肥胖患者的病理生理改变一、功能残气量下降肥胖能够影响膈肌及胸腹部运动,进而导致功能残气量降低、区域性肺不张和肺内分流增加。全身麻醉使这些变化更为明显,肥胖患者麻醉后功能残气量减少50%,而非肥胖患者仅减少20%,功能残气量的降低导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力明显下降,无通气安全时限大大缩短。二、肺部顺应性降低胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺部顺应性降低,气道阻力增加。当肥胖患者仰卧位时,肺部顺应性降低及气道阻力增加更为明显。静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加。因体重增加,氧耗及二氧化碳生产增加,肥胖患者需要增加分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳水平,使得呼吸做功增加。三、阻塞性睡眠呼吸暂停OSA常发生于肥胖患者(60%~90%),其特征是在睡眠时经常发生呼吸暂停和低氧血症,并伴有高碳酸血症、红细胞增多症、高血压、肺动脉高压和右心衰。麻醉科医师判断有无OSA非常重要,因为OSA患者对镇静催眠药的呼吸抑制作用和阿片类药物对呼吸道肌肉张力的影响都更加敏感,即使是轻度镇静也可能引起气道的完全塌陷和(或)呼吸暂停,患者术后经静脉或椎管内使用阿片类药物可能引起致命性呼吸抑制,因此,针对此类患者,术后用药应十分谨慎,并予以严密监测和护理。此外,OSA可能引起气管插管困难、面罩通气困难,加上此类患者呼吸储备功能降低,导致氧储备较少,使得麻醉诱导期间呼吸系统意外事件发生率极高。四、高血压肥胖患者罹患轻度至中度系统性高血压的概率比瘦者高3~6倍,50%~60%肥胖患者都患有高血压。五、冠心病肥胖可能是缺血性心脏病独立的危险因素,但证据不足,冠心病在肥胖患者中更为常见。六、心力衰竭肥胖是心力衰竭的一项独立危险因素,机制可能是容量超负荷和血管硬化导致心脏结构性和功能性改变,心力衰竭是术后并发症的主要危险因素。麻醉诱导和插管肥胖患者的气管插管,对麻醉科医师而言,同样是巨大的挑战。首要工作是根据术前对气道的评估和麻醉科医师自身水平确定插管方式;其次,面对给药后无法保证面罩通气和插管的患者,应采用清醒气管插管的方式,确保患者安全。对于肥胖患者而言,发生困难插管后不能通气是患者死亡的主要原因。术中管理肥胖患者麻醉用药需注意以下问题:①依据理想体重而非实际体重计算药量;②常用麻醉药如丙泊酚、咪唑安定、七氟醚、阿片类药物等,均可使用,但是应尽量减少阿片类药物的使用,以减少术后呼吸系统并发症发生率。肥胖患者术中机械通气,在满足基本氧合和通气的前提下,主张使用保护性通气策略,使用低潮气量+低驱动压+低呼气末正压+低吸入氧浓度。①肥胖患者诱导前应充分氧合,并做好困难气道处理的准备;②术中对于呼吸循环的监测应是麻醉考虑的重点;③合理给予肌松药剂量,严格把握拔管时机,同时做好再插管的准备;④注意苏醒后可能发生的气道相关并发症,严格预防,及时发现。最后,建议各位朋友能够控制体重,拒绝肥胖。
紧急启动绿色通道14分钟“抢”回宝宝3月28日9:58,麻醉科接到产科电话,急诊剖宫产,可令人万万没想到的是,这看似普通的不能再普通的急诊电话,却危机重重。电话那头,产科大夫语气十分焦急,考虑胎盘早剥,32周,患者高龄,已昏迷,马上需要手术。随着嘟嘟的电话忙音,护士长火速行动,一边立马汇报给麻醉科高建华主任。一边召集所有机动护士,紧锣密布的开始准备。高主任考虑到胎盘早剥对母儿的危害极大,秒变团队指挥,对手麻科全体人员下达指令:“现接到一位产前大出血的孕妇,考虑胎盘早剥,立即抵达手术室,请所有人准备好抢救!下面安排分组。。。”并将情况汇报医务科。县医院立即启动急危重症孕产妇绿色通道,麻醉科、手术室、妇产科、新生儿科、输血科、检验科等多科室联动紧急救治,迅速组建急救团队。10:00,患者被平车推入三号手术室,鲜红的血液淋湿了整个床单,患者40岁,检查结果都没有出来,表情淡漠,双目紧闭,浑身湿冷,种种迹象表明,患者已经失血性休克。时间就是生命!与死神赛跑的紧急剖宫产开始了。可麻醉成了大问题,首先术前没有任何检查结果,实施普通的椎管内麻醉,不仅出血风险提升,硬膜外麻醉可扩张血管引起血压进一步下降,全麻插管可以保障呼吸道通畅,便于应对各种术中突发状况,患者也感觉更加舒适。况且椎管内操作也是占用时间的,稍晚一点,很可能就是产妇失血性休克、胎死宫内……作为科室副主任,冯世琪迅速下达指令,全身麻醉!吸氧,开放静脉通路、抽血、导尿、消毒、铺单、输入静脉麻醉药、开皮入腹、切开子宫.气管插管.....急而不乱,有序完成。从产妇入室到新生儿娩出,仅仅用时14分钟。团队快速反应、默契配合,为母儿赢得“生机”出血止住了,可麻醉科仍然不能掉以轻心,两组人马,一组负责调整产妇的血流动力学,呼吸支持,复温,血气分析,调整内环境,补液,输血,血管活性药等等,一组负责紧急新生儿气管插管,心肺复苏。经过科室上下不懈的努力,产妇术后送往icu,血压也恢复到了130/80mmhg,内环境没有再继续恶化。新生儿也恢复了呼吸和心跳。试想如果再耽搁一会,麻醉耽搁一些时间,手术耽搁一些时间,输血耽搁一些时间,一个鲜活的生命可能就会在瞬间消失,后果将不堪设想。麻醉科精准判断、果断决策、快速反应团队的神速配合,为母儿赢得了“生机”。冯世琪表示,生死关头抢救母儿生命,靠对高危妊娠诊断与鉴别诊断的能力,考验手底下的真功夫,更考验团队的默契合作和医院整体应急反应机制。“只有我们日常反反复复、扎扎实实的苦练,把每一个规范的流程、细节融入自己的血液中,关键时刻才能够发挥得淋漓尽致。”他说。“胎盘早剥”是指妊娠20周后,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,属于妊娠晚期严重并发症,发病率约为1%。胎盘就像大树的根部,给胎儿输送营养,胎儿如同树上的果子,发生胎盘早剥就相当于大树根部被拔起了。胎盘早剥的危害?胎盘早剥危及母儿的生命安全,母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎儿未娩出前,胎盘可能继续剥离,难以控制出血,持续时间越长,病情越严重,并发凝血功能障碍等并发症的可能性也越大。最大的危害是不可控的出血,可能为内出血,这种出血导致的休克和临床所见的显性失血所造成的休克有很大的不一样,即出血的量和休克的程度不成正比。由于这种出血最终可导致全身凝血功能的障碍和脏器功能的受损。可以想象,它的危害主要有:1.在孕期可导致胎死宫内。2.在分娩过程中,可导致死产。3.在产后,可导致妈妈血窦开放,子宫不能正常收缩,造成流血淋漓甚至大出血,若出血量短时间内超过1000ml,相当于两瓶矿泉水,将会危及产妇生命。易县医院麻醉科致力于全县人民乃至保北地区的手术麻醉,无痛诊疗,急危重症抢救。我们敬畏生命,护佑健康,不断追求品质麻醉,精准麻醉,将舒适化诊疗视为己任,患者安全是我们的底线,满意是我们的追求,舒适是目标。每年3月的最后一周是中国麻醉周,麻醉科全体人员祝您平安喜乐,请支持麻醉,关注麻醉,并多多提出宝贵意见。