邓小凤医生的科普号

小李最近愁的不行，本来就有选择困难症的她，越发抓不住头绪了。她得了胆囊结石，去问大医院说要切掉胆囊，可是网上搜了，又冒出了很多说要保胆，在头发被她抓落了5根之后，她还是忍不住来找问：你给我个说法，我这个胆囊你说切还是不切？ 保胆与切除胆囊，其实有很悠久的历史，争论了上百年，反反复复。在19世纪最开始的？做法是只取出结石，不切除胆囊，结果发现，没有多久，病人的结石又回来了。所以在19世纪末，德国的医生提出了切除胆囊，之后这个方案就作为金标准应用到现在依然是主流，被国内外的绝大部分医生采用。其中在上个世纪八九十年代，在欧美和我国又流行了几年保胆取石的探索，但随后很快停止了，因为还是太高的结石复发率！最近几年，在一些医院包括很多民营医院出现了保胆的浪潮，在一些医科大学的附属医院也进行了尝试，不过大多数都退出了保胆的行列。 我们回顾一下医学界针对胆囊结石的大量摸索，发现凡是不用手术的治疗手段，最后都失败了！摸索之一：吃药化石。最经典的是熊去氧胆酸，在美国进行了长期的研究，对纯的胆固醇结石所以有一定的效果，但是有两个问题不能解决，第一，我国的胆囊结石绝大部分都不是纯的胆固醇结石，所以效果差，而且费用昂贵，超过了手术费用。第二，即使化石大法成功，因为产生结石的因素和“体质”存在，很快又会长出结石出来。因此，目前的应用范围很小，仅仅少数人进行试探性的治疗。摸索之二：超声波碎石行不行？以往的实践反复证明，不行，而且把事情搞的更糟！所以现在都没有人做了。本来是胆囊结石，一碎石就变成了胆囊结石＋胆总管结石。 摸索之三：中药排石可行吗？中药确实可以将一部分胆囊结石排到胆总管，变成胆总管结石，但是，却在绝大多数情况下不能将胆总管结石排到肠道，所以，严重不推荐中药排石。所以，要想治疗胆囊结石，唯一的也是最好的选择就是手术。下面是几个病人最关心的问题问题1:胆囊是解毒了，不想切除胆囊实际上是个理解误区。现代医学早已研究清楚，解毒主要是肝脏，不是胆囊，胆囊的功能主要浓缩和储存功能。浓缩就是压缩胆囊里面的水分，相当于压缩的更密一些。因此，胆囊切除后不影响解毒。问题2:胆囊是一个器官，不想切除，切除后会不会影响消化？胆囊确实是一个器官，但是和人体的其他器官比较，发挥的作用相对小很多，而且很容易被强大的人体其他器官替代。打一个比喻，相当于肝脏这个工厂生产产品，这个产品就是胆汁，胆汁是帮助人消化的，主要是消化脂肪。有胆囊在的时候，肝脏这个工厂持续的生产出来，然后运到旁边的胆囊这个仓库，存储一阵，然后吃饭的时候就一起发货到肠道消化。而胆囊切除之后，肝脏生产之后就源源不断的直接运送到肠道，但是生产的帮助消化的胆汁数量还是一样，不发生变化。只是发货方式不同。因此，对绝大多数人而言，切除后不影响消化，人体也适应这个发货模式，该吃肉的吃肉，该喝酒的喝酒，生活一样的精彩！ 问题3:不切除胆囊有什么危害没有？或者说胆囊结石会造成哪些后果？确实有很少的一部分人即使得了胆囊结石可能一生都没有任何症状。但是，临床的实践观察反复证明，大多数人会出现下面几个方面的定时炸弹隐患之一：胆囊排石造成急性胰腺炎。胆囊结石特别是比较小的结石容易排到胆总管里面，堵塞胆总管和胰腺到肠道的通道，从而引起胰腺炎，胰腺炎轻则住院治疗，重则有生命危险。 隐患之二：小石头容易胰腺炎，那大石头总安全吧！实际上，随着大家预期寿命的延长，胆囊结石长期刺激胆囊壁，会造成胆囊炎症，而长期的慢性炎症是造成癌变的重要因素。比如肝炎和肝癌，宫颈糜烂和宫颈癌，等等。胆囊癌的病人往往伴随胆囊结石。因此，几年没有问题，如果几十年的胆囊结石？隐患之三：现在不疼痛，可是到了七八十岁的时候疼痛了，到时心脏不好了，肺也不好了，做个手术医生胆战心惊，家人胆战心惊，你自己也可能睡不好。预期到时紧张，还不如提前消除隐患。隐患之四：对于打算怀孕的，真要提前切除。每年都要收几例怀孕的时候胆囊结石导致胆囊炎发作，这个处理就很头痛了。如何在治疗胆囊结石和小孩安全之间走钢丝，小孩的发育必然会受到影响，因为不能吃很多营养食品！ 还有大量的隐患，就不一一列举了。 所以，有了胆囊结石，建议还是尽早手术，以消除隐患，无隐患一身轻！ 第二个部分：如果做胆囊结石，选择什么手术方式好？切除还是保胆？在很久很久以前，其实也不久，也就20多年之前，开刀做是唯一的选择。后来因为腹腔镜技术的出现和发展，目前的最好的选择就是腹腔镜胆囊切除术。就是在肚子上面打三个孔，就做了手术。最快的手术仅仅需要不到10分钟就可以完成，出血总量甚至有可能不会超过1ml!比入院检查的血还少！但是大家经常听到还有什么保胆取石，还有什么单孔腹腔镜，又是神马一回事？首先谈谈保胆取石。其理论基础就是我只取结石，保留胆囊，可以保留胆囊功能。其实这个不是什么新鲜玩意，至少在1990年左右新桥医院肝胆外科就做了一批病人，结果发现大部分的病人在2年之内又复发结石了，后来又再次手术了。其实当时我们科也不是开创潮流，也是跟风，当时世界上有这么一股新的认识。最后发现，这个道路走不通。最近几年，也有人也想这样做，结果依然不如人意。但是为什么还有人要做啊，因为有病人需要啊，有病人想保留啊！当然，这里面还是有少部分病人短时间不会复发，但是大部分还是要复发的。原因很简单，结石形成的因素存在！所以就要出现！除非你切除胆囊后完全改掉饮食习惯，可是如果叫我为了保留胆囊，不能吃那么多的美食，我是不愿意的！你愿意吗？当然，有少数人为了考学等特殊需求，保胆也是一个选择。总结一句话，保胆是接近淘汰的技术，在少量情景下有应用的空间。单孔腹腔镜又是怎么回事？这个是为爱美人士发明的。目前的腹腔镜胆囊切除是三个孔，毕竟还是有淡淡的疤痕。可是单孔仅仅是在肚脐的地方有一个孔，再通过缝合技术，最后基本上就看不到手术疤痕。原因无他，好看啊！当然价格要高一些。我有钱，任性，想更美一些，不行？第三部分：胆囊切除后多久恢复？什么时候上班？痛不？这个问题太好回答了。当天就可以下床活动，第二天吃东西，甚至当天也有可以吃东西的，观察一天就可以出院。出院后多久上班？这个看你心情哦，心情好两三天你就可以去，心情不好你说世界那么大，我想去看看，开个假条旅游一周避开黄金周也是可以任性的。

前不久，一名年轻的“老胃病”患者找到新桥医院肝胆外科黄小兵副主任，一问才知该病人年龄不大，但“胃病”的病史却有五六年，在当地医院吃了多种胃药都没有治疗好。黄医生给患者行B超检查，确诊为胆囊结石。今天我们的健康科普就来一起聊聊胆囊结石的那些事。01.症状表现多样化治疗时机常延误胆囊结石与饮食习惯、生活习惯、代谢特质、胆道解剖等因素有关，得了胆囊结石后，一部分人可能多年没有症状，有大约一半的人就像得了“胃病”一样，吃了胃药也会好一阵，其实是因为胆囊结石伴发的胆囊炎大多数也会自己就好转，但是会反复发作，就可能表现为反复多年的“老胃病”。除了"胃病"，一些人的胆囊结石还会表现为心脏病或者右肩部痛。这其实和内脏神经的特点有关，因为内脏神经的定位功能比较差和不准确，只能判断个大概位置或误判，胆囊结石引起的胆囊炎，如果症状不重的时候会让人错误的认为是胃部隐痛不适，从而误判为胃病或者心脏病。因此，很容易被误诊漏诊而导致治疗时机延误。02.治疗手段怎么选手术首选溶石难虽然有部分人在患上胆囊结石可能几年甚至10年都没有症状，但是胆囊结石的存在却是一个定时炸弹，它随时都可能引起继发性胆总管结石、急性胰腺炎、胆囊穿孔腹膜炎等各种后果严重的并发症！特别是结石对胆囊壁的长期反复慢性炎症刺激，容易导致胆囊癌，相关数据统计，近年来，临床上因为胆囊结石引起的胆囊癌患者呈明显上升趋势。因此，对于胆囊结石的治疗原则，目前医学界的指南已经从过去的无症状不做手术变更为尽早手术治疗！那么治疗手段怎么选？黄医生的建议：国内外各种指南均一致推荐手术切除为首选方案。虽然胆囊的药物溶石有着悠久的历史，但是大量的临床研究已经反复证实：药物溶石成功率极低、疗程长、易复发，因为这几个致命的缺点，溶石疗法在上个世纪被医学界放弃！其他的治疗方案均已经临床反复证实不可行。胆囊切除手术却可以一劳永逸根治胆囊结石，关键的是，因为胆汁是肝脏分泌，解毒功能也是肝脏具备的，所以胆囊切除手术不会影响人体的解毒和消化功能，与常人无异。最新的文献也证实，没有证据证实胆囊切除后会导致结肠癌发病率增加。保胆取石手术仅限于有特殊需要的病人比如职业要求。03.入院出院仅1天无痛美容军医先一谈到手术，大多数人都会有各种各样的顾虑和担忧，风险大不大？术中痛不痛？会不会留疤？住院要多久？黄医生介绍流程如下：门诊先开院前检查并完成相关检查后，肝胆外科会及时通知住院时间，当天空腹来院当天完成手术，当日就可以下床活动，次日一早即可恢复饮食并出院休息，2-3天后大多数人可以上班恢复工作；传统的手术流程会有一定的疼痛感，但是新桥医院肝胆外科采用全程无痛化ERAS处理，实现绝大部分人完全没有疼痛；手术切口也是采用低反应可吸收缝线美容缝合，术后不用拆线，可实现无疤或微疤痕。部分爱美年轻病人可以采用单孔胆囊切除，实现肉眼不可见疤痕，新桥肝胆是重庆最早开展单孔切胆囊的医院，距今超过10年。

近几年，肝癌的人数处于不断上升的阶段，据调查发现，乙肝是导致肝癌的主要病因。很多乙肝患者非常担心病情恶化成肝癌，生命受到威胁，因此，会急切的想要知道乙肝发展到肝癌需要哪几步。从乙肝到肝癌，通常只有3步！从乙肝到肝癌的演变过程，一般会有典型的三步曲，即肝炎-肝硬化-肝癌。第1步：肝炎感染了HBV，病毒在体内增殖会激活我们的机体免疫，在清除病毒的过程中，会造成免疫损伤，导致肝细胞破坏，进而形成肝脏炎症。第2步：肝硬化乙肝病毒增殖会刺激机体免疫系统清除病毒，两者间不断斗争，会导致肝损伤、肝脏炎症的持续存在。肝脏受损后只能做到瘢痕修复，表现为肝纤维化，纤维化缓慢进展，渐渐使肝脏失去弹性，慢慢变硬，就成了肝硬化。第3步：肝癌肝硬化之后，有的患者可能因为免疫系统监督肿瘤发生的功能下降，不能清除变异的肝细胞，就可能会发生癌变，形成肝癌。做好这几点，避免乙肝发生癌变1、定期检查，发现病变迹象乙肝病情发展和变化较为隐匿，需做好定期检查，防止病情在悄无声息中加重、恶化。建议乙肝患者每3—6个月都应该做一次体检，包括肝功能、HBVDNA、甲胎蛋白与肝脏B超等。2、积极治疗，阻止病情恶化乙肝病毒复制是疾病发展为肝硬化、肝癌的关键因素之一，所以，抗病毒治疗是对症治疗，阻止疾病发展为肝硬化和肝癌的不二法门。大量临床研究已经证实，长期的抗病毒治疗，能有效预防肝硬化和肝癌的发生，甚至还能逆转部分患者的肝硬化进程，从而实现对乙肝有效的长期理。3、保护肝脏，降低癌变风险注意饮食卫生：不要吃过期发霉的食物，要少吃腌制熏烤食物。不饮酒：酗酒会增加肝癌的风险。多吃蔬菜水果：蔬果中有利于肝脏健康。乙肝并不可怕，真正可怕的是对治疗的忽视，再加上一些不良习惯影响，都会把肝脏推向癌变的“深渊”。阅读原文阅读330守肝护胆​人划线

近日，在中国2023年医疗质量大会上，由新桥医院肝胆外科牵头完成的肝癌患者医护一体化全程管理案例——《降低肝癌患者腹腔镜肝切除术后并发症发生率》，凭借创新性技术和高质量医护管理，从全国上千个医疗质量提升优秀案例中脱颖而出，荣获“十佳典型案例”。“针对疑难复杂肝癌患者，我们采取‘医护一体化’全程管理后，既提高了手术切除率，也极大降低了术后并发症发生率。”项目组尤楠副教授代表团队在大会上作了典型案例分享演讲，赢得现场专家高度肯定。这是该项目在相继获得亚洲质量改进与创新案例大赛一等奖和全国医院品管圈（多维工具）大赛一等奖后再次斩获大奖。在全国获奖的10个案例中，仅有4个在大会上现场展示，该案例也是陆军唯一获选案例。新桥医院肝胆外科主任郑璐教授介绍：近年来，腹腔镜肝切除手术疗效明显提升，但并发症发生率较高。2019-2020年期间，肝胆外科行腹腔镜肝切除术肝癌患者的术后各类并发症发生率为23.06%，虽低于全国平均水平，但仍不理想。为此，肝胆外科牵头成立医、护、技、管多学科协作团队，围绕降低肝癌患者腹腔镜肝切除术后并发症发生率这一目标，运用品管工具从术前精准评估、术中精确切除、术后风险管理三方面入手，进行针对性干预。经过多方论证和实践，他们联合放射、超声、检验科等多个学科，通过三维成像、3D打印等手段，对肝脏储备功能、肿瘤空间定位等进行综合评估，精准预测残肝功能，科学制定手术方案。术中使用创新手术入路、智能数字导航、优化操作技术等，联合麻醉科、手术室控制液体平衡和中心静脉压，创新手术入路让手术由难到易，混合现实技术+荧光成像明确手术边界，研发专用止血装置让手术视野清晰，做到精确切除肿瘤病灶，精确控制术中出血。术后构建风险预测、预警、预判和预防策略，精准预测术后风险，精确实施风险管理。联合营养科、疼痛康复科，加强手术期营养管理、控制疼痛、促进患者快速康复。团队构建术后风险模型，预测术后并发症风险，实施风险预警，通过判断风险等级，超前风险干预。通过对127例肝癌患者行腹腔镜肝切除采用优化的医护一体化全程管理后，仅有9例发生术后并发症，并发症发生率从原来的23.06%降至7.09%，无1例严重并发症发生。困难部位肝癌腹腔镜切除率从原来的28.89%提升至56.86%。患者平均手术时间、平均住院时间均缩短，医疗费用减少，术中出血量减少一半，基本实现术中零输血，有效地提升了医疗质量安全水平。新桥医院肝胆外科作为全国肝癌、胰腺癌规范诊疗质控中心、中国肝癌防治体系推进单位，始终致力于构建医护一体化管理体系，全面提升肝胆胰肿瘤医疗质量水平。未来，科室将进一步推进复杂肝胆胰疾病治疗水平提升，在中晚期肿瘤转化后根治切除、智能微创和功能保留外科技术等方面寻求更大突破，造福更多患者。

一.胆囊长什么样？胆囊是一个梨形的囊袋状器官，借助疏松的结缔组织附着在肝脏面的胆囊窝内。胆囊多数长约6~12cm，宽约3~5cm，容积约30-60ml。二.胆囊有什么作用？1.储存胆汁功能肝脏合成、分泌的胆汁，通过肝总管被输送到胆囊内储存起来,当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库”。同时又起到缓冲胆道压力的作用。2.浓缩胆汁功能金黄色碱性胆汁在胆囊内被浓缩4-10倍,大部分水和电解质，由胆囊黏膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。3.排泄胆汁功能胆汁排出受体液因素和神经系统的调节，进食3~5min后，胆囊收缩素(cholecystokinkin)含量增加，胆囊收缩素有收缩胆囊和舒张胆总管下端及oddi括约肌的作用，胆囊收缩后可产生2.94Kpa的内压，促使胆汁排至十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。但胆囊炎或oddi括约肌功能失调时，胆汁排出出现障碍，胆汁淤滞，固体成分沉淀，成为息肉或结石的成因之一。4.分泌功能胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。三.哪些情况下需要切除胆囊？1.急性而且严重的胆囊炎、反复发作的慢性胆囊炎；2.胆囊结石逐年增多、增大，且合并有胆囊功能减退、胆囊管阻塞、胆囊外伤破裂穿孔；3.胆囊息肉大于5毫米，且有继续增大的趋势以及胆囊恶性肿瘤的患者。胆囊切除术后会有哪些不良影响？1.容易消化不良胆囊切除术后，最明显的症状就是消化能力的降低。这种症状的出现主要是由于胆囊储存和浓缩胆汁功能，在进食后胆囊将胆汁排入肠道参与食物的消化；但是,胆囊切除术后，没有充足的胆汁进入肠道参与脂肪的乳化，这种情况下就会导致患者出现消化不良的现象。不过此症状会随着胆囊切除后时间的延长，慢慢会由胆总管变粗来代偿部分胆囊的功能而得到缓解。2.腹胀有些患者在术后的两周内会出现轻微腹胀和胃胀的现象，这种症状一般在手术一个月左右会慢慢的消失。有少数患者也可能会出现局部刺痛感，这都是正常的术后反应。3.容易导致菌群紊乱人体肠道内存在一定数量的益生菌和有害菌，有助于身体的平衡，胆囊切除后，大量胆汁会进入肠道，影响肠道菌群分布，导致肠道菌群紊乱，引起腹泻、腹痛，严重的还会引起肠炎。可以口服补充益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌等）对恢复肠道菌群有重要作用。3.反流性胃炎或食管炎胆囊切除后胆汁储备功能的丧失，导致胆汁由间歇性和进食相关的排泄变成了持续性的排泄，此时，返流进入胃的机会增多，导致了反流性胃炎或食管炎的发生。该症状可通过口服胃粘膜保护剂和质子泵抑制剂，并配合饮食的调节可以得到控制。4.结肠癌发病率的影响胆囊切除后，胆盐正常的肠肝循环被打破，导致结肠内次级胆汁酸的含量和比例升高，从而导致结肠癌的发病率增高2-3%.胆囊切除者常是胆囊结石或胆囊息肉患者，该人群的胆囊癌患病风险远高于正常人群，且胆囊癌的恶性程度远高于结肠癌，综合考虑下，排除了胆囊癌的患病风险对于患者的整体生存是利大于弊。四.胆囊切除术后饮食要怎么吃？麻醉清醒2小时后即可开始饮水，首次饮5-10ml左右，若无不适，可继续少量多次饮水。术后4-6小时开始进食流质饮食，如营养粉、米汤、藕粉糊、果汁等(不喝牛奶、甜豆浆)。术后第一天开始可进食半流质饮食，如各种粥、蒸蛋、面条、以及水果蔬菜等。术后初期：清淡饮食为主，进食易消化的食物，不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜食用各类高脂肪、高热量的「快餐食品」。胆囊切除半个月至一个月以后：虽仍然强调清淡饮食，但也需要适当加强必要的营养补充。此时，应跟着感觉走：既可开始每天吃些瘦肉、水产品、豆类食物，也可以适当饮用牛奶。术后3～6个月内，做到少量多餐、定时定量进食，每天以4餐为宜，这样有利于避免消化功能的紊乱。不过，每个人的消化功能不同，术后饮食的过渡节点也应根据自己进食后感觉随时调整。经过数周至数月的适应后，就可逐渐恢复正常饮食。五.总体原则如下：1.控制热量保持体重.控制进食总量，每餐应七八分饱(特别是晚餐)。保持体重在理想范围内，超重和肥胖者应该减肥。2.减少脂肪和胆固醇摄入量.讲究荤素合理搭配，尽量减少食物中的脂肪和胆固醇含量。胆囊切除后，因缺乏足量浓缩胆汁，若过量摄入脂肪和胆固醇，会引起消化功能紊乱，重者出现脂性腹泻，导致营养不良，因此平时提倡使用植物油，避免过多摄入动物油;尽量少食浓肉汤、浓鸡汤、浓鱼汤等;减少摄入脂肪含量高的坚果类食物如花生、瓜子、核桃、大杏仁、开心果等。严格限制动物内脏、蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼、动物脑、鱼卵、蟹黄等含胆固醇高的食物;避免暴饮暴食或过度饥饿，尽量做到少量多餐。3.及时补充优质蛋白质.补充充足的蛋白质，有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损害，可以选择以鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制品等为主的低脂肪优质蛋白质。4.蔬菜水果保质保量.蔬菜水果富含维生素和矿物质，有助于改善患者的代谢紊乱，利于康复。蔬菜水果还富含膳食纤维，可以减少胆固醇的形成，减少脂肪和糖的吸收，从而起到降低血脂和血糖的作用。5.戒除烟酒、少食辛辣.胆囊切除的患者，一定要戒烟戒酒，因吸烟饮酒都会加重肝脏的负担。少食辛辣等刺激性强的食物，如洋葱、蒜、姜、辣椒和胡椒等。6.主食粗细搭配合理.粗粮有益要多选用，多食含膳食纤维高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦等粗粮，以促进胆汁排泄。7.讲究烹调方法.烹饪应力求清淡，最好采用清炖、蒸煮、煨汤等方法，避免油炸、烧烤、烟熏、半生半熟的烧煮等方法，并尽量少用调味品，这样才适合手术后胆道功能的改变，减轻消化系统的负担。六.如果不注意饮食会怎么样呢？肯定会有患者朋友不听劝阻，饮食上仍然毫不忌讳。失去了胆囊调节胆汁排入肠道的功能，消化系统对脂肪的消化能力相应减弱，短时间内消化较多的脂肪类食物，会造成腹胀、腹泻及消化不良，如果继续高脂、高糖、饮酒、饮水过少等还会增加胆道系统结石发生的概率哦！七.日间胆囊切除术后需谨慎的食物油炸食品，如薯条和薯片等；高脂肪肉类，如培根，香肠，火腿，碎牛肉和排骨等；高脂乳制品，如黄油，奶酪，冰淇淋，奶油，全脂牛奶等；披萨；用猪油或黄油做的食物；奶油汤或调味汁；肉汤；巧克力；鸡皮或火鸡皮；蛋黄；建议胆囊切除术后定期复查，如有异常及时处理。千万不要好了伤疤忘了疼。