北京积水潭医院贵州医院小儿骨科科普号

注意：本文只作为一般性康复指导，具体康复方案以病房及门诊医生意见为准。如康复过程中出现任何意外情况，请及时就医）术后第二天至三周1. 踝泵运动：踝关节向下勾脚5秒，向上绷脚5秒。一组20个，一天10组。目的是消肿，维持踝关节活动度，锻炼小腿肌肉。后期如果想加强小腿肌肉锻炼，可以用弹力带抗阻勾脚绷脚。2. 直腿抬高练习：锻炼股四头肌，佩戴膝关节支具进行练习，患肢膝关节伸直抬离床面30-45度，保持10秒放下，一组20个，一天5组，如果早期不能完成或疼痛可减量。3.  臀中肌力量训练：患者侧卧，侧抬腿，保持10秒钟，一组20个，一天5组。4. 维持膝关节伸直：正确佩戴黑腿支具，每天检查膝关节在支具内是否处于伸直状态。可以多将小腿垫高，既能帮助消肿，又能帮助膝关节伸直。5.如果患侧膝关节肿胀发热，可以用冰袋冰敷20分钟，每天数次。 术后三周至四周：1. 推髌骨：摘下支具将髌骨向上下左右四个方向推到极限，每个方向20-30下，每天5次。2. 弯腿练习：推髌骨后，坐在床上足跟不离开床面向里滑动，主动屈伸膝（30°之内）50次，以疼痛耐受为主，循序渐进。练完可冰敷20分钟，之后戴回支具，一天5次。 术后一个月至三个月（通常术后一月门诊复查，建议复查后进行以下康复锻炼）1. 复查时询问骨科医生是否可以摘除黑腿支具。2. 继续股四头肌、臀中肌训练，练习一两周后如感觉很容易，可以在脚踝上加小沙袋增加难度，重量视患儿能力1斤起。3. 膝关节压直训练：如果膝关节不能像健侧一样完全伸直，要进行压直训练：将沙袋放在膝关节上方（重量5斤左右，视患儿体重酌情增减），踝关节下方垫高3-5厘米每次20-30分钟，一天3次。如果伸直受限明显，黑腿肢具继续夜间佩戴两周观察。4.继续推髌骨活动。5.推髌骨后进行膝关节屈曲角度训练。方法一：患儿坐在床上，主动屈膝，足跟不离开床，如感觉疼痛或卡顿，可在膝关节下垫东西维持数分钟，感觉疼痛缓解后可继续增加角度；方法二：患儿坐在床边，腘窝放在床沿上，进行床边垂腿，臀部不应离开床面。屈膝训练一天3次，每次20分钟左右。不能暴力，无痛或微痛为限，训练后应不再感觉疼痛，训练后宜进行冰敷消肿。术后两个月屈膝角度至少到90度。如患儿屈膝角度大于90度，可以趴在床上进行弯腿训练。如角度不能按时达标请于康复科门诊就诊。术后6周后如患儿屈膝不感觉疼痛，可用弹力带屈膝抗阻训练，增加腘绳肌力量。6.负重练习：一般术后六周开始，具体时间以门诊医生建议为准，如复查时骨折愈合迟缓要延期负重。练习时拄双拐下地站立和步行，6-8周内患肢承重平时正常承重的25%-50%，不能感觉膝关节内疼痛，过渡到术后三个月全负重脱拐。每天3次至数次，每次训练10分钟起，循序渐进。7.如患儿膝关节活动度到达100度，可进行功率自行车训练，强度1-2挡，每次15分钟起-30分钟，一天两次，循序渐进。8.术后三个月最好屈曲角度能达到120度。三个月以后逐渐加强训练，角度恢复正常。9.角度到达一定范围后可尝试上下楼梯训练，健侧先上，患侧先下。 剧烈运动最好是术后半年以后再进行。

胫骨髁间棘撕脱性骨折（tibialspineavulsionfractures，TSAFs）在儿童和青少年中并不常见，好发年龄为8~14岁，年发病率约为3/100000占所有儿童膝关节损伤的2%~5%。因为该年龄段骨骼尚未发育成熟，前十字韧带（anteriorcruciateligament，ACL）胫骨侧止点部位尚未完全骨化，因此软骨成分居多的胫骨髁间棘强度比韧带实质部分小，当ACL受到异常应力时更容易发生TSAFs而不是韧带损伤。最常见的受伤机制是膝关节的轴移旋转，类似于成人ACL损伤的机制；此外，损伤也可能是作用于膝关节的直接创伤或是膝关节过伸的结果。在TSAFs的诊断方面，因为骨折块软骨成分多，所以需要选择对于软骨影像敏感的检查手段，尽量避免漏诊。与成人相似，在治疗方面良好的复位固定对防止骨折不愈合或畸形愈合至关重要，否则易出现膝关节疼痛、伸直受限以及韧带松弛等问题。但儿童和青少年由于心理发育尚未成熟、骨骺尚未闭合、核心肌力差等原因，具有独特的心理及生理特性，因此在治疗及康复方面与成人有所不同；儿童胫骨髁间棘骨折一般采用Meyers⁃McKeeverX线分型系统指导治疗方案制。胫骨髁间棘骨折手术治疗方式其主要适应症是对Meyers⁃McKeever分型Ⅱ型骨折保守治疗失败以及Meyers⁃McKeever分型Ⅲ、Ⅳ型骨折；①传统方法是内侧切开关节囊，探查内外侧半月板，去除凝血块及小骨片后固定。但多种研究表示，开放手术治疗创伤大，破坏了髌上囊、支持带等，术后恢复时间长，并发症发生率高，影响膝关节功能；②Eilert于1978年首次报道了胫骨髁间棘撕脱性骨折的关节镜下复位术，现已成为关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折的常规操作。适应证：对无移位或轻微移位（≤2mm）Meyers⁃McKeever分型Ⅰ型骨折，一般采取保守治疗；对Meyers⁃McKeever分型Ⅱ型骨折，建议闭合复位后X线片证实复位充分移位≤2mm且MRI证实骨折端无软组织嵌入时可选择保守治疗，使用石膏或支具固定膝关节4周，并每周随访观察是否再移位如果复位不足或复查中发生移位则建议行关节镜下复位固定；Meyers⁃McKeever分型Ⅲ、Ⅳ型骨折建议积极手术治疗。