北京同仁医院南区(亦庄院区)...科普号

概况:女性常见的一种恶性肿瘤,其发病率逐渐上升,全球每年新增乳腺癌约为120万例,尤其在发达国家和我国的上海、北京已为女性恶性肿瘤的首位,北京发病率超过50/10万人(美国:超过100/10万人),去年北京新增乳腺癌1.2万(不完全统计,包括外地来京诊治病人),当然,发病率上升的同时,由于医学技术的发展,乳腺癌的保乳率逐渐提高,乳腺癌的死亡率明显下降. 乳腺癌作为恶性肿瘤:浸润性和转移性,乳腺癌被认为是全身性,系统性的疾病,在疾病的早期,肿瘤细胞就可以进入循环系统, 引起血行转移,甚至可能早于淋巴转移,亚临床阶段的微转移灶是术后复发,转移的根源。 手术是乳腺癌治疗的重要手段，预防复发、转移的辅助化疗，放疗，内分泌治疗，分子靶向治疗以及新辅助治疗的合理应用，显著提高了可手术乳腺癌的治疗效果，赢得更多的治愈机会。强调综合治疗。早发现、早诊断、早治疗。早期乳腺癌（T小于2cm，区域淋巴结阴性）不仅赢得保乳手术的机会，也大大增加了治愈的可能（长期生存80-90%）。由于手术和放疗都是局部治疗，对转移没有根本的作用，而即使早期乳癌也存在转移可能，化疗改善了对肿瘤的全身性控制，使恶性肿瘤病人甚至已发生转移的病人得到较好治疗。原位癌和小于1cm的乳癌一般可不化疗，但应参考肿瘤恶性度、免疫组化结果来决定。乳癌是通过血行和淋巴转移。对于转移而言化疗是最主要治疗手段。 病因：1）乳腺癌家族史（聚集），乳癌相关基因 2）生殖因素：初潮早，停经晚，少产，哺乳少（概率统计） 3）性激素有关因素：（绝经后乳腺癌病人体内总雌激素含量高15-24%，补充外源性雌激素） 4）营养饮食（高脂，高热量） 5）环境因素 危险因素：任何上述的单一因素均不能简单地解释乳癌的发病原因，可能是多种因素在一定条件下综合作用的结果，其中还有哺乳少、环境污染、精神等因素的影响。 高危人群：1）有乳癌家族史 2）既往有乳腺良性肿瘤史 3）未育 4）第一胎足月妊娠大于30岁 5）月经初潮早或停经晚6）进食过量动物脂肪，绝经后体重超重 7）长期应用雌激素 目前，仍没有有效预防的方法，但通过较好地运用乳腺筛查技术（如X线等方法）以及正规体检和自我检查来作到早发现早治疗。另外，保持乐观情绪、适当增加体育锻炼，改善饮食结构（降低脂肪，增加蔬菜、豆制品食物）也对预防有积极作用。 分为：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。 乳头湿疹样乳癌，又称“Paget’病，发病较少。恶性度低，发展慢，乳头周围皮肤呈湿疹样改变，进而形成溃疡。属特殊类型的乳癌。 自我检查 视诊：双侧对称，有无局部隆起和凹陷，皮肤是否有红肿、破溃，乳头的形态等。触诊：用手指掌面触诊，不要手捏乳房检查。顺序地对乳房的外上、外下、内下、内上及中央区触诊，还有腋窝区，如有肿块特别是存在质硬肿块，应到医院进一步检查，另外，有乳头溢液者也应去看医生。时间：月经后一周左右检查会更明确一些。 应即到医院就诊，除医生体检外，可结合X线，彩色超声检查，诊断困难者还可结合核磁或定位穿刺活检技术。经期后更便于检查。早期乳癌多无特殊临床表现，短期内发现乳房单发、质硬肿物应引起重视，特别是40岁以上妇女。早期乳癌预后较好，但依赖于自我检查和体检。 乳腺癌的手术从乳腺癌根治术、扩大根治术到改良根治术历经百余年，然而，随着现代医学对乳腺癌不断深入的研究发现：综合治疗是提高乳腺癌患者生存率的保证，追求扩大切除的结果并没有改善患者的术后生存率，20年的随访：早期乳腺癌保乳手术与根治手术术后的生存率、局部复发率相近，（保乳的局部复发7-19%，相同病人全切手术后局部复发4-14%%），因此，保乳手术在ⅠⅡ期乳腺癌中已逐步替代根治术，（可耐受的最大治疗到最小有效治疗），近30年来，“保乳”逐渐成为了乳腺癌的主要手术方式。目前，西方许多国家的乳腺癌手术中，保乳手术所占比例超过50%，日本，新加坡等亚洲国家乳腺癌手术的保乳率达60%至70%。而我国乳腺癌保乳手术开展得十分有限，甚至一些大型医院保乳手术的比例也仅仅为20%。 一般情况下，保乳治疗是对于单发的、直径小于3cm，包括经新辅助化疗（术前化疗）肿瘤完全退缩至3cm内的乳腺癌，采取肿瘤的广泛切除，保留乳房整体形态，结合术后放疗的治疗手段。1990年国际乳腺癌专家组已提出：对于Ⅰ、Ⅱ期的大部分乳腺癌适合保乳治疗。其中主要是肿瘤为单发、小于3cm、有保乳意愿的病人，而对于患侧接受过放疗或肿瘤多发及手术中切缘无法达到阴性等情况应考虑全乳切除。 保乳禁忌：1）多原发肿瘤，且位于不同象限，或弥漫广泛侵润 2）患侧乳房曾接受放疗 3）切缘阳性，经扩大切除仍为阳性 （相对禁忌：1）肿瘤大于3cm？2）淋巴结）。手术后随访表明，同样的乳癌患者中，切缘阴性的保乳患者，其局部复发率并不比接受全乳切除的患者有明显的增高。 保乳治疗的目标是通过保乳手术结合放疗使乳腺癌患者达到与全乳切除手术相同的生存率,减低局部复发并获得良好的乳房形态。乳腺癌治疗失败的原因往往是由于全身存在的癌细胞没有被药物歼灭，并非局部手术“不彻底”所致，而肿瘤的彻底切除也并不是盲目的扩大切除乃至牺牲整个器官。因此，我们术前需要明确保乳手术的适应症，应用彩色超声、乳腺核磁等影像学技术除外多中心性乳腺癌，并准确判断肿瘤的大小及浸润范围，从而决定安全的手术切除范围，满足手术切缘阴性的同时，减少牺牲正常的乳腺组织，从而降低手术对乳房外观的影响，达到保乳手术的治疗要求。（kearny,Morrow 0.5-1cm—95%为阴性）同时也必须科学地对待保乳手术，多中心性、浸润范围较广泛的乳腺癌以及手术中切缘持续阳性的病例则应放弃保乳的选择。通过我院近十年来乳腺癌的随访，目前保乳手术比例超过50%，同期的患者中，接受保乳与接受全乳切除的乳腺癌患者相比，术后生存率和局部复发率并没有统计学差异，但生活质量和身心状态却存在着显著差别。 珍惜乳腺癌患者的乳房，医生的努力更加重要，作为外科医生应该有责任帮助乳腺癌患者科学地选择手术方式，绝不能剥夺病人的选择机会，术前和患者进行充分、细致地沟通，在关注当前诊断及治疗的同时，还应兼顾患者术后的生活质量。随着医学的发展，乳腺癌的诊治已有了长足进步，单纯的肿瘤治疗已不再是判断乳腺癌治疗成功与否的唯一标准，提高患者术后的生活质量、恢复乳房缺失成为了现代外科医生必备的理念，在确保根治性的同时，科学地提高保乳手术的比例，而对于必须采取全乳切除的患者，同样有机会选择同期或二期乳房再造修复手术，不能对所有乳腺癌患者均采用“一刀切”，正如一位乳腺癌专家所说：“乳房全切更需要理由！” 放疗 可以杀灭局部的残留，从而防止复发。 内分泌治疗：对于雌激素依赖性乳癌，雌激素已成为它的特殊营养因素，阻断这一因素而达到治疗效果，并对防止复发起到积极作用。三苯氧胺服用5年为宜（TAM：减少47%的局部复发率和26%的死亡率）。乳癌是一种与雌激素相关的疾病，而妇女孕期雌激素水平较高，故乳癌术后5年应避免怀孕。5年后，部分患者仍有可能生育。造成提前绝经多为化疗所致，而服用三苯氧胺可导致子宫内膜增厚，但5年内导致的子宫内膜癌并不常见，应定期检查其增厚情况。 目前，对于一二期乳癌患者多数可采取保乳性手术，而对于全乳切除的患者可考虑乳房再造，弥补乳房缺失的影响，改善生活质量。 乳腺增生是乳腺常见的良性病变，既非肿瘤又非炎症，是乳腺组织增生性疾病，世界卫生组织（WHO）则统称为“乳腺结构紊乱症”。在我国，特别是城市妇女的发病较多，已超过半数。其发病机理与激素调节障碍有关，临床症状是乳房胀痛和肿块，且多具有周期性和自限性的特点，所以一般在经期前症状加重，尤以乳房的外上为主，并且会受精神因素的影响，相对乳腺癌则没有明显的疼痛症状；在体格检查方面，乳腺增生多为腺体的片状增厚或结节感，质韧而不坚硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显，和皮肤无粘连，少数患者可有乳头溢液，而乳腺癌肿块特征更明确，质地偏硬，缺乏活动度，有时伴腋窝淋巴结肿大，然而值得提出的是两种疾病的鉴别绝不能单纯依靠症状、体征来判断，尤其是对早期乳癌的检出而言，更需要依据影像学，甚至是病理学来诊断，从而使患者得到及时的治疗。 临床上常用的检查方法主要是钼靶X线摄片和彩色多普勒超声。随着在乳腺X线检查的推广应用，普查中明显增加了早期乳癌的检出率，例如美国从1984年至现在，早期乳癌的检出例数增加了10倍，微钙化（占76%）、软组织稠密（占11%）、两种并存（占13%）提供了影像诊断的依据，所以钼靶X线已作为每年妇女体检的常规检查。此外，彩色超声诊断技术近年来发展很快，对于在乳腺增生检查中发现的实性占位，应该仔细观察形态特征和血流情况，必要时应在短期内进行复查，了解病变的影像学变化，有时还需要对可疑占位采用定位下空芯针活检，取得病理学分析，以指导临床的进一步治疗。由于彩色超声的无损伤性，在复查和随诊中更加常用。 另一方面，近年来乳腺癌的发病率迅速提高，目前在一些发达国家和我国的部分城市其发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位，而对于乳腺增生能否发生癌变成为乳癌一直存在争议，大部分研究发现，绝大多数患者属于单纯性增生，一般不会发生癌变，只有少数非典型性增生与乳腺癌的危险性有关。所谓非典型性增生是指上皮细胞高度增生的基础上，其形态有一定的异型性，细胞极性有不同程度的紊乱或消失，最新的研究也发现：经芯针活组织检查，确认非典型性乳腺导管增生的切片显示有10%-50%的非典型性乳腺导管增生可能伴有乳腺导管内原位癌或浸润性乳腺癌。从增生性病变通过原位乳腺肿瘤发展为浸润性乳腺癌，染色体多个点位上发生缺失。超过70%的乳腺导管内原位癌伴随杂和性缺失，与之对照，乳腺典型增生中杂和性缺失的发生率仅为35%-40%，正常乳腺组织为零。 目前，对于乳腺增生仍欠确切有效的治疗方法。中药治疗，避免焦虑等精神因素，适量进食一些含碘食品和维生素会对乳房胀痛起到一定的缓解作用，而应用三苯氧胺等内分泌治疗常会扰乱人体激素间细致的平衡，因此仅在疼痛严重影响工作和生活时，才考虑短期应用。 对于乳腺增生不能置之不理，定期正规的体检十分重要。1997年美国癌症协会（ACS）制定了乳腺普查的推广原则： 18-39岁的女性每月一次乳房自我检查，3年一次临床体检； 40岁以上每年一次临床体检包括乳房X线检查。 所以在临床上，特别提出乳腺增生的患者不能忽视影像学检查，而且，有时乳腺增生和乳腺癌可能同时存在，一味地用乳腺增生的诊断去解释，会延误乳腺癌的检出和治疗。尤其对于有乳腺癌家族史，或生产因素如未育、首次怀孕年龄较大，以及长期服用雌激素的乳腺增生患者应加大检查力度。当然，乳腺增生患者也不必过分精神紧张，绝大多数患者属于单纯性增生，一般不会发生癌变，而盲目的手术切除实属“过度治疗”。

-----迈进乳房无缺失的乳腺癌治疗时代随着乳腺癌诊疗技术的迅速发展，乳腺癌患者术后无病生存率得到了进一步提高，因此注重术后生活质量已经成为了现代医疗的重要组成部分。科学地提高乳腺癌保乳手术比例的同时，对部分失去保乳机会的患者采取全乳切除即刻乳房再造，迈进乳房无缺失的乳腺癌治疗时代。我院肿瘤中心乳腺癌保乳手术比例超过50%，并且近年来开展了乳腺癌根治即刻乳房再造手术，从根本上提高了患者术后的生活质量。自2001年开始，与我院放射科在北京率先开展了乳腺磁共振技术，对乳腺癌的大小以及周围乳管内浸润的距离进行准确测定，更科学地选择手术方式，并确定手术最小的有效切除范围，避免了盲目过大切除的同时，保乳手术首次切缘阴性率达到93.6%，减少了出现切缘残留时追加切除的不确定性，从而降低了术后局部复发的可能。对于磁共振显示存在广泛乳管内浸润及多中心性乳腺癌病例，放弃保乳手术的选择。乳腺癌手术已从最大可耐受切除发展到最小有效切除的治疗理念，对于符合保乳指证的乳腺癌患者保乳手术无疑是较为理想的术式选择，但对于肿瘤较大、浸润范围广泛以及多中性乳腺癌，或因患者的一些主观因素，仍有部分患者不得不接受了全乳切除的手术方式。乳房再造可以从根本上提高这些患者术后的生活质量，解决了身体不对称、胸部紧缩等问题，特别是即刻再造更具优势：在视觉和心理方面避免了乳房缺失产生的恶性刺激以及二期手术与麻醉的创伤及费用，最大程度地减轻了乳房缺失给患者带来的心理创伤。目前认为：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌是即刻乳房再造的适应证，现在部分Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌也不是绝对禁忌证，多项研究已经排除了乳房再造手术会影响肿瘤预后的担心，长期随访结果表明即刻乳房再造手术并没有增加局部复发和远处转移的风险。乳腺癌改良根治术即刻乳房再造可以应用于局部晚期乳腺癌患者，而且是一种安全可行的手术治疗方法，即刻肌皮瓣乳房再造手术并没有增加相关并发症，并可以顺利地接受辅助化疗和放疗。我院肿瘤中心近年开展了乳腺癌改良根治即刻乳房再造，仅1例出现皮瓣边缘坏死，延期愈合。即刻乳房再造术式包括：腹直肌肌皮瓣乳房再造术、背阔肌肌皮瓣乳房再造术；保留乳头乳晕复合体皮下乳腺全切假体植入乳房再造术、保留乳头乳晕复合体皮下乳腺全切背阔肌肌皮瓣结合假体植入乳房再造术，其中有多例为局部晚期乳腺癌（包括根治术后胸壁广泛复发病例），由于浸润范围广，很难进行常规手术，单纯进行创面植皮，对外观形态影响甚大，而且对术后放疗的耐受性差，甚至会出现较严重的放射性溃疡。因此，我们利用肌皮瓣乳房再造解决了较大的缺损覆盖，保证了足够的切除范围，随访至目前没有局部复发病例。提倡科学地乳腺癌保乳治疗，结合乳腺癌根治即刻乳房再造，迈进乳房无缺失的乳腺癌治疗时代，使更多的乳腺患者在确保根治的同时，获得更高的术后生活质量。 北京同仁医院肿瘤中心 关山

乳腺癌的手术从乳腺癌根治术、扩大根治术到改良根治术历经百余年，然而，随着现代医学对乳腺癌不断深入的研究发现：综合治疗是提高乳腺癌患者生存率的保证，追求扩大切除的结果并没有改善患者的术后生存率，因此，近30年来，“保乳”逐渐成为了乳腺癌的主要手术方式。目前，西方许多国家的乳腺癌手术中，保乳手术所占比例超过50%，日本，新加坡等亚洲国家乳腺癌手术的保乳率达60%至70%。而我国乳腺癌保乳手术开展得十分有限，甚至一些大型医院保乳手术的比例也仅仅为20%。 一般情况下，保乳治疗是对于单发的、直径小于3cm，包括经新辅助化疗（术前化疗）肿瘤完全退缩至3cm内的乳腺癌，采取肿瘤的广泛切除，保留乳房整体形态，结合术后放疗的治疗手段。1990年国际乳腺癌专家组已提出：对于Ⅰ、Ⅱ期的大部分乳腺癌适合保乳治疗。其实，随着人们乳房健康知识的普及，在目前就诊的乳腺癌患者中，多数都为Ⅰ、Ⅱ期，但是为什么更多的患者却接受了乳房全切的手术呢？ 患者在明确已患乳腺癌时，自己和家人多会笼罩在恐惧当中，认为手术切除越多越“安全”，更无暇顾及今后的生活质量、乳房缺失的影响。此外，周围接受乳房全切手术的患者越多，病人对乳腺癌保乳手术产生的疑虑就越多，结果使那些可以保乳的患者选择了乳房全切的手术，而很多患者多年以后，才由于乳房缺失带来的一系列的问题，不得不考虑乳房的重建修复。 保乳治疗的目标是通过保乳手术结合放疗使乳腺癌患者达到与全乳切除手术相同的生存率,减低局部复发并获得良好的乳房形态。乳腺癌治疗失败的原因往往是由于全身存在的癌细胞没有被药物歼灭，并非局部手术“不彻底”所致，而肿瘤的彻底切除也并不是盲目的扩大切除乃至牺牲整个器官。因此，我们术前需要明确保乳手术的适应症，应用彩色超声、乳腺核磁等影像学技术除外多中心性乳腺癌，并准确判断肿瘤的大小及浸润范围，从而决定安全的手术切除范围，满足手术切缘阴性的同时，减少牺牲正常的乳腺组织，从而降低手术对乳房外观的影响，达到保乳手术的治疗要求。同时也必须科学地对待保乳手术，多中心性、浸润范围较广泛的乳腺癌以及手术中切缘持续阳性的病例则应放弃保乳的选择。通过我院近十年来乳腺癌的随访，目前保乳手术比例超过50%，同期的患者中，接受保乳与接受全乳切除的乳腺癌患者相比，术后生存率和局部复发率并没有统计学差异，但生活质量和身心状态却存在着显著差别。 珍惜乳腺癌患者的乳房，医生的努力更加重要，作为外科医生应该有责任帮助乳腺癌患者科学地选择手术方式，绝不能剥夺病人的选择机会，术前和患者进行充分、细致地沟通，在关注当前诊断及治疗的同时，还应兼顾患者术后的生活质量。随着医学的发展，乳腺癌的诊治已有了长足进步，单纯的肿瘤治疗已不再是判断乳腺癌治疗成功与否的唯一标准，提高患者术后的生活质量、恢复乳房缺失成为了现代外科医生必备的理念，在确保根治性的同时，科学地提高保乳手术的比例，而对于必须采取全乳切除的患者，同样有机会选择同期或二期乳房再造修复手术，不能对所有乳腺癌患者均采用“一刀切”，正如一位乳腺癌专家所说：“乳房全切更需要理由！” 珍爱生命,珍爱健康,让医患共同珍惜乳癌患者的乳房。