李庆继医生的科普号

关于“十日观察法”在我国的应用。WHO在各类文件中多次提及“十日观察法”，其对于消除“恐狂症”患者的心理负担有积极意义。我国目前仍属于犬传人狂犬病流行地区，动物狂犬病疫苗接种率相对较低，结合狂犬病病死率几乎100%的特点，我国不能完全参照狂犬病非流行地区的“十日观察法”应用策略。目前我国对“十日观察法”的应用建议：暴露于高风险动物后立即开展暴露后处置。如能观察到致伤动物（犬、猫、雪貂）10天后仍然存活，则狂犬病传播风险可排除，可停止后续针次接种。特别指出：“十日观察法”绝对不是说，动物致伤后，不做任何处理去等待十日！！！

按“2-1-1”免疫程序接种，如果更换为只批准了5针法程序的疫苗，则按照5针法继续接种（按照5针法首剂加倍，后续针次延迟进行延续接种）。替换原则：（视为）首剂加倍，保证间隔①举例一：在还没到第7天时转换执行程序：第0天（2针）【视为五针法首针加倍】→第7天（换苗后第1针）【视为五针法第二针延迟】→第11天（1针）【视为五针法第三针顺延】→第18天（1针）【视为五针法第四针顺延】→第32天（1针）【视为五针法第五针顺延】。一共打6针。②举例二：已超过第7天、还没到第21天时转换执行程序：第0天（2针）【视为五针法首针加倍】→第7天（第3针）【视为五针法第二针延迟】→第21天（换苗后第1针）【视为五针法第三针延迟】→第28天（1针）【视为五针法第四针顺延】→第42天（1针）【视为五针法第五针顺延】。一共打6针。注意：如起始按5针免疫程序接种，不可采用“2-1-1”免疫程序替换。

一、高风险动物包括犬、猫、野生食肉哺乳动物（如狐、狼、豹、熊、鼬獾、貉子等）以及蝙蝠。此类动物传播狂犬病的风险较高。有狂犬病可疑症状或风险因素的犬，如伤人后犬死亡、未激惹情况下主动攻击人、流浪犬、一犬伤多人、未接种兽用狂犬病疫苗等风险高于无上述症状或因素的犬。WHO《狂犬病疫苗立场文件（2018版）》指出，蝙蝠咬伤或抓伤不易观察或检测到，与蝙蝠有直接接触的暴露均属于Ⅲ级暴露。美国得克萨斯州卫生服务部门规定，接触蝙蝠，无论是否存在咬伤、抓伤或黏膜接触，都要接种狂犬病疫苗和使用被动免疫制剂。二、低风险动物包括饲养的家畜（如牛、马、猪、羊等）、兔及啮齿类。此类动物传播狂犬病的风险极低，除该地区发现此类动物有传播狂犬病的事件发生或不明原因死亡，被此类动物致伤后一般无需进行暴露后处置。目前尚未发现人咬伤后出现狂犬病传播的病例，因此人咬伤后一般也无需进行暴露后处置。（3）无风险动物包括鸟类（如鸡、鸭、鹅等）、鱼类、爬行类等非哺乳动物。目前为止未发现此类动物自身携带RABV，被其致伤后无需进行暴露后处置。

目前，我们多数地区还是处在被狗咬伤后，进行狂犬病的预防与处置。这样既增加了患者的就医成本，同时也增加了居民患病风险，所以，推荐暴露前免疫。狂犬病处置工作规范指出:人员范围：狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的工作人员、兽医、动物收容机构工作人员、接触野生动物的研究人员、猎人等。计划前往狂犬病流行高风险国家和地区的人员也可进行暴露前免疫。疫苗接种：暴露前基础免疫程序为第0、7、21（或28）天各接种1剂次狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1剂次，以后每隔3—5年加强1剂次。推迟免疫：对妊娠妇女及患急性发热性疾病、处于急性过敏期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫.

狂犬病暴漏处置工作规范强调：第二十三条如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内(含7天)仍可注射被动免疫制剂。不得将被动免疫制剂和狂大病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。

一、狂犬病的高风险事件短时间内（48小时），同一只犬连续致伤3人及以上，我们定义为一犬伤多人事件。犬只在没有被攻击和激惹的情况下，连续致伤多人，尤其是致伤某一人后，继续攻击下一个目标，其患狂犬病的可能性极大。二、狂犬病高风险动物“一犬伤多人”事件中的肇事犬、犬看起来有病或表现反常、伤口或粘膜受到动物唾液的污染、发生犬无故咬人情况、流浪犬、家犬没有接种疫苗、蝙蝠咬伤、野生哺乳动物等。三、狂犬病高风险人群“一犬伤多人”事件中的伤者、儿童、严重免疫功能低下者、头部面部颈部手部会阴及外生殖器部位的Ⅲ级犬咬伤患者等

    首次接种狂犬病疫苗需要7d才逐渐产生保护性抗体，因此需要在受伤部位局部注射被动免疫制剂，使局部有高浓度的保护性抗体，灭活冲洗后残留在伤口局部的病毒，降低发病率。首次Ⅲ级暴露、Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者、Ⅱ级暴露者其伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康时，应处置伤口、接种狂犬病疫苗并注射狂犬病被动免疫制剂。

根据具体情况来确定再次暴露后如何处置：第一步：伤口处置。任何一次暴露后均应首先、及时、彻底地进行伤口处置。第二步：疫苗接种。再次暴露发生在免疫接种过程中，应继续按照原有免疫程序完成剩余剂次的接种；全程接种后3个月内再次暴露者一般不需要加强接种；全程接种后3个月及以上再次暴露者，应于0、3天各加强接种1剂次狂犬病疫苗。第三步：被动免疫制剂注射。按暴露前或者暴露后程序全程接种狂犬病疫苗者，除严重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后无需使用被动免疫制剂。

狂犬病（rabies）是狂犬病毒所致的人畜共患急性传染病，多见于犬、猫、野生或流浪的哺乳类肉食动物，如狼、狐狸、獾、蝙蝠等，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率几乎达100%。

动物致伤后，均应规范进行狂犬病的预防处置，三步缺一不可：1.规范的伤口处理2.注射被动免疫制剂3.接种狂犬疫苗及时、科学和彻底的暴露后预防处置（伤口冲洗、注射被动免疫制剂、接种疫苗）能够避免狂犬病的发生