概述2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)是指由于遗传和(或)环境因素引起胰岛素分泌不足和(或)胰岛素抵抗(机体对胰岛素敏感性下降,不能有效利用),导致血糖水平增高的一种慢性病。本病可引起多系统损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的功能不全。流行病学传染性无传染性。发病率我国2型糖尿病的患病率为10.4%,男性和女性患病率分别为11.1%和9.6%,男性高于女性。发病趋势全世界的糖尿病患病率迅速增加,发展中国家尤为明显,糖尿病已经成为临床上最重要的内分泌代谢病,也是联合国倡议全球最重要的慢性非传染性疾病之一。近年流行病学的变化趋势为儿童和青少年2型糖尿病增加,成人2型糖尿病年轻化。好发人群40岁以上的中老年人、一级家属有糖尿病患病史、肥胖和超重人群。好发地区经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区,城市高于农村。病因总述2型糖尿病病因尚不明确,总体来说,是由遗传因素与环境因素共同作用导致的。其发病机制比较复杂,主要有胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗,胰岛α细胞功能异常和肠促胰素分泌缺陷也起到重要作用。基本病因1、基本病因(1)遗传因素:参与2型糖尿病发病的基因很多,这些基因作用大小不同,分别或共同影响糖代谢过程中的某个环节,进而影响血糖。但是,这些基因只是增加易感性,即在相同外界环境下增加了患病风险,并不一定会导致患病。(2)环境因素:肥胖、高热量饮食、体力活动不足和年龄增长是2型糖尿病的主要环境因素,高血压、血脂异常患者的2型糖尿病患病风险增加。在这些环境因素中,肥胖居于中心地位,因为它既是许多环境因素的结果,又可能是多环境因素的原因。2、发病机制(1)胰岛素抵抗:胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生、刺激内脏组织(如肝脏)对葡萄糖的摄取以及促进外周组织(骨骼肌、脂肪)对葡萄糖的利用。胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低,也就是说胰岛素水平可能充足,但是不能有效作用于靶器官。(2)β细胞功能缺陷:β细胞功能发生缺陷,使得胰岛素的产生不足以弥补胰岛素抵抗的影响,是导致2型糖尿病发病的最后环节。在2型糖尿病进展中,β细胞功能呈进行性减退。造成β细胞功能缺陷可能涉及多因素,且可能主要是由基因决定的。(3)胰岛α细胞功能异常:胰岛中α细胞分泌胰高血糖素,可以升高血糖,在保持血糖稳态中起着重要的作用。2型糖尿病患者由于胰岛β细胞数量明显减少,同时α细胞对葡萄糖的敏感性下降,从而导致胰高血糖素分泌增多,肝糖输出增加。(4)肠促胰素分泌缺陷:肠促胰素GLP-1由肠道分泌,主要生物作用有刺激β细胞合成和分泌胰岛素、抑制胰高血糖素分泌。其他生物学效应包括延缓胃内容物排空、抑制食欲及摄食、促进β细胞增多。T2DM病人进食后GLP-1低于正常人,使得胰岛素分泌不足,导致血糖升高。危险因素1、遗传因素有糖尿病家族史。2、个人因素年龄大于40岁,肥胖或超重,亚裔患病率大于高加索人,我国各民族患病率也大不相同,满族、汉族相对较高。3、疾病史早产、妊娠期糖尿病、多囊卵巢综合征、高血压、血脂异常、糖尿病前期(糖耐量减退、空腹血糖受损或两者同时存在)。4、生活方式高糖饮食、不爱运动。5、药物史长期接受抗精神病药物或他汀类药物治疗。症状总述患者起病初期可无症状或症状较轻,仅有口渴、乏力、体重减轻,部分病人是在体检时发现血糖增高而到专科进行全面检查,或出现并发症到医院检查时发现。典型症状典型症状为“三多一少”即多饮、多食、多尿、体重减轻。随着2型糖尿病病情发展,血糖会随之升高,症状也越来越明显。有些早期病人进食后胰岛素分泌高峰延迟,餐后3~5小时胰岛素水平不适当地升高,引起低血糖,出现饥饿感、颤抖、出冷汗甚至晕厥,应及时补充葡萄糖并就医。伴随症状1、伴有体力减退、精神萎靡、乏力、易疲劳、易感冒、工作能力下降等症状。2、多数伴有忧虑、急躁、情绪不稳或抑郁;有的患者心理压力重,对生活和工作失去信心;还有一些患者失眠、多梦、易惊醒。病情发展早期存在胰岛素抵抗而β细胞可代偿性增加胰岛素分泌时,血糖可维持正常;当β细胞无法分泌足够的胰岛素以代偿胰岛素抵抗时,则会进展为血糖调节受损(IGR,正常葡萄糖调节和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态)和糖尿病。IGR和糖尿病早期不需胰岛素治疗的阶段较长,部分病人可仅通过生活方式干预即可使血糖得到控制。一段时间后,多数病人则需在调整生活方式的基础上口服降糖药来控制血糖,使其达到理想状态;随β细胞分泌胰岛素功能逐渐下降,病人需应用胰岛素控制高血糖,但不依赖外源胰岛素维持生命;但随着病情进展,相当一部分病人需用胰岛素控制血糖及维持生命。并发症血糖长期控制不佳将会产生多种并发症。1、糖尿病视网膜病变是最常见的糖尿病微血管并发症。十年以上病程患者常合并不同程度的视网膜病变,可表现为视力下降,严重者可失明。2、糖尿病肾病糖尿病肾病是慢性肾脏病变的一种重要类型,是最主要的糖尿病微血管并发症之一,严重性仅次于心、脑血管疾病。临床上常表现为大量蛋白尿、高血压、水肿等症状。3、动脉粥样硬化性糖尿病人群动脉粥样硬化的患病率较高,发病更早,病情进展较快,主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等,引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。4、神经系统疾病可累及神经系统任何一部分。(1)中枢神经系统并发症:伴随酮症酸中毒、高渗高血糖综合征或低血糖出现的神志改变,严重者可昏迷;缺血性脑卒中;脑老化加速;老年性痴呆等。(2)周围神经病变:常表现为手足远端感觉异常,且呈对称性,下肢较上肢严重,可伴痛觉过敏、疼痛,后期感觉丧失等。(3)自主神经病变:较常见,且出现较早,影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。心脏自主神经病变表现为静息时心动过快、直立性低血压。心脏外自主神经病变表现有瞳孔对光反射迟钝,排汗异常(无汗、少汗或多汗等),或胃排空延迟(主要表现为恶心、呕吐、早饱、嗳气、腹胀感或上腹痛)、腹泻、便秘等,或排尿无力、膀胱麻痹、尿失禁,或尿潴留、阴茎勃起功能障碍。5、糖尿病足表现为与下肢远端神经异常、周围血管病变相关的足部溃疡、感染和深层组织破坏,是糖尿病非外伤导致截肢的最主要原因,也是糖尿病最严重的慢性并发症之一。6、感染糖尿病容易并发各种感染,血糖控制差者更易发生也更严重。肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性病人,容易反复发作,严重者可发生肾及肾周脓肿、肾乳头坏死。疖、痛等皮肤化脓性感染可反复发生,有时可引起脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性病人常见并发症,多为白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺结核的发生率显著增高。7、糖尿病酮症酸中毒是指由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征。在急性感染、胰鸟素不适当减量或突然中断治疗时可引发酮症酸中毒,在早期可表现为多尿、烦渴、多饮等加重,之后食欲减退、恶心等;进一步发展会出现严重失水现象;到晚期,各种反射迟钝甚至消失,终至昏迷,需要及时到医院抢救。8、其他糖尿病控制不良时可引起肝脂肪沉积和变性(脂肪肝),严重者可发展为肝硬化;某些肿瘤在糖尿病患者中发生增多。检查预计检查医生完成问诊后,会对患者进行体格检查,然后进行尿糖测定、血糖测定、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、糖化血红蛋白检测等,必要时进行眼底检查判断是否出现眼部并发症。体格检查医生会测量患者身高、体重、血压、腹围等,了解身体基本状况。实验室检查1、尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。但并发肾脏病变时,尿糖可能会阴性,因而尿糖阴性也不能排除糖尿病可能。2、血糖测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。(1)空腹血糖:空腹状态指至少8小时没有进食热量,反映身体在没有进餐的条件下维持糖代谢稳态的能力。正常人的空腹血糖值为3.9~6.1mmol/L,2型糖尿病患者空腹静脉血糖≥7.0mmol/L。(2)餐后2小时血糖(OGTT中的糖负荷后2小时血糖):正常人餐后2小时血糖<7.8mmol/L,如果7.8mmol/L≤餐后2小时血糖<11.1mmol/L,为糖耐量减低;当≥11.1mmol/L时高度怀疑2型糖尿病。(3)随机血糖:随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖。随机血糖≥11.1mmol/L提示糖尿病,需做其他检查确诊。3、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)当血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准时,须进行口服葡萄糖耐量试验。OGTT是诊断糖尿病的金标准。(1)实验方法:早晨7~9时开始,受试者空腹(8~10h)后口服溶于300mL水内的无水葡萄糖粉75g。儿童则按每千克体重1.75g,总量不超过75g。糖水在5分钟之内服完。从服糖第1口开始计时,于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。(2)注意事项:急性疾病或应激情况时不宜行OGTT;试验过程中,受试者不喝茶及咖啡、不吸烟、不做剧烈运动,但也无须绝对卧床;试验前3天内,每日碳水化合物摄入量不少于150g;试验前3~7天停用可能影响结果的药物,如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等。4、糖化血红蛋白(HbA1c)检测能反映取血前8~12周的平均血糖水平,血糖控制不良者HbA1c升高,并与血糖升高的程度和持续时间相关。5、胰岛素释放试验、C肽释放试验用以评定胰岛β细胞功能。6、脂质组分和尿白蛋白排泄率糖尿病常伴有脂质代谢紊乱,血浆总胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇和甘油三脂应列为常规检测项目,并定期复查,作为判断病情控制情况及饮食和调脂治疗的依据。尿白蛋白排泄率也应列为常规,以便评估血管状态和早期发现肾脏受累情况。其他检查眼底检查能反映患者是否出现眼部并发症,对帮助医生评估病情、制定治疗方案及判断预后十分重要。诊断诊断原则根据首先会对患者进行问诊以采集病史,主要包括家族中是否有糖尿病史,平时的生活方式、饮食习惯,是否有其他疾病等。结合患者的临床表现以及血糖、尿糖、糖化血红蛋白等检查结果多可诊断为2型糖尿病。必要时建议患者做相应的检查判断有无合并症、并发症。诊断依据1、高血糖状态正常血糖指空腹血糖为3.9~6.1mmol/L,OGTT;2小时血糖<7.8mmol/L。高血糖状态可分为空腹血糖受损(IFG)、糖耐量异常(IGT)和糖尿病,其中,IFG和IGT统称为糖调节受损,也称糖尿病前期。IFG指6.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L,OGTT;2小时血糖<7.8mmol/L;IGT指空腹血糖<7.0mmol/L,7.8mmol/L≤OGTT;2小时血糖<11.1mmol/L;糖尿病指空腹血糖≥7.0mmol/L,OGTT;2小时血糖≥11.1mmol/L。2、糖尿病的诊断标准(1)具有典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降)且随机静脉血糖≥11.1mmol/L;(2)空腹静脉血糖≥7.0mmol/L;(3)OGTT葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。鉴别诊断需与以下常见的可致血糖升高的疾病鉴别:1、内分泌疾病最常见的是甲状腺功能亢进症(甲亢),甲亢可导致血糖升高,但甲亢具有高代谢症状和体征,血清游离T3、游离T4水平增高。2、肝脏疾病肝病所致的高血糖常继发于慢性肝实质损害,如肝硬化、慢性丙型肝炎、肝移植术后,多数患者有营养不良的表现。3、1型糖尿病发病年龄通常小于30岁,三多一少症状明显,以酮症或酮症酸中毒起病,病人非肥胖,空腹或餐后血清C肽明显降低,出现自身免疫标记如胰岛细胞抗体等。4、其他可以引起血糖异常的因素,如应激性因素或药物因素、抗精神病药物等。治疗治疗原则糖尿病的近期治疗目标为控制高血糖和相关代谢紊乱,远期目标为预防或延缓并发症的发生和发展,提高病人生活质量、延长寿命。治疗方式主要包括控制饮食、合理运动、应用降糖药物等综合性治疗措施。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应贯穿于糖尿病治疗的始终。一般治疗1、糖尿病教育患者及家属应尽可能多的学习、了解糖尿病及其并发症相关知识,积极向专业人士寻求帮助,谨遵医嘱进行治疗,提高自我管理的意识及能力。2、医学营养治疗医学营养治疗是糖尿病的基础管理措施,旨在帮助患者制定营养计划,形成良好的饮食习惯,确定合理的总能量摄入,合理均衡分配各种营养物质,恢复并维持理想体重。(1)一般可根据身高(cm)-105估计理想体重。成人正常体重者完全卧床时每日每千克理想体重需要给予能量15~20kal,休息状态下25~30kcal,根据体力劳动情况酌情增加能量摄入。(2)膳食营养分配要均衡,碳水化合物供给量占总热量50%~60%,成年患者每日主食摄入量为250~400g,限制单糖和双糖摄入。蛋白摄入量占总热量15%~20%,成年患者每日每千克理想体重给予0.8~1.2g,至少半数蛋白应来自动物蛋白质。每日脂肪摄入量占总热量25%~30%,其中饱和脂肪酸摄入量低于总能量的10%,胆固醇摄入量低于300mg/d,推荐富含膳食纤维的食品。(3)每日摄入总能量可按照每日三餐合理分配,如早、中、晚餐分别摄入足能量的1/5,2/5,2/5。3、运动治疗运动治疗对于伴肥胖的2型糖尿病患者尤为重要,应在医师指导下进行,建议每周150min的中等强度运动。药物治疗目前糖尿病治疗药物包括口服药和注射制剂两大类。口服降糖药主要有促胰岛素分泌剂、非促胰岛素分泌剂、二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4抑制剂)和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2抑制剂)。注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物、胰高血糖素样多肽-1受体激动剂(GLP-1受体激动剂)。1、口服药物(1)促胰岛素分泌剂促进胰岛素分泌,主要包括磺脲类和格列奈类。①磺脲类药物:包括格列本脲、格列齐特、格列呲嗪、格列喹酮等。该类药物通过促进胰岛细胞分泌胰岛素来控制血糖,适用于与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用控制血糖。使用不当可导致低血糖,特别是在老年患者和肝、肾功能不全者;也会使体重增加、皮肤出现过敏反应等。②格列奈类药物:包括瑞格列奈、那格列奈。药物作用、适应证与磺脲类类似,但起效更快、作用时间更短。使用不当可导致低血糖、体重增加,但低血糖的发生率和程度较磺脲类药物轻。(2)非促胰岛素分泌剂包括双胍类、噻唑烷二酮类和α-葡萄糖苷酶抑制剂。①二甲双胍:二甲双胍是当前糖尿病指南推荐治疗2型糖尿病的一线用药,可单独使用或和其他降糖药物联合使用。二甲双胍对正常人几乎无作用,而对糖尿病患者降血糖作用明显,不影响胰岛素分泌,减少肝脏葡萄糖的输出,有轻度的减轻体重作用,可减少心血管疾病、死亡发生的风险和预防糖尿病前期发展为糖尿病。常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。二甲双胍单独使用时不导致低血糖,联合磺脲类等降糖药合用可增加低血糖发生的风险。②噻唑烷二酮类药物:常用药物有罗格列酮、吡格列酮。该类药物可以通过增加胰岛素的敏感性来改善血糖,常与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用治疗2型糖尿病的高血糖,尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。副作用包括体重增加、水肿、增加心衰风险等。单独使用时不导致低血糖,与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用可增加低血糖发生的风险。③α-葡萄糖苷酶抑制剂:包括阿卡波糖、伏格列波糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分,或空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明显升高的患者。其作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收,降低餐后血糖。使用时通常会有恶心、呕吐等胃肠道反应。(3)DPP-4抑制剂目前国内上市的有沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀5种。可单药或联合使用以治疗2型糖尿病。可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎、关节痛等不良反应,多可耐受。单用不增加低血糖风险,也不增加体重。(4)SGLT-2抑制剂主要有达格列净、坎格列净、恩格列净。通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收,促进葡萄糖从尿中排泄达到降血糖目的,兼具减体重和降血压作用,还可以降低尿酸水平、减少尿蛋白排泄、降低甘油三酯等。单药或联合使用以治疗2型糖尿病,单用时不增加低血糖风险。可能出现轻、中度的生殖泌尿道感染,部分可能增加截肢风险和骨折风险。2、注射药物(1)胰岛素可分为超短效(速效)胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。医生会根据患者的具体降糖需求选择不同的胰岛素。胰岛素的常见副作用为低血糖和体重增加,接受长期注射胰岛素的患者还可出现皮下脂肪增生和萎缩。(2)GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用。通过增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,延缓胃排空,通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。适用于两种口服降糖药物联合使用仍无法控制血糖的2型糖尿病患者。目前国内上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽、贝那鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽,均需皮下注射使用。临床试验结果显示利拉鲁肽和度拉糖肽有独立于降糖作用之外的减少2型糖尿病患者发生心血管病变风险的作用。GLP-1受体激动剂的常见副作用为恶心、食欲减退等。相关药品格列本脲、格列齐特、格列呲嗪、格列喹酮、瑞格列奈、那格列奈、二甲双胍、罗格列酮、吡格列酮、阿卡波糖、伏格列波糖、沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀、达格列净、坎格列净、恩格列净、艾塞那肽、贝那鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽手术治疗如果生活方式干预联合或不联合药物治疗未能有效地减轻体重且血糖控制不佳者,可以考虑代谢手术。近年研究证实,代谢手术可明显改善肥胖2型糖尿病病人的体重、高血糖、血脂异常。1、适应证年龄在18~60岁,一般状况较好,手术风险较低;体重指数(BMI)≥32.5kg/m2的2型糖尿病患者,或者27.5kg/m2≤BMI≤32.5kg/m2且无法有效控制血糖的患者。2、禁忌证(1)滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者;(2)对代谢手术的风险、预期后果缺乏理解能力的患者;(3)1型糖尿病的患者;(4)胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者;(5)外科手术禁忌者;(6)BMI<25kg/㎡;(7)妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病。3、常用手术方式(1)袖状胃切除术手术:操作相对简单,术后并发症及再次手术率是所有代谢手术中最低的。目前认为是中重度肥胖伴2型糖尿病的首选术式。(2)胃旁路术:操作较为复杂,创伤大,并发症发生率高,术后需要更注意营养物质的监测与补充。用于2型糖尿病病程相对较长,需要减重更多的患者。(3)可调节胃束带术:此种术式再手术率和复发率较高,目前临床上已很少使用。(4)胆胰旁路术:虽然减重效果好,2型糖尿病缓解率可达95%,但手术操作极为复杂,并发症和死亡率均较高,因此临床上已较少使用。4、手术并发症(1)手术短期并发症:可出现腹腔或胃肠道出血、肠梗阻、手术部位感染(包括吻合口瘘、腹腔感染、切口感染等)以及深静脉血栓形成、肺栓塞、肺部感染及呼吸衰竭、心血管意外等。(2)手术长期并发症:吻合口溃疡、腹泻、进食梗阻、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胆管扩张。患者应减慢摄食速度,避免高糖、高渗食物在短时间内快速摄入。患者术后可有排便次数增多、脂肪泻、排气增多等消化道吸收不良反应,应避免高脂饮食,可适当补充肠道微生态制剂。术后3个月内避免摄取过冷、过热以及过度辛辣、酒精等刺激性食物。中医治疗2型糖尿病的中医药临床治疗应以辨证论治为主,并区分脾瘅(肥胖)、消瘅(消瘦)两种类型,根据不同阶段分为郁热虚损四种分期进行分型论治。1、2型糖尿病前期气阴两虚证,建议在生活方式干预的基础上,联合口服天芪降糖胶囊。2、2型糖尿病气阴两虚证,在单独应用二甲双胍疗效不佳的基础上,建议加用口服津力达颗粒。3、2型糖尿病早中期肠道湿热证,建议口服葛根芩连汤。4、2型糖尿病早中期肝胃郁热证,建议口服大柴胡汤加减。但中医药的长期治疗是否可减少糖尿病慢性并发症发生的风险和中医药的长期应用的安全性还有待于进一步研究及评估。治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响,2型糖尿病的治疗周期可存在个体差异。治疗费用治疗费用可存在明显个体差异,具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。日常总述患者一经诊断就应接受糖尿病教育、学习糖尿病知识。在心理上,要正确对待糖尿病,不要恐惧,积极配合医生的治疗。根据医生制定的专业的、个体化的饮食和运动指导,使用合适的药物控制血糖处于正常范围,并做好血脂、血压的管理,延缓糖尿病的进程,提高生活质量及预期寿命。心理护理1、约四分之一的2型糖尿病患者存在抑郁症状,有证据显示,焦虑、抑郁等负面情绪可加重糖尿病的病情,引起糖尿病患者焦虑的常见因素是对未能达到降糖指标、胰岛素注射、以及对并发症的担忧。患者应正视糖尿病,认识到随着现代医学技术的发展,糖尿病的治疗前景是广阔的。平时可听轻音乐、多和亲人朋友交流,缓解不良情绪。2、心理健康是糖尿病管理中的重要部分,当患者发现无法控制负面情绪的出现,甚至影响到饮食、睡眠,应寻求自己的糖尿病管理医生、有经验的精神科医师或专业的心理治疗师介入治疗。3、糖尿病患者的家属也应学习、接受糖尿病相关知识的教育,理解、安慰患者,鼓励患者积极治疗,有特殊情况发生时,及时告知医生。用药护理1、了解药物使用方法、监测不良反应谨记自己使用药物的用法、常出现的不良反应,定期检查肝肾功能,发生低血糖、不良反应时及时汇报给医生,让医生调整用药,保证药物安全。2、胰岛素的储存(1)没有开封的胰岛素要放在冰箱的冷藏室内(温度为2℃~8℃)储存。注意不应放在冷冻室内(-20℃),因为胰岛素是一种小分子的蛋白质,经冷冻后,其生物效能将丧失。如果没有冰箱,则应放在阴凉处,且不宜长时间储存。(2)已经开始使用的胰岛素如果是注射器抽取的胰岛素,注射完成后,用橡皮塞塞紧瓶口,放置在冰箱里冷藏。但注射前,最好事先取出,在室温下搁置一会儿,因为过冷的药液被注射后不易被人体吸收,还会使脂肪萎缩,刺激皮下组织。(3)在乘机、乘车的长途旅行时,不要把胰岛素放在行李中,尤其不要放在托运的行李中。要避免暴露在阳光下。生活管理1、运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。成年2型糖尿病患者每周至少150min中等强度有氧运动,包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫等。运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估,特别是心肺功能和运动功能的医学评估,如无禁忌证,每周最好进行2~3次抗阻运动(两次锻炼间隔≥48h),锻炼肌肉力量和耐力。锻练部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群。联合进行有氧运动和抗阻运动可获得更大程度的代谢改善。2、保持规律的作息,不要熬夜,注意休息,避免过度劳累,做到劳逸结合。病情监测包括血糖监测、其他脑血管疾病危险因素和并发症的监测。1、血糖监测基本指标包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白,建议病人应用便携式血糖仪进行自我血糖监测(SMBG),指导调整治疗方案。持续血糖监测(CGM)可作为无症状低血糖和(或)频发低血糖病人SMBG的补充。糖化血红蛋白可用于评价长期血糖控制情况,也是临床指导调整治疗方案的重要依据之一,开始治疗时每3个月检测1次,血糖达标后每年也应至少监测2次。也可用糖化血清白蛋白来评价近2~3周的血糖控制情况。其中,血糖部分指标患者可以使用便携式血糖仪在家中进行自我监测。2、脑血管疾病危险因素对于糖尿病前期和糖尿病的人群,评估并治疗其他心血管疾病危险因素。病人每次就诊时均应测量血压。3、并发症监测每年至少1次全面了解血脂以及心、肾、神经、眼底等情况,发现异常应尽早进行相应的处理。定期检查足部有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化,足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度是否有感觉异常,一旦有问题,及时找到专科医师诊治。复诊须知患者术后最初2年至少每6个月复诊1次,以后至少每年复诊1次。预后一般预后2型糖尿病尚不可根治,但是应用已有治疗手段,加以糖尿病患者积极监测血糖、保持健康体重、积极锻炼、健康饮食、遵从医嘱按时用药、及时就医,糖尿病患者的生活质量可以大大提高,期望寿命可与健康人无异。危害性1、在我国,糖尿病是导致成人失明、非创伤性截肢、终末期肾脏病的主要原因。糖尿病使心脏、脑和周围血管疾病风险增加2~7倍;与非糖尿病人群相比,糖尿病人群全因死亡、心血管病死亡、失明和下肢截肢风险均明显增高。其中心血管疾病是糖尿病病人致残致死的主要原因。2、2型糖尿病具有一定遗传倾向,可能会遗传给下一代。3、2型糖尿病需要患者终身监测、治疗,由于病程迁延、长期的生活方式的改变,会使得病人及家属产生焦躁心理,还会给家庭带来沉重的经济负担。4、2型糖尿病患者出现急性感染、胰鸟素不适当减量或突然中断治疗,可引发酮症酸中毒,若不及时治疗会危及生命。自愈性不可自愈。治愈性糖尿病目前还无法治愈,但可以通过科学合理的治疗方法,大多数糖尿病患者可具有与非糖尿病者同等的生活质量和寿命。根治性不能根治。饮食饮食调理科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转,起到辅助控制病情,维持治疗效果,促进疾病康复的作用。饮食建议糖尿病患者推荐以谷类食物为主,高膳食纤维摄入、低盐低糖低脂肪摄入的多样化膳食模式,规律饮食,定时定量进餐,尽量保持碳水化合物均匀分配。具体建议有:1、谷薯类粗细搭配,成人每日摄入250~400g为宜,其中全谷物和杂豆类50~150g,薯类50~100g。2、餐餐有蔬菜,保证每天摄入300~500g,深色蔬菜占一半以上。3、肉蛋鱼禽类每日120~200g,优先选择鲜活的鱼和禽,吃鸡蛋不弃蛋黄。4、烹调油每日25~30g(约3小汤勺)。5、食盐<6g/d(约一啤酒瓶盖)。6、术后应限制总热量,患者宜采用渐进式的阶段饮食,清流质饮食约1周,流质约1个月、软质、固体食物。进食速度放慢,每餐进食约30分钟,少食多餐,细嚼慢咽。注意补足水分、补充维生素和微量营养素。饮食禁忌1、限制高糖食物,如白糖、糕点、甜饮料、冰淇淋、巧克力等。2、限制高脂饮食,如肥肉及油炸食品等。3、限制高盐饮食,如酱油、咸菜、酱豆腐等。4、限制饮酒,不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。女性一天饮酒的酒精量不超过15g,男性不超过25g。预防预防措施1、早期干预糖尿病前期可有效降低其转化为2型糖尿病的风险,如合理膳食、健康锻炼等。2、高危人群应定期进行筛查,以达到尽早发现,尽早治疗。符合其中1个及以上即为高危人群:年龄大于等于40岁、超重或肥胖、静坐生活方式、有糖尿病家族史、有糖尿病前期史、患有高血压、血脂异常、动脉粥样硬化性心血管疾病、多囊卵巢综合征、妊娠期糖尿病、长期接受抗精神病药物治疗。3、一旦确诊为2型糖尿病,患者应接受全面的糖尿病教育,充分认识糖尿病并掌握自我管理技能,以延缓糖尿病的进程,提高生活质量及预期寿命。就医指南急诊(120)指征1、口中有烂苹果气味或意识不清甚至昏迷;2、突然出大量冷汗、颤抖甚至晕厥。以上均需及时急诊处理,必要时拨打急救电话。门诊指征1、长期出现多饮、多食、多尿;2、体重下降、精神倦怠、乏力;3、伤口难以愈合;4、伴视力模糊;5、伴泡沫尿、高血压、水肿;6、伴忧虑、急躁、情绪不稳或抑郁;7、体检查出血糖偏高;8、有糖尿病家族史,并出现上述症状。以上均须及时就医咨询。
概述胆囊结石(cholecystolithiasis)是发生于胆囊的结石疾病,是世界范围的常见病、多发病。随着近年来生活水平的提高,发病率有明显上升的趋势。胆囊结石的病因复杂,与多种因素有关。部分患者无明显自觉症状。部分患者可在进食后出现腹部隐痛、不适症状,当结石阻塞胆囊管时会出现胆绞痛症状。患者病情不同治疗方法也不相同。部分患者无需特殊处理、定期复查即可,部分患者可能需要积极地手术或药物治疗。临床分类1、按化学成分分类(1)胆固醇类结石:以胆固醇为主要成分。①纯胆固醇结石可为单发或多发,球形,呈皂白色或黄色,剖面可见放射状结晶,核心可有少量胆色素,胆固醇含量>90%。②胆固醇混合结石,多发,多面体形。表面褐绿色,可有花纹,剖面分层,可见结晶,胆固醇含量>60%。(2)胆色素结石:胆色素结石的胆固醇的含量一般为40%~45%。①以胆色素为主的混合结石,胆固醇含量<45%。可为单发或多发,呈红褐色或黑褐色。形状不定,星块或呈泥样,也可为小砂砾样。较大结石剖面可见年轮样层状结构。多为胆色素混合结石。②纯胆色素结石,呈黑色小结石。2、根据患者表现分类(1)无症状胆囊结石(阴性结石)。(2)有症状胆囊结石。流行病学传染性不会传染。发病率胆囊结石是世界范围的常见病、多发病。发病趋势发病总体呈上升趋势。好发人群1、多发生于40~50岁人群。2、好发于女性。3、肥胖人群发病率高。4、有印第安基因或是家族史的人发病风险高。好发地区我国以北京、上海、西北和华北地区胆囊结石发病率较高。症状总述临床表现症状取决于结石的大小、部位及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石患者终身无症状,即无症状结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适、嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石于饱餐、进食油腻食物后,或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛。典型症状有症状胆囊结石患者主要表现为:1、消化不良大多数患者在进食后,特别是进食油腻食物后,出现上腹部或右上腹的隐痛、饱胀不适,常伴暖气、呃逆等,易被误诊为胃病。2、胆绞痛当饱餐,进食油腻食物后胆囊收缩,或睡眠时体位改变,结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部,胆汁排空受阻,胆囊内压升高,胆囊强力收缩而发生阵发性绞痛。疼痛位于上腹和右上腹部,多伴恶心呕吐,可向肩胛部和背部放射。严重时伴恶心、呕吐等症状。并发症1、急性胆囊炎由胆囊结石阻塞胆囊管口再加感染引起。起病与胆绞痛相似,但伴有发烧、脉快、白细胞增高等全身炎症表现,以及右上腹压痛、肌紧张等胆囊区的腹膜刺激征。不伴黄疸或血、尿淀粉酶增高。2、急性化脓性胆管炎由降入胆总管的胆囊结石(继发性胆管结石)阻塞胆总管出口,再加感染引起。起病与急性胆囊炎相似但全身炎症表现更重,并有黄疸。表现为夏科三联征:上腹痛、寒战、黄疸;容易发生休克。3、胆源性急性胰腺炎若降入胆总管的胆囊结石在通过或停留于胆总管出口处时可诱发胰腺炎而不合并急性化脓性胆管炎,称胆源性胰腺炎。起病与胆绞痛相似,但脐上、剑突下的压痛范围较广。4、胆囊积水是胆囊结石阻塞胆囊管口但未引起继发感染或胆绞痛的结果。胆囊管口长期阻塞后,胆囊胆汁中的胆汁色素被吸收,剩下无色透明的液体,称为“白胆汁”。5、胆道梗阻结石造成胆道梗阻后,引起梗阻上游的胆囊或胆管扩张,结石可因此而松动、向上漂浮使梗阻解除。或者造成梗阻的结石不大,也可能被驱过胆囊管或Oddi括约肌而使梗阻解除。随后炎症消退,症状消失。经过一段平静的间隙期后,一般都会再次发作。处于间隙期的病人,又像出现梗阻前一样,或无任何临床症状,或仅有所谓的“慢性胃病症状”。6、胆囊癌由于胆囊结石的存在,患者有发生胆囊癌的可能,出现胆囊癌的风险高于常人。病因总述胆囊结石是多种发病因素作用的结果,病因复杂。可导致胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例的变化以及胆汁淤积的因素均可导致胆囊结石的形成。基本病因1、胆汁中的胆固醇过饱和胆汁中的胆固醇浓度明显增高,胆汁酸盐和卵磷脂含量相对减少,不足以转运胆汁中的胆固醇,此种胆汁为胆固醇过饱和胆汁,即为成石胆汁。2、胆固醇的成核过程异常胆囊结石患者的胆汁中存在成核因子如糖蛋白、黏蛋白和钙离子,可促使成核和结石形成。3、胆囊功能异常胆囊收缩功能差,胆汁淤滞利于结石形成。4、雌激素可促进胆汁中的胆固醉过饱和。与胆固醇结石形成有关,所以,胆固醇结石在女性中多发。危险因素1、肥胖。2、不良的生活习惯,比如缺乏运动,饮食过于油腻等。3、年龄较大,如超过40岁。4、女性处于怀孕期间。5、处于胃肠道手术后或是长期进行肠外营养。6、有印第安族基因或是胆石病家族史。7、患有肝硬化、高脂血症、糖尿病。检查预计检查当患者有进食后腹部隐痛不适、突发右上腹绞痛、恶心呕吐等症状时,应及时就医。医生首先会进行体格检查,然后通过血常规、血生化等检查初步了解患者情况,再通过超声、磁共振胰胆管造影(MRCP)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、X线、CT、MRI等检查观察疾病征象,必要时还会进行细菌培养了解感染情况。体格检查医生首先会检查患者的一般情况,检查患者有无血压、体温的异常改变。然后会重点进行腹部检查。了解患者有无腹肌僵硬、腹部压痛等情况,检查有无腹水出现、能否触及肿大的胆囊等,初步了解患者病情。实验室检查1、血常规医生可通过白细胞计数升高等情况判断患者是否有胆囊炎等感染性疾病出现。2、血生化可通过胆红素、血淀粉酶、尿淀粉酶、血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶等物质水平的变化了解患者有无肝肾功能的异常或是胰腺炎的发生。3、细菌培养如有明显的感染征象,可通过细菌培养了解患者感染的情况,有利于诊断以及治疗。影像学检查1、超声超声可以便捷、准确的发现结石的征象,表现为强回声团,后有声影,可随着患者的体位改变而移动。2、磁共振胰胆管造影(MRCP)无创检查。多数情况能发现结石,可全面的反应结石的数量、大小、位置,还可发现胆管狭窄、胆道扩张等情况。3、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)是有创检查。医生会通过内镜或是穿刺等方式注入造影剂,然后进行影像学检查。能较好地反应胆道系统的各种情况。但是会对患者产生创伤,医生会酌情选择。4、X线医生可通过X线发现含钙较高的结石,同时还能通过膈下游离气体判断患者是否有胆囊穿孔等情况发生。5、CT、MRICT除可提示胆囊增大,胆囊壁增厚,阳性胆囊、胆管结石、胆总管扩张之外,还可见到胰腺肿胀、胰周有渗出液等征象。正常胆囊MRI呈圆形或椭圆形,胆囊的MRI信号强度与胆汁浓度有关,对阴性结石判断优于CT。通常会在需要时进行这些检查。诊断诊断原则医生会询问患者病史,了解患者症状出现的规律以及症状程度的变化,并询问患者饮食习惯、运动情况,了解可能的危险因素。结合患者的临床表现以及超声、磁共振胰胆管造影(MRCP)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、X线、CT、MRI等辅助检查结果进行诊断。主要依靠典型的胆绞痛病史加超声检查,超声发现胆囊内有强回声光团、其后有声影,并随体位改变而移动即可确诊。鉴别诊断1、慢性胃炎主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要,可发现胃黏膜水肿、充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。可通过临床表现以及胃镜检查进行鉴别。2、消化性溃疡患者有溃疡病史,上腹痛与饮食规律性有关。可通过钡餐检查以及纤维胃镜观察到溃疡征象,有助于鉴别。3、胃神经官能症虽有长期反复发作病史,但与进食油腻无明显关系,往往与情绪波动关系密切。常有神经性呕吐,每于进食后突然发生呕吐,一般无恶心,呕吐量不多且不费力,吐后即可进食,不影响食欲及食量。可通过临床表现以及辅助检查结果进行鉴别。治疗治疗原则本病的治疗与患者的病情有关。没有明显症状的患者可不进行特殊处理,定期复查即可。对症状明显的患者,可通过药物、手术等方法进行治疗。一般治疗1、症状严重的患者需要卧床休息。2、进行饮食管理,必要时应禁食。药物治疗1、溶石类药物如熊去氧胆酸,是溶解胆固醇结石的药物,对于已经形成结石的病人,溶石效果不确切。也可用于预防结石复发。2、抗胆碱类药物疼痛严重的患者可在医生指导下使用抗胆碱类药物,常用药物有山莨菪碱等,可以解除胆道痉挛,缓解疼痛不适,但可能会出现口干、皮肤潮红、视力模糊、排尿困难等副作用。3、抗生素类药物当出现急性胆囊炎发作或合并化脓性感染时,可能需使用抗生素治疗,常用药物如头孢他啶、克林霉素等,如有厌氧菌感染还可加用甲硝唑等。4、非甾体抗炎药有抗炎、镇痛的作用,可缓解胆绞痛症状。常见的有布洛芬、阿司匹林等。5、镇痛药物如果疼痛症状严重,必要时也可使用阿片类药物,但应严格掌握适应症。相关药品熊去氧胆酸、山莨菪碱、头孢他啶、克林霉素、布洛芬、阿司匹林手术治疗1、无症状的胆囊结石一般不需预防性手术治疗,每6个月随访观察。无症状胆囊结石出现以下情况应考虑手术治疗:(1)结石数量多及结石直径≥2cm。(2)胆囊壁钙化或瓷性胆囊。(3)伴有胆囊息肉>1cm。(4)胆囊壁增厚(>3mm),即伴有慢性胆囊炎。2、需要进行治疗的胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除术治疗,通过腹腔镜切除胆囊,缓解患者症状,还能预防胆囊癌的发生。如果患者病情复杂或是医院难以施展腹腔镜手术,也可进行开腹胆囊切除术。手术适应证包括:(1)胆绞痛反复发作的胆囊结石。(2)有并发症的胆囊结石。其他治疗体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术也可用于胆囊结石的治疗,但疗效不确切,有一定危险性,医生会根据患者病情酌情选择。治疗周期治疗周期不确定,受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响,存在个体差异。治疗费用治疗费用可存在明显个体差异,具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。日常总述患者要注意术后的康复注意事项,保护伤口、合理运动。在生活中要选择健康的生活方式,有利于身体恢复。注意遵医嘱复查,及时了解病情变化。术后护理1、术后注意休息,避免剧烈的运动,待身体恢复后可由一些简单的活动逐步过渡到日常活动,但不要进行激烈的对抗性运动。2、保护伤口,不要牵拉、抓挠。避免伤口接触污物。注意观察伤口情况,出现渗血、流脓等情况要及时治疗。生活管理1、保持良好的心态,避免焦虑、抑郁等不良情绪。2、注意休息,避免熬夜。3、适当运动,控制体重。复诊须知遵医嘱复查,了解身体恢复情况以及有无结石复发。预后一般预后本病通过及时有效的治疗,患者的结石可以取出,症状得到缓解。如不进行及时的治疗,可能出现胆囊炎症、穿孔甚至出现腹膜炎等情况。危害性1、本病会影响患者正常饮食,出现胆汁淤积时还会出现明显的疼痛,影响患者正常生活。2、胆囊结石如不进行及时的治疗,可能进而出现胆囊炎症、胆囊穿孔等情况,部分患者还可能出现胆囊癌。治愈性本病经过及时有效的治疗,可以使患者的症状得到缓解,避免疾病进一步进展。复发性部分患者的胆囊结石可能会复发。进行胆囊切除的患者通常不会复发。饮食饮食调理术后先遵医嘱进食。恢复正常饮食后尽量选择清淡、易消化的食物。注意限制脂肪、胆固醇的摄入。保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入,有利于身体恢复。饮食建议1、术后先进流食。待医生允许后可选择半流食,然后逐步恢复正常饮食。2、选择清淡、易消化的食物。3、保证蛋白质的摄入,可选择鸡胸肉、鱼肉等含脂肪较少的食物。4、多吃新鲜蔬菜、水果,保证维生素的摄入。5、适当多吃富含维生素A的食物,比如胡萝卜、西蓝花、哈密瓜等。6、保证足量的饮水。饮食禁忌1、避免辛辣刺激、生冷的食物。2、避免暴饮暴食,避免过度节食。3、避免摄入过量的脂肪,少吃动物脂肪、油炸食品。4、戒酒,少喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。预防预防措施主要通过生活方式的管理降低发病的可能。1、规律饮食,按时吃饭,可选择少食多餐的用餐方式。不要过度节食。2、尽可能均衡饮食,保证蔬菜、水果、粗粮等含膳食纤维丰富食物的足量摄入。合理摄入胆固醇、脂肪等物质。注意充足饮水。3、适当运动,维持正常的体重。4、出现其他肝、胆疾病应及时治疗。就医指南急诊(120)指征当患者出现难以缓解的剧烈腹痛、昏迷、皮肤湿冷、血压骤降等情况时,应及时前往急诊科就诊或拨打急救电话。门诊指征1、近期反复出现上腹部隐痛、进食后腹部不适;2、右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧、向右肩背放射;3、恶心、呕吐。出现以上情况时应及时就医。就诊科室1、当患者腹痛剧烈、有休克表现时,应前往急诊科就诊。2、当患者病情较稳定时,可选择肝胆外科或普通外科就诊。就医准备1、提前预约挂号,并携带身份证、医保卡、就医卡等。2、可能会进行抽血检查,在早晨空腹进行就诊最好。3、若近期有就诊经历,请携带相关病历、检查报告、化验单等。4、近期若服用一些药物来缓解症状,可携带药盒。5、可安排家属陪同就医。6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。
概述急性胃肠炎(acutegastroenteritis)是由于理化及生物因素所致的一种胃肠道黏膜的急性炎症,多见于病毒或细菌感染,夏秋季好发。一般起病较急,常表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻,并伴不同程度的发热、寒战、头痛等。急性胃肠炎为自限性疾病,一般预后良好,但病情严重者会发生脱水、电解质紊乱、酸中毒甚至休克,可危及生命。临床分类根据病原体不同可分为:1、病毒性肠胃炎又称病毒性胃肠炎,是一组由多种病毒引起的,以呕吐、腹泻、水样便为主要临床特征的急性肠道传染病。可发生在各年龄组,婴幼儿多见。临床上可出现发热、恶心、厌食、腹痛等中毒症状,免疫力正常者病程多呈自限性。其中轮状病毒、诺罗病毒和肠腺病毒是引起病毒性胃肠炎最常见的病原体。2、细菌性肠胃炎由细菌引起,以腹泻为主要表现的一组肠道传染病,一般为急性表现,也有病程超过14天的迁延性腹泻。常伴有脱水和或水电解质紊乱。一般为散发,也可出现爆发流行。临床表现以胃肠道症状为主,轻重不一,多为自限性,但少数可发生严重并发症,甚至导致死亡。常见细菌有沙门菌属、葡萄球菌、大肠埃希菌、弯曲菌、耶尔森菌等。流行病学传染性有传染性。传染源1、被病原污染的水源、食品。2、被感染的患者、隐形感染者和病原携带者。传播途径1、以粪-口途径传播为主,通过食用污染的水源、食物而传播。2、人-人的密切接触传染。发病率急性感染性胃肠炎是世界各地各年龄段人群的常见疾病。在发达国家中,占所有儿童住院人数的10%~12%。死亡率全球每年约有300万到600万儿童死于感染性胃肠炎。好发人群人群普遍易感,其中婴幼儿、老人、有免疫抑制或同时患有其他疾病的人为高危人群。好发季节好发于夏秋季节。症状总述急性胃肠炎症状特征和轻重程度变化不一。多数起病急,表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻,并伴有不同程度的发热、寒战、头痛等。少数患者可因频繁吐泻,导致脱水及电解质紊乱、酸中毒,甚至出现休克、急性肾衰竭、肠系膜血管栓塞等症状。并发症1、脱水及电解质紊乱、酸中毒腹泻时大量水和电解质丢失,进而引起脱水、电解质紊乱、酸中毒,严重者可能致死。儿童、老年人及体弱者易发生。2、休克严重感染或吐泻可能会引起休克。表现为烦躁不安、呼吸增快、四肢温度下降、脉搏增快、血压进行性降低。3、急性肾衰竭常为细菌感染所致,其中大部分为肾前性肾衰竭,与肾血流急剧障碍有关。小部分为肾性衰竭。表现为少尿、无尿,食欲减退、恶心、呕吐及其他系统受累等症状。4、肠系膜血管栓塞发生肠坏死,早期表现为脐周或上腹剧烈绞痛伴频繁呕吐,中期表现为持续性腹痛、便血、呕咖啡样呕吐物,后期可出现腹膜刺激征、发热、脉速和中毒性表现。病死率高,达90%以上。病因总述急性胃肠炎一般是由理化及生物因素所致,其中病毒感染是引起胃肠炎最常见的病因。其发生多源于饮食不当,如暴饮暴食,或食入生冷、不干净的食品。基本病因1、细菌或病毒感染、细菌毒素中毒进食被病毒、细菌或细菌毒素污染的不洁食物或水源所致。常见的细菌有沙门菌属、大肠埃希菌、弯曲菌、葡萄球菌、耶尔森菌等;常见的病毒有轮状病毒、诺罗病毒、肠腺病毒等。2、物理因素进食过冷、过热或粗糙的食物。3、化学因素药物、烈酒、浓茶、咖啡、香料等损伤胃粘膜。4、精神因素(1)精神、神经功能失调。(2)各种急重症的危急状态。(3)机体的超敏反应。危险因素免疫力低下是本病的危险因素。检查预计检查当出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状应及时就医,就医时,医生询问完病史后,首先会对患者进行体格检查,判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、血生化检查、便常规、粪便培养+药敏试验、粪便病原学检测、血清特异性抗体检查、腹部超声、腹部CT、胃镜、结肠镜等,以明确诊断及评估疾病的严重程度。体格检查部分患者会出现体温升高,腹部听诊可闻及肠鸣音,触诊有轻度腹部压痛,有时可触及胀气的肠袢。实验室检查1、血常规外周白细胞总数有助于判断病因。病毒感染性腹泻患者外周血白细胞总数多为正常,少数可稍升高。沙门菌感染者血白细胞计数多在正常范围。副溶血弧菌及金黄色葡萄球菌感染者,白细胞数可增高达10×109/L以上,中性粒细胞比例增高。嗜酸性粒细胞可能为寄生虫感染。2、血生化生化检查中电解质、肝功能、肾功能、血糖等用于评价患者的病情,能早期发现如急性肾衰竭等并发症。3、便常规便常规可以了解消化道有无细菌或寄生虫感染。粪便一般呈稀水样,镜检可见少量白细胞,血水样便镜检可见多数红细胞,少量白细胞。血性粘液便则可见到多数红细胞及白细胞。4、粪便培养+药敏试验病毒感染性腹泻患者粪便培养无致病菌生长,细菌感染患者粪便培养可有致病菌生长,有利于确诊。同时可做药物敏感试验用于指导临床合理应用抗菌药物。5、粪便病原学检测(1)电镜或免疫电镜:可从粪便提取液中检测出病毒颗粒。(2)粪便特异性病毒抗原检测:通过补体结合试验、免疫荧光法、酶联免疫吸附法等可对粪便中特异性抗原进行检测。(3)核酸检测:可以特异性检测出粪便病毒核酸,具有较高的敏感性。(4)凝胶电泳分析:可对轮状病毒、肠腺病毒等进行详细的分型和判断。6、血清特异性抗体检查通过酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测发病初期和恢复期双份血清特异性抗体,若抗体效价呈4倍以上增高则有诊断意义。影像学检查1、腹部超声对于以腹痛等消化道症状来就诊的患者,需行腹部超声排除诊断急腹症的可能,如胰腺炎、阑尾炎等。2、腹部CT(1)CT有助于鉴别急性感染性腹泻和非感染性腹泻。(2)当有侵袭性肠道沙门氏菌感染或耶尔森氏鼠疫杆菌感染的老年患者或患动脉粥样硬化的患者,经适当的抗生素治疗后仍持续发热时,CT可能有助于诊断并发症,如主动脉炎、感染性动脉瘤、腹膜炎、肠穿孔、毒性巨结肠。其他检查1、胃镜检查胃镜检查可以帮助医生观察胃粘膜情况,有助于诊断和鉴别,不作为常规检查。(1)检查前准备:检查前禁食8小时,前5~10分钟吞服麻醉药物。(2)检查过程:在该检查中,病人取左侧卧位,双腿屈曲,医生使用一根带有摄像头的纤维软管,从口腔进入,通过食管的自然腔道进入胃、十二指肠,观察黏膜情况。2、结肠镜检查对于急性腹泻的鉴别诊断可选择结肠镜,但一般不推荐使用。结肠镜可用于确认结肠粘膜炎症状态,对巨细胞病毒肠炎和艰难梭菌肠炎的诊断特别有用。一般来说,结肠镜检查对慢性腹泻的鉴别诊断意义更大,尤其是克罗恩病、溃疡性结肠炎、嗜酸性胃肠炎等诊断更有帮助。(1)检查前准备:检查前一日进流质饮食,当日晨禁食,前3小时嘱病人饮主要含磷酸缓冲液的清肠液,用于肠道清洁。前5~10分钟肌注阿托品,以减少肠蠕动。(2)检查过程:在该检查中,医生将肠镜头端涂上润滑剂后,嘱病人张口呼吸,放松肛门括约肌,将镜头按压滑入肛门,从肛门逐段缓慢进入直肠、乙状结肠,观察病变情况及范围。诊断诊断原则急性胃肠炎的诊断需综合流行季节、临床表现及血常规、便常规、粪便培养等明确诊断,不同病原体引起的急性胃肠炎依赖于特异性病原学检查,必要时需行腹部超声、腹部CT、结肠镜等进行鉴别。在诊断中,医生需要排除霍乱、急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、急性胰腺炎、淡漠型甲亢、急性冠状动脉综合征等疾病。诊断依据1、流行病学可疑污染食物摄入史(尤其在在已知爆发期间)、未经处理的地面水或已知胃肠道刺激物摄入史;近期旅游史;或与患有相同疾病患者接触史等。2、症状起病急,有厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻(伴或不伴血液和粘液)等消化道症状,可伴食欲减退、乏力、发热、头痛和肌肉酸痛、体重减轻等。3、体征腹部听诊可闻及肠鸣,触诊有轻度腹部压痛,有时可扪及胀气的肠袢。4、实验室检查粪便检查检出特异性抗原或血清检出特异性抗体,细菌感染血常规可见白细胞升高。5、排除产生类似症状的胃肠道传染性疾病如霍乱、急性细菌性痢疾,以及溃疡性结肠炎、急性胰腺炎、淡漠型甲亢、急性冠状动脉综合征等。鉴别诊断1、霍乱二者均表现为呕吐、腹泻。其区别在于霍乱表现为无痛性泻吐,先泻后吐为多,且不发热,粪便呈特征性米泔水样。而急性胃肠炎常有腹痛,粪便呈稀水样。可通过临床表现、便常规、粪便病原学检测等进行鉴别。2、急性细菌性痢疾二者均可表现为腹痛、腹泻、发热。其区别在于急性细菌性痢疾一般呕吐较少,且粪便多为粘液脓血便。而急性胃肠炎常有呕吐,粪便呈稀水样,少有黏液和脓血。可通过临床表现、便常规、粪便培养进行鉴别。3、溃疡性结肠炎二者均可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻。其区别在于溃疡性结肠炎为慢性疾病,粘液脓血便为其特征性表现。而急性胃肠炎起病急,病程短,多表现为稀便、水样便。可通过便常规、结肠镜进行鉴别。4、急性胰腺炎二者均可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻。其区别在于胰腺炎引起的腹痛,于呕吐、腹泻后不能缓解。而胃肠炎引起的腹痛于呕吐、腹泻后可不同程度的缓解。可通过查血、尿淀粉酶及超声等进行鉴别。5、淡漠型甲亢二者均可出现厌食、腹泻。其区别在于淡漠型甲亢常伴心动过速、房颤等,按胃肠炎治疗无效时应考虑。而急性胃肠炎患者无基础疾病一般无以上症状。可通过便常规、血常规、甲状腺功能检查进行鉴别。6、急性冠状动脉综合征二者均可出现呕吐、腹痛、腹泻。其区别在于急性冠状动脉综合征常为老年患者,表现为突发性上腹痛伴呕吐,可伴背部牵涉痛,而急性胃肠炎一般无背部牵涉痛。通过心电图、心肌酶、便常规等可以帮助鉴别。治疗治疗原则急性胃肠炎的治疗目的是缓解症状、避免严重并发症的发生。病毒性胃肠炎的治疗无特效药,主要是对症和支持治疗。细菌性肠胃炎以对症支持治疗和抗菌治疗为主。对症治疗1、呕吐、腹痛明显者,可口服丙胺太林或皮下注射阿托品。2、能进食者应给予口服补液盐(ORS)。剧烈呕吐不能进食或腹泻频繁者,给予葡萄糖生理盐水静脉滴注。脱水严重甚至休克者,应及时静脉补充液体,保持电解质平衡并给予抗休克处理。3、出现酸中毒酌情补充5%碳酸氢钠注射液。4、腹泻严重者,如不怀疑艰难梭菌或者O157:H7大肠杆菌感染,可考虑用止泻药物,如蒙脱石散剂、洛哌丁胺等。急性期治疗急性胃肠炎患者因严重脱水而导致休克时,需紧急治疗。1、取平卧位,必要时采取头和躯干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°,以利于呼吸和下肢静脉回流。2、保持呼吸道通畅,并可用鼻导管或面罩吸氧,必要时建立人工气道,呼吸机辅助通气。3、维持较正常体温,低体温时注意保温,高温时尽量降温。4、尽早建立静脉通道,并用药物如多巴胺等维持血压。一般治疗1、卧床休息,多饮水,做好床边隔离。2、急性胃肠炎可通过人-人传播。应避免接触污染的食物和水源、禁食不新鲜食物、纠正不良卫生习惯,从而减少疾病在人与人之间的传播。3、监测每日大便次数和性状,做好记录。4、保持良好的心理状态与充足的睡眠。药物治疗1、解痉药阿托品类药物如阿托品、东莨菪碱,慎用或禁用阿片制剂,因其能强烈抑制肠蠕动,使肠毒素易被吸收而加重中毒或诱发中毒性巨结肠。2、抗感染药物细菌感染所致急性胃肠炎需使用抗生素进行治疗,常选用环丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑等;病毒感染所致急性胃肠炎目前尚无特异性抗病毒治疗药物。3、肠粘膜保护制剂蒙脱石散剂用作腹泻的辅助治疗,对各种腹泻有良好疗效。可吸附病原菌和毒素,并能通过与肠道黏液分子间的相互作用,增强黏液屏障,以防御病原体的侵入。4、微生态疗法常用制剂有益生菌和益生元,益生菌如双歧杆菌、乳酸菌、粪球菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。目的是恢复肠道正常菌群,重建肠道生物屏障,拮抗病原菌定植侵袭,有利于腹泻的控制。但注意口服活菌制剂应该与抗生素隔2小时左右,以免被杀灭,影响疗效。相关药品丙胺太林、阿托品、东莨菪碱、口服补液盐(ORS)、碳酸氢钠、多巴胺、环丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、洛哌丁胺、双歧杆菌、乳酸菌、粪球菌、乳果糖、果寡糖、菊糖手术治疗一般无需手术治疗。治疗周期急性胃肠炎的治疗周期多为1~2周,但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响,可存在个体差异。治疗费用治疗费用可存在明显的个体差异,具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。日常总述急性胃肠炎患者在日常生活中应注重个人饮食卫生,积极配合治疗,遵医嘱用药。养成良好生活习惯,同时多锻炼增强自身体质。心理护理1、心理特点由于急性胃肠炎发病急,症状激烈,患者痛苦不堪,常有焦虑、恐慌、失眠、情绪不稳等情况,老年急性胃肠炎患者心理压力较大,他们渴望得到别人的关心和支持。2、护理措施患者要正确看待疾病,保持积极心态,多与医护人员沟通,咨询疾病相关知识;家属也要多理解、关怀患者,从各方面调动患者治疗积极性,使其积极配合治疗。用药护理1、喹诺酮类药物如环丙沙星可引起恶心、呕吐、头昏、头痛、皮疹等不良反应,少数患者可发生血清转氨酶和血尿素氮增高,并呈一过性,出现不良反应及时与医生沟通。2、甲硝唑可引起恶心、呕吐等消化道反应,一般不影响治疗。少数可发生荨麻疹、潮红等,均属于可逆性,停药后可自行恢复。3、注意益生菌和益生元部分药物需低温冷藏保存,且口服活菌制剂应该与抗生素隔2小时左右,以免被杀灭,影响疗效。生活管理1、卫生保健注意手卫生,纠正不良卫生习惯,保持饮食及餐具的清洁,饭前便后要洗手,勤换衣物。2、日常生活建立合理的生活制度,避免过度劳累,保持身心愉悦,不酗酒,减少对胃肠粘膜的损害。3、增强体质婴幼儿提倡母乳喂养,可增强免疫力。体虚及老年人注重锻炼身体,增强免疫力。复诊须知急性胃肠炎患者应遵照医嘱进行随访,复查便常规、血常规,判断病情是否有效控制、治疗是否有效。特殊护理1、腹泻护理患者应记录呕吐、大便、小便的次数、量和性状。在腹痛剧烈时按照医嘱服用解痉剂。2、肛门护理腹泻患者排便次数多,常出现肛门口疼痛,患者可用温水冲洗,局部凡士林软膏外涂以缓解症状。预后一般预后急性胃肠炎一般为自限性疾病,病程较短,预后良好。但儿童、老年人、免疫缺陷或合并其他疾病者预后较差。病情严重患者可发生脱水与电解质紊乱,可能会危及生命,极少数可发展为慢性腹泻。危害性1、频繁腹泻,影响患者正常生活。2、严重的吐泻可能会导致水电解质紊乱,甚至发生休克,危及生命。3、极少数可发展为慢性腹泻,以致营养不良。自愈性本病为自限性疾病,部分患者可自行恢复。治愈性部分患者可自愈,多数病情较重或无法自行缓解的患者通过及时的药物治疗也可治愈。治愈率暂无大样本数据研究。饮食饮食调理急性胃肠炎与饮食关系密切,且患者抵抗力差,消化能力降低,要养成良好的饮食习惯及卫生习惯,避免疾病加重与复发,帮助胃肠道功能的恢复。饮食建议1、急性期给予流质食物如米汤、藕粉,逐步增加蛋羹、肉汤。2、临床症状消失后,鼓励患者选择粥类或面条等半流食,并嘱咐患者少量多餐。3、待大便成型后才能恢复正常饮食。4、由于呕吐、腹泻引起大量消化液丢失,应及时补充营养和水分,多饮水。5、进食和饮用新鲜干净的食物与饮用水。饮食禁忌1、急性期禁食油腻、生冷食物。2、禁食牛奶、鸡蛋等高蛋白高脂肪食物,避免高渗性腹泻。3、避免食用不新鲜食物及未熟透的食物。预防预防措施本病能够通过注重饮食卫生、接种疫苗进行预防。此外养成良好生活习惯、增强体育锻炼也可以降低本病的发病风险。1、避免接触不干净的食物和水源。2、养成良好的卫生习惯,减少细菌和病毒的传播。3、婴幼儿提倡母乳喂养,对适龄婴幼儿可接种减毒轮状病毒疫苗。4、多参加体育锻炼,提高身体免疫力。相关疫苗6~24月龄婴幼儿口服减毒轮状病毒疫苗是预防轮状病毒性胃肠炎的最有效方法,其有效率达80%以上。免疫力低下以及急性胃肠炎者为接种禁忌证。就医指南家庭处理1、腹泻、呕吐患者可在家口服加盐的米汤、糖盐水。2、服用蒙脱石散剂观察腹泻有无好转,如无明显好转,请及时就医。门诊指征出现发热、腹痛、腹泻、呕吐等症状持续不缓解或加重,须及时就医咨询。就诊科室1、病情平稳者请于消化内科就诊。2、儿童患者请到小儿科就诊。就医准备1、请提前预约挂号,并携带好身份证、医保卡、就诊卡等。2、医生可能会对腹部进行体格检查,穿着宽松易于暴露腹部的衣物,方便检查。3、医生可能要求进行血生化检查,尽量空腹去医院就诊。4、若近期有服用药物可以记录药名及用法用量,方便与医生沟通。5、若近期有就诊经历,请携带相关就诊病历与检查报告,如化验单、B超单、用药单等。6、请记录好所需询问的问题。7、可由家属协同就诊,注意个人防护、戴好口罩。医生可能问哪些问题1、您哪里不舒服?什么时候出现的?2、您出现这些症状前有无明显诱因?持续了多长时间?3、您的症状哪些情况下会缓解或者加重?4、您的大便平时正常吗?大便是什么样子的?每天几次?5、您最近有吃不干净的食物吗?6、您之前有过胃肠疾病吗?是否进行治疗?7、您自行吃过什么药?有无缓解?8、您对什么食物或药物过敏吗?患者可以问哪些问题1、我为什么会得这个病?2、我的病能治好吗?严不严重?和我一样患这个病的人多吗?3、这个病会不会传染?怎么预防传染?4、我需要做哪些检查?要吃哪些药?需要吃多久?5、需要住院治疗吗?医保能报销吗?5、目前都有哪些治疗方法?疗效怎么样?6、大概需要治疗多长时间?能完全治愈吗?7、治好后容易复发吗?可以怎样预防复发?8、我平时应该注意什么?9、我还需要复查吗?复查些什么项目?