通过宫颈癌筛查得知自己得了宫颈癌前病变,怎么办? 随着宫颈癌早期筛查的普及,广大女性增强了早期筛查的保健意识,临床上越来越多的宫颈早期病变被早期发现、早期诊断、早期治疗。那么相应的治疗方法经常会告知患者,宫颈Leep手术及宫颈冷刀锥切术在目前妇科手术中所占比例越来越大,也是经常被说及的话题。 那么宫颈Leep刀及宫颈冷刀锥切术究竟有什么适应症,术后的注意事项是什么,术后如何随诊,是否会影响今后怀孕,能否顺产,这一系列问题经常摆在患者及医生面前,需要明确回答。 今天,我主要来和大家一起了解宫颈Leep刀。 一、宫颈Leep的定义 宫颈Leep刀称宫颈环形电切刀(loop electrosurgical excision procedure Leep)最早是美国发明的,是通过环形或锥切电切刀头传导高频交流电,利用高频电流所特有的干燥脱水效应,电弧切割效应来对电极接触的宫颈组织进行快速切开。 二、宫颈Leep刀适应症 1、持续CIN1或CIN1随诊不便的患者(现称为宫颈低级别病变) 2、宫颈CIN2、CIN3者(现统称为宫颈高级别病变)有生育要求的年轻患者 3、宫颈尖锐湿疣 4、宫颈炎性病变,面积较大反复异常白带 5、有症状的宫颈外翻,无生育要求者 6、可疑浸润癌的术前锥切,便于选择正确手术范围 7、阴道镜不满意伴HPV阳性,且围绝经期和绝经期妇女的宫颈CIN1 三、手术时间的选择 1、月经干净3-7天,期间禁止性生活 2、绝经期妇女,任何一时间 四、术前准备 1、术前查白带常规,结果正常才能施行手术 2、血常规、血凝四项、感染三项(乙肝、艾滋病、梅毒) 3、心电图 4、体温正常 五、手术切除范围 有两种模式 1、子宫颈环形锥切 主要针对于宫颈高级别病变,要求宫颈病变外0.1cm,完整整块切除宫颈病变,包括移形带及切除足够高度的宫颈管组织,切除的范围与传统的冷刀锥切的标准相同。 要求Leep:病灶外0.1-0.3cm,深度0.7cm 宫颈管最深可达1.5-2.5cm 2、宫颈移形带环切术 主要针对于宫颈低级别病变及宫颈尖锐湿疣等,主要强调切除宫颈病变所在的完整切除,宫颈管组织的高度不要求太深,主要考虑有生育要求的患者日后的妊娠问题。 要求Leep:病灶外0.1cm,深度0.7cm 宫颈管最深可达1.5cm 六、术中注意事项 1、切除深度根据不同病变要求不一样 切除范围越大越深,创面亦越大,脱痂时易出血 2、用高频电刀环切时,要控制好电切刀的速度及角度,速度不能太快,太快出血多,太慢标本碳化影响病理上能否看清切缘标本 3、出血时可用针形电极止血,止血时创面变黄即可,如变黑,可能会导致术后脱痂出血增多。 4、如病灶面积大,可分多次进行切割,直到将整个病变组织全部切除 5、必要时如针形电极止血效果不好,可以缝扎止血 七、宫颈Leep刀的优缺点 1、手术时间短,出血少,大部分可选择在门诊施行 2、大的宫颈Leep锥切术建议住院,可在静脉麻醉下进行 3、术后宫颈外观恢复更加美观,保留足够的宫颈长度,不增加术后流产率及早产率 4、因手术方式是使用电切的方式,标本的切缘形成碳化,有时会影响病理无法判断切缘是否仍有病变累及,导致术后随诊需谨慎对待。 5、如宫颈病变较大较深,完整切除病变的组织不如冷刀锥切时好掌握 八、宫颈Leep刀术后注意事项 1、术后因宫颈创面会分泌一些水样黄色分泌物,术后7-10天因宫颈脱痂出血,持续时间大约为7-15天左右,可能会持续到下一个月经周期,所以术后需注意避免重体力劳动 2、术后禁止性生活2-3月 3、有白带异味或阴道流血量多需随诊,少数人在脱痂期间可出现阴道大出血,需特殊处理 九、宫颈Leep刀术后多长时间妊娠 宫颈创面愈合时间一般为3个月,所以理论上在Leep刀术后3个月就可以怀孕,但大多数建议需术后6-12个月选择妊娠,最好在一年以后。 十、宫颈Leep刀术后必须要做剖宫产吗? 大部分不需要。宫颈Leep刀术后的妊娠妇女可以选择顺产,但如果是术前宫颈病变深,宫颈Leep锥切范围广,锥切高度深的孕妇,产科医生则要慎重对待,如宫口进展不顺利,则建议放宽剖宫产指征,所以在临产前患者及医生要进行良好的沟通,尤其是要全面了解病情及当时宫颈锥切的范围。 十二、宫颈Leep刀的随诊 接受宫颈锥切术的CIN患者保留子宫后,即使接受密切随访,其术后发生宫颈浸润癌的风险仍是健康人群的5倍。 1、每3-6个月进行一次阴道镜和细胞学检查(HPV阳性者可联合HPV检测),随访期应为5年 2、定期随访20年。
近年来,低分子肝素(LMWH)在妇产科疾病、生殖及复发性流产中的应用日益增多,尤其是在复发性流产保胎中使用频繁。低分子肝素的抗凝功能让很多未曾使用过该药的同行甚为忧虑,担心用药后造成母体和/或胚胎出血。为了让更多的同行学会正确使用低分子肝素,我将低分子肝素在妇产科、生殖及复发性流产中的使用做了简述,每种病症都注明具体用药方法和疗程。希望本文能起到抛砖引玉、融会贯通的效果。 一、血栓前状态 因持续高血凝状态而导致的血栓形成风险增加称为血栓前状态(prethrombotic state,PTS),又称为易栓症。这种血栓前状态不一定发生血栓性疾病,但可能选择性影响子宫胎盘循环而导致胎盘发生微血栓,形成胎盘纤维沉着、胎盘梗死灶,从而引起胚胎缺血缺氧,最终导致胚胎发育不良或流产。妊娠期发生血栓前状态的患者复发性流产(RSA)发生率很高。 PTS不是一种疾病,不能预示血栓栓塞性疾病或病理过程即将发生、何时发生或必然发生,但在一定条件或诱因下有利于血栓栓塞性疾病的发生,导致深静脉血栓形成,血栓脱落可引起肺动脉栓塞,严重者造成孕产妇死亡。 易栓症分为获得性易栓症和遗传性易栓症。前者主要指抗磷脂综合征(APS)、获得性高同型半胱氨酸血症以及机体存在各种引起血液高凝状态的疾病等。后者主要包括蛋白S(PS)缺陷症、蛋白C(PC)缺陷症、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)缺陷、FV Leiden突变、凝血酶原G20210A变异、高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氧叶酸还原酶基因突变等。 1、抗血小板药物 阿司匹林0.05-0.1/d;或波立维75mg/d;或磺吡酮0.2、tid;或双嘧达莫25-50mg,tid;或噻氯匹定0.25,每日1-2次。以上药物单独使用或与阿司匹林联合使用。 2、低分子肝素 预防性用药:排卵后即开始低分子肝素治疗,帮助定植、胎盘形成,每天注射低分子肝素1支,如依诺肝素4000U或速碧林4100U或达肝素5000U。根据文献报道有多种方法。 ①持续用到产后6周; ②D-二聚体(DD)降至正常后继续用药2周停药; ③妊娠12周停用; ④孕23周评估胎儿体重正常可停用肝素。 根据D-二聚体水平选择药物剂量: 早孕时DD0.75-1.5mg,每天注射低分子肝素1支;DD1.5-3.0mg每天注射低分子肝素2支;3-6mg每天注射低分子肝素3支; 孕12周以上DD≥1.5倍时每天注射LMWH1支。 抗凝治疗:在静脉血栓栓塞初发作后通常需要6个月的抗凝治疗,每天注射LMWH2支。既往有血栓史,在妊娠前就开始用LMWH抗凝治疗,产后继续抗凝治疗6-12周。 LMWH可在阴道分娩后4~6小时或剖宫产后6~12小时重新开始,或可改为口服华法令;二者均不影响哺乳。 监测肝素治疗的指标主要为APTT,使肝素剂量控制在健康对照的1.5-2.0倍为宜。超过2倍减量或停药。 3、D-二聚体全孕期参考值 未孕 0-0.55mg 孕35周 0-3.5mg 二、抗磷脂综合征 抗磷脂综合征(APS)是一种非炎症性自身免疫性疾病,临床上以动脉、静脉血栓形成,病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板减少等症状为表现,血清中存在抗磷脂抗体(APA),上述症状可以单独或多个共同存在。APA阳性如不予治疗,70%以上将发生自然流产或胎死宫内。 低浓度肝素有抗凝血酶原激酶作用,高浓度肝素可抑制凝血酶,阻止血小板聚集;肝素能直接结合β2-GP-1,其结合位点正是APA与β2-GP-1的结合位点,因此肝素能竞争性抑制β2-GP-1与APA的结合,可恢复因APA作用而受损的滋养细胞侵蚀能力,也可升高因APA作用而下降的胎盘分泌HCG的水平。肝素还可抑制补体激活,因此可以防止母体子宫胎盘循环中补体激活所导致的流产发生。 LMWH具有与肝素类似的作用机制,但由于分子量的减小,LMWH对Ⅱa因子的作用相对较弱,对Xa因子选择性更高。抗Xa因子的比例高则抗栓作用强、副反应小,抗Ⅱa因子的比例高则抗凝作用强、出血等副反应多。因此,由于减小了对凝血酶Ⅱa因子的抑制作用,LMWH在达到有效的抗血栓作用的同时可以减少出血等不良反应,在临床应用上很有价值。 1、抗血小板药物:用法同血栓前状态。 2、低分子肝素 确定妊娠后,根据D-二聚体水平每天皮下注射低分子肝素1-2支,直至分娩结束前停用。既往有血栓史,在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗,在妊娠期不用华法令。 由于产后3个月内发生血栓的风险极大,故产后应继续抗凝治疗6-12周;如果可能,在产后2-3周内可以把肝素改为华法令。LMWH可在阴道分娩后4~6小时或剖宫产后6~12小时重新开始,或可改为口服华法令;二者均不影响哺乳。肝素不能从乳汁中分泌;华法令与蛋白结合,也很少从乳汁中分泌,因此产后用肝素、华法林抗凝,可以继续哺乳。 3、华法令 华法令初期2.5-5mg/d,维持量因人而异,一般3.0出血风险加大,INR>5出血风险极大,一般控制在2-3之间。 4、抗免疫 纷乐(羟氯喹)每天0.2-0.4,根据病情可以全孕期口服;酌情口服美卓乐(甲泼尼龙)每天4-16mg。 5、免疫球蛋白 0.2-0.5g/kg/d,每疗程连用5-7天,每月一疗程,直至孕28-32周或足月。或确定妊娠后每周静脉滴注10g/次,妊娠10~12周后每2~3周静脉滴注10g/次,至孕26~30周。 三、深静脉栓塞 深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE),两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS),严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。 D-二聚体(DD)水平增高可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。DD检测对深静脉血栓形成(DVT)的诊断具有高度的敏感性(>99%),对慢性期仍有新血栓正在形成的患者同样有高度的敏感性,而且还可根据DD含量的高低变化监测和指导抗凝及溶栓治疗DD>0.50mg有重要参考价值,可用于急性静脉血栓栓塞症(VTE)的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评价。 妊娠期血栓前状态未及时治疗或治疗不恰当,则可能发展为血管栓塞,导致流产、早产。 静脉血栓栓塞症的预防首先要注意原发疾病的抗凝治疗。对于可能导致血栓前状态和/或深静脉栓塞的病症,即使DD在正常范围内,积极的抗凝治疗也非常重要。 1、推荐药物 抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延,有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状,降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓,不能降低血栓后综合征发生率。急性期DVT,建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24h后,停用低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接或间接Xa因子抑制剂。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂如华法林、直接Ⅱa因子抑制剂如阿加曲班;Ⅹa因子抑制剂:间接Ⅹa因子抑制剂如磺达肝癸钠,直接Ⅹa因子抑制剂如利伐沙班。 2、抗凝疗程 对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂3个月。 危险因素不明的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂6~12个月或更长。 伴有癌症并首次发生的DVT,应用低分予肝素3-6个月后.长期使用维生素K拮抗剂。 对于反复发病的DVT患者和易栓症患者,建议长期抗凝.但需定期进行风险效益评估。 3、低分子肝素 预防性应用:对有血栓倾向、OHSS等高危患者以及已发生中重度OHSS患者,均可每天注射低分子肝素1-2支以及口服阿司匹林,至少用至OHSS缓解后2~3周,甚至可以长达整个孕期。对于新鲜周期高危患者可采用冷冻胚胎,再行冻融胚胎移植。 抗凝疗法:低分子肝素每天2-3支,持续至产后;同时扩充血容量、稀释血液、降低血液粘稠度、防止血小板聚集。 虽然低分子肝素抗凝治疗不能完全避免血栓的发生,但是对于已经发生的血栓治疗效果较好。持续用药至产后,最长至产后6周。 对于发生肺栓塞后肾功能不全者需谨慎使用低分子肝素,有条件时应根据Ⅹa因子活性来调整剂量。当抗Ⅹa因子活性在0.6-1.0IU/ml范围内,推荐每日皮下注射2次;当抗Ⅹa因子活性在1.0-2.0IU/ml范围内,推荐每日皮下注射1次。达肝素对于肾功能的影响要小于其它低分子肝素。 4、磺达肝葵钠 磺达肝葵钠(安卓)是人工合成的活化因子Ⅹ选择性抑制剂,其抗血栓活性是抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导的对因子Ⅹa选择性抑制的结果。通过选择性结合于AT-Ⅲ,磺达肝葵钠增强了约300倍AT-Ⅲ对因子Ⅹa原来的中和活性,而对因子Ⅹa的中和作用打断了凝血级联反应,并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。磺达肝葵钠不会灭活凝血酶(活化因子Ⅱ),并对血小板没有作用。磺达肝葵钠在2.5mg剂量时,不影响常规凝血试验如APTT、PT/INR,也不影响出血时间或纤溶活性。磺达肝葵钠不会与来自肝素诱导血小板减少症患者的血浆发生交叉反应。 磺达肝葵钠治疗剂量个体差异小,每日皮下注射1支(2.5mg),无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 磺达肝葵钠首次用药因不早于手术结束后的6小时内。该时间内不应注射该药,除非已经确定止血。如果后续治疗将使用肝素或低分子肝素,应在末次注射磺达肝葵钠1天后给予低分子肝素注射。如果需要使用维生素K拮抗剂华法令进行后续治疗,应继续使用磺达肝葵钠治疗直至达到INR目标值。 任何能增加出血风险的药物不应与磺达肝葵钠合并使用。包括低分子肝素、肝素、溶栓药物、GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、地西卢定等。磺达肝葵钠不通过肝脏的P450酶代谢,因此较少存在药物的相互作用,与华法令、阿司匹林、地高辛和和吡罗昔康无药物间相互作用。 大鼠和家兔皮下注射磺达肝葵钠约为人用剂量的5倍和12倍时,未见生育力损伤或对胚胎-胎仔生长发育损害的证据。孕妇使用磺达肝葵钠的临床数据有限,只有当用药的收益大于风险时,可用于孕妇(临床上已用于孕妇抗凝)。哺乳期不推荐使用。 磺达肝葵钠抗凝效果优于低分子肝素;出血等副作用小于低分子肝素(无统计学意义),获益-危险净收益优于低分子肝素。对严重肝功能受损者使用磺达肝葵钠时不需要进行剂量调整,但严重肝功受损时凝血酶原时间异常升高的患者应谨慎使用磺达肝葵钠。。 5、华法令 华法令是维生素K拮抗剂,是长期抗凝的主要药物。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用,建议剂量2.5-6mg/d,2.-3d后开始测量INR,当INR稳定在2.0-3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素,继续华法林治疗。 6、溶栓治疗 溶栓药物以尿激酶最为常用;溶栓方法有导管接触性溶栓和系统溶栓;手术取栓可迅速解除静脉梗阻。下肢静脉滤器置入可以预防和减少PE的发生。 四、卵巢过度刺激综合征 卵巢过度刺激综合征(OHSS)是注射促性腺激素促排卵助孕过程中出现的一种常见并发症;血栓栓塞是OHSS中最严重的并发症;而促性腺激素是诱发血栓栓塞的最主要原因。 OHSS主要特点是双侧卵巢体积增大、多卵泡生长和卵泡膜黄素化囊肿。由于毛细血管通透性增加导致的大量高蛋白液体(尤其是白蛋白)从血液进入第三间隙,引起血液浓缩,血容量减少,少尿、腹水、胸水、电解质紊乱、高凝状态、肝肾功能损害、血栓形成、成人呼吸窘迫综合征,甚至死亡。应用促性腺激素(Gn)进行卵巢刺激的OHSS的发生率轻度为8.4%~23%,中度0.5%~7%,重度0.8%~7.1%。若未采取任何风险预防措施,中重度OHSS发病率在体外受精(IVF)周期中可达到5%以上。 血栓是辅助生殖技术(ART)中极其罕见却致命的并发症,其在IVF周期中的发病率为0.11%,致死率为1/45000-1/500000。血栓通常发生在静脉,多为头颈部;动脉血栓多发生于脑部。虽然OHSS并发血栓极其罕见,但一旦发生血栓栓塞,其后果极其严重。一旦血栓栓塞被早期确诊,使用抗凝剂肝素进行预防就显得尤为关键。 重度OHSS治疗目的主要是补充血容量、防止血液浓缩、纠正水电解质平衡紊乱、抗凝,防治其他并发症。抗凝方法如下: 1、抗血小板药物:用法同血栓前状态。 2、低分子肝素 预防性应用:当有多个卵泡成熟且E2大于2000-3000pg/ml时,有发生OHSS风险的可能;在注射GnRH-a或HCG诱发排卵的同时,根据D-二聚体水平每天注射低分子肝素1-2支,直至来月经或OHSS风险消失。如妊娠继续注射至孕8-12周,或根据凝血功能等注射更长时间。 OHSS治疗:如未妊娠,每天注射低分子肝素1-3支,至OHSS缓解后2~3周或至少3-6个月;对妊娠者全孕期需要经常注射低分子肝素,甚可整个孕期持续注射低分子肝素。 其他药物:白蛋白、羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐、溴隐亭、来曲唑、消炎痛、扑尔敏、强的松等。 五、多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征(PCOS)以月经异常、稀发排卵/无排卵、多毛、肥胖、不孕、胰岛素抵抗、雄激素分泌过多及卵巢多囊样改变为特征的高度异质性的综合症候群。PCOS的确切病因尚不清楚,由于其临床表现的复杂性和高度异质性,PCOS病因学研究一直是该病研究的热点和难点。目前人们较普遍接受关于PCOS是遗传和环境共同作用的多基因遗传性疾病的观点。 PCOS常引起一系列代谢紊乱和远期并发症,如胰岛素抵抗、糖耐量异常、血压升高、血脂谱异常、代谢综合征(MetS)等,因此,这些女性即使受孕,流产、早产和中晚期妊娠并发症如妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病等的风险亦增加。 Yilmaz研究发现,PCOS患者普遍同型半胱氨酸(HCY)水平增高;HCY能通过增加血管内皮的氧化应激,激活血小板,减少血流量,刺激血管平滑肌细胞增殖,还可能作为诱发血管内皮细胞凋亡的信号之一。增高的HCY在子宫母胎界面局部干扰子宫内膜血流和血管完整性,使子宫内膜环境不利于胚胎种植或使早期自然流产的可能性增加。 PCOS患者血纤溶酶原激活抑制因子-1(PAI-1)浓度升高,纤溶活性降低,对子宫内膜的血液供应不足,损害子宫内膜的容受性。妊娠后PAI-1诱发胎盘血栓形成,从而影响胎盘血循环,限制滋养层发育,导致胎儿血供不足而发生流产。 低分子肝素 妊娠早期每天注射低分子肝素1-2支至少至孕8-12周,可预防和抑制血栓形成,促进滋养叶细胞增生,提高HCG数量,明显改善妊娠结局。妊娠中晚期注射低分子肝素可预防或减少妊娠期高血压、子痫前期、胎儿宫内发育迟缓等疾病发病率。 六、HCG上升缓慢 早孕初期,HCG水平约36~48小时增长一倍;当HCG水平达到 6 000~10 000IU/L时,HCG上升速度开始减慢,约3-7天翻倍。HCG于妊娠8~10周达到高峰,约为100 000~200 000 IU/L,持续10日后(约1~2周)迅速下降,约在妊娠20周下降到最低值,持续至分娩。 LMWH对于滋养细胞的分化、侵袭具有促进作用,还具有抗凝、抗栓、抗炎和免疫调节的功能;对于早期妊娠自然流产的绒毛进行培养,肝素可以通过增加其金属基质蛋白酶的表达活性进而促进其侵袭。这一基础研究也支持了抗凝治疗在安胎治疗中的应用。LMWH促进滋养细胞增殖和分化,通过抗氧化作用调节细胞凋亡,增加早孕期绒毛外滋养层细胞的侵袭能力,影响滋养细胞分泌HCG的水平,体外试验治疗剂量的LMWH可以促进滋养细胞增长。目前临床上对RSA患者早孕时血β-HCG上升缓慢的患者注射LMWH保胎,获得满意效果。 低分子肝素 早孕时HCG上升缓慢或孕囊/胚胎发育不良时,每天注射低分子肝素1-2支,HCG上升速度正常和胚胎发育正常后再注射1-2周。 七、重度子痫前期 重度子痫前期是妊娠期高血压疾病病情发展较为严重的阶段,此时患者呈高凝状态,血管痉挛,各器官缺血缺氧,血管内皮受损,红细胞大量破坏,凝血物质进人血液导致凝血系统与纤溶系统失去动态平衡,造成子宫微循环障碍,引起胎盘缺血缺氧,出现高血压、蛋白尿和水肿等临床表现,严重时并发子痫、胎盘早剥,甚至弥漫性血管内凝血(DIC),严重威胁孕妇和胎儿的安危。 近年研究认为重度子痫前期发病机制之一是血液高凝状态,即血管内微血栓形成。低分子肝素具有抗凝、抗血栓、免疫调节、抗炎、降压、降血脂、利尿消肿等作用,能抑制凝血活酶形成、降低凝血酶活性、抑制纤维蛋白形成并抑制血小板凝聚和释放等多种功能。低分子肝素用于子痫前期的治疗以改善全身脏器血液循环而达到恢复各受累脏器功能的目的,并能降低重度子痫前期孕妇血浆中DD水平,阻断DIC。 阿司匹林为抗血小板药物,具有阻止血小板黏附聚集、改善血液高凝状态的作用。增加胎盘血运,利尿降压,改善母儿预后,特别是早期使用更可有效预防子痫前期与胎儿宫内迟缓。 低分子肝素 在孕10-11周甚至更早使用,直至分娩前1-3天,可以预防妊娠期高血压疾病的发生及胎儿宫内发育迟缓的风险。妊娠12周之前,阿司匹林75mg、低分子肝素1-2支皮下注射,可以降低既往有子痫前期、溶血、肝酶升高及HELLP综合征、宫内发育迟缓、低体重出生儿、无APS遗传性血栓形成倾向孕妇早发型高血压疾病的发生。 八、胎儿生长受限 胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数,低于第3百分位数属于严重FGR。FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等,远期将影响神经行为发育,并增加代谢综合征的发生风险。胎儿生长受限(FGR)是严重危害胎儿生存质量的产科并发症之一。影响胎儿的生长因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。 目前临床上常用补充营养物质如氨基酸、脂肪乳及右旋糖酐加丹参等促进细胞代谢,改善微循环的方法治疗FGR,虽在一定程度上有利于维持胎盘功能,但部分患者治疗后并无改善。近年研究表明,FGR患者血液的高凝状态及胎盘局部梗死与FGR的发生密切相关;而LMWH能改善血液高凝状态、降低血液粘滞度,减少血管阻力,改善胎盘血供,促进胎儿生长发育。 临床研究发现,用LMWH治疗FGR患儿,其平均每周宫高、双顶径、头围、腹围增长明显,脐血流收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)值、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)值显著下降,血流阻力降低,胎盘血流灌注增加,供给胎儿的营养物质增加,促进了胎儿的生长,降低了新生儿窒息率,胎龄、羊水量、生物物理评分也明显升高,支持了LMWH可改善胎盘血液供应的学说。 低分子肝素 1、LMWH治疗FGR时间越早越好,最好在孕30-32周时开始,每天皮下注射低分子肝素1支,术前或产前4-6h停药,产后12-24h方可继续用药。孕36周后开始治疗效果差。 2、从证实有生机儿起开始用,每天皮下注射LMWH1支,直至产后3周停药。 阿司匹林 对于有胎盘血流灌注不足疾病史(如FGR、子痫前期、抗磷脂综合征)的孕妇,可以从妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林至36周。 存在以下1项高危因素的孕妇,也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防。高危因素包括:肥胖、年龄>40岁、孕前高血压、孕前糖尿病(1型或2型)、辅助生殖技术受孕病史、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史等。 九、反复着床障碍 着床障碍:是指胚胎与子宫内膜在建立这种紧密联系过程之前的某个环节发生异常,导致胚胎不能着床。反复着床障碍(RIF)指在数个IVF周期中,移植胚胎而未能着床。反复着床障碍病因主要有胚胎与配子因素、子宫因素、免疫因素、血栓形成倾向、其他因素(移植技术、肥胖、吸烟)所致。 治疗原则 1、配子与胚胎因素:染色体异常运用PGS;透明带过厚者人工削薄透明带;移植囊胚。 2、子宫因素:宫腔镜检查、分离粘连,清除子宫内膜息肉;腹腔镜下输卵管积水造口和/或近端结扎;EMT注射GnRH-a三周期;子宫内膜薄口服阿司匹林、戊酸雌二醇,或阴道放芬吗通17-β雌二醇片、或阴道放西地那非片;宫腔灌注粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和/或HCG;子宫搔刮;盆腔物理治疗等。 3、免疫因素:甲泼尼龙(美卓乐)和/或羟氯喹(纷乐);淋巴细胞主动免疫治疗;免疫球蛋白;脂肪乳。 4、抗凝治疗:低分子肝素、阿司匹林。 5、其他因素:改进移植技术;减重;戒烟等。 低分子肝素 排卵前后注射低分子肝素可促进子宫内膜下血液循环、增加子宫内膜厚度,改善胚胎植入环境,提高妊娠率。 反复种植失败的患者可以从LMWH获益,可能是由于LMWH抗凝的作用。LMWH通过硫酸肝素蛋白聚糖或肝素相关上皮生长因子,直接或间接作用于囊胚黏附子宫内膜上皮的过程,起到促进作用。 1、卵泡成熟日或取卵日开始皮下注射低分子肝素每天1支,排卵后14天确定未妊娠即停药;妊娠者注射至孕12周停药。 2、超促排卵前一天开始注射低分子肝素每天1支,直至验孕或取卵后12周。 免疫球蛋白 妊娠前开始使用IVIG治疗,降低卵泡液中肿瘤坏死因子-a(TNF-a)水平,改善Th1/Th2水平,提高卵子质量及卵子数量。此外,IVIG可能通过IgG与调节性T细胞表面CD200受体相结合,介导CD200免疫耐受信号,增强调节性T细胞数量,降低Th1/Th2比值。 1、受精卵移植前2~7天静脉滴注IVIG10g,以后每周静脉滴注10g,未妊娠者停药;确定妊娠后每周静脉滴注10g,妊娠10~12周后每2~3周1次,至孕26~30周。 2、取卵前静脉滴注免疫球蛋白30g,待超声测到胎心后再次注射30g。 3、从移植日到移植后3天每天静脉滴注免疫球蛋白0.5g/kg,4天后若发现临床妊娠再补注1次。 脂肪乳 在超促排卵的第4天起,每天静脉滴注脂肪乳250ml,连续7天,在测到尿HCG阳性时再输注7天。 十、早孕期子宫动脉血流指数升高 子宫-胎儿-胎盘循环灌注对胎儿生长发育起着重要作用,直接影响胎儿出生。胎儿妊娠早期双侧子宫动脉阻力指数(RI)平均值与胎儿出生体重呈负相关。同时还发现,存在妊娠早期子宫动脉舒张早期切迹,低出生体重儿发病率7.1%,较无切迹组(3.1%)高,这可能是由于子宫动脉频谱异常直接反映子宫-胎盘-胎儿循环灌注量降低,胎儿供氧及营养相对减少,可导致胎儿出生体重下降。 子宫动脉频谱可用于预测早发子痫前期的发生,而对晚发子痫前期无预测作用。妊娠早期子宫动脉存在舒张早期切迹、血流阻力参数值增高,将会造成胎盘慢性供血不足,导致子痫前期等不良妊娠结局。 在妊娠期高血压疾病患者中双侧子宫动脉仅搏动指数(PI)最低值高于正常妊娠者,故子宫动脉PI最低值可以更好的反映滋养细胞对子宫螺旋动脉的侵蚀程度,最适合应用于妊娠期高血压疾病的产前超声筛查中。 低分子肝素可以降低子宫动脉血流阻力,改善子宫血流状态,增加子宫血流量,对胚胎发育有积极作用。 低分子肝素 每天皮下注射低分子肝素1-2支,直至血流明显改善、孕期保胎各项指标正常后1-2周可停药。 使用低分子肝素注意事项 LMWH皮下注射后半衰期为3~6h,在体内主要通过肾脏代谢,不通过胎盘,也不分泌于乳汁中,在妊娠期和产褥期都可安全使用。 1、副作用 ①长期使用LMWH增加了产科出血、皮肤过敏反应和血小板减少风险。Greer等对2777例妊娠期使用低分子肝素钙的孕妇总结安全性及有效性,出血事件发生率1.98%,皮肤变态反应发生率为1.85%,血小板减少发生率为0.11%(其中无肝素诱导的血小板减少),骨质疏松发生率为0.04%。 用 药过程中注意观察有无鼻衄、牙龈出血、皮肤粘膜出血等;定期监测相关凝血指标。 ②长期使用LMWH,妊娠后的骨质丢失与妊娠生理性的骨质丢失没有差异。对于骨质疏松,通常可以合并使用钙剂预防。 ③尽管国内外文献报道使用低分子肝素不影响肝肾功能,但笔者使用多年发现,过敏或鼻衄偶见,未发现血小板减少,但肝功异常相对常见。有1例患者注射低分子肝素前查肝功正常,每天注射低分子肝素1支,7天后ALT大于500。因此,使用低分子肝素前后必须查肝功,建议每3-4周复查D-二聚体、凝血功能、肝功能、血常规。 2、接受LMWH治疗的孕妇,一般在终止妊娠前24~72小时停药,至少在接受手术分娩前12小时停药才能实施局部麻醉,分娩后在硬膜外导管去除4小时后才能应用LMWH。
先上总结 1.心室点状强回声不是心脏病; 2.心室点状强回声发现率很高,近50%的人有; 3.心室点状强回声是超声软指标,目前的研究证明其可能是胎儿染色体异常的一种表现; 4.希望通过复查超声看点状强回声消失与否来得到心理安慰的方法是不实际的; 5.如果您做了唐氏筛查,那基本不用担心,但是可悲的唐氏筛查准确率不高; 6.目前的现实可行的处理办法是进行无创DNA检查; 7.因为点状强回声去做无创,你浪费钱的概率超过99%,不过谁都希望是浪费了; 8.如果无创正常了,那点状强回声等基本不用担心了哈。 以前B超检查受机器和技术因素影响,胎儿心室强光点根本不可能看到,现在医院B超机器都先进了,技术也提高了,以前看不到的,现在能看到了,结果发出的报告却让孕妈非常担心,其实胎儿心室内点状强回声是一个声像图表现,而不是一种心脏畸形,更不是胎儿心脏异常诊断。中期妊娠声像图上可见到胎儿心室强光点的发生率为2.1-5%。 胎儿心室内点状强回声是如何发生的,目前原因还不是很清楚,专家们认为,可能是胎儿心室内腱索增厚形成的强回声反射,乳头中央矿物沉淀等,相信随着医学的进步会清楚地了解到发生机制的。 一般来说,胎儿左心室点状强回声的几率明显多于右心室,也可以同时出现,大部分强回声会随着孕周增加而缩小,回声强度也逐渐减弱,到足月妊娠时几乎完全消失,极少数可一直存在,直至分娩,甚至产后超声仍能观察到,对于大部分胎儿而言,心室内点状强回声可能无重要的临床意义,单纯光点小于5mm,一般是钙化现象,可以说这个光点基本上99%是没有问题的,孕妈们不用担心,其实这个光点不是胎儿心脏病,和胎儿心脏病没有什么关系。 点状强回声虽然不是胎儿心脏病的表现,但它是胎儿染色体异常的一种潜在的体现,也被称为超声软指标,(不是器质性的异常,仅仅是染色体异常的一种体现),经研究发现,当有点状强回声后,宝宝出生后被发现染色体异常的概率比没有点状强回声的宝宝要大5-10倍左右。当然,同时要注意有无其他高危因素,如孕妇的年龄大于35岁时,有左心室内点状强回声的胎儿染色体异常的发生率约为1/500,也就是说,有500个胎儿有心室点状强回声,可能只有其中一个胎儿有问题,但如果胎儿左右心室都有多发的点状强回声,胎儿染色体单倍体异常的风险增高。 但是,哪怕只是1/500之一,你万一碰到了也是十分悲催的,在产前门诊的检查工作中,经常有B超检查出胎儿心室点状强回声的孕妈,做了唐筛检查是低风险,也就认为没事,万事大吉,不继续检查了,至分娩时,生下的宝宝也都正常。大多数孕妇都是幸运的,但也有极少数运气没那么好。记得有一位孕妈已经34岁了,B超检查出胎儿左心室有三个点状强回声,建议她进一步做无创DNA检测,她犹豫了几天,看我反复提醒,再加上她的经济条件也不错,最终欣然接受了。检查结果出来吓了我俩一跳,居然是21-三体,她坚定的放弃了这个先天愚型儿,避免了家庭一大灾难,对我是千恩万谢。 那么,如果B超检查提示胎儿心室点状强回声,既然与胎儿心脏病没有关联,就没有必要反复检查B超,现在B超下胎儿心室点状强回声检出率较高,近40-50%的孕妇都有,那下一步应该怎么办呢?因为是怀疑染色体问题,可以看一看唐筛是否低风险,不过,唐筛的准确率不高,只有60-80%,一般唐筛低风险,推断基本没有问题,如果你很自信,如果你完全信任你的宝宝,就可以不再做检查。如果你的经济条件较宽裕,并且你已经知道唐筛准确率不高的话,建议你做个无创DNA检测可能会更安全一点,不过要强调的是,你的2千多元钱很可能浪费掉了,因为毕竟最终有问题的不到1%,当然,谁都希望是“浪费”了,如果无创DNA正常了,那胎儿心室点状强回声基本不用担心了。 如果B超检查报告提示: 胎儿心室点状强回声 可不是胎儿心脏病哦。
有些人被孕期褐色分泌物所困扰,认为褐色分泌物就代表着胚胎停育要流产了!真的是这样的吗? 之所以为褐色应当属于陈旧性出血,这种情况就是曾经有少量阴道出血聚集在宫腔里,超声可能表现为液性暗区,因为出血量很少,所以没有流出来,而后期因为活动等原因,积血慢慢的流了出来,和分泌物混合流了出来就是褐色分泌物了。因为是很久之前的出血所以血是褐色的,如果是现在的出血,血应当是红色的。所以这种情况既然出血都是过去的事情了更没有必要因为现在发现了而担心。 褐色分泌物可能会持续一段时间,有的人因此而认为保胎不见效,褐色分泌物断断续续出现,其实原因也很简单,因为之前的出血聚集在宫腔内间断的排出来,之前的出血没有排干净呢自然这种褐色分泌物会断断续续。自然你用的保胎药不会“有效”。既然褐色分泌物代表了孕期的少量出血,这种情况应该是孕期很常见的现象。有的人出现褐色分泌物后期停育了,有的人出现褐色分泌物却平平安安。因此这只是一个孕期常见的合并症状,不要因为之前曾经出现褐色分泌物胚胎停育了,再次怀孕后出现褐色分泌物而过于担心会出现不良的妊娠结局。
因为陋习和无知,有些人可能会在月经期同房。这种情况不良后果是很严重的: 1、月经失调:因双方兴奋,阴茎插入会使女性生殖器充血,导致月经量增多,经期延长。 2、盆腔炎:此时同房,男性生殖器可能会把细菌带入阴道内,经血是细菌等微生物的良好培养基,细菌极易滋生,沿子宫内膜内许多微小伤口和破裂的小血管扩散,感染子宫内膜,甚至可累及输卵管和盆腔器官,从而给女方带来不必要的麻烦 3、尿道炎:月经分泌物进入男子尿道,也可能会引起尿道炎。 4、不孕不育:经期同房,因精子在子宫内膜破损处和溢出的血细胞相遇,甚至进入血液,可诱发抗精子抗体的产生,从而导致免疫性不孕、不育症。 5、子宫内膜异位症:月经期间同房,由于性冲动时子宫收缩,还可能将子宫内膜碎片挤入盆腔,引起子宫内膜异位症,导致不孕症的发生。 因此,为了双方的身体和共同的未来,千万不要去破例,必要时,可以采取其它方法解决问题。 但不论在什么情况下,经期的同房都是应该禁止的。
作者|陈晓琳 来源|医学界妇产科频道 曾经听到这么一段对话: 某个年轻女性抱怨道:“怀孕后我胃口总是变差,一闻到某些味道就感觉一阵阵恶心想吐。后来因为吐得厉害不得不住院治疗。”婆婆一脸不满:“女人怀孕总会害喜,就是吐一吐,过一段时间自然就好了。怎么还要住院,现在的年轻人真娇气。” 怀孕早期吐得厉害,难道真的只是所谓的“害喜”?不,这事得重视。因为孕早期约有70%-80%的孕妇会出现食欲不振、恶心呕吐等早孕反应,多数孕妇无需特殊治疗,在8周左右自行消失,少数孕妇反应严重,发展为妊娠剧吐。妊娠剧吐目前尚无有效治疗手段、重复住院率高、经济损失重大。有研究报道,不良妊娠结局(早产、低体重儿)的发生率是正常孕妇的4倍[1]。那什么是妊娠剧吐呢? 一妊娠剧吐的概念 妊娠剧吐(Hyperemesis Gravidarum,HG)即在孕22周前,排除其他明显病因后,出现持续严重恶心、呕吐、脱水,体重短时间内下降超过5%,并伴有大量酮尿症状[3]。据国外文献报道,HG发病率约为0.3%-3.6%[4],不同国家之间差异较大,瑞典为0.3%,美国为1.2%,东亚地区发病较高为3.6%[5],由于我国对该病的认识不足,发病率尚不明确。 HG通常具有自限性,症状在孕9周达到高峰,20周自然消失,10%-20%孕妇的恶心、呕吐症状可持续至分娩。 二妊娠剧吐的并发症 1、酸碱失衡、电解质紊乱 HG患者呕出大量胃内容物,加之摄食量的减少或严重不足,机体动用脂肪组织供给能量,使脂肪代谢的中间产物酮体大量蓄积,引起代谢性酸中毒。呕吐的同时导致大量胃酸丢失,进而出现代谢性碱中毒。HG孕妇往往情绪比较紧张,过度通气,导致呼吸性碱中毒。进食不足加之呕吐导致患者丢失大量电解质,容易出现电解质紊乱[8]。 在妊娠剧吐导致的代酸和代碱时尚会导致血钾水平进一步降低,原因在于: (1)由于慢性酸中毒肾脏的近曲小管对水钠的重吸收抑制,从而使远曲小管原尿的流速加大,超过H+对远曲小管主细胞Na+-K+泵的抑制作用,因此尿钾排泄增多。 (2)碱中毒H+减少,H+对远曲小管主细胞Na+-K+泵的抑制作用减弱,细胞排K+能力增强。 (3)剧烈呕吐消化液大量丢失及入液量不足导致血容量不足,从而导致醛固酮增多,促进肾脏对K+的排泄[9]。 2、甲状腺功能亢进 妊娠剧吐致甲状腺功能亢进,临床上以甲状腺毒腺症多见,该病有8个特征: 甲状腺毒腺症症状,如心悸、多汗、妊娠早期体重下降; FT3、FT4显著增加(常在正常上限的2倍以上); 合并妊娠剧吐; 妊娠后半期大多可自然缓解; 甲状腺微粒体抗体<15%; TSH受体抗体<30%; 无甲状腺肿大; HCG具有高生物活性。其可能原因:(1)TSH和HCG的结构和受体都相似。妊娠初期的3个月,HCG大量分泌,甲状腺合成能力增加,T3、T4明显升高,TSH水平明显下降,通过垂体-甲状腺轴的调节,导致FT3、FT4的进一步升高,出现甲亢症状;(2)尿酮体阳性(≥++),反映妊娠剧吐者处于饥饿状态,因基础代谢率低,反馈刺激垂体-甲状腺轴分泌甲状腺激素,以满足集体及胎儿的需要,导致FT3、FT4进一步升高[11]。 至于妊娠剧吐导致的甲亢,中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[12]认为,妊娠早期亚临床甲亢多为SGH(妊娠甲亢综合征)。随着妊娠的进展,SGH会逐渐缓解,一般到孕14-18周,甲状腺激素会恢复到正常水平,且ATD的常用药物如甲硫咪唑(MMI)和密基硫氧嘧啶(PTU)都有可能产生严重的不良后果,故不主张给予ATD治疗,仅需控制呕吐、纠正脱水、维持水电解质平衡等对症治疗即可。而另一些学者[13]认为适宜的治疗是必要的,当一般治疗持续1周以上而不能缓解呕吐时,尤其是妊娠剧吐者,应该予小剂量的PTU,以阻止甲状腺组织外的T4向T3转换,使妊娠剧吐症状快速缓解,疗效佳,且防止了甲亢引起流产等。 3、Wernicke综合征 HG导致维生素B1缺乏,临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多,以后逐渐精神迟钝、嗜睡,个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗,死亡率达50%[14]。 4、凝血功能障碍 HG导致维生素K缺乏,并伴有血浆蛋白及纤维蛋白原减少,孕妇出血倾向增加,可发生鼻出血、骨膜下出血,甚至视网膜出血[14]。 三孕吐何时需就诊 1、每天呕吐≥3次; 2、尿酮体阳性; 3、体重较妊娠前减轻≥5%。 四孕吐考虑终止妊娠的情况 1、持续黄疸; 2、持续蛋白尿; 3、体温升高,持续在38°以上; 4、心动过速(≥120次/分); 5、伴发Wernicke综合征。 五鉴别诊断 值得注意的是,妊娠期间的呕吐不一定都是孕吐,我们要会与2015ACOG妊娠恶心呕吐指南中列出的相关疾病鉴别: 胃肠道疾病:胃肠炎、胃痉挛、贲门失驰缓症、胆道疾病、肝炎、肠梗阻、消化道溃疡、胰腺炎、阑尾炎; 泌尿生殖道疾病:肾盂肾炎、尿毒症、卵巢扭转、肾结石、子宫平滑肌瘤变性; 代谢性疾病:糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、阿狄森氏病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进; 神经系统疾病:假性脑瘤、前庭病变、偏头痛、中枢神经系统肿瘤、淋巴细胞性垂体炎; 其他:药物中毒或过敏反应、心理性; 妊娠相关性疾病:妊娠期急性脂肪肝、子痫前期。 六治疗 根据2015ACOG妊娠恶心呕吐指南提出: 下列建议基于良好和一致的科学证据(A): 1.推荐孕前3个月内服用维生素,可能会降低恶心呕吐的发生率和严重性。 2.维生素B6和维生素B6加多西拉敏用于治疗妊娠呕吐的是安全的和有效的,应被作为一线药物。 3.妊娠剧吐合并促甲状腺素水平抑制的患者,没有甲状腺本身疾病(如甲状腺肿和/或甲状腺自身抗体)的证据,不应治疗甲亢。 下列建议基于有限或不一致的科学证据(B): 1.用姜治疗妊娠恶心呕吐显示有益的效果,可以考虑作为一种非药物治疗的选择。 2.建议早期治疗妊娠恶心呕吐,以防止发展为妊娠剧吐。 3.用甲强龙治疗难治性的严重妊娠恶心呕吐或妊娠剧吐的病例可能是有效的,然而,考虑到甲强龙的潜在风险,建议其应该是治疗的最后选择。 下列建议基于初步共识和专家意见(C): 1.静脉补液应当用于不能长时间耐受口服补液或出现脱水临床体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。长期呕吐的患者治疗中应使用葡萄糖和维生素,在葡萄糖输液前应使用维生素B1防止韦尼克脑病。 2.对那些药物治疗无效和体重下降的妊娠剧吐患者,肠内管饲(鼻胃管或鼻十二指肠喂养)提供营养应该作为一线治疗方法。 3.鉴于严重的并发症,PICC不应常规用于妊娠剧吐的患者。PICC只作为最后可选择的妊娠剧吐的治疗手段。 孕妇如何缓解孕吐? 1、建议休息和避免感官刺激,如气味、热、湿度、噪音和闪烁的灯光等以缓解妊娠恶心呕吐的初期表现。 2、建议每1-2小时少量进食,避免一次大量饮食。 3、其他的一些饮食调整可能有所帮助,包括避免辛辣和高脂食物、禁用含铁药片、在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白点心和饼干。一项小规模研究表明蛋白质饮食比碳水化合物和高脂饮食更有益于减轻妊娠恶心呕吐。
子宫颈机能不全是妊娠晚期流产的主要原因,其发生率约有 1%。由于宫颈机能难以准确测定,并且有程度不同,所以宫颈机能不全的诊断至今缺乏客观的评价指标和明确的诊断标准,当前主要依靠典型临床表现来诊断,即妊娠中晚期无痛性宫颈口扩张导致晚期流产或早产。做出诊断时要排除其他原因,如感染等因素。 西方国家 90 年代开展了很多超声指征的宫颈环扎术,临床工作中,医生仍然存在很多的困惑。本期微访谈丁香园有幸邀请到北京第一医院妇产科时春艳教授医师,与大家一起探讨「子宫颈机能不全的诊断和治疗」。丁香园站友带来哪些精彩提问?时教授给出了哪些精彩回答? 1. 时教授,您好,请问什么样的病人选择孕前环扎?如何选择经阴道还是经腹腔镜? @时春艳教授:有过明确的经阴道环扎失败的孕妇并且确实临床诊断为宫颈机能不全者可考虑使用非孕期经腹的环扎。经阴道环扎一般在孕期做。因为孕期做效果可以到达很高的成功率。 2. 时教授,您好,请问宫颈机能不全的超声诊断标准是什么? @时春艳教授:无明确的诊断标准。典型的宫颈机能不全的超声表现为宫颈形态呈桶状扩张,即内外口均开大,但可明确显示有宫颈的前后唇。在此种情况下一般窥器检查均能看到胎囊。但是如果有早产史或晚期流产史闭合段宫颈长度
“避孕药啊?!医生,安全吗?” 一听到医生让吃口服避孕药,很多病人立马脱口而出这个问题。 在大家的心目中,口服避孕药是激素,会发胖,会发生乳腺癌,会造成各种各样的不良反应,然而,真的是这样的吗?其实,口服避孕药是世界上应用最广泛、最安全的药物之一,除了避孕以外,它们还有许多益处,能够有效地改善妇女的生存质量。正确有效地使用口服避孕药甚至可以降低妇女的整体肿瘤发生率,提高生存率。 今天,就让我给大家聊聊口服避孕药的好处。 口服避孕药是什么? 口服避孕药是一种含有低剂量雌孕激素的短效药物,通过连续服用的方式抑制卵巢排卵功能,起到有效避孕的效果。除了保护妇女生殖健康和自主选择生育权利以外,口服避孕药还有许多避孕以外的益处。 口服避孕药是20世纪最重要的发明之一,1933年全球第一个单一孕激素口服避孕药问世,1960年全球第一个含雌孕激素的复方口服避孕药面世。在此后短短的50年时间中口服避孕药不断更新换代,其中所含孕激素效率越来越高,雌激素含量越来越少,给药方案越来越接近正常的生理周期,不良反应越来越低。总而言之,越来越好呗。 目前市面上最常见的是含低剂量雌激素和孕激素的联合口服避孕药,简称COC(Combined Oral Contraceptive Pills)。今天我们要聊的主角就是它。 COC有哪些? COC种类繁多,国内最常见的一些品种包括妈富隆,美欣乐,敏定偶,优思明,优思悦等等。还有达英-35更多的是被皮肤科医生用于治疗痤疮和多毛等皮肤病变。这些口服避孕药作用大同小异,各有各的特点。妈富隆价格优势最为突出。优思明因为所含孕激素有一定降压作用所以高血压病人适用;优思悦是优思明的姐妹篇,只是连续服药时间从21天延长到24天,能更好地维持血药浓度,避免不规则出血。 COC有什么好处? 除了有效避孕以外,口服避孕药还有许许多多额外的益处,让我慢慢道来: 调整月经周期,治疗异常子宫出血 很多异常子宫出血是由于卵巢排卵功能失调造成的,对于这类患者,在排除其他器质性病变的前提下,可以安全地使用COC控制出血和调整月经周期。尤其是多囊卵巢综合症的患者,现在由于生活水平提高,饮食结构改变,缺乏锻炼等因素,越来越多的年轻妇女罹患多囊卵巢综合症,如果不予干预,不仅可能出现大量出血造成严重贫血,甚至可能会导致子宫内膜异常增生甚至癌变。口服避孕药既可以通过周期性服用有效调整月经周期,有效保护子宫内膜,而且可以抑制卵巢的无效排卵有效保护卵巢功能,等到今后打算生孩子时,停用口服避孕药的第一个周期就可以试孕了。 缓解月经前综合征的症状 月经前由于激素的影响,很多妇女会出现焦虑、头痛、乳房胀痛等不适,对于这类月经前综合征,虽然COC并不是一线药物,但是如果选择性五羟色胺抑制剂治疗效果不好的话,可以试用含屈螺酮的口服避孕药(优思明或优思悦)很多时候也能起到有效的缓解作用。 皮肤痤疮和多毛症 痤疮和多毛症多数与体内异常增高的雄激素有关,脸上长痘痘,手臂上汗毛又黑又密,这是很多年轻爱美女孩的噩梦。不要急,有口服避孕药来帮你!基本所有含孕激素的口服避孕药都有有效的治疗作用,目前应用最多的是达英-35,因其所含的醋酸环丙孕酮有较强的抗雄激素作用。应该注意的是,由于皮肤病变的出现不是一朝一夕的结果,所以治疗也是长期的工程,通常需要治疗6个月以上才会出现效果。所以,年轻的女孩不要担心,即使你没结婚,医生给你开口服避孕药也别担心,咱们这是为了让姑娘更漂亮。 痛经和慢性盆腔疼痛 痛经是常见的影响妇女生活质量的症状。很多原因会造成痛经,包括子宫内膜异位症,子宫腺肌症等。排卵是痛经发生的重要原因。口服避孕药可以通过抑制卵巢排卵、减少月经量来缓解痛经症状。另外,还可以在医生的指导下通过连续服用2-3个周期口服避孕药减少月经来潮频率,减少痛经的发生。 对于慢性盆腔疼痛,COC更多的是通过预防人工流产、降低盆腔炎症感染的几率减少炎症所致慢性盆腔疼痛的发生。 治疗和预防子宫内膜异位症、子宫腺肌症 子宫内膜异位症和子宫腺肌症都是雌激素依赖的疾病。COC所含雌激素水平非常低,同时可以通过反馈抑制卵巢本身雌激素的产生,可以通过降低机体内雌激素水平预防子宫内膜异位症的发生,尤其是对于没有生育要求的妇女,在手术进行卵巢内膜样囊肿剥除术后可以采用口服避孕药预防子宫内膜异位症的发生。 子宫腺肌症很多会合并痛经和经量过多,COC对于减少月经量,治疗痛经同样具有良好的效果。 降低肿瘤发生绝对风险 大规模人群的调查发现,COC可以使妇女恶性肿瘤发生的绝对风险降低约10-45/10万妇女年,卵巢癌、子宫内膜癌和结直肠癌的发生风险都有明确的下降。对于大家十分担心的乳腺癌,发生风险似乎有所升高,但没有达到统计学的差异。倒是宫颈癌发生率有所上升。对此,我们说,对于宫颈癌的预防,避孕套应该是更好的选择。 口服避孕药会影响生育吗? 当然不会。正确使用口服避孕药的避孕效果可达99%。这样就可以有效避免意外妊娠包括异位妊娠的发生,减少流产所致的各种并发症和盆腔感染的发生。同时口服避孕药强大的月经调节功能可以预防前面提到的子宫内膜异常增生等疾病的发生。总之,全方位360度保护您的生育功能。 口服避孕药是短效药剂,很快就会被机体代谢清楚。因此,停用口服避孕药的第二个月就能怀孕。口服避孕药本身没有导致胎儿畸形的风险,即使在早孕期间不慎服用了口服避孕药,也不会增加胎儿畸形的风险。 口服避孕药会使我变胖吗? 这是很多女孩担心的问题。其实完全不必那么紧张,口服避孕药本身不会导致体重增大,但是的确有部分人吃了口服避孕药后胃口好得不得了,要是管不住这张嘴的话,体重倒真的会增加。所以,健康的生活方式和饮食是控制体重的杀手锏。当然,你可以试试优思明或优思悦,对体重的影响几乎没有。 我有子宫肌瘤,乳腺小叶增生,吃口服避孕药安全吗? 放心,这些都是良性疾病,没有问题。口服避孕药并不会导致乳腺小叶增生癌变,对于子宫肌瘤,可能会让肌瘤稍微长大一点点,但并不会造成肌瘤恶变。所以有这些良性疾病并不影响口服避孕药的使用。 年轻没结婚的妇女可以吃口服避孕药吗? 当然可以。对这些美眉,口服避孕药的目的不是为了避孕,而是为了调整月经周期或者治疗痤疮等问题。当然,强调一点,必须在医生的指导下服用。 如果我吃口服避孕药,需要注意什么? 首先,在服用口服避孕药前应该进行充分的咨询,在排除相应禁忌症的前提下,在医生的指导下使用口服避孕药。虽然COC是非处方药,在药店随时可以买到,但是如果是因为非避孕目的使用的话,一定要在医生指导下服用,千万不要自己为是,乱吃一气。 其次,口服避孕药是激素类药物,一旦开始服用,一定要每天按时服用,千万不能漏服,不然会造成体内激素水平波动,出现诸如不规则出血等等令人头痛的问题。 第三,服用口服避孕药期间一般常规体检即可,不需要进行特殊的检查和随访。但是如果需要停用或换用口服避孕药;或者在服药期间出现了不适症状,如乳汁分泌、乳房异常增大的结节、头痛等,一定要及时就医。 口服避孕药可以吃多久? 在健康妇女,口服避孕药可以一直吃到绝经前。这里有一点要提醒大家,就是口服避孕药最严重的不良反应是血栓形成,而服用口服避孕药的头三个月或者停药后重新开始服用的头三个月血栓形成风险最高,随着继续服用时间的延长逐步降低。所以,建议如果开始服用口服避孕药,还是持续用药更安全。 什么样的情况不能使用口服避孕药? 口服避孕药最大的风险是血栓形成,也就是血管里的血液凝成血块,别以为只是个不起眼的小血块,可能造成严重的危及生命的风险。比如在大脑或心脏形成血栓会造成脑梗塞或心肌梗塞,如果是大血管的血栓脱落,会造成肺动脉栓塞死亡率极高。但不要担心,只要我们正确地认识到口服避孕药可能发生的风险,鉴别出可能发生血栓的危险人群避免服用口服避孕药。在正常健康的人群当中,服用口服避孕药发生血栓的风险是极低的,使用口服避孕药带来的益处远远高于可能的风险。 以下这些人群是不适合使用口服避孕药的: 抽烟人群 有严重心血管疾病或风湿性疾病血栓形成风险高的 患偏头痛的 合并糖尿病、高脂血症、肝脏疾病的 乳腺癌病史或目前正患乳腺癌的 说了这么多,希望大家能够正确客观地认识口服避孕药,取之所长,避之缩短,为我所用,让我们的生活更美丽。
更年期月经失调有啥危害? 1.贫血及感染:正常月经每月一次、一次2-7天、出血5-80ml;但更年期的姨妈是来去无常,出血量多少不定,常常造出贫血,严重影响女性健康;而且,长期出血会导致抵抗力下降、病原体入侵,妇科炎症几率增加。 2.子宫内膜癌变:长期不排卵,子宫内膜会持续增生、缺乏孕激素拮抗,内膜会发生增生性病变,严重时发生内膜癌变,所以,更年期是妇科肿瘤的多发时期。 更年期异常出血需要找原因 病因诊断:更年期是个多事之秋,导致异常子宫出血的原因很多,卵巢功能下降仅仅是原因之一,其他因素还有子宫肌瘤、子宫肌腺症、内膜息肉、子宫内膜癌等等,所以,更年期出现异常子宫出血,需就医检查,包括:激素测定、妊娠试验、B超等等,以确诊病因。如果经过检查排除了这些疾病因素,才能根据病史及激素水平等确诊为更年期卵巢功能减退导致的异常子宫出血。 诊断性刮宫:诊刮及能快速止血又能诊断子宫内膜是否发生增生或癌变,所以,更年期异常子宫出血超过6个月,B超显示内膜增厚大于12mm并有异常回声,需要先行诊断性刮宫。 更年期异常子宫出血如何治疗? (1)止血:由于多数情况是患者出现长期不规则出血就诊,所以止血是更年期月经失调的第一步。诊刮是更年期异常出血首选的止血方法;无需诊刮的患者可根据出血量、时间、内膜厚度、贫血情况不同先用孕激素止血,但用量及时间十分讲究,一定在医生指导下使用。 (2)调整周期:止血后一定要用孕激素调整周期,让月经定期来潮,避免内膜癌变风险。因为,更年期卵巢功能减退是渐进发展,难以逆转,所以,人工调整周期是帮助患者度过这一时期的重要方法。千万不要谈激素色变,事实证明更年期激素治疗利大于弊。 (3)治疗更年期综合征:如果该过程出现了缺乏雌激素的更年期症状:如潮热、出汗、失眠、烦躁等,可以补充雌孕激素进行周期治疗。 更年期无法逃避,要来的总会如期而至,了解这个特殊生理时期的特点和健康危害,积极应对,合理用药,可以使更年期不再"蓝瘦香菇"。
多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)是最常见的妇科内分泌疾病,临床特征以雄激素过多症、排卵障碍和多囊卵巢为主。临床表现主要有多毛、痤疮、月经周期改变、不孕、代谢功能异常如糖尿病和心脏病。 2016年7月The New England Journal Of Medicine杂志发表了美国弗吉尼亚医学院Dr.Marshall教授的多囊卵巢综合征的临床实践文章,在文章中作者从PCOS病例出发,以临床指南为依据并结合临床实践给出PCOS诊断治疗建议。 临床问题 根据美国国立卫生研究院(NIH)诊断标准PCOS疾病影响到6%~10%育龄期女性,如果根据目前公认的Rotterdam标准,其波及的育龄期妇女范围更广(多达20%)。其对患者的影响几乎覆盖妇女一生,多从青春期开始,持续至绝经前后。 PCOS的病因是复杂的,环境和基因的改变均与此病相关。大量的研究表明卵巢类固醇激素生成和卵泡发育的内在异常起到关键作用。该综合症征亦与促性腺素释放激素快速释放、高黄体生成素(LH)和低促卵泡生成素(FSH)相关,高LH和低FSH将会导致卵巢大量雄激素生成和卵巢无排卵。 另外,许多PCOS患者会出现胰岛素抵抗和高胰岛素血症亦可增加雄激素的生成和雄激素的生物利用度。全基因组关联研究提示PCOS患者有许多基因的异常包括促性腺激素受体、FSH、胰岛素受体和DENND1A等。环境因素亦参与PCOS患者的发病过程中。 多囊卵巢综合征的健康影响是长远的。PCOS与心脏代谢异常相关并可能会增加患心血管疾病的风险。据报道患有PCOS的美国妇女30%~35%会有糖耐量异常,2型糖尿病的发病率甚至达到8%~10%;50%~80%的PCOS患者肥胖;与健康妇女相比,PCOS妇女有更高的低密度脂蛋白LDL水平和更低的高密度脂蛋白HDL。尽管一些研究证实有PCOS病史的妇女绝经后有更高的心血管发病率,但并无充足证据表明绝经前PCOS患者亦如此。 多囊卵巢综合征患者的子宫内膜癌的发病风险是无此病的2.7倍,估计PCOS患者一生中患子宫内膜癌的风险约为9%。因为PCOS患者无排卵、肥胖和胰岛素抵抗等导致子宫内膜长期的雌激素刺激而无孕激素拮抗。 多囊卵巢综合征患者亦增加患妊娠疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停和精神痛苦等疾病的风险。 PCOS诊断 目前存在的三个诊断标准分别是NIH(美国国立卫生研究院)标准、公认的Rotterdam标准和雄激素过多和PCOS委员会标准。上述三种标准均是雄激素过多症、排卵障碍和多囊卵巢的不同组合。 NIH标准规定该疾病应该有雄激素过多症和排卵功能障碍临床表现;Rotterdam标准规定该疾病应该存在排卵功能障碍、雄激素过多症的临床或生化体征和多囊卵巢这三种症状中的2种(或以上)特征;雄激素过多和PCOS委员会标准规定该疾病应该存在雄激素过多症+排卵功能障碍或多囊卵巢。 1.雄激素过多症的诊断: 雄激素过多症表现有生化指标(血清雄激素水平升高)和或临床症状(多毛症和痤疮)。其中多毛症体现在体毛男性化,使用Ferriman-Gallwey评分标准(如下图)对患者进行体毛定量,得分≧8的患者考虑为多毛症。Ferriman-Gallwey评分采用对全身9个部位进行评分,每个部位0~4分,9个部位得分综合大于等于8为多毛症。 高雄激素血症通过检测血清内雄激素水平来判断患者是否有雄激素升高。总睾酮(TT)水平应用于女性被认为是不精确的,尽管有研究质谱法检测更准确。游离睾酮(FT)是检测PCOS患者高雄激素血症最敏感的指标,但是目前公认直接检测游离睾酮是不准确的,因此利用FAI=TT/SHBG间接测定FT是比较合适的(需要同时测定总睾酮TT和性激素结合蛋白SHBG)。 图1 Ferriman-Gallwey评分标准,通过对女性9个部位分别平分,每个部位根据毛发的范围0~4分(该图来源于Assessment,diagnosis and treatment of a patient with hirsutism,Bulent O Yildiz)。 部分专家认为雄激素过多症是诊断PCOS的必需指标,因此高雄激素血症是引起全身代谢异常的主要因素。与雄激素过多症表现的患者相比,只有排卵功能障碍和多囊卵巢的患者有更低的心脏代谢异常疾病。 2.排卵功能障碍: 排卵功能障碍典型的临床表现是月经周期异常,月经周期多为少于21天或大于35天。但是对于雄激素过多症的患者,21~35天的月经周期并不代表其排卵正常,同时有雄激素过多症和正常月经周期的妇女仍有15~40%的患者有排卵功能障碍。 3.多囊卵巢: B超检测到一侧卵巢有12或更多个窦状卵泡(直径在2~9 mm)或和卵巢体积大于10 ml可诊断为多囊卵巢。 但对于青春期女性,其还没有建立规则的月经周期(初潮后经2~4年建立规律性周期性排卵),并且正常青春期女性亦会出现雄激素过多症等,因此专家建议在正常规律性排卵建立期的青春期使用现有PCOS诊断标准是不恰当的。 4.鉴别性诊断:多囊卵巢综合征是个排除性诊断。 (1)非典型性先天性肾上腺增生症状与PCOS类似。在清晨早卵泡阶段对患者进行17-羟孕酮测定,如果其低于200ng/dL基本上可以排除21-羟化酶缺乏症(非典型性先天性肾上腺增生主要原因); (2)引起月经稀发和闭经的疾病包括妊娠、高泌乳素血症、甲状腺功能减退、卵巢衰老和促性腺激素低下等; (3)罕见的分泌雄激素的肿瘤性疾病如卵巢和肾上腺肿瘤,其临床表现为严重的雄激素过多症如男性化、阴蒂肥大、声音变粗和男性化秃顶等,实验室检测TT>150ng/dL。 (4)Cushing综合征。 5.并发症的筛查: (1)PCOS患者应长期筛查其患心脏代谢性疾病的危险因素。筛查项目包括BMI、腹围、血压和空腹血脂水平,筛查每2年一次,如果患者有体重增加亦需筛查以上项目; (2)糖耐量异常和糖尿病筛查,应测定空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验OGTT;PCOS患者不推荐仅仅检测空腹血糖;一些指南提出对PCOS患者进行糖化血红蛋白测定;胰岛素抵抗实验室检测不作为常规筛查项目; (3)吸烟史、阻塞性睡眠暂停、抑郁和焦虑等并发症的筛查。 治疗 治疗方式主要取决于患者优先选择、治疗的风险和效果、患者是否想生育。治疗的目标主要是控制PCOS患者的多毛症、不规则的月经周期和生育。 尽管PCOS患者的生育能力低下,但是在无辅助生殖条件下,妊娠是普遍的,因此医生应该告知患者如果无生育要求应像正常女性一下采取避孕措施。一项研究表明PCOS患者自然受孕生育率达73.6%,与正常女性无明显差别,甚至86.7%的PCOS患者至少生育一个子女,与正常女性亦无统计学差异。 现有的治疗方法并不能根本上逆转PCOS疾病,尽管在一些肥胖PCOS患者持续的体重减轻可能是个例外。体重减轻仅能使5%~10%的患者降低其心脏代谢异常风险、雄激素水平和改善月经周期和更易受孕。 1.多毛症的治疗: 机械性的除毛足以解决多毛症的问题(包括刮剃和拔毛),如果患者需要药物治疗,雌孕激素联合口服避孕药是一线治疗药物。雌孕激素联合治疗可以抑制促性腺激素的分泌和卵巢分泌雄激素并降低雄激素生物利用度,口服避孕药可以降低新生毛发的生长,因此起到毛发减少一般需要至少6个月。最常用的口服避孕药为含有35ug雌二醇+0.25 mg炔诺酮。口服避孕药也可以起到减轻痤疮和激素撤退性出血和避孕的效果。 口服安体舒通是一个雄激素受体拮抗剂,其也可以降低体毛的生长。安体舒通多与口服避孕药联合使用,然而并没有大量的临床数据支持联合使用安体舒通可以增加去除多毛症的效果。安体舒通拮抗盐皮质激素受体,因此会有高钾血症副作用。 2.胰岛素抵抗治疗: 二甲双胍可降低PCOS患者高胰岛素血症和更低的血清睾酮水平大20%~25%。然而其对多毛症效果不明显。有研究表明二甲双胍可改善卵巢排卵功能,Meta分析临床随机对照研究显示其可增加PCOS患者受孕率但不增加活胎率,因此二甲双胍不作为无排卵性不孕患者的一线治疗药物。对于不能通过生活方式的改变控制糖耐量异常或II型糖尿病患者,推荐使用二甲双胍治疗。 3.预防子宫内膜增生: 口服避孕药可以预防子宫内膜过多增生(间断或持续使用低剂量孕激素或释放孕酮的IUD)。如果通过生活方式的改变或服用二甲双胍建立规律性的月经周期,应在预期月经来潮前一周检测血孕酮水平(正常排卵血孕酮水平≧3~4ng/mL)以确定有正常排卵。对于PCOS患者来说正常月经周期并不代表规则性排卵。 4.诱导排卵: 克罗米芬是PCOS患者促排卵的一线用药。研究证实与单独使用二甲双胍相比,克罗米芬可以显著增加PCOS患者活胎率。然而,一个随机对照研究表明来咪唑比克罗米芬更能增加PCOS患者的活胎率(22.5%:19.1%)。在一些为了受孕的PCOS病例中,外源性促性腺激素或者进一步辅助生殖技术是需要的。 结论和专家建议 1.雄激素过多症、排卵障碍和多囊卵巢是诊断PCOS标准的临床特征; 2.PCOS为排除性疾病,需排除先天下肾上腺增生、高泌乳素血症和甲状腺功能减退等疾病; 3.筛查代谢异常疾病包括糖耐量异常、高脂血症等。大部分指南建议空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验OGTT筛查糖耐量异常和糖尿病。但该文作者介绍说他更喜欢使用糖化血红蛋白指标筛查糖耐量异常,如果糖化血红蛋白测定值接近但低于诊断糖尿病的临界值(6.5%),再进行OGTT试验。 4.PCOS患者比较关注多毛症和不规则月经周期,对于肥胖的PCOS患者,应通过加强锻炼、饮食控制等减轻体重。 5.如果无禁忌证,建议口服避孕药减轻多毛症和建立周期性月经来潮。三个月后评价其血压变化和空腹血脂水平以排除口服避孕药的副作用;如果患者口服避孕药6~9月后仍然对多毛症控制不满意,可添加安体舒通并监测其血钾水平。 6.如果通过改变生活方式后糖化血红蛋白仍不正常,建议增加二甲双胍治疗。 7.如果患者有服用口服避孕药的禁忌症或者拒绝口服避孕药,机械性去除体毛加安体舒通可以供选择。 8.尽管PCOS患者的生育能力低下,PCOS患者自然受孕率和生育至少一个孩子的机率和正常女性没有统计学差别。