郑大一附院血液内科科普号

郑大一附院血液科：盐酸杰克替尼治疗中高危骨髓纤维化患者的二期临床研究已正式启动，免费提供杰克替尼，欢迎有兴趣的患者及家属前来诊室咨询（门诊时间：周一上午、周五上午；门诊地址：郑大一附院河医院区、门诊3楼血液科门诊、7诊室）。

一、预理药物毒性 1.恶心呕吐 是最常见的副反应，几乎所有病人都会有不同程度的恶心、呕吐，医生会事先为您使用止吐剂，恶心时可做深呼吸，以减少呕吐次数。 建议清淡易消化饮食。可持续数天、数周、甚至数月。 2.口腔疼痛 预处理过程中放、化疗及移植后使用的部分免疫抑制剂会使口腔黏膜变得非常脆弱，常引起黏膜炎。有时整个消化道都会受到刺激而疼痛，严重程度取决于治疗方案及病人的反应。 建议加强适当的方法自我漱口：将漱口水在口腔中停留2分钟以上，对于预防溃疡的发生及继发感染有很大的帮助。 3.腹泻 放化疗可导致消化道粘膜损伤而导致腹泻，严重者水样泻，可伴腹痛，腹胀等症状，若不合并感染一般可自行消失。 建议清淡饮食，减轻消化道负担。 ?打开百度App，看更多美图 4.神经系统症状 一些药物如白舒非等，可导致中枢神经系统副作用如癫痫发作，在用药前医生会给予药物预防，一旦发生会给予药物干预，一般不会留后遗症。 5.心脏毒性 一些药物如环磷酰胺，蒽环类抗肿瘤药物等可能损伤心肌，对心功能减退或累积用药较多的患者，可能诱发急性心功能衰竭，心律失常等。 移植前进行心脏全面评估，合理选择药物，用药过程中注意液体速度，出入量平衡，大多可以避免。 6.发热 一些药物如阿糖胞苷，抗人T细胞免疫球蛋白等输入后会发生发热反应，感染亦会产生发热反应。 7.出血性膀胱炎 详见后述。 8.其他 如乏力、脱发、口干、便秘等。 ? 二、造血干细胞回输相关并发症 造血干细胞输入过程与输血相同，由于回输速度较快且输入的是异体的干细胞，输入过程中可能出现皮疹、发热、血压心率改变。 自体干细胞或脐带血回输时可能细胞冷冻保护剂二甲基亚砜可能产生血压心率改变、头痛、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐等不适，一般为一过性，部分需要药物缓解症状。 回输后可能出现一过性尿色变成淡红色，此为正常现象，不必紧张。回输前医生会给予药物预防相关反应。 ? 三、骨髓抑制期（低谷期）常见并发症 1.贫血 表现为乏力、活动后心慌等，医生会根据血红蛋白水平预防性输注红细胞以减轻症状。 2.感染 中性粒细胞是各种病原菌感染的第一道防线，低谷期中性粒细胞缺乏，容易发生各种机会性感染，尤其是细菌及真菌感染。 3.出血 由于血小板减少，可能出现不同程度的出血，最常见的有皮肤出血点，口腔血泡、鼻腔出血、严重者可能出现深部脏器出血如消化道出血、脑出血等，医生会根据血小板水平预防性输注血小板进行预防。 四、移植后早期常见并发症 （一）移植物抗宿主病（GVHD） 由于供者与受者主要及次要组织相容性抗原差异，移植物中的淋巴细胞在宿主体内增殖分化，对宿主靶器官造成免疫损害，产生的病变叫移植物抗宿主病，通俗又称“排异”。 GVHD最常见的受累器官为皮肤粘膜、肝脏、肠道。 自体移植和同基因移植者则不会发生GVHD，异基因移植急性GVHD发生概率为20-60%，慢性GVHD发生率为50%左右，致死性GVHD发生率为5-20%。 GVHD的发生率及死亡率取决于多种因素，如原发病类型、移植前原发病状态、供受者HLA配型、年龄、预处理方案、预防方案等。 1.移植物抗宿主病（GVHD）有三种形式： 超急性GVHD：在干细胞植入过程中出现，多发生在移植后10天左右 急性GVHD：多出现在移植后三个月内 慢性GVHD：多出现在移植三个月以后 2.急性GVHD的常见临床表现： 皮疹：多发于手掌、足掌、面部、四肢，主要表现为丘疹，压之褪色，可伴瘙痒，严重者可伴水泡及表皮脱落； 肝脏：表现为食欲不振、黄疸、转氨酶升高等； 消化系统：表现为胃痛、恶心呕吐，腹泻，严重者可出现消化道出血、肠穿孔等。 3.慢性GVHD主要表现： 皮肤粘膜：色素沉着、色素脱失、皮肤增厚、皮肤溃疡，毛囊增粗，严重者皮肤质地硬化甚至影响功能； 毛发指甲：毛发稀薄、易断裂、毛发变白，指甲棘状突起，易脆裂等； 粘膜：口腔及阴部粘膜多发溃疡、粘膜白斑、红斑、苔藓样变、粘膜萎缩、干燥等； 眼睛：角膜结膜干燥、无泪、无菌性结膜炎以及持续性角膜上皮损害、角膜溃疡等； 肝脏：黄胆，白便，转氨酶及转肽酶升高，胆红素升高； 肺部：胸闷气短，干咳，肺气肿，肺大泡，自发性气胸，低氧血症，呼吸困难等； 肌肉关节：重症肌无力、多发性肌炎、多发性滑膜炎、关节挛缩，骨关节疼痛，关节腔积液等； 肾脏：水肿，高血压，蛋白尿，血尿，慢性肾功能不全等； 消化系统：食欲减退，恶心，慢性腹泻，吸收功能障碍，营养不良等； 全身表现：低热，疲劳，体重下降，自身免疫性血细胞减少，免疫球蛋白缺乏等。 以上时间界限并非绝对，可以出现复发型及迟发型急性GVHD（100天以后出现），也可以出现重叠型GVHD（兼有急性GVHD及慢性GVHD的特点）。 轻度GVHD由于可伴随移植物抗白血病（GVL）效应，因此对控制原发病，预防复发有一定益处，但重症GVHD则可能危及生命，一旦出现，则需要尽快治疗。 治疗方式是加强免疫抑制，最常用的是免疫抑制剂，例如环孢菌素，激素，骁悉，以及各种单克隆抗体等，这些药物可以抑制免疫系统减轻各器官的损害，但也增加了发生感染的机率。 （二）感染 是导致移植相关死亡的最常见并发症之一，在造血未恢复前，病人造血系统处于衰竭状态，粒细胞缺乏，造血恢复后，体内免疫细胞及功能仍未恢复（细胞免疫水平的恢复需要6-24个月时间），因此移植后早期，尤其是3个月内，易发生各种感染，常见的病原菌有细菌，真菌，病毒如巨细胞病毒，EB病毒，各类疱疹病毒，以及其他罕见病原菌。 感染可累及各个脏器并表现为相应的症状，最常见的有肺部感染，消化道感染，中枢神经系统感染，泌尿系统感染，皮肤软组织感染，血流感染等。 感染的临床表现： 呼吸系统：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，严重者可出现呼吸衰竭； 消化系统：恶心呕吐，腹痛腹泻腹胀，便血，严重者可出现肠梗阻，肠穿孔，弥漫性腹膜炎等； 神经系统：头晕头痛，呕吐，抽搐，精神及意识障碍等； 泌尿系统：尿频，尿急，尿痛，血尿等； 皮肤软组织感染：皮肤软组织包块，化脓，溃烂等； 血流感染：败血症，严重者至感染性休克 预处理开始医生会应用广谱抗细菌、真菌及抗病毒药物对常见病原菌进行预防，一旦发生突破性感染，则会更换成强效的抗菌药物。 由于一些病毒无特异有效抗病毒药物，感染的清除完全依赖于机体免疫功能的恢复，因此容易病情反复。 （三）一些特殊并发症 1.毛细血管渗漏综合症(CLS) 是预处理放化疗损伤血管内皮，释放炎性因子，毛细血管通透性增高所致的一系列临床反应，表现为水肿，体重增加，多浆膜腔积液，严重者可导致高血压，心功能不全，肾功能不全等，治疗反应较好，死亡率较低。 2.肝窦阻塞综合症（SOS），又名肝静脉闭塞综合症（VOD） 一般发生在移植后3周内，多在1-2周，主要表现为肝脾肿大、肝区疼痛、体重增加、胸腹水、水肿、黄疸、肝功能异常，严重者可发展为肝性脑病，死亡率较高，发病率与原发病类型、预处理强度、既往肝病病史等有关。 从预处理开始给予扩张微血管的药物进行预防，大大降低了SOS的发生率及死亡率。 3.间质性肺炎 多发生在移植后100天内。临床表现为干咳，呼吸困难，低氧血症，影像学表现为广泛的磨玻璃样改变，病因与预处理药物、病毒感染及免疫损伤等因素有关。 部分对激素及免疫抑制剂效果好，部分尤其是病毒感染相关肺炎对药物反应差，可能因进行性呼吸衰竭而死亡。 4.血栓性微血管病变（TMA） 表现为高血压、水肿、神经系统症状、肾功能不全、腹泻、溶血性贫血、血小板减少，外周血可见红细胞碎片，血乳酸脱氢酶明显升高等。 TMA发生与移植预处理损伤、免疫损伤、感染及移植后免疫抑制剂如环孢素或他克莫司有关，部分控制原发因素及停用相关药物后好转，部分则发生多器官损害甚至有生命危险。 5.移植后淋巴系统增殖性疾病（PTLD） 与EB病毒感染相关，常见的临床表现是持续高热，进行性血细胞减少，淋巴结肿大，EBV DNA检测阳性，流式细胞学检测可见异常增殖的淋巴细胞，淋巴结活检符合淋巴瘤病理特点。 是一种进展迅速，病死率极高的早期并发症。移植后避免过度免疫抑制，定期进行EBV DNA监测，定期输注免疫球蛋白提高免疫功能，CD20单克隆抗体进行抢先治疗等可大大降低发生率及死亡率。 6.出血性膀胱炎 移植早期发生（2周内）的血性膀胱炎多和药物有关，预处理药物如环磷酰胺，白舒非均可导致出血性膀胱炎，表现为尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，严重者可出现小便中血凝块甚至尿路梗阻。 而迟发型（2周后发生）的出血性膀胱炎常与病毒感染及免疫损伤有关。膀胱炎的发生与预处理用药及免疫抑制强度等有关预后良好，一般可自行恢复。 7.中枢神经系统并发症 移植后感染、药物损伤、TMA、免疫损伤、原发病中枢浸润等均可出现神经系统症状，表现为头晕头痛、呕吐、顽固性高血压、抽搐、麻木、肢体感觉及运动障碍、认知障碍、精神及神志异常等，部分预后良好，部分则导致不可逆损伤甚至危及生命。 五、移植后远期并发症 1.慢性GVHD 影响生活质量（详见上文慢性GVHD），或长期服用免疫抑制剂导致反复感染。 2.内分泌系统受影响 可能甲状腺功能低下、骨质疏松、糖尿病、高脂血症所致股骨头坏死、性激素水平下降，尤其是女性患者，清髓移植后大部分会停经，失去生育功能。 3.二次肿瘤发生的概率增加 由于移植前大剂量放化疗可能导致DNA损伤，加上移植后处于长期免疫功能低下状态，因此移植后患者发生肿瘤的概率要高于普通人群（10年累及发生率2%-6%），建议定期进行身体检查，若有异常情况及时就医。 4.视力问题 慢性GVHD相关干眼症导致角膜结膜炎，预处理放疗及化疗导致白内障，均会导致视力损伤。 5.外观变化 因药物或GVHD因素，可能会出现皮肤颜色改变，色素沉着，色素脱失，头发稀疏，浮肿，多毛，头发变白，卷曲等。 六、原发病复发 虽然造血干细胞移植是根治一些血液系统恶性肿瘤的唯一方法，但并非所有疾病均可根治，仍有部分患者移植后会出现原发病复发。 复发的概率取决于原发病的类型、危险程度，移植前疾病的缓解状态、移植类型、移植方案，移植后免疫抑制的强度等。

很多大型流行病研究都证实免疫性血小板减少症（ITP）的发病率随着年龄增长而增加。老年 ITP 的诊断较为困难，需要与骨髓增生异常综合症（MDS）相鉴别；老年 ITP 的治疗也更为困难，需要考虑合并的疾病与正在使用的其它药物，警惕更高的出血风险。老年 ITP 的诊断目前并没有针对老年 ITP 诊断的特殊建议，但需要排除药物引起的 ITP。使用多种药物的老年人有可能出现药物依赖性血小板自身抗体。药物敏化时间多为 5 ～ 7 天，因此出现 ITP 症状之前一周左右有用药史者应考虑。另外一个问题就是需要与 MDS 等造血功能低下且有急性髓细胞白血病转化倾向的克隆性疾病相鉴别，后者可伴有其它血细胞减少、红细胞形态异常、红系或粒系生成异常。骨髓检查有助于进一步将二者区分，然而早期的 MDS 与 ITP 仍难以鉴别。糖皮质激素治疗有效可支持 ITP 的诊断。老年 ITP 患者的出血风险在血小板计数低于 30 × 109/L 时，老年 ITP 患者的出血风险似乎更高。法国一项全国性 ITP 研究提示年龄与消化道出血、脑出血呈线性相关。一项纳入 17 个临床研究的大型荟萃分析表明，40 岁以下 ITP 患者出血风险为每年0.4%，而 60 岁以上患者每年为13%。病例对照研究也证实了老年 ITP 患者的出血可能性更大且程度更严重。这一现象可能与老年人内皮功能不良有关。哪些老年 ITP 需要接受治疗最近的一项回顾性研究认为严重的出血多发生在血小板计数低于 20 × 109/L 的患者，然而该研究未考虑 75 岁以上患者，且有 1 名患者死于颅内出血。因此，对于 60 岁以上无其它伴随疾病的老年 ITP，维持血小板数在 30 × 109/L 更为合适。当患者存在出血史、高血压、肾功能不全、重度胃炎、消化性溃疡等疾病时，血小板阈值应当更高。老年患者经常会因房颤而使用口服抗凝药物，或预防冠心病口服抗血小板药物。当出现 ITP 时，需要个体化地权衡出血和血栓风险，决定是否停药。如果需要继续口服抗栓药物，建议保持血小板数在 50 × 109/L。老年 ITP 的一线治疗方案糖皮质激素对老年 ITP 同样有效，但可能会引起老年患者更多的并发症，如胃炎、糖尿病、精神病以及感染。因此推荐采用短疗程（如 4 周），同时告知患者出现这些并发症的可能性。最近的一项随机对照研究认为在 60 岁以上 ITP 患者中，地塞米松的安全性优于强的松。老年 ITP 的激素治疗方案还需要更多的临床证据。静脉注射丙种球蛋白（IVIg）可以提高老年 ITP 患者对激素治疗的反应率和延长缓解时间，但同样可能引起老年患者更多的并发症。其中血栓形成更为常见，可累及动脉或者静脉，血栓形成风险升高与血液粘度增加与高龄有关。为了防止诱发肾功能不全，IVIg 每日用量可减至 0.4 ～ 0.5 g/kg。治疗威胁生命的严重出血对于严重出血的情况，需要同时使用激素、IVIg 以及输注血小板。老年患者更适合加用长春花生物碱类药物。经验告诉我们静脉注射 5 mg/m2长春碱优于长春新碱。如果上述治疗无效，可以尝试血小板生长因子受体激动剂（TPO-RA）。老年 ITP 的二线治疗方案目前没有氨苯砜单纯用于老年 ITP 的研究，但在多数报道中，老年人对氨苯砜的反应率和年轻患者相当，约 40% ～ 60%。一些研究表明达那唑用于老年人效果更佳，但需要监测前列腺特异性抗原。利妥昔单抗用于年轻 ITP 患者似乎效果较好，在老年患者的应用需要更多的临床研究。脾切除在老年患者中的效果和耐受性均稍差，脾切除老年患者更应关注血栓和感染。TPO-RA 如罗米司汀和艾曲波帕在老年 ITP 患者仍然有效，但认知障碍、关节痛、便秘、白内障和血栓较年轻患者更为常见。在新疗法出现之后，免疫抑制剂和细胞毒药物更多作为三线方案。总结 老年 ITP 是一种会越来越多见、诊治依然存在挑战的疾病。出血风险高、伴随疾病多、生存期短、认知障碍都限制了常规治疗策略的应用。目前的建议都是根据专家经验提出，更多的老年 ITP 临床研究有待开展。

一、移植后白血病复发定义和分类根据复发时肿瘤负荷分为血液学复发、细胞遗传学和(或)分子生物学复发；根据肿瘤细胞来源可分为供者型复发和受者型复发；从复发部位上可分为髓内复发、髓外复发和髓内伴髓外复发。1．血液学复发：指移植后完全缓解的患者外周血中又出现白血病细胞或骨髓中原始细胞≥5％或出现新的病态造血或髓外白血病细胞浸润。2．细胞遗传学复发：指移植后已达细胞遗传学完全缓解的患者又出现原有细胞遗传学异常，或性别染色体由完全供者型出现受者一定比例的嵌合(比例界值尚无统一标准，且不等同于白血病细胞的增加)，尚未达到血液学复发的标准。3．分子生物学复发：是近年研究的热点，指应用流式细胞术(FCM)和(或)聚合酶链反应(PCR)等分子生物学方法检测到特异或非特异分子生物学标志异常或超过一定界值、尚未达到血液学复发的标准。参见以下微小残留病(MRD)判定标准。二、微小残留病(MRD)检测(一)常用MRD检测方法1．染色体：G显带、R显带和(或)荧光原位杂交(FISH)分析证明有白血病细胞或肿瘤细胞特异的染色体易位和融合基因存在，是检测MRD的标志技术。FISH检测MRD的敏感度为10-2~10-3，检测结果阳性即表明患者体内有残留白血病细胞。2．FCM ：FCM检测的MRD为白血病相关免疫表型(LAIP)，敏感度达10-4左右。FCM检测MRD在急性淋巴细胞白血病(ALL)尤其是B-ALL中的预测意义较急性髓系白血病(AML)敏感、特异，但移植后各监测时间点的意义、抗体的组合及界值等尚未达到标准化。多个研究在ALL中将<10< span="">-4定义为MRD阴性，提示复发率较低、预后良好。3．PCR技术：PCR技术检测的MRD包括特异分子生物学标志(TEL-AML1、BCR-ABL、AML-ETO、CBFβ-MYH11、NPM1等)和非特异标志(IgH/TCR重排、WT1等)，敏感性可达到10-5~10-6。4．供受者嵌合状态的检测：包括DNA指纹图检测、性别染色体检测、ABO血型检测等。(二)判定MRD阳性的标准(干预指征)是近年研究的热点。如前所述，由于分子生物学复发的界值尚未统一，因此长期动态监测患者MRD水平极为重要。1．无特异性融合基因标志的急性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)：常采用泛白血病基因WT1和(或)FCM作为检测MRD的生物学标志，具体界值尚无统一标准。国内移植中心采用以下标准：移植后2个月至1年符合以下条件之一：(1)WT1检测连续2次阳性，并且间隔10~ 14 d；北京大学血液病研究所采用WT1阳性的界值为0.6%，儿童为1.5％左右；(2)FCM检测连续2次阳性，并且间隔10～ 14 d；(3)FCM及WT1同时阳性。2．有特异融合基因的白血病：(1)Ph+ALL：移植后BCR-ABL融合基因未转阴(RQ-PCR检测BCR-ABL表达为0，敏感度小于5个拷贝)且连续2次(间隔小于1个月)复查的结果未降低，或移植后任何时间点高于1%，或移植后BCR-ABL由阴性转为阳性。(2)CML：移植后BCR-ABL融合基因1个月比基线水平未下降2个log且连续2次(间隔小于2个月)复查的结果未降低，或移植后3个月未达到MMR(比基线水平下降3个log)，或移植后BCR-ABL连续2次检测(间隔2个月内)由阴转阳或上升1个log级[6]。(3)伴AML1/ETO白血病：多数研究认为RUNX1 /RUNX1T1较治疗前的基线水平下降幅度小于3个log判定为高复发风险。北京大学血液病研究所研究发现，移植后1、2、3个月RUNX1/RUNX1T1较基线水平下降小于3个log或高于0.4％提示移植后高复发风险，但干预时机及方法尚未明确。3．STR-PCR或FISH显示嵌合体受者比例增加：当采用嵌合状态判定干预指征时，尚无肯定意见，完全嵌合(CC)的定义也各不相同。STR-PCR动态监测淋巴细胞嵌合状态有助于判断疾病复发并指导免疫调节治疗的时机和疗效。(三)监测频度及标本来源 一般建议在移植后1(+1)、+2、+3、+4、+6、+9、+12、+18、+24、+36、+48、+60个月定期检测骨髓形态学、MRD和嵌合状态。各单位根据实际情况各自掌握，必要时增加检测频度。出现MRD者，一般建议在2周内复查以明确是否有复发趋势。移植后白血病一旦复发，应该完善骨髓形态、免疫分型、融合基因和细胞来源的检查。嵌合状态的检测可以骨髓和(或)外周血为标本来源，但有研究显示骨髓检测更敏感。其他MRD检测标志一般采用骨髓为标本来源。综上，判断MRD存在与否和MRD水平需要多参数、多种检查方法动态、综合判断。

移植后复发的防治 分为血液学复发后治疗、抢先治疗和复发的预防。防治处理措施包括减／停免疫抑制、靶向药物、放化疗、免疫治疗和细胞治疗。其中疗效肯定的是供者淋巴细胞输注(DLI)。DLI为一种过继性细胞免疫疗法，将正常供者来源的外周血淋巴细胞输注患者体内以诱导移植物抗白血病(GVL)效应，继而清除患者体内残留的白血病细胞，用以防治移植后白血病复发。为了减少DLI相关毒性，同时最大限度地保留DLI的GVL作用，国内一些移植中心采用G-CSF动员后的外周血干细胞采集物的输注(GPBSCI)代替稳态淋巴细胞结合输注后短程免疫抑制剂的应用。(一)移植后血液学复发患者的治疗一旦诊断明确，应停用免疫抑制剂并尽早开始治疗。1．初始治疗的一线方案：(1)伴Ph+的白血病：视BCR-ABL对酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的反应和ABL激酶区突变情况决定TKI与化疗的选择；用以TKI为主的方案达到CR后，如果不伴有移植物抗宿主病(GVHD)，建议序贯联合DLI；TKI应用的时间长短根据BCR-ABL监测结果而定，若治疗期间连续监测BCR-ABL均转阴，TKI至少应用1年，若持续不转阴或转阴后再次转阳，进行ABL激酶区突变检查后决定是否更换TKI。(2)AML、Ph-ALL、MDS或T315I突变的Ph+白血病：首选化疗＋DLI。a、治疗前应确认供受者嵌合状态是否为供者型。b、DLI前化疗方案：根据原始细胞数、既往用药史选择既往有效或目前治疗单位常用的方案，如AML/MDS：阿糖胞苷＋阿克拉霉素(AA)或阿糖胞苷＋高三尖杉酯碱(HA)；ALL ：MTX 1~1.5 g/m2；也可选择其他新药如去甲基化药物等。c、DLI方案：于化疗药物停止2~3个半衰期后输注；北京大学血液病研究所输注G-CSF动员后的外周血造血干细胞有核细胞剂量为1×108/kg；也可选择递增式输注等方式：国外研究报道，CML患者给予起始低剂量DLI(CD3+细胞数量1×105/kg受者体重)，如果无不良反应或疗效，间隔1~ 3个月再增加DLI剂量，CD3+细胞(1~ 5)×107/kg对分子学复发或细胞遗传学复发的患者疗效满意，且与单次高剂量DLI相比降低了GVHD发生率[18]，但对于急性白血病血液学复发的疗效仍有待提高。d、DLI相关GVHD预防：依供者类型和既往GVHD情况选用CsA或MTX，同胞HLA相合者DLI后应用MTX共4周，每周1次，每次10 mg；单倍型移植患者，如复发前无重度GVHD，应用CsA 3周，之后无GVHD开始减量继之以MTX 3周，用法如上；如复发前曾有重度GVHD，应用CsA 6周，4周时无GVHD即开始减量，至6周停药。若为同胞HLA全相合移植，递增式DLI不一定常规作GVHD预防。2．免疫药物：干扰素(IFN-α)，IL-2，单克隆抗体(MoAb)如CD33、CD20、CD52等。3．二次移植：根据复发时间早晚、上述治疗后MRD是否转阴，并结合患者身体状况、个人意愿决定是否进行二次移植。移植后复发患者中只有少数人接受二次移植，国内缺乏二次移植大宗病例报道，国外回顾性研究显示，二次移植更换供者和(或)改变预处理强度并未带来生存的益处；可根据患者第一次移植后CR的持续时间、年龄、身体状况、疾病状态、供者选择决定供者和预处理方案。4．髓外复发的治疗：尚无标准治疗方案，视病变受累的范围选择局部治疗、全身化疗或联合治疗。局部治疗包括手术切除、鞘内注射和局部放疗；全身治疗包括化疗、DLI和二次移植。多数研究显示，单纯局部治疗往往伴随之后包括髓内的全面复发，因此多数学者建议进行全身治疗±DLI等预防髓内复发的措施。部分ALL早期中枢神经系统复发患者可以在减停免疫抑制剂的情况下选用鞘内注射化疗药物或单用全脑加全脊髓放疗。5．细胞免疫治疗及其他：NK细胞、细胞毒性T淋巴细胞(CTLs)、和嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)细胞等，进入临床研究。(二)抢先治疗指对移植后出现细胞遗传学／分子(生物)学复发、未达血液学复发的患者采取的措施。1．干预时机或适用人群：参考MRD阳性标准即抢先治疗的指征。2．干预方法：(1)酌情减停免疫抑制剂：根据移植后MRD发生时间和GVHD情况决定。+100 d内减停需谨慎。(2)靶向药物：如Ph+白血病首选TKI，具体药物选择参考既往敏感性及ABL激酶区突变检查结果。有报道认为，TKI联合DLI可能获得更好疗效。(3)细胞免疫治疗：对于Ph-白血病可以选择应用化疗+DLI。北京大学血液病研究所的资料显示研究发现，MRD阳性患者DLI治疗后3年累积复发率为27%，无病生存率为56%，疗效显著优于IL-2。DLI前的化疗剂量不宜过大。也可以直接进行DLI。活动性GVHD的情况下不建议进行DLI。(4)干扰素：北京大学血液病研究所的资料显示，MRD阳性患者应用IFN-α后1年累积复发率为27%，无病生存率为68%，与干预性DLI疗效相当。对于非血缘脐血移植后患者出现MRD阳性，给予IFN-α治疗可使MRD转阴，阻止血液学复发。(5)细胞治疗及其他：NK细胞、CAR-T细胞等；进入临床研究。3．干预效果：干预性化疗＋DLI两次无效，可以考虑进入临床研究。(三)预防针对移植前处于难治复发状态的高危患者在出现细胞遗传学／分子(生物)学复发前采取的措施。常用方法：1．移植预处理方案的加强、调整：预处理方案中加入新药，新药应具备更强的抗肿瘤活性和(或)更小的毒性且在不降低剂量强度的前提下。有研究显示对于难治／复发性AML患者采用G-CSF预激的预处理方案可以降低移植后的复发率，提高生存率。2．免疫调整：(1)提前减停免疫抑制剂：建议同胞HLA全相合60 d内、非血缘脐血移植60 d内、单倍型移植100 d内减停免疫抑制剂需谨慎。(2)对于Ph-白血病可以选择应用预防性DLI ：国内两个回顾性比较研究显示，在同胞相合移植的多中心研究中，预防性DLI的应用使移植后复发率从66％降到46%，3年无病生存率从9％提高至29%；在单倍型移植的单中心研究中，预防性DLI使复发率从55％降到36%，3年无病生存率从11%提升到22%。推荐方案如下：a、输注时机：如果移植后无GVHD，早期应用(+30~+120 d)。b、输注细胞：G-CSF动员后供者有核细胞1× 108/kg；新鲜或冻存的MNC均可，建议移植时冻存备用。c、DLI相关GVHD预防：继续原有CsA，同胞HLA相合DLI后应用CsA不少于4周；单倍型DLI后CsA应用不少于6周。(3)免疫调节药物预防：干扰素、IL-2、乌本美司等。3．其他：(1)对具有靶向治疗药物的疾病，如Ph+白血病预防性应用TKI，建议Ph+白血病移植后视血象恢复情况2~ 3个月开始预防应用TKI制剂1年以上，同时每月监测BCR-ABL变化，若持续阴性或由阳性转为阴性，服用1年停药。停用TKI后，仍应定期追踪检测BCR-ABL，若再次出现阳性，按抢先治疗处理。(2)移植物来源的选择：选用单独的外周干细胞进行移植也许有助于降低移植后复发率。国内研究提示，采用单倍型移植治疗Ph+ALL较同胞全相合移植具有更低的复发率。(3)新药(如去甲基化药物)的应用进入临床研究。 总之，移植后复发的处理比较复杂，目前的治疗方法有局限性。建议依据疾病种类、复发部位、复发时间、体能状况及脏器功能等信息综合选择个体化治疗和预防方法。单一的方法往往不理想，根据情况多种方案联合可能提高疗效。

半相合造血干细胞移植治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症1例并文献复习张银银，郭荣摘要：目的 探讨HLA单倍体造血干细胞移植治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）的疗效，观察其造血重建过程。方法 1例男性PNH患者行单倍体造血干细胞移植。预处理方案为非清髓的氟达拉滨/环磷酰胺（Flu/Cy）+抗人T细胞兔免疫球蛋白（ATG-fresen）方案。移植物抗宿主病(GVHD)预防采用环孢素A(CsA)+吗替麦考酚酯(MMF)+短程甲氨蝶呤(MTX)方案。移植单个核细胞6.51×108/kg，CD34+细胞4.62×106/kg。结果 移植后第15天中性粒细胞>0.5×109/L，移植后第19天血小板>20×109/L，移植后第35天Ham’s试验、糖水试验均转阴，CD55、CD59、嗜水气单胞菌溶素变异体(FLAER)检测结果均正常。随访406 天，患者血常规、骨髓象检查正常，未发生急性GVHD，有慢性皮肤GVHD（局限性），治疗后好转，显示造血功能稳定重建。结论 本例单倍体造血干细胞移植治疗PNH获得成功，并且方法安全、有效。 关键词：阵发性睡眠性血红蛋白尿症；单倍体造血干细胞移植；非清髓预处理基金项目：国家自然科学基金资助项目（81070445）；河南省医学科技攻关计划项目（201403029）。阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血性疾病，临床主要表现为血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、静脉血栓形成、骨髓造血功能衰竭。异基因造血干细胞移植是目前唯一可能治愈本病的方法。清髓或非清髓的预处理方案均可消除PNH异常克隆细胞[1,2]。国外关于PNH的异基因造血干细胞移植研究，只有3个中心研究记录的病例数超过20例，其中多为HLA全相合，仅有2例单倍体移植，均死亡。国内关于PNH的异基因造血干细胞移植的研究无大宗的病例报道，病例数最多为18例，关于单倍体移植的病例更少[3,4,5]。我们用单倍体造血干细胞移植治疗1例PNH患者，取得较好效果。1 资料与方法1.1 临床资料 患者男，因“皮肤发黄伴乏力2年余，间断酱油色尿1年余”至上海某医院就诊，查血常规：WBC 6.3×109/L，HB 49 g/L，PLT 213×109/L，MCV 81.5 fL，MCH 24 pg，网织红细胞14.8%；尿含铁血黄素试验（+）；溶血全套：酸溶性试验（+），直接抗人球蛋白试验（-），间接抗人球蛋白试验（-）；CD59占69.8%。诊断为“阵发性睡眠性血红蛋白尿”，给予甲强龙治疗（具体用量及疗程不详），出院后口服泼尼松片40 mg/d约1年，间断复查血常规，血红蛋白波动于41~60 g/L。遂至我院，给予输注红细胞、铁剂、糖皮质激素、雄激素治疗，效果欠佳。复查血常规：WBC 3.2×109/L，HB 40 g/L，PLT 220×109/L，MCV 75.6 fL，MCH 22.6 pg，网织红细胞13.37%；外周血涂片可见异形红细胞及少量红细胞碎片；肝功能：总胆红素44.7 μmol/L，直接胆红素 10.3 μmol/L，间接胆红素34.4 μmol/L；糖水试验、Ham’s试验均为阳性；尿含铁血黄素试验阴性；红细胞PNH克隆大小II+III型28.4%，粒细胞PNH克隆大小 FLAER 64.1%；骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系受抑制，红系增生明显，各期幼红细胞比值均增高，少部分幼红细胞呈巨幼样变，可见双核及花瓣核幼红细胞，成熟红细胞大小不等，血红蛋白充盈欠佳，部分红细胞中心过浅，淋巴细胞比值明显减低。患者无同胞全相合供者，患者及家属要求进行单倍体移植。1.2 供者来源 供者为其子，与患者HLA配型为7/10相合。供受者血型相同，移植前相关检查均无异常。1.3 预处理方案 预处理方案为非清髓的氟达拉滨/环磷酰胺 (Flu/Cy) + 抗人T细胞兔免疫球蛋白（ATG-fresen）：氟达拉滨 30mg/m2/d×5d（50 mg，每天1次，静脉滴注，预处理第3到第7天）；环磷酰胺 55mg/kg/d×2d（3.8g，每天1次，静脉滴注，预处理第1到第2天），同时应用美司钠解救（与环磷酰胺同时应用2.4g 静脉滴注，环磷酰胺应用后4小时和8小时各应用1.8g 静脉滴注）； ATG-fresen 12 mg/kg/d×4d（200mg，每天1次，微量泵泵入，泵入大于5小时，从预处理第3天至第6天），ATG前应用地塞米松5mg 静脉注射和苯海拉明20mg肌肉注射抗过敏。1.4 预防移植物抗宿主病（GVHD）方法 CsA + MMF + 短程MTX：从预处理第1天开始给予CsA 3mg/kg/d持续静脉滴注，若同时联合三唑类抗真菌药物，应减量至1.5mg/kg/d，移植后第28天改为口服，使血药浓度维持在200-400ng/ml，根据血药浓度调整剂量，3个月后逐渐减量。从预处理第1天开始口服MMF15mg/kg/d (0.5g，每天两次)，至移植后第75天减量，3个月内逐渐减停。短程甲氨蝶呤：15mg/ m2（25mg，静脉滴注），移植后第1天； 10 mg/ m2，（15mg，静脉滴注），移植后第3、6、11天。1.5 VOD预防 从预处理第1天到移植后第22天应用前列地尔10ug 静脉注射，每12小时1次。1.6 干细胞动员、采集、回输 供者给予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）5mg/kg/d（450 μg/d，皮下注射），从预处理第3天开始直至回输当天，连用6天。分别于2015年12月10日和11日各采集外周血干细胞悬液190 mL和160mL，采集后立即回输，2次共回输单个核细胞6.51×108/kg、CD34+细胞4.62×106/kg。1.7 观察指标 移植后监测血常规、骨髓涂片及染色体、糖水试验、Ham’s试验、CD55、CD59、FLAER、肝功能。2 结果该患者移植后第15天粒细胞植活，移植后第19天血小板植活。移植后第33天骨髓象：骨髓增生明显活跃，中晚幼红细胞比值增高（45.6%）；糖水试验、Ham’s试验均转阴；红细胞PNH克隆大小II+III型1.0%，粒细胞PNH克隆大小 FLAER 5.1%。未出现急性GVHD，移植后第120天出现局限性皮肤GVHD，给予糖皮质激素治疗后好转。移植后第162天，红细胞PNH克隆大小II+III型0.3%，粒细胞PNH克隆大小 FLAER 0%。移植后第222天，患者复查血常规、肝功能、CD55、CD59、FLAER、骨髓涂片及染色体均正常。移植后第406天，患者复查血常规、胆红素、CD55、CD59、FLAER均正常，谷丙转氨酶 62U/L。3 讨论根据2013年阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断及治疗中国专家共识[6]，目前PNH治疗包括：常规治疗（以对症支持治疗为主）、重组人源型抗补体蛋白C5单克隆抗体（Eculizumab）、联合化疗、异基因造血干细胞移植。异基因造血干细胞移植是目前唯一可能治愈本病的方法，对于难治性、糖皮质激素耐药或有禁忌症的患者，适应证为：有HLA相合的同胞供者，且满足以下条件①合并骨髓衰竭；②难治性PNH，输血依赖性溶血性贫血；③反复出现危及生命的血栓栓塞事件。随着Eculizumab的出现，上述症状均可用Eculizumab治疗，因此关于PNH的移植适应证国际尚无统一定论。但Eculizumab不能彻底清除PNH克隆[7]，且目前国内Eculizumab未上市，费用较高，所以国内异基因造血干细胞移植仍是唯一可能治愈该病的方法，有些学者认为异基因造血干细胞移植是治疗有症状PNH的一线治疗[8]，但其尚未广泛应用于PNH的治疗[9]，单倍体移植治疗该疾病就更罕有报道。单倍体移植是一种具有独特优势的移植方式，几乎所有的患者均可找到单倍型供者，无需等待较长时间，且供者的依从性高。黄晓军等[10]关于单倍体移植供者“优化选择法则”研究发现：年轻、男性供者移植相关死亡率低、生存率高；子女较同胞供者移植GVHD发病率低。本例为子供父的单倍体移植，为单倍体供者的较优选择。PNH是造血干细胞基因突变引起的，存在恶性克隆的细胞。目前国内少有异基因造血干细胞移植治疗PNH病例报道，且在采用清髓或非清髓的预处理方案方面尚无统一标准。Saso等[11]报道了57例进行造血干细胞移植的PNH患者，同胞HLA全相合的48例患者2年生存率为56%，2例双胞胎全相合患者移植后生存时间分别为8年和12年，6例无关供者移植只有1例存活，1例单倍体移植植入失败，提示同胞HLA全相合移植治疗PNH有一定疗效，但无关及单倍体移植风险性较大。陈晓峰等[3,4,12]研究了18例异基因造血干细胞移植的PNH患者，其中9例单倍体移植患者的2年预期DFS率达到(72.9+16.5)％。许多荣等[13]采用非清髓的预处理方案治疗了4例造血干细胞移植的PNH患者，均为HLA全相合，结果显示1例死亡，1例植入失败，2例存活。Santarone等[14]回顾分析了26例异基因造血干细胞移植的PNH患者，包括同胞全相合22例、单倍体1例、无关全相合1例、部分相合2例，15例选择清髓性预处理方案，11例选择非清髓性预处理方案，结果显示清髓性预处理方案明显好于非清髓性预处理方案。但分析发现同胞全相合患者多采用清髓预处理方案，单倍体、同胞部分相合及无关部分相合患者各1例均采用非清髓预处理方案，3例采用非清髓预处理方案患者均于移植1年内死亡。有些研究[15,16]评估了亲缘HLA单倍体相合患者应用非清髓预处理方案进行造血干细胞移植的疗效，不仅保留移植物抗白血病效应（GVL），而且减少移植相关死亡率，提高总生存率及长期无病生存率。对于非恶性血液病，移植后原发病复发率较低，采用非清髓的预处理方案不仅能通过GVL效应达到控制疾病的目的，且可降低移植相关死亡率。本文患者病史较长，既往治疗效果差，有输血依赖，未找到全相合的供者，而有合适的单倍体供者，结合患者年龄，疾病类型，疾病状态，一般情况，采用Flu/Cy(氟达拉滨/环磷酰胺)的非淸髓性预处理方案，采用环孢素A +霉酚酸酯+甲氨蝶呤+ATG方案预防GVHD，成功植入，未发生急性GVHD，有慢性皮肤局限性GVHD，治疗后好转。移植后血常规、骨髓、肝功能、CD55、CD59、FLAER均正常，移植过程顺利，无严重并发症，移植后生活质量良好，提示采用非清髓性的预处理方案的单倍体移植可取得较好疗效。异基因造血干细胞移植可治愈PNH，单倍体移植可有广泛的供者来源，采用非清髓的预处理方案安全、有效，能彻底清除PNH的异常克隆，为PNH的治疗提供了新的治疗方法，但因病例数较少，需继续观察。

组织细胞及树突细胞的分化谱系 组织细胞大体可分为单核巨噬细胞和树状突细胞两大系统，其发育谱系及主要免疫表型见图1。可以看出，大多数组织细胞起源于造血干细胞，并沿不同通路发育为单核细胞、朗格汉斯树突细胞和浆样树突细胞。其中，朗格汉斯树突细胞包括不同的亚型，如指状突细胞（IDC）和隐蔽细胞。而滤泡树突细胞（FDC）和滤泡网状内皮细胞（FRC）则起源于间充质干细胞。不同细胞起源的疾病在图1中一并加以标识。 2008版WHO分类中组织细胞及树突细胞肿瘤的地位 2008版淋巴造血肿瘤WHO分类可简单概括为四类：①髓系肿瘤；②淋系肿瘤；③免疫缺陷相关淋巴组织增殖性疾病；④组织细胞及树突细胞肿瘤。可以看出，组织细胞及树突细胞肿瘤是与血液系统常见的淋巴瘤和白血病并列的一类疾病，其主要分类见表1。各类型肿瘤的病理特点 1.组织细胞肉瘤：为一类起源于成熟单核巨噬细胞的肿瘤，恶性度极高。免疫组化：组织细胞标记（CD68、CD163和lysozyme）阳性，而粒系标记（CD13、CD33和MPO）阴性。 主要鉴别诊断：急性单核细胞白血病（M5），起源于幼稚单核细胞。 2.朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）和朗格汉斯细胞肉瘤（LCS）：前者曾称为组织细胞增生X，包括嗜酸性肉芽肿（单一病灶，主要见于成人和大龄儿童，表现为良性病程）；韩-雪科氏病（多发病变，多见于小龄儿童，临床上表现为交界性病变）；勒雪氏病（多发病变并常累犯内脏，通常见于2岁内婴儿，死亡率极高），因此该病是起源于成熟朗格汉斯细胞的一类谱系性疾病的总称。而后者曾称为恶性组织细胞增生X，是与前者相同起源的一种高度恶性肿瘤，主要区别是均发生于成人。 免疫表型同正常朗格汉斯树突细胞：CD1a、s-100和langerin阳性。 3.IDC肉瘤和FDC肉瘤：IDC和FDC分布于淋巴结的副皮质区（T区）和淋巴滤泡（B区），起源于这两种细胞的肿瘤分别称为IDC肉瘤和FDC肉瘤，二者临床上常表现为淋巴结无痛性肿大，组织形态也极为相似——梭形细胞呈旋涡状排列。二者鉴别主要依靠免疫组化：前者表达S-100，而CD1a和langerin阴性可和朗格汉斯细胞肿瘤相鉴别，临床多呈侵袭性表现；后者则表达FDC标记：CD21、CD23和CD35，并常表现为惰性病程，生长缓慢。 4.播散性幼年黄色肉芽肿（JXG）：为一种起源于非朗格汉斯细胞的树突细胞肿瘤，免疫表型：CD14、CD68阳性，而朗格汉斯细胞标记CD1a和langerin均为阴性。尽管表现为播散性多部位病变，但临床上进展缓慢，多为良性经过，甚至可自限性消退。 此类肿瘤多见于年轻患者，中位发病年龄10岁，50%患者1岁内发病。而发生于成人者称为脂质肉芽肿病（Erdheim-Chester’sdisease，ECD），与儿童不同的是成人型预后差，大多3年内死亡。 其他组织细胞增生性病变 除上述组织细胞肿瘤外，临床上还可见一些良性组织细胞增生性病变，需要与上述肿瘤性病变加以鉴别。其中血液科常见的有两种： 1.Rosai-Dorfman病：最早该病称为巨大淋巴结肿大伴窦组织细胞增生，其特点是扩张的淋巴窦中出现S-100阳性组织细胞，并可见淋巴细胞或浆细胞位于组织细胞胞浆中，称为“伸入现象”。随后，又发现同样的组织形态亦可见于结外组织，如皮肤、上呼吸道、软组织和骨等部位，故目前将该病成为Rosai-Dorfman病，免疫表型S-100阳性，CD1a阴性可与LCH相鉴别。临床上呈良性经过。 2.嗜血细胞综合征：临床上分为原发和继发两种，组织学均可见大量组织细胞吞噬红细胞，甚至淋巴细胞和浆细胞。需要注意的是，该病虽不属于恶性肿瘤，但可迅速导致死亡。 几点注意事项 1.组织细胞及树突细胞肿瘤极为罕见，形态学表现相似，病理诊断困难，故多依赖免疫组化加以鉴别。但组化指标并不完全特异，可以和其他肿瘤交叉，如FDC肉瘤特异性表达CD23，但鼻咽癌亦可呈阳性表达，故鼻咽癌发生淋巴结转移时可误诊为FDC肉瘤；IDC肉瘤表达S-100，但淋巴结转移性恶性黑色素瘤也多为阳性。故临床医生一定要和病理医生密切沟通首先排除转移性病变，再做出组织细胞及树突细胞肿瘤的诊断。 2.切忌望文生义。许多病理名词极为相似，但是差之毫厘谬以千里。例如嗜酸性肉芽肿和嗜酸性淋巴肉芽肿：前者为LCH的一个临床亚型，多表现为单一溶骨性破坏；而后者又称木村病（kimura’sdisease），因其组织学可见嗜酸细胞脓肿而得名，是一种自限性炎性增生性疾病。再如，母细胞浆样树突细胞肿瘤（BPDCN）,是一种起源于浆样树突细胞的高度恶性肿瘤，通常表达CD56和CD123，属幼稚髓系肿瘤（WHO分类第六章），完全不同于前面述及的IDC/FDC肉瘤。ASH会议中组织细胞及树突细胞肿瘤相关进展 2015年ASH会议这方面的内容主要有以下三点：①LCH和ECD等疾病是反应性病变还是肿瘤一直是血液学领域争论的焦点，最近研究证实大约50%LCH和ECD存在BRAF-V600E突变，100%LCH存在MEK和ERK磷酸化，因此明确了LCH和ECD属肿瘤范畴；②骨髓增生性疾病（MPN）是由JAK2突变引起，而LCH,JXG,和ECD目前被看做是由MAPK信号通路驱动的MPNs；③临床工作中可应用BRAF抑制剂等靶向药物加化疗作为LCH等疾病的治疗策略。

移植后淋巴组织增殖性疾病（PTLD）是异基因造血干细胞移植后持续免疫抑制状态下淋巴细胞或浆细胞异常增生，PTLD中大部分淋巴瘤为大细胞淋巴瘤，其中绝大部分为B细胞性。其发病多与EBV病毒感染密切相关。PTLD多在移植后1年内发病，移植后1-5个月发病率最高，随后大幅度下降。在儿童，PTLD是移植后最常见的并发肿瘤，高达53%，约为成人的2-3倍。这可能与儿童患者EBV血清学多为阴性，EBV原发感染即致PTLD有关;另一个原因是儿童的淋巴组织更多，因此在适宜刺激下，更容易形成肿瘤样改变。PTLD高危因素：无关供者、HLA不全相合、去除T细胞移植、应用ATG、患者年龄（<10岁或>60岁）、合并其他病毒感染（人类T细胞白血病病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒8型、丙型肝炎病毒等）、急慢性GVHD、预处理应用全身放射治疗（TBI）等。同时具有多种危险因素可使PTLD的发生率升至25%。PTLD一旦发生，进展迅速，治疗效果差，病死率高达70%-90%。治疗：1、减轻免疫抑制剂是PTLD治疗的第一步；2、抗B细胞抗体。美罗华（人鼠嵌合CD20单克隆抗体）能抑制患者体内B淋巴细胞扩增，治疗有效率为37%-69%；3、细胞免疫治疗目前指供者淋巴细胞输注（DLI）或EBV特异性T淋巴细胞（EBV-CTL）输注，快速重建患者T细胞免疫反应，抑制B淋巴细胞扩增从而治疗PTLD；4、化疗 目前常用CHOP方案，化疗缓解率可达65%-74%，但化疗相关病死率高达26%-31%，多死于化疗引起的感染。

11q23/MLL融合基因白血病的临床和生物学特点研究基金项目：广东省医学科学技术研究基金（卫生厅NO. A2010021）；广东省自然科学基金资助项目（No. 06020896）；国家自然科学基金资助项目（NO.81070445）.E-mail: gh7311@aliyun.com摘要 目的 分析混合谱系白血病（mixed lineage leukemia,MLL）基因阳性的急性髓系白血病（AML）患者临床特点，探讨其治疗措施及其预后相关因素。方法 对20例AML伴MLL重排患者的骨髓形态学、免疫学、分子生物学、染色体特征以及患者治疗、生存情况进行总结分析。结果 在520例急性髓系白血病患者中，MLL融合基因阳性共20例，占3.85%，其中8例为急性单核细胞白血病，6例有CD4、CD7和CD9淋系抗原表达；20例MLL重排患者中15例接受治疗，12例获得完全缓解（1疗程达CR计9例）。有4例在6个月内复发，其复发率为33.33%，有4例进行了异基因造血干细胞移植并均存活，其中2例为在复发下行异基因造血干细胞移植。共死亡10例。结论 由于MLL基因重排的患者具有对常规化疗不敏感及预后不良的特点，对初治急性白血病患者应常规进行MLL基因重排的检查。异基因造血干细胞移植可明显改善MLL融合基因阳性AML患者的生存。关键词 11q23/MLL； 急性髓性白血病； 预后前言混合谱系白血病基因MLL（mixed lineage leukemia,MLL），定位于11号染色体长臂2区3带（11q23），是血液系统恶性疾病中常累及的基因之一。11q23重排可见于10%的急性淋巴细胞白血病（ALL）和约5%的急性髓系白血病（AML）患者[1]，而在婴儿所有类型白血病中发生率高达60%~80%[2]。11q23重排也可发生在治疗相关性AML，双表型急性白血病，恶性淋巴瘤以及骨髓增生异常综合征等恶性血液病中[3-5]。发生MLL基因重排的患者预后差[6]，对常规化疗不敏感，缓解率低，生存期短，已成为急性白血病中的一个特殊亚型，世界卫生组织提出将其单列为11q23/MLL白血病。所以MLL重排的检测对对白血病的诊断、治疗和预后判断均有重要意义。目前国内外有关MLL重排的儿童白血病报道较多，而针对成人急髓白血病方面研究较少，我们对20例伴MLL重排的急髓白血病患者分子生物学和临床特点进行分析，现报道如下。病例和方法1病例 急性髓性白血病520例。涉及MLL基因重排白血病20例，其中成人19例，儿童1例；住院患者19例，门诊1例。2 细胞形态学 骨髓涂片用瑞特染色，结合组织化学染色，进行FAB分型。3 免疫分型 采用活细胞间接荧光标记，流式细胞仪（美国Coulter公司产品）检测。4 染色体核型分析 采用直接法、24h培养法制备染色体，采用R带技术显带。根据《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN1995）》描述核型。5 间期细胞双色荧光原位杂交（FISH） MLL双色基因探针（美国Vysis公司产品）跨越位于11q23的MLL基因断裂点簇集区，其两侧片段即覆盖MLL基因断裂点簇集区着丝粒侧350kb片段应用FITC荧光素标记，而端粒侧190kb片段应用橘红色荧光素标记。6 治疗 急髓白血病诱导化疗采用的方案为IA（去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷）和DA（柔红霉素、阿糖胞苷）。巩固强化治疗用大剂量阿糖胞苷。有HLA相合供者的，大剂量阿糖胞苷1-2个疗程后行异体造血干细胞移植。维持治疗方案使用NA和HA方案交替，共四个疗程。结果1 临床资料 MLL基因重排急髓白血病20例，占急性髓性白血病3.85%，其中8例均为M5，占520例AML的1.54%。20例MLL基因重排急髓白血病患者年龄为11岁~71岁，平均36.9岁。男14例，女6例；WBC>50.0×109/L 3例，（10.0~50.0）×109/L 4例，<10.0< span="">×109/L 9例；肝或脾肿大4例；合并播散性血管内凝血（DIC）3例，脑出血2例。2 免疫表型 20例MLL重排均为髓系表达，8例髓系白血病为急性单核细胞白血病，6例有CD4、CD7和CD9淋系抗原表达。3 细胞遗传学分析 14例MLL重排急性白血病患者均有克隆性染色体异常，异常率为100%，均为累积11号染色体异常：-11为4例，+11为3例，t（3；11）、t（11；14）各2例，t（4；11）、t（5；11）、t（8；11）、t（11；19）各1例（表1）。4 FISH检测 20例有MLL重排阳性杂交信号，MLL重排阳性率平均为46.25%。5 治疗 20例MLL基因重排患者中15例接受治疗，2例因脑出血终止化疗，13例完成化疗的患者中12例获得完全缓解（CR）：其中2例两个疗程后才达CR；其中1例三个疗程后始达CR，一年零四个月后在复发下行胞妹HLA4/6相合造血干细胞移植，现为移植后1年。13例CR患者中M5及M2均为4例，M1为2例，M4为1例，MDS继发髓性白血病1例。12例CR的AML患者均采用IA（去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷）方案诱导化疗，其中去甲氧柔红霉素（IDA）8mg/M2或10mg/M2，部分缓解重复IA方案1个疗程，未缓解的换用CAT（环磷酰胺、阿糖胞苷、托泊替康）方案。CR后以4个疗程大剂量阿糖胞苷（3.0/M2）作为强化治疗方案。有HLA相合供者的，大剂量阿糖胞苷1-2个疗程后行异体造血干细胞移植。维持治疗方案使用NA和HA方案交替，共四个疗程。1例AML患儿采用DAE（柔红霉素、阿糖胞苷、依托泊甙）方案诱导化疗，CR后以中剂量阿糖胞苷为基础的方案巩固强化治疗，现已达CR 3年。在MLL基因重排阳性患者中，具-11染色体异常的4例中：1例达CR后自行停化疗半年后复发；1例依次行NAE×3、大剂量阿糖胞苷、达珂+IDA、三氧化二砷+阿糖胞苷、HAE等方案化疗均未达CR；两例分别CR8个月和CR1个月。具+11染色体异常的3例中：2例放弃治疗，1例CR后在复发下行同胞移植，目前长期生存1年。具t（3；11）者2例均获得长期生存，生存期分别为8个月和3年。而t（11；14）者中CR7个月、CR2后单倍体移植后各1例。具t（4；11）及t（5；11）者均放弃治疗，1例t（8；11）合并播散性血管内凝血（DIC），早期化疗中并发脑出血死亡。1例t（11；19）CR后两个月早期复发，行CAT及达珂方案均未再次缓解，并在复发下行胞兄HLA全相合造血干细胞移植，移植后1个月全身多发髓外复发及脑白，最后放弃治疗、自动出院。讨论MLL重排的恶性血液病包括B系ALL，AML，MDS，淋巴瘤和应用拓扑异构酶抑制剂相关性白血病[3-5]，该异常可见于约5%的急性髓系白血病（AML）患者[1]。本文中520例AML患者中有20例为MLL重排阳性，发生率为3.85%，低于文献报道的5~8%，考虑可能与病例选择及检测病例数少有关，亦不能揭示MLL重排在AML FAB各亚型中的发生率。Schoch等[6]2003年总结了1897例AML病例，其中MLL重排患者54例，占2.8%，在M4、M5a和M5b的发生率分别为4.7%、33.3%和15.9%，而其他各FAB亚型中的总发生率仅为0.9%。这是迄今最大样本量的病例报道。国外多个研究组证实具有11q23/MLL重排的急性白血病有其独特的临床、血液学和预后特点。如常见肝脾淋巴结肿大，外周血WBC计数高，可合并播散性血管内凝血（DIC），常规化疗难以缓解，缓解后易复发，预后差，平均生存期短[6]。本组20例11q23/MLL重排阳性患者中肝或脾肿大4例；合并播散性血管内凝血（DIC）3例，脑出血2例，5例起病时白细胞高，2例发病时有髓外浸润。1例行7疗程化疗仍未达CR，2例早期复发并在复发下行同胞移植后达CR。以上数据提示MLL重排阳性者预后差。这类患者对常规化疗不敏感，只有强化疗或异基因干细胞移植的方法才可获得较好疗效。t（9；11）易位占11q23/MLL重排急性白血病的三分之一，是儿童及成人患者中最常见的易位[7,8]，其在治疗相关白血病中甚至可高达48%[9]。Schoch等[6]依据易位染色体从高到低排序为：9、10、6、19、17、1、15、22、12、14、2。我们在研究中发现14例患者核型涉及8种染色体异常，仅出现上述AML中常见的t（11；19）及t（11；14）易位，这也许与亚型有关，亦提示11q23重排的多样性。尽管MLL重排白血病预后不良，但不同种类的融合基因仍具有不同的预后意义。2009年“北欧多中心研究”对756例儿童11q23/MLL白血病不同种类的融合基因进行分析，认为t（6；11）预后最差，其次是t（4；11）、t（10；11），而t（1；11）、t（9；11）生存期较长，预后较好[10]。CALGB（Cancer and Leukemia Group B）组数据显示，t（9；11）与其他类型11q23/MLL的中位总生存率（OS）分别为13.2月、7.7月，故将t（9；11）单列为中危，而把9号染色体以外的11q23列为高危。进一步研究认为，伴t（9；11）患者预后较好的原因，与其高表达BRE（brain and reproductive organ expressed）基因有关[11]。Schoch等[6]却提出相反意见，认为伴t（9；11）与其他11q23重排白血病预后无差别，其中位总生存率分别为10.0月、12.8月。 本组患者放弃治疗5例，但接受治疗的患者完全缓解率较高。具-11染色体异常的4例中：1例达CR后自行停化疗半年后复发；1例行7疗程化疗仍未达CR；两例分别CR8个月和CR1个月。染色体+11中2例放弃治疗，1例在复发下行同胞移植后生存1年。t（3；11）2例均获得长期生存。而t（11；14）CR7个月、CR2后单倍体移植后各1例。t（4；11）、t（5；11）均放弃治疗， t（8；11）早期化疗中并发脑出血死亡1例。t（11；19）更易在治疗相关白血病中出现[9]，本研究中一例t（11；19）为初治白血病（AML-M5），化疗三个疗程（依次为IA、大剂量阿糖胞苷×2）后复发，并在复发下行胞兄HLA全相合造血干细胞移植1例，移植后1个月因多发髓外复发及脑白自动出院。

骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic syndromes，MDS） MDS是一种源于造血干细胞水平损伤的克隆性疾病，以骨髓无效造血和外周血中血细胞数量减少以及功能异常为特征。约有一半的MDS患者存在因干细胞损伤导致的染色体结构异常。 30%的患者会最终进展为AML（急性髓细胞性白血病）. 大部分MDS患者死于骨髓衰竭的并发症，包括感染和出血。 MDS患者的生存期跨度很大，可以1年-10年.MDS肺癌IPSS分期中位生存期(年)分期中位生存期(年)低危5.7年Ia8年中危-13.5年IIa5.4年中危-21.2年IIIa2.4年高危0.4年IV1.2年中危-2及高危MDS比晚期肺癌还要危险！目前MDS仍面临三大难题定性难：良性？恶性？2001年WHO已将其定性为骨髓恶性肿瘤性疾病。诊断难：技术不统一、标准翻新快、排他性、缺乏统一的诊断指标、导致不同区域、不同级别的诊断差异。治疗难： 临床治疗效果差 低危支持维持治疗为主 高危预后差低缓解率、低生存率MDS维也纳标准(最低诊断标准)MDS诊断满足两个必要条件和一个确定标准即可条件一、必要标准1 持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb<100g/L）；中性粒细胞（ANC<1.8< span="">×109/L）；巨核细胞（BPC<100< span="">×109/L）2 排除其他可以导致血细胞减少或病态造血（发育异常）的造血及非造血系统疾患二、MDS相关标准（确定标准）1 病态造血（发育异常）：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；环状铁粒幼细胞>15%2 原始细胞：骨髓涂片中达5～19%3 典型染色体异常（常规核型分析或FISH）三、辅助标准（用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型MDS表现者，如输血依赖的大细胞贫血）1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少MDS的WHO(2011)分型WHO类型外周血骨髓RCUD(RA/ RN/ RT)1系血细胞减少原始细胞<1%< strong="">1系病态造血，达10%以上原始细胞<5%< strong="">环形铁粒幼细胞< 15%RARS贫血无原始细胞环形铁粒幼细胞≥15%仅红系病态造血原始细胞<5%< strong="">RCMD血细胞减少无Auer小体原始细胞<1%< strong="">单核细胞绝对值<1< strong="">×109/L2～3系病态造血，达10%以上原始细胞<5%< strong="">无Auer小体±15%环形铁粒幼细胞RAEB-Ⅰ血细胞减少原始细胞<5%< strong="">无Auer小体单核细胞绝对值<1< strong="">×109/L1系或多系病态造血原始细胞5%～9%无Auer小体RAEB-Ⅱ血细胞减少原始细胞5~19%Auer小体±单核细胞绝对值<1< strong="">×109/L1系或多系病态造血原始细胞10%～19%Auer小体±MDS-U血细胞减少原始细胞≤1%1系或多系髓系细胞病态造血，但不足10%，同时伴有可假定诊断为MDS的细胞遗传学异常原始细胞<5%< strong="">孤立5q-的MDS（5q-综合征）贫血血小板正常或增高原始细胞<1%< strong="">巨核细胞数正常或增加，伴有核低分叶原始细胞<5%< strong="">，孤立5q-无Auer小体MDS治疗选择一、支持治疗：输血，生长因子，抗生素等；临床监控 ，社会心理支持 ，生活质量评定二、 低强度治疗1、去甲基化治疗---地西他滨，阿扎胞苷：根除病态造血克隆并恢复正常造血；预测去甲基化治疗反应的指标： Traina F等人的研究纳入了92例接受阿扎胞苷（n=55）或地西他滨（n=26）或两者联合（n=11）治疗的MDS及相关疾病患者 TET2、DNMT3A、IDH1/IDH2、ASXL1、CBL、RAS、SF3B1突变发生率分别为18%、9%、8%、26%、3%、2%、13%; 多因素分析显示，TET2突变和/或DNMT3A突变（P=0.03）；血小板大于等于100*10^9/L（P=0.04）；白细胞小于3.0*10^9/L(P=0.03)是对去甲基化治疗反应较好的独立预测因素。 提高OS的因素：ASXL1无突变（P=0.008）、SF3B1突变（P=0.01）及低危或中危细胞遗传学（P=0.0002）、年龄<60< span="">岁（P=0.02）、血红蛋白浓度>=10g/dl（P=0.04）均提示较高的总体生存率。2、免疫调节药（IMiDs ）—沙利度胺，雷那度胺： 刺激正常残存造血干/祖细胞和(或)改善病态造血克隆的造血效率；但使用雷那度胺之前需查有无TP53突变及复杂核型，若有则不能使用雷那度胺！3、 免疫抑制剂治疗—尤其是伴HLA-DR：1501位点阳性，可使用抗胸腺细胞球蛋白（ATG），环孢素4、其他：组蛋白脱乙酰基酶(HDAC)抑制剂，替匹法尼, 氯法拉滨, 高三尖杉酯碱，伊马替尼等。三、高强度治疗： 1、干细胞移植 ：有治愈MDS的可能，但老龄和供者限制以及HSCT伴随的风险使大多数患者不适于这项治疗。2、 地西他滨：移植前桥接，移植复发后应用。3、化疗药物 ：但对老年患者不能耐受，易复发