中山三院关节外科创伤骨科科普号

腕关节损伤，多有明显的外伤史。伤后出现腕部无力，腕关节活动不灵。轻伤，一般无明显肿胀，疼痛不甚，仅在大幅度活动腕关节时始有疼痛 软骨盘挤压于尺骨和三角骨及月骨之间而发生破裂或撕裂。 1.保守治疗。如果腕关节稳定，用支具固定4-6周，使损伤的韧带形成疤痕修复。同时可以应用理疗、口服抗炎药物、局部封闭等。 2.手术治疗：完全的韧带损伤。TFCC的尺骨侧外周缘有良好的血液供应，应该手术修复；但是TFCC的中央大部分没有血液供应，无法修复。可以应用关节镜进行TFCC的磨削成型术。 关节镜像一根尖端带有摄像头的细针，插入关节看到关节内部的情况。再插入一个探针，碰触了解TFCC损伤的情况，了解三角纤维软骨盘是不是完好。如果有条件可修复。

手腕腱鞘囊肿是一种肿胀，是指发生于关节囊或腱鞘附近的一种内含胶冻状粘液的良性肿块，其多为单房性，也可为多房性。 多见于青年和中年，女性多于男性；大多逐渐发生或偶尔发现，生长缓慢。极少数病例，囊肿可自行吸收，但时间长。多数病例经非手术治疗，疗效较好。极少数病例需手术切除，效果良好。 浅表囊肿可用外力压破、击破、挤破或用针刺破囊壁，待其自行吸收，可治愈，但易复发。外力压破以后，手腕会有非常不适的肿胀感，如果液体不吸收，囊肿还会慢慢重新形成。 手术必须仔细将全部囊壁连同周围部分正常的腱鞘、腱膜等组织、彻底切除。术后很少复发。复发者，仍可再次手术切除之。但是容易复发，治疗费用不菲。手术导致背侧皮肤疤痕。 微创手术是主流，目前技术成熟，疗效与切开相似，创伤明显減少。

盘状半月板指半月板的形态异常，较正常的半月板大而厚，尤其是在体部呈盘状因而得名，据报告盘状外侧半月板的发生率在日本和韩国患者中为26%，而在其它国家的患者中不到1%;内侧盘状半月板的发生率为0%～0.3% 多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。外侧半月板多为盘状。 一但出现不适，来院专科医生检查，高度怀疑该疾病，医生一般推荐做MR。如果MR诊断为盘状半月板破裂。医生一般建议早点手术。防止软骨进一步损伤和破裂严重无法修复。常规可行半月板修整成形术。

病因：肘关节骨折畸形愈合伴外翻畸形，尺神经受牵拉或骨折复位不良，肘管内骨质不平，尺神经受到磨损；肘管内的血管瘤、滑膜囊肿腱鞘囊肿等。 症状早期患者常感到小指及环指尺侧指腹指腹麻木、不适。有时写字、用筷子动作不灵活。症状加重时，手内在肌萎缩，出现轻度爪形指畸形。Froment症十。 术前需要做B超双侧肘卩神经，看是否有无神径变细或增粗。肌电图证实。才能明确诊断。 鉴別诊断最为重要，要排除胸廊出口征、颈椎病、腕卩尺神经卡压征、神经肿瘤丶平山病。 手术减压早做疗效佳，肌肉萎缩太久很难恢复。目前可微创技术提供减压手术。

神经上肿瘤也不少见，周围神经行径发现包块，伴感觉异常，压包块有放电感，要小心神径上肿瘤可能。来院B超及MR可证实。 如果是神经肿瘤，需手术小心分离，将肿瘤完整分出，又不损伤大部分神径功能。

行走姿势轻度异常，跑步稍怪，偶感髋卩弹响，看神经内科，看骨科，有时也难诊断。 如果下蹲双腿不能并拢，伴弹响，外八字行走。跷二郎腿腿也不行，摸到髋外侧紧，就应该找专科医生检查。 目前治疗以微创为主，效果挺不错。

目的:探讨分析重建钢板和克氏针两种不同内固定治疗锁骨骨折的临床疗效。方法:选择86例锁骨骨折患者,30例采用克氏针内固定,56例重建钢板内固定,观察比较两种内固定方法在术中出血量、手术时间、平均住院时间、临床疗效评价的差异。结果:重建钢板组手术时间、术后优良率与克氏针组比较,差异有统计学意义(P0.01)。结论:与克氏针内固定相比,重建钢板治疗复杂锁骨骨折临床有效率高,术后并发症少,值得临床推广应用。

肢体的任何部位损伤都有可能伤及周围神经，对下列部位的肢体创伤要特别注意并发周围神经损伤。1、肩关节脱位并发腋神经损伤；2、肱骨干骨折并发桡神经损伤；3、肘部损伤并发尺神经损伤；4、桡骨下端骨折并发正中神经损伤；5、髋关节脱位并发坐骨神经损伤；6、腓骨小头骨折并发腓总神经损伤。周围神经损伤后的功能恢复状态与处理时间的关系十分密切，每延误6d就丧失1%的功能，且神经再生速度依然停留在1mm/d的范围内[1]。周围神经损伤的治疗始终是一个综合性治疗，手术并不能解决所有问题。因此一旦诊断为周围神经损伤就应思考是手术、药物还是康复治疗。目前主要治疗的手段综述如下。1. 手术治疗 对于开放性损伤伴周围神经损伤症状者、闭合性损伤经综合治疗1~3个月症状无明显好转者及节前性臂丛损伤者，应及时手术治疗。1. 1 神经松解术 指针：(1)神经连续性存在或神经瘤样变不明显。(2)术中电生理检测提示为部分性损伤，即在病变远端检测皮层诱发电位（SEP）存在或在病变近端检测复合活动电位（CMAP）存在。松解程度的判断应在电生理检测下进行。将神经从周围的瘢痕组织及神经外膜内的瘢痕组织中松解出来，解除神纤维的直接受压，以改善神经的血液循环，促使神经功能的恢复。神经松解术包括两种(1)神经外松解术，解除神经外膜以外层周围组织的瘢痕压迫。(2)神经内膜松解术，松解神经束间的瘢痕，解除神经束的压迫。1. 2神经缝合术 缝合方法的选择应根据神经断面情况决定，断面以束为主时应用束膜缝合，以鞘为主时应用鞘膜缝合，端侧缝合原则上不采用。指针：(1)神经连续性中断或神经瘤病变明显。(2)术中电生理检测提示为完全性损伤，即SEP与CAMP消失。 1.2.1端端吻合法 端端吻合法适用于小的神经缺损, 可借神经本身具有一定弹性,在保证无张力条件下直接行端端吻合。传统的神经缝合方法主要是神经外膜缝合法,随着显微外科技术的出现促进了神经束膜缝合的发展,该方法在临床上应用的关键是对神经功能束的准确对位。Hakstian[2]首先在手术中用电极刺激断端神经近端的各神经功能束的方法来区分运动、感觉或混合神经。而后又有不少学者进行了研究和临床应用[3]。国内朱家恺等在术中应用此方法进行神经束的鉴别，对低位神经损伤取得了较好的临床效果，高位损伤较差。Sunderland指出：电刺激只可在神经切断后72小时内应用，对陈旧性损伤意义不大。1.2.2端侧吻合法 适用于损伤神经的近端已毁损无法行端端吻合,或较长距离的神经缺损。此法是将受损神经的远侧断端缝合至邻近正常神经干侧壁上,由正常的神经干发出侧芽,轴突再生长入侧方缝合的损伤神经远侧内,使损伤神经的功能获得某种程度的恢复。实验结果显示端侧吻合法能诱导侧枝发芽,神经再生良好,在长距离缺损和臂丛损伤中有一定的应用前景,但总的效果不如端端吻合法。而且,必须寻找功能相近的神经干以及远期解决动作协调性的问题。所以一般只在无法行端端吻合时应用。1.2.3 侧侧吻合法 此法是将受损神经的远侧段的适宜部位与相邻的正常神经干紧密并拢,在其并拢接触的相应部位分别将两神经干的外膜和束膜纵行切开, 待神经纤维暴露后,将切开的外膜和束膜相互对应缝合,从而使部分正常神经纤维生长至损伤神经的远端, 使受损神经的功能有所恢复。修先伦[4] 等设计一种侧侧吻合法,发现供体神经有侧芽长出,再生轴突通过吻合口长入伤侧神经干,再生效果近似于自体神经移植,但其机制目前尚不清楚。侧侧吻合法适用于损伤神经未离断或不能判断其是否断裂时,手术也需要有邻近合适的供体神经。1.3神经移植术 当神经缺损较大,不能在无张力条件下直接缝合时,且无法进行端侧、侧侧吻合时,可行神经移植术。包括自体神经移植、同种异体神经移植及异种异体神经移植。指针：(1)神经损伤性质为完全性或有巨大神经瘤。(2)切除病变神经瘤后所致神经缺损超过2~4cm或是直径4倍或更长。难以通过两端游离、关节屈曲或神经改道等方法修复 [5]。根据移植神经组成和缝合方法分为(1) 神经干移植术，就是将直径相似的神经移植修复神经缺损的方法。由于神经全干移植段周径较粗,周围血管难以长入,当移植神经较长（15cm左右）时易发生坏死和纤维化,故效果较差。(2) 束间神经电缆式移植术，将细小的神经切成数段,组成神经集束,并排于神经缺损处,达到与需要修复的神经一样粗细。电缆式神经移植仅在缺损神经近端和远端行外膜缝合,没有考虑到神经干内功能束的分布情况。各束断端会发生分离、架叠、扭曲及叉开等而影响神经再生成功和功能恢复。如采用束膜缝合的束间移植,则可克服上述不足。当神经缺损过长，移植神经不能获得充分血供和营养，近端神经纤微还没有完全长入，周围结缔组织增生形成疤痕，阻止神经纤微通过，使神经再生受到影响，这时应则采用带血管神经移植术[6，7]。带小隐静脉的腓肠神经移植是比较简单有效的方法。异种神经移植和同种异体神经移植都存在免疫排斥反应,但使移植神经的来源更为广泛和丰富，随着抗移植排斥反应研究工作的不断深入，将为周围神经损伤的修复开辟新途径。1.4神经移位术 指针：(1)臂丛神经损伤性质为节前损伤者。(2)术中电生理检测损伤神经的SEP消失而感觉神经活动电位（SNAP）存在者。神经近端毁损无法缝接者，可将另一束不重要的神经或部分正常的神经离断，将其近断移位到较重要、需恢复肌功能的损伤神经远端上，使失神经支配的肌功能恢复。一般选用邻近的正常神经，移位后不会造成功能障碍者。现在比较常用的有肋间神经、副神经、隔神经、尺神经部分束、健侧颈7神经等。2．电刺激治疗 电刺激不管电场类型或脉冲的频率、波长及疗程长短, 对周围神经再生均具有促进作用, 已被大量的实验研究和临床实践证实[8]。电刺激对周围神经再生的促进作用的确切机制, 尚不十分清楚。目前较公认的是: ①增加吻合口远端再生轴突数量及增加轴突再生的速度; ②增加运动轴突同肌肉重建联系的数量; ③加快神经功能恢复[9，10]。电刺激治疗方法一般为经皮电刺激。应用时应注意避免因患者感觉伤失，盲目将电压开大和电极放置时固定压力过大而使金属电极与皮肤接触发生皮肤烧伤。选择最佳脉冲幅度、刺激频率、波长等参数，每日1 ~3次, 每次15~30 分钟。刺激电极阴极置于阳极远端固定于刺激部位。电刺激强度的调节: 神经完全损伤以对侧正常神经有良好反应强度的1~2 倍为准, 肥胖者适当增加。神经不全损伤者, 以该神经支配的肌肉有良好的收缩为准。电刺激时间：自术后2 周开始,根据神经生长速度1~2mm/d计算，确定电疗时间。刺激部位为神经行走浅表处，如锁骨上（臂丛）、上臂外侧肌间沟（桡神经）、肘部二头肌腱内侧与腕部正中（正中神经）、腕部尺侧（尺神经）等。臂丛神经损伤刺激以刺激锁骨上部位和神经移位吻合处为主。早期损伤者除刺激神经外，尚刺激相应肌肉以防萎缩。3．组织工程 利用组织工程方法修复周围神经缺损主要涉及到种子细胞、神经支架、细胞周围基质和神经营养因子几个方面。其中神经营养因子在神经元的存活、生长、分化、神经再生、突触形成与突触可塑性以及神经退行性疾病的过程中起着重要作用，在临床上应用比较广泛。已知神经因子可分为三大类:(1) 神经营养素家族：NGF、BDNF、NT-3、NT-4、NT-5、NT-6；(2) 胶质细胞源性神经因子： CNTF、GDNF、NI-35、NI-250、GIF；(3) 作用于神经系统的细胞因子：FGF 、PDGF 、IGF 、TNF 、TGF 、IL 、EGF 、LIF 等[11] 。神经修复后会被神经分泌的液体浸润, 液体中含有许多种类的神经因子, 包括神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF) 、睫状神经营养因子(CNTF)等[12] 。这些因子对神经再生有明显的促进作用。然而, 由于内源性因子的剂量通常不足以满足神经再生的需要, 因此有必要加入外源性的再生促进因子。实验证明,通过这些因子的加入, 能明显促进神经的再生。研究发现周围神经损伤后,局部应用NGF 辅助治疗一方面可明显减轻运动终板和肌肉的变性程度,减缓失神经靶肌肉的萎缩,另一方面可以促进神经侧支和肌纤维的再生,增强终板和肌肉的再生功能,从而加快神经肌肉传导速度的恢复及靶器官功能的恢复[13，14 ] 。鞘内注射GDNF 可以提高运动神经元和感觉神经元中降钙素基因相关肽(CGRP)的表达,而CGRP 和运动终板的可塑性有关,并对靶肌肉有营养作用[15 ]。Harita A 等[16 ]认为轴突损伤早期,内源性NGF 支持的丧失可以引发神经元的再生反应,而早期鞘内注入外源性NGF会延缓背根神经节产生再生反应,抑制神经纤维再生。急性损伤后立即鞘内注射GDNF, 具有神经元保护作用; 而在慢性损伤的情况下运用, 则具有促进轴突再生的作用[ 17 ] 。神经离断后,治疗时间的不同对BDNF促运动神经元再生的作用则没有明显影响[18 ] 。4．中医中药 对神经损伤的营养作用主要体现在补虚、活血化淤、清热、化痰等治法中。补虚药有补气的人参[23]、黄芪[24]、白术[25]及补血的当归[26]、补阳的鹿茸[27]、淫羊藿[28]，活血化淤的有丹参[29]、红花[30]、马钱子[31]，清热的有黄芩[32]、赤芍[33]，化痰的有银杏叶[34]。6．其他康复治疗 包括神经营养药物、支具、物理治疗、运动训练和作业训练等一系列康复治疗措施。营养神经及扩血管药物有维生素B1、B12、地巴唑、三磷酸腺苷等。支具固定肢体置于功能位，保持修复后神经处于松弛位，并抬高患肢。物理治疗如超短波、微波、超声波[35，36]及电体操治疗，可以消炎、消肿、改善循环、促进神经再生。运动训练早期主要为向心性按摩和适当关节被动运动，晚期当瘫痪肌肉尚不能自主运动时，给予低频电刺激并适当作被动活动。当肌肉出现主动收缩时，开始进行生物反馈肌力训练[37]。当肌力达到2~3级时，除继续进行生物反馈肌力训练外，再给予主动运动为主并在医务人员或健肢帮助下的助力运动。在这一过程中要求主动运动成份逐渐增加，过渡到完全的主动运动。当肌力达到4级以上时给予抗阻练习，即在主动运动的肢体上增加一定的负荷，活动时迫使患肢用更大的主动力量才能克服阻力完成运动。作业治疗则应根据损伤神经功能的不同而选用不同的训练方法。如正中神经用捡玻璃球的方法并计时计数，尺神经选用夹纸撕纸等方法。总之，周围神经损伤后再生是各种因素相互作用的结果，依据损伤的神经、损伤部位及程度等影响因素，预后也各有不同。但通过及时正确的治疗，相当患者可以得到比较满意的疗效。相信随着组织工程技术、基因治疗的飞速发展、显微外科技术的日趋完善以及祖国医学的发掘，必将为周围神经损伤后的修复提供更广阔的前景。

近日，我院关节创伤骨科成功医治了一例罕见的脂肪肉瘤患者。家住东莞的殷先生，10年前因左大腿肿物曾在外院接受手术治疗。四年前，患肢再次出现肿物，随着时间推移肿物逐渐增大，患肢畸形明显；并且左腿疼痛加重，行走困难。饱受困扰的殷先生前往多家医院就诊，医生对殷先生的情况均束手无策，建议他转诊上级医院进一步治疗。 今年一月，满怀希望的殷先生来到我院，李智勇副主任医师详细了解病情后，参考影像学检查，初步诊断殷先生为脂肪肉瘤复发，手术切除是唯一有效的治疗方案。 脂肪肉瘤是一种软组织恶性肿瘤，多见于躯干及四肢近端。本例肿瘤的特点：压迫到周围重要神经血管，因此手术分离血管神经非常困难；周围组织严重粘连；彩超提示患肢静脉血栓形成。另外患者有高血压、糖尿病等基础疾病，故手术难度大风险高。为此，我科组织了相关科室会诊。术前请介入科钱结胜副主任医师放置了静脉滤器，防止肺栓塞，解决了手术可能出现的严重并发症。在王昆主任的指导下，李智勇副主任医师带领的手术组制定了精细的手术方案。 1月11日下午2时，在手术室、介入科、麻醉科等科室的协助手术准时开始。在显微器械的辅助下李教授将肿瘤与股动静脉及神经完整解剖分离，既保留血管神经束，又完整地将肿瘤切除。术中见该肿瘤侵犯股骨内、外、前三面的软组织，范围非常广泛，且体积巨大。手术进行的非常顺利，出血不多，从而确保了患者的生命安全，最大程度地保存了神经血管。术后测量瘤体大小为18cm×16cm×10cm，重达3斤。病理检验提示该肿瘤包膜完整，为分化良好的巨大脂肪肉瘤。患者术后无下肢功能障碍，能下地行走，按期拆线出院。患者及家属对整个治疗过程十分满意。 面对该罕见病例，我院医护人员齐心协力，与多个学科合作，终于成功地完成了手术，以患者的康复回应了病人及家属的信任。 中山大学附属第三医院院讯

老年患者经常存在一些合并疾病如高血压、心脏病、糖尿病、甚至有肝硬化、肾功能不全，患者本人及家属会认为换关节是很大的手术，再合并这些慢性疾病手术风险更大，干脆就不做手术，在家躺着，您对此现象有何看法？ 老年患者中的确存在你所的情况，他们认为自己本来就老了，又有一身的病，再也经不起换关节这样的大手术了。其实不然，现代医学发展很快，对于一些合并的慢性疾病能得到很好的控制，尤其像在我们这样的大型综合医院，除了我们自己的一套行之有效的老年患者手术前后管理经验外还有实力雄厚的内科各科室的会诊协作，能确保老年患者尽快安全手术及术后顺利康复出院。所以合并糖尿病、高血压等常见内科病不是手术禁忌症。此外我想强调的是髋关节置换术过去被认为是很大很复杂的手术，经过近30年的发展手术技术已经很成熟了。可以认为人工髋关节置换手术是一种常规手术，比如在我们医院一个全髋关节置换术基本上1个小时就可以完成，如果只是换人工股骨头，30-40分钟就可以完成。所以即便是80-100岁老年患者也可以快速安全地度过手术关。 我想再次强调，对于哪些合并一种或多种内科疾病的患者，身上的内科病愈多愈要在内科病基本稳定的前提下尽快手术以恢复良好的行走功能。大家不要简单地看待老年人的行走能力，一旦一个老年人不能正常行走，很快就会出现肌肉萎缩、肢体协调性降低、骨钙快速丢失、心肺功能下降、血流缓慢、代谢降低、食欲减退，以上这些生理改变将预示着老年人更容易摔倒、肺部感染、慢性营养不良、深静脉血栓形成及肺动脉栓塞等，这是一个非常危险的连锁反应和恶性循环。让一个老年髋部疾病患者尽快恢复行走就意味着打破这个难以逆转甚至是永劫不回的恶性循环。 原来髋关节置换手术不像人们想象的那么神秘啊，而且治疗效果有那么好。那么民间说法“伤筋动骨100天”，是不是患者术后得在床上修养几个月啊？术后有什么注意事项呢？ 这个问题涉及到关节置换术后功能康复问题了。“伤筋动骨100天”的是过去医学落后、不会手术解决问题的做法。那时老年人得了髋关节疾病比如说股骨颈骨折，骨科医生就会说：年龄这么大了，没什么手术可做，回家躺着吧。 要知道就这么一句话，绝大多数老年患者就再也没机会离开病床，多在几个月到一年内就会离开人世。现在情况发生了根本的变化，在我们这里人工髋关节术后第二天就会常规让患者下来练习走路，经过几天医护人员的指导，术后一周时患者都可以自行扶拐行走。当然，术后走路能力和患者术前体质状况和行走能力相关，一般来说年轻患者和术前自理能力强的患者术后恢复的也更快。其实，人工髋关节术后患者康复是目前骨科手术术后康复最快、疗效最好的手术之一。老年骨折患者术后基本能恢复到术前的行走能力和功能状态，年轻骨病患者术后的生活质量更是大为改善，基本完全可以达到走街串巷、探亲访友、旅游等正常生活。 当然，人工髋关节置换虽然疗效好、功能恢复快，但是术后还是应当注意一些相关事项，最主要的就是要防止关节脱位。例如，座位或马桶不可太低，睡觉时防止髋关节屈曲、内旋，捡东西时不要直接弯腰。只要患者注意这些生活习惯，术后适应新的体位，患者就基本能过上正常的无痛的生活。此外，由于我国行髋关节置换的病例中一大部分是老年骨质疏松跌倒至股骨颈骨折患者，这部分患者术后除了要教会他们进行肌肉及肢体协调性训练以防止再跌倒外，还要建议他们常规使用钙剂、维生素D及其他相关抗骨质疏松药物治疗，以防止新发骨折。 （左）不正确：椅子太低，没扶手 （右）正确：适当的座椅高度而且有扶手 （左）不正确：马桶太低 （右）需升高马桶座位 （左）不正确：侧躺时双腿中间没有夹枕头； （右）正确：侧躺时双腿中间要夹枕头，或由 仰臥要翻身成侧卧时，应先夹枕头，以维持髋 骨与膝部同一水平，避免內收（左）不正确：屈身捡东西 （中）正确：捡物时应当好腿 （右）不正确：可以双腿交叉 弯曲，患腿伸直于后面 或翘二郎腿 好的，王教授这么详细而又通俗地解释了髋关节置换的相关问题，让我们了解道这个手术的疗效和安全性原来那么可靠，我想广大患者读了这篇文章后一定能够对髋关节置换手术理解得更深，增加对手术的信心。谢谢！