南京明基医院耳鼻咽喉头颈外科科普号

今天门诊来了一名患者，外地手术进行声带息肉手术后10天，声音嘶哑没有改善，再回头看术后病理，居然是乳头状瘤。乳头状瘤和声带息肉又有什么区别呢？这是完全不一样的病变，发病原因与结局都不相同。怎么会出现误诊呢？在症状上两者都是声音嘶哑为主，查体上都可以看到声带肿物，尤其是喉镜照片不太高清的情况下，是不是很相似？图一是声带息肉，图二是喉乳头状瘤，在照片清晰或者放大时可以看到息肉表面光滑而乳头状瘤是粗糙乳头状隆起，乳头瘤容易播散往往还可以发现多灶病变。手术的方式不同，息肉手术重在保护正常黏膜，而乳头状瘤要进行黏膜下切除以根除病变。

耳廓假性囊肿是原因不明的耳廓腹侧面局限性囊肿，因其囊壁无上皮层，故称假性囊肿。其发病常与外伤有关，为浆液性软骨膜炎的表现。对于较大的囊肿，囊内可能存在软骨碎片等。临床上对于小的囊肿常采用反复穿刺，囊内药物治疗，局部加压及手术处理。囊肿处理不当，可能会反复发作。采用贯穿缝合法手术可以在门诊局麻下快速治疗耳廓假性囊肿，术中对于囊液处理可以采用穿刺法，也可以采用隐匿小切口清理囊肿内病变。手术时间短，对较大的囊肿的耳廓软骨结构细节恢复好，术中严格无菌操作，对没有免疫力低下及糖尿病的患者，术后可以不服用抗生素预防感染，局部缝线常在1个月吸收、脱落，假性囊肿痊愈，术后复发率低，可以保留较好的耳廓形态。以下是2例病例图片，展示如下：

外院喉镜报告患者来我院后，首先将患者进行充分麻醉。局麻药2%利多卡因20ml通过带有活检孔道喷洒在患者的喉腔及气管中。充分麻醉后的检查效果可以看到患者除了声门区及声门下有肿瘤以外，气管内的肿瘤显然更多。这也是容易遗漏的观察点。故值得大家警惕！

鲁媛媛，张庆翔，于振坤作者单位：东南大学医学院附属南京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科通讯作者：于振坤，E-mail:yuzk@njtrh.org“江苏省临床重点专科建设项目、江苏省双创人才资助” 【摘要】 目的 通过对腺样体肥大形态和占位效应评估分析，进行以症状为导向的针对性手术，对手术效果进行回顾性分析。方法 2013年5月-2014年5月期间，单中心连续收治的163例腺样体肥大患儿，术前根据患儿症状结合纤维鼻咽镜、鼓室功能和/或纯音测听等检查结果，将腺样体占位形态分解为“上下径肥大”、“左右径肥大”和“混合型肥大（上下径+左右径）”三种类型。针对“上下径”和“左右径”肥大占位所致症状效应分别对应打鼾（鼻堵）和分泌性中耳炎症状的因果判别，术中进行症状导向的针对性、精细化操作的经口内镜腺样体低温等离子射频消融切除术。结果 163例患儿术后10天至12个月复查：以“上下径肥大”为主的打鼾者症状明显改善或消失；以“左右径肥大”为主的分泌性中耳炎者鼓室功能和/或纯音测听检查均恢复正常。纤维鼻咽镜检查显示：鼻咽部腺样体区表面光滑，双侧后鼻孔通畅，无1例发生腺样体增生、复发。打鼾和/或分泌性中耳炎缓解。 结论：通过对腺样体肥大占位效应的三种肥大类型分解解析，术前进行以症状为导向的手术思路，对术者准确把握腺样体肥大的术中处理有积极的指导意义，是术者准确、精细化手术操作的关键。

王先生甲状腺手术后声音嘶哑三个月一直没有得到改善影响到日常生活与交流经过一系列专业检查后也并未发现神经损伤通过喉肌电图检查最终被确诊为“环杓关节脱位”经过多次环杓关节复位手术加上一段时间的嗓音训练后王先生的声音终于恢复正常状态甲状腺术后声音嘶哑=神经受损？ “甲状腺术后声音嘶哑”声带充血肿胀全麻时气管插管时，导管经过声门进入气管，会接触或碰撞到声带；导管的长时间压迫也会引起声带充血肿胀，导致说话费力。多数患者术后2-3天能好转，雾化治疗可加速康复。环杓关节脱位环杓关节是声带运动的活动关节。部分患者会因为全麻时气管插管而引发环杓关节脱位，导致声带运动不良，出现说话费力或声音嘶哑。部分患者会出现进食尤其是喝水时呛咳，一经确诊需要尽早进行复位手术。神经损伤甲状腺形状像蝴蝶，呈“H”型位于颈前正中、喉和气管的前方 甲状腺上动脉主干与喉上神经分支——喉外支一开始靠得很近，当接近甲状腺时，甲状腺上动脉进入甲状腺上极，而喉外支则离开动脉进入到喉外环甲肌（喉部辅助发声的唯一张力肌肉）。因此，甲状腺手术中，喉上神经容易被误伤。甲状腺后方靠内侧，左右各有一根喉返神经（喉肌的主要运动神经）；喉返神经与甲状腺下动脉伴行，紧贴着甲状腺后侧面进入喉部。在甲状腺手术中，极易伤到喉返神经；喉返神经损伤也是甲状腺手术最常见的神经损伤。①喉上神经受损声音低而粗糙，不能发高音②喉返神经受损喉返神经的主要功能是控制声带运动，切除甲状腺肿物时多数需要分离和解剖喉返神经并避开，部分患者神经受到刺激，发生水肿，会出现短暂声音嘶哑。也有部分恶性肿瘤患者，喉返神经被肿瘤侵犯或包住，需要切除，可能出现术后喉返神经功能永久丧失，导致声带不能运动，引起声音嘶哑。需要做这些检查1 电子鼻咽喉镜检查检查过程约5-10分钟，经鼻腔或口腔导入，获取声带等部位的形态与结构。2 频闪喉镜检查频闪喉镜能捕捉到肉眼和普通喉镜观察不到的声带快速运动及黏膜微小病变，有助于全面了解声带的形态与功能。3 嗓音声学分析4喉肌电图

突然出现打喷嚏流鼻涕，还有鼻子痒的情况，很可能是鼻腔过敏。这种现象往往发作结束就没什么异常，但是在早晨或者再接触敏感的环境或过敏会再次出现。随着病程进展，有些人会出现哮喘，严重影响生活品质，应该早点处理治疗。控制环境，避免接触，药物控制和患者教育，是世界卫生组织（WTO）发布的四位一体的防控措施。局部鼻喷激素和口服抗过敏药可以很好地控制症状，如果有哮喘，也需要一并用药。脱敏治疗是针对病因根治的办法，目前对于有尘螨过敏的患者，效果是肯定的，可以控制病程进展，提高生活品质。世界过敏协会建议患者确诊后，早期干预，早点开始脱敏治疗，对病人的生活和下一代有积极的影响。脱敏针大约需要3年的治疗时间，前16周，每周一针，之后维持阶段每月一针，需要严格遵循医嘱治疗。脱敏治疗虽然漫长，但是效果是理想的。尤其推荐小朋友早点开始治疗。

腺样体肥大对孩子的影响1、鼻塞：肥大明显时，可阻塞后鼻孔，使鼻通气受阻，可能会引起鼻炎、鼻窦炎，表现为流黄鼻涕、头痛等症状；2、中耳炎：腺样体肥大可压迫鼻咽部侧壁的咽鼓管咽口，使咽鼓管不能定期开放，中耳为负压状态，中耳黏膜充血肿胀，血管通透性增加，造成渗出性中耳炎。病人出现耳朵闷、堵，以及耳鸣、听力下降；3、腺样体面容：腺样体长期肥大阻塞后鼻孔，病人经常口呼吸，儿童可能形成腺样体面容，即颌面骨发育形成异常。4.儿童睡眠障碍:智力，性格影响…腺样体肥大治疗误区误区一：孩子大了，腺样体也会自行萎缩孩子到青春期后，腺样体确实可能会自行萎缩。但是，如果等待期间，这近十年的时间里，孩子出现不可逆的腺样体面容、生长发育延迟，那你后悔都来不及了！所以，只要有手术指征，就建议做，而且还要及早做。粑粑麻麻们记住这个时间段：腺样体手术，最佳年龄为3~7岁，黄金时间在4周岁前后。误区二：孩子这么小，手术对身体很“损”，需很长时间休养恢复现在的腺样体手术，近十年来普遍采用内镜下的等离子射频切除术，术中几乎无出血，术后无疼痛，手术时间只需5-10分钟，是真正的“微创手术”。不影响第二天的学习和生活，不需要特别的休养。误区三：麻醉会影响大脑，甚至智力发育绝对不会。麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和苏醒后的数小时之内，返回普通病房后，往往只表现为胃肠道反应和精神疲软。随着麻醉药物的代谢排出，此后不再对身体有任何影响，更不会对智力有影响。反而是，长期的打呼缺氧，会严重影响大脑发育。而且，儿童麻醉用药相对简单，类似于门诊无痛胃肠镜检查的用药。只要是在正规的麻醉操作下，家长就不必担心。我国每年有成千上万的儿童因需要手术治疗而接受麻醉，有些还经历多次，但并无资料显示会对患儿智力发育产生不良影响。误区四：腺样体切完容易复发有，但是非常非常少见。现在的等离子手术，腺样体切完后，可以做到鼻咽部的完全平整。术后，有部分孩子因为复发的感冒或炎症刺激，可能会有少许的组织增生，但基本都在正常范围内。而术后复发再次引起症状的，非常少见。

耳廓畸形可分为结构畸形和形态畸形。耳廓形态畸形指耳廓肌肉发育异常或异常外力作用使耳廓产生的扭曲变形，不伴明显的软骨量不足。主要包括招风耳、杯状耳、垂耳、隐耳、Stahl＇s耳、耳甲异常凸起、耳轮畸形等。也就是像这样的：耳廓结构畸形是指胚胎发育早期耳部皮肤及软骨发育不全导致的外耳畸形,即通常所说的小耳畸形，只能通过外科整形手术治疗。新生儿体内含有大量妈妈给的雌激素（出生72小时内达到峰值），激素增加了耳廓软骨中透明质酸的浓度，从而增加了软骨的延展性和可塑性。宝宝的轻度形态畸形耳朵常常会逐渐恢复。随着宝宝的生长发育，体内雌激素浓度逐渐降低，在出生后6周时恢复到正常水平，如果严重的耳廓畸形若未能在出生后早期进行矫正，则常需5、6岁后手术治疗，存在感染、血肿、二次手修复等风险，且术后效果多不如耳模矫正技术的效果。耳模矫正技术为无创治疗方法，且不影响患儿的正常生活，避免了患儿在进入学校这样的集体生活中因耳部问题产生内向、自闭心理。操作过程几乎不会产生明显的创伤。目前耳廓矫正技术分为四类：1.外科胶带或绷带；2.弧形矫形器；3.夹子式耳模；4.综合式矫形器，由1个支架、1个耳轮牵引器及1个耳甲矫正器组成，其优点为可恢复耳上1/3的重要解剖结构，同时又能依靠特殊的耳甲矫正器重塑正常耳甲腔-乳突角，是一种有效且综合矫形性强的新型耳矫形器。可以根据宝宝的耳朵畸形状态来进行选择治疗方案。矫治时间窗：出生后2-3个月之内，越早治疗效果越理想；部分耳廓畸形如隐耳在6个月大时矫治仍有明显效果，可适当放宽治疗时间窗。耳模佩戴时长主要取决于开始配戴耳模的早晚。出生1周内治疗效果最佳，治疗时长一般不超过2周，出生1~6周大的婴儿治疗时长在1个月之内，出生6周以上的婴幼儿治疗时长可长达2个月。隐耳和部分杯状耳患儿需要分2~3个阶段进行矫正，治疗时长可适当延长。治疗过程中，可能发生的不良事件：1.皮肤红肿于皮损，最常见的并发症，好发部位多为耳廓矫形器受力部位，若出现皮损，停止佩戴矫形器5-7天，并注意局部清洁，皮肤破损或渗液严重者，可局部生理盐水清洁后涂抹抗生素软膏；2.过敏：主要是对胶带或硅胶过敏，局部清洁观察，暂停佩戴，症状全部消失后重新佩戴；3.感染：偶见皮损后局部合并感染，未见并发软骨感染报道，可局部生理盐水清洁后涂抹抗生素软膏；4.脱落与复发：均需及时复诊。参考文献：先天性耳廓畸形耳模矫正技术专家共识-2019年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

突发性聋是一种常见耳聋疾病，起病急，预后不一，临床主要按照2015年的中国突聋指南来诊治。8年过去了，人们对疾病的认识的也逐渐进步。以下回顾并介绍2015年中国指南：