胆囊癌的发病机制与其他肿瘤一样,目前还未能完全搞清楚。但胆囊癌的发生确实与胆道一些良性疾病有密切关系,例如胆囊结石、胆囊腺瘤、胆胰管汇合异常等。普遍认为胆囊结石是胆囊癌的一个重要危险因素,国内资料报道胆囊癌患者中有近一半同时合并胆囊结石,有研究表明胆囊结石病人患胆囊癌的危险性是非胆囊结石人群的十倍左右,而且结石越大,患胆囊癌的几率越高。结石大于2cm者患胆囊癌的危险性是结石小于1cm的五至六倍。此外,长期的慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化,即所谓“瓷胆囊”其癌变率也较高。随着人们健康体检越来越多,发现胆囊息肉样病变的比例也有升高的趋势,这些“胆囊息肉”多数是多发性胆固醇性息肉,不是“真正”的肿瘤,一般不会引起癌变,如果是单发息肉、大小超过1cm、扁平蒂粗,癌变机会较多,这种情况应考虑为癌前病变,应及早处理。
胆囊癌早期可无任何症状,有时连B超也可能看不出来,或者B超下仅仅表现为胆囊壁有局限性增厚或者息肉样病变的表现。如果肿瘤逐渐发展造成胆道梗阻,则表现为眼睛发黄,小便颜色变深甚至浓茶样的颜色,同时伴有皮肤瘙痒。有些病人合并胆囊结石,则会出现右上腹痛和发烧等胆囊炎的症状。如果能摸到肿大的胆囊或包块,表明肿瘤已到了中晚期。B超是首选的检查手段,CT、核磁共振(MRCP)不仅能确定胆囊壁上的肿物,而且可以了解肿瘤对肝脏有无转移,附近的淋巴结是否增大,胆管是否受到侵犯,有无梗阻,有助于进一步诊断和制定手术方案。
在目前手术是治愈胆囊癌的唯一手段。根据肿瘤分期的不同,采用不同的治疗方式, 目前常见手术方式一下几种:1、胆囊切除术:对于病变仅局限于黏膜即Ⅰ期病人采用胆囊切除术即可;2、胆囊癌根治性切除术:包括切除胆囊以及距胆囊床2cm范围的肝组织,并清除肝十二指肠韧带内、胰头后方和胆总管下端的脂肪淋巴组织。对于Ⅱb期和Ⅲ期病人多采取此手术方案,随着腹腔镜技术的发展,近年来我们医院采用腹腔镜下胆囊癌根治术,清除范围与开腹手术一样,长期生存和开腹手术相比没有差异。此手术对Ⅳ、Ⅴ期病人效果差,五年生存率低于2%。有人对Ⅳ、Ⅴ期病人,将根治切除的范围扩大到右半肝甚至右三叶肝切除术加胰十二指肠切除术,手术做的非常大,大大增加了手术创伤和风险,能否达到目的尚无定论。至于其它的治疗手段,例如化疗、放射治疗等仅仅是辅助治疗,达不到根治的目的,而胆囊癌的生物靶向治疗还处于研究阶段,目前还不能推广。
当前肿瘤的病因还没有完全弄清楚,胆囊癌也是如此,而且胆囊癌的诊断和治疗效果仍很不理想,等出现临床症状才诊断出胆囊癌常常是较晚期了,预后不佳,因此胆囊癌的预防非常重要。我们希望在胆囊癌发生之前就将胆囊相关疾病处理掉。大量资料表明,胆囊切除术与胆囊癌死亡率之间存在反比关系。对于慢性结石性胆囊炎患者早期施行胆囊切除术,能有效地预防胆囊癌的发生。一般建议有以下表现者应考虑积极手术治疗:1、明显症状的胆囊炎、胆囊结石患者,特别是胆囊结石大于2cm,胆囊萎缩或囊壁明显增厚;2、B超提示胆囊壁局限性增厚;3、瓷器样胆囊;4、胆囊结石合并息肉样病变;5、胆囊颈部嵌顿结石;6、胆囊瘤样病变,特别是直径大于1cm或蒂粗而短的腺瘤;7、胆胰管汇合异常。对于健康人群,每年定期行腹部超声检查,如发现胆囊有问题,应及早就诊做进一步检查,其中腹部CT和核磁共振等较为常见,抽血查肿瘤标记物CA19-9和CEA对胆囊癌的诊断有一定帮助,但特异性不强,可供参考。
王立新胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式有很多种,包括传统的开腹胆囊切除及胆总管切开取石、内镜下Oddi括约肌切开取石术随后行腹腔镜胆囊切除术(EST+LC)、腹腔镜一期胆囊切除+胆总管探查取石(LCBDE+LC)。但是目前对于胆囊结石合并胆总管结石最理想的治疗方法仍存在争议[1-3],LCBDE 联合LC能够在一次操作中同时处理胆囊结石和胆总管结石, 有住院时间短、治疗费用低、保留Oddi括约肌功能和远期并发症率低等优点, 结石清除率、早期并发症率和死亡率优于EST 联合LC[1,4-9]。随着腹腔镜技术的提高和设备的发展, LCBDE 的应用逐渐增加, 对于合适的患者被认为是比EST联合LC更有效和更可取的方法,并且适用于绝大部分胆囊结石合并胆总管结石[1,5]。在一些胆道疾病治疗中心,LCBDE联合LC成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准方法。本文就腹腔镜胆总管探查的技术及入路选择做一阐述。腹腔镜胆总管探查的途径主要有三种,即经胆囊管途径(Transcystic Approach)、经胆总管途径探查(Transcholedochal Approach)及经胆囊管与胆总管交汇处切开探查。经胆囊管途径:是指切开胆囊管,通过胆囊管插入造影导管行胆管造影术中了解胆管情况,或者插入胆道镜进行胆道探查取石。其适应证为[10]:1、胆囊管的条件合适,使得网篮、导管或胆道镜能够顺利进入到胆管内,例如胆囊管通畅、直径大于3mm、无明显扭曲或变异等;2、胆管内结石直径一般不要超过8mm,如果结石过大,则很难通过胆囊管取出;3、结石应位于胆囊管与胆总管交汇处以下部位,大多情况下胆囊管汇入胆总管之前都会与胆总管向下并行一段,这样胆道镜经胆囊管进入胆总管后很难到达肝总管及肝内胆管,所以位于肝总管及肝内胆管的结石难以通过胆囊管取出。在操作时要充分游离和牵引胆囊管,逐渐解剖游离胆囊管直至其汇入胆总管处,看清楚“三管”关系,先靠胆囊颈部夹闭胆囊管,如胆囊管较粗,则需要丝线结扎,沿胆囊管纵行切开前壁,可用电切的方式切开,切开时如见到胆汁流出或螺旋瓣结构,表明胆囊管的前壁全层已被切开,继续切开约0.5cm,遇有出血用电钩轻点止血,切开后用弯钳轻轻扩张,撑开螺旋瓣,沿胆囊管走行插入胆总管内,轻轻扩开汇合处。如果有术中造影的条件,则可以从锁骨中线的切口处入一细套管,并插入取石网篮,将网篮通过胆囊管插至胆总管下段,先经过胆管造影,如看到结石则直接用网篮套住取出(图1、2、3)。如术前结石诊断明确,也可先试用网篮直接取石,然后再造影看结石是否取尽,这样可节省手术时间。在用网篮插入胆囊管时要注意避免穿破胆囊管,造成假道,致使取石失败。如果没有术中造影的条件或者直接用网篮取石不成功,则需通过胆囊管插入胆道镜,在胆道镜的直视下用网篮取石(图4、5、6)。胆总管的结石大多数是从胆囊内掉入胆总管中,这些病人的胆囊管相对较粗,一般使用直径小于5mm的胆道镜就能通过胆囊管。如胆囊管较细,则可先行胆囊管扩张,可先用细导丝通过胆囊管,然后在导丝引导下放置柱状球囊,球囊注水加压扩张胆囊管,使得胆道镜能进入胆管内。如果胆道镜检查结石完全取尽,胆管末端通畅,则可直接夹闭胆囊管,最后常规完成胆囊切除。如果胆囊管切开处离胆总管很近,使用钛夹不易夹闭完全,术后有胆漏的风险,胆囊管残端用3个0或4个0可吸收线缝扎更为稳妥。如果结石较多,且易夹碎,或者网络反复操作通过乳头造成乳头痉挛水肿,可通过胆囊管放置一细引流管至胆总管内,减轻胆管压力,预防胆漏,同时便于术后胆管造影,如果没有结石残留,一般术后2周后可拔除。经胆囊管途径胆总管探查取石,其术后恢复过程与单纯LC相似,操作相对简单,不需要缝合胆总管[11],没有损伤胆总管和术后胆管狭窄的担心,并发症率低,因此,腹腔镜下经胆囊管行胆管探查取石是治疗胆总管结石的首选方法[3-4,11]。经胆总管途径:当胆管结石数目多、体积大或者结石位于肝总管以上时,经胆囊管途径难以将结石取出,如果胆囊管与胆总管汇合变异或胆囊管扭曲严重不通畅,也无法经胆囊管行胆总管探查取石,此时就需要切开胆总管取石[3,12]。在打开Calot三角后,仔细游离显露出胆总管前壁,沿胆总管纵行切开,切口的大小取决于结石,一般在1cm左右,可用电切的方式,如果结石较大切开可适当延长。切开后吸尽胆汁,如果看到结石,则直接钳夹取出。胆总管取石的方法一般有三种,一种是水冲法,方便、无创,适合于小结石或结石残渣,可以直接用冲洗器插入至胆总管内,加压冲洗,一般小结石可以冲出来,节省手术时间;胆道器械取石法,一般适用于视野内可见之结石,如果结石不在视野之内,取石时术者需要有手感,如操作不当容易夹住胆管粘膜,造成胆管损伤可能;胆道镜法,最常用,准确。胆道镜一般通过主操作孔(剑突下套管)插入,有时也可通过锁骨中线下的操作孔进入。借助于套管下端对准胆管切口,使胆道镜可准确插入至胆管内。探查顺序可以先上后下,看到结石逐一取出,如果结石嵌顿,网篮难以套住时则需要先碎石治疗,常用的碎石方法有等离子冲击波碎石、液电碎石及激光碎石等。结石取尽后,胆道镜再仔细检查肝内及肝外胆管有无异常,根据胆管的粗细选择合适的T管,一般常用18Fr至24Fr的T管,将T管放入胆管之后,间断缝合胆总管前壁,可用3个0或4个0可吸收线在T管上下各缝2、3针,缝合完毕后检查有无胆汁渗漏,必要时可将T管长臂提至腹腔外,行T管造影进一步明确结石是否取尽(图7、8、9)。有时缝合的针眼少量渗出也不用担心,只要开放T管保持胆汁流出通畅,腹腔放置好引流管一般术后不会出现胆漏。腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流术对术者的腔镜操作技术要求较高,如果胆管直径较细,则有术后胆管狭窄的风险,而且放置T管时间较开腹手术时间长,拔除T管需要4至6周的时间,给病人的生活质量带来一定的影响,同时可能出现胆总管T管引流的并发症,包括拔管时窦道撕裂、T管滑脱、T管扭曲、胆汁引流量异常等[13]。这些缺点使腹腔镜胆总管T管引流术降低了腹腔镜的微创优势,所以有人尝试腹腔镜胆总管一期缝合[14-16],如果术前没有胆管狭窄梗阻的表现,肝功能基本正常,术中胆道镜或胆管造影未见残留结石,而且对胆总管末端开口基本无机械性刺激,可以考虑行胆总管一期缝合,不放置T管。如果术前病人放置ENBD或PTCD引流管,则一期缝合更为安全。目前胆总管一期缝合尚存在争议,需慎重选择。一些随机对照研究认为腹腔镜胆总管一期缝合效果要优于胆总管T管引流术[14-16],说明随着腹腔镜技术的进步和经验的积累,只要严格掌握好适应证,腹腔镜胆总管一期缝合是完全可行的[7,17]。经胆囊管与胆总管交汇处途径:如果胆囊管较细,胆道镜难以进入或结石难以通过胆囊管取出,而胆总管直径正常如直接切开胆总管担心术后胆管狭窄的风险,在这种情况下可以考虑经胆囊管与胆总管汇合处途径,即沿胆囊管切开直至其汇入胆总管处,切开胆总管少许,这样胆道镜可直接进入胆总管内进行探查取石,取石结束后根据最后胆管探查的情况决定直接缝合胆管还是放置T管引流。由于打开胆囊管与胆总管汇合处,胆道镜直接进入胆总管内,并且能到达肝总管及肝内胆管内,胆囊管与胆总管交汇处的胆管相对膨大,胆管没有完全打开,大大降低了胆管狭窄的风险。经胆囊管与胆总管交汇处切开探查,既克服了因胆囊管细小或扭曲等条件难以进入胆总管的缺点,又避免了胆总管直接切开探查术后胆管狭窄的风险,一期缝合胆管也降低了胆漏的发生率,值得进一步开展。参考文献:1. 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患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我母亲,59岁,有高血压。在10月21日腹痛难忍入院治疗。急诊于北京顺义区医院。在10年9月,曾因为胆囊炎发作住院。 经医院治疗后,病人伴有黄疸,27日左右好转,病情得到控制。确诊为:胆总管结石,并胆囊结石。医生建议两个方案:1.通过腹腔镜和胆道镜手术,切除胆囊,排除胆总管结石,但时间周期大约要持续2-3个月;2.先进行十二指肠镜手术取出胆管结石,在休养后,腹腔镜手术做胆囊切除手术。 1.以上两种手术,那种方式比较较好,对病人损伤小,术后不会复发? 2.住院时间和费用,那个更有优势?北京大学第三医院普通外科王立新:1. 两种方式都可以选择,各有利弊。腹腔镜一期手术,手术一次完成,但是取石过后胆管内可能需要放置T管,至少需要1个月以上的时间才能拔除,当然如果医生的技术熟练,操作精确,结石完全取干净的话,胆管也可以直接缝合而不放置T管,这是最理想的手术方式;第二种方式EST+LC,分两次进行,优点是缩短了腹腔镜手术的时间,对于老年病人来说更合适,而且不需要放置T管,但是EST不是百分之百的成功,有一定的并发症,治疗费用高。如果胆总管够粗的话还是选择腹腔镜一期手术更合适。2.综上所述,在住院时间和费用来看,腹腔镜一期手术更有优势。