闵晓洁医生的科普号

青光眼为什么是不可逆的盲，手术容易造成青光眼的失明吗？沈阳医学院附属中心医院闵晓洁青光眼是仅次于白内障的第二大致盲性眼病，是第一位不可逆致盲眼病，在眼科是一种比较常见的眼科疾病。在欧美国家，青光眼是以开角型为主，由于人种的不同，我国人群的眼球比较小，前房闭角浅，闭角型青光眼较欧美人发病多很多，占青光眼总体发病数量的一半。由于慢性闭角型和开角型青光眼临床症状比较隐蔽，这两种类型的青光眼患者绝大部分不知道自己患病,一般也不会来就诊，所以，我们临床上最常见的青光眼类型就是急性闭角型青光眼大发作了。我们眼睛里的房水产生和排出是动态平衡的，青光眼就是眼里的房水排出通道受阻，房水排少但生成的多，致使眼内压升高，造成损害视神经、视野、视力等后果。青光眼造成的这些损伤是不可逆的。临床上，青光眼分闭角、开角、继发、先天等类型。急性闭角型青光眼就是房水的排出通道（前房角）窄，忽然由于某种诱因，导致房角忽然关闭，致使房水排出受阻，导致眼压忽然升高。这些人具有它解剖学基础，远视眼多见，眼球发育就是前房角较正常人窄，属于窄房角。因为眼内房水产生后需要由房角的小梁网排出，这类人房角窄小梁网排出房水的通道不畅，再加上有一些诱因引，当人们着急上火，生气、吵架等情绪变化时，会导致交感神经的兴奋，进而也引起瞳孔的散大。或在暗的地方待的时间长了，也会引起瞳孔会扩大。瞳孔散大会进一步阻塞房角，影响房水通过小梁网的排出，又进一步引起眼压升高。眼压升高又会引起瞳孔更加扩大，更加阻塞房角。如此恶性循环，就会导致眼压忽然一下子升高，正常人眼压21毫米汞柱，闭角青光眼急性大发作时经常眼压超过60毫米汞柱。我们日常生活中有些人忽然眼痛，头痛，恶心，呕吐，眼红，视物忽然下降的症状，一般中老年女性多见，有时去看神经科急诊，其实眼科检查就是急性闭角型青光眼急性大发作了。这种急性大发作的青光眼，一般都是用药先将眼压降下来，才能手术治疗。青光眼手术分增加房水排出和减少房水生成两大类。增加房水排出的手术包括内引流和外引流两种。当房角关闭范围小于180°时用内引流术，包括激光YAG治疗，虹膜根部打孔术，或虹膜根部切除术等。如果房角关闭大于180°时用小梁切除术,非穿透小梁切，青光眼阀引流等外引流术。许多人由于害怕手术，害怕手术失败导致失明，青光眼急性大发作用药物降压后，看眼压暂时降下来了，就拒绝手术治疗，回家后由于房角关闭这一因素并未解除，住院期间仅是用药物暂时控制眼压，其回家后眼压再次升高，损伤视神经，最后致失明。小梁切除术是青光眼最经典的外引流术，也是降眼压最确切的手术。青光眼及时手术一般不会引起失明的。小梁切除术，以前有很多并发症。现在手术技术提高了，术式也改进了，用复合式小梁切除术增加了可调节缝线，术后前房消失的机会显著降低，我们用的是角巩膜可调整缝线，术后基本不会发生极浅前房或前房消失的现象。目前，小梁切除术经过改良，增加了可调整缝线，非常安全可靠，术后发生浅前房或前房消失的几率大为下降，视力基本不变或轻微下降。而且，有可调整缝线，可以根据眼压调整拆线的时间，使术后眼压控制的更好，不会过低或过高。患者不用害怕，一般手术不会使视力大幅下降，以致失明的现象发生。相反，青光眼如果不手术，高眼压长期压迫视神经或视神经长期缺血，会引起视神经损伤或视神经萎缩，最终致盲。视神经萎缩是不可逆的，无法恢复到视神经损伤之前的地步，青光眼一旦造成损伤，视功能损伤就是不可逆的。青光眼最早的视功能损害不是视力下降，而是视野缺损，其次才是视力下降。我们临床中见过大量青光眼晚期患者视野缩窄几乎没有了，但视力仍有0.8，视野残存不到5°，看东西管状视野，几乎只能看到最中心一点视力范围。急性闭角型青光眼不及时手术，或慢性闭角型青光眼中晚期或开角青光眼中晚期不做手术，都会引起不可逆的失明。我们临床工作中，甚至看到有些患者患有青光眼，长期高眼压，由于害怕手术不敢手术，药物也降不下去，导致角膜长期水肿引起角膜变性混浊，最后视力丧失，视神经萎缩。最后来做角膜移植手术，尽管角膜移植手术很成功，植片透明，由于视神经已萎缩，术后视力仅为为光感（其对侧眼早已失明），非常可惜。减少房水生成的手术有睫状体冷凝，睫状体光凝术等。利用低温冷冻，激光破坏睫状体上皮细胞，减少房水产生，降低眼压，手术并发症多，是破环性手术，效果预测性差，一般用于不适合做小梁切除术、已经失明眼压仍高且伴有疼痛的患者。作者简介闵晓洁，眼科，医学博士，第九届、第十届辽宁省医学会角膜病学组副主任委员，辽宁省生命科学学会眼科学东北角膜眼表和眼库专业委员会副主任委员，日本东京大学访问学者。师从眼科院士、著名角膜病专家谢立信教授和眼底病著名专家董晓光教授，亲自授教指导临床和科研三年。曾任中国医大眼科医院角膜病及眼表疾病专业负责人、中国医大眼科医院角膜病治疗中心主任等职务15年，辽宁省艾欣瞳角膜移植中心主任。专注眼科临床科研教学工作30余年，做过各种内眼及外眼手术数万例。为患者解除眼疾痛苦，受到患者的好评和感谢。作为术者，成功开展各种角膜移植手术数百例，2011年成功开展了东北首例角膜后弹力层剥除联合角膜内皮移植术，之后成功完成了几十例，2016年成功开展东北首例艾欣瞳生物角膜移植术、2017年顺利开展东北首例优德清生物角膜移植术。擅长板层角膜移植、深板层角膜移植术，穿透性角膜移植术，角膜内皮移植术、生物角膜移植术，白内障、青光眼手术，眼外伤，眼化学伤、热烫伤、泪小管吻合，人工晶体悬吊术，前段玻切、眼整形、翼状胬肉、各种复杂难治角膜炎角膜溃疡、角膜穿孔、玻璃体腔注射术（抗VEGF）、眼睑及眼表肿物切除等各种内外眼手术。主持辽宁省自然科学基金一项、科技部973子课题一项，山东省医科院课题（排名第二），参与国家自然科学基金多项、已发表sci及中华眼科等杂志10余篇，参译论著一部。获得眼科专利2项(均为第一发明人)

什么情况下角膜可能会被感染？ 沈阳医学院附属中心医院眼科闵晓洁 角膜位于在眼球最前面，是眼球壁外层前面的透明部分，如果角膜被感染了，就会影响视力，外观也很难看。眼睛是心灵的窗户，我们的角膜分5层，最外面一层细胞，是角膜上皮层，占整个角膜十分之一厚度，角膜上皮层像一道屏障，有保护我们角膜的作用。正常情况下，由于角膜的这道屏障，我们角膜一般情况下，不容易被感染。在角膜上皮层受损伤的情况下，角膜才容易被感染成各种角膜炎。角膜上皮细胞损伤，如果没有继发感染，可以再生，24-48小时可以修复，不会留下白斑或斑翳，完全恢复和以前一样。经常有幼儿圆或小学生，被书本纸张，不小心划伤了黑眼球，这种情况大部分只是轻微的划伤，比较浅，局限在角膜上皮层内，没影响到视力。如果在24小时之内，没有进一步的感染，可以自行修复。但是角膜上皮层受损伤，引起感染，就会形成角膜炎、角膜溃疡。就好像我们的皮肤的屏障功能，如果我们皮肤受伤，失去了皮肤的保护作用，各种微生物就长驱直入，我们的皮肤就容易发炎，感染，甚至破溃腐烂一样。如果划得比较深，达到了角膜的中层（角膜基质层），角膜基质层损伤后不能再生，即使不被感染，也形成就角膜瘢痕，就是我们平常日子常说的角膜斑翳、角膜白斑。如果角膜受伤比较深、面积比较大，形成的白斑甚至肉眼可见，就会形成黑眼球上一块白的现象，不仅影响外观，甚至影响视力。临床上经常可以看见被包米叶划伤的患者，这种情况，绝大多数都会引起角膜的真菌感染。因为包米叶上有很多的真菌，一旦角膜上皮被划伤受损，就特别容易出现真菌性角膜炎。我们临床上还见，钓鱼时甩鱼钩划上眼睛，引起严重真菌性角膜溃疡的情况。另外，戴隐形眼镜或角膜塑性镜或RGP也要注意，如果长期佩戴不注意佩戴卫生，会增大发生角膜炎的几率,可能会发生细菌性角膜炎，或真菌性角膜炎，或棘阿米巴角膜炎等各种角膜炎的发生。一旦发生，会影响视力，如果严重，会造成终身角膜损伤。所以，戴角膜接触镜，需要注意卫生，定期做角膜裂隙灯检查。角膜异物取出术后，比如沙子迷眼，电焊时铁屑溅入眼内角膜上，由于角膜上没有血管，而且角膜比较软，取完异物角膜上会留下小凹，这时如果继发感染，也容易引起角膜炎。近年来，临床上越来越多的见的角膜炎是病毒性角膜炎，多常见于单纯疱疹病毒、带状病毒或者腺病毒，这些病毒的致病率也会不同，跟患者自身的抵抗力也会有一定的关系。近年，临床上发现随着新冠疫情的发生以及各种病毒的多发，病毒性角膜炎越来越多。病毒性角膜炎确实非常容易迁延不愈，反复发作。不同种类的病毒性角膜炎，临床表现的形态不同，治疗也不一样。除了，以上这些常见的角膜炎，还有暴露性角膜炎、神经麻痹性角膜炎等等。暴露性角膜炎是由于眼睑无法闭合角膜太干燥引起。严重的甚至可能发生角膜溃疡、坏死、穿孔等严重影响视力的情况。由于角膜损伤后，可能引起角膜知觉减退，长期角膜溃疡迁延不愈，还可诱发细菌或真菌感染。神经麻痹性角膜炎是指三叉神经遭受伤，受其支配的角膜失去知觉及反射性瞬目的防御作用，因而角膜上皮表现干燥感染的情况。不同角膜炎，治疗及用药也各不相同。有经验的角膜病专科的医生，一般用裂隙灯检查，跟据角膜炎裂隙灯下的表现形态，再结合病史，比如有没有反复发作史，外伤史，感冒史等能分辨出大部分角膜炎类型可，有条件的患者做相应的实验室检查，做有针对性的治疗，达到角膜愈合，尽量减少角膜斑翳，尽量多的保留视力的目的。否则，不同病因的角膜炎，不做针对性的治疗，会南辕北辙，甚至越来越重。中重度的角膜炎有很多即使针对病因的药物治疗也是无效的，这时就不能总用药物治疗了，必须采取手术治疗，否则会贻误病情。   作  者  简  介闵晓洁，眼科，医学博士，第九届、第十届辽宁省医学会角膜病学组副主任委员，辽宁省生命科学学会眼科学东北角膜眼表和眼库专业委员会副主任委员，日本东京大学访问学者。师从眼科院士、著名角膜病专家谢立信教授和眼底病著名专家董晓光教授，亲自授教指导临床和科研三年。曾任中国医大眼科医院角膜病及眼表疾病专业负责人、中国医大眼科医院角膜病治疗中心主任等职务15年，辽宁省艾欣瞳角膜移植中心主任。专注眼科临床科研教学工作30余年，做过各种内眼及外眼手术数万例。为患者解除眼疾痛苦，受到患者的好评和感谢。作为术者，成功开展各种角膜移植手术数百例，2011年成功开展了东北首例角膜后弹力层剥除联合角膜内皮移植术，之后成功完成了几十例，2016年成功开展东北首例艾欣瞳生物角膜移植术、2017年顺利开展东北首例优德清生物角膜移植术。擅长板层角膜移植、深板层角膜移植术，穿透性角膜移植术，角膜内皮移植术、生物角膜移植术，白内障、青光眼手术，眼外伤，眼化学伤、热烫伤、泪小管吻合，人工晶体悬吊术，前段玻切、眼整形、翼状胬肉、各种复杂难治角膜炎角膜溃疡、角膜穿孔、玻璃体腔注射术（抗VEGF）、眼睑及眼表肿物切除等各种内外眼手术。主持辽宁省自然科学基金一项、科技部973子课题一项，山东省医科院课题（排名第二），参与国家自然科学基金多项、已发表sci及中华眼科等杂志10余篇，参译论著一部。获得眼科专利2项(均为第一发明人)

我们眼睛眼球表面，分为黑白两块。眼睛中间圆形黑色的部分，我们俗称叫“黑眼球”，黑眼睛两侧睑裂露出的白色部分，我们俗称叫“白眼球”。其实眼表黑眼球表面是一层透明的膜，就像我们手表的表面的透明表壳子，它本身是透明的，学名叫“角膜”。由于角膜是透明的，它透出下面虹膜的颜色，我们从前面看好像是黑的，所以叫它黑眼球。其实角膜是一层很薄的透明的薄膜。而黑眼球两侧的白眼球，是巩膜。在巩膜表面有一层软软的透明包含血管的薄膜，我们叫它“结膜”。眼球的表面，我们能看到的部分的结膜。我们叫球结膜，正常情况下，球结膜的血管是不充血的它是无色透明，透出其下面白色巩膜的颜色，所以我们俗称它为“白眼球”。我们说的眼睛红了，是指白眼球红了，大部分情况是指球结膜充血了。少部分情况是球结膜出血，睫装充血或巩膜充血。有很多朋友会忽然出现眼红的情况很着急，那么眼睛的白眼球忽然红了，是怎么回事哪？先别急，首先我们需要分清除了红，还有没有眼磨、眼痛、眼痒的情况。如果眼红伴随眼磨，眼痛，分泌物增多的情况，那多半是眼睛发炎了。这种情况下，要先看看黑眼球上有没有小白点或视力有没有下降，如果黑眼球上没有小白点并且视力没有下降，那这种情况还多半是结膜炎，不是角膜炎。这种情况，还不太要紧，结膜炎就像“感冒”，相对症状比较轻，比较容易治疗，不容易留下后遗症。如果“黑眼球”上有小白点，就是角膜炎了。这种情况就要重视，就像感冒演变成了肺炎，相对比较严重了。就需要上医院找大夫，如果医院比较大分科比较细，最好找角膜专科大夫好好治疗。角膜炎治疗相对比较难治疗，后遗症比较多，如果治疗效果不好，会引起比较严重的后果，甚至会引起穿孔，形成“角膜瘘”。角膜炎就是角膜感染，即我们通常所说的“黑眼球”上的炎症，表现就是白眼球红，黑眼球上有小白点。需要注意的是，早期角膜炎，病变比较轻微，肉眼不一定能看到黑眼球上有小白点，大夫需在裂隙灯下检查才能看出来。角膜炎可分为细菌、病毒、真菌或其他微生物感染引起，另外一些免疫性疾病也可引起角膜炎。角膜炎长期治不好，就会发展成角膜溃疡，眼球是一个水球，角膜是包裹这个水球的很薄的一层膜的一部分，角膜溃疡变严重，不断加深，就会引起角膜破溃穿孔，眼内的水就会流出来。所以，角膜溃疡比较严重，患者自觉有一股“热泪”涌出，就是角膜穿孔了，这是一种比较严重的并发症。不及时治疗，眼球就保不住了。角膜炎的治疗分两种，药物治疗和手术治疗。根据不同的病因，分别用不同的眼药水治疗，可使用抗生素、抗真菌药物、抗病毒药物等，比较轻微的角膜炎大部分可以治疗好。对于比较严重的角膜炎，药物治疗效果不佳，可能会导致比较严重的并发症，就需要及时采取手术治疗方式了。治疗角膜溃疡最有效的手术方式是进行角膜移植手术，就是在全身麻醉或局麻下，将病变的角膜切除，用透明的别人角膜的供体进行替换，达到控制炎症和感染恢复视力目的。角膜移植有穿透角膜移植、板层角膜移植、深板层角膜移植，生物角膜移植，角膜内皮移植等。角膜移植术用于治疗比较严重的角膜炎，如角膜严重溃疡、角膜穿孔等。角膜移植虽然可以恢复角膜的透明性，治疗效果比较好，可以控制感染，恢复部分视力。但是，存在供体缺乏，治疗费用比较高，手术风险比较大，手术比较复杂等缺点。对于经济比较差的患者，不要求视力，只要求控制炎症的患者，可以进行结膜移植遮盖术或羊膜移植术，也能达到控制炎症，治疗角膜穿孔的目的。优点是费用比较低，移植材料获得容易，不用等材料，随时可以做手术。缺点是外观有遮挡，不美观，视力下降。角膜移植手术还有内皮移植术，生物角膜移植术。角膜内皮移植术是以新鲜的角膜内皮细胞作为材料，通过手术的方式将其植入眼内，贴付于角膜组织内，达到恢复角膜的透明性的作用，适用于内皮功能失代偿的患者。生物角膜移植术是近年来新兴起的一种角膜移植方式，是用特制的一种生物材料来源的角膜，替代以前的人角膜进行板层角膜移植，应用于临床各类感染性角膜溃疡。临床中挽救了很多重症感染的角膜溃疡患者，为他们挽救了眼球，保留了部分视力，很大程度上解决了角膜供体严重匮乏的临床问题。临床上治疗角膜炎医生会根据患者的具体情况选择合适的手术方式，对于轻度或中等程度的角膜炎，也可以采取角膜基质注药术，或单纯的角膜病灶切除术。总之，角膜炎的治疗多种多样，根据病情和经济条件选择最适合的治疗方式。作 者 简 介闵晓洁，眼科，医学博士，第九届、第十届辽宁省医学会角膜病学组副主任委员，辽宁省生命科学学会眼科学东北角膜眼表和眼库专业委员会副主任委员，日本东京大学访问学者。师从眼科院士、著名角膜病专家谢立信教授和眼底病著名专家董晓光教授，亲自授教指导临床和科研三年。曾任中国医大眼科医院角膜病及眼表疾病专业负责人、中国医大眼科医院角膜病治疗中心主任等职务15年，辽宁省艾欣瞳角膜移植中心主任。从事眼科临床科研教学工作30余年，做过各种内眼及外眼手术数万例。作为术者，成功开展各种角膜移植手术数百例，2011年成功开展了东北首例角膜后弹力层剥除联合角膜内皮移植术，之后成功完成了几十例，2016年成功开展东北首例艾欣瞳生物角膜移植术、2017年顺利开展东北首例优德清生物角膜移植术。擅长板层角膜移植、深板层角膜移植术，穿透性角膜移植术，角膜内皮移植术、生物角膜移植术，白内障、青光眼手术，眼外伤，眼化学伤、热烫伤、泪小管吻合，人工晶体悬吊术，前段玻切、眼整形、翼状胬肉、各种复杂难治角膜炎角膜溃疡、角膜穿孔、玻璃体腔注射术（抗VEGF）、眼睑及眼表肿物切除等各种内外眼手术。主持辽宁省自然科学基金一项，主持科技部973子课题一项，参与山东省医科院课题（排名第二），参与国家自然科学基金多项，已发表sci及中华眼科等杂志10余篇，参译论著一部。获得眼科专利2项(均为第一发明人)