肝硬化病人需要注意的问题很多,但这里只说两个对患者结局影响最大、也最容易被患者忽视的两个问题:一个是癌变,另一个是消化道大出血。 肝癌是乙肝病毒相关肝硬化的一个重要临床结局,代偿期和失代偿期肝硬化都有进展为肝癌的风险。肝硬化本身就是发生肝癌的重要危险因素,千万不要认为只要肝功能正常就没事了。乙肝病毒感染和肝硬化都是肝细胞癌发生的高危因素,对乙肝病毒相关肝硬化患者,即使乙肝病毒-DNA检测不出,也应筛查肝癌,对其它原因引起的肝硬化也要筛查癌变。方法可采用血清甲胎蛋白和肝脏超声进行常规筛查,每6个月进行一次。对于甲胎升高,超声未发现肝脏占位性病变,应作肝脏CT或核磁检查来明确诊断。这里提醒一下,有一部分肝癌患者甲胎蛋白始终是阴性,所以影像学筛查非常重要。肝癌只有早期发现及时治疗才能取得非常理想的效果。不久前接诊过一个患者,该换多年前因肝功异常发现乙肝肝硬化,经过中西医联合治疗,肝功能及病毒指标恢复正常。遗憾的是,该患者从那时起就没再进行过检查,这次感觉腹胀就诊,结果已经是一个晚期肝癌了,失去了最佳治疗时机。如果他能够坚持定期监测病情将不会是这样的结果。 肝硬化还有一个瞬间可以威胁患者生命的并发症,这就是食道胃底静脉曲张破裂大出血。肝硬化病人无论肝功能代偿还是失代偿都应该定期进行胃镜检查,明确有无胃食管静脉曲张及曲张的程度,发现有出血风险的曲张静脉要给予相应处理,预防其破例出血。对于没有静脉曲张或轻度曲张的肝硬化患者,每1-2年应重复胃镜检查,发现有出血风险的静脉曲张及时处理,预防发生大出血危及生命。 肝移植是终末期肝硬化的治愈手段,密切监测肝硬化可能出现的致命并发症,适时进行肝移植治疗,不但可挽救病人生命,还可使病人过上健康的正常生活。 本文系李延钧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
原发性硬化性胆管炎(简称PSC)的发病往往比较隐蔽,有超过50%的患者在诊断时可能无症状,并且病情保持多年稳定,但另外一些患者可能会出现反复发生的性细菌性胆管炎、胆汁性肝硬化和/或迅速进展到肝功能衰竭。在肝移植出现之前,大多数PSC患者死于肝功能衰竭,现在这些威胁生命的严重后果在很大程度上已被肝移植所改变。 肝移植是治疗PSC的唯一有效方法,但PSC肝移植的适应证和时机究竟该如何把握呢?其实PSC患者的肝移植适应症与其他形式的慢性肝病相似,主要与生活质量受损、门静脉高压并发症和慢性肝功能衰竭相关。比如,食道胃底静脉曲张破裂大出血、顽固性腹水、肝性脑病、低蛋白血症、凝血功能障碍等。PSC患者还有其自身一些独特的肝移植适应症,这些独特适应症包括反复发作细菌性胆管炎、顽固性瘙痒和PSC发生癌变。 肝移植治疗PSC虽然有良好效果,但是术后仍有PSC复发的风险。关于PSC的复发率,各移植中心之间的发生率差异很大,这可能与诊断标准不同有关。我们可以参考一下这两份研究的PSC复发率,其中一份回顾性研究显示,在2.6年至9.1年间,PSC的平均复发率为18.5%。在另一个大的研究系列中报道,肝移植后4.6年PSC复发率为20.3%。PSC复发目前仍无有效的治疗方法。尽管缺乏以证据,但熊去氧胆酸常作为PSC肝移植后患者的预防药物。 虽然PSC肝移植后存在恼人的复发风险,但是由于目前还没有针对PSC的有效的药物治疗方法,肝移植仍然是唯?的治疗选择。5年有近 20%的肝移植受者会复发,尽管如此,对于因PSC而移植的患者来说,长期的结果看是很好的肝移 植适应症之一。移植后病人和移植物生存非常好,有良好的长期效果。根据国外的一个权威性回顾性分析,接受死亡供者器官的PSC病人1年和5年存活率分别是93%和87.5%。供肝移植物1年和5年存活率分别是87%和79.2%。对于PSC复发后肝衰竭再次肝移植仍然可以考虑。 有溃疡性结肠炎的PSC肝移植受者,发展为结肠息肉和结肠癌的风险较大应该每年进行结肠镜检查。对未合并溃疡性结肠炎的PSC肝移植受者,许多人提倡在这个群体中每年也进行结肠镜检查。
这是我接诊过的一名40多岁男患,由家人陪同而来。2009年诊断为酒精性肝硬化,2012年始开始出现肝性脑病症状,脑病发作次数越来越频繁,需不断到医院针对脑病治疗,因怕出意外,出行需家人陪同。并且,除了肝性脑病,肝功能指标也不正常,白蛋白持续在20-25g/L,近一年病人肾功也有所改变。病人辗转多家医院,虽然有医生建议肝移植,但家人一直在犹豫。很显然,以专业的角度看病人有明确的肝移植指征,没什么可犹豫的,肝移植是唯一有效根治方法。 那么肝硬化病人到底什么时候需要考虑肝移植呢?作为病人和家属该如何把握呢?在这里提示病人或家属,肝硬化患者一旦出现以下并发症之一,如腹水、肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血,或者肝细胞功能障碍(如,低蛋白血症和凝血功能异常),MELD≥15分(当然这个评分由医生计算),应该考虑做肝移植评估,做肝移植准备。对肾脏功能有恶化趋势的更要加快肝移植进程,以期能够保护肾功能。另外,无论肝脏硬化及肝细胞功能情况如何,只要肝硬化合并有肝癌就可考虑肝移植。由于手术技术、麻醉及围手术期管理的进步,现在即使70岁以上老年也不是肝移植的禁忌症。 以上所述只是给病人和家属一个提示,发现以上任何一种情况都要及时咨询肝移植医生,避免失去治疗机会。具体如何把握手术指征还是要交给医生来决定。
经常有晚期肝硬化患者经历了九死一生之后,一个极其偶然的机会才来到肝移植医生面前,毫无疑问他是幸运的,然而更多的是不幸者。在这里围绕肝硬化做一个最粗浅的介绍提示给广大患者。 肝硬化根据发病原因有很多种,最常见的有乙型肝炎后肝硬化、丙型肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化,原发性胆汁性肝硬化,自身免疫性肝炎肝硬化,代谢性肝硬化如威尔森氏病。无论哪种肝硬化最终可能会出现肝功衰竭或出现肝硬化的并发症,包括上消化道大出血、腹水、肝性脑病或肝昏迷,乙肝后肝硬化和丙肝后肝硬化还是肝癌最常见的原因。 肝硬化一但出现,根据目前的医学水平还没有确切证据能够使之逆转,注意是不可能逆转,无论打着什么高技术的旗号,目前能做的是将病情稳定下来,延缓肝硬化进展。那么肝硬化一旦到了终末期或者叫失代偿期,在过去只能是对症治疗:如反复输注血浆和蛋白、反复的利尿放腹水,曲张静脉套扎或注硬化剂,甚至为了预防出血做脾切除断流术,以上所有这些都不能从根本上解决问题,也就是暂时的缓解,最终的不良结局是明确的。 那么肝硬化能治好吗?肝硬化到了终末期或者出现了并发症是不是就没有非常有效非常理想的治疗方法了?回答是:有!肝移植是晚期肝硬化最理想的治疗方法,是治愈性治疗。我国在临床常规开展肝移植有近二十年的时间,在大的移植中心是一个成熟安全的技术,配合丰富的术后管理经验能使病人获得非常理想的预后。肝硬化的患者一定要知道肝移植是你的终极治疗。 本文系李延钧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
原发性胆汁性肝硬化(PBC)肝移植后要注意哪些问题呢?首先要注意的是肝移植后的共性问题即:移植术后持续免疫抑制治疗及感染等问题,这里不多说。其次是要注意疾病复发和代谢性骨病。 原发性胆汁性肝硬化(PBC)肝移植后有可能复发,十年发生率在20%-25%。PBC的临床和生化特征在肝移植后复发性PBC中并不典型,复发性PBC只能通过肝组织学诊断,因此PBC肝移植术后频繁检测PBC相关抗体是没有意义的,但在临床上这种情况屡见不鲜,抗体的变化搞的外行人紧张不堪,实则没有意义。需要知道的是,疾病复发可以发生在肝脏化验正常的情况下,线粒体抗体的存在或滴度与复发的存在或程度也无关。了解这一点非常重要,因为不乏有人把术后抗体情况与复发联系起来并作为复发指标,而调整免疫抑制治疗。 原发性胆汁性肝硬化(PBC)病人移植前骨量减少和骨质疏松症的患病率较高,使移植后易于发生骨折,实际在临床上也经常见到术后发生骨折的病人。因此术后要有充足的钙摄入量(每天1000-1200毫克)并口服补充维生素D。免疫球蛋白和自身抗体升高在移植后仍然可以存在,移植受者仍有相关疾病风险,如干燥综合征、骨质疏松症、甲状腺疾病,所以在随访中应该进行筛查,并定期检查骨密度。 要点提示: 1.PBC肝移植术后线粒体抗体和肝脏生化改变与疾病复发没有必然关系。 2.疾病复发的诊断由肝组织学确定。 3.明确复发的,可考虑熊去氧胆酸治疗。 4.术后要持续补钙。 本文系李延钧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
病例1. 一位年轻女孩拿着其父的CT来咨询,但是很遗憾,这已经是一个晚期肝癌,巨大肿块占据整个右肝并有门静脉癌栓。据这位家属讲,原来病人有乙肝病史几十年,过去也是经常有复查。多年前曾出现肝功能不正常,经中西医治疗后肝脏指标改善,病人也没什么不适,就再也没有复查过。这次感到腹部不适去医院检查才发现肝脏肿瘤,而且发现就是个晚期肝癌。我只能如实告诉她,肝移植可以做,但这种晚期肝癌做肝移植仅仅是有限延长寿命,用不了多久肝癌就会复发、转移。他听了后默默地说,那我考虑一下吧,就站起身心情沉重地离开了。 医师点评:这种结局其实是可以避免的,那么如何避免这种悲剧呢?对于一个慢乙肝、肝硬化的患者即使肝功能正常,病毒也查不出了仍不能掉以轻心,肝脏仍然有癌变的可能。病毒已经查不出来,肝功能也正常的肝硬化仍有可能发生肝癌,这点一定要记住。这种情况每年最好能做两次相关检查,这样才能早期发现问题,早期治疗。这些检查包括:乙肝病毒情况、肝脏功能情况;肝脏超声筛查肝脏有无新生肿物;甲胎蛋白也可同时检测,但甲胎蛋白阴性不代表没有癌变。另外,肝硬化病人每1—2年应做胃镜检查有无静脉曲张,看有无出血风险。 病例2. 一小伙子拿着他父亲的资料咨询肝移植,当时患者基本情况是这样:乙肝肝硬化、肝癌伴门静脉主干癌栓、大量腹水。很显然这又是个晚期肝癌,不是肝移植好的适应证,就是说这种肝癌即使做肝移植也不会有理想的效果。其实这也是一个很遗憾的病例,因为将近两年前就发现右肝有结节性病变,只是当时的CT没有很典型的肝癌表现,虽然已经有甲胎蛋白升高(这是个非常重要的信号),但是并没看到继续追踪检查下去的资料。更令人瞠目的是:这小伙子自己居然认为服用了抗乙肝病毒药物恩替卡韦就没事了,对及时复查的事就没放在心上。直到病人出现腹胀才再次就医,可是这时候病情已经发展到了肝癌晚期。肝癌到了这个地步即使是做肝移植也不会有很满意的结果,大部分病人会在一年左右出现复发、转移。由于家人的疏忽,没有对可疑病变进行持续的检查监测,最后使病人付出沉重代价。 医师点评:对于慢性乙型病毒性肝炎合并肝硬化,肝内出现性质不明结节的病人如何才能避免出现悲剧性结局呢?首先要综合应用影像学手段进行全面评估,如超声、增强CT、增强核磁,并参考甲胎蛋白变化作出诊断。如果仍不能确诊可2—3个月后再行影像学检查,并结合甲胎蛋白情况,或者有条件的可做肝穿活检。这种检查随访每2—3个月重复进行直至确诊,确诊后则进入治疗程序。早期发现,早期诊断,早期治疗是提高肝癌治疗效果的关键。需要知道的是早期肝癌如果积极治疗,效果非常好,有相当多部分病人可以达到彻底治愈。 病例3. 一位40岁的男患者,乙肝肝硬化多年,8个月前发现肝左外叶肝癌,在京城某著名大医院做介入治疗,经肝动脉栓塞化疗一次。我看了当时的影像片,应该说栓塞化疗做的很不错,看起来也很彻底。病人也一直没有特殊不适感觉,自以为治好了没事了,8个多月没做任何检查随访,这次偶然想起来进行了一次检查,令他没想到的是右肝出现了多个结节病灶,病灶影像学特征呈现恶性,并且门静脉左支出现肿瘤浸润,很明显肝癌发展到晚期阶段,虽然可以做肝移植,但治疗效果大打折扣。 医师点评:经肝动脉栓塞化疗,往往不能毕其功于一役,可能要多次进行。因此,最长不超过2个月应进行一次影像复查及甲胎蛋白检查(有部分肝癌甲胎蛋白阴性)。介入治疗后还应由肝脏外科医生和肝移植医生评估是否需要肝切除或肝移植,以期达到最佳治疗效果。对于肝癌的治疗往往是不同的治疗方法相互结合才能取得好的远期疗效。
一位年近六旬的父亲为患肝癌的儿子咨询治疗方法。他坐在我面前,说话声音不高,语调低沉的没有任何起伏。眉宇间流露的是来自内心的哀愁与不舍。其实,他是从其它医院来我这里,对其儿子疾病结局已经知晓,来这里是把最后一丝希望寄托于肝移植。仔细看过他带来的资料,没有意外,是一个晚期肝癌。巨大的肿块占据了半个肝脏,是因为出现了腹痛症状才检查发现的。问了一下病史,原来患者母亲有乙肝,应该是分娩时母婴传播而来。老人告诉我,十年前发现孩子有乙肝小三阳,一直没有什么症状与不适,所以没做任何治疗和监测。老人不解地对我说:都说小三阳没事,怎么突然就变这么晚的癌了呢。事已至此,我再多说会使他更加愧疚。只能就事论事,我说如果您经济上没有问题,还可以尽力一搏来延长患者的生存时间。如果介入治疗加上靶向药物治疗,再加上肝脏移植还是能够取得相对较好的效果的。看得出他已经默认了我的建议,只是说我回去和他妈妈商量准备一下。但是他并没有起身离开的意思,有些歉意的对我说:我看见医生就不想走,就想和医生多说会儿话。我知道他的心完全是乱的,心里慌慌的,腿也是软的。我也并没有让他离开的意思,一直听他低低地倾诉。直到下一位患者等的着急了,他才有些失落地离开。这显然是个悲剧,这种悲剧其实大部分是可以避免的。如果十年前检查发现乙肝小三阳时,有人能督促他一句,“要定期检查预防癌变”,仅此一句无需多说或许就挽救了他的生命。 有关乙肝的重要问题可参看我的其它文章。
肝移植受者也有药物引起肝损伤的风险,特别是过高的免疫抑制剂浓度导致的药物性肝损伤。肝移植后移植物功能障碍的发病要与新药物的应用或增加原有药品的剂量联系起来是很重要的,特别是通过细胞色素P450 3A4途径代谢的药物,是许多肝移植免疫抑制剂的主要代谢途径,这些药可能引起免疫制剂浓度变化,而导致肝功能异常。 肝移植后有许多重要的药物作用必须要考虑,它们会影响肝移植后使用的免疫抑制药物的血清水平。降低的药物水平会使患者发生排斥和移植物丢失,而升高药物的水平会导致严重的药物毒性,同样会对移植物造成损害。钙调磷酸酶抑制剂(如他克莫司)的血清水平升高可产生恶心、头痛、嗜睡、精神状态改变、高血压、震颤、癫痫甚至有急性肾损伤出现。钙调磷酸酶抑制剂和mTOR抑制剂(如希罗莫司)的代谢诱导物,可能导致药物浓度降低,这些药包括利福平 卡泊芬净,非二氢吡啶钙通道阻滞剂如:苯妥拉唑,维拉帕米;抗癫痫药物如:苯妥英,卡马西平和苯巴比妥。当病人使用这些药物时通常需要增加免疫抑制剂的剂量和监测频率。常用的代谢抑制剂包括唑类抗真菌药,如:酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑;某些大环内酯类抗生素如:红霉素、克拉霉素;二氢吡啶钙通道阻滞剂如:硝苯地平、尼卡地平;以及葡萄柚汁这些可增加免疫抑制剂浓度,减少药物剂量并频繁的监测药物水平是这些药物开始使用的必要条件。 最近,治疗丙肝新药蛋白酶抑制剂直接抗病毒药的上市使丙肝治疗发生了革命性变化,已经证明第一代蛋白酶抑制剂直接抗病毒药可显著增加免疫制剂浓度。虽然没见到第二代蛋白酶抑制剂直接抗病毒药与免疫抑制剂相互作用的确切资料,但是移植术后如果需要抗丙肝治疗,密切监测免疫抑制剂水平是必要的。 本文系李延钧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
患了肝癌怎么治?,很多人心里不是很清楚,因此有些个患者往往一条道走到黑。出门诊时就经常遇到这样的患者,两、三年前就发现了肝癌,之后就一直在做动脉介入治疗,初期效果还好,但是随着时间推移病情越来越难控制,肝内病灶越来越多,最后是偶然的机会发现还有肝移植可以治疗肝癌。其实对肝癌的治疗还有很多方法可用,除了早期小肝癌,目前还没有哪一种方法能够包治,往往是多种方法协同或续惯应用才能取得更好效果。 那么对于肝癌或肝内有可疑肿块的患者该如何处理,有哪些方法可选呢?下面几点或许会有帮助,对筛查中发现小于1厘米的可疑病变应进行监测,通常每三个月随访一次,如监测过程中病灶发生明显变化,明确癌变则应进入肝癌的治疗程序。对诊断明确的肝癌主要有如下几种标准的治疗手段,根据情况可选择一种或几种方法联合治疗。 1. 部分肝切除术(切除肝癌部分的手术):将肿瘤连同一些健康的组织一起切除,剩下的肝脏组织行使肝脏的功能并可能再生。 2.肝脏移植手术:是将整个病变肝脏切除,当疾病仅存在于肝脏,符合移植标准时可以进行肝脏移植。病人等待捐献肝脏期间,如有必要可进行其他治疗。 3.消融治疗:用于清除或破坏肿瘤组织。有多种不同类型的消融治疗用于肝癌,如射频消融术、微波疗法、经皮乙醇注射、冷冻消融术等。 4.栓塞治疗:栓塞治疗有两种主要类型,即经动脉栓塞(TAE)和经动脉化疗栓塞(TACE)。 5.靶向治疗:成人肝癌可以用靶向药物治疗,阻止细胞分裂,阻止肿瘤生长所需的新血管生长。 6.放射治疗:放射疗法是一种利用高能射线或其他类型的辐射杀死癌细胞或阻止癌细胞生长的疗法。放射疗法有两种,即体外放射疗法和体内放射疗法。放射治疗的方式取决于治疗癌症的类型和阶段。 以上是肝癌治疗常用措施,肝癌患者可以看看你用了哪几种治疗手段。笔者个人观点:如果病情允许以肝切除和肝移植为主要选项,其它方法为辅助选项。
肝移植手术本身很复杂,但术后仍是个复杂经过,面临很多的危险因素,有高的死亡率和并发症发生率,在这些可能导致严重后果的危险因素中,有些在及时人为干预下是可以减轻或逆转的,从而获得好的生存效果。 虽然实体器官移植成功治疗了受者原发疾病,提高了受者生命质量和生存,但其长期存活率却低于一般人群的年龄匹配队列。在英国的一项研究中,术后存活下来的成人肝脏移植受者显示,平均寿命减少了7.7年;那些在年轻时进行移植手术的人(17-34岁)的寿命比那些其后移植(≥35岁)的人寿命减少要多得多,而女性寿命丢失比男性少。死亡的主要原因包括心脏问题、恶性肿瘤、感染,以及移植物衰竭还有疾病复发和慢性排斥。在对4483名成年肝脏移植受者的回顾性调中,主要死因是恶性肿瘤占30.6%、多系统衰竭占10%、感染占9.8%、移植物衰竭占9.8%、心血管疾病占8.7%。 正是因为有这么多威胁移植病人长期生存的因素存在,而一个普通移植患者,甚至很多非移植专业的医生,很难在这些危险状况发生的初始阶段做出正确判断,并进行有效预防和治疗,其结果是患者付出惨痛代价。曾经有一位我的患者,因乙肝肝硬化肝功能失代偿、消化道大出血做的肝移植术,术后恢复非常顺利,因为来医院路途不太方便没有按要求及时复查。期间他的肝功几个酶学指标有些轻度升高,但并没有引起他的重视,反而是自行服用一些保肝降酶药物。这样持续了近一年的时间,直至肝脏指标出现了不可逆的严重恶化,最终被诊断为慢性排斥反应、肝功衰竭,只好做了第二次肝移植,类似这样甚至付出生命教训的例子很多。因此移植后病人要积极配合移植医生,及时有规律的复查,从术后临床经过的蛛丝马迹中及时发现、纠正这些可能造成移植物衰竭和其它威胁受者生命的并发症的危险因素,才能维持长期健康的生存时间。