厦门市中医院肛肠科科普号

若想了解更多医学科普知识，请加新浪微博：出口维修工http://weibo.com/u/5260590261一、必须马上手术①肛周脓肿，脓液已经形成，发热；②直肠脱垂嵌顿疼痛；③血栓外痔，疼痛。二、消炎后再手术炎性混合痔嵌顿发炎三、建议手术，但可选择时间的手术①Ⅲ期、Ⅳ期痔疮；②Ⅱ期、Ⅲ期肛裂；③肛瘘；④肛乳头瘤或肛乳头肥大；⑤藏毛窦。四、可不用手术①Ⅰ期、Ⅱ期痔疮；②新鲜肛裂（Ⅰ期）。

想了解更多医学科普知识，请加新浪微博：张志谦医学科普http://weibo.com/u/5260590261骶(dǐ)尾(wěi)部(bù)畸(jī)胎(tāi)瘤(liú)（sacrococcygeal teratoma） 是一种发生在骶尾部的先天性肿瘤,其临床特点是肛门坠胀不适，肛旁肿物向下后方逐渐生长，患者有异物感，腰骶酸胀，肿物溃破可流脓液，溃口经久不愈。多见于婴儿，亦可见于成年人。本病在我国新生儿的发生率为1:40000,女孩多见，男女比例为1:2～3，部分病例有家族史或家族成员中有双胎史。新生儿的畸胎瘤多为良性，也可有恶性病变的发生。骶尾部畸胎瘤的最早记载见于公元前2000年古巴比伦的楔形文字上。1841年Blizard第一个成功地手术切除了骶尾部畸胎瘤。病因病机 中医认为骶尾部畸胎瘤与先天不足、湿热下注和肾气亏虚有关。由于先天不足，后天过食肥甘炙煿，酒色过度，复感外邪，致使湿热蕴结，痰湿浊气流结，日久酿生毒邪，腐肉成脓，脓毒湿浊留恋不尽。久病则肾气亏虚，肿物溃后流液清稀，溃口凹陷不愈。西医认为骶尾部畸胎瘤与身体其他部位畸胎瘤一样，是在胚胎早期，具有全能发展能力的细胞或细胞团从正常组织中分离脱落种植于骶尾部所致。根据畸胎瘤性质和组织来源，其病因有两种：①Ewing认为是恶性自发性，随机体发育达到最大限度时，很少继续增大，是一种不完全无性生殖；②Willis则认为是胚胎化学失常，胚胎早期决定形态生成的化学物质部分脱离了机体影响，而产生分化紊乱和过度生长，肿瘤在胚胎期已经形成。诊断要点 肛门坠胀不适，早期可无任何症状。肛旁肿物向下后方逐渐生长，有异物感，腰骶酸胀。肿物溃破可流脓液，溃口经久不愈。X线钡剂灌肠检查显示直肠后壁占位性病变，肠壁受压被推挤到一侧。X线摄片示肿物内可见钙化点、骨组织或牙齿样组织。B超检查示有坚硬的实质组织、软组织和囊腔。Altman根据肿瘤生长的形态和部位将骶尾部畸胎瘤分为4种类型：Ⅰ型：肿瘤向骶骨外生长，外露于体表；Ⅱ型：肿瘤主要向骶骨外生长，大部分外露于体表，Ⅰ及Ⅱ型者占大多数(80%)，其多数发现于新生儿期；Ⅲ型：肿瘤少部分外露于体表，大部分位于骶骨的前方；Ⅳ型：肿瘤向骶骨前生长，位于骶骨的前方，Ⅳ型者很少，只占10%，其症状出现较晚，常在幼儿期或其后因病灶恶变才出现症状，故诊断晚，预后差。根据患者年龄、病史、症状、体征及相关辅助检查结果一般可明确诊断。鉴别诊断 ①肛周感染性疾病：骶尾部畸胎瘤合并感染时，易与肛周脓肿或肛瘘混淆。因此，在对肛周脓肿切开引流前，应仔细询问病史，拍骶尾骨X线片，有条件者做CT或MRI检查，避免误诊。②神经母细胞瘤：患病年龄较大，一般好发于腹膜后，骶位不少见，肛门直肠指诊发现肿块与周围粘连，界限不清，X线片钙化少见，淋巴结转移多见，血清甲胎蛋白为阴性。24小时尿中香草扁桃酸（VMA）升高。治疗 一旦发现，应早期手术切除，防止其感染、破裂、恶性变等并发症。可结合具体情况进行辨证论治。内治 ①湿热下注证：肛门胀痛，局部红肿，按之可有波动感，伴有恶寒发热，舌红，苔黄腻，脉数。治法：清热利湿，泻火解毒。方选龙胆泻肝汤加减。常用药物：龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草。中成药：可选用龙胆泻肝丸口服。②肾气亏虚证：肛门坠胀，腰骶酸软，乏力，毛发不荣，肿物溃后流液清稀，溃口凹陷不愈，舌淡，苔薄，脉细弱。治法：温肾益气，填精补血。方选右归饮加减。常用药物：熟地、山药、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子。中成药：可选用右归丸口服。其他疗法 ①手术：常用术式有：经会阴畸胎瘤切除术和腹骶联合畸胎瘤切除术。术中应注意：必须切除尾骨，防止复发；防止损伤直肠；牢固结扎骶前中动脉，防止出血；防止损伤脊髓及神经；术中要修复盆底结构,重建肛尾韧带,使肛门恢复正常位置和保持臀沟外形,防止术后直肠脱垂及大便失禁。②放射治疗：适用于恶性骶尾部畸胎瘤不能切除或切除不彻底者；③化学疗法：依据病理分期，术后行3、6、12或18个疗程不等的辅助化疗,常用方案有:PEB、HD-PEB、JEB等个体化化疗方案。转归预后 骶尾部畸胎瘤压迫肛提肌，使肛提肌、外括约肌松弛和萎缩，可发生不完全性失禁。新生儿骶尾部畸胎瘤多为良性，预后良好，但存在术后复发为恶性的可能。手术的完整切除是减少肿瘤复发和恶变的关键。切口感染是骶尾部畸胎瘤术后的主要并发症。预防与调护 术后大便失禁者先行保守治疗，训练排便习惯，每日定时排便，随年龄增长，可望逐步恢复。参考文献[1]钱海华,金黑鹰,曾莉.结直肠肛管疾病诊断治疗新进展[M].上海:上海中医药大学出版社，2009:421-427[2]金虎.现代肛肠病学[M].北京:人民军医出版社，2009：504-505[3]史兆岐,胡伯虎,宋光瑞.中国大肠肛门病学[M].郑州:河南科学技术出版社,1985:711-714[4]张金哲,杨启政,刘贵麟[M].中华小儿外科学[M].郑州:郑州大学出版社,2006:246-249[5]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准/骶尾部畸胎瘤诊断疗效标准[S],1995

若想了解更多医学科普知识，请加新浪微博：张志谦医学科普http://weibo.com/u/5260590261 软垂疣是外阴良性肿瘤，软垂疣有时也称为软纤维瘤，纤维上皮性息肉或皮垂，常常较小且软，多见于大阴唇。长期摩擦、刺激可增生。肿瘤表面皱襞较多，需与外阴乳头状瘤进行鉴别。

想了解更多医学科普知识，请加新浪微博：张志谦医学科普http://weibo.com/u/5260590261时毓民(上海复旦大学附属儿科医院中西医结合科) 小儿便秘是消化道最常见的疾病之一，在小儿胃肠道疾病中占20％～25％。由于大便硬而难解，常困扰着家长和小儿。 一、经常便秘害处多。 坚硬的大便经过肛门时易使肛门口裂伤．引起出血及疼痛，这会使患儿对排便形成畏惧，不敢排便，造成恶性循怀。长期便秘使直肠内滞留大量粪便，会对膀胱形成压力，造成孩子易遗尿和发生泌尿道感染。长期便秘会在直肠内形成粪石，粪水会从粪石旁渗漏出来．弄脏孩子的内裤。还有，粪便长期滞留在体内，毒素会被人体吸收．影响小儿的智力和体格发育。 二、便秘原因有多种 1.不少小儿不爱吃蔬菜。在饮食中缺少足够的纤维素，加上水又喝得少。这是造成便秘的重要原因。 2.有些孩子没有养成定时排便的习惯，或不习惯用托儿所和学校的卫生间而憋便，久而久之，也会形成便秘。 3.吃了某些药物，如广谱抗菌药，使肠道菌群紊乱。 4.某些先天性疾病造成便秘，如巨结肠、脊柱裂、肛门狭窄等。 三、如何防治便秘 1.饮食疗法 应根据不同的便秘类型加以处理。一般来说，母乳喂养的小儿较少发生便秘。如果发生，除喂人乳外，宜加喂润肠的辅助食品，如加糖的蔬菜汤、新鲜的橙汁、加糖的番茄汁或红枣汤。4个月以上的小儿添加蔬菜泥或水果泥。母乳不足时，每日加喂1～2次8％的糖牛奶。1岁以上小儿可加蜂蜜水或紫菜汤。人工喂养的小儿容易发生便秘．如果有便秘可喂橙汁、西瓜汁、番茄汁等。稍大的小儿应给予粗纤维食品，如玉米粥、小米粥、燕麦片糊、马铃薯、胡萝卜、白萝卜、黄瓜、山芋等，然后再逐步加用气味较强的蔬菜，如花椰菜、甘蓝菜、韭菜等。也可将菜豆、大白菜、鸡毛菜等和米一起煮成菜饭。把水果做成果泥、布丁、果冻等。减少肉类的摄入，以豆类和五谷杂粮替代。 2.习惯疗法 养成定时排便的习惯，一般对3个月以上的小儿便可开始训练。清晨喂奶后由家长两手扶持，或用坐盆或用排便小椅。连续按时进行，1个月左右便可养成定时排便的习惯。需要注意的是．排便习惯养成后不能随意改变时间。 3.运动疗法。家长用手掌轻轻按摩小儿的腹部。以肚脐为中心，由左向右顺时针按摩。共按10次。休息5分钟。再按10次。反复进行3,--4回。小婴儿可取仰卧位。抓住婴儿双腿做屈伸运动，即伸一下再屈一下，共10次，然后再下肢单脚轮流屈伸10次。 4.西医疗法 小儿便秘可服用液状石蜡或镁乳，每晚一次。近年用便塞停口服。是通过刺激肠黏膜感觉神经末梢引起肠蠕动增加而导致排便。对小婴儿可用刺激性小的婴儿肥皂头插入肛门通便。大些的孩子可用开塞露通便，但不能经常用，以免养成一定要开塞露灌肠才能排便的不良习惯。对用广谱抗生素引起的菌群紊乱性便秘，可用双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌等微生态制剂，如培菲康，以恢复肠道的正常菌群。 5.中医疗法 大些的孩子要服用清宁丸或麻仁丸。较小的儿童用王氏保赤丸，中医辨证论治的疗效更好。对小儿大便干结，手足心热，舌质红的阴虚便秘，可用生地、麦冬、玄参、当归、火麻仁，煎汤服用。如小儿大便干结，易乏力，面色苍白，舌质淡，属中医气虚便秘，可用炙黄芪、太子参、生白术、栝楼仁、菜菔子煎汤服用(药物用量请在医生指导下根据个体特征确定)。以上中药服用前加些蜂蜜疗效更好。

本文转自农村医药报（汉）/2007 年/6 月/22 日/第 A02 版作者朱贇想了解更多医学科普知识，请加新浪微博：张志谦医学科普http://weibo.com/u/5260590261肛窦位于直肠与肛管交界处，开口向上，下端与肛腺连接。肛窦部可分泌液体，能润滑肛管部，有利于排便，对肛管起保护作用。如肛窦内积存粪便或被分泌物堵塞，则引起炎症，即肛窦炎。症状：肛窦炎又称肛隐窝炎，由于处于肛管以内部分，症状较轻，常被医生和病人忽视。其实，肛窦炎是许多肛肠病的潜在原始感染病灶。临床研究表明，约有85%的肛门直肠病变与肛窦炎有关。如直肠黏膜下脓肿、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大等，其原始病灶就是肛窦炎。肛窦炎有急性、慢性之分，慢性肛窦炎可无明显症状。或略有肛内坠胀或不适，偶见轻微隐痛或刺痛，排便时因局部刺激而有灼痛感。急性期则可有较为明显的肛内灼痛及坠胀感，肛门口可有较多的分泌物。若肛门括约肌受到炎性刺激后可反射性地出现痉挛性收缩，则会有较长时间的持续性疼痛和阵发性的钝痛。临床检查时，在肛门镜下可见肛隐窝充血水肿，有时甚至可见撕裂、糜烂和溃疡，肛隐窝的凹陷加深，且有黏液、脓液或血水等分泌物，多伴有肛乳头肥大红肿。治疗：肛窦炎的治疗及预防，包括养成良好的定时排便习惯，防止腹泻和便秘。以祛除诱因。患者可口服培菲康，其为三联活菌制剂。主要含有双歧杆菌、嗜酸乳杆菌及肠球菌等益生菌。主要作用就是预防和治疗腹泻，同时又能改善便秘。具有双向调节作用。局部治疗可于便后用 40℃温水坐浴 15～20 分钟。或用清热燥湿、解毒止痛的中药水煎坐浴，方用黄柏 15g，芒硝 20g，苦参 30g。紫花地丁 15g。坐浴后用百多邦药膏涂抹肛管。纳入一枚 甲硝唑肛栓或消痔锭栓，早晚各一次。发病急、症状重者，可加用清热燥湿止痛中药保留灌肠， 选大黄 15g。黄柏 15g，黄连 15g，水煎取液 20～30ml 灌肠，早晚各一次。严重病人，可酌用抗生素 5～7 天，如口服头孢克洛(希刻劳)0.25g，一天 3 次。 传统的肛窦切开引流术，适合于肛窦炎已有化脓病灶或有隐性肛瘘者。 预防：预防肛窦炎除了养成每天定时排便的良好习惯，经常清洗肛门外，还应在饮食上禁忌辛辣刺激食物，不饮酒，多食新鲜蔬菜和水果，补充充足的水分。保持大便正常及规律性。同时避免过度疲劳，适当锻炼身体，以增强身体免疫机能和抗病能力，也可长期服用双歧三联活菌胶囊培菲康，它能维持人体肠道的优势菌群，具有营养和免疫调节功能。大量临床实践告诉我们，无论是医生还是病人，都不能忽视或轻视虽不十分严重但却危害匪浅的肛窦炎，因为肛窦炎乃许多肛肠病的发源地。

若想了解更多医学科普知识，请加新浪微博：张志谦医学科普肛裂是肛管皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡的疾病，其主要症状是肛门疼痛和便血。肛裂分为急性肛裂和慢性肛裂，目前两者尚没有统一的时间界限，大部分认为肛裂症状持续超过8-12周以上称为慢性肛裂。传统上认为肛裂是因干硬粪便通过，撕裂肛门引起。然而仅不到1/4患者发病时有便秘症状。Schouten等认为肛裂是因肛门后正中区缺血引起的，该理论目前得到广泛的接受，但是具体的机制目前仍知之甚少。近年来慢性肛裂的治疗有了新的进展，本文就其进展做一综述。1 一般治疗 因干硬大便与肛裂的形成和持续存在有关，所以保证足够的水分和纤维素摄入是基本的治疗要求之一。J.N.Lund等认为肛裂在采用药物或手术疗法的同时，必须增加膳食纤维摄入或服用膨胀型泻药。美国结直肠医师协会认为慢性肛裂的治疗过程中应采用坐浴、纤维亚麻籽、膨胀型泻剂等一般治疗。2 西药治疗 虽然手术治疗一直是慢性肛裂的主要疗法，肛门内括约肌侧切术（LIS）治愈率超过90%，但是其术后大便失禁率较高，费用较贵，在过去10年里药物疗法得到迅速发展。2.1 一氧化氮供体 研究相继证明肛门内括约肌的神经传递抑制剂是一氧化氮（NO）。肛裂患者可能缺乏NO合成酶，从而引起肛门括约肌高紧张性并最终引起肛裂。硝酸甘油和异山梨醇硝酸酯是两种最常见的一氧化氮供体。2.1.1硝酸甘油（GTN）Lund等开展的一个前瞻性随机对照实验显示GTN软膏与安慰剂相比治愈率更高。GTN组患者平均肛管静息压（MRAP）下降33%，而激光多普勒血流仪测试显示肛周血液循环有显著增加，而安慰剂组却没有变化。早期试验显示该药治愈率达59-86%,但最近一个Cochrane系统评价显示GTN疗效仅稍好于安慰剂，其治愈率为48.6%，安慰剂组的治愈率为37%，增加剂量并不会提高治愈率。GTN的广泛使用显著减轻了肛门疼痛，改善了生活质量，减少了手术比率。疗效对照研究显示肉毒毒素和钙离子通道阻滞剂跟GTN相比都没有明显的优势或劣势，手术的治愈率远比GTN高，且复发率更低。 GTN外用治疗最常见的副作用是头痛，发生率20%到30%之间，头痛与跟剂量有关，20%的患者因此停止治疗，不过大部分头痛采用温和的止痛药都能很快地缓解。该药的第二个缺点是快速抗药反应，其结果是随着剂量及使用频率上升药物疗效逐渐消失。此外GTN复发率较高。因上述副作用，患者对该药的依从性较差。因为各种研究中GTN浓度、用法和疗程各异，如药物浓度从0.2%到0.8%，每天用两次到4次均有报道，所以很难准确地比较这些研究的结果。此外大部分关于GTN的研究缺乏长期随访数据，因此很难评估该药的远期疗效。2.1.2单硝酸异山梨酯（ISMN）一个采用单硝酸异山梨酯软膏(0.2%)治疗慢性肛裂的随机对照前瞻性研究显示,该药连续外用5周,肛裂治愈率为67%,使用10周治愈率为89%,其疗效与括约肌切开术相当。使用该药后肛管最大静息压可显著下降,下降幅度与手术相当.ISMN和GTN的对照研究显示，两者治疗慢性肛裂均有效，但是ISMN组治疗前后肛门压力下降较GTN组明显。因为ISMN不在肝细胞中代谢，其血浆水平可维持较长时间而又不耐药，副作用发生率较低。目前对ISMN的高质量研究较少，若要对其疗效进行准确评估，需要做长期的随访并提高研究的质量。2.2钙离子通道阻滞剂（CCBs）众所周知，细胞质钙离子溶度降低可引起平滑肌舒张。电压依赖性钙通道是电兴奋细胞细胞膜上离子通道，细胞外钙可通过其转入电兴奋细胞，参与信号转导。钙离子拮抗剂可通过阻止钙离子流入细胞质，舒张平滑肌。用于治疗肛裂的钙离子拮抗剂主要有地尔硫卓和硝苯吡啶。2.2.1 地尔硫卓 研究表明地尔硫卓外用治疗慢性肛裂的治愈率为67%～75%。比较地尔硫卓和GTN的前瞻性随机研究显示两者治愈率和症状改善没有明显差异,部分研究显示GTN疗法无效的患者采用地尔硫卓外用，其治愈率接近50%。研究显示外用时浓度高于2%，疗效不再增加。地尔硫卓治疗慢性肛裂不但可外用也可以口服，但外用时治愈率高于口服，而且副作用发生率也较低。Jonas等研究发现口服和外用地尔硫唑8周后，两组患者的平均肛管静息压都有显著下降，口服组治愈率为38%，外用组治愈率为65%，口服组的副作用发生率更高。Carapeti等研究发现口服地尔硫卓时体位性头晕发生率为20%，而外用时未发现。地尔硫卓治疗慢性肛裂复发率较高，Nash GF等声称该药治疗结束2年后的复发率为60%。地尔硫卓的使用过程中可产生头痛、恶心、嗅觉和味觉缺陷及肛门瘙痒等不良反应。目前尚缺乏比较地尔硫卓和安慰剂疗效的研究。2.2.2 硝苯吡啶硝苯吡啶的口服和外用剂型均能降低平均肛管静息压.Ezri等的研究显示硝苯吡啶外用疗效优于GTN，且副作用发生率低于后者。目前缺乏随访时间超过1年，能准确评价该药复发率的研究.CCBs的使用方法、剂量和疗程差异较大，影响对其疗效的评估。在CCBs外用治疗慢性肛裂的研究中，随机对照试验很少，其疗效尚需进一步评估，也需要做更多的研究以比较其与安慰剂和手术的疗效。当患者采用硝酸甘油软膏治疗无效或者患者对其无法耐受时可考虑这一类药物作为二线疗法。2.3 神经毒素2.3.1肉毒毒素（BT）注射BT是一种肽链内切酶，它作用于肛周神经末梢神经肌肉接头，通过对乙酰胆碱选择性多靶点的阻断，引起迟缓性麻痹，它可在数小时内引起肌肉轻度麻痹，缓解肛门内括约肌高紧张性，药物达峰时间大概在注射后第7天，在3个月内完全恢复。文献报道大部分BT单次注射量为20-30单位，疗效在60%和80%之间，比安慰剂高，一次注射未愈者，可重复注射，治疗过程中尚未见过敏反应，与硝酸甘油合用可增强疗效。疗效比较研究结果多样。在一个被广泛引用的随机双盲安慰剂对照交叉实验中，研究对象30名，给患者注射A型肉毒毒素20单位，随访期两个月，治愈率达73%，安慰剂治愈率仅为13%。安慰剂治疗无效的患者随后接受A型肉毒毒素注射治疗，治愈率达70%。Brisinda等的一个前瞻性随机研究显示20单位肉毒毒素注射比0.2%GTN软膏治愈率更高。但另一个随机对照研究显示用前述两种药物治疗2周，后者疗效较佳。Arroyo等的一个含80名患者的随机对照试验显示内括约肌侧切术（LIS）组疗效明显优于BT治疗组，前者治愈率达92.5%，而后者治愈率为45%。虽然BT注射疗效不如LIS,但是他们声称年龄超过50岁或有大便失禁风险的患者选择BT注射更为理想。BT注射是一侵袭性操作，注射时患者可能有肛周疼痛不适。BhardwajR等采用一种不用针注射肉毒毒素的装置治疗肛裂，不但避免了注射时的疼痛，提高了患者接受该治疗的依从性，而且其疗效与通过针注射入肛门内括约肌疗效相近。 目前BT注射部位存在争议。Jost等认为BT应注射入内括约肌，因后者较厚。而意大利的研究人员通过肛肠测压法评估BT注射到内括约肌和外括约肌的区别，发现两者疗效无显著差异。Maria等在一个随机双盲对照试验里将慢性肛裂分成两组并评价了肉毒毒素注射部位对愈合率的影响。两组均注射20单位肉毒毒素，Ⅰ组注射于后正中两侧，Ⅱ组注射于前正中线两侧。两个月后Ⅰ组25名患者中15名治愈，Ⅱ组25名患者中22名治愈。作者认为肛门内括约肌前正中处注射肉毒毒素可以更显著地降低MRAP，愈合时间更短。BT注射治疗过程中产生的并发症包括坏死性筋膜炎、全身肌肉无力、暂时性大便失禁、肛周血栓形成以及产生抗体等。BT注射治疗费用也比较高，与其它外用疗法相比费用增加70%。然而支持该疗法的人认为其治愈率较高，首次治疗治愈率大于60%，可使许多患者避免手术，与手术相比费用可节省67%。BT注射复发率高于手术，一个随机对照试验显示BT治疗1年后复发率超过50%。目前对BT治疗剂量仍没有一致的看法,但是研究显示提高BT剂量能提高治愈率，但安全性却没有降低。目前仍缺乏关于BT远期疗效的高质量研究数据，2.3.2 膝钩藻毒素膝钩藻毒素是甲藻产生的一种麻痹毒素，通过可逆性结合兴奋细胞电压门控钠离子通道处的受体，阻断钠离子内流，抑制神经和肌肉细胞产生动作电位从而阻断神经传导，表现为肌肉的暂时性麻痹。研究发现膝钩藻毒素可迅速麻痹肛门括约肌，降低肛门紧张性，其麻痹作用持续时间为12天。Garrido R等将膝钩藻毒素100单位（1ml）注射于慢性肛裂两侧，每边0.5ml。注射后2分钟后，最大肛管静息压下降56.2±12.5%，研究显示膝钩藻毒素可打破肛裂的疼痛和痉挛的恶性循环，是治疗肛裂的一种安全有效的方法。但是目前膝钩藻毒素治疗慢性肛裂的报道仍极少，其疗效、安全性及远期复发率仍有待观察。2.4 局部止痛药慢性肛裂患者极度疼痛的时候可予止痛药，口服药可用扑热息痛或非甾体类抗炎药，局麻药如利多卡因可当作一种辅助手段。Bacher等对急慢性肛裂采用利多卡因凝胶外用治疗，结果显示其治愈率为40%，远低于GTN。2.5钾离子通道开放剂钾通道位于平滑肌细胞细胞膜上，细胞膜上钾通道开放后，钾离子外流，引起细胞膜电位降低和超极化，引起平滑肌舒张。常见的钾离子通道开放剂有米诺地尔和尼可地尔。米诺地尔是一种钾通道开放剂，可经皮肤吸收，舒张肛门内括约肌，但在治疗慢性肛裂愈合时几乎没有疗效。研究发现尼可地尔治疗时可出现肛门溃疡，其原因尚不清楚。2.6磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂可通过抑制细胞内环鸟苷酸（cGMP）的降解并刺激蛋白激酶G磷酸化，舒张平滑肌。研究人员采用10%西地那非外用治疗慢性肛裂，治疗3分钟后肛管压力平均下降18%，这些结果也被体外研究所证实。该药可能会是治疗肛裂的新一代药物。虽然如此，目前还没有关于磷酸二酯酶抑制剂能治愈肛裂的报道，其治愈率、远期复发率和副作用需要进一步的研究。2.7左旋精氨酸左旋精氨酸是一氧化氮的前体,外用可降低肛管压力、改善肛周血液循环，促进肛裂愈合，研究发现左旋精氨酸降低肌紧张性的作用与一氧化氮无关[5]，但是至今对其作用机制还没有新的解释。口服左旋精氨酸对肛管静息压没有影响。与硝酸甘油相比，左旋精氨酸不会导致头痛。目前尚缺乏采用左旋精氨酸治疗肛裂的较大规模的临床研究。2.8毒蕈碱激动剂0.1%甲氨酰甲基胆碱凝胶用在10名健康受试者上，最多可降低肛管静息压24%。另一个采用0.1%甲氨酰甲基胆碱凝胶外用治疗慢性肛裂，每天治疗3次的研究显示其治愈率为60%，肛管平均静息压下降16%，但肛周血液循环没有增加。两个研究均未见副作用。2.9 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素系统（RAS）可作用于血管平滑肌，肾素将血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ，接着通过血管紧张素转化酶（ACE）转化为血管紧张素Ⅱ，从而引起平滑肌细胞收缩。大鼠肛门内括约肌局部可生成血管紧张素Ⅱ，引起括约肌收缩。血管紧张素转化酶抑制剂，可舒张平滑肌并降低肛管平均静息压和最大静息压。3 中医药治疗中医称肛裂为“钩肠痔”。《外科大成》中说:“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破裂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛……”，由此可见疼痛、出血和大便干燥为本病之三大症状，中医疗法的基础是对以上三种症状进行辨证论治。《中医外科学》将肛裂分为血热肠燥、阴虚津亏和气滞血瘀三个证型，分别予增液承气汤加减清热凉血，润肠通便，一贯煎加减养阴清热，润肠通便，六磨汤加减理气活血，化瘀通络。治疗肛裂的中医药方法还有各种专方专药、中药坐浴、外敷、针刺、火刺、挑治、火针、穴位注射、埋线、推拿等疗法。但上述大部分疗法多用于急性肛裂，用于慢性肛裂的报道较少。目前用于治疗慢性肛裂的中医药疗法中最常见而且最有前景的是小针刀疗法和肛裂挂线疗法。3.1 小针刀疗法目前常用的术式-肛裂内括约肌侧切术的缺点有：开放术式创面较大,病人痛苦较大、易出血和疗程较长，闭合术式容易感染。小针刀是传统中医实行闭合性手术的一种微型器械，它将针刺疗法的针与手术疗法的刀合为一体，具有针刺与刀的双重功能。1976年“小针刀疗法”首次出现，1987年开始面向全国推广，此后这种中医新疗法开始在肛肠科等多个临床科室广泛开展。一些肛肠科临床大夫将之用于治疗慢性肛裂，取得不错的疗效。小针刀通过切断部分内括约肌和裂口底部肌纤维,使内括约肌松弛,达到消除痉挛,松解粘连,改善肛管局部血液循环,在一定程度上恢复了肛管的力学动态平衡,促使裂口早日愈合。其优点有:内括约肌切断完全,不易损伤外括约肌,可有效防止因括约肌损伤过度而造成的术后肛门失禁，此外因为该疗法出血少，疗程短，创口愈合快,无瘢痕,不易引起感染,病人无明显的痛苦和恐惧感,费用较低,患者对该疗法的接受度较高。安少雄等采用随机对照研究，比较小针刀侧方内括约肌切断术和后方内括约肌切断术的疗效和安全性。结果显示两组患者疗效和术后1年复发率相近，而采用小针刀侧方内括约肌切断术的患者在恢复正常生活时间、伤口愈合时间和伤口愈合等级方面明显优于采用后方内括约肌切断术患者，且术后疼痛、尿潴留、出血、大便失禁和肛周感染等并发症发生率相对较少。此外小针刀疗法还可与慢性肛裂的其他疗法结合。李兆俊等采用小针刀行侧方内括约肌松解术加局部注射,复方亚甲蓝局部封闭,配合中药坐浴,复方硝酸甘油膏外涂取得不错的疗效。治疗陈旧性肛裂265例,结果治愈251例(94.7%),好转14例(6.3%),有效率100%。随访半年,未发生复发和肛门失禁。他们认为小针刀加综合疗法治疗陈旧性肛裂,较传统手术治疗操作简单、创伤小、愈合快且痛苦小.小针刀疗法有诸多技巧如：①“对侧切”:即将切口选择在截石位5、7点；②“分层切”:即一侧切断内括约肌下缘,另一侧用小针刀向外松解外括约肌皮下部,一方面是松解降低肛管直肠压力;另一方面可尽量保留原肛管皮肤的完整性,可有效避免术后肛门锁眼畸形的发生。③内括约肌切开长度的控制:摸到括约肌间沟,用刀刺入到内、外括约肌之间,由外向内将内括约肌切断,应掌握内括约肌近端切开高度不要超过肛裂高度,如掌控不好会影响术后愈合和肛门失禁发生率,但切断肌肉不够完全,则有时易出血；④术前术后2次扩肛:首次为适度扩肛,再次扩肛则以容纳3～4指为度,顺序不可颠倒,目的是保护大部分肌纤维的完整性,降低肛裂再发生的可能性。小针刀疗法对术者的技巧要求较高。切断内括约肌时，切不可过深，如刺入肛管内，术后易引发肛周感染或形成瘘道.王蓉荻等认为小针刀内括约肌切开术，更加适合内括约肌轻度增生的患者，对于病程长，括约肌增生严重的病例，仍需完全切开皮肤及括约肌，解除肛门狭窄。此外目前存在规范性欠缺的问题，不同地方和不同术者有不同的手法，使该疗法难以做大范围的推广，也很难综合各种研究结果对其整体疗效做深入评价。3.2挂线疗法挂线疗法在中医学中最早记载于《永类钤方》，在其他的中医外科经典著作如《外科大成》等书里多有记载，广泛用于治疗肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘，具有简便经济、疗效可靠、瘢痕小、不影响肛门功能等优点。近来不少临床医师将之用于治疗慢性肛裂，取得不错的效果。挂线术治疗肛裂，以线代刀缓慢勒断部分内括约肌，解除内括约肌痉挛的同时避免手术切开引起肛门控制功能不佳；利用橡皮筋机械作用使组织逐渐切开，基底创面逐步愈合；同时橡皮筋还有引流作用，利于创面愈合，不易发生创面早期闭合和创口感染。刘仍海等采用多中心前瞻性随机对照方法,将240例慢性肛裂患者随机分为治疗组和对照组各120例,治疗组运用肛裂挂线疗法,对照组运用肛裂切除术。结果显示治疗组患者手术时间、术中出血量明显小于对照组(P＜0.01)，治疗组术后出血量明显小于对照组(P＜0.01)，而两组伤口愈合时间、术后疼痛积分和肛管静息压力差异均无统计学意义(P＞0.05);3个月随访复发率两组差异无统计学意义(P＞0.05)。年梁戎比较侧方内括约肌挂线术与侧方内括约肌切断术（闭合性）治疗陈旧性肛裂的疗效，每种术式各观察60例患者，结果发现虽然两种术式治愈率、术后疼痛、便血、尿潴留及平均愈合时间无显著差异，但挂线术组（感染6例）感染发生率远低于切断术（感染15例），显示挂线术可明显降低切断术术后缝合所造成的切口感染。总的来说，因为中医讲究辨证论治，注重患者的个体差异，疗效与医师的辨证及临床经验关系密切，所以做随机对照盲法等重复性较强、证据级别较高的研究有很大的难度。笔者检索了近10年的中医文献，发现大部分是经验性报道，而且深入研究作用机制的研究很少。此外目前小针刀疗法和肛裂挂线疗法规范性较差。因为研究方法相对落后，所以难以对已有的研究成果进行综合整理，对整体疗效进行深入评价。 4 手术治疗4.1括约肌切开术 括约肌切开术是慢性肛裂所有疗法中治愈率最高的，是目前使用最为广泛的方法，主要包含肛门内括约肌后位切开术、内括约肌侧切术两种，而这两种术式在临床使用过程中还出现了许多不同的技巧。4.1.1肛门内括约肌后位切开术 肛裂位于后正中处时，在后正中做一小切口切断部分内括约肌。研究称此种术式会延长术后愈合时间，术后疼痛明显，切口愈合后出现“钥匙孔”畸形，术后大便失禁的风险也比内括约肌侧切术更高，目前已很少使用了。4.1.2 内括约肌侧切术（LIS）LIS是目前慢性肛裂治疗中运用最广泛的一种术式，其治愈率达95%，与后位内括约肌切开术相比，其治愈率更高，术后并发症更少[53]，能显著改善患者的生活质量。疗效比较研究认为LIS疗效优于人工扩肛，治愈率更高，大便失禁率更低[53]。一个小规模研究显示LIS与气动球囊扩张扩肛相比治愈率也更高。一些非随机实验表明与一氧化氮供体外用或肉毒毒素联合运用可提高该术式的疗效。LIS有许多不同的技巧，主要有开放式LIS和闭合式LIS两种。传统的LIS是在肛裂旁边括约肌间沟处做一小放射状切口，在直视下切开括约肌，称之为开放式LIS。后来出现了闭合式LIS，操作方法为用一小刀片从肛周进入括约肌间平面，切开内括约肌远端。两种方法中括约肌都是部分切开。对两种术式深入全面的研究显示两者疗效无区别，不过闭合式LIS术后恢复可能快些。传统的LIS手术，肛门内括约肌总是切开至齿状线。后来意识到这样做术后大便失禁率较高，就出现了LIS改良术式，即切口只切到肛裂最高处的术式。3个比较两种术式的大规模的随机试验中的2个认为传统术式术后大便失禁比率高于改良术式、，另外一个显示两者无差别。其他小规模研究显示两者治愈率相近，但改良术式的大便失禁比率比传统术式低。各种研究显示LIS术后大便失禁率差异很大。术后前几周患者大便失禁似乎比较明显[5]。然而长期随访的研究显示大便失禁恢复差异较大。一个研究显示术后大便失禁率从术后1周内的45%下降至术后一个月的11.5%。然而另一个早期失禁率较低（10.3%）的研究显示随着时间的推移，失禁率没有明显改变。大便失禁率差异可能与手术技巧、随访时间的长短和随访形式的差异有关。研究显示因为女性的肛管和肛门括约肌比男性短，所以术中括约肌更容易受损。术前肛门压力检测正常或较低者如经产妇，LIS术后失禁的可能性较高。很多研究发现术前已有隐匿性括约肌损伤的患者，LIS术后控便功能受损的可能性较其他人群高。存在括约肌损伤高风险的患者如经产妇以及有括约肌手术史的患者术前应做肛门测压和肛门超声检查。Rosa G等根据术前肛门测压得到的肛门紧张性的程度决定切断肛门内括约肌的长度，随访8个月后治愈率为97.6%，大便失禁率为0.4%[52]。目前尚未见肛裂位置（前正中/后正中或侧位）与LIS术后失禁的关系的报道。4.2肛裂切除术肛裂切除术目前使用已不多，其切除方式多样包括采用剪刀或热透疗法等。肛裂切除术可以单独使用，或是与BT注射或GTN外用或内括约肌后位切开术联合。部分研究人员称肛裂切除术与单硝酸异山梨酯联合运用时治愈率达100%，而Lindsay等称肛裂切除术与肉毒毒素注射联合运用的治愈率为90%。目前缺乏肛裂切除术单独使用或与其他疗法联合运用的随机前瞻性研究。4.3扩肛4.3.1 人工扩肛人工扩肛可缓解括约肌痉挛，增加肛周血液循环，促进肛裂愈合。但因缺乏可靠的标准化方法，肛内超声扫描发现该操作可引起严重的括约肌损伤，随访15年后患者大便失禁比率高达50%。4.3.2气动球囊扩张（PBD）此法为人工扩肛的改良术式，治疗时用Park牵拉器扩肛扩至120px，置入以40mm直肠气球，往气球里打气加压。研究人员将扩肛过程中的各种参数标准化，如此可避免人工扩肛时难以控制的括约肌拉伸和撕裂，使PBD操作不因操作人员不同而出现差异。与该术式类似的还有液压气动扩肛。Renzi A等[66]研究显示显示PBD治疗后平均肛管静息压有显著下降，治愈率与LIS相近，但PBD不会造成内括约肌持续性的功能损伤，大便失禁率更低，此外PBD治疗能更快地缓解疼痛，使患者能更早参加社会活动。克罗恩病、糖尿病或存在免疫缺陷的患者及经产妇等有较高大便失禁风险的患者可采用PBD。虽然这些数据显示该疗法前景很好，但是在推广之前尚需做更进一步的验证研究。4.3.3控制间断性扩肛(CIAD)CIAD是一种借助双叶肛窥镜的标准化的扩肛，操作时，肛窥镜插入肛管，慢慢扩肛至直径120px，20秒后肛窥镜放松，5分钟内重复此操作15次。Tayfun 等认为CIAD可降低平均肛管静息压并促进肛裂愈合，其疗效与内括约肌侧切术相近，该疗法不会造成大便失禁，CIAD可以作为老年人或经产妇等有较高大便失禁风险患者的一种治疗方案。meta-分析显示CIAD可取得不错的结果，但仍需要进行更多前瞻性随机研究。4.4移动皮瓣成形术肛裂患者肛管的高紧张性是缓解肛门括约肌痉挛治疗肛裂的前提条件。然而，部分肛裂患者并没有肛管高紧张性，事实上有可能表现为低紧张性。这些患者如果采取降低括约肌紧张性的做法，出现肛门失禁的可能性很高。此种情况下，移动皮瓣成形术是个不错的选择。Giordano等报道了一个他们观察了超过6年的前瞻性研究的结果。该研究纳入51名慢性肛裂患者，术前均未见肛管高紧张性或低紧张性，研究人员对他们进行移动皮瓣成形术，取得了不错的结果，总治愈率达98%。Nyam等对21名肛管静息压低于正常的肛裂患者采用岛型移动皮瓣成形术，所有患者均痊愈且未见肛门失禁。圣马可医院曾报道指出，对于肛管高紧张性的患者采用移动皮瓣成形术也可取得满意的疗效，该医院对8名患者采用移动皮瓣成形术，术后平均随访7个月，其中7名患者完全治愈。其他关于肛门移动皮瓣成形术的研究显示其前景不错。即便如此，目前仍需要关于该术式的大规模的高质量的研究。目前临床上有多种移动皮瓣成形术术式。这些手术要求更高的手术技巧，一般术后并发症较少，但在有些情况下移动皮瓣成形术可能形成新的肛门瘢痕，尤其是有手术损伤病史者。4.5 自体脂肪移植手术最新的证据表明自体脂肪移植有助于受损皮下脂肪组织的再生，该术式治疗后裂口表皮生长，疼痛明显缓解，治愈率达75%。脂肪组织移植不仅有助于裂口愈合，也有助于改善瘢痕组织的弹性，减少大便失禁等问题。研究显示患者耐受性良好，可能是慢性肛裂新的治疗方向。但因为研究病例少，随访时间相对短，需做进一步深入的研究。5 小结与展望硝酸甘油软膏、钙离子通道阻滞剂和肉毒毒素是目前慢性肛裂保守治疗中最常使用的药物。许多报告将保守疗法作为肛裂治疗的第一选择，其中首选硝酸甘油软膏，其缺点是头痛、快速抗药反应和体位性低血压，当患者不能耐受时可考虑地尔硫卓或肉毒毒素。肉毒毒素注射疗法治愈率较高，如果需要可以反复使用。上述保守疗法无效时应根据患者具体情况选择合适的术式。Nelson RL等[6]认为虽然对对前述三种药物的远期复发率尚需进一步了解，但他们的治愈率已无法再提升了，研究肛裂治疗药物应该从新的作用机制着手。目前正在对新的药物进行研究，但有两种已发现没有疗效，分别是米诺地尔和吲哚哌胺。肛裂各种术式都有具体的适应症，治疗的关键在于根据患者具体情况选择最佳的术式。多产的妇女、老年人和天生的肛门内括约肌低紧张性的患者手术要尤其慎重，可选择移动皮瓣成形术或自体脂肪移植术，若要切开括约肌应该在超声引导下进行。手术虽然治愈率高，但侵袭性强，有一定的大便失禁风险，而且常需住院治疗，影响患者的生活。理想的治疗方式应能兼顾疗效、安全性和治疗费用等方面。显然肛裂疗法的研究已经到了该从新的作用机制、新术式着手的时候了。