刘柳医生的科普号

鼻综合的热潮，让很多求美的朋友，对于耳廓软骨和鼻中隔软骨几乎耳熟能详，关于耳软骨和鼻中隔软骨的讨论也日趋热烈，其核心，就是哪种材料更适合鼻整形手术的使用。当然，关于材料的选择所涉及的因素非常广泛，而且我个人也非常反对简单的材料、方法直接对比，因为手术、方法、材料都是有适应症和心理、经济、医生习惯等因素左右的。 不过，在这篇最新的文献中，讨论了关于耳廓软骨与鼻中隔软骨的生理学发展演变对比，我们可以从这个角度，看到一些科学依据。 通过对于不同年龄阶段的软骨标本的对比，可以发现，随着年龄的变化无论耳廓软骨还是中隔软骨的生物活性都会下降，到65岁左右到会出现明显的降低；相比较，耳廓软骨代表的弹性软骨的活性降低速度和比例比中隔软骨明显要慢，这似乎与平时我们所预想的结论并不一致。 其实，软骨的选择，还要和其形态、数量、切口是否隐蔽、是否好切取等很多因素有关。从这些角度来说，中隔软骨不失为一种很好的鼻整形材料，而且最大的好处就是符合“就近取材”的原则。但是目前，对于鼻中隔软骨的诟病，主要集中在1、亚洲人中隔明显偏小偏薄，在原本就缺乏的情况下再人为破坏则显然有违初衷。2、远期中隔软骨的生物力学改变，亚洲人对于鼻整形术后效果要求的更为强烈，因此力学改变更为致命。3、不良操作对于中隔伤害及并发症（空鼻症、嗅觉丧失、中隔软化、鼻中部塌陷）均无法弥补从而更为危险。因此，很多修复的患者痛苦经历苦不堪言。 因此，似乎对于鼻中隔软骨的使用又多了新的“罪状”。尤其是对于我们亚洲朋友来说，适度的选择鼻中隔、合理的使用耳廓软骨、降低过于“夸张”的“网红"西化预期，是未来更合理的选择方向之一。

综合鼻整形，也被很多媒体和机构炒作为鼻综合。其实，鼻综合这个名称出现，是为简单明了能让大家理解，它是对大量鼻整形各类技术操作的总称。随着国内外学术交流的发展，对于鼻整形的研究更加个性化和精细化、区域化，而不在停留于一个L型硅胶假体形成简单的鼻垫高的效果。鼻大体可以分为鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻孔形态、鼻基底、鼻唇角等大区域，而亚单位解剖更加细化，因此目前的技术不仅可以完成对于国人常见的低鼻和短鼻需求，更可以达到对于鼻端肥大、鼻尖轮廓不明显、鼻孔外形不满意、鼻根点位置，以及通过鼻的整体设计来调整面中部在三停中的比例关系等等目的。因此，综合鼻整形绝对不是简单解释为所谓“硅胶假体或膨体+耳软骨”或者“自体软骨隆鼻”，而是指的要具体根据鼻子的问题，通过最小的损伤和最简单直接的方法，来实现治疗诉求，达到解剖结构的修复模仿。凡是脱离整体设计，而含混提出这个概念甚至作为收费项目的，希望您一定擦亮双眼。

随着《达拉斯鼻整形术》这部书于5年前引入国内，经过几年的临床验证，这个技术不断被人们认识和接受，同时由于利益驱使这个概念被不断热炒，甚至有媒体和机构将其包装为所谓的“技术、术式”和所谓的“专家、大师”。如何来鉴别这些骗局，对这一概念的理解是最有效的办法。达拉斯是美国西南部的一个城市，这里坐落有美国西南医院，其中有一个全美的鼻整形中心，同时这里也是美国著名的鼻整形医生联盟的创始地，这个有鼻整形医生自发创立起来的小群体，是以每年在达拉斯举办一次学术研讨会的形式而衍伸发展至今的。随着这个医生组织的影响力不断发展壮大，这个会议连续举办了27年，其规模也扩大到全世界的鼻整形医生领域，我们国内的医生也随着加入了这个大家庭。根据这么多年以及这么多医生的集体讨论和临床验证，得出的一些学术共识，总结成册并出版，也就是上述的那本书。由此可见，达拉斯鼻整形是一个技术的统称，并不是一个具体的机构更不是一个所谓的技术或学派，只是一个象征和纪念意义的名词而已。因此，这个概念不代表任何的学术争议和技术差别，反而是包容全世界所有鼻整形医生都可以来参与和讨论的学术论坛。希望广大朋友擦亮眼睛，凡是故意含混这个概念甚至直接设计经济利益的行为和个人，都要小心了。

硅胶和膨体是目前市面最常用的鼻假体材料。硅胶已经拥有近百年的临床使用经验了，用于体内置入假体也有近50年的历史，其最大的特点是组织相容性高、不易分解，它的弹性和塑性记忆能力较强，可以保持需要的形态，并比较容易修建和切割，因此作为鼻假体移植物被广泛使用和接受直至今日。硅胶假体随着使用的领域和品牌的增加，因此市场价格也十分亲民，鼻假体近年来，为模拟生理功能而设计成两段、三段式假体，因此可做的选择面不断增加。膨体Gore-Tex，本为工业材料，后被当作组织补片用于临床，九十年代开始用于美容领域，并被作为鼻假体使用。其特点为组织相容性好，而且硬度适中，不易形成包膜，组织不容易降解，组织容易塑形和切割，可用于自行雕刻假体使用。由于专利的试验费用和引进的费用，因此价格成本较高。硅胶假体的弊端是会形成明显的包膜，而包膜远期会出现挛缩，因此会使鼻背假体的轮廓明显，同时硅胶组织具有透光性，因此侧面观会有鼻背透光现象出现，材料弹性强但容易引起局部组织压迫坏死，这些问题材料自身无法弥补。膨体是一种多孔的组织，类似泡沫塑料，其孔径为5-10μm，巨噬细胞的直径为15μm，细菌的直径约为0.5-5μm，因此膨体内孔可以进入细菌但却无法进入杀菌的细胞，所以膨体在置入过程中因不能保证完全无菌环境，所以膨体很难避免完全的感染，甚至会有远期的感染出现，而一旦出现感染由于其特性，很难完全控制。

硅胶隆鼻的历史已经有近半个世纪了，由于其安全可靠、价位亲民、使用方便，因此被广泛应用，并取得市场的广泛认可，以至于长期以来，一提隆鼻即指硅胶假体隆鼻。根据假体的形态，可以简单分为L型、柳叶形、异形假体，针对不同的鼻型和适应症可对应选择。随着近年经济发展，国内外的文化交流和融合持续升温，广大朋友的审美、以及对精细化细节的要求发展，从而引来鼻整形学术国际交流的热潮。硅胶假体虽然有很多优越性，但其材料本身存在弊端（上文已述），所以对于鼻端的修复以及鼻型的个性设计受到限制。因此应运而生了硅胶+耳软骨的术式，目的是充分利用硅胶的优势而改良其自身的不足，是一种简单有效的办法。由于耳软骨的支撑力和塑形性不足，因此耳软骨往往被用于假体表面衬垫的作用，防止假体穿出。从而也失去了软骨塑型的本意和优势，而且耳软骨放置过浅持续加压，会引起远期软骨皮肤外在轮廓过度清晰，本身碎裂失去支撑力。因此，硅胶或者膨体+简单耳软骨衬垫，实际上还是假体隆鼻，还没有真正对鼻尖的精细结构和生理基础进行调整和改善，还不是真正意义的综合鼻整形。作为一种简单的手术方法，也可以解决某些问题；但如果作为“鼻综合”的名义来介绍和收费，就建议朋友们擦亮眼睛了。假体+耳软骨鼻尖整形，属于综合鼻的一种，但是单纯耳软骨的支撑力和远期变性很重，很难达到远期的效果，只可解决简单的问题，需要对症选择。

随着综合鼻整形的概念推出，另一个误区就是只有软骨隆鼻才是综合鼻，甚至有人衍伸为必须取耳软骨才叫综合鼻整形。那么软骨的种类有哪些，都能做什么呢？软骨临床上常用的为自体软骨、异体软骨、异种软骨，后两者是指从别人和动物体内取出的软骨经过排异处理后保留下来的软骨，其优点是没有人体损伤但缺点是和假体一样，不是自身的材料，有排异吸收和心理排斥的问题，因此不做推广。自体软骨材料大体可以分为肋软骨、鼻中隔软骨和耳软骨。大家最了解的还是耳软骨，耳朵是典型的皮肤包裹软骨的组织，人们很容易接触到，其优点是采取简单、组织结构外形破坏小、弹性大；缺点同样明显，组织学上耳软骨属于弹性软骨，顾名思义弹性大但是支撑和塑形力不足，而且远期缺血后会组织变性碎裂失去支撑力。鼻中隔软骨，就是我们鼻孔中间起隔开作用的那块软骨板，本身具有支撑的作用，相比耳软骨较厚，属于透明软骨，顾名思义其组织支持力更大而弹性稍受限，因此用于鼻端的支撑和塑形有先天的优势，采取可以和鼻整形手术同一切口完成；其缺点是本身组织材料有限，而且中隔软骨本身对鼻腔和气道有支撑作用，不能完全破坏必须保留足够的支架，只能取芯部区域，所以材料量上更加不足；另外远期因缺血后容易变性支撑力下降。肋软骨就是我们肋骨最前端的软骨部分，属于透明软骨，起胸廓和肋弓的支撑作用并有轻度弹性。肋软骨的体内存储量较大，而且材料均比较厚硬、致密，适合作为鼻背填充以及支架支撑使用，同时组织材料致密，生长活力强，远期观察肋软骨很少有吸收和变型；缺点是组织较深而采取相对困难，并且需要于腹部留有瘢痕，同时肋软骨一般都有生理性弯曲，所以取材要规避以防止术后弯曲。由此可见，各种材料均有各自的优势，总体比较而言，肋软骨是最适合做综合鼻整形的材料，而且可以单独使用并满足所有鼻整形的需要，并且运用精细缝合后，胸廓切口控制在50px左右，并不影响美观。

鼻位于五官的中位，是面部的最高点，因此很受美学甚至相学重视，随着国内外文化的持续融合，鼻整形顺应时代不断发展，尤其是近几年的鼻综合热潮将鼻整形推向最高潮。随着国内的鼻整形医生将美国的技术和国人的解剖特点不断加以结合，对一些解剖亚区的形态追求和复位，各种支撑、缝合、固定的技术不断演进和创新，最终的目标是达到生理的力学模拟和支撑，达到最佳的治疗效果。因此鼻整形的设计其实更加重要，然而却被大家忽视，其原因是对于鼻的美学和整形技巧缺乏充分的了解。鼻作为人体的呼吸器官，本身具有很强的生理功能，同时作为美学器官甚至被认为是人类的第二性征之一，具有很强的种族和性别特征。鼻的长度和高度、鼻唇的角度、鼻背与鼻小柱的角度、鼻基底的高度、鼻孔的形态等等很多因素，最终决定一个鼻子的整体感官。鼻整形需要充分利用这些数据的比例关系做出调整，产生出所需要的视觉效果，正所谓高低错落、长短有致，无高就无低，因此机械的强调抬高和延长，只能造成比例畸形和种族特征的消失。由此可见，鼻整形必须进行整体的设计，才能达到真正的美学需求。

双眼皮发展到今天，有百年以上的历史了，这一手术的兴起，和其它美容手术一样，经济的发展紧密相关，特别的是东方亚洲的发展紧密相关，众所周知作为蒙古亚裔人种，东亚人的单睑、内眦赘皮是最为典型与最为密集的人群。因此，这一手术诞生于这一地区并不足为奇了。最早出现的国度是最为西化的经济区——日本，而非当今火爆的韩国。 双眼皮手术的发展，到今天已经衍生出无数的方法了，大的分类可以根据操作方法分为：切开法、埋线法、压线法；以及将其中任意组合的方法：小切口（所谓的韩式三点、一点）以及切开埋线法、小切口+压线法。 具体的方法早有各种的介绍，这和重睑形成的机制学说有关，有很多文献作为佐证。当然，目前重睑产生的机制仍然存在争议，这也是方法仍然在创新的原因。 但是这样一来，如何选择合适的手术方法，对医生和患者来说都带来很大的麻烦，觉得找不到头绪。其实，只要掌握本质的原则，便可以轻松选择，这就是——美观与自然。 这一标准，便是天生的重睑。 重睑，简单说，作为眼皮上的一道小小的皱褶，到底能给我们带来什么？ 即使是左右如此不同，可他们都是很可爱的眼睛，尤其是当他们合到一起以后。 由此可见，重睑的最大功能，是可以改变眼型，从而改变人的整个形象与气质，而这种形象与气质，更需要和每个人的内在气质和修养相结合，从而达到最大的功效。如同上面的宝宝，即使双侧的严重不对称，却并不影响他的可爱。而且众所周知，自然中是没有完全的对称与一致。过度的对称反而造成假的感觉，而另一种假的感觉直接来自于手术的负作用——瘢痕，闭眼后的平展性是最大的考验。 对于埋线以及压线的主要优势便是瘢痕的轻微以及恢复的速度，而切开法做多这点就更难却更加重要了，这和操作方法与操作者的选择至关重要。 切开法，可以更好的处理皮肤的堆积以及眼型的改造，因此适应征更加广泛，如果处理好切开后眼睛自然与快速恢复这一关系，切开法必将是医生最为好用的利器以及患者最大的福音。 双眼皮的最高追求就是自然而气质改变，年轻化。 术后睁眼力量的改变也是重要的判断标准。 切开法闭眼的无痕化需要一个恢复的过程，因为眼皮的厚度是身体中最小的，因此恢复的速度和程度会更加理想，一般需要三个月到半年，睁闭眼将变的非常自然。

什么是小耳畸形？ 小耳畸形，国外称为Microtia，是为了与单纯的小耳畸形相区别，因为它是一个综合征，也就意味着小耳畸形必然伴随一些其它畸形，比如外耳道的闭锁、中耳的畸形及患侧颌骨、神经、肌肉软组织的发育畸形。这是由于人类耳廓的发育和颌骨的发育都衍生于胚胎时期的相同区域的缘故。当然因各自发病的部位及轻重程度不同，其出生后及成年后的表现各不相同，所以合并各种其它畸形的轻重程度亦有区别。小耳畸形的原因？ 对于为什么会产生小耳畸形，是所有患儿父母最为关心的，但是很遗憾，对于这一产生的机制目前还存在争议，对于现实准确的病因就更无从谈起了。泛泛的讲，可能与个人、家庭和社会都有关系，比如遗传、污染、生活习惯以及此病产前检查的难度和社会对这一疾病的认知不足，因此家庭内部不必相互谴责或怀疑了。总体来说，小耳畸形确实存在一些小的家系，也就是小的家族性遗传，但是总体来讲没有明确的遗传学依据，也就是说此病并不确定是有上辈遗传而来也不会轻易遗传下去，不用再费周章的担心无度了。小耳畸形如何治疗？小耳畸形治疗的核心，就是耳廓再造术，真正意义上的耳廓再造术是由20世纪50年代美国医生Tanzer进行推广的自体肋软骨分期移植术。Tanzer教授将耳廓再造术由6期法逐步简化为大家所更容易接受的4期法，包括耳垂转位、自体肋软骨支架雕刻、置入乳突区皮肤、掀起耳廓并耳后植皮立耳、耳屏及耳甲腔的再造；后由Brent教授进行改良，将耳垂移位转为后；日本Nakata教授于上世纪90年代，将手术方式再次改良，耳垂移位改为前期并加强对耳屏的处理，使这一方法更适用于东方人种。这两次大的改革也确立了上述两位目前耳再造泰斗的学术地位。上世纪80年代，我国协和整形外科医院庄洪兴教授综合Brent教授方法及扩张器的优点，创立耳后扩张法耳再造术，并取得全世界耳再造手术最多人的称号，成为世界耳再造泰斗。近期，西京医院郭树忠教授及韩国Park医生运用全耳后扩张法自体肋软骨支架耳再造术，也取得良好的手术效果。这些也就是目前最主要的耳再造治疗方式。于上世纪90年代，聚四氟乙烯支架的出现，提供了人工耳支架的选择；同时，组织工程的热潮及3D打印技术的出现，也使真正人造耳的实现，变得更有希望。小耳畸形的最佳治疗时间是什么？ 耳廓有自己独特的发育规律，一般3岁儿童的耳廓可以达到成人的85%，10岁左右即达到成人大小，几乎停止生长。5-10岁的儿童，其耳垂的大小已经与成人无异，只是软骨比成人稍小。因此，为了尽早避免患儿的心理发育，目前的治疗观点认为6 - 10岁是耳再造的合理治疗时间。影响再造手术最大的因素还包括肋软骨发育的强度，患儿年龄太小软骨的发育不足，所以有医生也认为最好的治疗年龄是10岁到14岁。什

治疗前患者16岁，先天性挛缩耳畸形合并耳前瘘管，15年前于外院行耳前瘘管切除，术后局部瘢痕畸形愈合；为求诊治入我科。治疗中行耳廓软骨输平、耳轮、对耳轮、对耳轮上脚、耳舟重建。治疗后治疗后即刻