广医二院脊柱外科科普号

大家知道，患有类风湿性关节炎的病人通常会出现四肢手足关节的肿痛和僵硬，其实除了四肢关节，寰枢关节也是类风关容易侵犯的一个部位。当寰枢关节及其周围重要韧带受到类风关的侵蚀破坏后，可能会导致寰枢椎脱位，脊髓神经受压时可表现出相应的神经损害症状。那么当寰枢椎受到类风关侵犯后，会出现什么样的症状呢？大多数患者早期没有明显的表现，但是随着疾病的发展，患者会出现枕颈部疼痛，甚至出现神经功能损害的情况，比如手部精细动作障碍、肌肉萎缩、行走不稳、四肢麻木乏力等症状。部分患者还可出现吞咽困难、眩晕、耳鸣、恶心呕吐、视力障碍等表现。严重者还会导致呼吸功能障碍甚至猝死。因此，如果长期患者类风关的患者出现上述症状的时候，就要注意及时就医了，需要做相应的影像检查，给专业的脊柱科医生评估。（图片来源于网络）如果一旦确诊是类风关引起的寰枢椎脱位，我们该怎么治疗呢？根据症状的轻重不同，可以采取不同的治疗方案。一般来说，如果没有出现神经损伤的症状，可以采用保守治疗，主要包括抗风湿药物的使用以及多学科联合治疗，目的是缓解和降低疾病活动度、减少致残率和提高生活质量。如果出现了神经损伤的症状或者是枕颈部顽固性疼痛且影响生活，可以采取手术治疗，目的是脊髓神经减压以及颈椎稳定性重建、预防不可逆的神经损害。【任辉博士点评】长期类风湿关节炎可能会导致寰枢椎脱位，而表现出相应的临床症状，当出现这些症状时，应该及时就医，特别是不要忽略了去脊柱专科评估颈椎的问题。【江晓兵教授总结】类风湿性关节炎累及上颈椎可致寰枢椎脱位，引起疼痛、神经功能障碍和畸形。早期采用合理的抗风湿治疗可延缓病情进展，当患者出现顽固性枕颈部疼痛或者神经损伤表现时，需要及时手术干预，复位及稳定性重建是改善预后的重要措施。

以下为笔者在梁德主任、江晓兵、姚珍松副教授团队学习期间，所见OLIF病例，主刀：江晓兵副教授，现与各位分享：张某，男，47岁，反复腰痛半年余，进行性加重伴活动受限2月余。现症见：腰背部疼痛伴腰部活动受限，坐位、行路后加重。【术前资料】结合患者病史、症状体征及影像学检查后，诊断为腰椎滑脱症(L4 Ⅱ°前滑脱并L4/5椎间关节不稳) 。腰痛伴活动受限，保守治疗效果差，且患者要求尽快行手术治疗，恢复日常生活质量。考虑L4/5为责任节段，于是行L4/5 OLIF。【术中资料】【术后资料】【术前术后影像对比】【病例分析】本例患者为中年男性，反复腰痛半年余，进行性加重伴活动受限2月余。经影像学检查发现腰椎滑脱症(L4 Ⅱ°前滑脱并L4/5椎间关节不稳)。经过仔细的术前评估，在梁德教授指导下，江晓兵副教授为其施行L4/5 OLIF。患者术后症状明显缓解。小创伤下复位滑脱椎体、获得良好的椎管减压效果，使患者获得更好的康复。

什么是颈椎核磁共振（MRI）？核磁共振成像(MRI,Magneticresonanceimaging)是一种安全、无痛的检查，是利用无线电波和磁力来形成人体的详细图像。颈椎核磁共振（MRI）可以扫描你的颈部和颈椎的软组织，形成图像提供给脊柱科医生进行进一步分析。颈椎核磁共振（MRI）通常可以用来辅助诊断以下疾病：❶ 骨与软组织肿瘤❷ 颈椎间盘突出❸ 血管瘤等血管疾病❹ 其它软组织疾病、骨骼畸形、关节疾病单个MRI图像称为切片。这是一张组织横切面的图像。你可以把它想象成一片面包是一条面包的横截面。一份完整的核磁共振扫描可能包含数百个切片。这些图像可以存储在计算机上，然后转换成扫描区域的3D图像。每一张MRI图像类似于面包切片（图片来源于网络）为什么要做颈椎核磁共振（MRI）？颈椎核磁共振（MRI）通常用于诊断颈部疼痛的原因。通常在保守治疗一定时间后疼痛没有改善的情况下进行。如果疼痛伴进行性麻木乏力，也可以使用这种检查方式。颈椎MRI可以展现的包括：❶ 脊柱先天缺陷或脊柱畸形❷ 脊柱感染或椎旁感染❸ 脊柱创伤与脊髓损伤❹  脊柱肿瘤在颈椎手术前后通常也需要进行颈椎核磁共振（MRI）。正常vs异常颈椎MRI（图片来源于网络）做颈椎核磁共振（MRI）对身体会有什么危害吗？​颈椎核磁共振（MRI）无辐射且安全，目前并没有发现会对人体健康造成风险。但是有些人可能对核磁共振成像中使用的造影剂有过敏反应。如果之前对注射染料有反应，请及时告诉你的医生。另外，核磁共振产生的磁场非常强大，它会与你身上的金属发生相互作用。如果你有以下情况，记得告诉你的医生:❶  心脏起搏器❷ 避孕环❸ 金属穿孔或金属钉（鼻环、脐钉等）❹ 胰岛素泵等药物传输装置❺ 动脉瘤夹❻ 曾有子弹或弹片嵌入体内❼ 人工耳蜗植入颈椎核磁共振（MRI）该如何解释？一旦成像完成，就会交给影像放射科医生。影像放射科医生在阅片后会把检查结果交给你的专科医生，专科医生会结合你的情况进一步向你解释检查结果的含义。根据检查结果，你的专科医生可能会建议进行更多检查，或者在确诊后讨论下一步措施。

在门诊看诊时，我们会遇到这样一些患者，他们不仅头痛，脖子也痛。头痛和颈痛，在临床并不少见，不仅给患者的生活造成不良影响，也时常给我们的诊断造成困扰。颈椎不好除了表现为我们通常所知道的颈痛及双上肢麻木疼痛之外，还可能会出现一种以头痛为主要症状的表现。图片来自于网络事实上，根据国际头痛学会分类，头痛可以分为原发性头痛和继发性头痛。由颈椎及其组成部分如骨骼、椎间盘和/或软组织紊乱引起的头痛，称为颈源性头痛，是常见的继发性头痛之一。这种头痛是一种牵涉痛，先起始于颈部，而后逐渐发展到颞、枕、额部；常以单侧头痛为主；可表现为一过性短暂疼痛或者慢性持续疼痛；以钝性胀痛、搏动样跳痛为主；常因颈部活动、劳累、不良姿势或者精神压力等因素而加重；多伴有颈项部紧张、僵硬及肩臂部不适；部分患者还可能伴有头晕、恶心、呕吐等症状。这里需要注意的是，颈源性头痛是以头痛为主要症状，而颈痛并不是必需的。在临床上，颈源性头痛的影像学检查一般缺乏特异性。颈椎MRI通常表现为颈椎的退行性改变、颈椎间盘的膨出或者突出，X线片可以表现为颈椎关节关系的紊乱或者颈椎不稳。对于颈源性头痛的治疗，目前主要采取综合疗法，包括手法治疗（包括我们团队常用的棍辅推拿手法进行颈部肌肉松解）、口服消炎镇痛药以及肌肉松弛剂等，必要时还可以根据疼痛部位进行局部小关节阻滞。此外，保持良好的工作姿势，避免同一姿势持续过久，避免长时间低头伏案，适当锻炼颈部肌肉，是减少颈源性头痛发病的重要方法。过度脑力劳动和长期精神紧张是颈源性头痛发作的重要诱因。因此，劳逸结合和调整心态对控制颈源性头痛也很有意义。颈源性头痛的症状在寒冷和潮湿时易加重，平时应注意颈肩部保暖，避免空调或电风扇直接吹颈部。【任辉博士点评】颈源性头痛实际上并不是头本身的疼痛，而是由于长期低头、伏案等不良姿势导致颈椎病，或者颈椎失稳、小关节紊乱等原因而导致的头颈部韧带和肌肉劳损，产生疼痛感。颈源性头痛的特点是一般可以找到压痛点，位置固定，这是它与原发性头痛的区别。【江晓兵教授总结】颈源性头痛大多数是由于头颈部肌肉劳损引发的头痛症状，其疼痛性质多是牵扯痛。少部分因为颈部小关节炎、颈椎关节失稳导致的牵涉痛，也有寰枢关节不稳导致枕大神经刺激引起的头痛，对于稳定性损失的患者，如确诊为症状来源，可以考虑手术治疗。但保守治疗是颈源性头痛的首选治疗方式，保守治疗包括药物治疗、手法治疗（如我们团队的棍辅推拿手法）、物理治疗等，如保守治疗效果不佳可选择微创注射治疗、手术治疗等。​

35岁的胡先生一年前因“腰腿部疼痛伴麻木感”，经检查后发现为腰椎间盘突出症（L4/5）。经科室专家讨论，我们团队为其施行经皮L4/5孔镜，术后恢复良好。在近日，患者术后1年多了，告诉我们，术后至今腰腿痛没再出现过，对治疗效果非常满意，并且复查了腰椎MRI。以下是胡先生治疗的总过程：病情介绍：主诉：腰腿部疼痛伴麻木感半年余。 椎间孔入路示意图 经皮内镜术后，患者腰腿痛症状明显缓解。而且术后1年复查时，我们发现椎间盘修复良好，椎管空间充足。崔健超主治医师分析：腰椎内镜手术是一种“微创”手术方式，具有见效快，创伤小，痛苦少，安全性高的特点。通常术后1-2天即可恢复正常工作和生活，该手术方法与传统切开减压手术相比，优点主要在于手术创伤小，术后患者恢复时间较短、更容易被患者所接受。江晓兵教授点评：经皮内镜治疗腰椎间盘突出目前是一项比较成熟的技术，该技术具有创伤小、快速改善症状等优势，术后恢复快。术中彻底减压、清理松动髓核是减少复发的关键要点，术后早期保护以及后期康复锻炼非常重要，对减少复发及恢复正常功能有很大帮助。经皮内镜手术从手术到康复是一个系统工程，突友需要协助时可以咨询专科医生。

​寰椎椎动脉沟环形成的特点正常的寰椎椎动脉沟，并不形成沟环，椎动脉从寰椎横突孔发出并沿着寰椎椎动脉沟向后绕行从而进入椎管，最后向上进入颅内。沟环是从寰椎上关节突后缘到寰椎后弓的一个骨桥，正好跨越寰椎椎动脉沟上，形成骨环，称为沟环。这是人类在进化过程中，形态学退化的痕迹，属先天性畸形。如下图所示，颈椎侧位X线片红色箭头所指便是寰椎椎动脉沟环。 颈椎X线侧位片显示寰椎椎动脉沟环寰椎椎动脉沟环和头晕的关系椎动脉在正常的寰椎椎动脉沟中，随头颈的活动而滑动。头颈前屈时，椎动脉向前上滑移，而伸颈时，则向后下滑移。沟环的存在，干扰了头颈部活动时椎动脉滑动的正常规律，在颈伸屈活动时，椎动脉会被牵拉和挤压。与此同时，沟环孔的大小也会不同程度地影响椎动脉。以上原因可激惹椎动脉，导致供血障碍、搏动减弱、受压等，从而引起头痛、眩晕等症状发生，也称为“寰椎椎动脉沟环综合症”。合并寰椎椎动脉沟环的头晕患者，该怎么治疗？合并寰椎椎动脉沟环的头晕患者在排除心脑耳眼等疾病引起的眩晕情况下，可采取保守疗法如服用改善循环的药物、针灸等；必要时可采用手术治疗，其目的是切除沟环，扩大椎动脉沟，解除椎动脉压迫。 根据文献报道及我们团队的经验，因为沟环形成而需要手术治疗的患者极少。有以上病情的患者建议到专业的脊柱骨科医疗团队进行诊治！参考文献：[1]伴寰椎椎动脉沟环的颈性眩晕诊治体会[J].医学理论与实践,2016,29(15):2026-2028.[2]针刺结合超激光治疗寰椎椎动脉沟环所致眩晕[J].中医正骨,2014,26(06):48-49.[3]寰椎椎动脉沟环的X线诊断与临床分析[J].医学理论与实践,2013,26(07):925-927.[4]寰椎椎动脉沟环所致颈性眩晕患者的手术治疗[J].中华外科杂志,1995,(03):137-139.[5]寰椎椎动脉沟环与颈性眩晕[J].中华外科杂志,1990,(10):592-594+636-637+642.

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一种病因尚不明确的风湿免疫系统疾病，常累及骶髂关节、脊柱及大关节。该疾病会引起脊柱及骶髂关节的融合，导致关节活动度降低、僵直，甚至出现强直畸形。由于其平衡力极差，易于摔倒，外伤后由于骨性强直，应力集中，导致轻微外伤均可导致严重的骨折、脱位。据统计，AS骨折发生率是正常人的3.5倍，且更容易出现脊髓损伤、病情更危重、治疗更困难。下面分享我院治疗的76岁老年男性，因头晕摔倒后出现颈椎骨折，患者入院时四肢肌力1-2级，大小便失禁；手术后1月四肢肌力恢复至3-4级，小便正常，大便稍无力。脊柱竹节样改变，C3-6层面相应椎管狭窄。左侧为术前MR，右侧为术后MR，手术后C3-C6节段椎管得到充分减压。江晓兵教授点评：强直性脊柱炎患者因外伤后致颈椎骨折，出现严重的脊髓损伤，此时手术治疗无疑是脊髓神经减压、恢复颈椎稳定性的首选方案。一经发现，应尽早排除内科禁忌症，尽快挽救神经功能，避免相关并发症的发生。

神经纤维瘤病（Neurofibromatosis,NF）是一种良性的周围神经疾病，属于常染色体显性遗传病。临床上将神经纤维瘤病分为1型和2型，其中1型神经纤维瘤病常常并发脊柱侧弯。临床上我们根据有无椎体结构的改变将1型神经纤维瘤病性脊柱侧弯分为两种基本类型，即非营养不良型脊柱侧弯和营养不良型脊柱侧弯，两种侧弯在形成机制上不尽相同，那么针对两种不同类型的侧弯我们应该如何治疗?让我们来看看吧。非营养不良型脊柱侧弯其特点是发病较早，临床表现和治疗方式与特发性脊柱侧弯类似，后期可能发展为营养不良型脊柱侧弯，特别是7岁以前的患者；侧弯以胸椎最为常见，其次是胸腰椎和颈椎，腰椎侧弯最少见；侧弯较僵硬，bending位摄片的矫正率通常小于30%；因此对其的治疗与特发性脊柱侧弯的治疗方法类似：●Cobb角＜20°，患者应每半年定期随访观察；●Cobb角在20~25°且患儿仍处于生长期，可选用支具治疗；●Cobb角＞40°，应采用后路脊柱融合内固定手术治疗；●Cobb角＞55~60°，必要时需要联合前路松解及后路脊柱融合术来恢复脊柱的平衡；此外，由于非营养不良型脊柱侧弯可能在生长过程中发展为营养不良型脊柱侧弯，因此治疗过程中的密切随访是非常重要的。营养不良型脊柱侧弯进展迅速，脊柱侧凸累及节段少、角度变化急剧、Cobb角有时呈锐角而且侧凸的进展险恶，预后较差，建议早期手术干预：●Cobb角＜20°，患者应每隔6个月定期随访；●Cobb角在20~40°的患者应进行后路脊柱节段性融合术，融合节段应包括上下端椎之间的所有椎体，患者在术后半年复查X片，若脊柱融合不够牢固，应再次手术；●Cobb角＞80°或后凸角度＞50°，需行前路松解植骨联合后路脊柱融合内固定术；下面为神经纤维瘤病合并脊柱侧弯恢复良好手术案例分享。图1女性，14岁，发现脊柱畸形5年前来就诊，X线见腰椎短节段侧凸，查体见左侧腰背部剃刀背畸形，最后诊断为神经纤维瘤性营养不良型脊柱侧弯。图2术前腰椎CT见：腰椎向左侧弯，L2锥体向后Ⅰ度滑脱，L4椎体扇贝样改变，L4-5椎体旋转。图3经我科梁德主任指导，江晓兵教授及团队骨干认真研讨，最终对患者行后柱腰和腰骶融合（后入法）。图4患者一年后复查影像学图5术前术后对比图

对于存在感染灶的椎体病理性骨折，行椎体成形术并不能够缓解疼痛，反而还会雪上加霜。但是在处理这类患者，积极系统抗感染治疗，结合经皮固定，可以尽早恢复脊柱稳定性，能够在早期缓解患者疼痛，恢复脊柱功能。一个多月前，我们收治1例多次PVP（T10、T11）术后仍有腰背痛的患者，经查：骨密度：-2.2（≥-1.0为正常），血沉：23mm/h，CT提示T9椎体前下方骨折，MRI提示：T9椎体信号异常，T10、T11信号不均。​ 胸椎核磁可见T9椎体前下方区域炎性浸润综合影像资料及病史分析，脊柱感染可能性较大。经血液及病灶活检检测，提示为毕氏肠微孢子虫。明确为椎体真菌感染，在积极系统抗真菌治疗后，患者静息疼痛逐步减轻，但活动时仍有难以忍受的疼痛，故考虑为病理性骨折处不稳定所致，通过讨论，我们对患者行经皮T8—L1内固定的微创术式。术后患者恢复良好，现能自如行走。术后23天外观图