茂名市中医院骨二科科普号

全膝关节置换术后康复阶段1：急性期护理（术后前3天～2周）目标·控制术后肿胀。·监测疼痛程度。·主动辅助或主动ROM（关节活动度）训练：屈曲＞80°;伸展0°。·无辅助的床上活动。·无辅助的转移、行走和在适当辅助装置下上下楼梯（非交替方式）。·独立完成或使用辅助器具完成ADLs（日常生活活动）。·独立完成或部分独立进行家庭训练计划。注意事项·避免长时间的坐、站立、行走。·预防ADLs和ROM训练造成的严重疼痛。治疗策略·水肿管理：冷敷治疗、患肢抬高、手法技术消除水肿。·疼痛管理：使用手法技术缓解。•ROM（关节活动度）·被动活动·使用CPM，初始0~60°，在可以忍受的范围内膝关节屈曲(kneeflexion,KF)。仰卧位和坐位，足踝下用毛巾垫高有助于膝关节伸展(kneeextension,KE)。·主动辅助活动·坐位时利用对侧下肢进行KF/KE训练，仰卧位使用弹力带辅助KF/KE，轻柔地用手辅助KF/KE。·主动活动·坐位下KF/KE、台阶拉伸辅助KFIKE。·床上移动训练。·配合适当的辅助器具进行转移、步态和上下台阶（非交替方式）训练。·借助辅助器械进行ADLs训练。·随着移动距离增加逐渐提升直立活动的耐力。·家庭训练计划（homeexerciseprogram,HEP):侧重于股四头肌、核心肌群、髋部和踝部肌肉的恢复训练。图A、B.坐位膝关节伸展的有效活动范围。动作：患者坐位并主动伸展患膝。目的：利用下肢重量作为抗阻促进股四头肌力量的强化。运动或肌力强化训练也可以被治疗师用作早期股四头肌肌力恢复程度的评估工具。如果患者无法完全伸展膝关节进行股四头肌的训练，就可以使用电刺激的方法进行股四头肌的活动和训练，有研究表明这种方式有助于股四头肌的力量恢复·肌肉激活训练（六个动作）：（1）动作分解一：勾脚作用：激活小腿前方肌群、预防深静脉血栓、促进下肢血液血环，起到消肿之效。操作步骤：患者身体放松，平躺于床上，患肢尽量伸直，脚尖垂直于床面上方，脚底板稍远离床尾挡板20-30cm；脚尖向头部方向勾动，感受小腿前方紧绷感或小腿后方牵拉感为宜。维持该工作5s放松踝部，回到原位（2）动作分解二：蹬脚（小腿后方肌群）作用：激活小腿后肌群、预防深静脉血栓、促进下肢血液血环，起到消肿之效。操作步骤：患者身体放松，平躺于床上，患肢尽量伸直，脚尖垂直于床面上方，脚底板稍远离床尾挡板20-30cm；脚掌朝床尾方向向下蹬，感受小腿后方紧绷感或小腿牵拉感为宜。维持该工作5s放松踝部，回到原位（3）动作分解三：直腿抬高（股四头肌）作用：激活股四头肌、增加膝关节稳定性操作步骤：患者身体放松，平躺于床上，患肢自然伸直，稍外展。患肢维持伸直位，抬离床面15-30cm或下肢与床面呈15-30°，感受大腿前侧肌群绷紧感；维持该动作5s；缓慢放下患肢，放松身体。（4）动作分解四：屈髋抗阻（髂腰肌）：作用：激活髂腰肌、增加步行周期的核心稳定、提高屈髋能力操作步骤：患者身体放松，平躺于床上，双下肢自然伸直，骨盆朝上患肢缓慢屈髋屈膝，以膝关节屈曲武藤听为宜，同侧手掌放在大腿前方，大腿与手同时发力对抗维持带动作5s缓慢伸直下肢回到原位（5）动作分解五：夹屁股（臀大肌）作用:激活臀大肌、促进步态恢复、增加步行稳定性、刺激肛门，促进术后排便操作步骤：患者身体放松，平躺于床上，双下肢自然伸直，骨盆朝上双手触碰臀部两侧，臀部发力向屁股沟中间夹紧，感受臀部绷紧或肛门收缩感维持该动作5s放松臀部，回到原位（6）动作分解六：呼气挺腹作用：激活腹部肌肉、增加核心稳定及肺活量、促进全是血液循环、促进肠道蠕动及排便操作步骤：患者身体放松，平躺于床上，双下肢自然伸直，骨盆朝上，双手掌至于腹部肚脐两旁。调整气息，缓慢吸气至腹部鼓起双手向腹部施加少许压力，同时用嘴唇缓慢呼气，保持腹部绷紧，直至呼气结束连续重复5次，每次尽最大程度吸气及呼气进阶标准·出院3~4天内或从康复科出院，能够安全地调整活动。·当证实能够采用对称性并且正常迈步的步态时，可以从借助助行架过渡到使用手杖。阶段2:亚急性期护理(2~8周）目标·继续水肿和疼痛水平的监测与管理。·主动辅助或主动ROM训练：屈曲＞105°;伸展0度。·如有必要，增加负重训练。·有或无辅助设备下开始步态纠正训练。·通过辅助器具或扶手等帮助患者在高4英寸（约10cm)的台阶上完成上下台阶训练。·实现独立完成或部分独立完成ADLs。·独立进行家庭训练计划。·进行基础水平的功能评估。注意事项·如果ROM停滞不前或减少，请联系医师。·假如仍有步态异常，避免脱离辅助装置。·在肢体的力量或控制没有完全恢复之前避免采用交替方式走楼梯。·假如站立活动加重患肢肿胀，应避免久坐、长时间的站立和行走。•ADLs和ROM训练应避免诱发剧烈的疼痛。·除非AROM（主动关节活动度）≥110°，否则请勿使用标准的直立式固定自行车进行训练。·避免过度频繁的膝关节ROM训练。·切口彻底愈合并获得外科医师同意前应避免水疗。治疗策略·水肿管理：冷疗、抬高患肢和手法按摩。·疼痛管理：手法按摩缓解疼痛。•ROM·被动活动·出院CPM,轻至中度予以手动辅助KF/KE、髌骨和周围皮肤按摩松动。·主动辅助活动·在坐位利用对侧下肢辅助患侧KF/KE;靠墙滑动训练KF,仰卧位理疗球进行KF/KE;仰卧位使用拉伸带进行KF和腓肠肌、比目鱼肌的弹性恢复；轻至中度的患者可以手动辅助KF/KE。·主动活动·坐位下KF/KE、台阶拉伸辅助KF/KE。·方式：冷疗、神经肌肉电刺激股四头肌。·治疗性训练·开链和闭链运动，以核心肌群、髋部、膝部和踝部肌肉为训练重点。·对于ROM≤105°的患者使用短曲柄固定自行车进行训练。•ROM≥110°的患者使用长曲柄固定自行车进行训练。·水疗。·平衡和本体感觉训练：逐渐从双侧腿到单侧腿训练。·辅助器械下训练ADLs。·功能性训练：上下台阶的高度为2~4英寸(5~10cm)。进阶标准·屈膝＞105°。·无股四头肌迟滞。·有或无辅助装置下能达到正常步态。·有或无辅助装置上下4英寸（约10cm)高的台阶。图A、B．靠墙蹲。动作：患者背靠墙壁站立，双脚分开与肩同宽，足部略向前远离墙壁足够远，以确保下蹲时膝关节屈曲范围正确。指导患者将身体缓慢地靠在墙壁上下滑，直至膝关节屈曲100°~110°，以避免对髌韧带施加过度的压力，并且此时对于髌骨周围结构的刺激性也很小。然后指导患者保持这个姿势几秒。最后指导患者向上滑动返回起始位置。改良：可以在患者腰部和墙壁之间放置一个球，以减少摩擦、方便滑动。目标：通常以股四头肌为训练目标的下肢肌力训练包括离心、等长、向心训练。这几种训练可以组合或作为站立位、坐位功能训练的拓展动作图A、B．静态或动态弓步。动作：静态弓步，恢复的中到后期阶段。首先患者一侧下肢向前，足跟紧贴地面，另一侧足跟抬起，双脚分开与肩同宽。然后患者屈曲双膝，降低腰部和躯干，并将膝关节屈曲限制在100°~110°，不要在髌健上施加过大的压力，以免膝关节屈曲活动范围过大而刺激骸旁结构。最后患者伸展双膝回到起始位置。改良：患者可以握持手杖或将手放在一个固定物上，作为下肢保持平衡和稳定的辅助工具。动态弓步，恢复的最后阶段。患者双脚左右分开与肩同宽。患者向前迈进一步，然后屈曲双膝降低腰部和躯干，并将膝关节屈曲活动范围限制在100°~110°,以避免对髌腱和髌前结构造成过度的压力和刺激。接着将后侧腿前移，前侧腿不动，与此同时患者向前移动。双腿轮流重复该过程。向前移动的过程中四肢交替摆动。改良：患者可以手待较轻物体来增加负荷。患者蹲位时，可以向前伸展手臂，侧向转肩将双臂放至同侧，回到中立位，然后转向另一侧，以加强训练姿势／核心肌群。目的：这个训练是多用途的，它有利于下肢肌力增强，特别是利用运动中股四头肌的离心、等长、向心收缩来强化股四头肌。这同时也涉及平衡、核心和姿势训练及功能性运动，因为它涉及双膝关节屈曲这个最基本的动作，最终完成这个动作是需要耐心的侧跨。动作：患者站在一个仓8英寸(15~20cm)高的障碍物旁边，同时握住前方的固定物。患者屈曲骸关节和膝关节，背伸足踝侧步跨越障碍物。嘱患者跨越障碍物时距离要足够远，以给一侧下肢活动留有足够空间，返回起始位置，重复这个动作。目的：这是个多用途的训练，它能增加受累膝关节及同侧鹘关节和踝关节的活动范围。它通过激活与每个关节相关的肌肉来增强下肢功能，这个动作可以训练鹘外展肌，使之得到强化；在踝关节，这个动作可以强化背伸肌和拓屈肌。所有以上这些肌肉都与股四头肌一样术后会出现肌力减退。在患者能够承受的范围内，应该鼓励患者不用手扶固定物来完成这个动作。这将增强整体的平衡能力和改善单腿的稳定性。训练侧向抬腿动作，并让膝关节适应这种运动。这个训练动作模仿的是患者进出浴缸的动作上下台阶。动作：患者用手抓住固定物，然后患肢抬高踏上2英寸（约5.1cm)的台阶，而后患者交替使用双腿做上下台阶的动作，动作应由四肢协调完成。当患者能够轻松完成上下台阶训练，膝关节具有足够的稳定性和控制性且无痛感时，患者逐步使用4英寸（约10cm)、6英寸（约15cm),最后到8英寸（约20cm)的台阶进行强化训练。改良：鼓励患者单腿站立保持平衡，逐渐从5秒坚待到10秒。这个训练也可以用于向前走和下台阶。目的：这是个多用途的训练。一般用于强化下肢肌肉、训练单腿稳定和平衡能力，帮助患者恢复患肢功能并重新获得上下楼梯的能力阶段3：亚急性期(9~16周）目标·持续的水肿控制和疼痛水平监测。•AROM:屈曲＞115°;伸展0°。·能够双下肢对称负重完成转移和直立活动，并能够无辅助或者在最少的辅助下对称负重。·独立完成ADLs。·最大限度地恢复下肢力量、控制和灵活性，以满足ADLs需求。·顺利上下台阶：在使用扶手辅助或使用辅助装置时能够上下6~8英寸(15~20cm)高的台阶。·功能评估已恢复接近至患者年龄段的正常水平。注意事项·如果ROM停滞不前或减小，请联系医师。·假如仍有步态异常，避免脱离辅助装置。·在肢体的力量或控制没有完全恢复之前避免采用交替方式走楼梯。·避免跑步、跳跃等剧烈的活动，除非医师允许。·避免俯卧位训练ROM。·除非AROM≥110°，否则请勿使用标准的直立式固定自行车进行训练。·避免过度频繁的膝关节ROM训练。治疗策略·水肿管理：冷疗、抬高患肢和手法按摩。·疼痛管理：手法按摩缓解疼痛。·活动范围·被动活动·轻至中度予以手动辅助KF/KE、髌骨和周围皮肤松动。·主动辅助活动·在坐位利用对侧下肢辅助患侧KF/KE,靠墙蹲训练KF;仰卧位理疗球进行KF/KE;仰卧位使用拉伸带进行KF和腓肠肌、比目鱼肌的弹性恢复；轻至中度的患者手动辅助KF/KE。·主动活动·坐位下KF/KE，台阶拉伸辅助KFIKE。·方式：冷疗、神经肌肉电刺激股四头肌。·手法：当切口稳定时进行髌骨和周围皮肤松动。·治疗性训练·开链运动，以核心肌群、髋部、膝部和足踝肌肉为训练重点。·对于ROM≤105°的使用短曲柄固定自行车进行训练。•ROM≥110°使用长曲柄固定自行车进行训练。·水疗。·心血管功能训练：自行车、椭圆形康复球、跑步机酌情纳入。·平衡和本体感觉训练：合适条件下逐渐从双腿训练过渡到单侧腿训练，并在合适条件下采用不稳定平面训练。·功能训练：上下台阶的高度为6~8英寸(15~20cm)。

一、早期——炎性反应期（0－l周）目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且重建的韧带尚较为脆弱。故以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次／组，组间休息30秒，2-4组连续练习，至疲劳为止。不得过多行走！不应以行走作为练习方法！否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。（一）手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。（二）术后一天：术后24小时可扶双拐脚不着地行走（仅限去厕所！）1、踝泵---踝关节主动屈伸锻炼踝关节用力、缓慢、全范围的屈伸（跖屈、背伸）踝关节。好处：促进血液循环，消除肿胀，防止下肢深静脉血栓20次／组，5组／天。2、等长训练：股四头肌（大腿前侧肌群）大腿肌肉持续绷紧及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。3、等长训练：腘绳肌（大腿后侧肌群）：患小腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷紧及放松。要求同上。所有练习在不增加疼痛的前提下，尽可能多做！4、直腿抬高训练：佩戴支具，足跟离床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。每天锻炼3组，每组20~30次。5、CPM（膝关节持续被动活动锻炼）每日2次，每次20~30分钟。6、正确体位摆放—一患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。（三）术后2天：拔除引流1、继续以上练习2、踝泵改为抗重力练习（可由他人协助、用手扶住大腿后踝关节系砂袋）。每次下床后进行可有效防止肿胀。3、开始侧腿抬腿练习30次/组，2－4次/日，组间休息30秒。4、后抬腿练习：俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，30次/组，2－4次/日，组间休息30秒。（四）术后3天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。l、继续以上练习。2、开始屈曲练习（微痛范围内。应由医护完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）4、屈曲练习后即刻冰敷20分左右，如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2-3次/日（如棉花腿加压包扎未拆除则无需进行冰敷）。5、开始直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持5秒。30次／组（五）术后4天：l、继续以上练习。2、加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。如可轻松完成，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。3、屈曲练习至0度-60度范围。（六）术后5天：l、继续并加强以上练习。2、屈曲练习至70度-80度，并可开始主动屈伸练习。5次后冰敷，逐渐增加至10-20次。（七）术后l－2周：（根据个体差异的不同，屈曲角度的进度各不相同）1、屈曲角度大于90度，主动屈曲达90度。2、根据膝关节稳定程度，调节关节范围内活动。二、初期：（2－4周）目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。（一）术后2周：l、被动屈曲至90度-100度。2、强化肌力练习。（直抬腿可在大腿一侧加重物为负荷。）3、如可单足站立1分钟，即可用单拐行走，并于室内可脱拐行走。4、伸展可达与健侧（未手术一侧腿）基本相同。5、开始指导下自行练习屈曲。6、逐渐关节活动范围，并每3-5天加大角度，术后满4周适病人情况调节至110度。（二）术后3周：l、被动屈曲至100度-110度，主动0度-60度。2、加强主动屈伸练习，强化肌力练习。3、开始尝试脱拐行走。4、抗阻的踝跖屈训练：使用红色Theraband训练带，脚尖用力向下踩。5、股四头肌、腘绳肌、髋内收肌等长收缩。6、站立位：直腿抬高、勾腿训练7、平衡杠内行走训练（三）术后4周：l、被动屈曲达110度－120度，主动活动度0-90度。2、开始前后、侧向跨步练习，患腿在前及跨出一侧负重。30次/组，4组／日。3、静蹲练习。后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90度），2分／次，间隔5秒，5-10连续／组。2－3组／日。4、力求达到正常步态行走。三、中期：（5周-3个月）目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2－4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。（一）术后5周：l、被动屈曲达120度-130度。2、开始患例单腿45度位半蹲屈伸膝练习。患腿单腿站立，上体正直，缓慢下蹲至屈曲45度处，再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次／组，组间间隔30秒，2－4组/日。3、固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分／次，2次／日。（二）术后8-10周：l、被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。2、“坐位抱膝”与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。3、强化肌力，（不加大负荷，只增加练习的角度、次数及时间。）（三）术后10周-3个月：l、主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。2、每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟／次。3、坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。4、开始蹬踏练习。5、术后3个月如有条件可进行各项功能测试，为下阶段日常生活及正常运动提供客观的依据。四、后期：（4个月一6个月）目的：全面恢复日常生活各项活动。强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次／组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1、开始膝绕环练习。2、开始跳上跳下练习。3、开始侧向跨跳练习。4、开始游泳（早期禁止蛙泳）。跳绳及慢跑。5、运动员开始基项动作的专项练习。此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。五、恢复运动期：（7个月一1年）目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。复查。备注：一、屈曲的练习方法：以下方法按照自身屈曲角度，任选运用的方法，每日一次，力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适，应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息，反复屈伸，否则将影响效果，且极易造成肿胀。1、髌骨松动术（拆线后开始，髌骨活动灵活者无需进行）：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2-3次/日。可于屈曲练习前进行。2、坐（或仰卧）位垂腿：（适用于0-95度范围）坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。3、仰卧垂腿：（适用于100度以上范围）仰卧于床上，大腿垂直于床面（双手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。要求同上。4、坐位“顶墙”：（适用于90度-105度范围）坐椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至极限。5、坐位抱膝：（适用于100度以上范围）坐在床上，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部，术后第三周开始。开始前测量脚跟与臀部间距离，利用6-8周时间拖至与健侧腿角度相同。此练习应循序渐进，切忌盲目冒进或畏痛不前。6、俯卧屈膝：（适用于110度以上范围）俯卧位（脸向下趴于床上），双腿自然伸展，自行握患腿踝关节，使膝关节屈曲（可用长毛巾或宽带子系于脚腕处，以便于牵拉）。或由他人帮助，但绝对禁止暴力推拿。7、主动屈伸练习：（所有被动屈曲练习后进行，适用于任何角度范围）坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝，保持10秒后缓慢伸直。10-20次／组，l-2组／日。二、伸展的练习法：伸展练习中肌肉及后关节的牵拉感及轻微疼痛为正常，不可收缩肌肉对抗，应完全放松，否则将会无效。练习中采用负荷的重量不宜过大，应使患膝敢于放松，持续至30分钟至极限，有明显牵拉感为宜。练习过程中不得中途休息，否则将影响效果。l、坐位伸膝：（术后早期3-4周内）坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物。完全放松肌肉，保持30分钟。30分／次，l-2次/日。2、俯卧悬吊：（术后中后期4周后，或伸直角度明显受限的）俯卧，膝以下悬于床外，踩关节处加重物。要求同上。3、主动牵伸：于极限处保持10秒，放松5秒。20-30次/组，l-2组/日。经验总结以上计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。功能练习中存在疼痛是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原來水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受，不必过分紧张。如疼痛剧烈或持续加重不消退，则应立刻停止练习并及时就医。1、要尽快恢复膝关节的活动度术后两周可坐床边，膝关节被动屈曲90°术后四周主动屈曲90°，被动屈曲120°2、消肿止痛：冰疗3、肌肉电刺激训练中频：电体操股内侧肌(VMO)股四头肌(QUAD)腘绳肌(HAM)4、膝关节的本体感觉训练(JointSense)提踵训练、原地单脚站立（开/闭眼）、原地踏步走、平衡杠内前进/倒退走（开/闭眼）等等。建议按照以下程序：1、 ROM(关节活动范围练习)训练（重点训练）：主动，　　主动+辅助训练 2、 膝屈曲（可加负荷）：坐位于床边　（膝关节下可垫毛巾卷），双小腿自然下垂，　　向下-向近端屈曲。 3、 俯卧位屈曲：俯卧位，患膝关节下置软垫，将沙袋绑于踝关节处，缓慢屈膝，收缩腘绳肌。+辅助（治疗师帮助）4、肌力训练：等长、等张收缩（双下肢）。 5、 步态：负荷行走，尽快脱拐，纠正步态。6、本体感觉训练及灵活性训练 7、 冷敷：患膝，15~20min，（完成训练时） 

今天为大家谈一下大家都经常问起的，也算是比较常见的疼痛证——肩关节痛。一提到肩膀疼痛人们势必会想到肩周炎，其实不然，多种疾病都可以导致肩膀疼痛。肩关节痛常被误诊！！！肩关节疼痛的诊治误区：肩膀痛就是“肩周炎”吗？所谓“肩周炎”其实是一个非常古老的诊断，是140年多前一个美国医生（1872年Dr.Duplay）提出来的，那时没有CT、MRI，无法搞清肩关节内部结构的改变，他就把肩膀痛统称为“肩周炎”，随着对肩部疾病的认识，发现这种诊断是非常不准确的，现在基本被放弃了，国内外最新版的教科书中已经取消了“肩周炎”这一疾病名称！但在我们国内，“肩周炎”的诊断还是非常流行，老百姓有了肩部疼痛和活动受限就自认为患了“肩周炎”，甚至部分骨科医生也常常用“肩周炎”笼统地诊断肩部病痛。有的病人甚至自己就给自己诊断了。那我们肩关节常见疾病到底有哪些？1、肩袖损伤：最常见2、肩峰下撞击综合征3、肩关节不稳（Bankart损伤等）4、上盂唇损伤（SLAP损伤）；5、肩粘连性关节囊炎（冻结肩、五十肩）（所谓的“肩周炎”）；6、肩峰下及各部位的滑囊炎；7、腱病，如钙化性肌腱炎、长头腱病变等；8、喙突撞击征；9、原发性与继发性盂肱关节炎；10、肩关节内游离体；11、肩锁关节炎与肩锁关节脱位；12、胸出口综合征、颈椎病、肺癌等鉴别诊断之难关节疼痛的鉴别诊断的确非常困难，没有受过肩关节外科专门训练的医生缺乏诊断把握。“肩周炎”这个诊断已经被滥用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩关节疼痛，统统都扔到“肩周炎”这个垃圾桶里。因为诊断模糊不清，所以只能选择一些中庸疗法，如中医针灸、中葯、按摩或物理治疗。由于疗效不好，很多肩痛患者干脆不去医院就诊，而仅仅根据别人的一些经验，自行进行功能锻炼或使用偏方，这就造成了许多的漏诊、误诊和误治。鉴别诊断——骨科医生的挑战！一、冻结肩：那什么才是真正的“肩周炎”专业分析：美国肩肘外科医师学会冻结肩定义，引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎（adhesivecapsulitis），在中国也称为“冻结肩、五十肩”，是肩关节肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织发生充血水肿，形成的无菌性炎症，严重时可造成粘连，导致肩关节疼痛、活动受限。典型的表现：肩部疼痛、僵硬，各个方向主动与被动活动都受限。冻结肩分类原发性冻结肩，又称为特发性冻结肩，也就是我们经常所说的，“肩周炎”、“五十肩”糖尿病冻结肩（继发）、外伤性冻结肩（继发）、手术后肩关节僵硬，冻结肩（继发）冻结肩的诊断要点：年龄，特发性冻结肩好发于40-60岁患者。缓慢起病，特发性冻结肩一般会遵循起病三阶段的规律。(不会急性起病）疼痛，夜间痛，三角肌止点周围疼痛。肩关节外展、外旋、内旋等各个方向主动运动、被动运动活动度全面受限，尤其是肩关节外旋明显受限。（只要有一个方向活动正常，就要怀疑肩周炎的诊断是否成立）X-ray阴性。（MRI不是阴性）排他性诊断（以上几点必须均满足）治疗：保守治疗（封闭疗法：在局部压痛最为明显处，注射强的松龙、物理疗法：用电疗法、温热敷、冷敷等解除疼痛、贴敷疗法、内服消炎镇痛类药物、外涂解痉镇痛酊剂等药物），小针刀疗法，对症治疗，物理治疗，功能锻炼，等待自愈----36个月关节松解：麻醉下手法治疗（manipulationunderanesthesia，MUA）、肩关节镜下关节囊松解术、开放性盂肱关节囊松解术。二、肩峰下撞击综合征病因分析：与长期过度使用肩关节有关肩峰下撞击综合征Neer于1972年提出肩关节撞击综合征(impingementsyndromeoftheshoulder，ISS)的概念，当肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓（肩峰和肩峰下滑囊组织）反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍。如果不及时治疗，经反复撞击可能还会影响肩袖附着点，从而发生肩袖组织断裂，使疼痛加重，病情复杂化，严重影响患者的生活质量、治疗难度增加。典型表现：肩部钝痛和上举活动时肩膀痛特异性体征检查：Neer征、Hawkins-Kennedy试验、疼痛弧（painfularc）、Jobe试验（emptycan）、内旋抗阻负荷试验（internalrotationresistancetests）鉴别内撞击征与经典的出口撞击征、Gerber喙突下撞击试验治疗：1、保守治疗：减少日常生活中会刺激肩关节疼痛动作、冰敷、非甾体药物、理疗、康复治疗及肩峰下封闭注射。（注意：和冻结肩的运动锻炼刚好相反，要减少肩部活动，限制过肩运动）。2、非手术治疗6个月仍未见效或效果不理想，疼痛与力弱等症状影像日常生活及工作。2.如骨真性结构畸形导致的肩峰撞击，可以优先考虑手术，如：既往曾有大结节骨折畸形愈合（正位片显示大结节上移），由于肩峰下间隙狭窄，如果患者后期出现疼痛与力弱，可首先考虑手术。特别注意：因为肩峰撞击征和冻结肩的运动锻炼刚好相反，要减少肩部活动，限制过肩运动。所以肩峰下撞击症的患者一旦被误诊为肩周炎，进行某些不恰当的治疗，比如爬墙，甩手等功能锻炼，很可能加重病情，延误治疗，甚至引起肩袖撕裂的严重后果！！三、肩袖损伤临床表现：1.肩关节疼痛：疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过头动作）伴夜间，压痛多见于肱骨大结节近侧或肩峰下间隙部位。2.肩关节活动受限：以外展、外旋及上举受限为主，主动受限明显，被动不受限3.肌力下降慢性病程可出现肩关节周围肌肉（如三角肌、冈上肌、冈下肌）萎缩。4.特殊体征：冈上肌：Jobe试验、Hug-up试验、坠落征1（Armdroptest)肩胛下肌：Lift-off试验、拿破仑试验、Theinternalrotationlagsign（内旋衰减试验）、BearHugtest（熊抱试验）冈下肌、小圆肌：Externalrotationresistencestrengthtest（外旋抗阻）、Externalrotationlagtest（外旋衰减试验）、Patte’stest、Buglesign(吹号征)关节退变合并肩峰撞击的患者还出现Neer试验及Hawkin’s试验阳性治疗：1.保守治疗：伤后少于3个月或全身情况不耐受手术者，休息制动，改变运动方式（避免过顶运动）、中药或非甾体抗炎药口服、外用药物、关节腔灌注等。2.手术治疗：微创关节镜下手术：关节镜视下肩袖残端清理术、滑膜切除术、肩袖修补术、肱二头肌长头切断术等，疗效可达82％一92％。可同时进行关节镜内肩峰下减压、清理，肩袖撕裂修复及肩峰成形术治疗，而有钙化性肌炎者恢复最快，6个月时优良率即达93%。小结：一、鉴别诊断：1、“肩袖损伤”的典型表现：疼痛、力弱、静息痛、夜间痛。2、“肩峰下撞击征”的典型表现：在上举至一定角度时加重。3、“肩粘连性关节囊炎”(肩周炎、冻结肩）的典型表现：肩部疼痛，各个方向的主动与被动活动都受限。（真正的肩周炎）。二、如何正确诊断冻结肩、肩峰撞击征与肩袖损伤的非常重要，错误的诊断有可能带来严重后果：肩峰撞击征和冻结肩的运动锻炼刚好相反，肩袖损伤需避免过顶运动，早期功能锻炼无助于肩袖撕裂的止痛。温馨提示：引起导致肩膀疼痛的原因并且对症治疗，另外当患有心肌梗死时，也有可能会出现肩膀疼痛的问题，同时伴有出汗眩晕以及呼吸急促，应该及时去医院做检查及就诊。

　一、康复训练原则术后1周1、握拳练习：主动缓慢握拳极限，缓慢至五指张开为一个，清醒状态下，每天尽量多做。2、耸肩练习：无痛范围内主动缓慢耸肩练习。3、颈部活动和健侧肢体活动：主动低头、抬头和绕环颈部，防止佩戴护具过久，颈部肌肉疲劳。　　注意事项：1、绝对禁止主动抬起上肢；2、绝对禁止外旋；3、戴吊带时尽量使肘关节往前，使用夹枕　　冰敷：1周内：每隔2-3小时一次；根据肿胀程度，可增加次数　　1周后：可每次锻炼完后，立即冰敷。以上训练每次10-15分钟为宜。二、术后2-3周（拆线时复查）：1、继续以上练习。2、屈、伸肘练习：在不引起肩关节活动的前提下，屈伸肘关节。10个/组，2-3组/天。3、开始摆动练习（钟摆运动（前—后））（去掉支具后进行，如有腰部疾患，改为俯卧床上，双手在床外）：健侧手臂托住患肘，弯腰90°背部与地平行，患侧手臂放松，进行患肩前后左右摆动，每个方向活动至微痛角度即可换方向，10个/组，2-3组/天。4、2周后在可耐受范围内开始主动肩关节活动度练习：进行主动前屈小于90°，暂不进行外旋后后伸。4周以后1、术后4周内护具需持续佩戴，术后5-6周可睡眠时保护摘下，平日活动带，4-6周，患肩被动前屈至120°，患肩酌情开始逐步被动外旋角度练习到45°。2、6周内禁止进行外展位外旋动作。3、术后12周的肩关节各个方向活动度与健侧相似（如果术前存在肩周炎或其他疾患，可能存在关节功能部分障碍），经医生复查后，开始轻度的功能练习，具体门诊复查指导。4、7周后上肢进行主动肌力练习；开始时，不能抗外力，而且患肩前屈需小于90°、外旋不超过中立位0°。5、3个月后，经复查决定是否进行上肢运动，但不允许投掷和肱二头肌练习。6、4个月后，经复查后决定是否进行投掷练习：从短距离、低速度开放，逐渐增加。7、6个月后经医师复查后决定是否进行对抗性运动及举重，7个月后，经医师复查后决定是否进行投掷比赛。

阶段1：早期保护术后6周内交叉韧带重建合并侧副韧带损伤的康复治疗与单一交叉韧带重建的康复治疗相似。术后6周内需使用长腿支具锁定在伸膝位进行保护性负重。恢复膝关节伸直位：踝下方垫毛巾卷，利用重力来被动牵伸膝关节至伸直位（图51-l)。为了恢复股四头肌功能，应鼓励患者通过在膝下方垫毛巾卷来每天多次进行股四头肌等长收缩训练（图51-2)。如果患者的股四头肌出现抑制情况，可以利用神经肌肉电刺激(NMES)装置来促进股四头肌的激活。先仰卧位直腿抬高训练，再进行其他方向直腿抬高训练（支具将膝关节锁定于伸膝位）远端肢体的肌力训练和灵活性训练：使用弹力带进行踝关节跖屈抗阻训练（图51-3),以及利用弹力带进行坐位下小腿牵伸。也可以利用弹力带在仰卧位下进行腘绳肌的牵伸；但如果韧带重建的移植物取的是腘绳肌腿，则建议谨慎进行。阶段2：步态恢复患者进行直腿抬高时无伸膝迟滞现象出现则可以将支具解锁利用拐杖进行步态再教育训练，强调恢复患者正常的步态模式（患者由持双拐步行逐步过渡到使用单拐或手杖，最终实现无辅助步行）渐恢复膝关节屈曲范围（是坐位辅助下的AAROM训练（图51-6)）：进一步改善ROM可以进行仰卧位滑墙训练（图51-7),脚踩台阶上进行膝关节屈曲训练，以及低座固定自行车上踏半圈训练。当患者的屈膝范围达到85°时，短曲柄固定自行车(90mm)可用来进行膝关节ROM训练并可以防止膝关节僵硬（图51-8)。当患者的屈膝达到115°时，可以使用标准自行车(170mm)训练。摘自PostoperativeOrthopaedicRehabilitation

阶段1（初期恢复）：术后6周内预防措施：保护修复的组织（在术后4~6周内，柱拐步行及睡觉时支具应锁定在0度伸直位。负重情况建议从脚趾触地限制性负重开始过渡到柱拐部分负重。在术后早期的4~6周，也建议联合使用冷疗和加压治疗，一次20~30分钟，一天3~5次。）PCL:术后6周内达到屈膝90°，12周内禁止主动屈膝，避免膝过伸（涉及PCL重建，胫骨下方应该垫一个枕头，使移植物受到向前的力以保护移植物，从而避免发生膝关节过伸。）目标：膝关节完全伸直（0度）屈膝达到90°（在术后6周内，可以尽早开始0~90°内低强度的AAROM（主动活动）训练。对于PCL重建的患者，应该禁止主动屈膝ROM（关节活动）训练，从而避免腘绳肌收缩和降低移植物的张力。）股四头肌激活良好能够独立完成仰卧位直腿抬高活动训练：股四头肌等长收缩仰卧位直腿抬高俯卧位直腿抬高侧卧位髋外展和内收直腿抬高（侧副韧带损伤者谨慎进行）：对于行内侧或外侧结构重建或修复术的患者，术后6周内禁止进行侧卧位的髋关节内收或外展训练。腘绳肌肌力训练（腘绳肌取健或后交叉韧带修复／重建者暂缓）：如果采取的是腘绳肌健移植，或者进行的是PCL和（或）PLC（膝关节后外侧角）修复或重建术，则早期腘绳肌的牵伸训练应慎重。允许进行50％体重的部分负重，在矢状面上单向的摇摆台上训练重心转移，以刺激本体感觉。达到50％的负重后进行单平面内的重心转移。进阶标准：股四头肌激活良好仰卧位独立完成直腿抬高且无伸膝迟滞屈膝达到90°无痛下完成所有活动阶段2（步态恢复和肌力训练）：6-12周预防措施：保护修复的组织PCL:术后12周内禁止主动屈膝目标：无辅助下步态正常恢复全范围关节活动范围能够在稳定的平面上完成单腿平衡训练＞30秒且下肢力线和控制良好能够完成上8英寸（约20cm)高的台阶训练且下肢力线和控制良好活动训练：固定自行车运动踝关节处负重进行仰卧位／俯卧位／侧卧位直腿抬高卧蹬：双腿／离心收缩／单腿（当屈曲范围达到90°时，患者就可以开始双侧卧位蹬腿训练来进行闭链下肢肌力训练。开始时卧位蹬腿范围应限制在0°~60°内，尤其是当PCL重建术后。在ROM训练中加强肌肉控制和双下肢对称承受负荷是十分重要的。随着患肢的运动控制能力提高，可以进一步增加仰卧位蹬腿的肌力训练。仰卧位蹬腿可逐步进阶到离心训练,最终到仰卧位单侧蹬腿。）向前上4英寸（约10cm)高的台阶训练→8英寸（约20cm)高的台阶稳定平面和不稳定平面上的单腿平衡训练向前上4英寸（约10cm)高的台阶训练→8英寸（约20cm)高的台阶当患者屈膝超过100°时，可以开始向前的上台阶训练，从10cm高的台阶开始慢慢进阶（图51-11)。当患者的屈膝≥120°，以及股四头肌力量和控制能力提高时，可以开始进行下台阶训练（图51-12),从10cm高的台阶开始，然后根据患者的耐受程度和动作表现进阶训练。在患者进行上下台阶训练时，物理治疗师应该密切观察下肢对齐是否正确，以及是否有代偿情况出现。当患者可以踏上15cm高的台阶，且无任何代偿情况和疼痛出现时，患者可以开始椭圆机训练（图51-13)。在将近术后8周，且屈膝~120°时，可以开始低强度的股四头肌柔韧性拉伸训练（图51-14)。PCL和PLC修复或重建术后12周内禁止进行开链的屈膝运动。进阶标准：无辅助下步态正常恢复全范围膝关节活动能够在稳定的平面上完成单腿平衡训练＞30秒且下肢对齐和控制良好能够完成上8英寸（约20cm)高的台阶训练且下肢对齐和控制良好下蹲时双腿完全对称且下肢对齐和控制良好无痛下完成所有活动阶段3（高级活动准备）：12-20周预防措施：无目标：持续进行并进阶肌力训练和柔韧性训练加入更多的功能性动作模式训练活动训练：固定式功率自行车运动椭圆机训练渐进抗阻开链伸膝训练：在术后12周屈膝~130°之后可以开始进行渐进性抗阻开链伸膝训练，单独训练股四头肌的力量。伸膝范围应限制在30°~90°，之后逐渐增加至全关节活动范围。单一腘绳肌肌力训练不稳定平面上的动态单腿平衡训练：在半球上进行平衡训练（图51-16)及单腿站立同时在多个方向上投掷一定重量的球。下蹲训练（患者开始进行靠墙蹲训练，限制膝关节活动范围，从0度~50度开始（图51-15),之后逐渐增大下蹲的膝关节活动范围。靠墙下蹲可逐渐进阶至座椅蹲站，再到自由下蹲。）向前上台阶训练向前下台阶训练弓箭步训练进阶标准：双侧对称下蹲＞90°且下肢对齐和控制良好活动能够在不稳定平面上完成单腿平衡训练＞30秒且调整和控制良好无痛下完成所有活动阶段4（高级活动）：20周后预防措施：无目标：持续进阶使患者适当恢复更多的高级功能性活动活动训练：多平面上的复合下肢训练下蹲训练单腿下蹲训练（下蹲时双侧屈膝对称且＞90°，以及具备在单腿动态活动中的控制力，包括15cm高度的向前下台阶运动。）跑步交叉步灵活性训练、力量训练、慢跑、跑步肌力训练专项运动训练进阶标准：回归运动的标准包括股四头肌和腘绳肌双侧等速肌力的对称指数＞90％，完成单腿跳测试及完成所有专项运动动作并且不出现疼痛、代偿和水肿。小结：◎仔细进行术前评估对这些损伤非常重要，包括全面的神经血管检查。◎创伤性膝关节MLKis后，MRI对于全面检查膝关节软组织的损伤情况非常重要。◎术前与患者沟通关于所有受损的组织情况，包括所有非手术和手术修复／重建的结构，对指导康复进程非常重要。◎髌骨松动和瘢痕按摩会减少粘连并改善关节灵活性，但要意识到这些损伤需要大量的手法介入。摘自PostoperativeOrthopaedicRehabilitation

下述准则是为小范围或中等范围(＜5cm)肩袖撕裂并有不错的周围组织强度的关节镜肩袖修复手术的术后康复所制订的。周围组织强度较弱、多处肌健撕裂或肌健撕裂范围较大(＞5cm)的患者的康复进程会更缓慢一些。对于肌健撕裂程度严重的患者，康复计划应主要集中于恢复关节运动、抑制疼痛、恢复肩带力量和强化三角肌上。阶段1(0~4周）目标保护修复部位。控制疼痛和炎症。促进伤口愈合。防止关节粘连。预防措施6周内避免肩关节主动运动。6周内保持随时佩戴肩部悬吊固定。避免患侧上肢提重物。避免撕裂侧上肢有快速、突然的活动。训练（表1)肘、腕ROM训练／抓握训练钟摆训练（图8-2)：垂臂，做倾时针和逆时针旋转。做向前和向后的运动，之后做从身体一侧到另一侧的运动。每次3组，每组10次。无痛肩关节PROM训练（图8-3)。耐受范围内的肩关节上举训练。肩胛骨平面的内旋和外旋。I/Il级关节松动肩胛骨抗阻训练肩胛骨后缩训练冰敷消炎镇痛15分钟阶段2(4~6周）目标保护修复部位。抑制疼痛和炎症。达到全范围PROM。训练方法（表2)无痛肩关节PROM训练上举外展90°下内旋和外旋I~W级关节松动肩胛骨抗阻／神经肌肉本体促进技术(proprio-ceptiveneuromuscularfacilitation,PNF)。AAROM训练（前屈、外展、内旋、外旋），使用桌侧、体操棒、滑轮（图8-4)：患者仰卧位，将体操棒用双手上举过头。让未受损的上肢带动受损的上肢。根据患者的耐受程度和感觉逐渐增加上举高度。肘屈90°自然位下的亚极量静态训练（图8-5)：患者在站立位肘屈90°，让受损侧手推墙面（外旋）；面向墙壁向内推墙（内旋）；面向墙站推墙（前屈），背对墙向后推墙（后伸）。动态稳定训练（图8-6)：患者仰卧位，将受损手上举90°，治疗师指导患者保持手臂在此位置，同时施加轻微的阻力前屈。肩胛骨平面内收／外展。冰敷消炎镇痛15分钟。阶段3(6~12周）目标维持完全PROM。达到无痛完全AROM。启动力量训练项目。训练（表3)若有必要，继续PROM训练。若有必要，继续AROM训练。动态稳定技术肩胛骨稳定训练俯卧位划船训练（图8-7)：患者俯卧位，治疗师指导患者手臂下沉，之后将肘升至与肩同高，同时肩胛骨后缩俯卧位肩伸展训练（图8-8)：患者俯卧位，治疗师指导患者将手臂沿身体一侧做线性移动，同时肩胛骨后缩前锯肌挥拳（图8-9)：患者仰卧位，治疗师指导患者在肘关节伸直时将手臂向天花板方向上举冰敷阶段4(12~16周）目标维持无痛的完全AROM训练。撕裂侧上肢力量训练。增加功能性活动。训练（表8-4)等张训练。俯卧位划船训练俯卧位肩伸展训练俯卧位水平外展训练前锯肌挥拳动态熊抱肩胛骨后缩与外旋外旋（图8-10)：患者健侧卧位，受损手臂弯曲，治疗师指导患者将弯曲手臂向上举起内旋动态稳定技术冰敷阶段5(16~24周）目标逐渐训练重返工作岗位的活动。逐渐回归到体育运动中。训练继续进行力量训练。在治疗师的指导下开始进行运动专项训练和回归正常工作的训练计划。当患者被治疗师明确告知并恢复至完全ROM和关节强度及正常胛骨运动时，即可开始回归体育项目训练。在手术8~12个月后，根据运动类型、撕裂范围和周围组织强度及治疗师的指导意见，可开始重返体育项目活动。摘自PostoperativeOrthopaedicRehabilitation

半月板修复术后康复计划根据半月板修补的类型和部位的不同，半月板修复术后的康复方案也不同。例如，与不稳定的放射性撕裂术后的患者相比，相对稳定的周围性垂直撕裂修补术后的患者恢复更快。运动医学科医师通常在手术时确定患者的负重水平和早期活动的限度。屈曲＞90°会增加半月板修补术区的压力，因此往往到术后6周以后才能进行该动作。因此，手术医师和治疗师为每位修补术后的患者制订特定康复方案和进行沟通是非常重要的。功能性目标和限制术后前2周的目标包括控制疼痛和肿胀、开始膝关节活动及恢复股四头肌活动。术后2~6周，患者仍然需要使用铰链式膝关节支具，但可以开始增加膝关节屈曲活动训练至90°，以及开始肌力训练。在术后第6周及之后，患者可以逐步脱掉支具，并且继续恢复全范围关节活动及肌力训练。通常在术后3个月左右，患者能够开始恢复单轴运动（如自行车和跑步）；术后6个月左右，患者能够开始进行膝关节旋转运动。康复目标能够细分为以下几个阶段。阶段1：控制肿胀和症状（0～2周）★通过冰敷和压力治疗控制肿胀。★能耐受下负重，应用铰链式膝关节支具固定于完全伸膝位，并且使用拐杖（根据撕裂程度决定负重的限制）。★坐位情况下行早期膝关节轻柔活动，根据撕裂程度确定最大屈曲60°~90°。★股四头肌活动。阶段2：早期运动和肌力训练(2~6周）★能耐受下负重，使用铰链式膝关节支具，锁定在完全伸膝位，并且使用拐杖（根据撕裂程度决定负重的限制）。★完全伸膝和屈膝至90°。★开始肌力训练。阶段3：功能回归(6~12周）★逐渐减少支具的应用。★恢复全关节活动范围。★肌力训练。阶段4：早期运动训练(12~24周）★恢复全部肌力。★心血管状况适应。★单轴运动。★运动专项训练（速度和敏捷性训练）。阶段5:进阶运动(24周后）★回归旋转运动。推荐方案阶段1(0~2周）★在术后48~72小时内，当患者清醒时，每小时应该进行20分钟的冰敷或冷疗。之后，每天至少进行3次，每次20分钟的冰敷。★使用铰链式膝关节支具固定在完全伸膝位及在患者可耐受程度下柱拐负重（根据撕裂程度决定部分负重）。如果患者有疼痛，需要直到疼痛缓解后再部分负重。★坐位足跟向后滑动：坐在椅子上，佩戴解锁的膝关节支具，患者须向椅子滑动足跟至屈膝60°~90°‘注意不要超过90°。保持5秒后伸直下肢，并且重复20次，每天进行3组。★足跟支撑：患者取坐位，将足置于脚凳或矮桌上，该位置下能够进行被动伸膝训练。通过增加股四头肌训练可对该训练进行增强，即提供主动伸膝训练。保持膝关节伸展牵伸10分钟，每天3次，直到膝关节可以完全伸直。★股四头肌激活训练：患者取仰卧位或坐位，收缩股四头肌并努力伸膝保持5秒。可将毛巾卷置于足跟下，从而增加伸膝幅度和股四头肌收缩力度。每天3组，每组20次。·踝泵：为了维持下肢血液循环，该训练应该尽可能地多次进行。阶段2(2~6周）★使用铰链式膝关节支具固定在完全伸膝位及使用拐杖在患者可耐受程度下负重（根据撕裂程度决定负重）。如果患者有疼痛，须直到疼痛缓解后再部分负重。★坐位足跟向后滑动★一旦膝关节能完全伸直，可以不再进行足跟支撑训练，但是股四头肌训练应该继续进行。★股四头肌激活训练★直腿抬高训练：患者取仰卧位，让患者持续收缩股四头肌以保持下肢伸直并将下肢抬离床面。保持45°维持1~2秒，然后缓慢放下。每天3组，20次/组。这个动作主要针对股四头肌，同样也是髋屈肌群和核心力量的训练。如果患者股四头肌无力无法完成该动作，患者会在直腿抬高期间出现膝关节屈曲。天3组，20次/组。★短弧抬腿：患者取仰卧位，将手术侧膝关节下垫一球或毛巾卷，膝关节轻度屈曲至30°-45°。患者将手术侧膝关节完全伸直并维持5秒，然后缓慢放下。每天3组，20次／组。★站立位提踵训练：患者面朝墙壁站立，收缩双侧股四头肌保持膝关节伸直的情况下踮起足尖保持1秒，然后缓慢落下。让患者尽量减少扶墙，自己保持平衡。每天3组，20次/组。阶段3(6~12周）★停止使用支具，并且逐渐过渡到完全负重。★仰卧位足跟滑动训练：患者取仰卧位，让患者用非手术侧下肢或毛巾来辅助手术侧下肢进行膝关节屈曲。保持最大屈曲位置直到感觉绷紧或牵拉感并维持5秒，然后伸直膝关节并重复该动作。每天3组，20次／组。★坐位足跟向后滑动训练：患者坐在椅子上，将足跟滑动至椅子下方直到膝关节达到最大屈曲（可以屈曲＞90°)。在足部完全着地的情况下，患者身体可以向前移动以增加膝关节屈曲强度。保持5秒，伸直下肢，然后重复。每天3组，20次／组。★股四头肌激活训练★直腿抬高训练★短弧抬腿训练★站立位提踵训练★站立位屈膝训练：患者取站立位，通过扶手或墙壁的支持保持平衡。患者尽量缓慢屈曲手术侧膝关节使足跟靠近臀部。每天3组，20次／组。★固定式功率自行车：这项训练可以帮助改善膝关节活动和肌力。调整座椅高度，确保手术侧的踏板踩在最底部时，手术侧膝关节能够完全伸直。从低阻力开始并在4周内缓慢增加阻力。每天进行20~30分钟的训练。★髋关节外展运动：非手术侧侧卧位。手术侧下肢在膝关节伸直位下向上抬高至45°‘保持1秒，并缓慢放下。每天3组，20次／组。★靠墙蹲训练：患者取站立位，背部靠墙，双足向前，其足跟离墙面15~30cm。患者通过同时屈曲髋关节和膝关节让身体缓慢下降至膝关节屈曲45°‘在此角度维持5秒，然后身体沿墙壁缓慢向上滑动直至起始站立位。每天进行3组，20次／组。★座椅蹲站训练：患者站于座椅前，缓慢蹲下直到臀部接触座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允许患者坐在椅子上。随着患者力量的改善可以逐步进阶至手持重物。每天3组，每组重复20次。★坐位蹬腿：股四头肌肌力训练。从简单的轻重量开始，每周随着患者的进步增加重最。不要超过患者自身的体重。膝关节屈曲不要超过90°。每天3组，20次／组。★上、下台阶踏步训练：强调增强肌力、平衡和本体感觉训练。患者将手术侧下肢置于一个低、平、稳定的踏板上。将非手术侧下肢抬离地面，缓慢屈曲手术侧膝关节，使非手术侧下肢轻触地面。随后伸直手术侧下肢回到起始位置。在训练过程中须保持直立平衡。保持大腿、膝关节和足部均指向前方，不允许旋转。板凳的高度可以随患者功能的改善逐渐增加至8cm、15cm和23cm。每天3组，每组根据患者自身情况和平衡能力重复10~20次。★牵伸：除了肌力训练，牵伸训练也十分重要。三个主要的牵伸动作是俯卧位股四头肌牵伸、腘绳肌牵伸和腓肠肌牵伸。每天每个牵伸动作需要进行2组，每组重复5次，每次维持15~20秒。阶段4(12~24周）★继续第三阶段的训练，但是每天进行组数和每组重复的次数需减少(2组，每组重复10~15次），以此保证有更多的时间进行进阶的肌肉力量、心血管适应性和运动专项训练。★肌力训练和心血管适应性训练或运动专项训练应隔天交替进行。★肌力训练日（每周3天）★第三阶段的训练（每天2组，每组重复10~15次）。可适当增加少量阻抗训练。★单腿靠墙蹲训练：患者背靠墙壁站立。足尖向前，足跟离墙壁15~30cm。保持非手术侧下肢离开地面，通过屈曲手术侧髋、膝关节降低身体，直到膝关节屈曲至45°。在此角度上维持5秒，然后身体沿着墙壁向上滑动回到原位。每天3组，每组重复5~10次。★单腿座椅蹲站训练：患者站立于座椅前，然后只通过弯曲手术侧下肢缓慢向座椅蹲下，直到臀部触碰到座椅，之后伸直下肢回到起始站立位。训练过程中，患者不允许坐在座椅上。根据力量的改善可以逐渐进阶至手持重物。每天3组，每组重复5~10次。★心血管适应性或运动专项训练日（每周3天）1）固定式功率自行车或椭圆机：在患者耐受下况制订个体化方案。出现下述清况时可以进逐渐增加阻力，每次30分钟。2）在柔软的平面上慢跑：开始5分钟，之后在4周内逐渐增加至30分钟。可以和肌力训练交替进行。3）速度和敏捷性训练：当患者能够较轻松地完成30分钟的直线跑步，且不会引起手术侧肢体疼痛或肿胀时，就可以开始考虑速度和敏捷性训练了。这部分康复需要根据患者情况制订个体化方案。出现下述清况时可以进阶训练方案。4）直线冲刺跑90m,前半程半速跑，重复10次。5）强化直线冲刺跑90m,全程全速跑，重复10次。6）增加障碍物或之字形跑。7）增加向前和向后跑。8）增加8字形跑。9）增加前交叉步跑。10）增加往返跑。阶段5(24周后）在之前的康复过程中患者没有肿胀且关节活动范围和肌力恢复至正常水平，可以进行无限制的旋转运动。小结半月板修补是一个非常成熟的手术，大多数患者在治疗后症状能够消失并重返运动，这和半月板切除术的治疗结果相似。但是，一小部分患者可能会出现半月板再撕裂或者半月板修补不愈本口，表现为症状复发。虽然此时撕裂并不是很严重，但这些患者还是需要再次手术治疗。★为了保护修补部位，运动医学科会根据患者情况、撕裂类型和修补的稳定性来确定支具佩戴的时间、负重情况和关节活动范围的限制。★手术后疼痛和肿胀是正常的。但是患者如果出现疼痛和（或）肿胀加剧，需要及时联系手术医师并停止推进康复计划。★在进阶到跑步训练之前，力量和关节活动应该恢复正常。★半月板修补往往与韧带重建同时进行，而韧带重建通常会影响康复计划的制订。★ACL重建合并半月板缝合术后康复屈伸角度锻炼参照半月板缝合康复计划进行。摘自PostoperativeOrthopaedicRehabilitation