乐山市人民医院神经外科科普号

4月23日，乐山市人民医院正式成立脑血管病中心（脑血管疾病、神经介入、脑卒中中心、NICU），它由神经外科、神经内科、神经介入、神经重症、急诊科和神经影像科相关人员组成，目前脑血管病中心暂挂靠神经外科。郑念东主任医师担任中心主任，中心有主任医师1名、副主任医师1名、主治医师6名，其中硕士研究生导师1名，四川省医学会神经外科脑血管病学组副组长1名。具有强大的脑血管疾病诊治、手术和介入治疗团队，必将造福乐山病患。从2018年5月7日起周一至周五，医院开设“脑血管专病门诊”。

超声发现颈动脉斑块，超声科医生、临床医生经常会给出不同的建议，让患者怎么选择？美国、欧洲、日本及国内的颈动脉斑块研究的结果，希望能为大家给出目前较为科学的建议。患者体检发现颈动脉斑块后，最希望得到解答的问题可以归纳为以下几条：1、颈动脉斑块到底是什么；2、斑块会不会导致脑梗塞；3、是否需要吃药治疗；4、如何复查颈动脉斑块。1颈动脉斑块到底是什么通俗的讲，血液常年在血管里不断的流动，血液里的脂质成分就会缓慢的沉积在血管壁上，逐渐形成了斑块。经典的斑块发展大致可以分成四个时期：1、脂纹期，顾名思义也就是血管壁上可以看到脂质的纹路；2、纤维斑块期，这时的斑块内的脂质成分较少，以纤维样的物质为主；3、粥样斑块期，这个名字听起来就不太爽，斑块内已经有了软乎乎的脂类物质，斑块看起来也是灰黄色的，但由于粥样斑块表面还覆盖一层纤维样的物质作为保护，因此还不会对身体造成什么影响；4、斑块的继发病变期，斑块表面的纤维样物质会有破损，斑块的局部可能会诱发血栓形成，脂质物质也可能会脱落到血管远端，这个时期才是斑块会造成危害的阶段。有研究发现婴儿的血管壁就会有微小脂纹形成，更何况很多油腻的中年人了，斑块其实就是我们每个人的终生伴侣啊！但幸运的是，我们在进行颈动脉超声检查的斑块，主要会在纤维斑块期，少部分会在粥样斑块期，因此不用盲目的紧张。美国统计大于40岁接受超声检查的人群中，62%的人有颈动脉斑块。日本对46-74岁的健康人群进行颈动脉超声检查显示，75.1%的人有颈动脉斑块。我国对2681名中老年人进行颈动脉超声检查，颈动脉斑块的检出率为60.3%。2颈动脉斑块会不会导致脑梗塞门诊患者：我已经有颈动脉斑块了，血管是不是已经狭窄了？是否斑块会脱落到脑子里呢？由于这两个问题都是细思极恐型。毫无疑问颈动脉斑块发生与心脑血管事件具有明显的相关性，然而只有那些不稳定斑块，也叫高风险斑块才与脑卒中相关，绝大多数人的颈动脉斑块都属于稳定安全型的。正如前面提到60-70%的人在体检时会发现颈动脉斑块，而我国脑卒中的发病率为345.1/10万，也就是0.345%。由此可见颈动脉斑块的发生率与脑卒中的发生率根部就不是一个数量级的概念，因此发现颈动脉斑块并不等同与脑梗塞。颈动脉斑块导致脑梗塞可以通过两种方式，第一是颈动脉斑块生长的足够大，导致颈内动脉出现严重的狭窄，引起远端脑组织的供血不足。我们在看超声报告时会看到一个颈动脉斑块厚度的指标，由于颈内动脉的直径就有5-6mm，因此斑块厚度只要小于4mm，是不会对脑组织供血造成明显影响的。还有一个更简单的方法是看超声报告中的流速，正常的颈动脉流速多小于100cm/秒，如果流速超过200cm/秒了，就说明颈动脉出现狭窄了，需要请专科的医生协助治疗。至于狭窄导致流速增快的原理，就如同我们用手指去堵自来水龙头会导致水流速度明显增快一样。颈动脉斑块导致梗塞的第二种方式是不稳定斑块表面的纤维样物质不完整了，脂质类物质直接和血液接触，一方面脂类物质会诱发血栓形成，另一方面脂类物质本身也会脱落，造成远端脑血管的堵塞。因此只要颈动脉超声结果没有发现血流速度的增快，也不存在不稳定斑块，不论这个斑块回声是强的，弱的还是不均质的，都是安全的，无需杞人忧天般的担心会出现脑梗塞。当然如果能拿给专业医生判读报告会更为靠谱，比如找我看看啦。3发现斑块是否需要吃药和手术传统意义上引起斑块的危险因素有高血压、高血糖、吸烟及饮酒，这些因素都会导致血管内皮损伤，使脂类物质更容易沉积在血管壁上，从而诱发斑块体积增加。因此发现斑块后血压、血糖都要通过药物控制在正常范围。吸烟饮酒等不良习惯，该戒除就戒除吧。比较纠结的是降血脂药物什么时候开始应用，由于斑块的主要成分就是脂类物质，降低血液中的脂质成分，就是控制斑块成分的来源，理论上对于防止斑块体积增大是有意义的，但是考虑到降脂药副作用的因素，并不是发现斑块就要吃降脂药物。目前国内外较为统一的意见是如果颈动脉斑块造成狭窄程度小于50%，血脂在正常范围内，可以不吃降脂药，血脂异常就吃药。如果颈动脉斑块造成的狭窄程度大于50%，无论血脂是否异常都要吃药。因此对于那些体检发现无如何症状，进一步评估为稳定的低风险颈动脉斑块，如果没有高血脂，可以先不吃降脂药，通过改变饮食习惯和增加运动控制颈动脉斑块更为适宜。如果斑块导致颈动脉狭窄大于70%，或出现脑梗塞等神经系统征兆、狭窄大于50%，就需要评估手术治疗了。

颅内脑膜瘤（meningioma）是人类第二常见的脑肿瘤，大约占颅内肿瘤的20%，仅次于胶质瘤。脑膜瘤中大约90%属于良性肿瘤，男女比例约为1：2，但恶性脑膜瘤则以男性多见。脑膜瘤起源于颅内蛛网膜细胞，好发于大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁和颅底（如蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角等）。脑膜瘤的病因迄今尚未完全清楚。脑膜瘤起源于蛛网膜细胞，但蛛网膜细胞的分裂率很低，因此脑膜瘤的发生必须有外部因素的作用。一般认为脑膜瘤的发生可能是内因（如22号染色体基因异常、雌激素、生长因子及受体等）与外因（如外伤、放射线损害、病毒感染等）综合作用的结果。2000年世界卫生组织将脑膜瘤分为低复发风险和非侵袭性生长的脑膜瘤（WHO 1级，良性）与高复发风险和/或侵袭性生长的脑膜瘤（WHO 2级或3级，非良性）两大类，前者包括内皮细胞型、纤维型、沙粒型、血管瘤型、微囊型、分泌型、淋巴浆细胞丰富型、化生型，后者包括非典型、透明细胞型、脊索样型、横纹肌样、乳头状型脑膜瘤（WHO 2级）和间变性/恶性脑膜瘤（WHO 3级）。脑膜瘤中绝大多数属良性肿瘤，只有10%左右属非良性肿瘤。临床表现1.脑膜瘤绝大多数属良性，肿瘤生长缓慢，病程较长。 有报道脑膜瘤早期出现症状平均2.5年，少数可达6年之久。但少数脑膜瘤呈恶性生长，发展较快，病程较短。2.颅内压增高症状出现较晚，尤其在高龄病人。 由于肿瘤生长缓慢，神经组织有充分的时间来适应肿瘤的生长，所以往往肿瘤长得很大，而症状仍然较轻。患者可以有严重视乳头水肿或者已经有明显的继发性视神经萎缩，但是没有明显头痛、呕吐等颅高压症状。高龄病人由于常常存在老年性脑萎缩，颅内代偿空间较大，所以颅高压症状出现更晚。但当肿瘤长得很大，神经系统失代偿时，可以出现病情迅速恶化乃至脑疝。3.一般多先有局灶神经刺激症状。癫痫等刺激症状往往出现在神经麻痹症状（如偏瘫、失语、视野缺损等）之前，这是由脑膜瘤大多呈膨胀性缓慢生长的特点决定的。4.颅骨受累表现。 脑膜瘤可以引起邻近颅骨的增生或破坏。可引起颅骨内板的增生增厚，少数可以引起局部骨板变薄和破坏。某些病例肿瘤可以长至头皮下方，形成包块。辅助检查 1.MRI 是目前最主要的诊断方法。具有可以三维成像、不受骨伪迹影响等CT所不具有的优点。MRI平扫和增强扫描一般可以较清晰显示肿瘤与周围脑组织、神经血管的关系，可以帮助判断肿瘤质地和血供，显示瘤周水肿、肿瘤形状大小、脑膜尾征等信息。2.CT 与MRI比较，CT可以更清晰地显示肿瘤基底的骨质增生或破坏，也可以更好地显示肿瘤的钙化、出血。3.MRV 可以清晰显示肿瘤对静脉窦的侵犯情况，了解静脉窦是否受到肿瘤压迫而狭窄或闭塞。4.DSA 作为一种有创检查方法，并非每个脑膜瘤病人都需做DSA 检查，但它能显示脑膜瘤所致的血管移位、肿瘤与静脉窦的关系、肿瘤供血动脉和引流静脉等信息，有利于设计手术方案。术前栓塞对于血供异常丰富的病例可以为减少术中出血提供帮助。对于判断静脉窦的受累情况，已被MRV所代替。鉴别诊断1.胶质母细胞瘤 靠近大脑凸面或颅底生长的胶质母细胞瘤，往往表现为明显强化的实质性病灶，但脑膜瘤病史较长，发展较缓慢，影像学上囊性坏死少见，常有脑膜尾征。2. 血管外皮瘤 与脑膜瘤有很多相似性，1993年以后的WHO分类将其从脑膜瘤中分离开来。但血管外皮瘤容易复发和颅内外转移，肿瘤血供特别丰富，一般无钙化和骨质增生，部分病例有局部骨质破坏。3.血管母细胞瘤 肿瘤血供丰富，强化明显，常可见血管流空影，肿瘤多发常见，部分病例可有家族史，可同时伴发肾、胰、肾上腺等器官的囊肿或肿瘤。4.神经鞘瘤 肿瘤常有囊变，无脑膜尾征，一般无钙化等可助鉴别。5.转移瘤 具有病情发展迅速，常有原发病灶，肿瘤坏死囊变常见，瘤周常有明显水肿等特点。治疗1. 手术 通常是首选治疗方法。争取做根治性手术，对于有条件者应将肿瘤及其附着的硬膜和受侵犯的颅骨全切除，以减少复发。2.立体定向放射神经外科 包括珈玛刀、X刀、射波刀等。适用于手术切除较困难风险较高部位（如海绵窦）的肿瘤，或者手术无法全切除部分肿瘤残留者，或者身体状况不能耐受开颅手术者，肿瘤直径以<3cm 为宜。肿瘤位于矢旁、镰旁、侧裂、靠近皮层主要回流静脉者，放射神经外科治疗后发生脑水肿的风险较大。3.普通放射治疗 主要应用于非良性脑膜瘤（如不典型脑膜瘤和间变性脑膜瘤）手术后的辅助治疗，以延缓复发。4.介入治疗 主要作为手术前的辅助治疗，通过术前栓塞减少肿瘤血供，以方便手术切除，主要用于颈外动脉供血为主的血供异常丰富的肿瘤。5.其他疗法 目前还没有关于药物治疗脑膜瘤的成功报道。激素受体拮抗药、间质内放疗等的疗效尚不确定，有待进一步研究。复发脑膜瘤的处理对于复发脑膜瘤的治疗，根据肿瘤的生长部位、肿瘤大小、患者年龄、身体状况等因素，如果再次手术引起严重残疾或危险的可能性较小，应该首选手术治疗。对于不适合再次手术者，可以酌情选用珈玛刀、X刀或者普通放射治疗等措施。无症状脑膜瘤的处理 随着CT和MRI的普及应用，临床上有不少患者发现脑膜瘤时并无症状。对于影像学上显示肿瘤有钙化、质地较硬（MRI T2为低或等信号）、体积较小（直径<3cm）的无症状脑膜瘤，有可能可以避免手术，但需密切随访观察，发现脑膜瘤后3个月随访一次，如无明显生长，以后每年或每隔一年复查一次。在发现肿瘤迅速增大或出现症状时，需要采用手术治疗。预后据统计，脑膜瘤的5年总生存率为69%，并且随着年龄增加而递减。21～64岁患者5年生存率为81%，≥65岁者为56%。患者的手术死亡率和预后与年龄、身体状况、肿瘤位置、肿瘤性质、是否全切除等因素有关。一般而言，脑膜瘤患者高龄、身体素质差、肿瘤位置深、间变性和不典型脑膜瘤、肿瘤未能全切者，预后相对较差。手术全切除的良性脑膜瘤的5年复发率为20.5%。有报道恶性脑膜瘤的5年复发率为78%。

一、什么是脑动脉瘤脑动脉瘤也叫颅内动脉瘤，但它不是肿瘤，是颅内血管上鼓起的泡泡（就像自行车轮胎老化后鼓包一样），由于长期的血流冲击，泡泡长大，在薄弱的顶端爆裂出血（车胎爆裂漏气），造成颅内原发性蛛网膜下腔出血，患者会出现突然剧烈的头痛、呕吐、偏瘫等症状，严重时很快进入昏迷甚至死亡。由于发病时多比较急，人们常常称之为颅内的“不定时炸弹”，如果发生过出血，不手术处理随时可能再次出血。脑动脉瘤在人群中发生率约6%，有脑动脉瘤的人群年破裂率在1-2%，年破裂患者约有20人/10万人，好发年龄在40-60岁。由于近些年来，检查手段的简易、可及和廉价化，检测出动脉瘤数量明显增多。二、脑动脉瘤病人都会有什么症状呢小的未破裂动脉瘤通常不会导致任何症状，较大的未破裂动脉瘤可能压迫临近脑组织或脑神经而产生症状。这取决于动脉瘤的部位，患者可发生轻微头痛、视物模糊、动眼神经麻痹、言语不清等征兆。如果动脉瘤破裂，患者常突然感觉剧烈的头痛，此种头痛常常被描述为“有生以来最严重的头痛”，这也是动脉瘤破裂最典型的表现。同时，头痛可伴随有恶心、呕吐、颈部僵硬、烦躁不安、视物模糊、甚至昏迷等。三、脑动脉瘤最大的风险是什么脑动脉瘤在未破裂时，一般不会有症状，我们所担心的是动脉瘤一旦破裂，其致死致残率相当高。在发生动脉瘤破裂的原发性蛛网膜下腔出血病人中，约三分之一经过外科治疗可以治愈，三分之一留下不同程度残疾，三分之一可能死亡。四、为什么会得脑动脉瘤脑动脉瘤的病因尚不清楚。心脏出来的血液约有15%进入仅有1400克的大脑，血流量巨大、血管缺乏支撑是其发生的原因之一。多数学者认为脑动脉瘤是在脑动脉管壁局部的先天性缺陷和血管内压力增高的基础上形成的，高血压、脑动脉硬化、血管炎、遗传因素等与动脉瘤的发生发展有关。五、怎么发现脑动脉瘤（1）CTA（CT血管造影）：能够直观、立体地显示动脉瘤的形态及其与周围结构的关系且无创伤。通过注射造影剂，使得脑血管清楚显示。做个CTA，就是静脉推个造影剂，打个大脑CT，几分钟就搞定，费用也不高。（2）MRA（磁共振血管成像）：能够显示动脉瘤及其与周围组织或其他血管的关系，动脉瘤内的血栓及血流部分也能显示，也是无创检查。 （3）脑血管造影（DSA）：是脑血管检查精标准，它能精确显示脑动脉瘤的位置、大小、形态、生长方向、与周围血管的解剖关系、以及是否合并脑动脉狭窄、斑块、痉挛等，大大提高了我们对脑动脉瘤的诊治水平。这种检查是在无菌的导管室完成的，患者平卧于造影台上，术者通过大腿根部或手腕动脉穿刺，在X射线下注射造影剂获得血管的影像。该检查方法为有创性检查，患者会感受到有些不适，费用较贵。六、脑动脉瘤都需要治疗吗脑动脉瘤的危险程度取决于动脉瘤壁的结构与血流动力学因素，与动脉瘤大小、形态、位置密切相关。相对而言，体积大的动脉瘤一旦破裂，风险往往会更高。多数学者认为小于3毫米的微型动脉瘤可以随访观察，大于5毫米的动脉瘤最好选择治疗。七、脑动脉瘤如何治疗（1）未破裂脑动脉瘤，一旦选择治疗，可以根据动脉瘤生长位置、生长的方式选择开颅手术或介入治疗；（2）破裂的脑动脉瘤主要表现为蛛网膜下腔出血或脑内血肿形成，这种情况就必须要考虑手术或介入治疗了；（3）大多数的脑动脉瘤通过这两种手术方式都可以获得较好的疗效，具体选择要综合参考多方面的因素，包括脑动脉瘤的部位和解剖特点，患者的年龄和体质情况，以及医生的临床经验和医院的设备条件等。究竟是开颅手术好呢还是介入“微创”手术好，应该由专业的神经外科或神经介入医生根据病人的具体情况来决定，但是治疗方式选择应该个性化。美国一机构做了大宗病例研究，开颅手术夹闭动脉瘤，6年复发率约1%；“微创”介入栓塞病人6年复发率约34%。目前尚没有预防脑动脉瘤的有效办法。对于高危因素的人群，如高血压、高血脂、高血糖、长期抽烟、多囊肾、家族有人患动脉瘤者，应做推荐做头部CTA筛查，发现有脑微小动脉瘤时，要定期进行影像学随访，以便能够在动脉瘤破裂出血前给予及时治疗。总之，脑动脉瘤其特点是患病率高、破裂率相对较低，但是一旦破裂出血致残率和死亡率高。在医疗技术突飞猛进的今天，无论在设备和技术方面都可以早发现、早治疗。

面肌痉挛为单侧面肌的阵发性不自主抽搐为特征的慢性疾病。临床表现为面部肌肉快速频繁地抽搐，起病多从眼角抽动开始，然后涉及到同侧口角，严重者同侧眼不能睁开，口角向同侧歪斜连带颈部肌肉抽动，部分病人可伴有同侧听力下降。三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，国内统计的发病率52.2/10万，女略多于男，发病率可随年龄而增长。三叉神经痛多发生于中老年人，右侧多于左侧。两者在治疗上有什么区别？病因一、原发性面肌痉挛、三叉神经痛：是由于面神经、三叉神经根部受血管压迫，血管的搏动使面神经和三叉神经异常放电，导致临床症状的出现。二、继发性面肌痉挛、三叉神经痛：继发肿瘤压迫所致，以三叉神经痛常见。面肌痉挛常为肿瘤压迫出现面瘫后转化为面肌痉挛。保守治疗1. 面积痉挛的治疗（1）口服药物：卡马西平，苯妥英钠。短期有效，长期效差。（2）局部注射：应用肉毒素注射，起作用3月～8月，可以重复注射。属于对症治疗，不是根治性方法。2. 三叉神经痛的治疗（1）口服西药：卡马西平、得利多、苯妥英钠等。上述药物可暂时止痛或缓解疼痛。此类药物具有耐药性，效果越来越差。常见副作用：粒细胞减少、单纯血小板减少，导致血液病，并可使记忆力减退，视力、听力下降，肝功能损害等。（2）封闭治疗：采用穴位注射药物（无水酒精、甘油、维生素B1、维生素B2等），麻痹阻滞神经，起到症状缓解暂时止痛的作用。多次封闭后止痛效果不佳。不过目前微血管减压术在治疗两种疾病上是可以彻底治愈的，创伤小，不易复发。手术治疗（病因治疗）显微血管减压术显微血管减压术已经问世四十年，其具有的创伤小、安全性好、治愈率高及并发症发生率低的特点，特别是能完全保留血管、神经功能，成为目前面肌痉挛、三叉神经痛和舌咽神经痛最有效的治疗方法。

本文来自我的老师：四川华西医院神经外科王翔教授 松果体区肿瘤是神经外科难治疾病之一，希望通过这篇文章是大家更好的了解松果体区肿瘤。 松果体区肿瘤概述 松果体和松果体区是同一个意思吗？松果体是内分泌腺体，是人体最小的器官。松果体是一个中线结构，位于上丘的上面、髓纹的后下方及两侧丘脑之间，是上丘脑的一部分。松果体大小约一颗稻谷那么大(5-8 mm)，由于其常常钙化的关系，所以时常能在颅骨的X光或头部CT中看到它。而松果体区的定义是指松果体及其周围的结构，包括前方的第三脑室后份，上方的胼胝体压部，后上方的小脑幕切迹、大脑内静脉和大脑大静脉，前下方的四叠体和中脑顶盖。 2．常见的松果体区肿瘤有哪些？根据松果体区肿瘤组织来源不同，可以分为：生殖细胞源性肿瘤:生殖细胞瘤、畸胎瘤、胚胎细胞瘤、绒毛膜癌松果体细胞源性肿瘤：松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤其它细胞源性肿瘤：胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤等囊肿:包括单纯性囊肿、皮样囊肿等这其中生殖细胞瘤最多见,达60%～80%，其次为松果体细胞瘤。松果体区肿瘤处理困难吗？松果体区肿瘤的种类很多，除了松果体囊肿外，其他肿瘤类型病变很难通过影像学精确鉴别诊断。而不同类型的松果体区肿瘤的治疗策略差异很大，从对囊肿性病变的观察治疗，到肿瘤性病变的手术和非手术治疗，手术又分活检手术、部分切除和全切手术，非手术治疗又有放疗和可能的化疗，等等。松果体区位置深在，毗邻非常重要的血管神经结构，手术难度大。因此，松果体区肿瘤，从诊断、治疗策略制定、手术以及辅助治疗，均对医生提出了很高的要求，极具挑战性。如何发现松果体区肿瘤？（松果体区肿瘤的临床症状）由于松果体的部位及内分泌功能特殊性，如果松果体区出现病灶，可能会出现一下症状之一：背侧中脑parinaud综合征：上视障碍、眼睑退缩、集合性眼球震颤、光反射消失而调节反射存在。睡眠觉醒周期紊乱。颅内高压症状：多由脑积水引起，包括头痛、视力改变、步态不稳、认知功能障碍。小脑功能障碍：共济失调内分泌功能障碍：多见于生殖细胞瘤患者同时伴有鞍区病变，垂体功能紊乱。症状1和2是松果体区特有的神经功能紊乱症状；症状3是松果体区肿瘤最常见的临床表现，但往往也是病灶较大的后期表现;症状4和5较少见。需要说明的是，眼睛症状是需要尤为关注的，而偶尔头痛或睡眠障碍这些非典型症状，则不应常规作为松果体病灶相应症状。松果体区肿瘤的治疗策略是什么？松果体区肿瘤的诊治策略，目前较为公认的治疗方案是：神经内镜下第三脑室底造瘘术+肿瘤组织活检术，术后根据组织病理学结果确定下一步治疗措施，开颅手术或者放化疗。但由于目前存在以下问题，松果体区肿瘤的治疗应该是个体化的：1）生殖细胞瘤的存在，其对放化疗的高度敏感性，能否不手术直接放化疗。这个决策取决于对生殖细胞瘤的术前判断；2）肿瘤活检的取材可靠性的问题，导致不能反映肿瘤的真实情况，而需要开颅手术；3）除生殖细胞瘤以外的其他松果体区肿瘤，包括非生殖细胞瘤性的生殖细胞肿瘤，在活检明确性质后，均最好行手术切除。因为有两次手术，对于这类情况，是否在初始就采取直接手术的方式。如何评价神经内镜下第三脑室底造瘘术在松果体区肿瘤中的作用？较大的松果体区肿瘤往往伴有脑积水。神经内镜下第三脑室底造瘘术对松果体区肿瘤所致脑积水疗效确切，术后脑积水缓解率约为85%，与脑室腹腔分流术的疗效相当。特别是在神经内镜活检肿瘤时，同时行第三脑室底造瘘，是非常合理和常规的操作。但对于需直接手术切除肿瘤的患者，则可以在手术的同时进行脑脊液通路的畅通，而不需要单独行造瘘术。对于考虑生殖细胞瘤要采取诊断性放疗或化疗的患者，以往的做法是现行第三脑室底造瘘术以保证在放化疗期间的安全性，但现在也发现放化疗也可使肿瘤短时间内缩小而解除对中脑导水管的压迫，可不必预防性行造瘘或者分流。如何评价松果体区肿瘤活检术在松果体区肿瘤中的应用？神经内镜下肿瘤组织活检术是目前松果体区肿瘤的标准治疗程序之一，但仍有一些问题需要解决。其中最主要的问题就是活检的阳性率和准确率则有待进一步提高。包括25%的生殖细胞瘤在内，松果体区肿瘤常含有混合性成分，局部活检可能会出现取材不当，由于都为少见肿瘤，而且取出的组织标本不多，即使是有经验的病理学家，有时也很难作出正确诊断。此外，许多肿瘤（ 如生殖细胞瘤）常有炎性和肉芽肿样组织包绕，可能出现错误的病理检查结果。相比活检术，直接手术切除虽然风险较大，但具有取材方面的优点，对于组织类型繁多、细胞分布不均匀的肿瘤，可获取较多的标本，很少出现取材失误。另外，松果体区肿瘤组织活检术的基本目的是甄别生殖细胞瘤，生殖细胞瘤仅需放化疗即可，其他肿瘤一般需手术切除。如果不加选择、不加甄别地首选神经内镜下肿瘤组织活检术，特别是针对非生殖细胞肿瘤，以及非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤，在活检确诊后仍需要再次手术。因此一味强调松果体区肿瘤活检，并根据其组织病理学结果制定治疗方案的策略是不可取的，这样会导致相当一部分患者承受两次手术的风险和损伤。如何评价肿瘤标记物检测在松果体区肿瘤中的意义？松果体区肿瘤的患者都要检查血清和脑脊液中与生殖细胞瘤相关的标记物，生殖细胞的标记物增高可以诊断为生殖细胞肿瘤，术前应详细研究，因为手术切除后这种标记物可以降低。标记物的检查不仅有助于诊断，而且还可监测对治疗的反应。与临床相关的标记物有甲胎蛋白和人促绒膜性腺激素，如果发现生殖细胞瘤标记物升高，为获取组织学诊断的活检手术可能不再需要，可直接进行放疗、化疗或者单纯化疗。与原发于生殖腺的生殖细胞瘤一样，有HCG增高的松果体区肿瘤与不增高者相比，容易复发，预后较差。治疗过程中定期检查肿瘤标记物，可以监测肿瘤对治疗的反应，也可在MRI检查之前发现肿瘤复发。胎盘碱性磷酸酶是生殖细胞瘤的另一种特异性标记物，乳酸脱氢酶可能也是一种标记物，但多不可靠。 松果体（母）细胞瘤松果体细胞瘤与松果体母细胞瘤是同一种类型肿瘤的不同级别吗？松果体细胞瘤与松果体母细胞瘤虽是都起源于松果体实质细胞，但两者的区别很大。松果体细胞瘤少见，发生于成年人，是慢性生长的交界性肿瘤，来源于松果体实质细胞。松果体母细胞瘤来源于松果体实质细胞高度恶性肿瘤，青少年多见，常通过脑脊液播散。松果体母细胞瘤与双侧视网膜母细胞瘤同时存在，称三侧性视网膜母细胞瘤综合症，属染色体异常疾病。MRI平扫松果体细胞瘤呈圆形实性肿块，一般小于3cm，三脑室后壁受压呈杯口状，MRI增强呈明显均匀强化。松果体母细胞瘤呈分叶状体积较大的肿块，信号不均，常见囊变坏死。增强呈不均匀强化，伴周边种植播散灶。松果体母细胞瘤的风险因素与病因是什么？松果体母细胞瘤可能发生于任何年龄。但是，这些肿瘤最常见于10岁及以下的儿童。大多数情况下，松果体母细胞瘤的病因未知。极少数情况下，松果体母细胞瘤可以发生于患有双侧视网膜母细胞瘤的儿童，这种肿瘤癌症与基因 RB1 改变相关的癌症。这种疾病同样见于患有 DICER1综合征的患者。松果体细胞瘤或松果体母细胞瘤的治疗方式是什么？由于松果体细胞瘤或松果体母细胞瘤的病理特性决定了它对放射治疗不十分敏感，因此这类肿瘤以手术治疗为首要治疗手段。而部分患者在脑室腹腔分流术后虽然颅内压不高，但中脑受压的体征却更明显，只有直接手术切除肿瘤才能解除对脑干的压迫。通过手术能获得较大肿瘤标本，对病灶性质了解更全面，手术也可以最大限度缩小肿瘤体积，利于术后其他辅助治疗，如放疗和化疗。4． 松果体母细胞瘤的预后如何？松果体母细胞瘤属于低分化（IV 级）高恶性肿瘤。儿童松果体母细胞瘤的5年生存率为60-65%。影响预后的因素包括：1）诊断时的年龄。年龄较大的儿童预后会更好。2）肿瘤是局限性还是已经扩散到脑部其他部位或脊髓。3）手术能否完全切除肿瘤。4）肿瘤是新发还是复发。生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤怎么会生长在脑内？生殖细胞在母体内部发育的胚胎中很早就发育。这些细胞通常会进入卵巢或睾丸并成熟，形成卵细胞或精细胞。这些细胞有时可能会形成肿瘤。在卵巢和睾丸中形成性腺生殖细胞肿瘤。当生殖细胞进入性器官以外的地方时，细胞可能会形成性腺外生殖细胞肿瘤。这些肿瘤可发生在脑部（颅内）和身体的其他部位，如胸部或腹部等（颅外生殖细胞肿瘤）。而脑内最常发生于松果体和鞍上区。中枢神经系统生殖细胞肿瘤分为哪些类型？各自的预后情况如何？中枢神经系统的生殖细胞肿瘤通常分为生殖细胞瘤或非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤 (NGGCT)。而非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤包括：胚胎性癌，卵黄囊瘤/内胚窦瘤，绒毛膜癌，畸胎瘤（未成熟和成熟），以及混合性生殖细胞肿瘤。各种类型生殖细胞肿瘤的预后如下表：表：日本儿童脑肿瘤（中枢神经系统生殖细胞肿瘤）分类预后肿瘤类型良好生殖细胞瘤成熟畸胎瘤中度伴有合体滋养叶巨细胞的生殖细胞瘤未成熟畸胎瘤混合肿瘤（主要为前两者成分）伴随恶性转化的畸胎瘤差绒毛膜癌胚胎性癌卵黄囊瘤混合肿瘤（主要为前三者成分）有哪些与颅内生殖细胞肿瘤预后相关的因素？影响颅内生殖细胞肿瘤预后的因素包括：儿童年龄生殖细胞肿瘤的类型肿瘤标志物的类型和浓度肿瘤位置肿瘤是否在脑部和脊髓内扩散还是扩散身体其他部位肿瘤是否复发颅内生殖细胞肿瘤的诊断流程是怎样的？医生通过几种方式来检测中枢神经系统的生殖细胞肿瘤。 血生化检查和激素检查用于检测血液和尿液中的物质。医生将检查血液中的葡萄糖含量和钾、钠等电解质。内分泌系列检查将检测垂体激素的异常水平。神经系统检查用于检查脑、脊髓和神经的功能。这些检查可以检查不同的功能方面，包括记忆力、视力、听力、肌力、平衡、协调性和反射。磁共振成像 (MRI) 和计算机断层扫描 (CT) 等影像检查用于帮助识别肿瘤并发现脑部的变化。脑和脊髓的 MRI 是通常用于诊断颅内生殖细胞肿瘤以及确定中枢神经系统内是否存在肿瘤扩散的主要成像方法。 可以进行腰椎穿刺以发现脑脊液中的癌细胞。检查血液和脑脊液来发现由某些肿瘤释放的、被称为肿瘤标志物的物质。可以帮助诊断某些类型生殖细胞肿瘤的肿瘤标志物包括甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG)。 通常进行活检来诊断生殖细胞肿瘤。活检时，在手术期间切取少量肿瘤标本。病理科医生在显微镜下观察组织样本，以确定生殖细胞肿瘤的特定类型血清和脑脊液中甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG)的在生殖细胞肿瘤中的评价意义？甲胎蛋白（AFP）的正常值为0~25 ug/L；β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的正常值为0~3 mIU/ml。其中生殖细胞瘤不分泌AFP，可分泌少量β-HCG，因此生殖细胞瘤的肿瘤标志物升高时可能的范围：AFP正常，β-HCG大于3，小于50 mIU/ml。绒毛膜癌分泌β-HCG，卵黄囊瘤／内胚窦瘤分泌AFP，胚胎癌可分泌AFP和β-HCG，未成熟畸胎瘤也可分泌AFP，以上几种属于非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤。（下表）所以这些病人的血和脑脊液中可能出现甲胎蛋白（AFP）和β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的升高。表：血清和脑脊液中甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG)的在不同类型生殖细胞肿瘤中的表达肿瘤类型AFPβ-HCG生殖细胞瘤正常正常或轻度升高胚胎癌升高升高卵黄囊瘤明显升高正常绒毛膜癌正常明显升高畸胎瘤升高正常颅内生殖细胞肿瘤的治疗方式是什么？与其他松果体区肿瘤区别在于，如松果体瘤，松果体母细胞瘤，胶质瘤，等以手术为主放化疗为辅的治疗方式不同，颅内生殖细胞肿瘤虽然也是采取手术、放疗、化疗的综合治疗方式，但生殖细胞肿瘤的复杂性，以及对放化疗敏感性的特点，决定了治疗的复杂性以及放化疗的重要地位。什么是诊断性放疗或化疗，在松果体区肿瘤的诊疗过程中如何选择？由于生殖细胞瘤对放化疗的高度敏感性，对临床上高度考虑诊断生殖细胞瘤的患者（通过影像+临床症状+肿瘤标记物诊断），可采取“诊断性放疗或化疗”，短期之内观察肿瘤的变化，如果缩小明显，可无需手术而继续完成放疗或化疗。如儿童或青少年男性患者，松果体区均匀强化病灶，血AFP正常，β-HCG正常或轻度升高，可给与两次诊断性放疗。一般诊断性放疗后一星期，生殖细胞瘤可明显缩小，若复查变化不明显，考虑部分生殖细胞瘤的放疗迟发反应，可再观察一个月，如果还是没有明显变化，生殖细胞瘤就可以明确排除了。但现在也有观点，包括在欧美在内，不提倡诊断性放化疗。诊断性放化疗是过去神经外科发展落后，影像技术不先进的情况下的“不得已”的办法。生殖细胞肿瘤的诊疗复杂，诊断性放化疗只是解决了很少的问题，也带来了更多现实难题，为后面的诊治带来麻烦。如果要实施诊断性放化疗，一方面要考虑适应症的问题，不仅仅是高度怀疑生殖细胞瘤，而是伴有比如多发病灶、脑积水或视力急剧下降等紧急问题；同时一定要做好患者和家属充分知情同意。手术治疗在松果体区生殖细胞肿瘤治疗中的价值？由于大部分组织类型生殖细胞肿瘤对放疗以及化疗较为敏感，对其应用大范围的神经手术的价值一直存在争议。有学者认为，更积极的切除恶性成分，有助于控制疾病进展和改善预后。但近年来以德国、日本为代表的国家主张延迟手术，即根治性切除之前，给予新辅助放化疗，治疗肿瘤体积较大和分泌肿瘤标志物的恶性生殖细胞肿瘤成分。尽管手术可以明确病理诊断，但绝大部分术前可以通过影像学检查联合肿瘤标志物检测明确。且由于生长部位特殊，手术风险大，手术可能引起神经及内分泌功能恶化，增加肿瘤播散的机会，同时并未带来生存率的明显提高。因此在以下几种情况下可以优先考虑手术治疗：1）不能明确诊断需要进行活检；2）占位效应危及生命；3）继发脑积水必须行对症手术；4）高度怀疑畸胎瘤或经放化疗后残余病变较大考虑畸胎瘤成分为主。但需要肯定的是，如果手术能安全进行，肯定能带来益处，包括病理诊断，瘤负荷减小，脑积水缓解等。生殖细胞瘤需要进行化疗吗？单纯放疗治疗生殖细胞瘤取得了超过90%的5年生存率。但单用放疗的剂量较高。如果采用化疗药物的联合使用，可以在降低了放射剂量的同时提高患者的远期生存质量。针对生殖细胞瘤现常采用分次放疗，总剂量为35~40Gy，联合化疗，常用的化疗方案为CE（卡铂、依托泊苷）、PE（顺铂、依托泊苷）等，每3~4周为1个疗程，一般化疗4~6个疗程。对疑有脑脊髓转移者行全脑全脊髓放疗，5年生存率可达94.5%。非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤的综合治疗如何进行？相比生殖细胞瘤对放疗高度敏感性，非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤虽有一定的放疗疗效，但单纯放疗复发率高，因此非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤的治疗策略强调放疗加化疗并联合手术的综合治疗。对于畸胎瘤，完全切除手术是其首选治疗方案。对于除畸胎瘤以外的其他非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤，包含恶变畸胎瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌和绒毛膜癌或含有上述成分的混合性生殖细胞肿瘤，可采用术前新辅助化疗+放疗+二期探查手术的方法治疗。具体的新辅助放化疗方案是目前研究的热点和难点，有各种方案的临床试验。对新辅助放化疗治疗后仍有残余肿瘤者行手术切除。松果体囊肿松果体囊肿很常见吗？松果体囊肿是很常见的，在普通人群中通过核磁共振的检出率为1～5%；有些尸检的结果，发现松果体囊肿的几率更高，达到了25%~40%。一般来讲，松果体囊肿多发生在青少年，随着年龄增大发病率下降，女性患病的比例比男性高。松果体囊肿会导致头痛吗？绝大多数松果体囊肿不会导致临床症状，然而，当出现头痛等不典型的临床症状时，很难把该症状归因于松果体囊肿。但有新的研究指出，松果体囊肿可能会引起褪黑色的分泌失调。褪黑色是松果体分泌的一种激素，调节睡眠和性激素。.松果体囊肿需要手术吗？首先发现松果体囊肿时需要做增强核磁共振，来排除松果体肿瘤。绝大多数松果体囊肿不需要治疗，如果出现以下情况，才考虑手术：有复视或上视不能的临床症状，影像学上有中脑受压表现；梗阻性脑积水；连续的影像检查，囊肿在增大；影像学上有实性成分，不能排除肿瘤时；囊肿直径大于2cm，且出现了不典型临床症状，如头痛、精神症状等。（2cm的阈值，是文献中无症状松果体囊肿与有症状松果体囊肿的界限值）无手术指征的松果体囊肿需要长期观察随访吗？对于无症状的成人松果体囊肿可以不用长期观察随访及MRI复查。对于仅头痛这样的不典型症状来讲，也是属于该类范畴。松果体囊肿的自然病程研究较少，国外的两家独立医疗机构分别进行了478例和281例16岁以上成人松果体囊肿患者的观察研究（囊肿直径至少要大于5mm）。在有完整随访资料的队列中，囊肿增大的比例约为3%，如果把完整队列加上，囊肿增大的比例低于1%。因此，对于无症状的成年人松果体囊肿可以不必采取密切观察随访，或者仅在其发现后的1年做一次核磁。

46岁的李某1年前遭遇车祸，后来逐渐出现视物重影，眼球固定的症状，在多家医院进行了咨询治疗，却一直没能明确诊断及治疗。随着症状的加重，今年李某来我院脑血管病科就诊，入院后，经过相关辅助检查，明确诊断为左侧颈动脉海绵窦段巨大假性动脉瘤。这种疾病临床比较少见，多是由颅脑外伤引起的，随着动脉瘤增大，可能会引起颅神经压迫症状，一旦破裂出血，可造成搏动性突眼，严重者甚至会发生致命性鼻腔大出血。由于该部位动脉瘤位置特殊，经多方讨论，确定了血管内介入的治疗方式，这种治疗方式又有三种手术方案，一是支架+弹簧圈栓塞，二是密网支架置入，三是带膜支架。第一种治疗方案技术条件相对简单，但动脉瘤内需填入大量弹簧圈，可能加重神经压迫症状，因此不作为首选；第二种方案是利用当前最先进的血流导向装置，置入密网支架重塑血流，促颈动脉破口缓慢愈合，从而治愈动脉瘤，但该方案治疗动脉瘤愈合需较长时间，且密网支架费用高昂，普通老百姓难以承受；第三种方案疗效最为确切，但带膜支架放置条件苛刻，释放技术要求高，支架需定位精确，一旦支架覆盖动脉瘤远端约4mm处的眼动脉，就可能导致眼球失明等严重后果。脑血管病科在郑念东主任带领下，介入治疗团队展开术前积极讨论，最终决定行带膜支架置入术。术前反复演练可能出现的各种并发症及对应预案，经过充分的术前准备，12月26日为患者实施了此项手术。手术过程顺利，术中带膜支架打开良好，顺利保住重要分支血管（眼动脉），术后2小时患者清醒，能下床自行活动，眼球活动较术前明显改善。该手术的成功实施是我院脑血管病科神经介入团队的又一次突破，是乐山地区首例自主完成的带膜支架手术。经过近几年的发展，乐山市人民医院脑血管病科神经介入团队已能独立完成各种出血及缺血性脑血管病介入手术，其中在颅内动脉瘤、动静脉畸形介入治疗，颅内大动脉急性闭塞取栓，颈动脉、椎动脉、大脑中动脉动脉狭窄支架治疗方面处于本地域绝对领先，未来随着血管内治疗的进一步发展，我们必将为更多脑血管疾病患者保驾护航。

46岁的李某1年前遭遇车祸，后来逐渐出现视物重影，眼球固定的症状，在多家医院进行了咨询治疗，却一直没能明确诊断及治疗。随着症状的加重，今年李某来我院脑血管病科就诊，入院后，经过相关辅助检查，明确诊断为左侧颈动脉海绵窦段巨大假性动脉瘤。这种疾病临床比较少见，多是由颅脑外伤引起的，随着动脉瘤增大，可能会引起颅神经压迫症状，一旦破裂出血，可造成搏动性突眼，严重者甚至会发生致命性鼻腔大出血。由于该部位动脉瘤位置特殊，经多方讨论，确定了血管内介入的治疗方式，这种治疗方式又有三种手术方案，一是支架+弹簧圈栓塞，二是密网支架置入，三是带膜支架。第一种治疗方案技术条件相对简单，但动脉瘤内需填入大量弹簧圈，可能加重神经压迫症状，因此不作为首选；第二种方案是利用当前最先进的血流导向装置，置入密网支架重塑血流，促颈动脉破口缓慢愈合，从而治愈动脉瘤，但该方案治疗动脉瘤愈合需较长时间，且密网支架费用高昂，普通老百姓难以承受；第三种方案疗效最为确切，但带膜支架放置条件苛刻，释放技术要求高，支架需定位精确，一旦支架覆盖动脉瘤远端约4mm处的眼动脉，就可能导致眼球失明等严重后果。脑血管病科在郑念东主任带领下，以雷波为术者的介入治疗团队展开术前积极讨论，最终决定行带膜支架置入术。术前反复演练可能出现的各种并发症及对应预案，经过充分的术前准备，12月26日为患者实施了此项手术。手术过程顺利，术中带膜支架打开良好，顺利保住重要分支血管（眼动脉），术后2小时患者清醒，能下床自行活动，眼球活动较术前明显改善。该手术的成功实施是我院脑血管病科神经介入团队的又一次突破，是乐山地区首例自主完成的带膜支架手术。经过近几年的发展，乐山市人民医院脑血管病科神经介入团队已能独立完成各种出血及缺血性脑血管病介入手术，其中在颅内动脉瘤、动静脉畸形介入治疗，颅内大动脉急性闭塞取栓，颈动脉、椎动脉、大脑中动脉动脉狭窄支架治疗方面处于本地域绝对领先，未来随着血管内治疗的进一步发展，我们必将为更多脑血管疾病患者保驾护航。

发表者：陈军【摘要】目的总结并探讨烟雾病手术治疗方法。方法采用颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术5例；枕动脉-大脑后动脉吻合术2例；脑-颞肌贴敷术1例；脑-硬膜-动脉贴敷术7例；脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术4例；颅骨多点钻孔术1例；脑-帽状腱膜贴敷术2例。结果大部分患者术后临床症状改善，其中临床治疗结果优秀9例，良好5例，一般6例，差2例。未出现感染及其他并发症，无手术死亡病例。结论手术治疗是目前烟雾病重要的治疗方法，手术方式及手术时机的选择尚需进一步研究。【关键词】烟雾病手术治疗血管吻合血管贴敷烟雾病是一种是以主要以脑内动脉狭窄或闭塞伴颅底细小血管形成，在脑血管造影上形如烟雾而得名的一种疾病。病理上主要以颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征，以症状表现分为缺血型和出血型两种类型。由于本病发现较晚，对病因尚认识不足，虽然治疗方法较多，但存在手术适应症及手术方式不统一，治疗效果不确切的问题，需引起临床医生的重视。我院自2006年7月开展烟雾病的手术治疗至今，采用手术治疗患者22例，回顾性分析如下：1资料与方法1.1一般资料全部患者的病史采集、体检、影像分析及手术操作均在本院进行。均为DSA确诊的烟雾病患者22例。男13例,女9例。年龄8—55岁,平均33岁。行颞浅动脉—大脑中动脉分支吻合术5例，枕动脉—大脑后动脉吻合术2例，脑—颞肌贴敷术1例，脑—硬膜—动脉贴敷术7例，脑—硬脑膜—动脉—肌肉血管融合术4例，颅骨多点钻孔术1例，脑—帽状腱膜贴敷术2例。1.2病例选择标准遵循以下标准进行病例的选择：（1）有明显的脑缺血或脑出血病史；（2）经CT检查或可见脑出血表现，但无梗塞表现，脑MRA检查有血管狭窄、闭塞，颅底血管增生紊乱；（3）经DSA检查可见双侧脑血管狭窄，并伴有烟雾状异常增生颅底血管团；（4）排除其他脑血管疾病如：高血压动脉硬化、颅内动脉瘤、动脉畸形等；（5）无其他可解释的病因存在。1.3手术方法针对患者的年龄、症状、影像学表现的不同，采用以下几种手术方法：1.3.1颞浅动脉—大脑中动脉分支吻合术：采用改良翼点入路，切开皮肤，分离颞浅动脉主干。于皮质表面及沟回处寻找适合的直径的受体动脉。显微镜下，行两动脉端—侧吻合术。1.3.2枕动脉—大脑中动脉吻合术及枕动脉—大脑后动脉吻合术。1.3.3脑—颞肌贴敷术于颢肌附着点游离肌瓣，颅骨钻孔做游离骨瓣，剪开硬膜，将颞肌缝合到硬膜上使它们贴敷在脑表面。1.3.4脑—硬膜—动脉贴敷术将颞浅动脉主干连带两侧筋膜游离，远端不离断，颅骨开槽，切开硬膜，将颞浅动脉缝合到硬膜上使其贴在脑表面。1.3.5脑—硬脑膜动脉—肌肉血管融合术骨瓣开颅，类似脑—硬膜—动脉贴敷术，后将颞肌缝合到硬膜上，贴在脑表面。1.3.6颅骨多点钻孔术根据DSA显示的缺血部位，采用颅骨多点钻孔，同时将手术野蛛网膜剥脱。1.3.7脑—帽状腱膜贴敷术行脑—硬膜—动脉贴敷术的同时将一段游离的带有帽状腱膜和骨膜的筋膜条置入纵裂，贴敷于两额叶之间。1.4观察指标所有患者用电话或门诊复查进行了跟踪随访，随访时间3～45个月，平均21个月。主要观察患者的症状改善情况，并发症出现情况。结果按4个等级进行评估：（1）优秀：术前的临床症状（如脑缺血、癫痫）完全消失，无神经功能缺失；（2）良好：临床症状消失，但神经功能缺失存在；（3）一般：临床症状持续存在，但发作频率减少；（4）差：临床症状存在，无变化或加重。2结果大部分患者术后临床症状改善，其中临床治疗结果优秀9例，良好5例，一般6例，差2例。1例以脑缺血发作症状入院的16岁患者首次行脑—硬膜—动脉贴敷术后6月，仍频繁出现短暂性脑缺血发作，入院再次行颞浅动脉—大脑中动脉分支吻合术，术后恢复顺利，脑缺血症状消失；1例8岁以脑缺血发作为主要症状的患儿行脑—硬膜—动脉贴敷术后1月，出现癫痫部分性发作，表现为右侧肢体的发作性抽搐，给予丙戊酸钠片口服得以控制；1例行右侧颞浅动脉—大脑中动脉分支吻合术后出现左侧上肢瘫痪，经康复锻炼好转，肌力达3级。未出现感染及其他并发症，无手术死亡病例。3讨论烟雾病的治疗目的是减轻或者缓解脑血管闭塞所引起的一系列症状，该病在儿童期主要表现为脑缺血，在成人则以脑出血多见。出血的发生率在成人约占60％，内科治疗一般无明显疗效，外科治疗目前大致可分为直接和间接的血管重建两类手术，但针对患者个体手术方式的选择尚缺乏统一的标准，对预后尚缺乏大宗样本长期的评估。我们总结对22例患者的治疗体会如下：（1）手术方式的选择：对于频繁脑缺血发作的患者，直接的血管吻合术会有立竿见影的效果，但任何一种血管吻合术，从理论上讲对颅内血流的改善有限，其长期临床效果不甚满意。我科行直接血管吻合7例，6例短期临床症状明显缓解，12月后随访示优秀2例，良好2例，一般1例，差1例主要表现为肢体功能的障碍，分析原因可能是手术创伤较大可能增加新的损伤，且对脑血流的影响较大，由于脑血流动力学的改变，血流的重新分配，长期临床效果不甚满意。由于手术创伤大，微创的脑—硬膜—动脉贴敷术、脑—硬脑膜动脉—肌肉血管融合术、脑—帽状腱膜贴敷术、颅骨多点钻孔术更容易被接受。特别是脑—硬膜—动脉贴敷术对于儿童有较好的疗效。因此，目前临床尝试联合应用多种术式，其中以直、间接吻合相结合的术式较受推崇。晋强等尝试对大龄儿童或成年患者选用直接血管吻合并颅骨多点钻孔、蛛网膜剥脱的联合术式，以弥补各自的不足。术后影像学证实颅内血液循环改善良好，总临床有效率为64.2％，总体疗效较好。（2）手术时机选择：我们发现，年龄在12岁以下儿童6例，预后优秀4例，优良1例，1例因癫痫发作频繁而预后差。明显好于成人表现，提示我们对有症状患者，应及早手术。

发表者：林松得了脑胶质瘤，人们的第一反应往往是，我还能活多久？怎么才能活下来？针对这生死攸关的大问题，医生也不能轻易就下结论。而且，脑胶质瘤有那么多厉害程度不同的“兄弟姐妹”，要分情况才能找出答案。一般来说，胶质瘤的级别越高，越容易复发（详见《脑胶质瘤兄弟姐妹一大家 厉害程度各不同》）。肿瘤切除得越彻底，越能推迟复发时间。1级脑胶质瘤算是这类脑瘤里“最温柔”的了，它本身的恶性程度不高，肿瘤细胞的发展较为温和。如果这种低级别的脑胶质瘤生长在大脑的非功能区，比如大脑额头边际的脑区、颞骨边际的脑区等，就可以彻底切除。术后就不用放化疗，只需要定期做好复查，密切监测防止复发就可以了。但是如果肿瘤生长在大脑的重要功能区，那就没法做到彻底切除（如果彻底切除，就会损伤重要的脑功能区，术后会导致严重的功能障碍，比如没法行走、没法说话等），手术过程中要进行病理活检明确病理分期，术后根据病理分期分型进行辅助放疗。由于放疗可以定向治疗“指哪打哪”，因此这一级别的胶质瘤就不需要化疗了。总体来说，1级胶质瘤的治疗结果比较好，一般能够达到治愈不复发。2级脑胶质瘤是一种低度恶性的肿瘤，但比1级的要厉害许多。如果能够全部切除，说明肿瘤的风险程度比较低，一般情况下不需要辅助放化疗，定期复查即可，通常平均生存期在8~9年左右；如果不能够完全切除，说明肿瘤的风险比较高，那么就需要辅助放化疗，尽管如此，平均生存期也会缩短到大概3年。总之，虽然这种级别的胶质瘤和1级胶质瘤同属低级别，但是风险程度不一样，复发的情况也不一样，寿命也会受到较大的影响。3、4级都属于高级别的胶质瘤，也是恶性程度比较高的脑肿瘤，其疾病发展的结局就不容乐观了。比如4级的胶质母细胞瘤，就算进行了手术和术后的放化疗，70%的患者在6个月以内就会复发。而且复发的部位大部分是新的病灶，比如原来肿瘤长在大脑前面的额叶，复发时可能就跑到了其他脑区，甚至脊髓、腰椎等。因此，总体来说，3级脑胶质瘤的平均生存期是18个月左右。4级脑胶质瘤比较凶恶，做完手术+综合放化疗之后的平均生存期一般是1年左右，到两年还活着的人一般只占5%左右。而如果不做手术，往往只能活两三个月了。虽然合理的选择手术以及放化疗方案对于防止肿瘤复发有一定的效果，但同时也要注意做好定期复查工作，来监测病灶的动向。如果等到患者出现头疼、呕吐、抽风，甚至视力下降等症状时，往往说明肿瘤复发很严重了，这个时候再进行二次处理就比较晚了。所以最好的办法就是定期复查、复诊和定期规范化治疗，防止肿瘤“死灰复燃”。