提问:腰椎间盘突出症 所患疾病: 腰椎间盘突出症 所就诊医院科室: 合肥市第一人民医院,脊柱外科 曾接受过的治疗: 描述:胶原酶介入治疗 时间:2008-07-06 至 0000-00-00 科室:淮南新华医疗集团,骨科 病情描述: 男,46岁,椎间盘突出十多年,最近发作病情加重,腰腿疼痛厉害,CT扫描显示,L4-5椎间盘突出约12MM椎管狭窄,L5-S1椎间盘突出约4MM 希望医生提供的帮助: 现在腰腿疼痛厉害,什么样的治疗适合我,能去您那里治疗吗 回答: 抱歉回的晚了。 你的CT可见间盘突出时间已久,L5S1的有钙化,L4-5的挺大。 已经有明显的侧隐窝的狭窄。 不建议做微创椎间孔镜手术了。要彻底地打开椎管。行传统融合手术。 祝大夫您好,不好意思疼痛的睡不着又打扰您了,您说的融合手术就是把椎间盘完全摘掉然后用钉子固定的那种手术吗,我想了解一下,谢谢 回答: 融合:用钉子固定腰椎节段,这个节段就不能动了,谓之融合。方式不同: 1 椎间融合:将椎间盘切除,用人工垫片替代,然后用钉子固定。 2 后外侧融合: 钉子固定腰椎节段,椎间盘保留或保留大部分。 上述的手术的特点是可以较为广泛地减压,就是可以切除比较多的椎体结构。 但是椎间孔镜手术是微创手术,是不切除任何结构的情况下,通过腰椎椎间孔这一自然孔道,进入到腰椎椎管内,切除部分坏掉的椎间盘,同时修复纤维环。 你好祝大夫,从我的CT上看,如果手术,需要做几处,L5-S1也需要做吗 回答: 如果是传统手术,那么既然做了,就两个节段全部减压融合。 如果是微创的话,那么集中主要地方,解决问题就行。以最小的代价。 但是,影像上的有问题的地方,不是就是产生你的症状的地方。 临床所谓的责任椎,就是某一个节段的问题事实上形成了神经的压迫症状。也就是说,片子上看到的狭窄,不一定就是有问题的地方。要区别对待。有的病人,片子上看很严重,但是这个人好好的,多的是。 也就是说,片子上看到的问题,不是一定就要手术,或者处理的。这个道理,就像,我们看一颗老树,树上斑斑节节,但那大部分是由于年代老化的因素,人也有自然老化的因素,片子上看到,不代表就是病。 所以微创手术,就是本着这个道理。哪里有实际产生的问题,哪里就去处理。所以,从这个角度说,一旦有问题,马上解决,年纪越小越好。如果一个地方不及时解决,那么,时间长了,就会蔓延到相邻腰椎节段,形成一个复合的问题。 回到你的问题,你说要做什么地方,不是光看片子的。你没有告诉我你的神经症状。甚至你的片子只是CT一个,不够的。医学是一个严谨的科学。当然,如果我随意说,也是八九不离十,这样不好。
祝建光1 吴德升 2赵卫东2 邱水强2 林研2 陈峥嵘31 复旦医学院附属中山医院骨科(现单位为同济大学附属东方医院骨科)2 同济大学附属东方医院骨科 3 复旦医学院附属中山医院骨科【摘要】 目的 探讨颈性眩晕外科治疗的指征及疗效。 方法 回顾分析2004年1月-2006年4月颈性眩晕患者100例,均经颈椎动力位及MRI检查。其中颈椎不稳21例:1个节段不稳5例,2个节段不稳10例,3个节段不稳6例;颈椎不稳主要发生于C4-5、C5-6节段;21例患者中MRI显示共43个不稳节段中32个节段合并颈椎间盘退变突出、硬膜囊出现压迹。该21例病例均行颈前路椎间盘切除减压融合内固定术。 结果 21例均获随访,时间为12月-39月,术后12例眩晕获得缓解,5例有改善,4例眩晕改善不显著。手术治疗优良率为80%。 结论 颈椎不稳合并硬膜囊受压可以作为颈性眩晕的手术指征;采用颈前路椎间盘切除减压融合内固定治疗有较高的优良率。The indication and effect of surgery treatment for cervical vertigoZhu jianguang, Wu desheng ,Zhao weidong, et al. Department of orthopaedic surgery,East hospital, Tongji University,Shanghai,200135Abstract Objective To evaluate the effect and indication of surgery treatment for cervical vertigo. Methods 100 patients with cervical vertigo were reviewed retrospectively from Jan.2004 to Apr.2006. All the patients got image of lateral views in flexion and extension and sagital T2 of MR. 21 patients were found existing with cervical instability which is 5 in one level ,10 in two level ,6 in three level; Cervical instability mainly took place at C4-5 and C5-6;Totally there is 43 levels which have instability ,and 32 levels show the disc degeneration and slight compression of the CSF column All the 21 patients underwent anterior cervical discectomy and fusion. Results All patients were followed-up from 12-39 monthes, the excellent and good rate were 80% evaluated by degree of changes of vertigo:12 with relief,5 with improvement, and 4 without any improvement. Conlusion Cervical instability and compression of the CSF column can be taken as indication for surgery treatment of cervical vertigo. Anterior cervical discectomy and fusion is effective for cervical vertigo who combined with cervical instability and slight compression of CSF column.Key words cervical spondylois ;cervical vertigo; cervical instability;discectomy以颈性眩晕为主要症状的颈椎病在临床上并不少见,目前对于该病的发病机制、治疗甚至其规类本身,都依然存在较大的分歧1。本文通过对21例行前路椎间盘切除减压融合的颈性眩晕患者的治疗结果进行分析,以探讨其外科治疗指征及手术疗效。1 临床资料1.1 一般资料 自2004年1月-2006年4月期间颈性眩晕患者共100例,经保守治疗无效在我院手术的患者21例,所有患者术前均有不同程度头晕或头昏,眩晕发作由颈椎旋转、屈曲或长时间低头工作而诱发。全组均除外眼科疾病以及内科、耳科疾患所致眩晕以及脊髓或神经根受损。于不稳合并硬膜囊受压节段以及相邻硬膜囊受压节段行前路椎间盘切除减压cage融合钛板内固定,男12例,女9例,年龄36-65岁,平均47.2岁,病程2个月-7年,平均3年7个月。1.2 影像学检查 所有病例均于术前行MR及颈椎正侧位、动力侧位片检查,并据此对颈椎稳定度进行判断:⑴椎体水平移位>3.5mm ⑵ 相邻两椎间隙成角相差>11°,满足其中任一点判断为颈椎节段不稳2。MR矢状位T2像见椎间盘膨出,脑脊液柱受压,但脊髓及神经根未受压归类为硬膜囊受压。2 治疗方法 21例患者均行颈前路椎间盘切除减压cage融合钛板内固定术。所有患者均常规行不稳合并硬膜囊受压节段以及相邻硬膜囊受压节段椎间盘切除或、椎间隙双侧潜行减压,切除增生的钩椎关节,并常规作后纵韧带切除,使用Caspar撑开器恢复椎间高度后置入最大尺寸的cage,钛板固定。术后戴围领2-3月。3 结果术前颈椎MR矢状位T2像见硬膜囊受压节段共51个(MR表现为脑脊液柱受压,但未致脊髓、神经根受压)。其中不稳节段共43个:5例患者1个节段不稳,10例患者2个节段不稳,6例患者3个节段不稳, 43个节段不稳中:其中C3-4有8个,C4-5有14个,C5-6有17个,C6-7有4个;MR矢状位扫描T2像上可见与不稳节段同一节段的硬膜囊受压32个节段(见表)。表格:颈椎不稳定节段及同一节段MR(T2)矢状位硬膜囊受压Table: the level of cervical instability and relative compression of CSF column on T2 sagital MRI image颈椎节段(cervical level)不稳节段数(个)(number of instability)退变节段数(个)(number of compression of CSF column)C3-4C4-5C5-6C6-781417461114121例患者均获随访,随访时间12月-39月,根据Nagashima3疗效评定标准:眩晕缓解12例,改善5例,无明改善4例,无症状或体征加重者。总体优良率为80%。4 讨论尽管既往的研究显示椎动脉颅外段受到颈部病变的影响、导致血流障碍是颈性眩晕的根本病因,但该病的发病机制仍尚存很大争议,椎动脉受压或受刺激而痉挛或扭曲从而直接导致脑缺血而致头晕、头痛的机理无法从人体解剖、病理生理上得到合理可信的解释1。本组资料研究结果显示,颈椎不稳合并硬膜囊受压在颈性眩晕发病中起重要作用。椎动脉经过颅外段上行致脑部,负责大脑血供的10-15%,而对脊髓、脊神经及附属组织血供达到90%4。多数学者认为,单侧椎动脉的阻塞,由于存在对侧椎动脉以及颅底Willis环的代偿作用,不足以引起后循环血供障碍导致眩晕5,6。本组病例发病由颈部过多活动后诱发,影像学发现颈椎不稳的同时合并椎间盘退变突出、硬膜囊受压,颈前路椎间盘切除、cage融合钛板内固定术切除椎间盘的同时行cage融合钛板固定,消除了颈椎不稳,术后患者症状得到明显改善,说明颈椎不稳合并硬膜囊受压是引起颈性眩晕的重要因素。研究提示颈交感神经在颈性眩晕发病中具有重要意义7,8。有报道认为钩椎关节关节囊、颈椎小关节、颈椎后纵韧带、颈椎间盘纤维环后部以及椎动脉以及硬膜囊上均有交感神的分布7。动物实验显示刺激颈交感神经会产生交感性血管收缩引起脑皮质、下丘脑、脑干、网状结构、虹膜和耳蜗血流的减少8,由此可以解释颈性眩晕颈椎病患者在此病理基础上产生头晕、头昏、头痛乃至恶心呕吐、视物模糊以及耳鸣等较为复杂的临床症状。通过本组病例的治疗回顾,我们可以推测,颈椎不稳导致上述解剖部位的交感神经受到机械性刺激,反射性引起颅内相应区域血管收缩而产生症状。我们把上述的机理称之为物理性刺激因素;另外Kawaguchi9通过试验发现退变的椎间盘细胞及其中新生的血管会产生炎症介质并漏逸到周围组织从而刺激交感神经。本组病例不稳节段中有32(74%,32/43)个节段MR矢状位T2像显示椎间盘退变并膨出,硬膜囊受压(表现为脑脊液柱受压而脊髓及神经根并未受压),则可能使后纤维环、后纵韧带以及硬膜囊等结构的相应交感神经受到机械合并炎症刺激而产生症状10。前路椎间盘切除减压融合之所以有效,可能是因为恢复颈椎稳定的同时也消除了退变、膨出的椎间盘对上述结构部位的交感神经的病理刺激。另外,本组病例行前路减压,切除增生的钩椎关节,并且常规作后纵韧带切除,其目的并非是作为血管、神经的减压措施,而是旨在尽可能切除存在于上述结构之上的局部交感神经,从而保证手术疗效。从本组病例硬膜囊受压节段共51个,其中不稳节段共43个,32个节段硬膜囊受压、切迹形成与不稳为同一节段,于不稳合并硬膜囊受压节段行椎间盘切除减压融合术(图);19个节段为不稳节段的相邻节段。考虑到不稳及硬膜囊受压均能导致颈交感神经的干扰刺激,故本组治疗方案是融合不稳定节段同时减压融合存在硬膜囊受压的相邻节段。总体的疗效令人满意,眩晕缓解优良率为80%。前路融合术中,出于相邻节段的继发性退变的考虑,对于预融合节段的相邻节段已有轻微的椎间盘突出和骨赘压迫硬膜囊者,一期将该节段同时作预防性的融合应是可取的措施4,本组病例对于未出现不稳的节段进行硬膜囊减压、融合,旨在达到消除硬膜囊受压导致的交感神经刺激的同时,能避免日后相邻节段的退变问题。为此,尚需对本组患者进行长期的随访跟踪。椎间盘退变是颈椎不稳的根本原因。脊柱退变由早期的椎间盘功能障碍期逐渐发展致不稳定期,最后到固定畸形期4。本组所有椎动脉型颈椎病病例均为不稳定期,且72%的不稳定节段合并椎间盘退变和突出。从脊柱退变规律来看,随着椎间盘的进一步退变,关节突关节及椎间盘周围骨赘形成,颈椎的不稳趋向稳定,但却使脊髓或神经根受压成为可能。我们在临床上未发现处于固定畸形期的患者只表现为单纯的颈性眩晕为主的椎动脉型颈椎病。所以,尽管传统的对于颈性眩晕的治疗方法包括:服用消炎止痛、活血化瘀类药物、颈部制动、颈部肌肉锻炼等,并且普遍接受在保守治疗无效、严重影响工作生活的前提下考虑手术治疗,但鉴于脊柱不稳、椎间盘退变的自然发展,我们建议颈性眩晕患者在诊断确立并且影像证实存在节段不稳及椎间盘退变构成脑脊液柱受压的情况下行积极手术治疗。颈性眩晕的传统定义是指椎动脉颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍引起眩晕为主的临床综合症11。顾名思义,颈性眩晕的病因是椎动脉的血流障碍,但这种观点已经受到广泛置疑1。目前临床上普遍同意的观点是:颈性眩晕颈椎病绝非单纯的颈椎增生压迫所致,越来越多的研究开始认识到神经及体液因素在该病发病及治疗中的意义,确因颈椎增生压迫椎动脉产生缺血而致的病例,虽有报告手术治疗的文献,但临床为数不多1。本组病例行前路椎间隙减压融合内固定,旨在消除颈椎不稳及椎间盘退变产生的交感神经刺激因素,优良率为80%,是治疗颈性眩晕的有效方法。图:患者女性,47岁,颈部旋转后秀发头晕,双手持物下垂即感恶心5年。术后症状完全缓解。 1术颈椎侧位 2术前颈椎屈曲位动力侧位片可见C5-6不稳 3 术前颈椎后伸侧位片见不稳节段消失 4 MR可见C56椎间盘退变,硬膜囊受压,脊髓无受压 5 不稳节段行椎间盘切除cage融合钛板固定术