四川省人民医院胸外科科普号

自从发现肺部结节，似乎生活就变了模样。 癌，不是癌，这是一个问题。切，还是不切，这又是一个问题...... 多少人走出校园就再没有这么勤奋过了，废寝忘食的从百度、知乎、抖音、头条以及各种读物念着“磨玻璃结节，实性结节，毛刺针，血管影．．．．．．＂这些似懂非懂的专业术语，在自己身上进行着各种模拟，多少人为“结”消得人憔悴。 焦虑对健康和对生活的影响，甚至超过了肺结节本身。 发现肺结节应该怎么办？我的建议是： 一、体检发现肺结节的概率大概是２５％，换言之，一百个人体检，会有２５个肺部小结节，这是一个大概率事件，你不是最倒霉的那个。 二、体检发现的肺部小结节，绝大多数都是良性的，肺癌几率不到５％，一百个肺部小结节，只有不到５个人是肺癌，所以，你中奖是小概率事件。 三、体检发现的肺部小结节，直径如果不到４ｍｍ，收好体检报告，记住请每年体检，然后，该干嘛干嘛去。什么？还是不踏实？房子买了吗？孩子功课辅导了吗？爸妈孝敬了吗？TW收复了吗？操心的事多了去，不要浪费时间和精力在这个微不足道的小结节上。 四、如果结节大于５ｍｍ，是不是．．．．．．不是！不是意味着就是肺癌，也不意味着你应该开始自学成才，拿着你百度自学了３天的知识去和干了２０年的大夫讨论什么毛刺征，这是对彼此时间和精力的浪费！去选择一家你信任的，方便的医院，找一个胸外科医生就诊（没错，胸外科）。为什么？很简单，熟能生巧。胸外科医生每天干的活就是，看片子(发现结节），做判断（良性?恶性？切？不切？），做手术，并根据术后病检结果反省术前读片的判断是否准确。所以，胸外科医生对于肺结节的判断是最准确的。 五、请记住：不是所有的肺结节都需要手术。微创不等于无创。相信大夫说，而不是“他们说”。 六、肺部结节就诊，请尽可能提供CT的电子文档，胶片几乎没有价值。最简单的办法，请影像大夫调出CT的电脑图像，找到结节最明显的图像，手机拍照。 七、如果你还是焦虑，或者你没有很方便的就诊途径，请告诉我，让我来帮助你。

门诊，先后三位肺癌术后患者在忸怩之后问了同一个问题“肺癌手术后到底能不能同房？”一位外地患者说她术后快两年就没有过，“因为听人说术后五年不能做，做了会死”我让她赶紧回家，别耽误功夫。各位大咖快别在网上教大家如何读片辨别磨玻璃影了[尴尬]，还是教教大家如何正常的享受生活吧。周末愉快！

原发性肺癌诊疗规范（2011年版）支修益1*吴一龙2*马胜林3王天佑4王长利5王洁6石远凯7卢铀8刘伦旭9刘德若10陈东红11杨跃12杜祥13步宏14周清华15姜格宁16韩宝惠17程刚18程颖19焦顺昌201、首都医科大学肺癌诊疗中心，首都医科大学宣武医院胸外科；2、广东省肺癌研究所，广东省人民医院胸外科；3、浙江省肿瘤医院放疗科；4、北京友谊医院胸外科；5、天津市肿瘤医院肺部肿瘤科；6、北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内科；7、中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科；8、四川大学华西医院肿瘤科；9、四川大学华西医院胸外科；10、卫生部中日友好医院胸外科；11、首都医科大学宣武医院胸外科；12、北京大学肿瘤医院胸外科；13、复旦大学肿瘤医院病理科；14、四川大学华西医院病理科；15、天津医科大学总医院胸外科；16、同济大学肺科医院胸外科；17、上海交通大学胸科医院呼吸内科；18、卫生部北京医院肿瘤内科；19、吉林省肿瘤医院肿瘤内科；20、解放军总医院肿瘤内科*共同第一作者通讯作者：支修益首都医科大学肺癌诊疗中心，宣武医院胸外科北京市西城区长椿街45号100053.Email:xiuyizhi@aliyun.com 一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用（一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。（二）临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体格检查。1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四)影像检查。1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。(五)内窥镜检查。1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。(六)其他检查技术。1.痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可以明确肺癌的分期。4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。(七)血液免疫生化检查。1.血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）神经特异性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。（3）细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。（4）鳞状细胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。(八)组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。（九）肺癌的鉴别诊断。1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。三、病理评估（一）肺癌的标本固定标准。1.固定液：推荐使用10%中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量：必须为所固定标本体积的10倍或以上。3.固定温度：常温。4.按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：（1）标本直接放入10%中性福尔马林固定。（2）必要时从支气管注入足够量的10%中性福尔马林固定液，结扎或钳住支气管，固定过夜。5．固定时间：活检标本：≥6小时，≤48小时；手术标本：≥12小时，≤48小时。（二）取材要求。1.活检标本。（1）核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。（2）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。（3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2.手术标本。（1）局部肺脏切除标本（肺段切除和肺楔形切除标本）。①去除外科缝合线或金属钉。②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。④根据病变的部位和大小取1-4块组织，切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘的组织块。⑤切取非肿瘤部位肺组织。（2）肺叶及全肺切除标本。①检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。③全肺切除标本，查找肺门淋巴结。④按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：一是用剪刀沿纵轴打开所有的主支气管及其分支，以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林的标本，每隔0.5-1.0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）以及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材（常规4块），并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织（常规2块）。⑥切取非肿瘤部位肺组织。（3）淋巴结。建议外科医师采用美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式（N）对淋巴结进行分组。N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除标本常附带的N2淋巴结，应当根据具体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结，查找到的全部淋巴结均需取材，记录部位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。（4）推荐取材组织块体积：不大于2cmx1.5cmx0.3cm。3.取材后标本处理原则和保留时限。（1）剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。（2）剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。4.病理类型。（1）肺癌的大体类型：直接描写肿瘤的部位，记录肿瘤距隆突的长度。（2）肺癌的组织学类型：参照2004版WHO肺癌组织学分类（附件1）。5.病理报告内容。（1）活检标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。③如有癌变，区分组织学类型。（2）手术标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②大体情况：测量肺的大小，描述其他附带的结构；描述肿瘤与肺叶、肺段和（或）主气道和胸膜的关系；描述肿瘤距支气管切缘的远近，必要时说明距其他切缘的远近（即胸壁软组织肺门血管）；描述肿瘤大小，是否有卫星结节；描述非肿瘤性肺组织。③诊断报告内容：一是肿瘤部位：肿瘤位于哪一侧肺、肺叶，如果可能，说明具体的肺段。二是手术类型：即肺段切除、肺叶切除、肺切除，包括部分肺切除。三是组织学类型，具体包括以下几个方面：组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。④鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l；肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。⑤需要时可选做用药及预后相关的检测项目：HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。四、肺癌的分期（一）非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC2009）。1.肺癌TNM分期中T、N、M的定义。（1）原发肿瘤（T）。TX：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径≤2cm。T1b：肿瘤最大径>2cm且≤3cm。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径>3cm;但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。（2）区域淋巴结（N）。NX：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。（3）远处转移（M）。MX：远处转移不能评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。2.肺癌TNM分期（IASLC2009）。肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b（二）小细胞肺癌。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。五、治疗（一）治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。（二）外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则：（1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。（2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。（3）电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于I期肺癌患者。（4）如果患者身体状况允许，应当行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦可选择VATS术式。（5）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。（6）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。（7）袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管），术后患者生活质量优于全肺切除术患者。（8）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。（9）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。2.手术适应证。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。3.手术禁忌证（1）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。（三）放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则。（1）对根治性放疗适用于KPS评分≥70分（Karnofsky评分见附件2）的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。（2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。（4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。（5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。（6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。（7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。（8）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。（9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证。放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。3.小细胞肺癌（SCLC）放疗的适应证。局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，但是如果不加用胸部放疗，胸内复发的风险很高，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。在广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑先采用2-3周期的化疗，然后尽快开始放疗。4.预防性脑照射。局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗。晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果。放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准（附件3）或RECIST疗效评价标准（附件4）。7.防护。采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（附件5）。（四）肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。化疗的适应证为：PS评分≤2（附件6，ZPS评分，5分法），重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC的药物治疗。（1）一线药物治疗。含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗。完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。4.小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗。局限期小细胞肺癌（II-III期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。5.肺癌化疗的原则。（1）KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。（2）白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。（五）非小细胞肺癌的分期治疗模式。1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。（1）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或VATS等术式。（2）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。（4）完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。（5）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。（1）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。（2）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中：（1）可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：①T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。③一些T4N0-1的患者：a）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为T3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。b）其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。（2）不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为M1，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。（1）孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。（2）Ⅳ期肺癌的全身治疗。①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0～1，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。（六）小细胞肺癌分期治疗模式。1.I期SCLC。手术+辅助化疗（EP/EC4-6周期）。2.II-III期SCLC：放、化疗联合。（1）可选择序贯或同步。（2）序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。（3）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）。3.IV期SCLC：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。六、诊疗流程和随访（一）肺癌诊疗流程。肺癌诊断与治疗的一般流程见附件8。（二）随访。对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访一次，2～5年内每6个月随访一次，5年后每年随访一次。附件：1.2004年WHO肺癌组织学类型2.Karnofsky评分(KPS，百分法)3.WHO实体瘤疗效评价标准4.RECIST疗效评价标准5.急性放射性肺损伤RTOG分级标准6.Zubrod-ECOG-WHO评分(ZPS，5分法)7.常用的NSCLC一线化疗方案8.肺癌诊疗流程附件12004年WHO肺癌组织学类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌，乳头状亚型鳞状细胞癌，透明细胞亚型鳞状细胞癌，小细胞亚型鳞状细胞癌，基底细胞亚型小细胞癌复合性小细胞癌腺癌腺癌，混合型腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌，非黏液性细支气管肺泡癌。黏液性细支气管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能确定伴黏液产生的实性腺癌胎儿性腺癌黏液性(胶样)腺癌黏液性囊腺癌印戒细胞癌透明细胞腺癌大细胞癌大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮样癌透明细胞癌大细胞癌伴有横纹肌样表型腺鳞癌肉瘤样癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤类癌典型类癌不典型类癌唾液腺肿瘤黏液表皮样癌腺样囊性癌上皮-肌上皮癌癌前病变原位鳞状细胞癌不典型腺瘤样增生弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生附件2Karnofsky评分(KPS，百分法)1009080706050403020100健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体征。能正常活动，有轻微症状和体征。勉强可进行正常活动，有一些症状或体征。生活可自理，但不能维持正常生活或工作。生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作。生活大部分不能自理，经常治疗和护理。生活不能自理，需专科治疗和护理。生活完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗。病情严重，必须接受支持治疗。垂危，病情急剧恶化，临近死亡。死亡。附件3WHO实体瘤疗效评价标准1.完全缓解(CR)：肿瘤完全消失超过1个月。2.部分缓解(PR)：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。3.病变稳定(SD)：病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。4.病变进展(PD)：病变两径乘积增大超过25%。附件4RECIST疗效评价标准目标病灶的评价：完全缓解（CR）：所有目标病灶消失。部分缓解（PR）：目标病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展（PD）：目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD）：介于部分缓解和疾病进展之间。非目标病灶的评价：完全缓解（CR）：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD）：存在一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展（PD）：出现一个或多个新病灶和/或已有的非目标病灶明确进展。最佳总疗效的评价：最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附件5急性放射性肺损伤RTOG分级标准0级：无变化。1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。5级：致命性。附件6Zubrod-ECOG-WHO评分(ZPS，5分法)012345正常活动。症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%。肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理。病重卧床不起。死亡。附件7常用的NSCLC一线化疗方案化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间及周期NP：长春瑞滨25d1，d8顺铂80d1q21d×4TP：紫杉醇135-175d1顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4GP：吉西他滨1250d1，d8顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4

最近一位老病人去世了。我们一起战斗了6年10个月。因为初诊的时候是晚期，所以她常常被觉得很幸运。但是，翻看这六年多的病历，我觉得，我才是幸运的那个。我只是去治疗，上帝去治愈。尽管我们没有取得最终的胜利，但我们争取到了一个可以接受的结果。因为他们的信任，我才有机会从这六年的相伴中，学习到了大量的知识和经验，还有面对肺癌的智慧和勇气。感谢她和她的家人。也感谢我所有的病人和家属，不管我们曾经面对过怎样的情况，不管你们对我曾经是感激还是怨恨，我都真诚的感谢你们。

前些日子偶然接触到了一个肺癌的QQ群。有两个分群，每个群大概有上百人，似乎都是肺癌患者及家属，家属为主。初看之下，大家在群里相互关心，相互鼓励，相互交流，挺好。后来发现大家交流更多的是各种偏方，还有靶向治疗，一有人诊断肺癌，甚至只是发现肺部包块，立刻被介绍进行靶向治疗（大多数是非正常途径购药）。靶向治疗被神化了，并被当作最后的救命稻草。问题是：1.肺部包块一定是肺癌吗？2.如果是肺癌是哪一种？3.如果是肺癌，靶向治疗对它一定敏感吗？有相关基因的突变吗？4.如果是肺癌，是哪一期，靶向治疗是唯一的选择吗？是最佳的选择吗？ 当我抛出这一串问题，没想到招致一片围攻和嘲笑：“你是医生吧？”“国外早就废除化疗了。”“医生就会骗钱，最后人财两空。”“都什么年代了，还讲科学？” 什么年代了，就讲迷信了吗？！患者及家属对正规治疗方式（手术/放疗/化疗）的无知和恐惧(费用，效果，痛苦），催生了靶向治疗的神话（靶向治疗是很好，但不是所有的人都有效，对于没有相关基因突变的人群，效果比化疗差），和更多地偏方，骗方的市场。错误的“治疗”，浪费的不只是金钱，还有宝贵的治疗机会。医生们不只是治病，还应该承担起患者及患者家庭医学教育的重任，这样才能彻底改变患者的治疗效果。

昨天是国际肺癌日。就我的从医经历，肺癌患者越来越多，也越来越年轻。但是，不变的是患者及家属对疾病的恐惧、无助和无知，逃避和过度医疗都很常见，尤其是前者，严重影响了患者的生活质量和预后。也许对患者及家属的医学教育与心理支持产生的效果并不亚于单纯的技术革新。

一、 双手汗多是病吗？有人不管天气是否炎热, 一年四季大部分时间手都是湿漉漉的, 往往还合并双足、腋窝多汗。这种情况在医学上称为“手汗症”, 是多汗症的一种。它基本不影响健康，但常常影响生活和工作。二、 手汗症需要做手术吗？已明确诊断的中度(出汗时湿透一条手帕)、重度(出汗时手掌呈滴珠状)的手汗症病例是手术适应证，轻度病例则不必考虑手术。 三、什么时候做手术最好？推荐12～50岁为手术的最佳年龄。12岁以下儿童不建议接受此项手术，待到上中学年龄以后，病人及家属确定严重影响学习生活，要求治疗者再行考虑。50岁以上病人可能因主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干导致术中寻找困难。四、 哪些人不适合做手汗症手术？甲状腺机能亢进症或结核等疾病患者，严重心动过缓、胸膜粘连、胸膜肥厚和既往胸腔手术者视为手术禁忌。神经质者最好不施行手术。五、 手术怎么做？手术通过微创的方法，在双侧腋下分别做一个1厘米左右切口，通过胸腔镜切断双侧胸交感神经干。一般手术次日可以出院。六、 手术有什么风险或者后遗症吗？手汗症是一种仅仅影响病人情绪和生活质量的良性疾患，对人基本的健康状态和预期寿命等一般没有任何影响。而交感神经手术是一种有创的干预手段，对人体植物神经系统会产生一些不可逆的干扰，当然，这种干扰或许很轻微，但是否会对人体的机能状态产生细微的或很远期的影响，目前尚无清晰的认识。术中风险包括出血、心跳骤停、霍纳综合征等，发生极为罕见，在我科开展的病例中尚未发生过。术后代偿性多汗是手汗症术后最常见的并发症，发生机制不明。代偿性多汗主要表现为术后胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比术前明显增加，头面部和足部不会出现代偿性多汗。其诱因主要是高温或活动后，有时静息状态下也可能出现。发生率报道差异很大，可在10％～80％，大约3％～5％病人与情绪激动或精神紧张有关。轻度者一般不引起不适症状；中度病人经过较长一段时间的适应和心理调整后能够耐受，不影响术后生活质量；但仍有个别病人因此引起不适和生活困扰。

治疗新型冠状病毒肺炎的曙光已经来临。氯喹和瑞德西韦治疗新型冠状病毒肺炎，在体外试验中，均取得了良好的效果。二者差不多同时开始临床研究，但氯喹作为一个已经使用了70多年的老药（以前抗疟疾使用，后来在SARS和MERS的治疗中都曾经进行过尝试），其毒副作用已经了解的非常透彻，这次几乎只需要考虑疗效的问题。瑞德西韦作为未上市的新药，还需要评估药品安全性。目前氯喹已经在临床上展示了对于新冠肺炎的疗效，能够提高就治成功率，缩短住院时间，改善预后。很重要的一点，氯喹作为一个老药，我们不用像瑞德西韦一样依赖外来援助，价格也非常便宜。它如果能够迅速使轻中症患者得到改善，减少重症患者，我们就离最终的胜利不远了。提醒一点：氯喹是处方药，必须医生指导下使用，同时，氯喹不具备预防作用。所以，大家不用囤货，做好个人防护就好。

食管癌合并糖尿病的围手术期处理经验（四川省医学科学院四川省人民医院胸外科王友于丛伟曾富春薛洋何彬张琨；成都，610072；中国）【摘要】目的:探讨总结食管癌合并糖尿病的围手术期营养支持和并发症防治经验。方法:回顾分析了我院2008年4月～2014年4月,74例食管癌合并糖尿病手术病例。结果:术后总的并发症发生率18.9%(其中肺部感染4例,伤口感染2例,吻合口瘘4例,高渗非酮性昏迷2例及低血糖2例);死亡1例,围手术期死亡率1.4%(肺部感染致呼吸衰竭)。结论:充分术前准备,加强术中麻醉管理和术后营养支持,有利于降低食管癌合并糖尿病患者围手术期并发症和死亡率。【关键词】食管癌;糖尿病;外科手术食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一,糖尿病发病率呈逐年上升趋势,临床上食管贲门癌合并糖尿病者并不少见,回顾分析总结了本组2008年4月～2014年4月期间两种疾病并存的手术病例74例,现就围手术期处理经验报道如下。1 临床资料收集了我院2008年4月～2014年4月,外科治疗食管癌病例1209例,合并糖尿病者74例,占同期手术病人的6.1%(74/1209),其中男性65例,女性9例,年龄45至82岁,平均67岁。其中位于食管上段20例,中段28例,下段26例。TNM分期为Ⅰ期4例,Ⅱa期20例,Ⅱb期26例,Ⅲ期21例,Ⅳ期3例。伴有心血管病15例,伴有肺部疾病12例。按1980年WHO制定的糖尿病诊断标准,并存之糖尿病多为Ⅱ型,其中隐性糖尿病30例,44例有糖尿病史。入院时空腹血糖值:7.8～9mmol/L15例,9.1～13mmol/L26例,13.1mmol/L～16mmol/L18例,16.1mmol/L～20mmol/L12例,大于20mmol/L3例。26例进行糖耐量试验11.1mmol/L～15mmol/L12例,15.1mmol/L～20mmol/L11例,大于20mmol/L3例。进行尿糖监测54例中5例(+),16例(++),2l例(+++),12例(++++)。经右侧颈胸腹三切口行食管胃颈部吻合10例,经腹经右胸胸腹腔镜联合行食管胃颈部吻合14例,经左胸切口食管胃胸内吻合50例（其中主动脉弓下26例，主动脉弓上15例，胸顶9例）。2 围手术期处理方法术前空腹血糖、尿糖、心电图、胸片、肺功能、B超、电解质及肝肾功均列为常规检查。空腹血糖大于9mmol/L的糖尿病患者,请内科会诊,指导患者饮食控制及药物治疗,使空腹血糖控制在<9mmol/L,无酮症,才考虑行手术。术中及术后禁食期间,监测血糖、动脉血气、电解质、全肠外营养组(TPN组)补液量为3000～4000ml/d,葡萄糖150～200g/d,术中每1～2h测血糖1次,调整胰岛素剂量,当血糖大于13.9mmol/L时,停用葡萄糖改用生理盐水,胰岛素用量为2～4u/h,持续静脉滴注;当血糖<13.9mmol/L时,开始输5%葡萄糖,葡萄糖与胰岛素之比为2～4g:1U。脂肪乳剂1～2g/(kg·日),缓慢输入,根据血糖并适量加正规胰岛素,以防止酮血症。开始进食后,若摄入碳水化合物>100g/日,改为皮下注射胰岛素,并逐渐停止输液。术后营养支持方法有全肠外营养(TPN)组16例和肠内营养组58例,TPN组是经中心静脉输入。肠内营养组采用十二指肠营养管,在术中行食管-胃吻合时,过幽门送入十二指肠,另一端向上经鼻引出,术后第1天先滴入生理盐水250～500ml冲洗肠道,以后逐渐增量采用输液泵持续输注肠内营养制剂。3 结 果本组总的并发症发生率12.2%(9/74),其中肺部感染4例,伤口愈合不佳伴切口感染2例,吻合口瘘4例,高渗非酮性昏迷2例,低血糖2例。全组死亡1例,死亡率1.4%,死亡原因为肺部感染致呼吸衰竭。4 讨 论食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,而糖尿病发病率逐年上升,有文献报告40岁以上的人发病率达40%[1,2]。食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其治疗方法目前仍是以手术为主的综合治疗。合并糖尿病并非手术绝对禁忌症,只要患者一般情况允许,无严重的、不能耐受开胸手术的合并症,均应报以积极手术治疗的态度,如何使患者平稳度过围手术期是问题的关键[3]。术后恰当的营养支持有利于炎症或损伤组织的修复,手术应激情况下,交感神经兴奋,肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、甲状腺激素及生长激素分泌增加,胰岛素分泌减少,因而血糖升高[4,5]。糖尿病患者血糖升高幅度更显著。我们的原则是:首先对这一类病例术前进行全面检查除外糖尿病性心脏大血管病变,糖尿病肾病,糖尿病性视网膜病变和糖尿病性神经病变。对有怀疑的病变请相应专科会诊,明确病变性质、程度及能否耐受手术。通过内科会诊严格控制摄入饮食或餐前30min皮下注射胰岛素4u,再根据血糖,尿糖增减胰岛素用量,保证术前空腹血糖控制在9mmol/L以内,没有酮症的情况下手术是安全的。本组食管癌合并糖尿病患者吻合瘘发生率为5.4%,肺部并发症发生率为5.4%,与文献报道相比没有增加术后并发症的迹象[6]。手术中麻醉医师应根据糖尿病的分型、病情、症状、有无并发症及严重程度对食管癌合并糖尿病的病情作出全面的病情估计。手术日晨可用相当平日早餐热量的葡萄糖静脉滴入,按每2～3g糖给正规胰岛素1U来计算胰岛素的用量。食管癌的麻醉只能选择全麻,全麻对糖代谢的影响较大,因此应选择对糖代谢影响较小的药物,如硫贲妥钠、甲氧氟烷、安氟醚等。麻醉及手术对机体内分泌和代谢的影响个体差异很大,不能完全根据术前糖尿病的轻重程度与控制的情况来预测麻醉中的状态。因此麻醉中除了监测呼吸、循环外,还需要监测血糖、尿糖和尿酮。根据病情一般在30min～2h内监测1次。术中血糖控制指标为8.38～11.39mmol/L,尿酮(-),尿糖(-)～(+)。应保持两个静脉通道,将补充细胞外液的输液通道和补充调节糖的通道分开。给胰岛素时应补充钾,同时应进行血钾监测。本组74例食管癌合并糖尿病患者,术中血糖和电解质控制平稳,无1例发生低血糖或糖尿病性昏迷。食管癌根治术,病人常常在术后第5、6天开始饮水,逐渐进食。全肠外营养(TPN)是营养支持必不可少的一种方式,本组16例主要以TPN支持。术后在肠功能恢复前行PN支持阶段,术后最初3天内采取较低热量(葡萄糖总量约200g/日,氨基酸量可达1.5～2.0g/(kg·日),高氮素支持,并严格监测和控制血糖、尿糖,4～5天后,葡萄糖量可逐渐增加至常量。每日常规查血糖、尿糖、电解质及动脉血气分析。一般以尿糖维持在(+)较适宜,不强求尿糖阴性,尿糖超过(++)时,每增加(+),皮下注射胰岛素4U。有的病人有较大的波动,须酌情随时调整。经肠营养恢复后,仍应强调根据病情制订长期使用胰岛素或根据内科意见采用其它控制糖尿病的治疗方案。在应用TPN中,高糖高渗非酮性昏迷(HHNC)是糖尿病围手术期TPN支持时最严重的代谢并发症,严重时可导致昏迷甚至死亡。它多发生于TPN早期,本组有2例发生,经抢救治愈,我们的经验是当血糖>13.9mmol/L时应停用葡萄糖改用生理盐水,胰岛素2～4u/h;当血糖<13.9mmol/L再开始过渡到5%葡萄糖和脂肪乳剂。其次低血糖发生在TPN应用中也时有发生,本组有2例(2.7%)病人主要表现心慌、大汗,急查血糖为2.9和2.5mmol/L,及时处理后迅速缓解。肠内营养支持(EneralNutrition,EN)是食管癌围手术期补充营养的重要方式。EN符合生理,可以降低机体的高代谢状态,增加机体的免疫能力,促进胃肠蠕动恢复,保护胃肠黏膜屏障,预防应激性溃疡,减少肠源性感染等多种并发症的发生。由于小肠蠕动功能在术后数小时即可恢复,而且其消化吸收功能也随之恢复,因此,食管癌患者术后早期即可开始EN。术后早期行EN支持,可明显改善患者营养状况以及免疫状况。降低术后并发症的发生［7］。本组58例术后行肠内营养支持。在采用肠内营养制剂,越来越多的学者支持使用低碳水化合物、高脂肪(尤其是单不饱和脂肪酸即MUFA),肠内营养开始后,仍应注意血糖的监测,理想的血糖水平应在5.5～11.0mmol/L。近年在接受大的外科手术重危病人又提倡强化胰岛素治疗的概念,因为高血糖和胰岛素抵抗在重危病人中常见。Breghe等[8]用大宗病例前瞻性研究报告,得出无论病人有无糖尿病病史,使用外源性胰岛素,将血糖维持在6.1mmol/L水平以下,可明显降低外科手术重危病人的并发症发生率和死亡率。【参考文献】[1]傅祖植.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2001;798-825.[2]PomposelliJJ,BaxterJK,BabineauTJ,etal.Earlypostoperativeglucosecontrolpredictsnosocomialinfectionrateindiabeticpatients[J].JParenterEnter,Nutr,1998;22:77-81.[3]赵长明,孙小康,郭向东,等.食管癌贲门癌合并糖尿病的外科治疗[J].四川医学,2007,28(3):298-299.[4]BellDS.Diabeticcardiomyopathy[J].DiabetesCare,1995;18:708-714.[5]HullySB,RosenmanRH,BawolRD,etal.Epidemiologyasaguidetoclinicaldecision:theassociationbetweentriglycerideandcoronaryheartdisease[J].NewEnglJMed,1980;302:1383-1389.[6]张大为.现代胸心外科学[M].北京:人民军医出版社,2000;860-890.[7]徐洪波,黄和平.食管癌术后早期营养的临床应用.肿瘤,2007,27(10):832.[8]GreetVanDB,PieterW,FrankW,etal.Intensiveinsulintherapyinthesurgicalintensivecareunit[J].NewEnglJMed,2001;354(19):17-22.

四川省医学科学院·四川省人民医院心胸外科 冯 刚 丛 伟 甘崇志 陈 凡【摘要】目的 总结老年慢性阻塞性肺病患者并发自发性气胸的外科治疗体会。方法 回顾性分析83例老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸患者的外科治疗方式、术中防肺创面漏气措施以及术后处理情况。结果治愈81例，死亡2例，为术后并发严重呼吸衰竭、心功能衰竭所致。开胸或胸腔镜术后留置胸管时间4～14 d，平均4.6 d。术后漏气的8例在保证胸管引流通畅下7～14 d停止，呼吸衰竭2例经呼吸机辅助呼吸22～36 h后抢救成功。结论 老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的外科治疗效果确切，不易复发，但要把握好手术指征，术中采用防止肺创面漏气以及促进胸膜腔粘连预防气胸复发的措施、术后加强呼吸道管理是保证手术效果的关键。【关键词】老年；自发性气胸；肺减容；慢性阻塞性肺疾病﹙COPD﹚。Surgical treatment of 83 aged patients with COPD and spontaneous pneumothoraxFENG Gang , CONG Wei ,GAN Congzi, CHEN Fan. Sichuan Provincial People’s Hospital ，Chendu,Sichuan610072,China 【Abtract】ObjectiveThrough the retrospective analysis of surgical treatment of 83 aged patients with COPD and spontaneous pneumothorax， we can learn the operative indication and the effects of operation. Methods We observed 83 patients who received surgical treatment in chest surgery of Sichuan Peoples’ Hospital from January in 2002 to December in 2008. Results 81 patients who received surgical treatment were alive while 2 patients died of respirational failure. Air leakage after operation is common and stopped during 4～14 day. Conclusion Aged patients with COPD and spontaneous pneumothorax who received surgical treatment had better effection. The operation effection was depend on the correct choice of surgical indication and the methods which were applied to provent air leakage and respirationary failure after operation .【Key words】spontaneous pneumothorax；aged patients； lung volume reduction surgery；Chronic Obstructive Pulmonary Disease﹙COPD﹚. 老年自发性气胸（简称老年性气胸）是呼吸系统疾病中常见急症，常出现严重的并发症，处理不当易致死亡。为了提高认识，回顾分析我院近6年多来所收治的老年慢性阻塞性肺病患者并发自发性气胸83例，现就其临床表现及治疗情况进行分析，现报告如下： 1.资料与方法1.1 一般资料：我科自2003年4月至2009年3月间收治老年性气胸83例患者中，男78例，女5例，年龄65～82岁，平均68.5岁。 首次发病10例，2次27例，2次以上46例。临床症状表现为：呼吸困难、咳喘、胸闷67例，并胸痛14例。左侧气胸39例，右侧气胸44例；合并肺部基础病变：慢性阻塞性肺气肿或伴肺大疱47例，陈旧性肺结核13例，肺囊肿和结核球各1例。合并肺外疾病：高血压冠心病6例，心律失常2例，糖尿病2例，消化性溃疡1例。 心功能评价：Ⅰ～Ⅱ级4例，Ⅱ级13例，Ⅲ级4例。入院时血氧饱和度≤75% 5例，肝肾功能均无明显障碍。83例老年气胸中, 肺压缩比例20%～90%，其中肺压缩＜30% 45例，30%～50% 32例，＞50% 6例。以肺压缩面积＜50%较为常见。7例（8.43%）病人发生漏、误诊，漏误诊时间2～14天不等。漏误诊为慢性支气管炎急性发作3例，呼吸衰竭2例，支气管哮喘1例，冠心病、心绞痛1例。1.2手术方法：59例行后外侧切口或腋下小切口开胸手术，其中肺大疱切除或肺修补术32例，肺减容术23例，肺叶切除术2例﹙右肺上叶1例，右肺中叶1例﹚。24例采用胸腔镜或胸腔镜辅助小切口行肺大疱切除术。术中对弥漫性的肺大疱，连同其基底部无功能肺组织一并切除，前期﹙28例﹚采用带牛心包垫片的无创伤线间断褥式缝合，部分采用牛心包片加直线切割缝合器处理。后期﹙55例﹚多采用管状奈维修补材料加直线切割缝合器处理。联合应用生物胶涂抹以防漏气，术毕附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定术防止复发。 2. 结果 治愈81例，死亡2例，为气胸后并发严重呼吸衰竭、心功能衰竭所致。开胸或胸腔镜术后留置胸管时间4～14 d，平均6.6 d。术后漏气超过7d的8例在保证胸管引流通畅下7～14 d停止。3．讨论老年人自发性气胸绝大多数是在肺气肿等慢性阻塞性疾病的基础上形成的气肿型肺大疱破裂而发生，张力性及顽固性气胸发生率高。以往多采用非手术治疗，但病程长，并发症多，肺破口难以愈合，且愈合后易复发。而开胸等手术治疗针对病因，复发率及远期效果均明显优于内科保守治疗[1]。因此，对于老年人自发性气胸反复发作或置入胸管后持续漏气5～7 d以上，若心功能≤Ⅲ级、肝肾功能无明显障碍时应积极手术治疗[2]。本组有19例患者是经内科保守治疗无效后由内科转入我科接受手术治疗的。本组有9例（10.84%）老年性自发性气胸发生漏误诊，误诊原因：气胸病人多以胸闷、气喘、呼吸困难就诊，此类症状与慢性支气管炎急性加重表现相似。老年气胸年龄较大，痛觉敏感性下降，胸痛发生率低，胸片检查因多数气胸较为局限，缺乏典型气胸体征，呼吸音减低不显著，易漏诊或误诊[4]。鉴于上述因素，有下列情况应考虑本病可能：①慢性阻塞性肺气肿患者无法解释的突然出现或加剧胸闷、呼吸困难，尤其是伴有胸痛和刺激性咳嗽者；②不明原因呼吸困难加重，肺部闻及广泛哮鸣音，经积极控制感染、支气管扩张剂及激素等治疗，症状未明显改善者；③胸片正常但症状较重的患者应常规行胸部CT扫描。手术根据胸部CT中肺大疱或局限性气胸的部位，选择合适的肋间切口进胸，以提供良好的术野暴露。黏连不明显、病灶局限者行腋下小切口开胸，粘连较重、顽固性气胸者行后外侧切口经第5肋开胸。根据肺质量情况选择合理的术式，以减症为目的，一般不行肺叶切除，除非合并器质性病变或整个肺叶功能毁损。术中充分游离粘连、分隔，解除肺表面的束缚纤维膜。粘连带常为闭合的肺大疱与胸壁粘连处，其牵拉限制了肺膨胀，应予以结扎处理。根据肺大疱部位及数量，破裂程度、基底肺组织情况选择合理的术式，以减症为目的，尽可能多地保留健全的肺组织。对拟行肺减容术者，严格掌握切除指征。我们认为病变分布不均一，存在可切除的“靶区”，胸廓过度膨胀，肺功能重度减退,活动能力严重受限,内科保守治疗无效的重度肺气肿者可选择肺减容手术。术中注意减容不要过度。老年人自发性气胸患者肺断面或缝扎孔易持续漏气，是导致手术失败的主要原因，术后最常见的并发症就是肺的持续漏气，本组一部分病人术后漏气时间长于7d（8例，9.63%），术后漏气时间长可增加肺感染等并发症的发生率并增加住院治疗费用。DeCamp[3]的研究结果提示术后肺漏气与手术方式无关，而与病人的具体情况及病变特点有关。这一情况与我们的临床观察结果相同。为此我们采取了综合措施进行防范。应用自体胸膜或牛心包作垫片的无创伤线间断褥式缝合肺组织，使用牛心包固定直线切割缝合器切除肺大疱24例，管状奈维（可吸收性聚乙醇酸修补材料）加直线切割缝合器42例，均效果满意。在肺稍膨胀状态下，针眼或孔隙处喷洒生物胶以减少漏气[5]。为防止气胸复发，术毕用碘伏纱球对整侧壁层胸膜进行摩擦，或选择对应肺大疱破口好发部位作部分胸膜切除。此外，对心肺功能较差而粘连较轻的24例老年患者，我们采用胸腔镜或胸腔镜辅助小切口技术，手术创伤小，术后恢复快。与青年患者相比，老年患者围手术期更应强调加强营养支持，治疗合并症，改善心肺功能，应用有效的抗生素控制感染，防治呼吸衰竭。术后一般不主张应用呼吸机除非血氧饱和度持续下降，血气指标持续恶化。由于老年患者肺质量差，呼吸机辅助时潮气量不易过大，我们采用5～7 ml／kg低潮气量供氧，适当提高呼吸频率,提高每分钟通气量。术后主张早停呼吸机，标准为基本清醒，肌力、自主呼吸完全恢复，SO2＞90﹪，PaCO2＜50 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa), PaO2＞70 mmHg。总之，老年性自发性气胸继发于慢性阻塞性肺疾病，临床表现不典型，对高度可疑，胸片无改变的隐性气胸，应行胸部CT扫描，以免误诊，延误病情。严格把握好手术指征，术中采用防止肺创面漏气以及促进胸膜腔粘连预防气胸复发的措施、术后加强呼吸道管理是保证手术治疗效果的关键。 【 参考文献 】 1 崔祥宾.实用肺脏病学.上海：上海 科学 技术出版社，1991，549. 2 夏国际，黄国明.老年自发性气胸45例临床 分析 .实用老年医学，2002，16（1）：53. 3.DeCamp MM, Blackstone EH, Naunheim KS.et al. Patient and surgical factors influencing air leak after lung volume reduction surgery: lessons learned from the National Emphysema Treatment Trial. Ann Thorac Surg. 2006 Jul;82(1):197-206.4. 刘盛强.慢性阻塞性肺部疾病并发自发性气胸误诊12例分析.中国误诊学杂志，2002，2（2）：562.5. 施毅，陈正堂. 现代 呼吸病治疗学.北京：人民军医出版社，2002，483-514.