一要情绪稳定。临床实践表明,凡是对化疗心存疑虑、慌恐不安、担惊受怕的人,在化疗中出现的药物不良反应常常较重。而心境坦然,豁达大度、情绪稳定的病人则反应轻的多。因此,凡需要化疗的癌症患者应有战而必胜的信心,心情愉悦地去接受化疗,以减轻不良反应、取得较好的疗效。 二要饮食合理。患者在进行化疗期间会出现口腔溃疡、食欲减退、恶心呕吐或腹泻等胃肠道反应,在饮食上宜清淡富有营养易于消化,给予少渣半流质或软饭,忌油腻、难消化的食物,胃口差的病人可少食多餐。平时常吃些瘦肉或禽肉、鱼类、大枣、花生等,以煮、炖、蒸等方法烹调后食用,对防止或减经骨髓抑制引起的白细抱、血小板等下降十分有益。若是出现贫血,可适当食用动物肝、心或蛋黄、瘦肉;蔬菜水果中的菠菜、杨梅、橘子、柚子和无花果等,以纠正病人的缺铁性贫血。香茹、磨菇、猴头菇、木耳等食用菌富含多糖类,有提高人体免疫功能的作用,可以常食。在使用顺氯铂等主要经肾脏排泄的抗肿瘤药物时,要多饮开水,促进排尿,有利于减轻肾毒性。 三要防药液渗出。有不少化疗药物对组织有较强的刺激性,在静脉注射或打点滴时若药液漏出血管,则会刺激局部正常组织,引起红肿发炎,甚至溃烂。因此,护士为患者进行静脉穿刺时应一针准,并固定牢靠。患者要尽量保护好注射部位,尽量少动,避免针头滑出血管。 四要保护皮肤。应用化疗药物出现皮肤损害和脱发时,患者应加强皮肤、头发的清洁和保养,禁用有刺激性的肥皂、洗浴液和洗头膏等物品洗澡和洗头;皮炎或色素沉着处不要搔抓和乱涂药膏;脱发后应加强头皮的保护,防止暴晒;化疗引起的皮损及脱发是可逆的(停药后可恢复原样), 莫为此背思想包袱。 五要避免怀孕。女性肿瘤患者在接受化疗期间,应当避免怀孕。因为有相当一部分抗肿瘤药物都具有致突变、致畸形的作用,特别是对妊娠头三个月的影响较大,在生育期间要采取措施避孕。 六要预防感染。由于化疗因程度不等地抑制免疫功能,引起白细胞尤其是粒细胞减少,因而易发生多种感染。因此,应做到生活规律,劳逸结合,保证睡眠;除了病重卧床外,患音要适当散步,练气功,打太极举、做健身操等、可增强抵抗力。注意不要到人群密集的公共场所和患有传染性疾病者家中串门,以免引发感染。 七要科学用药。目前在基层医院存在着中西药并举,种类过多的现象,有的在给病人用化疗药的同时,常常还用解热止痛药、安眠药、营养滋补药、抗生素等等,极易造成不良反应,使抗肿痛药物毒性增加,如将顺氯铂与氨基糖甙类抗生素并用,可致顺氧铂肾毒性加重,甚至引起肾功能衰竭。要单用某一药物,如顺铂几乎100%引发呕吐;环磷酸胺、阿霉素约70%。因此,我们提倡对肿瘤病人的用药重在科学、精而合理,要因人因病合理选用化疗药物,采用3~5种药联合化疗。临床实践表明:联合化疗既提高了疗效,又可减轻化疗引起的不良反应。 随着对肿瘤细饱增殖动力学的研究日益深入。对抗肿瘤药物作用原理和代谢途径的进一步认识,为肿瘤化疗合理用药提供了理论基础,新的抗肿瘤药物和新化疗方案的临床应用,肿瘤化疗正在由姑息性治疗向根治性治疗发展,将会使更多的恶性肿瘤患者得到治愈而重新扬起生命的风帆。(摘自《防癌报》第359期)
我被确诊为肺癌怎么办?答:每个人体内,都有癌细胞,当免疫力低下的时候它才生长,你被发现的时候,也许就是比正常人的癌细胞多一些罢了,只要通过积极的、科学的正规治疗,就可以减少疾病带来的痛苦,延长生命。在我们科里,有不少长期生存的患者还可以每天充分的享受生活。我是2008年6月份来到科室的,结果我发现些病人都是2000年、2002年确诊的,比我来得还早,至今还健在,说明癌症并不像人们所说的那样可怕。我能吃草药吗?听说有某些偏方很不错,我想尝试,你认为可行吗?答:问这样问题的病人,我见得非常多,几乎天天遇到。我的回答是:你可以去吃,我不建议也不反对,但你也要接受正规、科学的治疗。如果你放弃了正规、科学的治疗而单单选择去吃所谓的不入流的、自我安慰式的、心存绕幸式的“民间偏方”,那是非常不明智的。他们说得多,也没有我们医生见得多,因为选择吃草药而放弃正规治疗导致贻误病情的人太多太多了。我没有钱治病,但又不想放弃,怎么办?答:的确,看病需要花钱,这是不争的事实。但是有两个方法可以缓和这个矛盾。第一个方法是:我会尽量帮你节约,把住院费用在必须花费的地方,就像盒饭,可以有10元,20元的,有汤水,有加菜,但是你可以吃5元的,以吃饱为原则,这样的话,虽然辛苦点,但还是能做几个疗程的。第二个办法是:建议你参加我们科的临床研究项目,这个方法是最好的,但入组的条件也比较严格,但一旦能入组,你的获益可能是最大的。比如,在2008年,我们科有一个临床研究,就是肺腺癌的患者免费接受“培美曲塞+顺铂”或者“健泽+顺铂”的临床研究,要知道,这两个方案都是标准的一线化疗方案,入组后,化疗药物全免费,而且CT、抽血也全免费;再就是2009年,我们科还有一个项目,就是一线化疗失败后,免费接受“培美曲塞”或者“特罗凯”或者“培美曲塞+特罗凯”的治疗(三个中选一个),很多病人都来了,最远的有从海南云南过来的,要知道一颗特罗凯可是650元啊,入组后天天免费吃,而且都属正规、规范的二线治疗。目前我们科还在多个在研项目,请大家留意“临床研究”专栏。我体质很弱,可能耐受不了化疗,不能耐受化疗怎么办?答:首先,能不能耐受化疗,您需要听我们的建议,因为我们的专业判断比您的感觉更准确,当然,我们把我们的想法告诉您,由您可以考虑是否执行,最终还是需要您来做决定,我们医生的建议至多也是重要的参考罢了。其次,对于真的不能耐受化疗的患者,我们会有其它的方法推荐,比如说口服分子靶向药物等,我下面的问题会提及。我不想化疗,我想直接吃分子靶向药物易瑞沙或是特罗凯,可以吗?答:可以。但你必须到我们医院做一个检查。就是检查你的病灶中一个特别重要的基因是否存在突变,这个基因就是“表皮生长因子受体基因”,如果有突变,我们就会建议你去吃,因为有效率可以达到72%,如果没有突变,我们建议慎重,因为有效率仅1% ,如果你说,我去不了你们医院检查怎么办?那你可以把病理标本寄过来。再如果你因为费用原因不愿意做这个检查,非要强吃,那你去试试吧,虽然我们强烈不建议这样做。我曾经化疗过,但进展了,我想改吃分子靶向药物易瑞沙或是特罗凯,还需要检测基因吗?答:最好做,也可以不做。我们强调做基因检测的前提,就是没有做过化疗的患者,如果曾经化疗过,可以直接吃了。我做过一线化疗,不久进展了,又做过二线化疗,又进展了,包括靶向药物我也过用了,还有什么办法吗?答:不要过分悲观。化疗药物就像开一把锁的钥匙,医生手上有很多把钥匙,但不知那把是能打开这把锁的,有时需要一把一把的试,这把不行(那怕钥匙是金子做的),就换下一把,通常总有一把合适的。我现在管过一个病人,2009年3月来找我的时候,已是右肺癌并双肺转移,心包积水,胸腔大量积水,我们给她做了心包引流和胸腔引流把水引出来,但根本不能缓解症状,一刻都不能离开氧气,也不能平躺,我们曾采用吉西他滨+顺铂一线化疗4个疗程,进展了,于是换了抗血管生成的国家一类新药“恩度”联合多西他赛治疗,边治疗边进展,病情很危急,我们又换了分子靶向药物特罗凯,吃了不到7天,又进展了,当时她和家属都不抱太多希望了,但我们还是不想放弃,但是想到这个时候病人已经没有多少药可以用了,而且病情危重,还能耐受治疗吗?最后,我们与家属及患者沟通后,他们对我们充分信任,这是我们最大的支持和鼓励,我们决定放手干了,与死亡的魔鬼进行殊死较量,最后采用了一个没有用过的药物“培美曲塞”,三天后,奇迹出现了,病人气顺了不喘了,五天后,能平睡了,一周后,能在床边活动了。我写下这篇文章是2011-3-8,算算也刚好2年过去了,病人现在像个正常人一样,目前仍在我们科接受维持治疗,她抱孙子的愿望今年就会实现。这个事例可以看出,只要您不放弃,我们就更不会放弃,我们永远在您的身边帮助您,生命的奇迹与感动不再是传说。
通常早期肺癌在术后,像IA是没有术后治疗推荐的。但临床发现有些I期的患者术后2年内也会出现复发和转移。2020年日本的研究发现微乳头成分的存在与I期患者较差的无复发生存率和早期复发相关,但与晚期患者无关。早期的微乳头型肺腺癌备受关注,伴有微乳头结构的肺腺癌常见于男性、非吸烟者。众多的研究证明微乳头成分在肺腺癌各种病理亚型中更具侵袭性并且恶性程度更高,更容易发生伴有肺泡间转移、胸膜侵犯(44.5%)、淋巴结转移(28.3%),并且有些微转移很难被发现。对于这类病例类型相对于局限性切除手术更推荐行肺叶切除加淋巴结清扫。 术后治疗应该怎么选择呢? 靶向治疗?肺腺癌尤其是我们亚洲人群更易发生EGFR突变,对于微乳头状腺癌发现EGFR突变和BRAF突变是常见的突变类型,EGFR突变的微乳头型肺腺癌也可以从 EGFR-TKIs 治疗中获益。在我国的肺癌诊疗指南中EGFR突变阳性的非小细胞肺癌中,ⅠA期是唯一不推荐进行辅助治疗的。ⅠB期的患者在术后可以考虑进行奥希替尼治疗,因为奥希替尼辅助治疗3年可使复发或死亡风险降低61%。对Ⅱ期患者,术后常规推荐进行靶向治疗,药物可选择奥希替尼、吉非替尼或埃克替尼。对Ⅲ期患者,术后优先选择奥希替尼治疗。吉非替尼、埃克替尼和厄洛替尼也是备选方案。优选奥希替尼,是因为它可以使Ⅲ期的脑转移和死亡风险降低82%。 化疗?对于没有基因突变的患者,ⅠB期的患者术后常规也不需要辅助化疗,但对一些存在高危因素(如:低分化肿瘤、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等)的患者来说,可以在术后进行辅助化疗。微乳头成为虽然没有被列入高危因素,但是由于越来越多的证据证实了该病理类型的高度恶性程度,含有较高微乳头成分的患者可以行术后辅助化疗。对于IA的患者得根据患者的年龄以及更高的微乳头成分等因素,考虑是否有必要进行术后辅助化疗。对Ⅱ~Ⅲ期的患者来说,术后是推荐常规进行辅助化疗。术后化疗大约可以降低17%的死亡风险,五年生存率提高约5%。放疗?回顾性研究显示,以微乳头为主型肺腺癌在辅助化疗中比其他组织学亚型获益更多,但不能从辅助放疗中获益。一般Ⅰ~ⅢB期没有淋巴结转移和仅有肺门淋巴结转移的肺癌患者是不推荐的。对有同侧纵隔淋巴结转移的患者,多年前的回顾性研究称辅助放疗可以使患者有一定获益,但最近的前瞻性试验表明获益不明显,且心脏毒性增加。因此,2021年肺癌指南认为,没有淋巴结转移、仅有肺门淋巴结转移、同侧纵隔淋巴结转移的患者都不推荐辅助放疗。免疫治疗?2021来自我国浙江的研究团队发现,微乳头成分含量高的(>30%)肿瘤携带更高的肿瘤突变负荷(TMB)和染色体不稳定性,并且与CD4+、CD8+和PD-L1+比例较高相关。这些预示着微乳头成分含量高的肺癌可能会从免疫治疗中得到更大的获益。现有的术后免疫治疗方案选择有限,今年3月国家药品监督管理局批准了阿替利珠单抗单药用于PD-L1≥1%肿瘤细胞、经手术切除、以铂类为基础化疗之后的II-IIIA期非小细胞肺癌患者的辅助治疗,其他的免疫药物没有术后辅助的适应症。但如果有合适的术后免疫治疗的临床研究,可以参加。总体来说,对于含有微乳头肺腺癌术后的患者Ⅱ~Ⅲ期按照肺癌指南进行术后治疗,IA和IB期患者根据微乳头所占比例及其他因素由医生制定个体化的术后方案。而术后除了治疗,更关键在于遵医嘱按时的复查,才能及早发现肿瘤的复发或转移,及早的接受相应的治疗获得更长的生存。参考文献:1.PathologicalandMolecularFeaturesof Lung Micropapillary Adenocarcinoma,ZhongguoFeiAiZaZhi.2020Nov20;23(11):1007-1013.2.MicropapillaryPredominantLungAdenocarcinomainStageIABenefitsfromAdjuvantChemotherapy,AnnSurgOncol 2020Jun;27(6).3.IntegratedAnalysisofGenomic andImmunologicalFeaturesinLungAdenocarcinomaWithMicropapillaryComponent,FrontOncol 2021;11.
免疫治疗引起的神经肌肉毒性发生率很低,但也有致命的风险,所以早期识别和早期治疗能极大的改善预后。在这里和大家分享一篇关于这一毒性反应的最新综述(How we identify and treat neuromuscular toxicity induced by immune checkpoint inhibitors.ESMO Open. 2021 Nov 25;6(6))。 在免疫相关不良事件(IrAE)中神经性irAEs通常发病率约为1%-5%,其中神经肌肉疾病占神经性irAEs的50%以上。主要包括肌炎、重症肌无力(MG)和脱髓鞘性多神经根神经病。作者总结了一个症状表(表1)和一种诊断、治疗方法流程图(图1)。在神经肌肉毒性中将分成以下几个内容向大家介绍: 一、肌炎,是最受关注的神经肌肉毒性,占99.6%。PD-1/PD-L1发生率可达0.89%,高于CTLA4的0.32%。它通常发生在免疫治疗开始的前2-3个月,并在1-30天内迅速发展到最严重。典型的临床表现包括亚急性肌肉无力、肌酸激酶(CK)升高和典型的肌电图表现,通常不需要肌肉活检就可以诊断为肌炎。如果活检可表现为骨骼肌相应的坏死改变,并一些巨噬细胞浸润。在可疑病例中,肌肉磁共振成像可显示T2高信号病灶,并有造影剂增强。其肌炎相关抗体通常缺失。需要与肌无力综合征或风湿性多肌痛相鉴别。在重症患者,可出现弥漫性肌肉无力,导致严重的延髓症状(吞咽困难、构音困难)和呼吸衰竭,甚至继发性心肌炎症,带来致命风险。超过80%的患者在停用免疫治疗后内肌炎可以得到改善,治疗首选糖皮质激素,严重的情况还需要加用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)和/或血浆置换。通常CK在8天内恢复正常(范围为1-35天),也有些患者保持在以前水平的三分之一。在轻症的患者通常在免疫治疗停止后的几天内会自发改善。而对于激素耐药型需要加用免疫抑制剂治疗。 二、重症肌无力(MG),发病率<1%,是ICI治疗中一种罕见不良反应但需受到重视。免疫治疗相关的MG(IrMG)病例由于具有全身虚弱和疲劳等非特异性症状,容易被忽视。大约三分之二的IrMG患者抗乙酰胆碱受体抗体阳性,但其抗体滴度往往低于特发性MG患者。IrMG的典型症状包括运动依赖性的近端肢体无力,延髓肌以及上睑下垂和复视等眼部症状。50%的患者可出现疾病的快速进展,需要呼吸机支持。免疫治疗开始后出现肌无力症状的中位数为4周(1-16周),有些病例报道从症状出现到需要插管的呼吸衰竭的中位数时间仅为7天。停用免疫治疗,首先推荐糖皮质激素和吡啶斯的治疗,若病情重需立即使用IVIG和/或血浆置换。很少病人能症状完全消失,通常需要持续数月的类固醇治疗。 三、肌无力-肌炎-心肌炎 免疫治疗引起的神经肌肉毒性,三分之一的病例同时存在肌炎和肌无力。这两者都可能涉及眼部、面部和延髓部肌肉无力,以及近端四肢瘫痪,早期发现患者潜在肌炎的临床表现(肌酸激酶升高、疼痛)至关重要。有30%的免疫相关性肌炎、8%的免疫相关性肌无力患者被诊断为心肌炎。单纯免疫相关性肌炎患者死亡率为15%,若合并心肌炎死亡率达25%。在特发性疾病肌无力、肌炎和心肌炎同时发生的情况极为罕见,仅见于胸腺瘤患者。 四、周围神经病 免疫相关神经病变(IrNeuropathies)是最常见的神经肌肉并发症,根据Vigibase的数据,发病率为1.16%。神经病多为脱髓鞘,可表现为急性多发性神经炎(格林-巴利综合征,irGBS),发病率为0.2%-0.4%。慢性脱髓鞘神经病不太常见,通常为老年妇女,表现为感觉迟钝和虚弱。IrGBS发生在治疗开始甚至几个月后。治疗仍首选糖皮质激素,如果病情稳定,在4-8周内将糖皮质激素减少,严重的延髓/呼吸道症状时应用IVIG、血浆置换,增加免疫抑制。再次挑战ICI的条件是:症状缓解或至少稳定,无糖皮质激素或低水平糖皮质激素治疗4-8周。特发性格林-巴利综合征通常不推荐使用糖皮质激素,但在轻度免疫相关性病例,可以尝试甲基强的松龙2-4 mg/kg/d,然后缓慢减少剂量。对于CTCAE分级达3-4患者,在静脉注射丙种球蛋白或血浆置换治疗的同时,也可考虑脉冲式皮质类固醇治疗(甲基强的松龙1g/d,连用5d)。所有情况下,吡啶斯的明可从3~30 mg开始口服,至每日600 mg,以防出现肌无力症状。口服吡斯的明30毫克相当于静脉注射吡斯的明1毫克或肌肉注射新斯的明0.75毫克。 综上,免疫相关神经肌肉不良反应通常出现在免疫治疗开始的头3个月内。免疫相关的神经肌肉毒性在临床表型上各不相同,通常发病时间短、症状轻。然而,涉及呼吸、延髓和/或心脏功能的肌肉无力的快速进展,应该引起关注。停用免疫治疗和早期使用糖皮质激素(强的松龙1-2毫克/公斤/天),症状通常会得到改善。严重和持续的症状,包括心肌或延髓部病变,可能需要升级到非类固醇药物的治疗。对于症状轻微,不影响功能的患者,在继续接受ICI治疗的同时进行仔细的临床监测可能就足够了。根据免疫相关不良事件(IrAE)的初始严重程度和患者情况,考虑再次挑战免疫治疗。
免疫治疗时代,驱动基因阳性的晚期肺癌患者也在尝试着免疫治疗,而Her2突变的肺癌患者能否从免疫中获益呢,让我们一起从今年11月份来自上海肺科医院苏春霞教授团队发表的一篇研究报道(Treatment efcacy of HER2?mutant lung adenocarcinoma by immune checkpoint inhibitors: a multicenter retrospective study Cancer Immunol Immunother. 2021 Nov 7. )中寻找答案。 这篇研究回顾性分析了2016 - 2021年在上海肺科医院、上海胸科医院和温州医科大学第一附属医院接受免疫治疗的26例Hear2突变肺腺癌患者。免疫治疗方案包括免疫单药治疗(n=5),免疫联合化疗(n=16),联合抗血管生成治疗(n=3),结合化疗和抗血管生成治疗(n=1),联合化疗+HER2药物(n = 1)。15例患者是已知PD-L1状态的,其中7例PD-L1大于1%。9例(34.6%)免疫治疗作为一线治疗,17例(65.4%)作为二线或更后线治疗。26例中10例患者实现部分缓解(PR), 12例患者实现稳定(SD), 有效率(ORR)为38.5%,疾病控制率(DCR)为84.6%。一线进行免疫治疗的中位无疾病进展时间 (PFS)为9.1个月(图2中图C GroupC)。17例(65.4%)接受第二或更后线免疫治疗患者中位无疾病进展时间 (PFS)为5.3个月(图2中图C GroupD)。图2中,图A显示了 26例患者的PFS为7.4个月 ,图B Group A:联合化疗组的中位PFS为8.4个月,而 Group B:包括单药治疗、联合抗血管生成、化疗联合抗血管生成或化疗联合靶向药物,其中位PFS只有4.0个月。图D中Group1为在EGFR/Her2靶向药物前接受免疫治疗的患者,其PFS为8.4个月;Group2:为EGFR/Her2靶向药物后才接受免疫治疗的患者,其PFS为5.5个月;Group3:研究随访结束前仍未接受EGFR/Her2靶向药物治疗的患者,其PFS为5.3个月。这篇研究中26例患者中有9例一线接受ICIs治疗,其中5例达到了PR,4例达到SD。这可能与接受免疫联合化疗以及为一线治疗相关。 这篇研究提供了真实世界里Her2突变晚期肺腺癌患者接受免疫治疗的结果,虽然病例数少,但也让我们看到在这类人群,一线不接受靶向治疗,而是接受免疫联合化疗也可以获得PFS 8.4个月的疗效。这样的治疗方案也是值得临床考虑的,但是确切的疗效还需要更多样本的大型研究去验证。
免疫治疗已经成为肺癌患者重要选择之一。在抗肿瘤通常的治疗中若CT提示肿瘤体积增大或新发转移,医师会评估患者治疗无效需要更换方案,但在免疫治疗中,却有一种少见的情况叫做假性进展,这个时候医师会建议患者继续目前免疫治疗后4-8周再次复查CT评估疗效后再决定是否更换方案。那么让我们一起看看今年11月份发表的关于肺癌免疫治疗假性进展的综述(Chen MY, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2021.),让我们更多的了解假性进展。 什么是假性进展?假性进展是指靶病灶在首次横断面成像检查时明显呈增长趋势(或伴随新发病灶出现),但在随后的断面成像对照中靶病灶保持稳定、缩小或消失的现象。 假性进展发生时间点和发生率?可发生在免疫治疗开始后任何时间点,尤其是12周左右,也有少数报道在免疫治疗停止后发生。发生率的报道尚不一致,大概在5%左右,也有少数报道再1%。假性进展在原发肿瘤及继发肿瘤均可发生,脑转移也可发生,在免疫联合脑部放疗的患者发生脑转移灶假性进展的机率更大。 假性进展的发生机制?可能是免疫细胞聚集在肿瘤周边,导致肿瘤细胞体积增大。也可是免疫治疗所产生的适应性免疫反应需要一定的时间才能建立,导致肿瘤继续生长增大,直到出现足够的免疫反应时肿瘤才缩小。 假性进展可能的临床表现?虽然肿瘤体积增大,但多数患者原来的不适却改善了。有少数病例报道肿瘤体积增大由于位置特殊性,如在气管周边也导致患者气紧加重。在免疫治疗前存在胸腔积液、心包积液的患者,免疫治疗后再次出现,如果是假性进展,积液中常能找到肿瘤细胞,随着免疫治疗的继续使用,积液中未再检测到肿瘤细胞,并且积液也逐渐吸收消失。还有的假性进展表现未瘤周出现毛玻璃样改变。 如何鉴别假性进展还是真的疾病进展?假性进展的患者虽然影像评估进展,但是患者自我感觉和身体一般状况比治疗前好,且随着对症治疗或持续免疫治疗可以有效控制患者的症状和体征,并且再次影像评估时肿瘤又缩小了。可采取的鉴别的检查方法:穿刺活检病理检查、循环肿瘤DNA的液体活检、氨基酸PET、动态增强T1磁共振成像(DCE-MRI)。
免疫治疗是很多肺癌患者的希望,作为最新的能够给肺癌患者带来长生存,同时治疗毒副反应很轻的治疗手段,很多肺癌患者对免疫治疗抱有很大的期待,免疫治疗也被很多媒体“神化”了。但是,其实不然。 并不是所有患者都适合免疫治疗。晚期的小细胞肺癌患者可以在化疗的基础上去联合使用免疫治疗,不能手术的中期非小细胞肺癌患者在放化疗后可以选择免疫治疗,晚期的非小细胞肺癌肺癌患者就更加复杂,对于有EGFR、ALK、ROS1这些基因突变的患者是不适合免疫治疗的,对于没有这些基因突变的患者,如果PD-L1高表达可以选择免疫治疗单药,但是对于PD-L1低表达或者阴性的患者,推荐的还是在化疗的基础上联合免疫治疗。 同时,我们应该认识到,免疫治疗仍然有毒副反应存在,当然,发生率要明显低于化疗,下一次,我们将谈谈免疫治疗的毒副反应。
广西肿瘤医院化疗二科是集医疗、科研和教学为一体的肿瘤防治学科,我科拥有两个楼层,正式床位54张,开放床位74张。共有医护人员23人,其中医生9人,其中正教授1人,副教授3人,主治医师4人,住院医师1人;具有研究生学位者占44.4%(其中博士研究生占11.1%,硕士研究生占33.3%);护士14人,其中具本科学历3人,具大专学历9人,其中副主任护师(副教授)1人。 学术带头人宋向群教授是中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心(CSCO)会员、广西抗癌协会化疗专业委员会副主任委员、胸部肿瘤协作组(C-TONG)成员。由于我科医师学历高、起点高、善于钻研,我科在医、教、研等方面取得了长足的进步,我科已加入了由全国著名肺癌专家发起的胸部肿瘤协作组(C-TONG),继续开展对肺癌病人进行EGFR、K-ras等基因的检测,以实现肺癌病人的个体化治疗。目前我科以胸部肿瘤为科室发展方向,主要收治非小细胞肺癌、小细胞肺癌、恶性胸膜间皮瘤和纵隔恶性肿瘤等各类患者,以开展化疗药物治疗和分子靶向治疗为主要治疗模式的医疗科室,其中肺癌的诊断和规范化综合治疗方面达到区内领先水平,癌症的治愈好转率、患者的生存率和满意率在区内领先。 我科作为医院较年轻的科室,拥有一支年轻、高素质的人才队伍。所有医师均接受过系统的专业培训,具有研究生学历者达40%以上,与国内、外同行交流较多,能够随时关注国际上相关领域的前沿知识,知识更新速度快。我科在胸部肿瘤治疗过程中严格遵守规范化、综合化、个体化、客观化的原则,即①方案规范:化疗方案的制定建立在国内外已取得的大规模临床试验结果的基础上,是国际、国内公认的有效方案,而不是某一个或几个医师想当然的结论;②强调综合治疗的原则:根据患者肿瘤的病理、病程等方面采取综合治疗的手段,合理选择并恰当安排手术、放疗、化疗、介入、免疫、中药治疗的时序,严格杜绝目前肿瘤治疗上“谁接诊谁治”的混乱现象;③个体化:即在规范化综合治疗的基础上,根据患者的实际情况和试验室检查数据,确定针对该患者的最准确方案和药物剂量,避免“治疗一刀切”, 最大限度地降低化疗的毒副作用;④客观化:即采取客观明确的手段(如CT、B超等影响学手段)评价肿瘤治疗的效果,坚决反对某些医院夸大疗效、欺骗患者的不正之风。在努力搞好临床工作的前提下,我科在科研方面也取得了较大成绩。目前承担1项国家自然科学基金课题,2项区卫生厅重点学科课题和2项广西科技厅课题,发表论文数十篇。 作为国家新药临床药理基地抗肿瘤药物临床研究基地,积级参加全球以及国内知名专家牵头的抗肿瘤新药临床研究,目前我科已完成和承担着几十种国家新药的临床试验项目。一些临床研究完成的数量及质量排在国内前列,并得到国内同行专家的高度评价和认可。在目前肿瘤治愈率还较低的情况下,新药的试用无疑使肿瘤患者又多了一分生存的希望。 我科在保证高质量完成医疗和科研任务的基础上,努力做好教学工作。目前承担了广西医科大学硕士研究生和本科生理论课教学工作,医院研究生、住院医师、进修医师和实习医师的规范化培训和带教工作。已培养肿瘤化疗专业硕士生十余人,培养本科生实习、见习生130余人次,培养进修医生11人。我科作为肿瘤化疗硕士研究生学位授予点、广西肿瘤化疗专业委员会主要负责人所在科室和肿瘤临床化疗专业人才培训基地,我科为我区培养了大批肿瘤化疗人才,为广西肿瘤化疗学科和可持续发展作出了极大贡献。 科室咨询电话:0771-5334955
注:应广东省人民医院及中山大学附属第一医院同行之邀编写“肿瘤临床诊治经验”部分章节,同时任副主编,此文完成于09年6月,真实病例,结合09年最新晚期非小细胞肺癌前沿动态,循证地应该在病人身上并进行分析。 余XX,男,47岁,广西柳州人,因腰痛半年,发现左肺阴影1月于2007-03-16入院。入院时患者存在腰痛,无咳嗽、胸痛等不适。体检:生命体征平稳,左锁骨上窝可见一长约2.5cm的活检切口,其余浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见明显异常。患者有吸烟史近25年,平均1包/日。辅助检查(PET-CT):左肺下叶基底段中央型肺癌并:(1)多发淋巴结转移(L2左侧肾平面两侧腹主动脉旁淋巴结、肺门及纵隔淋巴、左侧锁骨上淋巴结);(2)左肺内转移(2灶);(3)左肺底多发种植转移,背部软组织转移;(4)胸骨上下段左旁软组织转移,邻近肋骨受破坏;(5)L5Th11椎体转移。病理会诊(外院淋巴结活检):左锁骨上淋巴结活检提示为淋巴结转移性腺癌(广西医科大学一附院病理号0703916)。入院诊断:左肺下叶中央型肺腺癌(cT4N3M1,IV)。诊疗经过:*2007-03-20至2007-7-28,在我科采用多西他赛+卡铂化疗6个周期,剂量为多西他赛120mg(75mg/m2),d1, 卡铂 700mg(AUC=6),d1, 3周为一疗程,前3周期加用爱必妥8次(首次剂量400mg/m2,以后每周200mg/m2),曾出现Ⅲ度皮疹。此阶段疗效评价达完全缓解(complete response,CR)。*2007.07-2007.12:在院外未做特殊治疗。*2007.12-2008.01:因腰痛加重,在广西柳州地区医院行腰椎局部放疗。*2008.02-2008.05:复查CT提示肺部阴影增大,在柳州地区医院行化疗(具体不详)。*2008.07因肢体无力,CT提示脑多发转移,在柳州工人医院行全颅放疗+易瑞沙至2009.05,最佳疗效PR。*2009.05疾病进展(服易瑞沙10个月后)。医生1:本例为中年男性,吸烟,腺癌,经一线化疗+靶向治疗后达CR,因经济原因,爱必妥仅用8周,未能持续使用,用爱必妥后出现Ⅲ度皮疹,复发进展后曾在5个月内行6疗程化疗(3种方案),最后出现颅内转移,服用易瑞沙后,取得较好效果,疗效达PR,持续10个月后进展。本次讨论的主要内容为:评价本病例的既往疗效,总结相关经验并对非小细胞肺癌的个体化治疗中遇到的难题提出意见。 医生2:回顾此患者的整个治疗过程,初始治疗采用第三代化疗药物联合铂类的标准一线化疗方案加用抗EGFR单抗的分子靶向药物爱必妥,当时有关爱必妥联合一线化疗在肺癌诊治中大踪病例研究的报道并不多,缺少高等级的循证医学证据,直至2008年ASCO报道爱必妥联合长春瑞滨+顺铂在肺癌一线治疗的大样本报道,即FLEX研究,它是继ECOG4955第二个证实能延长NSCLC总生存期的一线治疗研究,并证实皮疹亚组的OS明显延长,达15.5个月,虽然FLEX研究因亚裔入组人数太少等原因未能呈现阳性结果,但就此个体来说,疗效说明此方案效果不错。患者后继采用易瑞沙治疗也获得不错的疗效,是否对爱必妥敏感的患者对易瑞沙也敏感?医生1:目前对易瑞沙疗效的预测多通过对病灶EGFR基因突变与否获知,但对爱必妥的疗效预测似乎缺少特异性检测指标, EGFR基因的突变状态是否对爱必妥的疗效起到预测作用尚未得知。从机制上说,易瑞沙和爱必妥都是通过对EGFR上游通路发挥拮抗作用,前者是在胞内区发挥作用,后者是在胞外区发挥作用,对于EGFR的19或21外显子突变者,酪氨酸激酶区对ATP的结合力下降导致酶氨酸磷酸化的减弱,从而引发细胞代谢和凋亡一系列变化。从这个意义上说,似乎EGFR基因状态对爱必妥的疗效也起到一定的预测作用,但两者之间的关系迄今未见报道。易瑞沙的临床优势人群包括亚裔、女性、腺癌及不吸烟患者,因为这些优势人群EGFR基因突变率较高,由于近年来实验技术的进度,检测EGFR突变也越来越容易,对于打算口服TKI药物的患者建议都应该常规进行EGFR基因突变检测。医生3:爱必妥的疗效预测我认为有两个因素要考虑,一个是组织中是否有EGFR表达,目前肿瘤组织中,头颈部肿瘤的阳性表达率最高,达90%,这也是爱必妥为什么能成为治疗头颈部肿瘤最早适应症的原因之一。NSCLC中,表达EGFR率不及头颈部肿瘤,仅40-80%左右(平均约60%),对于肿瘤组织中欠EGFR表达或不表达的部分NSCLC患者,我认为使用爱必妥是不合适的,因为没有爱必妥结合的治疗性靶标,加上此药价格昂贵,治疗前检测EGFR有否表达很重要, FLEX研究为什么仅筛选EGFR阳性患者入组可能与此有关。第二个疗效预测因素是皮疹。这一点与EGFR-TKI不同,易瑞沙也好,特罗凯也罢,已证实皮疹不能作为其疗效判断指标,有无皮疹的RR相当,但是FLEX研究证实皮疹亚组能显著延长OS,皮疹作为疗效预测指标证据较充分。也许大家都注意到,肠癌中如要使用爱必妥必须要检测K-ras基因,K-ras基因有无突变与爱必妥的疗效密切相关,而且写入了NCCN指南中,但是在肺癌中却不强调,原因是K-ras基因的突变位点在肺癌和肠癌是不一样的,此外,即使肺癌存在K-ras突变,但是突变对表达的影响没有肠癌明确,也就是说两个癌种的K-ras的突变位点和突变性质都是不一样的,因此K-ras基因突变状态不能作用肺癌使用爱必妥的预测指标。关于易瑞沙分子靶向治疗的疗效预测问题,值得探讨,根据IPASS研究结果,如果要将易瑞沙由二线提至一线使用,那么检测EGFR基因突变无疑是非常重要的。一线治疗中,即使这位患者同时存在亚裔、女性、腺癌和不吸烟等因素,但若EGFR无突变,那么临床治疗的有效率仅为1.1%,这是一个极具震憾力的数字。本例患者易瑞沙治疗属于三线治疗,显然不能套用IPASS易瑞沙一线研究结果,所幸另一项INTEREST研究回答了这一问题,即EGFR有无突变在二线或三线治疗中获益率相当。因此我的观点趋向于如果一线采用易瑞沙治疗必须进行基因检测,一线之后的二三线治疗可以不用检测。医生4:目前标准一线化疗的疗效已达平台期,分子靶向药物的出现将这一平台拉升到新的高度,成为近年来关注的热点。靶向药物的治疗模式不外乎靶向联合、靶向序贯、靶向单药和靶向维持,但在临床实际应用中,一定要注意靶向个体。对于爱必妥和贝伐单抗的单克隆抗体而言,通常不主张单用,更多的是与化疗联用,虽然在2007年爱必妥联合化疗治疗NSCLC尚缺少强有力高等级的文献支持,但是采用联合的用药方式是值得肯定的。对于代表药物为易瑞沙和特罗凯的EGFR-TKI类药物,已有研究证实靶向联合和靶向序贯不能带来临床获益,因此不主张此类模式在临床上应用,靶向单药又分为一线和二线等,刚才医生3结合近年的最新进展进行了分析,研究结论大家可以在今后的工作进行验证。本例患者是二线化疗失败的三线治疗并达PR的疗效,这里我提一个靶向维持的问题:对于化疗+爱必妥治疗4-6周期有效的病人,由爱必妥改为易瑞沙维持治疗是否可行?医生5:关于医生4提出的问题,有一定的实际意义, FLEX研究中,联合用药组采用爱必妥每周的维持治疗虽然延长了OS,但是效价比是一个很突出的问题,高额费用换取到的仅仅1.2个月的生存延长是否值得?如果能采用一个医患双方都能接受的维持用药也许更值得期待。目前国内在研的INFORM项目就是解决这一问题,纵观数个维持治疗的项目,包括WJTOG0203、JMEN、EORTC08021等等,其维持治疗前都没有使用分子靶向药物,因此医生4提出的问题估计很难找到符合条件的循证医学证据。但就我个人的观点来说,我不会考虑采用易瑞沙进行维持治疗,因为爱必妥对EGFR阳性的细胞进行了摧毁,疗效已达CR,那么残存EGFR阳性的肿瘤细胞数量一定很少,这个时候再采用易瑞沙维持治疗已丧失EGFR通路的靶标,这与小细胞肺癌为什么不用易瑞沙治疗是同一个道理,就是因为SCLC肿瘤组织EGFR低表达,即使这例患者经爱必妥治疗后尚有少量的EGFR阳性细胞存活,但是长时间使用易瑞沙所获得的效价比是可想而知,此外机体能对易瑞沙产生耐药,待疾病进展将丧失这一药物的选择。“观察和等待(wathc and wait)”也许更值得考虑。医生1:目前NSCLC的一线化疗和二线化疗不断受到分子靶向治疗的挑战和冲击,但是其地位还是不可否认的。三线或者四线的治疗其实已没有所谓的模式可循,往往仁者见仁,智者见智。像本例这样的患者,如果一线化疗+爱必妥有效,病人复发后三线用易瑞沙又有效,失败后可否再选择爱必妥? 医生6:可以选择一些未曾使用过的药物,如培美曲塞,假如有效,维持治疗可采用沙利度胺,初量50mg睡前服用,如无头晕、乏力等副作用每周加50mg,最后200mg维持。至于能否再用回爱必妥?我想也为尝不可,但建议不要单用,可以联合其它化疗药物。医生7:经过大家对此例患者治疗经过的积极讨论,旁征博引,充分交流了意见。由于肿瘤领域循证医学证据越来越多,摆在医生面前的首要问题是如何应用循证医学的理念指导临床实践?当一个临床问题被某些证据证实而被某些证据证伪时应当如何取舍?这对医生来说是一个巨大的挑战,今天的病例就是最好的说明。从另外一个角度来说,循证医学它不强调机理,注重结果,但这也正是它的魅力所在。循证强调泛众,临床强调个体,既相斥又相容,我想在临床应用上基本原则是不会变的,就是证据再多再新,都需要临床医生结合病人的实际情况和临床经验进行综合判断,并进行比较观察最终形成个人诊疗特色。 (广西医科大学附属肿瘤医院,南宁,530021)
座落在南宁市风景秀丽的邕江之滨、南湖之畔的广西壮族自治区肿瘤医院、广西医科大学附属肿瘤医院经过20年的建设与发展,现已成为广西唯一的一所专业较齐全、技术力量雄厚、设备先进,集医疗、科研、教学、预防保健、社区服务与康复为一体的省级肿瘤防治研究机构和三级甲等肿瘤医院,是广西肿瘤防治研究中心、肿瘤人才培训中心和肿瘤医学信息中心,已成为广西重点学科,是广西医科大学最早的硕士学位、肿瘤学博士学位授予权单位之一,是临床医学博士后科研流动站和广西临床医学人才小高地肿瘤研究平台。 医院专业设置齐全,开放床位522张,设12个临床科室和干细胞移植治疗中心等6个治疗中心。 院(所)技术力量雄厚,有专业技术人员438人,其中教授60人,副教授121人,主治医(主管技、护)师184人。有突出贡献并享受国务院特殊津贴专家13人。 医院拥有电子直线加速器、60钴治疗机、X-刀、螺旋CT、PET/CT、ECT、电子内窥镜、电子腔镜、彩色B超、介入治疗机、高频乳腺钼靶摄影机、射频治疗机、深部冷冻治疗机、微波治疗机等一大批先进的医疗仪器设备。 对恶性肿瘤采用多学科联合会诊采制度,利用规划、科学、系统的治疗手段进行综合治疗,其中肝癌、肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌等恶性肿瘤的诊断与综合治疗达到了国内先进水平或国际先进水平。 专业的医疗团队、高精坚的医疗设备,铸就了肿瘤医院在全区肿瘤治疗的权威地位,欢迎全区各地肿瘤患者到肿瘤医院接受治疗。