杨鸣医生的科普号

“女性三联征”是女性甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤的统称。临床中我们也经常见到乳腺结节、甲状腺结节、子宫肌瘤合并或相继出现。三者的共性在于肝郁气滞、血瘀、痰瘀互结；甲状腺结节、乳腺结节和子宫肌瘤不同之处在于，甲状腺结节偏痰火；乳腺结节偏肝郁脾虚、胃火上攻；子宫肌瘤则存在气虚和血瘀的因素。如何针对乳腺结节、甲状腺结节和子宫肌瘤的共性和特性进行治疗呢？一、乳腺结节、甲状腺结节和子宫肌瘤三者合并出现——理气解郁，化瘀散结    三者合并出现，说明上中下三焦均存在气机不畅，日久郁则成结。治法上应予行气解郁散结为主。组方可以越鞠丸、逍遥散等加减。理气药可选：陈皮、青皮、枳壳，健脾降气疏肝；佛手、香橼，疏肝和胃，行气化痰；荔枝核、橘核，理气化痰散结；川楝子入肝经，如有甲状腺、乳腺局部间断疼痛可行气止痛；薄荷，疏肝行气透热；柴胡，疏肝解郁；香附，疏肝行血活血理气；郁金，入血分，活血行气解郁。四诊合参，根据患者的辨证兼顾化痰和祛瘀。外治方面也应以调畅气机为主，选穴多在肝经、胆经、三焦经，降火理气化痰。同时配合针刺、松解、中药外敷等局部治疗。二、甲状腺结节合并乳腺结节——疏肝透热，滋阴降火    甲状腺和乳腺均位于人身之上部，亦位于体表，其结节以火热属性为主，火热煎灼阴液，同时可能合并阴虚。治疗上应疏肝透热，滋阴降火。组方可以柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥蒌贝散、当归六黄汤等加减。外治方面重视夹脊穴，寻找颈6、颈7、胸4水平的夹脊穴及周围结节，通过手法、刃针松解，更直接地化瘀散结，调控甲状腺和乳腺的神经支配，达到散结的效果。三、乳腺结节合并子宫肌瘤——健脾和胃，补虚祛瘀    乳腺结节和子宫肌瘤合并出现，多考虑因虚致瘀。脾胃为后天之本，气血生化之源，气血不足则血行缓慢，瘀滞于局部形成结节和肌瘤。治疗上一方面应调护中焦，顾护胃阴降胃火，同时温补脾阳，恢复脾胃气机正常升降，调畅气血；另一方面应养血补虚祛瘀。组方可用益胃汤、麦门冬汤、桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤加减。外治方面，针对子宫肌瘤可考虑经外奇穴——十七椎，位于第5腰椎棘突下，局部结节松解联合艾灸温通、补虚、祛瘀。四、甲状腺结节合并子宫肌瘤此种情况不常见，多为痰火在上，瘀血在下。需结合患者具体情况辨证用药用针。综上，乳腺结节、甲状腺结节和子宫肌瘤经常三者或两者同时出现，主要与气机不畅有关。治疗上无论内服或外治均以疏肝理气为主，结合病程长短、具体是哪几种合并出现的相应病机特点、兼夹症状等，予以化痰、降火、健脾、化瘀等不同侧重的中药内服治疗，配合病变局部和反应点的针刺、松解、中药贴敷或艾灸，多数均能取得一定效果。 

随着门诊乳腺结节的患者增多，新的问题也涌现出来——“不仅有乳腺结节，还有甲状腺结节，能一起调吗？”“子宫肌瘤也好多年了，和乳腺结节有没有关系？”如何看待乳腺结节、甲状腺结节和子宫肌瘤合并出现？中医病机上有哪些共性和区别呢？经过文献复习发现，仝小林院士临床发现女性患者甲状腺、乳腺、子宫三处凡有一处出现结节、增生、肿块，另外两处多有伴随症状产生，甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤三种疾病经常相继或者联合发病，因此首先提出：“女性三联征”是女性甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤的统称。从西医生理病理机制来讲，乳腺、甲状腺和子宫均受到下丘脑-垂体-腺体轴的调控。下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），GnRH可促进垂体分泌促黄体生成素（LH）、促卵泡刺激素（FSH）和泌乳素（PRL），泌乳素作用在乳腺上，促进乳腺发育及乳汁的产生。LH和FSH作用在女性的卵巢上，促进卵巢分泌孕酮（P）和雌二醇（E2）。子宫肌瘤的组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。下丘脑释放促甲状腺激素释放激素，作用于垂体前叶。垂体前叶释放促甲状腺激素，作用于甲状腺。此外，研究表明，甲状腺、乳腺、子宫3种器官组织细胞中均存在雌激素受体(EstrogenReceptor，ER)，雌激素能促进3种组织细胞的生长。从中医的病机来讲，经络位置上，“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉……抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系……”，子宫、乳腺和甲状腺三者病位上均位于足厥阴肝经的循行区域。脏腑功能上，甲状腺、乳腺和子宫均和肝主疏泄的功能尤其是调畅情志和促进调节生殖功能密切相关。甲状腺出现问题时，甲亢则情绪易激动，甲减则情绪淡漠；促甲状腺激素TSH水平同样影响女性生育。肝藏血，气血化生则乳腺分泌乳汁，《古今图书集成·医部总录》云：“经水者，阴血也，属冲任二脉，上为乳汁，下为月水”。子宫在中医属女子胞，月经来潮和孕育胎儿均离不开气血的充盈和血液的正常调节。由此可见，甲状腺结节、乳腺结节和子宫肌瘤的治疗上均应以疏肝、解郁、散结为主要治疗原则。一项乳腺增生、子宫肌瘤、甲状腺结节中医治疗的文献挖掘研究显示，三病证型均有肝郁气滞、血瘀、痰瘀互结证的强关联组合；治法均有疏肝理气、化痰散结、活血化瘀的强关联组合。三病在中医辨证论治上存在共性规律，符合中医“异病同治”的治疗原则。甲状腺、乳腺和子宫同样存在各自的特点。甲状腺位于人身之上部，有火的因素；颈前属气机流通狭窄部位，痰浊更易留滞于此。陈实功《外科正宗·瘿瘤论》所说：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成。”乳腺的生理病理与脏腑功能盛衰关系密切。“女子乳头属肝，乳房属胃”，《外科医案汇编》曰：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核；胃气壅滞，则为痈疽。”由此可见，乳腺结节的病机除肝的因素之外，脾气亏虚、胃火上攻阻滞也有重要影响。子宫肌瘤在中医属妇科杂病“症瘕”范畴，西医可予抗雌激素、孕激素的药物治疗。雌激素促进生殖器官发育，类似“肝”的生发功能；孕酮可使增生期子宫内膜进一步增厚，抗孕激素治疗是否也可理解为“活血”的治疗方法？子宫肌瘤往往存在月经量多或经期延长，推导其病机则是气虚冲任不固，或血瘀阻滞，新血失于固摄。综上，甲状腺结节、乳腺结节和子宫肌瘤不同之处在于，甲状腺结节偏痰火；乳腺结节偏肝郁脾虚、胃火上攻；子宫肌瘤则存在气虚和血瘀的因素。 参考文献：[1]江程,凌霄,李春晓等.基于文献挖掘的乳腺增生、子宫肌瘤、甲状腺结节三病中医辨证论治规律研究[J].世界科学技术-中医药现代化,2023,25(01):312-323.[2]王翰飞,潘孜文,朱向东等.仝小林从异病同治辨治“女性三联征”的思路和经验探讨[J].辽宁中医杂志,2020,47(03):63-66.DOI:10.13192/j.issn.1000-1719.2020.03.019.

L姐是2023年1月穿刺确诊的左乳浸润性导管癌，III级，伴高级别导管原位癌。免疫组化：ER(-),PR(弱40%),HER2(3+),Ki67(50%)。无淋巴结转移。在外院进行2周期新辅助化疗和靶向治疗，效果也非常不错，左乳的肿瘤从443029mm缩小到241019mm，但是后续治疗坚决不想再去了，一定要来我们科室，为什么呢？ L姐说，她这2周期化疗后身体大不如从前，乏力、睡眠差，下肢浮肿，视物模糊，怕冷，冒凉汗，食欲差，大便溏……还经历了一次“升白针”过敏，西医大夫给的解决方案是：有其他症状可以专科就诊治疗。这话没毛病！不过，诸多症状都是从化疗后开始的，L姐还是最终选择在我们科室接受全面系统的中西医结合抗肿瘤治疗。 L姐的化疗方案是白蛋白紫杉醇每周1次，每3次休息1周；配合每3周1次的曲妥珠+帕妥珠双靶治疗。从L姐的基因分型来讲，HER-2阳性往往意味着体质偏寒；从用药来讲，白蛋白紫杉醇也属于寒凉药。寒饮水湿停滞肌表则下肢浮肿，寒客脾胃则大便稀溏。怕冷、冒凉汗都和寒邪有关。《内经》讲“升降出入，无器不有”，临床中我们非常重视“升降”，诸如脾胃升降、肝升肺降、心肾相交，但对于“出入”却往往思考和实践不足[1]。参考国医大师李士懋老师对寒邪致病的治疗中“汗法”的认识，通过汗法来调整毛孔的气机出入，“肺主皮毛”，出入正常则肺的宣发和肃降功能也能得到恢复。也就是说，通过“汗法”温阳散寒解除寒凝，达到“黎照当空，阴霾自散”的效果[2]。因此，在白蛋白紫杉醇用药前后，给予感冒清热颗粒解表散寒，配合护士姐姐们的“新武器”——后背督脉及膀胱经刮灸治疗，加之赵老师的隔姜督脉灸，温通散寒，透邪外出。 仅有寒的因素吗？不是的。“痞坚之下必有伏阳”，L姐反复纠结一些本不需要过多考虑的问题，思则气结，五志化火，同时存在肝郁、胃火等问题。中药方面，予丹栀逍遥散加减；针刺方面，松解中脘、巨阙附近结节理气和胃；针刺太溪、太冲、期门、行间、曲泉、足三里、中脘、关元等穴位疏肝健脾理气；会阴穴是任脉首穴，具有滋阴、养血的作用；阴血充养则肝气得舒；冲脉过会阴穴，针刺会阴亦可降逆气、调冲任[3]。通过对穴位功效的讲解，L姐慢慢不再害怕会阴穴的针刺，针感也越来越好。 针对乳腺病灶的治疗是我们团队的研究重点。2019年我们就发表过相关研究结果，针灸围刺增加了乳腺癌小鼠病灶局部的药物浓度，调控了肿瘤微环境[4]。化疗时配合乳腺病灶围刺，每周3次背部反应点结节松解——首先看有无膨胀浮露之血管；其次用手扪按僵硬纠结之处；再次用手指切触，确定最需要针刺松解的部位，从而达到疏通经络、降低局部压力的效果，更好发挥化疗和靶向治疗在病灶局部的作用。 在治疗期间随时出现的问题，我们也都及时发现，及时处理，减轻患者痛苦。化疗后L姐再次出现了双下肢发凉。足太阳膀胱经阳气充盛，督脉与足太阳膀胱经均交巅入络脑，挟脊入循膂络肾，八髎穴可通督助阳，温暖下焦。通过一次八髎穴和膀胱经背俞穴针刺，L姐说她感觉全身都通了、热了，小腿也不凉了。 在我科完成的第3周期化疗和靶向治疗中，L姐未再出现化疗后骨髓抑制，不需要“升白针”，这与平日下功夫做艾灸是分不开的。随着针、药、灸组合拳治疗的不断深入，L姐睡眠、乏力、凉汗、食欲、二便也都随之得到改善。再次乳腺核磁复查结果显示，病灶继续缩小，从241019mm缩小到2164mm，体积是之前的将近1/10，不仅疗效得到了保证，副作用也显著减少。本来计划共4周期化疗，但复查显示病灶退缩效果明显，3周期后就已经达到了手术标准，L姐也就不再需要做第4周期术前新辅助化疗了。 按语：新辅助治疗的疗效往往和手术时机和效果关系密切。中西结合、针药联合的治疗方案，结合患者的病理分型、免疫组化、用药反应，给予患者个体化治疗；每日查房根据舌脉症状，进一步及时动态调整中药内服、针灸外治的治疗思路和方法，让患者既能得到疗效保证，又能减轻毒副作用，改善治疗体验，扫清术前障碍。 参考文献：[1]黄金昶,张春光.论督任冲为元气之使及临证应用[J].北京中医药大学学报,2023,46(04):564-571.[2]孙敬宣.气机理论在国医大师李士懋平脉辨证思辨体系中的应用[D].河北中医学院,2021.DOI:10.27982/d.cnki.ghbyz.2021.000145.[3]张春光,黄金昶,万宇翔等.会阴穴功效探析及临床应用[J/OL].现代中医临床:1-5[2023-05-29].http://kns.cnki.net/kcms/detail/10.1157.R.20230316.1540.002.html.[4]YangM,WanY,JiangX,etal.Electro-AcupuncturePromotesAccumulationofPaclitaxelbyAlteringTumorMicrovasculatureandMicroenvironmentinBreastCancerofMice. FrontOncol.2019;9:576.Published2019Jul2.doi:10.3389/fonc.2019.00576

一些乳腺癌根治术或保乳术后患者在完成放化疗后，定期随访复查的过程中，发现患侧或对侧出现单个或多个结节；还有一些患者是乳腺术前就存在多发结节，术后定期复查过程中部分结节有变化。遇到这种情况该怎么办呢？ 大部分的乳腺结节都是良性的，乳腺超声报告一般会写明结节的分级，通常采用BI-RADS分级系统。BI-RADS是美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（BreastImagingReportingandDataSystem）的缩写。这一标准的建立使描述乳腺病灶的特征性术语和评价病灶恶性程度的报告术语趋于标准化规范化，降低了解读乳腺影像学报告中出现误差和不确定性，尤其对乳腺癌复查诊断更为重要。BI-RADS分级为1-2级，半年-1年定期随访即可。如果BI-RADS分级为3-4级，就需要高度重视了。一般来说，BI-RADS分级为3级多属良性，建议3-6个月复查，如无变化可降为2级；4级为可疑恶性，需考虑穿刺活检明确诊断。如分级为5级则高度可疑为恶性病变。 最“闹心”的就是BI-RADS3级的患者。暂时不需要穿刺活检，良性可能性大，但是肿瘤病史的存在又让人不能完全放心。在等待下次随访复查的这段时间，应该做点什么呢？ 其实，无论是术后新发的结节，还是一直存在的结节出现变化，都与乳腺局部肿瘤内环境未得到切实改变有关。针、药、灸，是我们科室的三大法宝，如何根据不同疗法的特点选择和应用呢？ 1. 针刺是直接的，对局部病灶更具有针对性。通过纵膈胸肋关节平刺调畅上焦气机，加之双侧期门穴，降肺气、理肝气。便于触及的结节，刃针或毫针松解化局部瘀滞；触诊困难的结节可参考超声结果的结节位置，予结节区域的毫针、皮内针围刺。在针灸临床中，常有左右互取以及前后上下的颠倒取穴法，也就是中医阴阳理论中从阳引阴、从阴引阳的阴阳互引法。背为阳，腹为阴，乳腺结节患者往往在后背膀胱经的对应水平可触及结节，松解背部结节亦可改善乳腺气滞血瘀的状态。 2. 艾灸是持久的，可有效改善机体能量水平。《素问·气穴论》指出孔穴的作用，“以溢奇邪，以行营卫”。灸法更偏重补，在正气提高的情况下，则邪气自除。可结合患者腹部的皮温、结节、皮下脂肪和肌肉充盈程度等情况，选择适当的穴位艾灸。中脘穴温补脾胃，斡旋中州；关元穴固本培元，温肾散寒；期门穴疏肝理气。 3. 中药是整体的，以乳癌方加荔枝核、橘核等理气散结，并结合个体情况辨证调方，疏肝、健脾、温阳、活血，调整乳腺和结节的局部环境。 在针药灸之外，仍应尤其注意情绪和睡眠。一些乳腺结节的患者，往往伴随着甲状腺结节、子宫肌瘤等问题，与情志不达、任脉瘀滞有关。要尽可能做情绪的主人，早睡觉养阴血，遵医嘱忌口，把自己能掌控的都做到位，配合医生，共同完成治疗。