健，注意营养，经常进行户外活动，增加日光照射时间。3.积极防治孕妇疾病，如预防乙肝，保护肾脏功能等，以免影响钙磷和维生素D在体内的代谢妊娠晚期每月加维生素D5万U。4.目前倾向于对新生儿尤其是早产儿，维生素D的预防量要加大，在生后第2周起，每天可给维生素D800～1200U，但要注意维生素A剂量不要超过每天1万U。