大洋新闻 时间: 2014-12-16 来源: 广州日报 作者: 黎蘅(Gettyimages供图) 脑干曾经被视为手术禁区,致残致死率极高;脑动脉瘤死亡率超过30%,以往要开颅才能手术…… 随着医学技术的进步和发展,目前已有多种神经外科手术可以挑战人类生命禁区的极限,而且越做越精细,成功率也越来越高 医学指导/广州市第一人民医院神经外科主任曹志恺 人体最复杂、最神秘的部位在哪里?大脑无疑首当其冲。要在这个区域动手术,对于医生来说,永远都是一次穿越生死的挑战。不过近年来,随着一系列先进医学仪器和设备在临床上的使用,神经外科手术有了长足的进展:以前很多医生连碰都不敢碰的脑干区域手术,如今开展得越来越多;以前九死一生的脑动脉瘤,如今用一个“夹子”就能让患者起死回生;以前要开颅的脑出血,如今只需在局麻状态下给病人脑袋插条细细的管子就能完成。 文/记者黎蘅 通讯员魏星 脑干肿瘤:生命禁区也能动刀 在大脑的众多区域里,最牵一发而动全身的莫过于脑干,因为它是人体的生命中枢,控制着呼吸、心跳和循环等众多重要功能。8年前,32岁的方女士就差点因为长在脑干区域的一个肿瘤而丧命。那一年,方女士正在桂林出差,一天晚上突发剧烈头痛,没多久就昏迷了过去。当她再度醒来时,已经在医院的病床上,身边围满了家属。广西当地多家大医院的神经外科专家会诊后认为:一个大肿瘤长在了方女士的脑干,这种情况没救了,家人准备后事吧。 然而,方女士的母亲不甘心看着女儿就这样死去,连夜带着女儿来到广州,被救护车送进了广州市第一人民医院。据当年负责手术的神经外科主任曹志恺介绍,病人的肿瘤是个血管瘤,比较大,而且长在脑干的桥脑部位。病人入院时已经压迫到了脑干导致昏迷,如果不做手术,病人有可能会成为植物人,或者因为肿瘤破裂而丧命。 然而,在脑干动手术可不是开玩笑的,脑干出血数毫升就可以致命,而脑干肿瘤在以往被认为是手术“禁区”,位置深,手术难度大,易造成脑干内的重要结构损伤,“稍有不慎,病人就有可能心跳呼吸骤停,手术成功的机会只有20%。”曹志恺说,不过,病人家属的理解和配合给了医生很大的信心,“他们表示任何结果都可以接受,让我们大胆地去做。” 最终,方女士成为了那20%的幸运儿,手术非常顺利,医生成功地从她的脑干上把肿瘤剥离出来,并且没有损伤任何脑组织。 专家点评: 曹志恺告诉记者,方女士这个病例在当年给了他们很大的鼓舞和启发。“她是我们医院开展的第一例脑干区域的手术,而从那以后,我们在这个领域投入了很多的研究和实践。如今,8年过去了,我们已经成功完成了30多例脑干区域的手术,成功率在90%以上。” 曹志恺认为,神经外科医生如今之所以能成功穿越手术“禁区”,除了医生的技术本身,也有赖于各种手术仪器、设备的进步。现在,在为病人进行脑干区域的手术前,都会先通过一种特殊的磁共振检查,将肿瘤的位置、神经纤维素与肿瘤的关系等参数通过影像学技术一一呈现出来,让医生做好充分的术前准备。而日益先进的电子显微技术,则有助于扩大医生在手术中的视野,让手术做得更精细。此外,通过术中全面的电生理监测,可以对手术中的任何变化作出预警,让医生及时做出相应的处理。 脑动脉瘤:眉骨开个小口就能手术 今年62岁的赵先生日前突然在家晕倒,被救护车送到医院,经影像学检查,赵先生的脑动脉长了一个血管瘤。由于血液的冲击,瘤体在血管像“气球”一样膨胀起来,一旦破裂了就会引发广泛的脑出血,病人生命危在旦夕。据曹志恺介绍,脑动脉瘤破裂导致的死亡率高达30%,如何在它破之前堵住血管的缺口是治疗的关键。 放在以前,像赵先生这样的情况得在额头打开一个十多厘米的口子。而现在,随着一种名为“动脉瘤夹闭术”的开展,情况却发生了翻天覆地的变化。医生只要在病人眉骨附近开一个4厘米左右的小切口,从那里进入病人的大脑,在显微技术的辅助下,找到血管瘤的位置,然后用一个特殊的“夹子”夹住血管瘤的“脖子”,避免血液再次通过动脉瘤的薄弱部分发生出血,同时使血管的血流重新恢复通畅。 对付脑动脉瘤,除了开刀之外还有一种介入方法。这种方法主要针对多发性的动脉瘤,也就是病人脑袋里的血管瘤不止一个,难以通过开刀完成手术。方法是用一根导丝从大腿根部的股动脉进入身体,穿过颈动脉找到动脉瘤的“老窝”。导丝前面夹着一根根像头发一样细的小弹簧,弹簧进入瘤体后,医生一按病人体外的“发射装置”,弹簧就会卷曲,并填满瘤体,瘤体变成实心的,血就不能冲破瘤这个“气球”了。 专家点评: 手术和介入两种方法都各有利弊和适应症,有时不能相互替代,两种方法都是在薄弱血管上的精心“雕琢”,稍有不慎则会前功尽弃。而患者的预后,还取决于出血的严重程度、动脉瘤破裂后大脑损害程度和术后患者的颅内病情的恢复情况等复杂原因。 脑出血: 微创手术引流代替开颅 今年51岁的老张是一家机关的司机。前几天晚上和朋友相约吃火锅,几杯白酒下肚,老张突然头痛欲裂,然后当场就在餐厅昏迷过去了。老张被送到医院后,情况紧急,医生立即为其施行了“微创方体定向钻颅置软管血肿吸引术”,术后第二天病人开始恢复知觉,两周后基本恢复了生活和工作能力。 曹志恺介绍说,以往处理这类脑出血,往往需要开颅。但自从该院2004年开始开展了微创新技术以来,开颅手术已逐渐成为“过去式”,“除非出血面积特别大,病情特别严重的病例。”这种新方法只要在患者头部开个小孔,在床边CT的监测下找到出血部位,伸进一条小导管将血肿引流出体外。据了解,目前该院通过这类手术已经成功治愈了500多例高血压脑出血病人。 专家点评: 这种治疗方式与传统开颅手术相比,有着不用全麻、插管、开颅和输血,并可在床边及CT监测下进行等的优点。患者住院时间短、恢复快、费用低廉,所需费用往往是传统开颅手术或保守治疗的五分之一。 秋冬季是高血压脑出血的高发季节,以往非手术治疗的死亡率在40%~70%,近10余年来,随着微创手术治疗的发展普及,疗效不断提高,死亡率明显降低至3%~33%。专家分析说,季节的变化以及外界温度的变化可以影响人体神经内分泌的正常代谢,改变血液黏稠度,血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高,毛细血管痉挛性收缩和脆性增加。“短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化,即出现血压的波动,如果再加上一些外界的诱因,如疲劳、情绪激动、喝酒等,很容易导致脑出血的发生。”
来源:羊城晚报 发表时间:2012-09-27 09:47 图/新华社约2/3脑缺血与颈动脉狭窄有关受访专家/广州市第一人民医院神经外科主任 曹志恺 主任医师 骆锦标文/羊城晚报记者 张华 通讯员 徐晶要预防中风,请在体检的时候检查一下颈动脉是否狭窄。近日,由广州市医学会主办、广州市第一人民医院承办的“颈动脉狭窄高峰论坛上”,专家提醒,颈动脉狭窄症本身没有典型的症状,常常不容易被发现。但当颈动脉管腔被堵70%以上,每年脑中风发生率高达13%。一旦发生脑中风,轻者偏瘫、失语等,重者可致昏迷甚至危及生命。专家还表示,约有2/3的脑缺血与颈动脉狭窄有关。遗憾的是,大多数患者甚至医护人员都忽视了脑中风的源头在颈动脉狭窄这一事实。颈动脉狭窄可致小中风颈动脉是人体通向头面部的主要动脉,正常时它供给脑组织85%的血液。同时,它的位置也很特殊,在这条血管上,有一个分叉,由于血流方向改变,所以在分叉的地方特别容易堆积脂类等杂质,从而形成动脉硬化粥样斑块。这些斑块慢慢附在血管内膜上,导致血管腔越来越窄,最后甚至会出现堵塞。在临床上,专家们经常发现“小中风”的患者出现颈动脉狭窄的现象。广州市第一人民医院神经外科主任曹志恺说,颈动脉狭窄最常见的表现是病人突然出现一侧肢体麻木、无力,几分钟或者几个小时之后又好了。有时候出现视觉异常:单眼失明(部分或全部光感消失)、视物模糊或完全失明等,过一会儿又好了,这种情况叫做“短暂性脑缺血发作”。这是因为狭窄的颈动脉斑块上脱落的小栓子塞在脑血管里,但还没有完全堵死血管。曹志恺指出,这种一过性的缺血症状往往是脑梗死的先兆表现,如果这个脱落的斑块比较大,那么很可能会出现大面积脑梗死。彩超可筛查颈动脉狭窄正是由于大部分脑中风与颈动脉狭窄有关,所以,如果能够做好筛查,及早发现和干预,将会大大减少脑中风的发生率。曹志恺说,目前,最常见的筛查方式就是做颈动脉彩超,只需花200元左右即可。一旦颈动脉彩超发现存在颈动脉狭窄的问题,那么可能还要进一步做更精确的检查,比如磁共振的血管成像、CT的血管成像、脑血管造影等,以确诊并决定采取哪种手段治疗。曹志恺还指出,吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、年龄超过40岁的人群,都应该在体检中加强对颈动脉狭窄的筛查。狭窄超70%应手术在体检中发现颈动脉狭窄,需要立即治疗吗?对于这一问题,广州市第一人民医院神经外科主任医师骆锦标说,这需要视情况而定。一般来说,颈动脉狭窄程度分为4级:①轻度狭窄,动脉内径缩小<30%;②中度狭窄,动脉内径缩小30%-69%;③重度狭窄,动脉内径缩小70%-99%;④完全闭塞。单纯颈动脉中度(以及轻度)狭窄,没有症状,无需手术治疗,也不需要放支架,药物治疗即可,比如阿司匹林、他汀类药物等,具有降低血脂和稳定斑块的作用。如果狭窄已经超过70%,即便无症状,也应该进行外科干预。骆锦标还指出,有一些患者颈动脉狭窄程度超过50%,但没达到70%,却出现肢体麻木无力等症状。若彩超检查发现颈动脉斑块中存在溃疡等不稳定因素,很容易被血流冲击而形成栓子,随时可能有较大的栓子脱落,堵塞大脑血管,这种情况一般也需要手术治疗。有意思的是,临床还发现一些顽固性高血压(服用两三种降压药都不能将血压降下来)的患者,发现将颈动脉狭窄的问题解决之后,血压立即就能恢复正常。Tips:支架VS颈动脉内膜切除术在颈动脉狭窄的地方进行支架介入治疗,这种方法为医生所熟知。然而,中华医学会神经外科分会主任委员周定标教授却指出,治疗颈动脉狭窄,目前国际上公认的“金标准”是颈动脉内膜切除术。这种手术方法,简单地讲,就是在病人颈部开一个小口,切开狭窄的颈动脉,去除沉积在血管壁上的斑块,再将切口缝合起来。通常手术第二天即可下地。经过欧美国家50多年的临床实践证实,这种手术疗效确切、安全性高,复发率远低于支架介入治疗。张华、徐晶
大洋新闻 时间: 2012-09-19 来源: 广州日报 作者: 伍仞 国内病人多青睐放支架方案,但颈动脉内膜切除术才是“金标准” 56岁的书法家杨先生每天清晨都习惯在书台前挥毫一番,这天他和往常一样执起毛笔,却突然发现自己右半边身子没法用劲,之后也完全没有好转,家人马上将他送到医院。检查发现他左侧颈动脉主干部位已经狭窄了65%,导致左侧的脑梗塞形成。医生表示,颈动脉狭窄已造成肢体偏瘫症状,下一步应进行脑血管造影检查后施行颈动脉内膜切除术。 “脑中风为什么要在脖子上开刀?还要切掉动脉内膜?”这是不少颈动脉狭窄患者的疑问。日前,记者从由广州市第一人民医院承办的全国颈动脉狭窄高峰论坛上了解到,六至七成的脑中风,源头其实是颈部动脉里面发生了“堵塞”,狭窄到一定程度便要做手术了。而中国患者现在更青睐的“支架”手术,安全性和有效性都未获得循证医学证明,更有效、更安全、费用和复发率更低的颈动脉内膜切除术才是目前国际上公认的“金标准”。 文/记者伍仞 通讯员徐晶 医学指导/中华医学会神经外科分会主任委员、北京301医院神经外科主任医师周定标教授、广州市第一人民医院神经外科主任曹志恺教授、主任医师骆锦标教授 脑中风不只是脑血管问题 六七成源于颈动脉狭窄 中风目前是中国人的“第一杀手”,每年新发病例在200万以上。出现脑梗塞、脑中风,患者本人和家属往往只认为应该在脑部找原因,而忽略了位于颈部的根源。临床上为中风患者做颈部动脉的影像学检查,有些患者会感到不理解:“我中风给我照脖子干吗?” 广州市第一人民医院神经外科主任曹志恺教授解释,脑中风是由于脑动脉硬化后脑内血管闭塞或者出血引起的,可实际上,六七成是源于颈部动脉狭窄,因为正常的颈部动脉负责供给脑组织85%的血液。而颈动脉狭窄又主要由颈动脉分叉部粥样斑块形成引起。高血压、动脉硬化可直接侵害颈动脉,尤其是颈总动脉分叉部、颈内动脉起始段,由于血流动力学的缘故,血流在此容易形成涡流,久而久之涡流会损伤该处的动脉内膜,血小板、脂质成分在损伤处沉积,慢慢形成动脉粥样硬化斑块。 当一个人身上有高血压、高血脂、糖尿病和肥胖等高危因素,就容易出现颈动脉粥样斑块。吸烟、饮食不健康、缺乏锻炼等不良生活方式,也容易增加患病风险。颈动脉狭窄的临床症状不多,很多人是常规体检发现的,更多表现为神经系统受损症状。最多见的是“小中风”(即短暂性脑缺血发作),患者会常突然感到头昏、目眩、晕厥;或是眼前发黑,尤其一侧眼暂时性发黑;身体一侧胳膊、腿发麻无力;说话不清等。这种症状出现可仅数分钟,也可数小时,但在24小时内完全消失。而一旦引起了脑中风,神经系统就会遭到不可逆转的伤害。 支架置入术更安全? 颈动脉内膜切除术是“金标准” 出现颈动脉狭窄,内科保守治疗方法是降低体重、戒烟限酒、控制现患的疾病(如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病)等,并且进行抗血小板聚集治疗,改善脑缺血的症状,定期进行超声检查。不过,无症状情况下颈动脉狭窄已超过70%,或狭窄超过50%并且出现了中风症状,就需要手术治疗了。 现在治疗颈动脉狭窄的手术方法主要是颈动脉支架置入及颈动脉内膜切除术。中华医学会神经外科分会主任委员、北京301医院神经外科主任医师周定标教授介绍,后者是经典手术,经过欧美国家约50多年的临床验证,从在全世界范围内不同版本的治疗指南来看,颈动脉内膜切除术至今为止都是颈动脉狭窄治疗手术的“金标准”。但是,颈动脉支架置入近年来在中国发展迅速——美国每年有15万~20万人接受颈动脉内膜切除术,支架置入术只有一两万例。而在中国情况恰好相反,支架置入和颈动脉内膜切除术的比例为9∶1。 内膜切除术是切血管? 只是切除硬化斑块 实际上从目前研究来看,支架手术尽管是微创,并发症却比颈动脉内膜切除术更高,两者术后康复没什么区别,但由于把支架放进血管后,血液中的血小板、脂质成分容易再次附着在支架上形成血栓,血栓脱离后又容易堵塞脑血管,复发率要比颈动脉内膜切除术高,患者术后还需要服用抗凝药物。 专家表示,“颈动脉内膜切除术”的名字听上去有些“吓人”,其实并非切除自身组织,手术在显微镜下完成,简单来说就是病人颈部开一个小口,切开狭窄的颈动脉,剥掉血管内形成的硬化斑块,再将切口缝合起来,手术就完成了。通常术后第二天病人即可下地。