心脏瓣膜置换,机械瓣和生物瓣哪个好?植入组织或机械瓣膜通常根据患者的年龄,但对于选择生物瓣膜好还是机械瓣膜好,目前对明确的年龄界限尚无一致意见。1.首先,机械瓣膜和生物瓣膜各自的优缺点。机械瓣膜的优点是:寿命长,理论上永久可用。机械瓣膜的缺点是:①需要终生抗凝治疗,并且行凝血功能的监测;②一旦发生机械故障,后果极为严重;③瓣膜的噪声可能会干扰病人;④需要对饮食和活动进行适当的限制。生物瓣膜的优点是:①血流动力学效果好,无噪音;②大多数不需要进行长时间的抗凝血治疗,减少用药和抽血化验检查;③形成凝血块的风险较小。生物瓣膜的缺点是:时间长后会形成钙化,有再次手术更换瓣膜的潜在风险。2.机械瓣膜目前主要采用新型的双叶瓣,两个瓣叶可以同时开放和关闭。人工生物瓣膜主要是异种组织生物瓣膜,如猪瓣膜和牛心包瓣膜。评价生物瓣膜最重要的两个指标:良好的耐久性和优异的血流动力学表现。牛心包瓣膜与猪瓣膜的比较:①牛心包组织规则、致密,胶原含量是猪瓣膜的2倍,是非常适合的瓣叶加工材料,耐用时间更长,不易撕裂;②通过优化的生物工程学设计,牛心包瓣膜有效开口面积更优于同型号的猪瓣膜。目前一般认为生物瓣膜的适用人群:①老年人,年龄60岁以上;②因生活方式原因,无法耐受因植入机械瓣而需要终生抗凝治疗的病人;③孕期或有怀孕计划的育龄期妇女;④对生活质量较高,不愿在饮食、服药和运动方面受到限制的病人。总之,瓣膜置换术选择人工瓣膜时,一定要给予个体的评估,根据瓣膜的优缺点、生活方式、患者年龄及个体基本情况来做最后的决定。
心脏外科微创手术小知识从右侧腋下小切口做心脏手术—你知道吗?微创手术因其创伤小、美观已引起人们的高度关注。其中最为常见的心脏外科微创手术有介入封堵、胸壁打孔胸腔镜下心脏手术、各类小切口心脏手术。在近期临床心脏手术中,我们开展了右侧小切口微创技术,效果十分满意,是一种医学人性化的体现。那从右侧小切口做心脏手术有哪些优点?又有哪些难点呢?我们先看心脏直视手术的传统径路:胸骨正中切口。如图1所示:图1 胸骨正中切口其优点是:手术野显露充分,适合各类复杂的心脏手术。但其缺点也同样明显:1.胸骨纵向劈开会造成前纵膈广泛损伤,出血多。2.体内留存固定胸骨钢丝可能诱发切口、胸骨感染,同时胸骨稳定性受损,容易引起鸡胸等胸廓畸形。3.切口瘢痕易暴露,更可能对患者未来的心理、生活质量等造成诸多不利影响。右侧小切口从第4肋间切口,正好避免了常规手术切口的缺点,不踞开胸骨、不影响胸骨稳定、切口小且隐蔽,具有创伤小、美观的特点。如图2所示。右侧小切口心脏手术没有广泛开展,它又有哪些难点呢?首先,它术野深。心脏总体上位于偏左的位置,但心脏手术需要体外循环,经主动脉和上下腔静脉插管,主动脉和上下腔静脉位于偏右侧的位置,所以选择右侧切口。这就造成了很深的术野。图2 右侧小切口其次,视野小。本身切口小,还要放置主动脉管、上腔静脉管、下腔静脉管、冷灌管、主动脉阻闭钳等,所以手术视野和操作空间很狭小。另外,对手术者要求高。采用右侧小切口,术野深,视野小,操作上对外科大夫的技术要求较高,如遇到意外情况处理起来需要更多的经验和技术。哪些病人适合做右侧小切口心脏手术呢?在理念上,选择右侧小切口不能以牺牲手术的安全性和治疗效果为代价。因此,我们有一定的手术适应征:1、简单先天性心脏病,如房间隔缺损、室间隔缺损(膜周部)、部分型肺静脉畸形引流并且不合并其他心内畸形;对于法洛四联症及其它复杂心脏畸形不宜选择右侧小切口,这些手术操作复杂,风险较大,需要良好术野。2、年龄一般在1岁以上,体重10Kg以上。3、简单的二尖瓣手术,如二尖瓣成形或二尖瓣置换术。想做右侧小切口心脏手术患者如何联系住院? 手术治疗的住院总费用大约4万元(包括手术费、检查费、药费等),住院总时间10天左右。目前临床治疗由郑奇军副教授和李滨医师具体负责,如果您需要咨询,请通过以下方式和我们联系:郑奇军副教授:13991961308,每周一下午门诊13:00--16:00李滨医师:18629318526,每周一下午门诊13:00--16:00咨询网站: www.zhengqj123.haodf.com
肺动脉高压诊疗常识一.什么是肺动脉高压? 肺动脉高压是不同病因导致的、以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组病理生理综合征,主要病理机制是血管收缩、血管重塑和原位血栓形成。导致肺动脉高压的常见疾病包括:特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压、先天性心脏病、结缔组织病、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺病、肺间质纤维化、慢性肺栓塞、代谢性疾病、血管炎性疾病和纤维素性纵隔炎等。肺动脉高压是涉及多领域、多学科、广人群的一大类疾病,它致死率和致残率高,且预后差。据美国国立卫生研究院对194例特发性肺动脉高压患者的统计,估计平均生存期仅为2.8年。1年、3年和5年的生存率分别为68%、48%和34%。有研究提示,平均肺动脉压力大于30mmHg的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,3年生存率仅约10%。二.如何判断是肺动脉高压? 诊断依据:根据2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会肺动脉高压专家共识及2009年欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南。1.临床表现:呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥、水肿。2.辅助检查:心电图示电轴右偏、右心室肥厚;胸片呈肺动脉段突出、右下肺动脉增宽;超声心动图提示右心房室扩大、肺动脉压力增高;右心导管检查证实平均肺动脉压力≥25mmHg。三.肺动脉高压诊断的常用辅助检查1.实验室检查:(1)血常规;肝肾功能、电解质;凝血功能、D-二聚体;血沉;(2)甲状腺功能;心力衰竭的生化标志物(如BNP或NT-Pro BNP);(3)血气分析;风湿免疫学指标;(4)自身抗体包括抗SSA、抗SSB、抗Sm、抗Scl-70,抗RNP等。2. 胸片、心电图:明确是否有右室肥厚等。3.心脏彩超:确诊先心病相关的肺高压,排除二尖瓣狭窄者导致的肺高压。通过观察右心扩张程度、主肺动脉直径、室间隔运动、左右心室射血分数变化来评估病情及预后。4.右心导管检查:诊断的金指标,能够明确肺动脉收缩压、舒张压、平均压、肺小动脉楔压、肺血管阻力、心输出量等。5. 肺血管CT6.肺灌注/通气显像7.6分钟步行试验:评估运动耐量。四.肺动脉高压如何治疗? 根据2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会肺动脉高压专家共识及2009年欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南。1.右心衰竭的处理:(1)一般处理:吸氧,监测心电图、血压和指端氧饱和度。(2)利尿剂和洋地黄制剂的应用。(3)血管活性药物应用:适于血液动力学不稳定时。2.抗凝治疗:适于部分动脉型肺动脉高压和慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压。3.肺动脉高压的药物治疗。(1) 钙拮抗剂:只有急性肺血管扩张试验结果阳性的患者才能从此治疗中获益。(2)前列环素及其类似物(3)内皮素受体拮抗剂(4)5型磷酸二酯酶抑制剂五.肺动脉高压的靶向治疗药物(1)前列环素及其类似物:治疗肺动脉高压的前列环素类药物的服用方法分成雾化吸入、口服和静脉三种。吸入类-万他维(伊洛前列素),该药可选择性作用于肺血管,半衰期为15分钟,起效迅速,但作用时间较短。每次吸入剂量至少在5-20ug,每天吸入6次。口服类-贝前列素钠,价格较为便宜,通过防止肺血管内血栓形成和舒张肺血管的途径,获得降低肺血管压力及阻力,改善运动耐量、增加血氧饱和度等效果。静脉应用的伊洛前列素或前列地尔具有最佳的治疗效果,但需要应用静脉置管。(2)内皮素受体拮抗剂:在国内已上市的内皮素受体拮抗剂叫做波生坦(Bosentan,全可利,瑞士爱可泰隆公司),该药物具有扩张肺动脉、逆转已形成的肺血管损伤和调整心功能的作用。它是目前唯一经过随机、双盲、安慰剂对照的临床研究证实可以改善患者运动耐量、降低肺动脉压力及肺血管阻力的药物,并且不会引起明显的副反应。在长期应用药物时,除了需要定期检测肝功能以外,其安全性和有效性均有很好的保证。(3)5型磷酸二酯酶抑制剂:西地那非、伐地那非、他达那非等,具有扩张肺动脉和改善心脏功能的双重作用,并可改善患者活动耐量,提高血氧饱和度、降低肺动脉压力和肺小动脉阻力。西地那非20mg/d治疗,伐地那非5mg/d。六.肺动脉高压治疗的热点:1.联合治疗:理论上联合治疗能够增强疗效,减轻单一药物剂量过大引起的不良反应,是肺动脉高压治疗研究的热点方向。但目前国际上尚无针对某一联合方案的随机对照大规模临床研究结果发表。机械支持(ECMO)肺移植或心肺移植目前临床治疗由郑奇军副教授具体负责,如果您需要咨询,请通过以下方式和我们联系:每周一下午门诊13:00--16:00咨询网站:www.zhengqj123.haodf.com
急性肺栓塞的诊断与治疗 一. 什么是肺栓塞?肺动脉栓塞简称肺栓塞,是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,75%血栓来源于下肢或盆腔的深静脉系统。肺栓塞在西方国家的发生率约为1‰和0.5‰,是欧美等发达国家最常见致死性急症,在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位,每年至少65万病人死于肺栓塞。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中,大约有60%死于肺栓塞,其误诊率高达70%。国内阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%,肺栓塞占肺血管病的第一位,提示临床医师对此重视不够。国外报道未经治疗的肺栓塞死亡率大约30%,但经过充分治疗后,病死率可降至2%-8%,由此可见肺栓塞是高发病率和致死率的一类疾病。二.肺栓塞的危险因素有哪些? 肺动脉栓塞危险因素包括下肢深静脉血栓(DVT)、近期外科手术、创伤、长期卧床、肿瘤、肥胖、分娩、高龄及慢性心肺疾病、深静脉炎(如静脉注射毒品)、栓塞病史等,其中DVT 是肺栓塞 的主要病因,而高脂血症和肥胖被认为是DVT 的危险因素。根据栓塞时间分为急性及慢性肺栓塞,急性期的病人其肺动脉压经过1月方能达到稳定水平,提示超过1月考虑为慢性肺栓塞。三. 急性肺栓塞病人有哪些表现?急性肺动脉栓塞的典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%,多表现为劳力性呼吸困难。胸痛发生率也较高,多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。另外,还可表现为心动过速和血压下降,危重者可发生猝死。肺栓塞、急性心肌梗死、夹层主动脉瘤,都可表现为剧烈胸痛,并称为胸痛三联征,在诊断上要注意鉴别,同时避免漏诊和误诊。四. 如何判断是肺动脉栓塞?尸体解剖研究表明,肺栓塞误诊率高达70%。为提高急性肺栓塞的诊断率,便于及早治疗,降低死亡率,国际上急性肺栓塞诊疗程序的新观念和新思维:对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞,只有这样才能减少漏诊和误诊。1. CT肺动脉造影(CTA):是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性和特异性均在95%以上,目前对急性肺栓塞可疑病例列为首选,并在就诊24h内完成。2.下肢血管超声检查:肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成对诊断肺栓塞有重要意义。3.对血浆D-二聚体(D-Dimer):如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞诊断。D-Dimer是交联的纤维蛋白代谢产物,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强。4.超声心动图检查:经胸或食管二维超声心动图检查能间接或直接提示肺栓塞的存在,是有价值的检查方法。五. 肺动脉栓塞如何治疗? 肺栓塞治疗原则:抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。1.溶栓治疗 (1)主要应用于急性肺动脉栓塞的早期1周内,越早越好。溶栓治疗可以快速溶解栓子,迅速改善肺灌注,恢复血流通气比例,增加有效气体交换,最终减少肺栓塞的病死率。目前经美国食品药品管理局(FDA)批准可以用于肺栓塞治疗的溶栓药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原活化剂(rt-PA)。但溶栓治疗的重要并发症是颅内出血,危及生命。 (2)溶栓治疗的绝对禁忌证:活动性内出血及近期颅内自发出血。相对禁忌包括:2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;2个月内的缺血性脑卒中;10天内的胃肠道出血;15天内的严重创伤;1个月内的神经外科及眼科手术;难于控制的高血压(>180/110mmHg);近期心肺复苏史;血小板计数<100×109/L;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变等。2.手术治疗 (1)急性肺栓塞手术治疗主要是肺栓子取出术。手术指征:肺扫描和肺动脉造影明确的大块肺栓塞。致死性肺栓塞十分凶险,特别是大块肺栓塞,病死率高达70%以上,但如果抢救及时,明确手术指征后积极手术治疗,病死率可控制在20%左右。(2)肺栓塞后可有导致慢性血栓性肺动脉高压(CTPH),与肺栓塞的病理过程关系密切,肺动脉压超过30mmHg(1mmHg=0.133kPa),5 年存活率为30%,如果肺动脉压超过50mmHg,5 年存活率仅有10%。肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)对于近段肺动脉内膜剥脱可以大大降低肺动脉压,减少呼吸功能不全,改善右心状况,是治疗慢性栓塞性肺动脉高压的主要措施。PTE 的开展及该手术的死亡率降低,较大地改变了慢性栓塞性肺动脉高压患者的预后。3.抗凝治疗:肺栓塞患者通常有凝血机制或功能异常,因此需要终生抗凝治疗,如肝素、低分子肝素或华法林。 六. 外科手术治疗肺动脉栓塞效果如何?(1)致死性肺栓塞十分凶险,特别是大块肺栓塞,病死率高达70%以上。如果及时`行急性肺栓塞栓子取出术,病死率可控制在20%左右。(2)可以防止急性肺动脉栓塞演变为慢性血栓性肺动脉高压。(3)肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性血栓性肺动脉高压的较为确切的、主要的治疗方法,可以降低肺动脉压,减少呼吸功能不全,较大地改变了慢性栓塞性肺动脉高压患者的预后。七. 目前国内肺栓塞的诊断误区误区1.肺栓塞的发生率很低: 肺栓塞的症状与体征缺乏特异性,极易误诊其它疾病如:冠心病、胸腔积液、肺部感染等,减少误诊、漏诊的首要条件是提高对本病的认识:对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞。国外报告生前确诊率仅10%~30%,凡能及时作出诊断及治疗的肺栓塞患者只有7%死亡,而没有被诊断的肺栓塞60%死亡,其中33%在发病后第6小时内迅速的死亡。因此,肺栓塞的早期正确诊断十分重要。应提高对肺栓塞的认识,使肺栓塞患者能得到及时诊断、早期正确治疗。 误区2.肺栓塞的诊断很困难: 在我国随着医生对本病的认识提高以及诊断手段提高,确诊病例亦明显提高。CT肺动脉造影(CTA):是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性和特异性均在95%以上,同时具有无创性,目前对急性肺栓塞可疑病例列为首选,并在就诊24h内完成。八. 目前国内肺栓塞的治疗误区误区1.所有的肺栓塞病人都要溶栓治疗 目前溶栓治疗是治疗急性PE的重要而有效的措施,传统的溶栓指征是:大块肺栓塞或肺栓塞伴循环衰竭者。但近年来,许多学者对这个指征存有争议,认为溶栓与肝素抗凝比较,并不能降低大块肺栓塞患者的复发率和病死率,且可增加出血的风险。同时,溶栓治疗有绝对和相对禁忌症。误区2.外科治疗病死率高。 传统上,伴有休克的大块肺栓塞、患者处在不稳定状态下、内科治疗失败或有溶栓禁忌证不宜内科治疗者,才考虑外科血栓清除术。这也是急性肺栓塞外科手术病死率居高不下的主要原因。实际上,目前体外循环技术已经十分成熟,外科手术能将左、右肺动脉主干及大的分支内的血栓及时有效的清除,清除率可以达到80%,甚至100%,结合辅助呼吸,目前手术成功率可以达到80%。外科手术可以迅速改善肺灌注,恢复血流通气比例,增加有效气体交换;同时可以防止血管慢性阻塞,减少肺高压的危险。对于主肺动脉或左、右肺动脉主干有大块血栓的急性肺栓塞患者,只要没外科手术禁忌症,目前都主张体外循环下行外科血栓清除术。误区3.肺栓塞病人一次性治愈,以后也没事了。 首先,无论是溶栓还是手术治疗后,患者均应该终生抗凝治疗。同时,加强对肺栓塞预防的意义更重于治疗,只有提高对此疾病的认识程度,积极预防,才会明显降低该病对病人造成的损害,其中,必要的抗凝治疗是预防的关键。 八. 西京医院心血管外科肺动脉栓塞手术大概需要多少费用? 如何联系住院? 西京医院心血管外科肺动脉栓塞手术治疗的住院总费用大约6万元(包括手术费、检查费、药费等),住院总时间12天左右。 西京医院心血管外科肺动脉栓塞手术治疗有专门的精英团队,包括王红兵教授、郑奇军副教授和多名医学博士组成,成员80%有国外留学经历。目前临床治疗由郑奇军副教授和程亮博士具体负责,如果您需要咨询,请通过以下方式和我们联系:郑奇军副教授 每周一下午门诊13:00--16:00程亮博士 每周五下午门诊13:00--16:00咨询网站:www.zhengqj123.haodf.com
心房颤动(atrial fibrillation)简称房颤,是临床最常见的心律失常,已经成为一个严重威胁人民健康的疾病。人群中房颤的发病率为0.4%,且随年龄的增长而增加。房颤是一种良性的心律失常,但可引起患者的不适和焦虑;房室同步收缩功能的丧失导致血流动力学的改变从而引起不同程度充血性心力衰竭的发生;另外左房内血流瘀滞增加了血栓栓塞的危险性。房颤总体上可分为两大类:第一类为阵发性和孤立性房颤,即不合并严重器质性心脏疾患的房颤患者;第二类为在器质性心脏疾患基础上并发的房颤。根据我国的流行病学研究:在总体患者中,阵发性和孤立性房颤所占的比例高达1/3以上。自从2O02年美国辛辛那提大学附属医学院的Dr.Randall wolf医生首创并逐渐完善房颤双极射频消融微创外科手术(又名Mini maze手术)以来,心脏微创外科手术消融治疗房颤也开始临床普及。具体来讲,Mini maze手术是通过在病人双侧肋间各做3个微小切口,在胸腔镜视野监视下,采用双极射频装置(Atricure TM)进行治疗。该手术放弃了传统心脏手术的胸骨正中劈开口,采用肋间小切口,运用特殊的手术器械,完成双侧肺静脉的隔离和左心耳的切除或闭合,最终达到治疗房颤的目的。目前外科微创手术消融治疗房颤的适应患者:(1)18~80岁的患者;(2)阵发性和孤立性房颤患者尤佳;(3)有明显症状的房颤患者,同时无严重的器质性心脏疾患,如需手术治疗的心脏瓣膜病、冠心病等;(4)对抗心律失常药物的治疗无效,或不能耐受药物治疗的患者;5)心脏彩超检查左室射血分数〉30%;(6)存在着对华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌症;(7)既往有血栓栓塞的病史,如中风或一过性脑缺血发作(TIA);(8)导管消融后房颤复发的患者(根据第五届中国心房颤动论坛及北京安贞医院心脏外科提供的相关资料整理)。微创心脏外科射频消融手术目前在药物无效的孤立性和阵发性房颤的治疗应用中日益显示出明显优势。该手术治疗房颤具有以下特点:(1)以阵发性房颤的关键机制为治疗基础,例如双侧肺静脉隔离;左房线性消融;迷走神经消融等;而这些操作均较导管消融更直观、简便而有效。(2)切除了左心耳,从根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险。(3)病人无需经历导管消融中长时间的x射线暴露,无放射性损伤。(4)在治疗过程中,安全性好,心脏处于正常的跳动状态,无需心肺转流(体外循环)。(5)在直视或监视下进行,消融线路清晰,准确,并且完全可以避免如肺静脉狭窄等并发症的发生,术后很少出现房速等心律失常。(6)操作时间短,病人恢复快,手术感染的发生率极低。据北京安贞医院心脏外科对60余例成功施行微创消融手术的阵发性房颤患者统计,手术平均耗时约3小时,术后1~3小时拔除气管插管,病人基本无术后疼痛,术后3~7天出院,绝大部分病人出院前复查心电图为窦性心律。(7)有效性高:根据国际上的报道:以阵发性房颤为主要的治疗对象,并且也包括严格选择的永久性房颤患者,6个月时,总体治愈率可达到91.3%,并且病人无服用抗心律失常药物及抗凝药物;术后2年的总体治愈率为80%;而且无术后中风的发生。(8)费用较导管消融为低。微创心脏外科射频消融手术治疗心房颤优势:是在胸腔镜的辅助下,经胸部小切口,在非体外循环下, 应用先进的消融能源装置,在心脏不停跳的状态下进行心外膜的射频消融,与传统的外科消融手术相比其优点是胸部切口小,不需体外循环,手术时间短,创伤小、恢复快,操作精准而快速,并发症少并且疗效高等。
急性脑血管疾病是人类三大死亡原因之一。脑梗塞一旦发生,患者就会偏瘫或完全瘫痪,给社会和家庭带来极大的负担。目前,我国脑血管意外的发病率为79.12/10万。脑梗塞是由于脑部以外其它部位的血栓进入脑内动脉,堵塞血管而引起的。20%的脑中风患者是由于心脏房颤时心脏内的血栓脱落引起的。而75%的房颤患者必定会发生脑血管意外,从而出现中风。房颤是最常见的心律紊乱,通俗来讲即心脏乱跳,没有节奏。患者常常会觉得胸闷,心慌不适。房颤人群的发生率约为1%,其中70岁以上人群发生率高达10%。一直以来,房颤的治疗非常复杂,药物治疗效果不理想,并且部分患者还不能耐受药物治疗。导管消融治疗容易复发。深圳市人民医院胸心外科近来利用微创手术,开展国际最新治疗房颤技术:胸腔镜下微创房颤射频消融。外科医生借助胸腔镜高科技微创技术,在患者胸部仅作2-3个(1-2公分长)小切口,即可完成手术,术后两天即可出院。胸腔镜下微创房颤射频消融术有效性高:以阵发性房颤为主要的治疗对象, 6个月时总体治愈率可达到91.3%,并且病人无服用抗心律失常药物及抗凝药物;术后2年的总体治愈率为80%;而且无术后中风的发生。目前外科微创手术消融治疗房颤的适应患者: 1. 18-80岁的患者;2. 阵发性和孤立性房颤患者尤佳;3. 有明显症状的房颤患者,同时无严重的器质性心脏疾患,如需手术治疗的心脏瓣膜病、冠心病等;4. 对抗心律失常药物的治疗无效,或不能耐受药物治疗的患者;5. 存在着对华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌症; 6. 既往有血栓栓塞的病史,如中风或一过性脑缺血发作(TIA);7. 导管消融后房颤复发的患者。胸腔镜下微创房颤射频消融(Wolf MiniMaze)优点: 1)双侧肺静脉隔离;左房线性消融;迷走神经消融等:而这些操作均较导管消融更直观、简便而有效; 2)对左心耳血栓形成的病人施行左心耳切除,从根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险; 3)该手术能够施行术中的电生理标测,如消融线透壁的标测,使消融彻底; 4)对心外膜迷走神经节(Ganglionic Plex, GPs)消融。目前在房颤的发生机制中,自主神经的作用日益受到重视,而GPs的分布是在心外膜下。而导管消融不能行心外膜迷走神经节消融。这一新技术项目的开展必将为房颤患者带来福音,极大地降低脑血管意外发生的风险。
植入组织或机械瓣膜通常根据患者的年龄,但对于选择生物瓣膜好还是机械瓣膜好,目前对明确的年龄界限尚无一致意见。首先要了解机械瓣膜和生物瓣膜各自的优缺点。机械瓣膜的优点是寿命长,理论上永久可用。机械瓣膜的缺点是①需要终生抗凝治疗,并且行凝血功能的监测;②一旦发生机械故障,后果极为严重;③瓣膜的噪声可能会干扰病人;④需要对饮食和活动进行适当的限制。生物瓣膜的优点:①血流动力学效果好,无噪音;②大多数不需要进行长时间的抗凝血治疗,减少用药和抽血化验检查;③形成凝血块的风险较小。生物瓣膜的缺点是时间长后会形成钙化,有再次手术更换瓣膜的潜在风险。机械瓣膜目前主要采用新型的双叶瓣,两个瓣叶可以同时开放和关闭。人工生物瓣膜主要是异种组织生物瓣膜,如猪瓣膜和牛心包瓣膜。评价生物瓣膜最重要的两个指标:良好的耐久性和优异的血流动力学表现。牛心包瓣膜与猪瓣膜的比较:①牛心包组织规则、致密,胶原含量是猪瓣膜的2倍,是非常适合的瓣叶加工材料,耐用时间更长,不易撕裂;②通过优化的生物工程学设计,牛心包瓣膜有效开口面积更优于同型号的猪瓣膜。目前一般认为生物瓣膜的适用人群:①老年人,年龄60岁以上;②因生活方式原因,无法耐受因植入机械瓣而需要终生抗凝治疗的病人;③孕期或有怀孕计划的育龄期妇女;④对生活质量较高,不愿在饮食、服药和运动方面受到限制的病人。总之,瓣膜置换术选择人工瓣膜时,一定要给予个体的评估,根据瓣膜的优缺点、生活方式、患者年龄及个体基本情况来做最后的决定。
冠心病术后注意事项一、纠正治疗误区—冠心病“治愈”了。 植入支架或搭桥后并不意味着冠心病痊愈了,目前的医学发展水平,是不能将冠心病治愈的,因为它不能根本改变冠状动脉粥样硬化的进程,只是通过增加狭窄动脉管腔的直径而增加缺血心肌的血供,各种药物或手术治疗措施只是达到缓解症状,延缓病情发展的目的。此外,冠心病的许多高危险因素控制不好,新架设的血管会逐渐出现病变,原来正常的冠状动脉可能会出现新的病变。二、长期药物治疗。 通常应该接受正规的药物治疗,必要时给予利尿治疗。抗血栓(抗血小板、抗凝):阿司匹林、华发林、波立维(硫酸氢氯吡格雷片)减轻心肌氧耗(β受体阻滞剂):琥珀酸美托洛尔片缓解心绞痛(硝酸酯类):单硝酸异山梨酯片调脂稳定斑块(他汀类调脂药):辛伐他汀片。三、控制原发病,如高血压、糖尿病等。 高血压是冠心病发病的独立危险因素。血压升高所致动脉粥样硬化所引起的危害,最常见者为冠状动脉和脑动脉。冠状动脉粥样硬化病人60%~70%有高血压。糖尿病易引起心血管病这一事实已被公认。有资料表明,糖尿病病人本病发病率是非糖尿病者的2倍。四、生活习惯改变:戒烟限酒,低脂低盐饮食,适当体育锻炼,控制体重等。 1.饮食方面:常进食较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。同时,食量大也易患本病,所以,要控制冠心病的发病率,除了控制高脂饮食摄入外,也必须重视控制食量。 2.控制血脂:由于遗传因素,或脂肪摄入过多,或脂质代谢紊乱而致血脂异常。如总胆固醇、甘油三酯 、LDL、VLDL增高,而HDL下降,易患本病。3.戒烟:吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者比较,本病的发病率和死亡率增高2~6倍,且与每日吸烟的支数成正比。4.控制体重:超标准体重的肥胖者(超重10%为轻、20%为中、30%为重度肥胖),易患本病,体重迅速增加者尤其如此。但目前认为,应该重视研究评价体重的方法。不能单看体重指数,而应测量皮下脂肪的厚度。已有前瞻性研究资料表明,向心性肥胖者具有较大的危险性。五、定期复查1.一般术后1月、3月、6月、1年、2年等定期复查。2.复查主要项目:心电图、超声心动图、多层螺旋CT(无创、低危、快速,是目前常用的检查手段)。抽血化验:凝血全套、血糖、血脂、肝肾功能、心肌损伤标志物。冠脉搭桥术后可能出现的问题伤口疼痛:术后3—9月可能出现轻微疼痛不适,但疼痛性质与心绞痛完全不同,而且会逐渐减轻。下肢水肿:术后一般3个月内取血管侧的下肢会不同程度水肿,晨起减轻,午后加重。这是因为大隐静脉取走后血液回流暂时受到不同程度影响,术后可穿弹力袜、抬高患肢及服用适量的利尿剂。架桥术后心绞痛发作:这需要与术后切口疼痛相鉴别,万一出现心绞痛,应该及时就诊,尽早明确心绞痛发生原因,正确治疗。心功能不全:反复心梗、广泛前壁心梗患者容易出现心功能不全,常表现为心慌、气促,严重时夜间不能平卧,伴发下肢水肿、腹胀。如果出现上述症状,应及时就医,积极对症治疗。
血栓栓塞是人造心脏瓣膜置换术后的严重并发症,无论应用机械瓣或生物瓣,术后均须抗凝治疗。机械瓣应终身抗凝治疗,生物瓣一般应短期抗凝治疗,也主张长期低度抗凝治疗。掌握适当的抗凝治疗,是巩固瓣膜置换术的疗效与病人安全的保证。一.抗凝方法与监测1. 口服华法林,简便易行,为国内外采用最多的方案。如果不能口服或术后早期胃肠吸收功能差,采用静脉注射用肝素钠,效果确实可靠。2. 术后单用华法林效果不佳者,可合用抗血小板药物,如阿司匹林。阿司匹林在部分病人难以忍受,常导致食管炎、溃疡及出血等并发症,而潘生丁口服易吸收,可以用华法林合用潘生丁。3.瓣膜置换术后需定期抽血化验,通用的抗凝强度维持标准是,凝血酶原时间(PT)维持在16-24 S,国际正常比值(INR)维持在1.5—2.0。4.术后早期早期口服抗凝药的效果常不易稳定,表现为检测结果波动幅度较大,其原因可能与术后早期用药复杂,胃肠道吸收差及饮食情况等影响有关。因此,术后早期应勤检测,待抗凝效果稳定后可延长复查周期。二.影响抗凝治疗的因素1.其他药物的影响:口服华法林易受其他药物的影响,有的增强,有的减弱。现给予归类。增强作用:酒精、磺胺、西咪替丁、类固醇、消炎痛、水杨酸盐等。 减低作用:维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平等。2.饮食的影响:术后饮食可以干扰华法林的抗凝作用,但并非直接,一般干扰很小。一般不必改变饮食习惯,也不必限制饮食。但长期服用富含维生素K的食品,如菠菜、番茄、猪肝等,可使凝血酶原时间减短。因此要避免长期饮酒或单调的吃一种富含维生素K的食品。3.其他因素影响:如年龄,年龄大者对这类药物敏感性较高。如疾病,对有肝病者,肝脏制造维生素K所依赖的凝血因子的功能受损,对口服抗凝剂的敏感性也提高。三.需要手术时的抗凝治疗1.不停抗凝:体表小手术,如清创缝合,胸腔穿刺等。2.推迟抗凝:瓣膜置换术后尚未开始抗凝治疗,但又需急诊手术,如气管切开、急性肾衰透析等,应推迟抗凝开始时间。3.中止抗凝:瓣膜置换术后需作急诊手术,可静脉注射维生素K1 20mg后手术,术中应仔细止血,复查PT。术后48小时重新开始抗凝。4.暂停抗凝:瓣膜置换术后如果需要作择期手术,可在术前2天停用抗凝剂,改用肝素静脉注射,并在手术前晚停用,检查PT接近正常后手术。术后48h重新开始抗凝。注意颅脑手术后恢复抗凝治疗要晚,一般在术后5-6周。四.育龄妇女抗凝治疗的特殊问题及处理1.月经:术前月经正常的女性,术后因服用抗凝剂其经期和经量有些变化。为减少出血,一般来潮当天和基本干净前一天停用华法林,其他时间继续服用。2.口服避孕药:雌激素和口服避孕药可减低抗凝效果,因此要注意抽血化验检查PT,及时调整服药剂量。3.妊娠:瓣膜置换术后血流动力学和心脏功能明显改善的妇女,可允许在术后2年后妊娠。但要明确指出的是:首先,由于怀孕后心脏负荷大,血压处于高凝状态,会危及母婴安全。其次,长期服用抗凝药,有引起畸胎的危险,特别是前3月。另外,妊娠期间应与医务人员保持密切联系,接受治疗及生活上的指导。4.围产期的处理:预产期1-2周入院,住院期间停用抗凝剂,改用肝素抗凝,按择期手术抗凝处理。术后48h重新开始抗凝。一般采用剖腹产,对于自然分娩,应十分谨慎。
有关细小主动脉瓣环的认可标准尚有不同观点,有人认为瓣口面积指数(VAI,valve area Index)<1.31 cm2/m2 或者瓣膜口径<19 mm是瓣膜/病人体表面积不匹配;Ghosh 等[2]认为瓣号指数(VSI,Valve size indices) <12 mm/m2是瓣膜/病人体表面积不匹配。我们以瓣号指数<12 mm/m2作为细小主动脉瓣环的判别标准。对于小主动脉瓣环患者来说,瓣口面积和患者体表面积匹配是手术后获得良好的血流动力学结果的关键[3]。主动脉瓣置换过小的瓣膜,将导致术后病人仍残留主动脉瓣狭窄的临床症状,易发生心律失常、左心功能损害等,甚至引起猝死;同时,对于青少年患者,过小的人工瓣膜将影响其生长发育,增加再次手术的危险。针对小瓣环的主动脉瓣置换,外科对策主要有:选择无支架生物瓣、主动脉瓣环上瓣膜置换和加宽主动脉瓣环后瓣膜置换,主动脉瓣环加宽后瓣膜置换是目前较为有效、实用的手术方法。Kitamura等[4]比较了45例小主动脉瓣环瓣膜置换手术后的疗效,发现在长期死亡率和发病率上主动脉瓣环加宽手术要明显优于标准的主动脉瓣置换手术。目前,小主动脉瓣环加宽技术主要有Nicks法、Manouguian法和Konno手术[5-7]。采用Konno和Manougnian 术式,可以将主动脉瓣环直径增加到原来的180%到200%,而采用Nicks术式可以增加到110%。我们采用改良Manouguian's手术进行主动脉瓣环加宽,与Manouguian's手术相比较我们的主动脉切口向下不切开左心房和二尖瓣瓣叶,手术操作明显简化,虽然不如Manouguian's手术加宽的程度大,但是已经可以允许植入合适口径的瓣膜,取得了良好的效果。Takakura等[7]采用改良Nicks方法,采用一个宽阔的泪滴形的补片加宽主动脉瓣环,并将瓣膜轻微倾斜,可以在19mm测试球不能通过的主动脉瓣环处,植入21#双叶瓣。本组采用改良Nicks方法将小主动脉瓣环加宽与Takakura等的方法类似,共进行此种手术11例,成功取得了类似的手术效果。Konno’s手术操作复杂,手术时间长,并发症多,主要并发症包括冠状动脉室间隔穿支损伤、传导系统损伤引起房室传导阻滞和室间隔补片缝线撕裂造成左右心室交通形成室间隔缺损。本组行Konno’s手术1例治疗左室流出道狭窄,置换19号机械瓣膜,手术后无冠状动脉损伤、无房室传导阻滞、无室间隔交通,取得了良好的手术效果。 总之,主动脉根部加宽术常用Manouguian、Nicks和Konno等方法,能够将小主动脉瓣环加宽到够大,使得主动脉瓣置换后有良好的血流动力学。Manouguian方法可同时加宽二尖瓣环、主动脉瓣环和升主动脉,主动脉根部加宽的宽度可达20~30 mm,临床上最为常用;Nicks方法主要加宽主动脉瓣环,手术操作简单,应用范围有限;Konno方法手术操作复杂,有损伤心脏传导系统和冠状动脉及其重要分支的危险,临床使用较少,但它特别适用于同时合并有左室流出道或瓣下狭窄病例。因此,临床实践中要根据病例实际情况,选用合适的主动脉根部加宽方法。