南京市第二医院中西医结合肝病科科普号

慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。 近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。一、病原学HBV属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半衰期较长，很难从体内彻底清除[2-3]。HBV已发现有A~I 9个基因型[4-5]，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和IFNα治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[6-9]。HBeAg阳性患者对IFNα治疗的应答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型 [10-12]。二、 流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC[13-14]。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15-16]。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围产期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)，随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 。三、自然史HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10%发展为慢性感染[20] (Ⅰ)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[[21]。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBV DNA载量高 ( 常常 > 106 IU/mL，约相当于107拷贝/mL)，但血清ALT水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低 (非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1%~3%/年。再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性[部分是由于前C区和（或）C基因基本核心区启动子 (BCP)变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达]，但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23]，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。并不是所有感染HBV者都经过以上4个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5%）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期；但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约90%~95%），少数（约5%~10%）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21, 24]。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、丁型肝炎病毒（HDV）或HIV感染等[26-28] (I)。非肝硬化的患者较少发生HCC,肝硬化患者中HCC年发生率为3%~6%[29-31]。HBeAg阳性和（或）HBV DNA >2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8, 32-35]。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25, 33]。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[36] (Ⅱ-3)。四、预防（一）乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37]，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗免疫前是否需要筛查HBV感染标志物，主要是从成本效益考虑，而不是从安全性考虑。自1982年全球实施乙型肝炎疫苗普遍接种以来的实践证明，该疫苗在接种前不筛查是安全的。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38] (Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[37-38] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40-41] (III)。对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42]，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/mL，可给予加强免疫[43](Ⅲ)。(二) 切断传播途径大力推广安全注射 (包括针灸的针具)，并严格遵循医院感染管理中的标准预防（standard precaution）原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。(三) 意外暴露后HBV感染的预防[44]在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理： 1．血清学检测：应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3个月和6个月内复查。2．主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 IU/L者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗 (20mg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 mg)。(四) 对患者和携带者的管理在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本指南“患者的随访”。对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本指南“临床诊断”)， 除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。五、临床诊断既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：（一）慢性乙型肝炎1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度[45]。（二）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成。1．代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2．失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[45]。（三）携带者1．慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2．非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动指数（HAI）< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。（四）隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。六、实验室检查（一）生物化学检查1．血清ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。2．血清胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），可 ≥10 ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。3．血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。4．凝血酶原时间（PT）及 凝血酶原活动度（PTA）：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，< 20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR升高与PTA下降意义相同。5．胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。6．甲胎蛋白（AFP）：AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。（二）HBV血清学检测HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴且抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换； HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。（三）HBV DNA、基因型和变异检测1．HBV DNA定量检测：可反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以IU/mL或拷贝/mL表示，根据检测方法的不同，1 IU相当于5~6拷贝[46]。2．HBV基因分型和耐药突变株检测：常用的方法有：（1）基因型特异性引物PCR法；（2）限制性片段长度多态性分析法（RFLP）；（3）线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列测定法等。七、影像学诊断可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、CT和MRI等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是筛查和诊断HCC。肝脏弹性测定（hepaticelastography）是一种无创伤性检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化或早期肝硬化[47-48]；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两期肝纤维化。八、病理学诊断肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎（interfacehepatitis），又称碎屑样坏死（piecemeal necrosis）。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级（G1~4）、纤维化程度的分期（S1~4）[45]。九、治疗的总体目标慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。十、抗病毒治疗的一般适应证[26, 29-31]一般适应证包括：(1) HBeAg 阳性者，HBV DNA ≥105 拷贝/m l（相当于20 000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104拷贝/m l（相当于2000 IU/mL）；(2) ALT≥2 ULN；如用IFN治疗，ALT应≤10 ULN，血清总胆红素应<2 ULN；(3) ALT <2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：（1）对ALT大于ULN且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。十一、干扰素a(IFNa)治疗我国已批准普通IFNa（2a，2b和1b）和聚乙二醇干扰素a（2a和2b）[PegIFNa(2a和2b)]用于治疗慢性乙型肝炎。荟萃分析表明，普通IFN治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg消失率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经IFN治疗者[49]。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%， 但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [30-31](Ⅰ)。 有研究认为，普通IFNa 疗程至少1年才能获得较好的疗效[29, 33-34]（Ⅱ）。国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干扰素a2a (PegIFNa 2a)治疗(87%为亚洲人) 48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%[36-37]；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43% [50]。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，应用PegIFNa 2b也可取得类似的HBV DNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率[51-53] 。对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 (60%为亚洲人) 用PegIFNa 2a治疗48周，停药后随访24周时HBV DNA <2′104拷贝/mL（约相当于2000 IU/mL）的患者为43%[38]，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3%，停药随访至3年时增加至8%[54]。 (一) IFN抗病毒疗效的预测因素有下列因素者常可取得较好的疗效：(1) 治疗前ALT水平较高；(2) HBVDNA< 2′108拷贝／ml[< 4′107 IU/mL](3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母婴传播；(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治疗12周或24周时，血清HBV DNA不能检出[50-52, 54] （II）。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素[55-56]。有研究表明，在PegIFNa 2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值[57-59]。(二) IFN治疗的监测和随访治疗前应检查：(1) 生物化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；(2) 血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；(3) 病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平；(4) 对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；(5) 排除自身免疫性疾病；(6) 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。治疗过程中应检查：(1) 血常规：开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；(2) 生物化学指标：包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；(3) 病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；(4) 其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始IFN治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；(5) 应定期评估精神状态：对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。 (三) IFN的不良反应及其处理[51]1．流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNa，或在注射IFN同时服用解热镇痛药。2．一过性外周血细胞减少：主要表现为外周血白细胞 (中性粒细胞) 和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.75×109/L和（或）血小板 < 50×109/L，应降低IFN-α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.5×109/L和（或）血小板< 30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗 (Ⅲ)。3．精神异常：可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFNa，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。4．自身免疫性疾病：一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。5．其他少见的不良反应：包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止IFN治疗。(四) IFN治疗的禁忌证 IFN治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。IFN治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 <1.0 ′ 109/L和（或）血小板计数 <50 ′ 109/L，总胆红素>51 mmol/L（特别是以间接胆红素为主者。）十二、核苷（酸）类药物治疗（一）目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类药物有5种，我国已上市4种。1. 拉米夫定（lamivudine）：国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平；HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28%和35%[60]；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高[61-64]。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率[65-66]。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期[67-69]。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好[70-71]。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性[72]。拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[60,72-73]。2. 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil)：国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[74-75]、 促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[76]。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBVDNA<1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%[76]。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA<1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%；治疗4年和5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%[77-79]。阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低[80-82]。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效[83-86]。 3.恩替卡韦 (entecavir)：一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两组HBeAg血清转换率相似（21%和18%）[87]。对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70% [88]。长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的的持HBV DNA抑制效果[89]。日本一项研究显示，用0.01 mg、 0.1mg 或0.5 mg 恩替卡韦治疗24周后的167名患者，继续服用0.5 mg,治疗到3年时，其总体累积耐药率为%3.3%，其中一开始就服用0.5 mg患者的3年累积耐药率为 1.7%[90]。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0 mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高[91]。我国的临床试验结果与以上报道基本相似[92-93]。4.替比夫定（telbivudine）：一项为期2年的全球多中心临床试验表明[94-95]， HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%，ALT复常率为77.2%，耐药发生率为5.0%，肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其 HBeAg血清转换率（22.5%）与后者相似；HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效（除HBeAg消失及血清转换率外）和耐药发生率亦优于拉米夫定组[94]。 我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定[96]。国内外临床研究提示，基线HBV DNA<109拷贝/mL 及ALT≥2 ULN的HBeAg阳性患者，或HBV DNA<107拷贝/mL 的HBeAg阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到HBV DNA﹤300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率[97-98]。替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3~4级肌酸激酶（CK）升高者分别为7.5%和12.9%，高于拉米夫定组的3.1%和4.1%[94-95]。 5. 替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate）：替诺福韦酯与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。在一项随机双盲对照临床试验中，替诺福韦酯或阿德福韦酯治疗HBeAg阳性患者 HBV DNA＜400 拷贝/mL者分别为76%和13%，的性eALT复常率分别为68%和54%；对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBV DNA＜400 拷贝/mL者分别为93%和63%；该研究显示其抑制HBV的作用优于阿德福韦酯，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变[99]。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBV DNA＜400 拷贝/mL，亦未发现耐药变异[100]。（二）核苷（酸）类药物治疗的相关问题1.治疗前相关指标基线检测: （1）生物化学指标：主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；（2）病毒学标志：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。2.治疗过程中相关指标定期监测：（1）生物化学指标：治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；（2）病毒学标志：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1~3个月检测1次，以后每3~6个月检测1次；（3）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。3.预测疗效和优化治疗：有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率[98, 101]。国外据此提出了核苷（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念[102]，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。但是，各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。4. 密切关注患者治疗依从性问题：包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。5.少见、罕见不良反应的预防和处理：核苷（酸）类药物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症状的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其他药物，并给予积极的相应治疗干预。十三、免疫调节治疗免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺肽α1可增强机体非特异性免疫功能，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受IFN或核苷 (酸) 类药物治疗的患者，如有条件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月 (II-3)[103-104]。胸腺肽α1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。十四、中药及中药制剂治疗中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。十五、抗病毒治疗推荐意见(一) 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗；但应每3~6个月进行生物化学、病毒学、AFP和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFNa 或核苷 (酸) 类药物治疗 (Ⅱ-2)。 对年龄>40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBV DNA、AFP及肝脏超声显像检查。(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1．普通IFNa：3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[51][(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。2．PegIFNa 2a： 180 mg，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。3．PegIFNa 2b： 1.0~1.5μg/kg体重，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。4． 拉米夫定：100 mg，每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药[84](II)，但延长疗程可减少复发。5．阿德福韦酯：10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定[84] (II)。6．恩替卡韦： 0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。7. 替比夫定： 600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。(三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者此类患者复发率高，疗程宜长 (I)。最好选用IFN类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类药物治疗。1．普通IFNa：剂量用法同HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，但疗程至少1年 (I)。2．PegIFNa2a： 180mg，剂量用法同HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，疗程至少1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。3．拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定：剂量用法同HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药[76]（II）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。(四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为: 不论ALT是否升高， HBV DNA ≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL；对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其它原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗的展活动者A2-99ing. 。治疗目标是延缓或降低肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类药物治疗，其停药标准尚不明确。IFN因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。(五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类药物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类药物 (II-2)。IFN治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 (Ⅱ)。（六）核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗1.严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者＜30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用核苷（酸）类药物治疗。2.谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。3. 关于联合治疗：对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。4. 治疗中密切监测，一旦发现耐药尽早给予救援治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好[95]。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦联合治疗；对于未应用过其他核苷类药物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用IFN类联合治疗，但应避免替比夫定和PegIFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。5 尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类药物发生耐药而先后改用其他苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。十六、特殊情况的处理1. 经过规范的普通IFNα或PegIFNα治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类药物再治疗（Ⅰ）。2. 对于核苷（酸）类药物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度＜2 lg，应改变治疗方案继续治疗（Ⅲ）。 3. 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者：对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类药物。对HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗[105]。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间 (II-1, II-3)：（1）对于基线HBV DNA＜2 000 IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月（Ⅲ）；（2）基线HBV DNA水平较高（＞2 000 IU/mL）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（Ⅲ）。（3）对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（Ⅲ）。（5）核苷 (酸) 类药物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（6）IFN有骨髓抑制作用，应当避免选用。4. HBV、HCV 合并感染患者的治疗：对此类患者应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA≥104拷贝/mL，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量PegIFN和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。5. HBV和HIV合并感染患者的治疗：对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗（Ⅲ）。对一过性或轻微ALT升高[（1~2）ULN]的患者，应当考虑肝活检（Ⅱ-3）。对于未进行高效抗逆转录病毒治疗(HAART)和近期不需要进行HAART的患者（CD4+T淋巴细胞＞500/μl），应选用无抗HIV活性的药物进行抗HBV治疗，例如PegIFNα或阿德福韦酯。对于需同时进行抗HBV和抗HIV治疗的患者，应优先选用拉米夫定加替诺福韦，或恩曲他滨加替诺福韦（Ⅱ-3）。对于正在接受有效HAART治疗的患者，若HAART方案中无抗HBV药物，则可选用PegIFNα或阿德福韦酯治疗（Ⅱ-3）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用替诺福韦或阿德福韦酯治疗（Ⅲ）。当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗HBV的有效药物（Ⅱ-3）。6. 乙型肝炎导致的肝衰竭：由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（III）。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBV DNA可检出，均应使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗[106]（III）。7. 乙型肝炎导致的HCC： 初步研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一[107]，且抗病毒治疗可显著延长HCC患者的生存期[108]，因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。8. 肝移植患者：对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月应用800 IU) (II)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 (一般抗-HBs谷值浓度应大于100~150 IU/L，术后半年内最好大于500 IU/L)，但理想的疗程有待进一步确定 (II-1)。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类药物。另外，对于低复发风险者（如肝移植术前HBV DNA阴性、且移植后2年HBV未复发者），可考虑停用HBIG，只采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）9.妊娠相关情况处理：育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用IFN或核苷（酸）类药物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其他妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗（III）。10.儿童患者：对于12岁以上（体重≥35kg）慢性乙型肝炎患儿，其普通IFNa 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似[53]，剂量为3~6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定(I)或阿德福韦酯治疗[109]。十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标 (Ⅱ-2，II-3)。抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应 用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。十八、抗纤维化治疗有研究表明，经IFNa或核苷 (酸) 类药物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。多个抗肝纤维化中药方剂在实验和临床研究中显示一定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证其疗效。十九、患者随访 治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应做肝组织学检查。对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者 (＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，应每3~6个月检测AFP和腹部超声显像 (必要时做CT或MRI)，以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。附录1 本指南推荐意见所依据的证据分级[110] 证据等级 定 义 Ⅰ 随机对照临床试验 Ⅱ-1 有对照但非随机临床试验 Ⅱ-2 队列研究或病例对照研究 Ⅱ-3 多时间点病例系列分析，结果明显的非对照试验 Ⅲ 受尊重权威的观点及描述性流行病学研究 附录2 抗病毒治疗应答相关名词（术语和定义）解释[26, 29-31] 1. 病毒学应答 (virological response)：指血清HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限（完全病毒学应答，complete virological response)，或较基线下降≥2 lg IU/mL（部分病毒学应答，partial virological response)。2. 血清学应答 (serological response)：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。3. 生物化学应答 (biochemical response)：指血清ALT和AST恢复正常。4. 组织学应答 (histological response)：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。5. 原发性治疗失败(primary treatment failure)：在依从性良好的情况下，用核苷（酸）类药物治疗6个月时HBV DNA下降小于2 lg IU/mL6. 病毒学突破 (virological breakthrough)：在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1lg值，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。7. 生物化学突破 (biochemical breakthrough)：常发生在病毒学突破后，表现为ALT和（或）AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。8. 维持应答 (maintained response)：在抗病毒治疗期间HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，或ALT正常。9. 治疗结束时应答 (end-of-treatment response)：治疗结束时的病毒学、血清学、生物化学或组织学应答。10. 持续应答 (sustainedresponse)：治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。11. 复发 (relapse)：治疗结束时出现病毒学应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，伴有ALT和AST升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。12. 耐药（drug resistance）在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变， 称为基因型耐药（genotypic resistance）。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低并与基因耐药相关，称为表型耐药（phenotypic resistance）。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（crossresistance）。

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乙肝表面抗原携带者管理指南（草案） 对如何预防乙型肝炎、乙型肝炎的传播途径及如何认识和正确对待乙肝表面抗面携带者等问题仍有些模糊不清。为澄清这些问题，便于管理，统一认识，特制订本“指南”。 一、关于乙肝表面抗原携带及其形成原因等方面的基本知识 众所周知，我国系乙肝病毒感染高发国之一。1997年发表的病毒性肝炎流行调查资料再次表明，我国人群HBsAg携带率为9.75%，即我国存在数以亿计的HBsAg携带者。HBsAg携带者是指肝功能正常，无任何临床症状，往往在体检或献血过程中发现HBsAg阳性，肝脏B超未见异常者，这些人不是乙肝病人。HBsAg携带者形成原因，主要是与机体免疫功能低下有关，如母婴传播时，婴儿受大量入侵的乙肝病毒（HBV）感染，又缺乏免疫清除能力，即呈现“免疫耐受状态”。使入侵的HBV DNA可与婴儿肝细胞染色体基因整合，逃逸机体免疫系统的攻击，从而表现为长期的HBsAg携带。其次在婴儿期感染，如婴儿长期与HBsAg、HBeAg阳性母亲、保姆、亲属密切生活接触，哺乳喂食、深度亲吻等也可导致感染。另外，也可通过各种注射途径（如果消毒不彻底）而感染。婴儿期感染HBV后成为携带者的机率约高8倍。免疫功能不全或低下的青少年或成人感染HBV后，也可成为HBsAg携带者。 HBsAg携带者血清可检出抗-HBc、HBsAg、HBeAg或抗-HBe及HBVDNA。一般在携带者HBsAg、HBV DNA阳性者传染性较大，尤其是90%以上的此类孕妇可将HBV传染给他的新生婴儿，称母婴传播，抗-HBe虽不是保护性抗体，但当它阳性时，传染的可能性较小。 近年来，国内外学者一直致力于对HBV感染的控制研究,尤其是对HBsAg携带者治疗的研究,但至今尚未发现特效治疗的药物和方法,致使人们可能长期带毒而肝功能正常。 国际上对乙肝疫苗的研制始于1970年,我国始于1973年。1985年国产血源性乙肝疫苗正式批准投产和使用,至今已免疫1-2亿人,北京市自1988年开始对新生儿进行乙肝疫苗的普种工作,1994年青少年开始普种,至今已接种175万余人,在减少新的HBsAg携带者发生方面取得非常显著的效果;6岁以下儿童HBsAg阳性率接种前为4.29%,1993年降至0.41%,1996年降至0.25%以下;儿童中乙肝发病率也由1990年的12.56/10万降至1/10万以下;从1995年开始基因工程乙肝疫苗逐步步取代血源性乙肝疫苗,目前本市已接种40余万人次,未见明显不良反应,效果优于血源疫苗。 二、ＨＢＶ传播途径 ＨＢＶ存在乙肝病人及HBsAg携带者的血液、体液、各种分泌物及排泄物中。这些含有ＨＢＶ的体液对乙肝病毒的传播具有不同程度的意义。 （一）母婴围产期传播 这是全世界公认的ＨＢＶ重要传播途径，最高是亚洲，非洲其次，美国及西方国家较小。HBsAg阳性母亲新生儿的HBsAg阳性率，在欧洲、美国10%, 非洲25-30$，亚洲30-70%，中国约60%。 HBsAg及HBeAg双阳性母亲几乎100%传播婴儿，其中60-90%成为阳性携带者。此途径不仅传播率高，且可引起免疫耐受，致终身携带病毒，是人ＨＢＶ重要储存宿主及似染源，其中一部分可发展成肝硬化和肝癌。 1.HBsAg携带者家庭成员HBsAg阳性率高于对照组10-15倍。且母亲HBsAg阳性最重要，父亲则无明显影响。 2.母婴传播的方式 (1)经胎盘传播：少见，此种传播疫苗接种不能保护。 (2)分娩期传播：绝大多数可因分娩过程中胎盘细微裂口，母血渗入胎儿血中，或胎儿吸入羊水，婴儿接触母亲阴道分泌物等传播。 (3)分娩后传播：接触母亲唾液及母乳喂养。唾液及乳汁中均查到HBsAg和Dane颗粒（乙肝病毒），母乳喂养能否传播意见不一，但HBsAg和HBeAg双阳性母亲不宜母乳喂养。 （二）输血，注射传播为ＨＢＶ重要传播途径 1.输血及血制品传播：献血员HBsAg筛选后，此途径传播已明显减少，但多次受血病人阳性率明显高于一般人群。 2.静脉药瘾者HBsAg阳性明显高于一般人群。针刺、纹身、割扎等亦可引起传播。 3.其它：反复验血，多次注射，频繁的侵袭性检查和诊断措施等。 （三）破损粘膜传播 1.性传播：精液和阴道分泌物中可找到HBsAg和Dane颗粒，可通过性传播，因此乙肝为性传播疾病之一。 (1)国内性滥者ＨＢＶ感染率82.18%，HBsAg阳性率21.78%，比对照组高４倍。 (2)血清HBsAg和HBeAg双阳性者，精液ＨＢＶ检出率高，配偶ＨＢＶ感染率66.67%。 2.口腔粘膜破损也可造成传播。 三、关于如何正确或恰当对待HBsAg携带者的入托、入学、就业、婚育等实际问题 HBsAg携带者与乙肝病人不同，他们不是病人，没有肝炎的临床症状和体征，各项肝功能化验正常。乙肝病毒主要是通过血液传播、母婴传播和性传播，不是通过正常消化道貌岸然和呼吸道传播，因此HBsAg携带者在日常工作、学习和社会活动中一般来讲不会对周围人群构成直接威胁。根据全国《病毒性肝炎防治方案》规定，HBsAg携带者除不能献血（含组织、器官）及从事接触直接入口的食品、餐具和保育员工作外，可以照常工作和学习，但要加强医学观察和随访，现就有关问题提出以下意见。 （一）关于就业问题：HBsAg携带者不能从事接触直接入口的食品、餐具的餐饮业，不能担任托幼机构保育员。最好不担任手术治疗科室的医务人员和特殊兵种人员。除此以外的其他工作均可正常就业，各部门、工矿企（事）业、工农商学兵各业、各类公司都不应拒绝接收这些人员工作，更不能因为查出HBsAg阳性而令其下岗或解雇。在工作场所不敢同室工作、不敢同坐一桌、不愿同看一份报纸、文件，不敢交谈甚至疏远、歧视、恐慌都是对HBsAg携带者缺乏认识而造成的不必要的甚至影响事业发达的偏激情绪和行为。我们希望全社会对HBsAg携带者参与工作的权利要多一份理解、多一份关心。 （二）关于入学问题：除有关餐饮、保育或上述相应专业的专科学院（技校）和特种新兵入伍不宜报考外，HBsAg携带者应享有与其他学生同样选择志愿，参加学习的机会和权利。 （三）关于结婚问题：HBsAg携带者有权结婚，但在婚前体检时应将此情况及相关的医学知识告知双方，婚前检查其配偶，如果肝功正常，抗-HBc已经阳性者，可立即批准结婚，如果乙肝病毒“二对半”五项全阴时，则应注射乙肝疫苗，待产生保护性抗体后再结婚。 （四）关于妊娠生育问题：HBsAg携带者妇女可以正常，考虑生育，此前应进行医学咨询，一方面对HBsAg携带者的身体状况进行评估，同时应了解其可能对新生儿带来的影响。无论母亲或父亲携带HBsAg，其新生儿在出生24小时内，都必须及时注射乙肝疫苗，并按0, 1, 6方案完成全程免疫。对于HBsAg、HBeAg双阳性母亲的新生儿，在出生后24小时 内最好加注乙肝高效价免疫球蛋白（由于HBIG目前已暂停生产，对这样的新生儿注射大剂量乙肝疫苗，即重组酵母乙肝疫苗每次10ug，或血源疫苗每次30ug）。 （五）关于幼儿入托问题：1991年以来，我国卫生部已把乙肝疫苗作为保护儿童免患乙型肝炎的计划免疫措施。近十年来，国内外早就有HBsAg阳性儿童对注射过乙肝疫苗儿童不再构成传播危险的安全性研究报告。所以，只要在入托幼儿及幼托机构工作人员普种乙肝疫苗的基础上，就不应拒绝HBsAg阳性的婴幼儿入托。 四、关于HBsAg无症状携带者本人应注意的一些问题 （一）从医学角度讲，HBsAg携带者体内在清除HBV的免疫机制方面确实存在一些弱点,他们应该定期进行医学观察,在生活上应避免过劳,注意劳逸结合,保持愉快心情,提高个人卫生素养,自觉防止自身血液、唾液、尿液和其他体液分泌物污染周围环境；使用并保管好个人专用的食具、刮脸刀、修面具、牙刷及盥洗用品。HBsAg携带者还应注意保护肝脏，禁酒，禁止使用损伤肝脏的药物，注意对其他疾病尤其是感染性疾病的防治，以避免进一步损伤肝脏。 （二）在医学观察及随访方面，每半年至一年应随访检查一次，自觉有异常情况时则随时就医。随访检查应包括体格检查、肝功能、血清HBV感染指示及肝脏Ｂ型超声波检查，40岁以上者应检测血清甲胎蛋白，以便及时发现病情变化及采取相应的治疗措施。 五、关于乙肝疫苗预防接种的重点对象 除对新生儿和学龄前儿童应普遍接种乙肝疫苗外，以下人群亦应作为重点对象。 （一）HBsAg携带者的配偶，乙肝患者或HBsAg携带者的家庭内密切接触者，婚前检查一方HBsAg阳性时其对方如果是乙肝病毒易感者（HBsAg、抗-HBc和抗-HBs三项均为阴性，或抗-HBsP/N<10者），均应按０、１、６月（或０、１、２月）程序接种大剂量乙肝疫苗（剂量同前）。 （二）医疗卫生人员的预防：医务人员经常要接触大量的乙肝病人携带者，在手术、注射、护理、化验、检查等过程中不可避免进接触阳性患者的血液及其他分泌物，因此感染乙肝病毒机会相对增加。这些人中的易感染者均应按０、１、６月程序接种大剂量乙肝疫苗（剂量同前）。 （三）为阻断乙肝病毒在小学生和院校、军队、运动员等青少年中的水平传播，保护青少年健康，这些人群应按０、１、６月程序接种，分别给予10-5-5μg重组酵母乙肝疫苗，用血源疫苗则分别给予30-10-10μg。 （四）其他人群：肾透析病人、同性恋者，静脉注射毒品成瘾者，职业献员，受血者和器官移植接受者在术前可按０、１、２月程序接种大剂量乙肝疫苗（剂量同前）。 对于HBsAg携带者的管理涉及到方方面面，牵动着千家万户，一定要认真对待。第一届中国消化系疾病学术周 中华医学会肝病学分会 拟定

概述 黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素增高而使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液出现黄染。当血清胆红素浓度为17.1～34.2umol(1～2mg/d1)时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/d1)时则为显性黄疸。 病因 1、由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。 2、肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。 3、肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄，导致梗阻性（阻塞性）黄疸。 4、肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢而发生的先天性非溶血性黄疸。 黄疸是新生儿时期的一种常见征象，一般认为其发生率在足月儿约为50%一70%，而在早产儿则可能更高一些。黄疸可以是一个生理现象(生理性黄疽)，也可以是多种疾病的一个重要症状(病理性黄疸)，而未结合胆红素的过度升高可以引起胆红素脑病(核黄疸)，可造成婴儿早期死亡或产生严重的后遗症。 (生理性黄疸) 新生儿生理性黄疸具有以下特点：①黄疸出现时间：在生后2—3天出现。②黄疽程度：属轻度到中度黄染，呈浅杏黄色或黄红色带有光泽，进展缓慢。⑧黄疸高峰时间：在生后4—5天。④血清总胆红素值：足月儿一般不超过205．2umol／l早产儿一般不超过256．5umol／L。⑤黄疸消退时间：一般在生后7—10天左右，足月儿最长不超过2周；早产儿不超过4周。⑥伴随症状：除黄疽外，无贫血或肝脾肿大等症状，婴儿一般情况良好。早产儿的黄疸出现时间可能迟一些，程度可重一点，消退时间也可晚一些。新生儿生理性黄疸的胆红素值可因民族、地区、围产期产妇的情况以及新生儿个体情况而不同。 生理性黄疸一般不须治疗，只要提早喂养，供给足够的热量及液量，保持室内空气流通及光线充足，即可使黄疸程度减轻及消退加快。 (病理性黄疸) (一)诊断标准 凡具下列其中之一者，应考虑为病理性黄疸：①黄疸在生后24小时内出现。②总胆红素一般足月儿>205．2umol／l，早产儿>256．5umol／L。⑧黄疸进展迅速，总胆红素每24小时升高的速度超过86umol／L。④结合胆红素>26umol／L。⑤黄疸持续时间延长(足月儿超过2周；早产儿超过4周)，或生理性黄疸消退后又复出现，或进行性加重。 (二)新生儿病理性黄疸的分类 1．溶血性、肝前性黄疽： (1)先天性红细胞缺陷，包括红细胞膜的缺陷，如遗传性球形红细胞增多症；酶的缺陷，如葡萄糖—6—磷酸脱氢酶(G—6—PD)缺陷症、丙酮酸激酶(PK)缺陷症；以及异常血红蛋白病。 (2)获得性红细胞缺陷，包括免疫性，如母婴血型不合溶血病；非免疫性，如药物、代谢紊乱、窒息、缺氧、休克、酸中毒、早产儿、维生素E缺乏、红细胞增多症、血肿、吞入母血、肠梗阻、甲状腺功能低下、垂体功能低下以及糖尿病母亲所生的婴儿等。 2．肝细胞性、肝性黄疸：新生儿肝脏酶系统的缺乏，常见的疾病有：各种感染(如脐炎、肺炎、败血症，还有脓疱疮、真菌感染、肠炎及其他呼吸道感染、新生儿肝炎综合征)，母乳性黄疸；少见的有：先天性非溶血性黄疸，包括有两种类型：①未结合胆红素增加，如良性非结合性胆红素血症(Gilbert综合征)、暂时性家族性新生儿高胆红素血症(Lucey-Drisoll综合征)，均属常染色体隐性或显性遗传病。②结合胆红素增加：主要是肝脏排泄障碍。在新生儿期发病的有黑色肝黄疸综合征(特发性黄疽综合征，Dubin-Johnson综合征)和特发性血胆红素过高综合征(Rotor综合征)，均属常染色体隐性遗传病。 3.阻塞性、肝后性黄疸：新生儿期常见的阻塞性黄疸为胆道阻塞及新生儿肝炎综合征。胆道阻塞包括肝内或肝外的胆道闭锁、狭窄，先天性胆总管囊肿，胆汁粘稠(胆栓)综合征。： (新生儿病理性高胆红素血症的治疗) 新生儿高胆血症的治疗方法有三种：即药物疗法、光照疗法及换血疗法。光照疗法及换血疗法本节附二另有介绍，本节介绍高胆血症的药物疗法。 1．降低血清胆红素浓度的药物：常用的是酶诱导剂苯巴比妥，剂量为每日5mg一8mg／kg，分3次口服，疗程3—7天。活性炭及琼脂口服，可减少肠壁对未结合胆红素的吸收，降低血清胆红素的水平。 2．减少血中游离的未结合胆红素水平的药物及生物制品：白蛋白能与血中未结合胆红素结结，使之不透过血脑屏障，减少核黄疸的发生，用量为每日1g／kg。如无白蛋白，可用血浆25m1／次，静滴，每日1—2次，连用2—3天。使用碱性液碳酸氢钠纠正酸中毒，也可使血中游离的未结合胆红素减少。 3．抑制新生儿溶血的药物：肾上腺皮质激素能抑制抗原抗体反应，活跃肝细胞酶的活力，降低红细胞脆性，减少溶血的发生，可作为重症新生儿溶血病的综合治疗中的一种药物。但因光疗加用激素并未提高疗效，且激素的不良副作用较显著，故非必要时，不作常规使用。 4．减少胆红素生成的药物：锡卟啉对血红素氧合酶具有强有力的竞争性抑制作用，能有效地阻断血红素的离解。起到控制血清胆红素增加的作用。剂量为0．75umol／kg，肌注，每日1次，连用2—3天。主要副作用是可引起皮肤对光照的过敏反应。 中医黄疸，是以面目及全身皮肤发黄为特点，其中尤以目黄为要。《灵枢·论疾诊尺》篇：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《杂病源流犀烛》：“目黄者曰黄疸，以目为宗脉所聚，诸经之热上熏于目，故目黄。”其发病多与湿邪有关，如感受时邪或饮食不节；或劳倦内伤而致湿热或寒湿阻于中焦，熏蒸或瘀阻肝胆，迫使胆汁不循常道而溢于肌肤，则可产生黄疸。 黄疸与黄胖不同。《类证治裁》：“黄疸目黄，身不肿。黄胖多肿，其色黄中带白，目如故，疲倦少神。病源虽同属脾，然黄疸由湿热郁蒸而成；黄胖则湿热未甚，多虫与食积所致......又劳力受伤亦成黄胖，能食易饥，疲倦无力，俗名脱力黄，此又在虫食黄疸之外者。”临床对黄疸可分阳黄与阴黄两类。阳黄可分为湿热内蕴，热毒炽盛，胆道阻滞；阴黄则分寒湿内阻和瘀血停滞等证。 【常见证候】 湿热内蕴：目黄身黄，色泽鲜明，或见发热，口渴，心中懊忧，身倦无力，脘腹胀满，食少纳呆，厌恶油腻，恶心呕吐，小溲深黄或短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。 热毒炽盛：身目深黄，色泽鲜明，发病急骤，黄疸迅速加深，壮热，心烦不宁，或神昏谵语，鼻衄便血，肌肤斑疹，口渴喜冷饮，腹胀胁痛，舌质红绛苔黄燥，脉弦数或弦细数。 胆道阻滞：身目俱黄，出现较快，寒热往来，右胁绞痛牵引至肩背，恶心呕吐，口苦咽干，厌恶油腻，小便深黄，大便灰白，舌红苔黄腻，脉弦数。 寒湿内阻：身目俱黄，色泽晦暗如烟熏，畏寒肢冷，神疲乏力，脘闷或腹胀，纳呆，便溏，口淡不渴，小溲不利。舌淡胖大苔白腻，脉濡缓。 瘀血停滞：身目色黄而晦暗，胁下症积胀痛，拒按，或有腹水，腹壁青筋暴露，颈胸部位出现红丝血缕，大便黑，舌质隐青或舌淡有瘀斑，脉弦涩。 脾虚血亏：肌肤发黄无光泽，神疲乏力，心悸失眠，头晕，爪甲不荣，舌质淡，脉濡细。

http://roll.sohu.com/20110907/n318595338.shtml来源：新华报业网-南京晨报 http://paper.people.com.cn/jnsb/html/2011-08/31/content_911345.htm?div=-1《 江南时报 》（ 2011年08月31日 第22 版） 肝脏是人体内最大的腺体器官，由门静脉和肝动脉双重供血，其主要功能有物质代谢，解毒作用，生成胆汁。中医认为肝的主要生理功能之一是疏泄功能，主要是指肝脏具有疏畅气机，调节情志，促进胆汁分泌与疏泄，协助脾胃消化。 南京市第二医院中西医结合科谭善忠博士介绍，立秋过后，燥气上升，肝气易受制，昼夜温差较大，人们容易出现情绪低落、心慌心悸、失眠等表现，生理方面会引起气血失调等。肝病患者如果长期吸烟、酗酒、胡乱吃药、睡眠不足、爱吃油腻食物、整天抑郁、爱发怒都会诱发疾病。当出现此类现象时，可通过养阴、疏解等方法调理。在饮食上应坚持祛暑清热，少食辛辣，油腻厚味食物，多食用一些滋阴食物。 常见的保肝、护肝食品有：1、西红柿、柑橘、猕猴桃：富含VC，有补肝护肝之功，可帮助肝脏解毒。2、葡萄：中医认为，葡萄性平、味甘酸，能补气血、强筋骨、益肝阴、利小便、舒筋活血、可以收敛肝气，另外葡萄干可以补充铁，葡萄根煎水服用，对黄疸型肝炎有一定辅助疗效。3、枸杞：“护肝汤”枸杞粥，选用枸杞30g，大米60g，肝炎患者服之，有保肝、护肝、促使肝细胞再生的作用，为滋补肝肾佳品。4、豆制品：富含蛋白质可修复受损肝脏。5、奶制品：主要补充蛋白质，但以酸奶为佳，因酸奶可调整肠道菌群促进毒素排出，另外据说酸奶可促进干扰素生成，提高机体免疫力。6、绿豆：增强肝脏解毒功能。7、蜂王浆、蜂蜜：按1：5的比例调制，可保肝护肝，增强巨噬细胞的吞噬能力，提高免疫力、干扰素生成量。8、菌类：如香菇，含香菇多糖，其中菌基核糖核酸是干扰素的诱导剂，常食用可提高抗病能力。9、苦瓜：生食性寒可以去火，熟食养肝，但不可多食。10、鸭子：鸭子性凉有滋阴功效，而肝炎者一般阴虚内热，如雪梨炖全鸭是其食疗佳方。 此外还有李子、梨、香蕉、大枣等，专家经过研究证明了以上食品具有很好的护肝作用，应多食。总之，在日常生活中我们应注意饮食营养平衡，勿过劳，勿纵欲，常复查，防感染，忌烟酒，保持充足睡眠，适当锻炼身体，培养乐观、开朗、宽容、放松的健康行为模式和品性。旭东 永平 戚在兵

“天边之乡”初接触————援藏见闻系列报道-2南京市第二医院 中西医结合科 谭善忠四月的南京，已是春光明媚，桃红柳绿。而四月的西藏，不同的地方各有千秋。我们来到拉萨，这里的气温6—16℃，犹如春寒料峭的南京，但没有绿草，枝头零星的绿芽还让人感觉到，春天已经来临。拉萨的第二天，我们庆幸我们的坚强使我们在这么短的时间里适应了这里缺氧的环境。这不，除了有点头轻脚重，象小树苗在风中飘摇的感觉外，我们已没有了头痛和心跳加快的不适了。也就在当天，墨竹工卡县组织部派车接我们了。我们有点兴奋，很快就要来到我们的目的地了，那早已在我们心中的、在网上反复检索的、此时无限向往的“天边之乡”啊！车从拉萨驶出，沿着山脚下的318国道崎岖、蜿蜒而上，一路上没有绿草，随着车的前进，即使是枝头嫩芽也变得依稀可见了。组织部领导讲，墨竹工卡的气候变化多端，忽而阳光灿烂，万里无云；忽而狂风大砟，风沙弥漫；忽而乌云密布，雨雪横行。这儿的气温比拉萨的要低，即使树的变绿也要比拉萨的晚来一个月。毕竟，墨竹工卡乃“天边之乡”，海拔比3700米的拉萨还高出200多米！难怪，头昏的感觉再次光临，呼吸变得有点加速，还好，我们在拉萨已有所适应了，现在，没有出现头痛。墨竹工卡是拉萨的一个县，县城不大，如同内地的一个镇，几乎是四周崇山峻岭，但光秃秃一毛不长，有几座高山顶峰白雪披覆；地面上，无绿草生长，高树枝干林立，枯黄无叶；走近小树，依稀可见粒粒小芽，如含苞待放的花朵。来到我们的住处，条件还不错，一人一套房，两室一厅一厨一卫，面积50平方米左右。客厅里有沙发和电视；主卧有衣柜和大的床，还有取暖器和氧气瓶；次卧空着，厨房有灶台，没有灶具，但已备好毛巾、牙膏等洗漱用品；卫生间有一蹲池，和厨房一样，有一水池和水龙头，而水池和粪池中陈旧厚着的污垢足见好久没有冲洗了，拧拧水龙头是开着的，这才知道，我们居住的二楼没有自来水，我猛然发现，在厨房里有一大的白色塑料桶，里面满满的水。这里的水是要从其他地方运过来，好家伙，以后要靠我们用旁边的铅捅去提水了！午饭和晚饭均在机关食堂吃，考虑到来西藏尤其来到“天边之乡”的墨竹工卡的前几天，要处处小心，时时在意，我们没吃得太饱，且以休息为主，躺在床上，宁心安神，而头昏使得下午和晚上的休息模模糊糊，好象睡着了。太阳落山较迟，晚上8点仍阳光耀眼，忽然，起风了，树枝摇晃了起来，窗外望去，似有沙尘飞舞，山外蓝天白云转眼间乌云排山倒海，天空阴沉了下来，顿时感觉到寒冷，我赶紧穿上羽绒服，同我在南京冬天穿着的一样多。夜间，头痛又出现了，有点不同于拉萨后脑勺持续性隐痛，这次在太阳穴，呈阵发性、搏动性疼痛，程度上似乎加重。我真想吸氧，氧气瓶就在床头，想到要尽快适应环境，我坚持了还是没有吸。窗外，狂风怒吼，想到远离家乡、远离亲人，此时我孤身一人（另一个人在另一套房子里），在这荒山野岭、人生地不熟的山沟里，顿时，有点害怕起来，已经紧闭的窗户上噼噼啪啪的响声，我知道，是下雨了。风声、雨声、头痛、恐慌，令我久久无法入睡。再一次，我爬起来，摸到背包，找到一粒百服宁，无奈地服下，静静地躺在床上。哎，既来之，则安之！想到已有两批援藏医生来过这里、住过这里，而他们不也很好地完成了任务！我，又能变得怎么样呢……！想者想着，睡着了。待我醒来时，感觉真好，没有了头痛，大脑清醒许多。听外面，没有了风声、没有了雨声；周围，静悄悄的，窗帘处已见亮光。我知道，又过了一天了。很开心，我又适应了墨竹工卡，我已适应了“天边之乡”了，我还有什么地方不能适应呢！我走近窗口，我要拉开窗帘，我要看看清晨的“天边之乡”！窗帘处无阳光播撒，惊起望外，哇！茫茫天地，纷纷雪花，似千军万马。无数枝头嫩芽，在这春天，披上了洁白的婚纱！这就是春天的墨竹，这就是墨竹的春天！“天边之乡”初接触，使我头痛、使我心伤、使我身凉！但我知道，我必须适应；而且，我已经适应！

http://health.longhoo.net/html/jljt/2011/0304/8877.html中医VS西医?对抗慢性肝病谭善忠，中医、西医双学士，中西医结合博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，江苏省中医药领军人才培养对象，江苏省“"六大人才高峰”"高层次人才培养对象。南京市第二医院中西医结合科主任，南京市中医重点专科学科带头人，江苏省综合(专科)医院“"示范中医科”" 学科带头人，国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室及临床基地常务副主任和学术带头人。江苏省中医药学会肝病、急诊医学委员会常务委员，中华中医药学会传染病委员会委员，中国中西医结合学会肝病和传染病委员会青年委员。坚持西医辨病和中医辨证相结合，发挥中医和现代医学的各自优势，中西医结合治疗各种急、慢性肝炎、(非)酒精性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化乃至顽固性腹水、难治性黄疸、各型肝衰竭、原发性肝癌等，有着丰富的临床经验。病毒性肝炎是一种传染性较强、传播途径复杂、流行面广、发病率较高的传染病。不过这其实是一种自限性疾病;急性肝炎的患者大多数能恢复;只有约10%的患者可能转为慢性。前瞻性研究表明, 慢性乙型肝炎发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%。另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9 年( 1～18.4 年) 的随访研究表明,其进展为肝硬化的发生率为23%。什么是肝纤维化?其实就是肝组织内ECM 成分过度增生与异常沉积, 导致肝脏结构或(和)功能异常的一种可逆性病理变化。而在慢性肝病的治疗过程中，肝纤维化的防治必不可少。“防”之章 针对病因预防纤维化肝纤维化常见病因有很多，我们可以称之为“外邪”，主要包括病毒性肝炎(乙、丙、丁型)、血吸虫病、脂肪肝(非酒精性/酒精性)、胆汁淤滞性(包括原发性胆汁性肝纤维化-肝内长期淤胆、继发性胆汁性肝纤维化-肝外长期梗阻)、心源性肝纤维化(各种心脏、血管病变所致慢 性充血性心功能不全引起)、先天性肝纤维化(常染色体隐性遗传病)等。在预防上，应该遵从以下四点：1、对于普通人群有必要加强健康检查和卫生宣教，普及预防知识和乙型肝炎疫苗接种，预防病毒感染。2、合理饮食起居。《素问·上古天真论》说：“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”3、适量运动。试试“五禽戏”，也就是模仿五种动物的姿态：上肢擢扑、伸展颈项、卧倒匍伏、脚趾纵跳、展翅飞翔等动作的锻炼来促进体魄的强壮。4、调养精神。怒伤肝，喜伤心，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾;思想恬静，既可防止内在致病的七情刺激，也可使肌腠肤表有抗御外邪的能力。朱菁菁

转载自：http://www.39kf.com/cntcm/shtml/2305-b-17.shtml 初春的北京，虽然春寒料峭，可在北京地坛医院的一间会议室里却暖意融融，这里正在举办北京地区中医、中西医结合肝病专家学术迎春座谈会。 由北京地坛医院、北京中西医结合学会肝病委员会举办的这个迎春座谈会上，来自北京地坛医院、解放军302医院、中国中医研究院、天津中医学院和首都医科大学附属北京友谊医院、中医药学院、附属北京中医医院的专家们就“为中医、中西医结合肝病的临床、科研出谋划策”主题进行了热烈的讨论，专家们一致认为，在肝病临床工作中，中西医结合治疗肝病疗效显著，充分发挥学科优势，是治疗肝病的有力武器。国家中医药管理局科技司副司长苏钢强、北京市中医药管理局科教处处长马静应邀到会，对学科建设和科研思路发表了指导性意见。 主持会议的北京中西医结合学会肝病委员会主任委员、北京地坛医院中西医结合科主任王融冰教授，介绍了北京地坛医院近年来在治疗肝病、传染病领域，尤其是中西医结合治疗肝病研究中取得的成绩，指出北京地坛医院作为三甲传染病专科医院、国家级中西医结合传染病临床研究基地和北京市中西医结合传染病重点学科，应该在肝病、传染病等疑难重症研究中起到示范带头作用，举办迎春座谈会的目的，就是让专家们为中医、中西医结合治疗肝病的临床和科研出谋划策，探讨中医、中西医结合临床和科研中存在的问题等，从而明确认识，提高疗效。 一、中西医结合是治疗肝病的有力武器 对于在我国发病率很高的病毒性肝炎的治疗，中西医结合工作已经比较普遍，抗病毒、降低转氨酶方面的研究也很深入，免疫、生化等指标上也都佐证了中医药的作用。北京地坛医院的崔振宇教授说，地坛医院开展中西医结合治疗病毒性疾病的工作已有50多年历史。上世纪50年代北京乙脑流行，地坛医院曾邀请著名老中医蒲辅舟、岳美中等参与治疗，中西医结合治疗病毒性疾病取得了显著成绩。实践证明，中西医结合是治疗包括肝炎在内的病毒性疾病的有效途径。 天津中医学院一附院的张俊富教授说，只有了解病毒性肝炎的全过程，才能攻克这一难关。将中医药扶正培本、清热解毒等方法与现代医学的抗病毒治疗结合起来，可提高疗效，减轻西药的不良反应，真正体现中西医的优势互补。要用西医学的客观化指标研究中医证型，评价中药疗效，这是大势所趋。 解放军302医院的汪承柏教授曾参加国家“六五”、“七五”、“八五”等肝病的科技攻关课题，取得了多项科研成果，成绩显著。他结合自己治疗慢性重型肝炎、肝内胆汁淤积的经验深有感触地指出：中西医结合治疗危重肝病是能取得很好疗效的，临床一定要掌握原则：即首先救命，其次要恢复肝功，三要清除病毒，要一步步分阶段进行。他举了几个病例讲述临床诊治的思路和方药。 解放军302医院陈德永教授说：“我们跟随汪承柏教授中西医结合治疗肝病几十年，其中体会最深的是要勤学经典，继承而不泥古，发扬而不离宗，勇于创新。中医就是要辨证论治，例如茵陈为主的处方主要治疗属于阳黄的急性黄疸型肝炎，而对阴黄效果就不好。茵栀黄注射液里黄连的配伍可使大黄鞣质沉淀，避免了副作用，这说明经方的高明；我们在实践中也积累了许多经验，如治疗淤胆型肝炎重用赤芍凉血活血效果好。中医能治好肝病，但也要与时俱进，要把辨证思想与西医的病理、免疫学结合起来，用一些指标来说明中医的疗效，但一定要保持中医特色。” 首都医科大学附属友谊医院王宝恩教授从多年中西医结合临床和科研实践的体会中总结了三条经验：一是在中西医结合的工作中，要拜中医为师，重视中医理论和经典的继承学习，中西医取长补短，有机结合，才能取得成绩。二是我们在多脏器功能衰竭等危重急症的抢救治疗中，充分发挥中医特长，将中西医有机结合，提高了临床疗效。三是要及时总结经验，找出规律。在跟老中医学习过程中，我们发现中医可以解决一些西医束手无策的急症，而且起效快，疗效好，所以我们选择了中西医结合治疗多脏器功能衰竭等危重急症的科研，结果证明效果很好。 中国中医研究院翁维良教授指出，中西医结合治疗肝病，第一必须要继承老中医的经验，应该通过请老中医讲课、查房以及跟诊等不同方式继承老中医个体化辨证论治的经验，将老中医的成熟学术思想经验整理升华。第二应该重点进行肝病古今文献研究，但这种整理应该是有选择性地去粗取精、去伪存真。第三是临床疗效乃中医的生命力之源，必须高度重视临床科研。肝病现用中成药上市后急需再评价，要根据说明书的疗效、遵照循证医学的原则进行甄别淘汰。第四是中药使用的安全性评价。中药的肝毒性屡有报道，应该从文献做起，开展中药药源性肝病研究。第五应积极进行中西医结合的临床创新工作。中医与西医相结合，扬长避短，如应用中药防治核苷类药物抗病毒后的病毒变异和反跳、中药的剂型改造等，以达到增效减毒的目的。 二、中西医结合治疗肝病中存在的问题 与会专家们在肯定中西医结合治疗肝病取得成绩的同时，也指出了存在的问题。 北京地坛医院徐道振教授认为，虽然肝病的诊疗有了长足的进步，但临床中仍然有很多问题不能解决。如在慢性乙型肝炎的抗病毒疗法中，核苷类药物对病毒的“压而不杀”以及在治疗过程中对人体免疫力的调节，各种类型的顽固性黄疸如胆汁淤积性黄疸、肝硬化残留性黄疸，门脉高压性胃肠疾病的脾胃调理，肝纤维化的防治等等，中西医可以优势互补。 汪承柏教授说，中西医结合治疗肝病，规范化、标准化是一个迫切问题，这个工作通过我们的努力可分阶段进行。中西医结合治疗肝病要把立脚点放在创新上。如《内经》中有治疗黄疸的记载，《伤寒论》论述了黄疸的病因、病机、病程、症状和方药等，所以我们不但要继承古代医家的宝贵经验，还要站在更高的角度认识这些疾病，把最新研究进展结合进去，辨证辨病相结合，才能真正提高疗效，有所创新。 陈德永教授指出在目前有些宣传中，存在不实事求是等问题，要纠正肝病治疗宣传过度、虚夸等问题。 张俊富教授说，随着中西医对病毒性肝炎研究的深入，我们还面临着突破的问题，如怎样把中医、西医的有效方法结合起来，解决使用干扰素后的反弹和病毒变异等问题、如何将中医辨证论治与西药结合来提高抗病毒作用等。中西医结合、中西药结合提高疗效及中医辨证的客观化是今后研究和发展的方向。 关于人才培养，王宝恩教授指出，目前的一个迫切问题就是要培养出一批对中医感兴趣的人。首都医科大学中医药学院钱英教授鼓励中医师要熟读经典，勤于临证，融会新知。要坚持中医特色，坚持先中后西、能中不西的原则，在此基础上进行理论创新。 大家还对临床中不辨证而滥用中成药的问题进行了讨论，提醒应引起重视。中医的传统辨证不能丢，必须摈弃在临床中以一方一药通治肝病的倾向。崔振宇教授说，现在病毒性疾病越来越多，临床治疗的难度还很大，虽然有许多疗法，但多不尽满意，所以我们的任务还很重，今后不但要扩大临床的治疗，还要加强科研，包括基础研究、实验研究和药物研究等。 国家中医药管理局科技司苏刚强副司长指出肝病是影响国计民生的重大疾病，中医、中西医结合治疗肝病的研究应抓住基础和临床中的关键，在临床中提出问题来进行科研攻关，以科研促临床，同时应用正确科学的方法。 北京市中医管理局科技处马静处长说，北京地区中西医结合有着雄厚的基础，应该利用丰富的病源和专家群体资源，建设传染病重点学科研究基地，促进肝病学术的发展。另外，培养一支高水平的人才队伍是中西医结合传染病学科存在、发展的关键。 王融冰教授说，北京地坛医院拥有北京地区中西医人才济济、临床资源丰富的优势。我们要加强学术联系，创建学术平台，使中西医结合治疗肝病的临床和科研达到先进水平。北京地坛医院毛羽院长表示，我们要利用每年近7万余肝炎患者的病源优势，一如既往地扶持中西医结合重点学科，加强学科内涵建设。在这所历史悠久的传染病专科医院中培养锻造出一批思维活跃、思路开阔的中西医结合传染病人才，为中西医结合治疗传染病提供良好的发展环境。

南京市第二医院中西医结合科近年学科得到快速发展， 2008年5月顺利通过三年建设的验收，于2009年3月正式被批准为“南京市中医重点专科”。5月份，经省卫生厅、省中医药局组织专家评定，我院中西医结合科又被批准成为第一批江苏省综合（专科）医院示范中医科建设单位（苏中医政〔2009〕27号）。中西医结合科将严格按照《江苏省综合（专科）医院示范中医科建设项目实施方案》和《江苏省综合（专科）医院示范中医科建设标准和考评细则（试行）》的要求，认真做好项目建设工作，确保3年建设周期内达到标准要求。中西医结合科将通过项目建设，形成中医药特色鲜明、临床疗效显著、服务手段多样、队伍结构合理的省级“示范中医科”，促进全院中医药工作的发展，进一步完善我院中医药服务体系，充分满足人民群众对我院中医药服务的需求。关于确定第一批江苏省综合（专科）医院示范中医科建设单位的通知 （苏中医政〔2009〕27号 ）http://www.jswst.gov.cn/gb/jsswst/gzdt/bmdt/zyygl/userobject1ai22087.html第一批江苏省综合（专科）医院示范中医科建设单位名单http://www.jswst.gov.cn/gb/jsswst/gzdt/bmdt/zyygl/userobject1ai22087/00000000.doc

在病程早期，自身免疫性肝病临床症状并不明显，主要根据生物化学、免疫学、影像学和组织病理学特点进行综合诊断。由于自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）。因此以下内容我们逐条进行介绍。1.原发性胆汁性肝硬化(PBC)的诊断 PBC是一种慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎，主要影响中等大小的肝内胆管，特别是肝内小叶间胆管，其流行率>400/10万，女性易患（超过90%），绝大多数患者在10～30年内都进展至肝硬化，往往在疾病晚期才得以确诊。熊去氧胆酸（UDCA）可减轻胆汁淤积引起的肝损伤，延缓疾病进展 胆汁淤积性肝功能改变、抗线粒体抗体（AMA）滴度>1:40以及相应的组织病理学特点三者具备时，可作出“确定性”PBC的诊断，而具备其中任何两项者则为“可能性”诊断。尚不清楚能否单凭高滴度的AMA就足以诊断PBC。2.自身免疫性肝炎(AIH)的诊断 AIH的流行率约为170/10万左右，主要发生于青年女性，常导致严重的肝炎表现，并可快速进展至肝硬化。血清转氨酶水平升高、界面性肝炎伴或不伴小叶性肝炎或中央－汇管区桥接样坏死以及存在自身抗体是主要的诊断依据。但这些并不足以排除其他原因引起的肝脏病变，如药物性肝炎、病毒感染等，因为这些疾病也可产生相应的自身抗体。因此，确定性AIH的诊断需排除这些情况。3.原发性硬化性胆管炎(PSC)的诊断 PSC是一种进展性胆汁淤积性肝病，流行率约为130/10万。与AIH和PBC不同，PSC主要影响男性，70%（40%～98%）的患者伴有炎症性肠病。PSC是进展性疾病，可导致肝内、肝外大胆管的破坏，引起胆汁淤积、肝纤维化和肝硬化。 在疾病的各个阶段，发生胆管癌的危险性升高。目前尚无有效的治疗方法，但有资料显示大剂量熊去氧胆酸可延缓部分患者病情的进展。PSC的诊断主要依赖独特的胆管影像学改变，表现为肝内外胆管受累。但是，影像学不能鉴别原发性和继发性硬化性胆管炎。而且，PSC病例中有5%仅影响小的肝内胆管。