2016年6月4日下午临近下班时,颌面外科门诊来了一位颌面部间隙感染的老年男性患者,1月前于当地门诊拔除多颗左下后牙,术后拔牙窝疼痛溢脓,这些并没有引起他的注意,认为自己不会得什么大病,就一直选择口服消炎药物治疗。20多天后,双侧颌下、颈部肿胀疼痛,前往外院就诊,行口内切开引流,抗炎治疗后(具体不详),效果不佳。于是2016年6月4日再次前往山东省级医院就诊,行颈部彩超检查,根据检查结果,大夫明确表示需要住院治疗,但他没有理会,事后症状丝豪没有减轻,疼痛更加剧烈,即来我院就诊,此时的他还没有意识到事情的严重性。在我们医生的强烈劝说下才勉强同意住院治疗。。。。。。4日22:30体温逐渐增高,23:00憋气,颈部肿胀范围逐渐扩大,联系麻醉科插管5日00:10插管成功,颈中部、颏部切开减压
颌骨放射性骨坏死(osteoradionecrosisofjaws,ORNJ)是头颈部肿瘤放疗术后的严重并发症,由Regaud于1922年首次报道,该疾病主要表现为颌骨深部疼痛或麻木感,口内长期不愈合溃疡及死骨暴露,继发感染可有颌周组织炎症、口内外瘘管形成、张口受限、吞咽语言困难等表现,严重者出现病理性骨折引起咬合关系紊乱,严重影响患者生活质量[1]。ORNJ中以下颌骨最为常见,现报道今年我科收治的两例鼻咽癌放疗10年后出现下颌骨放射性骨坏死病例:病例资料 1.患者男性,68岁,因左下颌疼痛溢脓3个月于2012年03月25日入院;19年前因鼻咽癌在外院行放射治疗,放射范围为头颈部,放射剂量不详。入院前2个月在当地医院拔除一颗左下颌磨牙,到医院就诊时拔牙窝一直未愈合,在当地医院应用抗生素效果不佳。入院查体一般状况可,左侧咬肌区、双侧颈部软组织质地较硬、无弹性,皮肤颜色发暗,左侧下颌第二磨牙拔牙窝未愈合,内有少量脓性分泌物,探诊骨面粗糙不平,全口曲面断层片示左侧颏孔后缘至下颌角骨质模糊,骨小梁排列紊乱(如图1)。诊断为左侧下颌骨放射性骨坏死。治疗:下颌骨部分切除带血管蒂髂骨瓣修复重建术,术中截除病变组织并扩大到有渗血的骨组织,用旋髂深动脉、静脉吻合左侧面动、静脉。术后切口内有无菌性坏死软组织及分泌物渗出,换药41天伤口Ⅱ期愈合。术后2个月颌骨三维重建如图2所示。2.患者女性,57岁,主诉因右后牙区疼痛伴流脓3个月于2012年08月06日入院。16年前因鼻咽癌在外院行放射治疗,放射范围为头颈部,放射剂量不详,患者9年前因“下颌骨放射性骨髓炎”在当地医院先后两次行下颌骨刮治术,术后左侧下颌体病理性骨折并用重建板固定至今未愈合(如图3所示2012年05月拍摄)。入院查体一般状况可,右侧腮腺咬肌区皮肤颜色发暗,质地较硬、弹性差,颞颌关节动度明显减弱,右侧磨牙后区有一瘘管伴有脓液流出,探查骨面粗糙不平,张口度约1.0cm,颌骨CT示:右侧下颌体呈蜂窝状改变,喙突消失,左侧下颌体骨折未愈合且有重建板固定。诊断为下颌骨放射性骨坏死、左侧下颌体病理性骨折并不愈合。治疗:下颌骨部分切除术。术后效果可(如图4)。讨论 颌骨放射性骨坏死是放疗后较为严重的并发症之一,是由于射线引起的复杂的代谢障碍和自身平衡机制紊乱造成的。骨细胞和微血管减少及组织低氧的“三低”学说是目前普遍认同的观点。下颌骨最为常见,可能是因为咀嚼时下颌骨较为紧张,易发生微骨折,正常情况下可自行修复,但受照射后修复功能减弱,微骨折难以愈合可发展为骨坏死及病理性骨折[2]。下颌骨放射性骨坏死是一种临床上并不少见的严重的放疗晚期并发症,目前对它的病因还存在一些争议。先进的影像技术有助于对它的早期诊断,针对性的预防措施有助于减少它的发生。放射性颌骨骨髓炎一旦发生很难用保守治疗法治愈,目前外科手术仍病主要的有效治疗方法[3]。手术治疗包括根治性死骨切除术或半下颌骨切除术,只要情况许可,尽可能行微血管游离骨瓣重建术。手术适应症是伴难以忍受疼痛的广泛性下颌骨放射性骨坏死、严重的牙关紧闭、多发的分泌性瘘管、大面积的死骨暴露等,对于哪些患者采用何种治疗措施,目前尚无统一标准[4]。病例1患者因为需要恢复下颌骨连续性及功能给予行下颌骨部分切除带血管蒂髂骨瓣修复重建术;病例2由于患者本人不接受带血管蒂髂骨(腓骨)瓣修复重建术,故给予下颌骨部分切除术,术后均取得满意效果。颌骨放射性骨坏死常伴有放射性软组织的坏死,病例1中患者术后切口内有无菌性坏死软组织及分泌物渗出,换药41天伤口Ⅱ期愈合。病例2中患者诉9年前左侧颌下区切口行下颌骨刮治+重建板固定术后亦出现切口内有无菌性坏死组织即分泌物渗出,经换药40余天手术切口Ⅱ期愈合。近来,有研究者提出新的假说,认为颌骨放射性骨坏死的发生是由于放射引起的纤维萎缩机制,包括自由基的形成、内皮功能障碍、炎症、微血管血栓形成、纤维化和组织改建,最终导致软组织和骨组织的坏死,也有一些新的研究发现,颌骨放射性骨坏死发生的原因主要是射线对成骨细胞核破骨细胞的直接损伤,而不是仅仅由于局部血供障碍引起的继发感染,该研究认为,正常骨组织内,成骨细胞和破骨细胞维持一个动态平衡,放疗引起的细胞损伤,特别是破骨细胞的损伤打破了骨代谢的平衡,最终造成颌骨放射性骨坏死的产生,而血管损伤发生在细胞损伤之后,它能加重颌骨放射性骨坏死的程度并加速其发展[5]。病例2中患者左侧下颌体病理性骨折9年至今一直未愈合是对此研究的很好诠释。综上所述,下颌骨放射性骨坏死是头颈部恶性肿瘤综合治疗最严重的并发症之一,其发病机制尚不明确。合理的放疗方案、有针对性的预防措施,以及对其发病机制的进一步研究,仍将是今后努力的方向。1李儒煌,蔡志刚.颌骨放射性骨坏死诊疗进展.现代口腔医学杂志.2011,25(4):301-305.2李凤和,郝宁宁,赵然,等.放射治疗后40年出现放射性骨坏死1例.2010,25(12):1345.3郑苍尚.放射性下颌骨骨髓炎26例临床报告。中华放射医学与防护杂志.2000,20(4):275-276.4李国文,王安宁,王绍丰.下颌骨放射性骨坏死.中华放射肿瘤杂志.2006,15(3):214-216.5廖云阳,林李嵩.颌骨放射性骨坏死的研究进展.中外医学研究.2011,9(15):157-159.
几天前,一名二十多岁的小伙子因酒后不慎外伤导致其上颌骨颧骨鼻骨额骨粉碎性骨折,为求治疗,来到解放军八十九医院就诊。经检查碎块达二十多块,为保证其脸部功能及美观,我们为其在脸上做起了拼图。患者急诊入院,口腔科程瑞修主任立刻为其进行了诊查,认为在不清除骨头的情况下,可以通过手术修复,还原额骨和鼻骨。但手术难度非常大,需要像拼拼图一样,将20多块碎骨渣拼回原来位置。口腔科四位医生在程主任带领下,为患者实施了手术,经过五个小时的奋战,患者碎成拼图的骨头终于拼起来了。
2016年5月16日,经过近十二个小时的手术,我院口腔科成功为一名皮肤癌患者实施了右面部皮肤肿瘤切除术。该患者肿瘤约8cm×12cm,侵及外耳道,病理结果为中分化鳞状细胞癌。术前CT显示病变累及腮腺、颧骨、下颌骨、外耳道、接近颅底,毗邻颈内外动脉。经多个科室专家会诊讨论,决定由我科程瑞修主任、耳鼻喉科李长清主任及骨科付兴茂主任带领的手术团队实施手术。手术分三组,口腔科将右面部皮肤病变及侵及的右侧颧骨、下颌骨、颞肌、咬肌、翼内肌一并切除,并行根治性颈清,耳鼻喉科行乳突根治术,骨科切取22cm×16cm的游离股前外侧皮瓣转移修复面颊部组织缺损。术后患者恢复良好。皮肤癌是一种发于皮肤表面的恶性肿瘤。早期皮肤癌多表现为红斑状或略高出皮面的丘疹样皮损,表面常伴有鳞形脱屑或痂皮形成,症状与牛皮癣、湿疹、炎症等良性皮肤病相近。本病病因尚不明确,其发生可能与以下因素有关:①日常曝晒与紫外线照射;②化学致癌物质,如沥青、焦油衍化物、苯并芘等长期刺激;③放射线、电离辐射;④慢性刺激与炎症,如慢性溃疡、经久不愈的瘘管、盘状红斑狼疮、射线皮炎等;⑤其他:如免疫抑制阶段,病毒致癌物质等。皮肤恶性肿瘤包括鳞状细胞癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、特发性出血性肉瘤、汗腺癌、隆突性皮肤纤维肉瘤、血管肉瘤等。皮肤癌有原发性癌和由其他部位转移至皮肤的继发性癌。原发性皮肤癌常见的有基底细胞癌、原位鳞癌(鲍温病)、鳞状细胞癌、湿疹样癌和恶性黑色素瘤。根据临床特征及病理检查可确诊。 皮肤恶性肿瘤的治疗效果与其早期诊断密切相关,应注意高度可疑的早期恶性病变征兆:①经久不愈、时好时犯或有少量出血的皮肤溃疡;②凡日光性角化病出现流血、溃烂或不对称性结节突起等症状;③往日射线照过的皮肤或旧疮疤,窦道处出现溃破或结节突起时;④久不消退的红色皮肤瘢痕,其上显示轻度糜烂时警惕原位癌的可能。治疗皮肤恶性肿瘤部位浅表,治疗方法较多,如手术切除、放射疗法、冷冻疗法、激光疗法,局部药物物理腐蚀疗法和化学疗法等。化学疗法是适用于和其他治疗合并应用的辅助治疗和晚期姑息疗法。可依据癌瘤的部位、大小、患者全身情况、癌肿的程度等选择应用。治疗原则是去除肿瘤,最大化地保留功能,减少外貌损伤。1.手术疗法适用于各期皮肤癌,可采用外科手术将肿瘤全部切除。2.淋巴结清扫鳞癌手术切除后的选择性区域淋巴结清扫术很难决定。预防性清扫不是最必需的选择,而应依据患者的年龄、癌的发生部位、浸润程度和癌细胞分化程度作出最佳决策。3.放射疗法皮肤恶性肿瘤,特别是基底细胞癌,对放射线十分敏感,对鳞癌中度敏感。本法也适用于已有或可能有淋巴转移的部位,作为手术前后的辅助治疗。4.化学疗法是作为治疗皮肤恶性肿瘤的一种全身性辅助治疗。当禁忌或不可进行外科手术及放疗时,5—氟尿嘧啶、咪喹莫特(Imiquimod)等可用于低危险性、表浅型基底细胞癌和低危险性的原位鳞状细胞癌(鲍文病)。5.物理疗法是应用电凝、电灼、冷冻、光动力疗法或激光来烧灼癌瘤,使之坏死脱落或气化。6.腐蚀疗法应用有效浓缩的腐蚀性较强的化学药物作为局部烧灼或涂抹。皮肤恶性肿瘤如发现和治疗较早较恰当,一般来说,疗效和预后较好,但如已有区域性淋巴结转移者,则预后较差。这种手术是口腔颌面外科手术中较复杂、具有挑战性的高难度手术之一,备受颌面外科医师的关注。手术完整切除肿瘤是皮肤癌患者获得根治性治疗的首选办法,而影响皮肤癌根治的主要原因是病变累及范围。我院口腔科经过多年积累,已经形成了一支技术过硬、理论扎实、结构合理、勇于创新的优秀团队,一直致力于发展口腔种植、颌面部创伤、面部美容整形及肿瘤外科治疗。此次皮肤肿瘤手术的成功实施,充分体现了我院口腔科在头颈肿瘤外科领域的实力和水平。
患者:现在烤瓷牙修复换过两次,左右磨小的牙齿经常痛,吃消炎药就能管到几天,经常疼痛让我痛苦不堪,真有种生不如死的感觉 我的上面牙齿还有些突出来,下面长了两颗阻生智齿,想拔下下面两颗小臼齿种到大门牙处,然后带牙套关闭牙缝和纠正上面轻微龅牙,不知可行,移植的牙齿成功率高吗?移植的牙齿是活的吗?一般移植成功能用到多长时间?移植牙齿是大手术吗,手术风险高吗? 牙龈状态还好.急盼您的回复,万分感激!!!!!!!!!中国人民解放军第八十九医院口腔科程瑞修:对于您而言,自体牙移植不是最好的选择。首先了解一下自体牙移植的适应证:1.最好18岁以内,X片示牙根尚未完全形成,以形成1/2~1/3最为理想;2.一般只限于单个牙移植;3.受植区及邻近区域不存在急性炎症,牙槽骨正常;4.供牙比受植区的宽度略小;5.供牙无病变;6.病员健康状况及口腔卫生状况良好。显然您的情况不符合第1、2两条。满足以上条件的自体牙移植5年成功率在50%以上,10年在44%以上,18岁以上者移植牙多失败于牙根吸收。自体牙移植手术属于中等手术,手术的最大风险还是在于移植牙的失败。另外,磨牙的形态与前牙牙冠形态不一致,牙根粗大,前牙的牙槽骨形态不能满足自体磨牙移植需要,即使移植成功,牙冠也需要磨改。所以,根据您的描述,建议:1.两边磨小的牙齿根管治疗后烤瓷冠修复;2.缺失牙可选择种植牙修复。
患者:天生 舌系带短 贵院能做激光整形吗中国人民解放军第八十九医院口腔科程瑞修:舌系带短缩是一种比较常见的儿童发育性疾病。表现为舌不能正常自由前伸,勉强前伸时舌尖部变成“W”形;舌上卷受限,不能达到上颌前牙内侧面,导致不能发出舌腭音和卷舌音,所以,最好在学语前(1~2岁)作舌系带修整手术。手术本身并不复杂,也极少出现并发症,大可不必过多担心。我个人感觉麻醉的选择更应该引起重视,因为孩子小,很难配合,以前做这种手术大多采用无麻(即不进行麻醉)或者局麻,手术过程中孩子由于疼痛或者害怕,不停挣扎,首先对孩子来讲,不但有身体的创伤,精神创伤也很严重,好多孩子以后可能对口腔治疗产生恐惧感,排斥治疗,另一方面,这种治疗有时不够完善,可能带来一些副损伤或者治疗不到位;对孩子家长来说也是一种煎熬;对医生来讲也不愿治疗不配合的患者。在这一方面,国外显然做得更好,这些手术他们都采取全麻,全麻后跟睡觉一样,醒来后不会有太多不适。全麻技术已经很成熟了,极少发生意外及并发症,只是相对局麻来讲,费用稍高一点,在我们医院要高出300~500元,不需要住院,手术结束全麻清醒后即可回家。关于激光治疗的问题,还是因为孩子配合不够,激光治疗就不要考虑了吧。并且舌系带切开后形成一个菱形创面,通过手术缝合可以关闭,而激光治疗这个菱形创面不能解决。还是首选手术。以上意见供参考!如果还有什么疑问,我们再交流。
2008年11月4日我科收治了一例罕见病例,为一中年男性,下颌骨肿物18年,诊断为下颌骨成釉细胞瘤,于2008年11月18日行下颌骨巨大成釉细胞瘤切除一期腓骨瓣移植重建术,现病人恢复良好,一期手术治疗结束。 此患者是一个标志性病例,其成功救治,表明我院口腔科整体治疗水平已达国内先进行列。其成功救治涵盖了整形外科、显微外科、坚固内固定、牵张成骨、种植牙等一系列先进技术,是多学科、多种临床技术相互交叉相互融合的结果。经文献检索,国内未见有如此巨大的下颌骨肿瘤患者,修复重建下颌骨达国内先进水平。带血管蒂的游离腓骨移植重建下颌骨在我院为首例。 2009年2月16日中央电视台-10《百科探密》栏目制作专题片《变脸》(http://space.tv.cctv.com/video/VIDE1234793023637544)播出后我们医院先后接收了来自四川、新疆、江苏等地的患者,部分患者现已康复出院。