股骨头坏死曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死,是骨科常见的难治性疾病。对任何年龄段、任何病理分期的患者,规范的诊疗方案都非常重要。"《股骨头坏死诊疗专家意见(2007)》"、"《成人股骨头坏死诊疗专家共识(2012)》"的制定为国内股骨头坏死诊疗的规范化起到了巨大的推动作用,但在分期规范化与治疗方式的选择方面仍存在不足之处。 为了更加规范而有效地诊治股骨头坏死,中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会、中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组和中华医学会骨科分会显微修复学组共同组织国内股骨头坏死研究领域的专家,于2015年3月21日经过对既往专家共识的讨论、修改,结合近几年的研究进展,制定了成人股骨头坏死临床诊疗指南。 一、概述 1 定义:股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复,继而引起骨组织坏死,导致股骨头结构改变及塌陷,引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。 2 流行病学:我国股骨头坏死的患病率为平原农民11.76/万,城市居民9.57/万,工人7.92/万,山区农民6.29/万,沿海渔民5.53/万。 3 病因及高危人群:股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤(无骨折,有关节内血肿);非创伤性股骨头坏死在我国的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期饮酒过量、减压病、血红蛋白病(镰状细胞贫血、镰状细胞血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等)、自身免疫病和特发性等。吸烟、肥胖等增加了发生股骨头坏死的风险,被认为与股骨头坏死相关。 二、诊断标准 1 临床特点:多以髋部、臀部或腹股沟区的疼痛为主,偶尔伴有膝关节疼痛,髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。 2 MRI影像:MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI "双线征" 。 3 X线影像:正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位,通常表现为硬化、囊变及"新月征"等。 4 CT扫描征象:通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨,或表现为软骨下骨断裂。 5 放射性核素检查:股骨头急性期骨扫描(99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等)可见冷区;坏死修复期表现为热区中有冷区,即"面包圈样"改变。单光子发射计算机断层显像(SPECT)或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度。正电子发射断层扫描(PET)可能比MRI和SPECT更早发现股骨头坏死征象,并可以预测股骨头坏死的进展。 6 骨组织活检:骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁,骨髓坏死。 7 数字减影血管造影:表现为股骨头血供受损、中断或淤滞。不建议在诊断时常规应用。 除1外,2至7另外符合任意一条即可确诊。 三、鉴别诊断 对具有股骨头坏死类似临床症状、X线或MRI影像学表现的患者,应注意鉴别。 1 中、晚期髋关节骨关节炎:当关节间隙变窄并出现软骨下囊性变时与股骨头坏死不易鉴别。但股骨头坏死的CT表现为硬化并有囊性变,MRI改变以低信号为主,可据此鉴别。 2 髋臼发育不良继发骨关节炎:X线表现为股骨头包裹不全,关节间隙变窄、消失,骨硬化及囊变,髋臼对应区出现类似改变,容易鉴别。 3 强直性脊柱炎累及髋关节:常见于青少年男性,多为双侧骶髂关节受累,血清检测HLA-B27阳性,X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合,容易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇类药物可并发股骨头坏死,股骨头可出现塌陷但往往不严重。 4 暂时性骨质疏松症:中青年发病,属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片表现为股骨头颈甚至转子部骨量减少;MRI表现为T1WI均匀低信号、T2WI高信号,范围可至股骨颈及转子部,无带状低信号;病灶可在3~12个月内消散。 5 股骨头内软骨母细胞瘤:MRI表现为T2WI片状高信号,CT扫描呈不规则的溶骨破坏。 6 软骨下不全骨折:多见于60岁以上患者,无明显外伤史,表现为突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁;MRI表现为T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿,T2抑脂像出现片状高信号。 7 色素沉着绒毛结节性滑膜炎:多发于膝关节,髋关节受累少见。累及髋关节者以青少年发病、髋部轻中度疼痛伴跛行、早中期关节活动轻度受限为特征。CT及X线片表现为股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀,关节间隙轻中度变窄;MRI表现为广泛滑膜肥厚,低或中度信号均匀分布。 8 滑膜疝:滑膜组织增生侵入股骨颈皮质的良性病变,通常无临床症状。MRI表现为股骨颈上部皮质T1WI低信号、T2WI高信号的小圆形病灶。 9 骨梗死:发生在干骺端或长骨骨干的骨坏死,不同时期MRI影像表现不同。①急性期:病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号,T2WI呈高信号,边缘呈长T1、T2信号;②亚急性期:病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略低信号,T2WI呈与正常骨髓等或略高信号,边缘呈长T1、长T2信号;③慢性期:T1WI和T2WI均呈低信号。 四、分期 建议采用国际骨微循环研究协会(ARCO)分期系统(表1)。ARCO分期是1991年ARCO委员会在综合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨坏死研究会分期后制定的分期系统,较之前的任何一种分期方法都更系统、更全面、更实用,在确定诊断、评估治疗效果和预后方面具有很高的价值。我国于2015年制订了股骨头坏死中国分期(表2),推荐临床工作中与ARCO分期同时应用。 五、股骨头坏死的治疗 治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。 1 非手术治疗 保护性负重:避免撞击性和对抗性运动。使用双拐可有效减轻疼痛,不主张使用轮椅。 药物治疗:建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用,如低分子肝素、前列地尔、华法林与降脂药物的联合应用等。也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物,如磷酸盐制剂、美多巴等。药物治疗可单独应用,也可配合保髋手术应用。 中医药治疗:以中医整体观为指导,遵循"动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作"的基本原则,强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对高危人群及早期无痛患者以活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药,具有促进坏死修复、预防塌陷的作用;对早期出现疼痛等症状的股骨头坏死,在保护性负重的基础上应用活血化瘀、利水化湿的中药,能缓解疼痛、改善关节功能;对中晚期股骨头坏死,应用活血化瘀、利水化湿中药配合外科修复手术,能提高保髋手术效果。 物理治疗:包括体外冲击波、电磁场、高压氧等。 制动与牵引:适用于股骨头坏死早中期病例。 2 手术治疗 股骨头坏死进展较快,非手术治疗效果不佳,多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头的手术包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等,适用于股骨头坏死早期(ARCO 0~1期)或中期(ARCO 2~3B期),且坏死体积在15%以上的股骨头坏死患者。如果方法有效,可避免或推迟人工关节置换术。 髓芯减压术:手术开展时间长,疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径,细针钻孔减压术的孔道直径为3、3.5或4 mm,粗通道髓芯减压术为6 mm以上。目前髓芯减压联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)在国内医疗机构的临床应用效果较好,因此在获得国家资质的前提下可以使用。 不带血运骨移植术:应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等,植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨、骨替代材料。 截骨术:目的是将坏死区移出股骨头负重区。截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨等,以不改建股骨髓腔为原则选择术式。 带血运自体骨移植术:自体骨移植分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋周带血管蒂骨瓣移植包括:①带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术;②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术;③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术;④带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣转移术;⑤对整个股骨头甚至部分股骨颈受到累及者采用的横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣再造股骨头(颈);⑥髋关节后方入路股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握,推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑,在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合支撑材料植入,能够避免术后股骨头塌陷,其中短期疗效好,长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定,推荐使用。带血运自体骨移植术式的选择可根据其各自优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。 人工关节置换术:股骨头塌陷较重(ARCO 3C期、4期)、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛,应选择人工关节置换术。一般认为,非骨水泥型或混合型假体的中长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换术要特别注意:①患者长期应用皮质类固醇类药物或有其他基础病需持续治疗,使感染的风险升高;②患者长期不负重、骨质疏松等原因导致假体容易穿入髋臼;③既往保留股骨头手术会给关节置换造成技术困难;④激素性、酒精性股骨头坏死不仅仅是股骨头的病变,其周围及全身骨质均已受损,因此关节置换术的远期疗效可能不及骨关节炎或创伤性股骨头坏死。 3 治疗方案的选择原则 股骨头坏死治疗方案的选择应综合考虑分期、分型、坏死体积、关节功能及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素(图1)。 图1 成人股骨头坏死临床诊断流程图 4 疗效评价与康复练习 疗效评价:对股骨头坏死的疗效评价可分为临床评价和影像学评价两部分。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、WOMAC评分、中华医学会骨科学分会百分法),应根据相同分期、相似坏死面积、相同治疗方法分类逐例评价。同时建议行步态分析。 影像学评价应用X线片,采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。股骨头坏死中国分期Ⅱ期以内的病变评估应有MRI资料。对带血运骨移植患者应行数字减影血管造影检查,用来评价血运恢复情况。建立患者病例档案,评价不同病因、坏死时期、年龄、治疗方法的疗效,有助于规范股骨头坏死的治疗。 康复锻炼:可防止股骨头坏死患者废用性肌肉萎缩,是促使其早日恢复功能的有效手段。功能锻炼应以主动活动为主,被动活动为辅,由小到大,由少到多,逐渐增加;并根据股骨头坏死的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析结果选择适宜的锻炼方法。 ①卧位抬腿法:平仰卧,抬高患肢,屈髋屈膝90°,再放平患肢,动作反复。每日200次,分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后卧床期。 ②坐位分合法:坐在椅子上,双手扶膝,双脚与肩等宽,双腿同时充分外展、内收。每日300次,分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。 ③立位抬腿法:手扶固定物,身体保持竖直,抬高患肢,屈髋屈膝90°,使身体与大腿成直角,再放下患肢,动作反复。每日300次,分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。 ④扶物下蹲法:手扶固定物,身体直立,双脚与肩等宽,下蹲后再起立,动作反复。每日300次,分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。 ⑤内旋外展法:手扶固定物,双腿分别做充分的内旋、外展、划圈动作。每日300次,分3~4完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。 ⑥扶拐步行训练或骑自行车锻炼:应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。
对合川的古婆婆而言,能像正常人一样直立行走,是件天大的喜事。日前,第三军医大学大坪医院关节四肢外科为古婆婆实施了双膝关节置换术,成功为她解决了膝关节疼痛及内翻畸形问题,圆了这个梦想。 古婆婆今年71岁,患有骨性关节炎已有10年,起初,她认为“忍一忍就过去了”,当时也没太在意,谁知道双膝关节反复疼痛,行动很不方便。其间,古婆婆曾在当地医院求医,医院给予她消炎、止痛等保守治疗,但效果均不理想,只能屈膝,忍痛跛行。 雪上加霜的是,2年前,古婆婆因意外造成左腿骨折,从此病情急剧恶化,近半年来只能待在家里。“膝盖像被刀割一样,痛得我眼泪直掉,有时真想用斧头把这废腿砍掉。”古婆婆绝望了,认为自己的病再也医不好了,注定会成为一个拖累儿女的残废。 经亲戚推荐,2月21日,古婆婆坐着轮椅来到大坪医院关节四肢外科找熊雁副教授就诊。“通常内翻20°就属重度,而古婆婆的内翻已达45°,病情十分严重。”古婆婆听熊教授介绍,由于古婆婆发病较早,且没及时治疗,已经发展成重度骨关节炎和重度内翻畸形骨缺损。为了能彻底解决古婆婆的顽疾,关节四肢外科王爱民主任召集科室骨干力量,就古婆婆的病情进行反复讨论,最终选择实施双膝关节置换术。 然而,正如熊教授预料的那样,当他把古婆婆相关参数输入“大坪医院关节四肢外科术前评分系统”后,结果显示,像古婆婆这种情况,如果双膝同时做手术,那么出现术后并发症的几率将超过30%。鉴于此,熊教授决定分期主刀完成手术,术中采用金属垫块和延长杆来重建膝关节。完善相关准备后,2月28日,左膝关节置换术顺利完成;3月8日,右膝关节置换术非常成功。 3月16日,在关节四肢外科8号病床里的古婆婆,已经可以扶着助行器逐步直立行走。古婆婆心情大好,对王主任和熊教授赞不绝口,“我终于不必一直窝在家里了,可以直立行走了,我迫不及待想走出家门,去看看老姐妹,去赶场。”
内容介绍:《膝关节骨关节炎循证医学指南》(第二版),主要基于现有科研和临床研究的系统评价而制定。该指南仅包括15项推荐意见,与2008年AAOS临床实践指南相比,二者分析汇总证据的方法有所不同,第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。本版指南不支持使用黏弹性补充疗法(viscosupplementation)(如透明质酸钠等,编者注)治疗膝关节骨关节炎,此外,制定该指南的工作组强调为明确膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研究。总则综合美国风湿病学会、美国家庭医师学会和美国物理治疗协会的意见,美国骨科医师协会(AAOS)最近颁布了第二版膝关节骨关节炎循证医学指南。与2008年AAOS临床实践指南不同的是其包括15项推荐意见,这是因为两版指南分析汇总证据的方法有所不同,第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。第一版AAOS指南所遵循的证据来源于三个方面:美国医疗保健研究和质量管理局的证据报告——原发和继发的膝关节骨关节炎治疗指南,骨性关节炎研究协会的国际指南和Cochrane数据库中的系统回顾。正如很多AAOS会员和其他行业代表注意到的,原来的指南与AAOS对现有证据进行独立分析的标准不同。AAOS不再依赖于以往系统评价对证据的分析,因为其纳入的研究存在明显的差异,可增加潜在的偏倚,并且这些系统评价在临床的适应范围也存在差异。Sharma等在关节置换的Meta分析中强调了这一现象。出于以上考虑,AAOS主任委员授权加快相关指南的更新。推荐1对于症状性膝关节骨关节炎患者,建议参与自我管理项目,包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级:强烈推荐含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐2对于症状性膝关节骨关节炎患者,如果体重指数超过25,建议减肥。推荐等级:中度推荐含义:临床医生应该遵循该项建议,但如果有其他方法符合患者偏好,可以适当调整治疗方案。推荐3a对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们不建议使用针灸疗法。推荐等级:虽然我们没有进行有害性分析,但我们仍然强烈推荐。含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐3b对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法(包括电刺激疗法)。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐3c对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐4对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具(使膝内侧间室不负重)。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐5对于症状性膝关节骨关节炎患者,不建议使用外侧楔形鞋垫。推荐等级:中度推荐含义:临床医生应该遵循该项建议,但如果有其他方法符合患者偏好,可以适当调整治疗方案。推荐6对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。推荐等级:虽然我们没有进行有害性分析,但我们仍然强烈推荐。含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐7a对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。推荐等级:强烈推荐。含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐7b对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐8对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐9对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们不建议使用透明质酸。推荐等级:尽管没有进行有害性分析,本指南仍然强烈推荐。含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐10对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐11对于症状性膝关节骨关节炎患者,不建议使用注射器灌洗治疗。推荐等级:中度推荐含义:临床医生应该遵循该项建议,但如果有其他方法符合患者偏好,可以适当调整治疗方案。推荐12对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者,我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。推荐等级:尽管没有进行有害性分析,本指南仍然强烈推荐。含义:除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。推荐13对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者,我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。推荐等级:不确定含义:医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗,但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐14对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者,医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。推荐等级:有限含义:医生应根据自己的经验决定是否采用该建议,但应高度关注那些反对该项治疗的最新研究。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐15由于缺乏可信的证据,对于症状性内侧间室膝关节骨关节炎患者,本工作组建议不使用自由浮动的(非固定)间隔装置。推荐等级:专家共识含义:尽管他们可以优先选择,但是否遵循该项建议主要由医生决定,但患者的意愿是决定治疗的关键因素。
亲爱的患者朋友:为普及膝/髋关节疾病和关节置换知识,大坪医院关节外科将定期举办“关节置换病友联谊会”,邀请曾接受过关节置换和需要进行置换手术的患者朋友们参加。联谊会将采取知识讲座、病友座谈会、专家现场解答的形式,讲解关节疾病和置换手术知识,安排病友们介绍关节置换术后功能锻炼和保养的体会,并由关节外科专家就患者最关心的话题进行现场解答。中老年膝关节疾病的治疗时间:2013年5月18日(周六) 下午 14:00-16:00地点:大坪医院“第一住院部”C区三楼骨科会议室病友还可带上病历等资料到现场进行免费咨询。到场的病友都有一份精美礼品相送。欢迎您们的积极参加!
尽管现代人工膝关节置术的历史可以追溯到20世纪40年代,但真正的成功还是从1973年John N. Insall引入骨水泥固定的全髁膝(Total Condylar Knee)开始的。至今,全髁膝已成为评价后续数十种人工膝关节假体的金标准(15年随访,假体存留率94%),Insall因此被许多人称为现代人工膝关节之父。1930年6月19日,Insall出生在英国的博内茅斯,这是位于南安普敦西南部英吉利海峡入口的一个小村镇。他先后就读于剑桥大学和伦敦医院医学院,1956年毕业。随后他接受了总共5年的医院训练,2年在英国,3年在加拿大蒙特利尔。1961年,他作为纽约特种外科医院(HSS)矫形外科的fellowship人员而来到美国。当这一奖学金计划完成后,他返回英国,行了两年医。1965年,他重回HSS,当骨科主治医生,之后又成为膝关节组的主任,直到1991年。在1980年-1991年,他还同时担任康奈尔大学医学院的骨科教授。1991年,他与两位同行共同创建了Insall Scott Kelly(ISK)矫形外科与运动医学学院。1996年,他还被聘为阿尔伯特.爱因斯坦医学院矫形外科的临床教授。显然,Insall杰出贡献中的大部分是在HSS期间完成的。如前所述,他于1973年引入了全髁膝。实际上这绝不是一个一蹴而就的发明,而是经过了多年漫长的努力。Insall很早就开始对膝关节感兴趣,四十多年前就在JBJS上发表过有关截骨治疗膝关节骨性关节炎的文章。因此,全髁膝的问世只能认为是一种最后的水到渠成。虽然全髁膝的成功确立了Insall在骨科史中的地位,但他并未因此罢手。1978年,他又与工程师Albert Burstein博士合作,推出了Insall-Burstein后稳定膝。这一假体一度风靡全球。再之后,他还与人合作,从事旋转平台膝关节假体的研制。还推出了颇受好评的Legacy Knee。另外,在人工膝关节领域,Insall的贡献是全方位的,除外提出手术理念(比如全膝置换术中切除后交叉韧带就是他首先提出来的)、设计假体,他还热衷于配套手术器械的研制、手术切口的设计、膝关节功能的评价、患者的术后随访等等。与许多杰出的骨科先驱一样,Insall不仅是个优秀的发明家、高超的手术医生,还是一个出类拔萃的教育家。他为重要的医学教科书写过超过35章的内容,发表过150多篇文章。他的代表作《膝关节外科》已经出到第三版,并被译成多种文字,成为这一领域里的经典著作。他是许多全国性学术会议的主要讲演人,也是许多固定性学术讲座的重要报告者。他担纲的住院医生计划曾先后培养过60余位膝关节外科医生(其中的一些是眼下享誉世界的该领域的专家)。他们组织了一个Insall俱乐部,每年聚会一次,交流手术经验及研究进展。他是1983年成立的膝关节学会的创始人之一,并在1987年担任这一学会的主席。为眼下广泛应用的膝关节功能的膝关节学会评分系统(Knee Society scoring system)的设立作出了重要贡献(当然,另一个常用的膝关节功能评分系统——HSS评分,与他也不无关系)。学会为了纪念他的贡献,设立了Insall 奖(Insall Award),用于表彰年会上交流的有关临床效果和手术技术的杰出论文。无论是在公开场合还是私底下,Insall均被人看作是标准的英国绅士。能与人谈论几乎所有话题,却不会与人争执。他热爱高尔夫球、钟情在世界各地旅行。1999年5月,人们惊悉他患了肺癌,且已发生转移。从此他不再露面。在他生命的最后一年,Insall在家人的陪伴下回到康涅迭格州的海边,静度余生。差不多的20世纪的最后一天(2000年12月30日),Insall安静地告别了人世。
2003年EULAR修订的膝关节OA治疗指南EULAR膝关节OA治疗指南工作组回顾了1966年至2002年2月关于膝关节OA治疗的545篇文献,并对文献中提供的治疗组与安慰剂组的疗效及毒副作用进行了评估。经过多轮筛选、讨论之后,该工作组提出了新的膝关节OA治疗指南10条建议。具体如下:1.膝关节OA理想治疗方案应包括非药物和药物治疗的联合应用。2.膝关节OA的治疗方案应依据以下因素选择:a.膝关节OA危险因素(肥胖、不良力学因素、机体活动度)。b.一般危险因素(年龄、伴随疾病、给药过多)。c.疼痛强度和致残程度。d.炎症表现:例如渗出。e.组织破坏的程度和部位。3.膝关节OA非药物治疗应包括患者教育、功能锻炼、辅助工具(手杖、鞋垫、膝关节支架)应用和减轻体重。4.首选对乙酰氨基酚,如果有效,可长期口服。5. NSAIDs制剂和辣椒素等外用药临床治疗有效且安全。6.口服NSAIDs可用于对乙酰氨基酚无效的患者。对于胃肠道不良反应明显的患者,应给予非选择性NSAIDs加有效胃黏膜保护剂或选择性COX-2抑制剂。7.对于NSAIDs无效和/或耐受性差的患者,镇痛药与对乙酰氨基酚合用或单独使用,是一种有效的替代治疗方法。8.硫酸葡聚糖胺、硫酸软骨素、双醋瑞因、非皂化鳄梨豆、透明质酸可缓解临床症状,且有益于关节组织损伤的修复。9.关节内注射长效肾上腺皮质激素适用于膝关节疼痛,尤其是伴有渗出的患者。10.对于顽固性关节疼痛或残疾并有影像学证据的膝关节OA患者,可考虑关节置换术。上述建议为膝关节OA的治疗提供了多种可选用的药物和方法,但是,对每个患者必须选择个体化的治疗方案。
1998年,欧洲抗风湿病联盟(EULAR)通过专门工作组开始制定膝及髋关节的骨关节炎(OA)治疗指南。膝关节OA治疗指南于2000年发表,并于2003年进行了修订(见附录)。在2004年的EULAR会议上,该工作组首次推出髋关节OA治疗指南。制定髋关节OA治疗指南的过程分3步完成。首先,每位成员分别独立提出10条治疗方面的建议,然后通过3轮遴选产生最终10条。第二步,工作组系统研究每条建议。最后,工作组在综合考虑指南中各项建议的效果、安全性、可行性及费用的前提下形成共识。EULAR推荐的2004年髋关节OA治疗指南的10条建议如下:1.对乙酰氨基酚(最多4 g/d)有效且安全,在轻中度疼痛时首选,如有效,可长期口服。2.对乙酰氨基酚疗效欠佳的患者可加用或改用最小有效剂量NSAID。可能有胃肠不良反应的患者,可选用非选择性NSAID加胃保护剂或选择性COX-2抑制剂。3.硫酸葡聚糖胺、硫酸软骨素、双醋瑞因、非皂化鳄梨豆、透明质酸等可缓解症状且毒性低,但作用较弱。4.镇痛药与对乙酰氨基酚合用或单独使用,对于NSAIDs无效和/或耐受性差的患者是一种有效的替代治疗方法。5.关节内皮质激素注射(超声或X线引导下)可用于镇痛药或NSAIDs疗效欠佳的患者。6.非药物治疗应包括常规患者教育、锻炼、辅助工具(拐杖、鞋垫)应用以及肥胖患者减轻体重。7.对于顽固性关节疼痛或残疾并有影像学证据的髋关节OA患者,应考虑进行关节置换术。8.关节修复等手术可用于具有症状性髋关节OA的年轻患者,尤其是发育不良或内外翻畸形的患者更为适用。9.理想的治疗方法应包括非药物与药物治疗的联合应用。10.治疗方案应依据以下因素选择:a.髋关节OA危险因素(肥胖、不良力学因素、机体活动度、发育不良);b.一般危险因素(年龄、性别、伴随疾病和伴随用药);c.疼痛强度、残疾及功能障碍程度;d.组织破坏的部位和程度;e.患者的期望和要求。
骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织,WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病,骨强度反映了骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄,但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5~10年内;老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松:而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。 骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折),这是由于骨强度下降,在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。一、危险因素 1.不可控制因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 2.可控制因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状,往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 1.疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。 2.脊柱变形:骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形,腹部受压,影响心肺功能等。 3.骨折:轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后,再次发生骨折的风险明显增加。三、诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及(或)骨密度低下,目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。 1.脆性骨折:是骨强度下降的最终体现,有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 2.骨密度测定:骨矿密度(BMD)简称骨密度,是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关,若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。 (1)骨密度测定方法:双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法,其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT,)等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。 (2)诊断标准:建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定:骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1~2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在也通常用T-Score(T值)表示,即T值≥-1.0为正常,-2.5
骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。国内的初步调查显示,骨性关节炎的总患病率约为15%,40岁人群的患病率为10%-17%, 60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中,80%患有骨性关节炎。该病的最终致残率为53%。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。骨性关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。[临床表现] 1、症状和体征骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大,可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。(1)关节疼痛及压痛 本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛,休息时好转,活动后加重,随病情进展可出现持续性疼痛,或导致活动受限。关节局部可有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。(2)关节肿胀 早期为关节周围的局限性肿胀,但随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。(3)晨僵 患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感,经活动后可缓解。本病的晨僵时间较短、一般数分钟至十几分钟,很少超过半小时。(4)关节摩擦音 主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏,关节表面粗糙,出现关节活动时骨摩擦音(感)、捻发感,或伴有关节局部疼痛。2、不同部位的骨性关节炎(1)手 以远端指间关节受累最为常见,表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大,称赫伯登(Heberden)结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔(Bouchard)结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后,其基底部的骨质增生可出现方形手畸形,而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。(2)膝关节 膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛,活动后加重,休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。(3)髋关节 髋关节受累多表现为局部间断性钝痛,随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位,随后可出现内收、外旋和伸展受限。(4)脊柱 颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘,引起局部的疼痛和僵硬感,压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎-基底动脉,引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。(5)足 跖趾关节常有受累,除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外,还可以出现拇外翻等畸形。3、特殊类型的骨性关节炎(1)原发性全身性骨关节炎 以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性,可有受累关节积液、发热等表现。可根据临床和流行病学将其分为两类:①结节型以远端指间关节受累为主,女性多见,有家族聚集现象。②非结节型以近端指间关节受累为主,性别和家族聚集特点不明显,但常反复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等。(2)侵蚀性炎症性骨关节炎 常见于绝经后的女性,主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及反复急性发作的特点。受累的关节出现疼痛和触痛,最终导致关节的畸形和强直。患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎,并可见免疫复合物的沉积和血管翳的生成。X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化,晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。(3)弥漫性特发性骨质增生症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH) 好发于中老年男性。病变累及整个脊柱,呈弥漫性骨质增生,脊柱韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生。但是,椎小关节和椎间盘保持完整。一般无明显症状,少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状,病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化,以下胸段为著,一般连续4个或4个椎体以上,可伴广泛骨质增生。4、实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。出现滑膜炎者可有关节积液,但是,一般关节液透明,淡黄色,黏稠度正常或略降低,但黏蛋白凝固良好。5、X线检查骨性关节炎的X线特点为:非对称性关节间隙变窄;软骨下骨硬化和囊性变;关节边缘的骨质增生和骨赘形成;关节内游离体;关节变形及半脱位。这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。[诊断要点]根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查,骨性关节炎的诊断并不困难。目前,国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准(表1-3)。表1 手骨性关节炎的分类标准(临床标准)1. 近1个月大多数时间有手痛,发酸,发僵2. 10个指间关节中,骨性膨大关节≥2个3. 掌指关节肿胀≤2个4. 远端指间关节骨性膨大>2个5. 10个指间关节中,畸形关节≥1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨性关节炎注:10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节,双侧第一腕掌关节。表2 膝骨性关节炎分类标准 临床标准 1. 近1个月大多数时间有膝痛2. 有骨摩擦音3. 晨僵≤30min4. 年龄≥38岁5. 有骨性膨大满足1+2+3+4条,或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨性关节炎临床+放射学标准 1. 近1个月大多数时间有膝痛2. X线片示骨赘形成3. 关节液检查符合骨性关节炎4. 年龄≥40岁5. 晨僵≤30min6. 有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条,或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎表3 髋骨性关节炎分类标准临床+放射学标准 1. 近1个月大多数时间髋痛2. 血沉≤20mm/h3. X线片有骨赘形成4. X线片髋关节间隙狭窄满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨性关节炎[治疗]治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。1、一般治疗(1)患者教育 使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法,以及药物的用法和不良反应等。(2)物理治疗 包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等,均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。(3)减轻关节负荷,保护关节功能 受累关节应避免过度负荷,膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动,肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼,并设计锻炼项目以维持关节活动范围。2、药物治疗主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂(表4-5)。(1)控制症状的药物①非甾体抗炎药(NSAIDs) NSAIDs是最常用的一类骨关节炎治疗药物(表4),其作用在于减轻疼痛及肿胀,改善关节的活动。主要的药物包括双氯酚酸等,如果患者发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高,则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用。药物剂量应个体化,同时注意对老年患者合并的其它疾病影响。表4 治疗骨性关节炎的常用NASIDs 丙酸衍生物 布洛芬 酮洛芬 洛索洛芬苯酰酸衍生物 双氯芬酸 吲哚酰酸类 舒林酸 阿西美辛吡喃羧酸类 依托度酸非酸性类 萘丁美酮昔康类 美洛昔康磺酰苯胺类 尼美舒利昔布类 塞来昔布 罗非昔布 表5 骨性关节炎患者的药物治疗口服 对乙酰氨基酚关节软骨保护剂 硫酸氨基葡萄糖选择性COX-2抑制剂 非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂其它止痛剂 盐酸曲马多关节内注射 糖皮质激素 透明质酸钠局部外用药治疗 双氯酚酸钠乳胶剂 依托芬那酯霜②其它止痛剂 对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用,费用低,在国外仍广泛使用,而国内的应用相对较少。每日剂量最多不超过4000mg。若上述方法仍不能有效缓解症状,可予以曲马多治疗。该药为一种弱阿片类药物,耐受性较好而成瘾性小,平均剂量每日200-300mg,但应注意不良反应。③局部治疗 包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出,效果可持续数周至数月,但仅适用于关节腔注射治疗,在同一关节不应反复注射,一年内注射次数应少于4次。关节腔内注射透明质酸类制剂(欣维可、其胜及施沛特等)对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效,治疗效果可持续数月,适用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者。(2)改善病情药物及软骨保护剂此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用,既可抗炎、止痛,又可保护关节软骨,有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状,保护软骨,改善病程。骨性关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关,近几年来的研究发现,维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。3、外科治疗对于经内科治疗无明显疗效,病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。(1)关节镜手术 对有明显关节疼痛,并对止痛剂、关节内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患者,可关节内予以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质,可减轻患者的症状。还可通过关节镜去除软骨碎片。(2)整形外科手术 截骨术可改善关节力线平衡,有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨性关节炎患者可予以关节置换,由此可显著减轻疼痛症状,改善关节功能。此外,新的治疗方法如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于骨性关节炎的治疗,但尚需进一步临床研究。