支气管内镜超声引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)和食管超声引导下针吸活检(EUS-FNA)已广泛应用于纵隔淋巴结活检。联合超声引导下穿刺活检(CUS-NA),即EBUS联合EUS,进行肺癌纵隔分期也有少量报道,但目前还未有应用肺癌诱导治疗后纵隔再分期的报道。 CUS-NA技术可以提高纵隔分期的诊断准确性,但是对于一名医生需同时掌握两种技术难度较大。2010年,Herth,Bin等先后报道使用同一内镜(CUSB-NA)同期进行EBUS和EUS,该法不仅可以提高纵隔淋巴结活检范围,与CUS-NA 相比,CUSB-NA可以减少操作时间,降低住院费用。 另一方面,对于诱导治疗之后肺癌患者,纵隔再分期的争论较多,争论主要集中在如何提高活检诊断准确性,以及使用何种纵隔分期诊断方法。鉴于此,来自波兰的Szlubowski医生等进行了一项研究,以评估CUSB-NA用于肺癌诱导治疗之后纵隔再分期的安全性和准确性。 该研究纳入106例经诱导化疗的N2阳性(病理确诊)非小细胞癌患者,行CUSB-NA纵隔淋巴结活检,共活检286站淋巴结(平均2.7站/人,范围2-5站/人),其中EBUS-TBNA活检127站(平均1.2站/人,范围1-3站/人),EUS-FNA活检159站(平均1.5站/人,范围1-4站/人)。 另外CUSB-NA确诊37例(34.9%)患者纵隔淋巴结阳性,经进一步的经颈部扩大纵隔淋巴结切除术(TEMLA)确定其中2例(1.9%)为假阳性。69例经CUSB-NA诊断纵隔淋巴结阴性或未能确诊患者,经进一步(TEMLA)确定18例(17.0%)患者纵隔淋巴结阳性,其中10例(9.4%)患者为单站淋巴结阳性,9例假阴性患者为2R,4R组淋巴结(仅能从EBUS活检)存在假阴性,4例患者为第5组淋巴结(CUSB-NA无法活检)阳性。 通过TEMLA作为金标准诊断,该研究发现N2阳性诱导化疗后的纵隔淋巴结阳性率为51.9%,CUSB-NA对于纵隔淋巴结的诊断敏感率为67.3%,特异性为96.0%,准确性为81.0%,阳性预测值为95.0%,阴性预测值为73.0%,与仅行EBUS-TBNA或EUS-FNA相比,CUSB-NA的敏感性,准确性,阴性预测值较高。同时所有经CUSB-NA活检患者未出现相关并发症。 根据上述研究结果,Szlubowski医生等认为,CUSB-NA对于诱导治疗后肺癌患者行纵隔再分期是安全有效的,限于其诊断敏感性,对于经CUSB-NA诊断纵隔淋巴结阴性患者建议行进一步的纵隔分期诊断。
软式胸腔镜(又称内科胸腔镜Medical Thoracoscopy或Pleuroscopy)是一项侵入性操作技术,主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜
1.肿瘤病灶的测量(1) 肿瘤病灶基线的定义肿瘤病灶基线分为:可测量病灶:用常规技术,病灶直径长度 >20mm或螺旋CT >10mm的可以精确测量的病灶。不可测量病灶:所有其它病变 (包括小病灶即常规
根据Alice Shaw(美国波士顿Massachusetts总医院癌症中心)和同事们的一项研究结果,ROS1基因重排的非小细胞肺癌患者可能会从克唑替尼治疗中获益。(研究全文:Crizotinib in ROS1-Rearranged Non-Small-Cell Lung Cancer)ROS1重排发生在大约1%的非小细胞肺癌中,在不吸烟患者较吸烟者更为常见。克唑替尼,一种ALK抑制剂,也可以抑制ROS1信号通过。在一项1期扩展队列研究中,50例晚期非小细胞肺癌患者(他们的ROS1重排检测为阳性)入组,这些患者接受克唑替尼标准口服剂量250mg,每天两次的治疗。36例患者出现客观缓解(72%,95% CI 58~84);3例(6%)患者出现完全缓解,同时33例(66%)患者部分缓解。这些出现客观缓解36例患者的中位响应时间是17.6个月。仍有25例(50%)患者在随访期间疾病进展,中位无进展生存期是19.2个月。总生存在12个月的患者比例为85%;中位数尚未达到。克唑替尼的安全性与之前研究报告的相似;最常见的不良事件是视力障碍,腹泻,恶心和外周性水肿。Tianhong Li(美国California大学)评论说:“鉴于在非小细胞肺癌患者中没有常规ROS1重排常规筛查,大多数已经查明的ROS1-重排的非小细胞肺癌患者目前为止只有在学术机构中分子诊断测试才可用。”他还暗示这项研究的结果,预计会增加学术环境之外的肿瘤学家开展ROS1-重排的非小细胞肺癌筛查。Scott Laurie(加拿大Ottawa医院癌症中心)指出:“我认为这些数据有足够的吸引力,在ROS1重排患者中开展一项[对照]试验。在理想的世界中,临床试验将克唑替尼与标准顺铂和培美曲塞化疗进行比较,将会证实这些发现,但是我不是很相信在这样一个小型亚组中数据的实际性或者适时性,毕竟ROS1重排占据了1%的非小细胞肺癌患者群。”医脉通编译自:New therapeutic target for non-small-cell lung cancer,LancetOncology,October 7,2014
生物通报道 或许有一天基于一个血液样本,人们就能诊断许多类型的实体瘤或是监测患者体内的癌症数量以及对治疗的反应。以往这种方法是依赖于监测血液中循环肿瘤DNA的水平,这要求根据每位患者的情况来制定繁琐及耗时的监测步骤,且不够敏感(延伸阅读:Science医学封面:捕捉癌症的蛛丝马迹)。现在,来自斯坦福大学医学院的研究人员发明了一种方法可快速将这一技术带至临床。他们的方法高度敏感且特异,应该可以广泛适用于许多癌症类型。利用这一技术,研究人员精确地鉴别出了研究中50%的1期肺癌患者以及所有较晚期癌症患者。相关研究结果发表在4月6日的《自然医学》(Nature Medicine)杂志上。论文的资深作者之一、放射肿瘤学助理教授Maximilian Diehn博士说:“我们的目标是开发出一种能够克服循环肿瘤DNA领域两大主要障碍的方法。首先,这一技术要求非常敏感,能够检测出血液中极少量的肿瘤DNA。第二,它必须能成为一种对大多数癌症患者起作用的现成检测方法,适于临床应用。“液体肿瘤”论文的资深作者之一、医学助理教授Ash Alizadeh说:“我们试图开发出一种能够检测和测量疾病负担的通用方法。由于获取血液颇为方便,白血病一类的血癌比实体瘤更易于监测。通过开发出一种通用方法来监测循环肿瘤DNA,我们正在试图将实体瘤转变为更易于检测和追踪的液体肿瘤。”即便是在没有接受治疗的情况下,癌细胞也在不断地分裂和死亡。当它们死去之时,会将DNA释放到血液中,就如同将微小遗传信息放置在漂流瓶里。学会读取这些信息,临床医生可以快速、非侵袭性地监测肿瘤的体积,患者对于治疗的反应,以及面对治疗或其他选择压力时肿瘤突变随时间推移发生的演化。主要作者Scott Bratman说:“即便是在晚期癌症患者体内,绝大多数的循环DNA都来自于正常的、非癌性细胞。我们需要采用一种综合性的策略从血液中分离出循环DNA,检测出少见的、癌症相关突变。为了提高这一技术的敏感性,我们在提取、处理和分析DNA方面进行了优化。”研究人员将他们这种通过深度测序来进行癌症个体化分析的技术命名为CAPP-Seq。CAPP-Seq非常的敏感,可从血液10,000个健康DNA分子海洋中检测出一个肿瘤DNA分子。该研究小组采用了一种生物信息学方法,收集了来自407名非小细胞肺癌患者的图谱信息,搜查了富含癌症相关突变的基因组区域。Alizadeh说:“我们寻找了最常发生改变的基因,利用一些计算方法鉴别出了癌症的遗传结构。这使得我们能够鉴别出了能够最好地识别和追踪该疾病的基因组区域。”尽管研究人员将焦点放在了罹患非小细胞肺癌的患者身上(包括大多数的肺癌,如肺腺癌、肺鳞状细胞癌和大细胞癌),这种方法应该可以广泛适用于全身大量不同的实体瘤。或许有一天它不仅可以用于追踪以往确诊患者的疾病进展,还能够筛查健康或高危人群。
专家笔谈(中华胃肠外科杂志 2011; 14(9): 678-680)食管癌的规范淋巴结清扫陈龙奇四川大学华西医院胸外科 成都食管癌是严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤,占男性癌发病率和死亡率的第5位[1],我国是食管癌的高发国家且存在明显的地域性分布,高发区的发病率可达100/10万以上,且90%-95%以上组织类型为鳞状细胞癌。全球每年因食管癌死亡的约30万患者中,中国人占一半以上,手术为首选且唯一可能治愈的治疗手段,但当患者因吞咽困难症状就诊时,多数已属进展期,失去手术根治机会。近年来尽管手术及其他治疗手段不断进步,但食管癌总的5年生存率仍徘徊于10%左右。大量研究表明,食管癌的浸润深度和淋巴结转移情况是食管癌预后的最重要影响因素[2,3],因此对于食管癌的外科治疗,其手术切除彻底程度、淋巴结清扫的质量是影响患者术后生存的关键因素,本文将就此结合最新的食管癌TNM分期标准对食管癌的淋巴结清扫规范作一初步探讨。1、食管癌的分期进展食管走行经过颈、胸、腹三大解剖区域,毗邻许多重要器官,而且其粘膜下层存在丰富的淋巴管交通从而使食管癌呈现较多的跳跃式转移及广泛的区域淋巴结转移[4],因此食管癌的手术治疗具有方法繁多、手术径路多变、淋巴结清扫范围不统一的异于其它实体瘤的特点。国际抗癌联盟(UICC)根据肿瘤浸润深度(T)、淋巴结受侵状况(N)和远处转移情况(M)制定的食管癌TNM分期标准,籍以统一临床病理分期、指导治疗决策、判断患者预后和比较疗效,是目前国际上应用最广泛的肿瘤分期标准。2002年UICC联合美国癌症联合会(AJCC)推出的第6版肿瘤TNM分期标准[5, 6],将食管癌的淋巴结转移分级(N)分为N0(无区域淋巴结转移)与N1(有区域淋巴结转移)两级。这一标准甫一发表,即招来众多质疑,一是近来人们研究发现食管癌的淋巴结转移是影响患者术后远期生存的最主要因素,且与淋巴结的转移程度即数目有着密切的关系,仅按有无淋巴结转移分期不能准确反映食管癌的病理与预后特征。二是由欧美学者制订的标准主要基于西方的食管癌患者资料,而西方食管癌以腺癌为主,异于亚洲国家的食管癌细胞类型比例(食管鳞癌占90%~95%以上),因而不能满足主要为鳞癌的亚洲国家食管癌患者的分期和治疗需要。有鉴于此,AJCC在重新修订食管癌TNM分期标准时,开始纳入亚洲食管鳞癌病例并邀请亚洲学者参加分期制订[7, 8],新的食管癌TNM分期标准于2009年出版并于2010年起全球实行[9]。新的TNM分期标准最明显的变化是对食管癌的区域淋巴结统一命名编组并将淋巴结转移的N分级改按淋巴结转移的数目分为N0~3,分别对应0、1~2、3~6以及6枚以上淋巴结转移[10],更好地反映了这个最重要的预后因子在食管癌分期中的作用,这将对食管癌的淋巴结清扫规范化及记录方式带来深远的影响。2、食管癌的适宜淋巴结清扫数目新的TNM分期标准没有对食管癌的根治性淋巴结清扫作出硬性数目要求,原则上要求清扫尽可能多的区域淋巴结但必须控制手术并发症。很明显,清扫淋巴结数目越多,越不容易遗漏转移的淋巴结,因此,作出淋巴结阴性(N0)的判断必须基于一定数量的切除淋巴结才可靠。第6版食管癌TNM分期规定至少清扫6枚淋巴结,研究表明这个阈值比清扫6枚以下淋巴结更能准确作出N分期[11~13]。然而,随着对食管癌淋巴结转移规律及转移淋巴结数目对食管癌预后影响的重要性逐渐被认识[14, 15],根治性淋巴结清扫所需的最小淋巴结数目也随之增加,不同的作者根据自己的研究结果提出了不同的淋巴结清扫阈值,如Ikimura建议10枚,Yang建议18枚,Peyre建议23枚[16~18],Groth前瞻性观察了4882进展期食管癌的治疗及随访结果,将淋巴结清扫数目分为0,1~11,12~29和330等4组,发现只有清扫淋巴结312枚才有显著的生存改善,而330枚改善更为显著[19],另外,此次TNM标准制订的负责人之一Rice等人分析收集到的4627例食管癌资料后发现,食管癌的侵犯深度T与其区域淋巴结转移程度密切相关,因此淋巴结清扫的数目应当根据病变的侵犯深度有所调整:T1肿瘤至少切除10枚淋巴结,T2肿瘤20,而T3/4肿瘤至少30枚[20]。本期新的食管癌TNM分期建议至少清扫12枚区域淋巴结除了上述考量外,主要基于Dutkowski 所做的大宗病例的详细研究结果,他们发现对于食管癌淋巴结转移的诊断敏感度随着清扫淋巴结数目的增加开始会急剧增加,至12枚后敏感度已达到90%以上,之后继续增加淋巴结切除数目对敏感度的改善有限但并发症的增加将可能更为明显[21],因此,新版TNM分期标准除了要求至少清扫12枚淋巴结外,同时指出“应当尽可能彻底的清扫食管的区域淋巴结但必须兼顾控制由此而来的手术并发症”[9]。3、食管癌的淋巴结清扫技术问题:范围、计数与手术径路食管癌的淋巴结清扫,除了遵循淋巴结的数目要求,淋巴结清扫的区域问题亦应得到重视。如前所述,食管解剖走行广泛,淋巴引流也十分广泛,对于食管的区域淋巴结认定十分必要,新版食管癌TNM分期明确规定从颈部食管周围的淋巴结一直到腹腔淋巴结共20组(除外11~14组肺属淋巴结)均属于食管的区域淋巴结[9,10],都应该作为手术清扫目标,忽略这一点,仅为完成最低数目要求而仅清除其中一组或几组淋巴结是不够的。第7期食管癌TNM分期标准修改了N分级,按淋巴结转移数目分期较前有明显的进步,但忽略了转移淋巴结的部位或范围分布仍是其一大不足,因为固定数目的阳性淋巴结集中于某一区域与散布在多个区域其预后意义是不同的[22, 23],根治性的淋巴结清扫,应当将所有食管区域淋巴结做为清扫目标,而不是仅满足于数目要求。研究发现,食管癌的淋巴结转移好发部位为沿食管旁à贲门胃小弯à胃左动脉旁à腹腔动脉旁途径及沿食管旁两侧喉返神经链向颈部淋巴结的转移途径,我国传统的左后外侧开胸径路因受主动脉弓的阻挡以及经胸、膈肌开孔暴露腹腔的视野限制,很难完全清扫上述区域的淋巴结,因而近年来经上腹、右胸的Ivor-Lewis术式日益成为治疗食管中下段癌尤其胃食管交界癌的不二选择,我国新版的《食管癌规范化诊疗指南》亦对此作出推荐[24]。上纵隔及颈部沿喉返神经链淋巴结的清扫及其随之而来的颈部吻合尽管近年来技术上取得长足的进步,但仍然伴随着较高的并发症和明显地影响病人的生活质量,因而是否每个患者及食管上段癌患者均应行三野淋巴结清扫始终存在争议,例如,对于甚少淋巴结转移的早期或浅表食管癌,病人难以从三野淋巴结清扫中获益[25],而已有广泛淋巴结转移的进展期食管癌,西方认为已属系统性疾病,根治性淋巴结清扫与局限性切除+放射化学治疗的综合治疗手段孰优孰劣存在争议缺乏,缺乏大规模前瞻性对比研究资料支持。可以说,食管癌术后并发症较高的术式是食管颈部吻合+根治性三野清扫,为平衡根治性与并发症,最近有学者提出的选择性三野淋巴结清扫不失为一个较好的解决方案,即利用颈部超声检查来指导清扫,如果有颈部淋巴结肿大,进行三野清扫,而如果没有颈部淋巴结增大,则不强调必须行根治性三野清扫[24, 26],但这个建议尚需大样本量前瞻性研究支持。在N分期改按淋巴结转移数目划分后,淋巴结的计数问题也变得很重要。临床实践中经常遇到多个转移淋巴结肿大并融合的问题,此时判断有无淋巴结转移虽问题不大,但要分辨出究竟是几枚淋巴结转移将变得困难[27],在这种情况下,按新分期规定的不确定分级向上一级(病情轻)并靠的原则[9],只能按1枚来计数。另一种常见情况是清扫过程中淋巴结的碎裂,如不加注明随标本送检,淋巴结的数目将被高估,使TNM增期,因此,这种情况下破碎的淋巴结应单独装袋,注明是单个淋巴结后送检。笔者单位试行将各组淋巴结及编号实现打印在不干胶标签上,手术中随装袋随贴标签,既不容易发生错误,也有利于旁人监督提醒注意检查不遗漏可能的区域淋巴结,可供借鉴。4、食管癌的淋巴结清扫范围与手术并发症食管癌的根治性淋巴结清扫,手术范围大,创伤大,需精细解剖暴露许多重要器官如气管、主动脉、肺血管、喉返神经、甲状腺被膜、颈部大血管神经、胸导管、腹腔动脉及属支等,加之不少患者术前并存心脏或肺部病变,因此术后并发症很常见[28],随着手术技术、手术器械及麻醉技术的进展,食管癌术后并发症率在下降但终归不能完全避免。陈等根据他们较大宗资料发现,在一定数目范围内(10~50),食管癌的术后并发症发生率与淋巴结清扫数目的增加无关,而食管吻合部位与手术者的个人技巧是独立预后因素[29]。吻合部位根据肿瘤所在食管的位置来确定,不能随意改变吻合位置,但人们可以通过改善手术技巧,创新机械的运用如超声刀等,从而在获得根治性淋巴结清扫的同时,不增加手术并发症的发生。5、展望随着对食管癌淋巴结转移规律的认识不断深入及外科、麻醉技术的迅猛进展,食管癌的根治性淋巴结清扫目前已经规范化[24]。同时,各项术前评估措施的应用,在清扫淋巴结时使用淋巴示踪剂等均有利于彻底清扫食管的区域淋巴结。同时,如果病人没有淋巴结转移,手术切除患者的阴性淋巴结对人体的影响尚不得知。有人认为,保留这些阴性淋巴结可在日后的食管癌复发过程中对肿瘤细胞形成陷阱,有利于肿瘤细胞复发转移时及早检测并积极争取下一步的治疗[30]。另一方面,现代淋巴显影技术发展迅速,如能专门显示食管癌转移的造影剂从而进行针对性的淋巴清扫则对保持根治性、降低食管癌术后并发症发生率,将使食管癌的淋巴结清扫更有针对性。参考文献1. 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在7月4日的第八届中国肿瘤内科大会上,同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科的周彩存教授介绍了非小细胞肺癌表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂:新进展与新思路。 肺癌,作为死亡率居世界首位的癌症,而其中大
由广东省人民医院肿瘤中心吴一龙教授领衔的研究团队发现,检测表皮生长因子受体(EGFR)突变丰度,可预测表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗非小细胞肺癌的疗效。相关研究论文7月25日
来源:中国医学论坛报此文章来源于www.cmt.com.cn 光动力治疗(PDT)是指通过静脉注射光敏剂,当肿瘤组织中有较高浓度光敏剂积聚时,用特定波长光源(激发光)对肿瘤组织进行照射,使之产生光化学反应,进而引起肿瘤细胞坏死、凋亡的治疗新方法。 PDT治疗肿瘤的原理 利用肿瘤细胞与正常细胞对光敏剂亲和力和代谢率的不同,当静脉注射的光敏剂进入体内一定时间后(通常为48小时),肿瘤细胞积聚的光敏剂浓度显著高于正常细胞,此时,通过内镜(胃镜、肠镜、支气管镜、鼻咽镜、膀胱镜、阴道镜等)导入治疗光纤,用波长630nm的激光对肿瘤组织予以照射。 光敏剂分子在吸收光子后,其能量状态发生改变,从稳定状态转为高能状态,并将能量传递给生物组织中的氧分子(三态氧,3O3),使其被激活形成单态氧(1O2)和超氧阴离子自由基(O2-),后两者对肿瘤细胞中多种生物大分子有很强的破坏作用,从而使肿瘤细胞发生坏死、凋亡,肿瘤组织微血管内皮受损并形成微血栓。 随着肿瘤组织的坏死,治疗局部出现炎症反应,中性粒细胞及巨噬细胞浸润,树突状细胞呈递抗原,CD8+T淋巴细胞和自然杀伤(NK)细胞等被激活,引起特异性抗肿瘤免疫反应。 PDT治疗肿瘤的发展 PDT在肿瘤治疗中的应用研究始于20世纪60年代。1993年,加拿大在全球率先批准PDT用于肿瘤治疗,随后,美国、欧盟诸国、日本、韩国也相继批准了该项技术的应用。 PDT技术在上世纪80年代引入我国。2003年,国家食品药品监督管理局(SFDA)批准PDT用于肿瘤的治疗。目前,由于光敏剂及激光治疗设备认证程序复杂等诸多原因,国内符合相关规定并能正常开展肿瘤PDT治疗的单位并不多见。 光敏剂的研发、激光设备和光导技术的进步是促进肿瘤PDT治疗日趋成熟的动力。 PDT的临床应用 目前,国内外内镜下PDT治疗主要应用于以下肿瘤。 食管癌莫吉什丝(Moghissi)等应用PDT治疗40例早期食管癌患者后,患者3、5年生存率分别为72.5%、53.8%。据国内外报道,PDT治疗对晚期食管癌梗阻症状的近期解除率及缓解率均超过95%,同时辅以食管支架治疗或与化疗、放疗协同治疗可达到良好的姑息治疗效果。 Barrett食管普拉萨德(Prasad)等对比了PDT治疗与手术治疗巴雷特(Barrett)食管的疗效。 结果显示,PDT治疗组(129例)平均随访59个月后,食管癌变发生率为6.2%。手术治疗组(70例)平均随访61个月后,食管癌变发生率为12.8%。但两组总生存期及无瘤生存期无显著差异。 支气管肺癌有研究显示,Barrett食管患者癌变率是一般人群的30~125倍。卡托(Kato)等应用PDT治疗95例早期支气管肺癌患者后,5年生存率达94.8%。 富鲁卡瓦(Furukawa)等纳入78例造成气道梗阻的中晚期支气管肺癌患者,应用PDT治疗1个月后结果显示,气道完全开放率为75%,配合气管支架可提高疗效。对于侵及隆突无法手术的病灶,先辅以PDT治疗可提高手术切除率。 胃癌早期胃癌也是PDT治疗的最佳适应证。三村(Mimura)等对144例早期胃癌患者进行PDT治疗,随访时间6个月至2年。结果显示,治愈率为60%~77.8%。作为晚期胃癌的姑息治疗手段,PDT可有效解除贲门癌或幽门癌引起的梗阻。 结直肠癌结肠癌患者容易术后并发穿孔,一般不主张采用PDT治疗,亦未见PDT治疗早期直肠癌的大型随访研究。据国外小型研究报道,PDT治疗早期直肠癌可达到完全治愈。国外有研究表示,对于晚期直肠癌患者,PDT治疗缓解疼痛、控制出血、解除梗阻的有效率为70%~85%,尤其可避免人工肛门手术。 笔者认为,早期直肠癌采用PDT联合放疗,晚期梗阻性直肠癌采用PDT联合或序贯化疗、生物治疗及放疗,其疗效值得期待。 膀胱癌沃尔瑟(Walther)等应用PDT治疗215例膀胱原位癌和126例乳头状癌患者,分别随访3~82、3~48个月后,原位癌和乳头状癌患者治愈率达到66%和54%。电切或强激光消融治疗后联合PDT治疗能明显降低乳头状癌术后复发率。PDT也可作为复发及难治性膀胱癌的姑息治疗手段。 宫颈癌室谷(Muroya)等应用PDT治疗17例子宫颈上皮瘤(包括轻、中、重度非典型增生)和39例宫颈原位癌患者,4个月后进行评估表明,治愈率分别达100%、95%。 口腔咽喉部癌口腔癌、鼻咽癌及喉癌采用PDT治疗的最大优势在于能最大限度地保护患者器官功能。比尔(Biel)等应用PDT治疗25例早期喉癌患者,平均随访27个月(最长65个月)后治愈率达到100%。对术后及放疗后复发的口腔咽喉部癌,PDT是一种很好的补救性治疗方法,与化疗及生物治疗联合可提高疗效。 PDT的优势 PDT作为一种微创治疗方法,其与手术、放疗和化疗三大治疗手段相比,具有以下几方面的优势。 1.PDT治疗时经人体自然管腔,由内镜导入治疗光纤,对肿瘤组织进行光照治疗,其是一种定位准确、创伤性小、安全性高的治疗方法,尤其适用于不愿手术或一般情况差、年老体弱、器官功能不全,不能耐受传统治疗方法的患者。 2.PDT治疗对癌变组织有高度选择性,只要把握好光照时机,很少对正常组织造成损伤,更不会对肝肾功能、造血系统、免疫系统等造成损害。其与化疗、放疗联合时亦不会产生叠加不良反应。 3.早期癌变局限于黏膜及黏膜下层,是PDT治疗的最佳适应证。随着光敏剂和激光技术的进步及PDT治疗技术的提高,PDT治疗部分脏器早期癌变的远期疗效可与手术相媲美,更优于化疗和放疗。 4.中晚期癌变常伴有梗阻、出血及疼痛等症状,PDT能有效缓解症状、改善生活质量、延长生存时间。 5.PDT与手术、放疗、化疗、生物治疗等相结合能显著提高疗效。 (北京大学深圳医院微创介入科 陈俊辉)
根据一项新的报道,在过去的几年中,随着酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)在肿瘤治疗中迅速而广泛的应用,严重的药物与药物之间的相互作用逐渐增多。为保障TKIs的安全使用,“每位患者的用药情况都需要评估”,来自荷兰代芬特尔医院的Frank G.A博士及其同事在今年7月份的《柳叶刀肿瘤学》杂志上发表的文章中如此评价。 该文章就TKIs与常规处方药、非处方药、草药之间目前已知的及疑似的相互作用进行了全面概述。迄今为止由美国食品和药物管理局及欧洲药品管理局批准的15种TKIs药物接受了评估,分别为阿西替尼(Inlyta,辉瑞),克唑替尼(Xalkori,辉瑞),达沙替尼(Sprycel,美国百时美施贵宝-大冢药业),厄洛替尼(特罗凯,Osi药业),吉非替尼(易瑞沙,阿斯利康),伊马替尼(格列卫,诺华),拉帕替尼(Tykerb,葛兰素史克),尼洛替尼(Tasigna,诺华),帕唑帕尼(Votrient,葛兰素史克),瑞戈非尼(Stivarga,拜耳),ruxolitinib (Jakafi,因赛特),索拉菲尼(多吉美,拜耳),舒尼替尼(索坦,辉瑞),凡德他尼(Caprelsa,阿斯利康),威罗菲尼(Zelboraf,罗氏)。 研究人员为指导肿瘤科医生、血液科医生及临床药剂师在处理日常临床实践中TKIs治疗过程中药物间的相互作用,提供了详细的建议。他们指出许多“临床相关”的药物与TKIs的相互作用已被发现,绝大多数涉及到药物生物利用度的改变,主要与抑酸药物带来的胃PH值改变、细胞色素P450同工酶引起的代谢以及QTc间期延长有关。 与抑酸药物之间的相互作用 抑酸药例如质子泵抑制剂,H2拮抗剂及制酸剂,都能使绝大多数TKIs的吸收情况大大改变。TKIs为弱碱性,在胃内以电离和非电离两种形式存在。抑酸药将使胃内PH从1升高到4,这会打破TKIs两种存在形式间的平衡,使难溶的非电离形式增多,结果就是可吸收药物减少,从而导致血药浓度的降低。 这种TKIs与制酸药物之间的相互作用,对克唑替尼、达沙替尼、厄洛替尼、拉帕替尼和帕唑帕尼特别重要。研究者指出,这些药物的联合使用可使口服TKIs吸收情况产生实质性的改变。因此研究者建议,如果可能的话应“避免这些TKIs与质子泵抑制剂、H2拮抗剂和制酸剂的联合使用,或者至少错开几个小时分别服用药物”。 抑酸药与其他TKIs间的相互作用则较少。研究者指出质子泵抑制剂、H2拮抗剂和制酸剂可与伊马替尼、阿西替尼、ruxolitinib、索拉菲尼、舒尼替尼、凡德他尼、威罗菲尼同时使用。然而他们单独指出尼洛替尼,建议可与质子泵抑制剂同时使用,但H2拮抗剂必须在尼洛替尼前10小时或尼洛替尼后2小时服用,而制酸剂则需在尼洛替尼前2小时或后2小时服用。他们还指出对于瑞戈非尼与抑酸药间可能的相互作用目前还没有明确的数据。 剂量调整的建议 研究接着强调了TKIs与药物间潜在的相互作用与经细胞色素P450同工酶代谢有关。尤其要注意几种药物,特别是CYP3A4抑制剂(例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑)及CYP3A4诱导剂(例如利福平和恩杂鲁胺),他们对任何TKI的血药浓度均有很大的影响,索拉菲尼和凡德他尼除外。在许多情况下,这种相互作用的结果就是TKIs血药浓度的增加,随之而来的就是药物毒性的增加。我们需要采取的措施就是要么避免两种药物的同时使用,要么降低TKI的剂量。然而在其他一些情况下,相互作用的结果是导致TKI血药浓度的下降,那么则需增加TKI的剂量。 调整可以是增加或者减少50%药物剂量。研究者为每种TKI均提供了详细的建议。以下药物组合应避免同时使用:克唑替尼+酮康唑,吉非替尼+伊曲康唑,凡德他尼+利福平,瑞戈非尼+利福平,瑞戈非尼+酮康唑。 以下TKI与酮康唑同时使用时应降低TKI剂量:阿西替尼,达沙替尼,厄洛替尼,拉帕替尼,尼洛替尼,帕唑帕尼,ruxolitinib及舒尼替尼。以下TKI与利福平同时使用时应增加TKI剂量:阿西替尼,克唑替尼,达沙替尼,厄洛替尼,吉非替尼,伊马替尼,尼洛替尼,ruxolitinib及舒尼替尼。卡马西平+拉帕替尼,卡马西平+帕唑帕尼,苯妥英钠+帕唑帕尼,这三种用药方案时应降低TKI剂量。研究者指出以下联合用药可“安全使用”:索拉菲尼+利福平,索拉菲尼+酮康唑,凡德他尼+伊曲康唑。 其他能影响细胞色素P450体系的还有西柚,它可作为CYP3A4抑制剂。西柚已证实可增加11%的舒尼替尼曲线下面积(表示较高的血药浓度)(Cancer Chemother Pharmacol. 2011;67:695-703),增加29%的尼洛替尼曲线下面积(J Clin Pharmacol. 2010;50:188-194)。因此建议服用舒尼替尼和尼洛替尼时避免服用西柚汁,且不要与其他TKIs同时服用。 研究者强调了当外排转运P-糖蛋白参与时,潜在的相互作用在药物吸收过程中就会发生。一些TKIs(例如帕唑帕尼、拉帕替尼和吉非替尼)是P-糖蛋白抑制剂,因此可以增加其他作为P-糖蛋白底物的药物(例如地高辛,伊立替康和紫杉醇)的生物利用度。另外,建议当抑制P-糖蛋白的TKIs与治疗窗较窄的P-糖蛋白底物(例如地高辛,环孢素和他克莫司)联合使用时,应该进行广泛的治疗药物检测。 罕见却可能致命的相互作用 一种罕见但却能致命的相互作用就是QTc间期延长和随后而来的尖端扭转性室速。已证实可引起QTc间期延长的TKIs有克唑替尼,吉非替尼,拉帕替尼,尼洛替尼,帕唑帕尼,索拉菲尼,舒尼替尼,凡德他尼及威罗菲尼。 研究人员表示,临床肿瘤学家需要“更好地了解”当延长QTc间期的药物与TKIs同时使用时的风险,药剂师则需定期检查这些QTc间期延长药物和CYP3A4抑制剂的伴随使用情况。他们指出,“特别需要注意的QTc间期延长药物有5HT3拮抗剂,抗生素,抗真菌药及非处方药(例如多潘立酮),因为这些药物常用于同时使用TKIs的患者。” “除非绝对必要”,延长QTc间期的TKIs和其他类似作用的药物“应避免同时使用,如果非得使用,应在联合使用开始前24~48小时及使用后1周做ECG。”研究者建议。 其他可能的相互作用 目前,已有TKIs与其他药物药效学相互作用的案例报道。例如,伊马替尼可通过引起体液潴留增加甲氨蝶呤的毒性,舒尼替尼和伊马替尼可通过干扰垂体水平上的甲状腺激素从而拮抗甲状腺素的治疗。此外,同时使用可影响胃肠道菌群的抗生素可能会干扰瑞戈非尼的肝肠循环,降低瑞戈非尼的吸收。 为了提高TKIs在肿瘤治疗中的安全性,对联合处方药、草药补充剂、生活中的食物和饮料(例如西柚汁),心血管风险因素和体格检查等因素进行全面评估是非常必要的。为此,肿瘤学家、血液学家、临床药师、家庭医生及心血管专家之间的密切合作是势在必行的。 研究者建议,“在疑似相互作用的情况下,如果没有药代动力学数据,医生和药师应权衡现有的证据,如果可能的话,用已知的药代动力学数据为个别患者推算,并且密切监视毒性反应”。(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)