医生集团-上海神经外科科普号

患者周某忠是一家公司的管理人员，平时性格开朗，与大家关系融洽。但是最近半年周先生的同事近其爱人觉得周先生不太爱说话了，有时候经常“愣神”，有时候心不在焉，但是周先生自己却并没有感觉。周先生自己觉得可能是工作压力大，所以未在意。然而一周前，周先生上班时突然肢体抽搐，继而不省人事，持续10分钟，这下可把大家吓坏了！赶紧把周先生送到医院，并通知其爱人。到医院后医生通过检查，考虑周先生是“癫痫”发作；然而询问周先生的爱人得知，周先生从未有“癫痫”发作。于是医生为周先生检查了头CT。CT结果显示周先生大脑长了肿瘤！我们追问周先生的同事及其爱人周先生最近有无与以往不同的行为，同事和家人才回忆起周先生最近总愣神！其实周先生的“愣神”是一种“癫痫小发作”，其不像癫痫大发作那样剧烈的肢体抽搐、意识丧失、口吐白沫，其可能只表现为“愣神”，往往不引起患者及周边人的注意，往往认为只是注意力不集中。其实是如果频繁出现“愣神”，应该及时到医院进行检查，往往是由于大脑有疾病造成的，最多见的是肿瘤、脑血管畸形、炎症等等，如果不及时处理对患者会造成很大的危害，甚至逐渐发展成“癫痫大发作”，造成意外！周先生的病根找到了，索性还不算晚！我们很快为周先生进行了全面的检查并安排了手术！通过检查发现周先生的额部长了“胶质瘤”，，肿瘤距离周先生的肢体运动中枢“中央前回”不到1cm，手术中我们既要尽量切除肿瘤，又要不损伤运动中枢，可谓“压力山大”！术中可见肿瘤与中央前回紧紧相连！我们小心翼翼切除了肿瘤，保留了中央前回及动脉、静脉。术中监测运动功能良好！周先生是幸运的！术后周先生很快麻醉苏醒，肢体运动正常！为此我们提醒所有的朋友，如果发现周围人有上述情况发生，千万不可大意！所谓“愣神非小事”

《黄帝内经》云：圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。大医孙思邈云：上医治未病，中医治欲病，下医治已病。 如此说来，我们这些西医们可都是下医了！向上医致敬！今天我也向上医努力一下下。 挂盐水通血管有用吗 随着人们健康意识和养生观念的增强，总有患者尤其是伴有脑血管狭窄或脑梗塞的中老年患者到门诊来问：是不是到时间该输液来“疏通血管”了，输些什么药物好，输多少时间好，等等此类问题。 要回答此类问题，就必须要知道输的药物起什么作用，而脑血管狭窄又是怎么形成的，二者之间有无相互关系三个问题。 1 “疏通脑血管”的药物 所谓“疏通脑血管”的常用的药物包括丹参、血塞通、银杏叶等中药制剂。 丹参，别名赤参、血参，本草纲目云其味苦，性微寒，凉血消痈，养血安神。活血，抑制血小板聚集，降血脂，降血糖，提高机体免疫力。 血塞通：成分为三七总皂苷，本草纲目云其味甘、微苦、性温，归肝、胃经。起化瘀止血、活血定痛之用。 银杏：又名白果，甘苦而温，性涩而收。现代研究表明其有抗血栓、改善微循环作用，可以抗脂质过氧化、延缓衰老。 2 脑血管狭窄 脑血管狭窄常见的原因包括动脉粥样硬化、血管炎、血管夹层、烟雾病等。而其中动脉粥样硬化是中老年人最常见的脑血管狭窄的原因，其机理是脑血管内膜细胞受损、脂质沉积、纤维组织增生，局部血管壁增厚、血管腔变细甚至堵塞。 高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟、酗酒等是脑动脉粥样硬化的危险因素。其他如肥胖、缺少运动、高龄、家族史等也会引起动脉粥样硬化。 3 疏通并不现实 通过以上内容，可以看出三种药物成分都有一定程度抗血栓的作用，然而通过短时间的输液达到预防脑血栓、脑梗塞的作用确实力不能及的。 脑梗塞该如何预防呢 首先是去除不良生活习惯：如抽烟、酗酒、熬夜、久坐不动；有人喜欢大鱼大肉，以前生活条件不好，没的吃，现在生活条件好了，大口吃；有人“喜欢节约“，剩菜剩饭不舍得扔，全部”包员“，扔了不如吃了；有人喜欢又咸又辣的食物，不咸不香，不辣不香；这些生活习惯对心脑血管都可能产生不良影响。 然后养成良好的生活习惯：不抽烟，不饮酒或适量饮酒，不熬夜，适当运动健身，清淡饮食（想想也真痛苦，以前没得吃，现在吃不得），不吃剩菜剩饭。 最后才是药物控制：如果已经检查出有脑血管的狭窄或者斑块，或者已经发生过脑梗死，或者有其他引起脑梗死的危险因素（比如高血压、高血脂、高血糖等），那么以下几类药物对预防或减少脑缺血梗死非常重要！ @ 常用药物 第一种药物是防治血栓形成也就是抗血小板药物和抗凝药；常用抗血小板药物有阿司匹林、波立维，抗凝药有华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等 第二种药物是控制高血压，防治高血压对血管造成的损伤，同时要保护脑组织正常血供；降压药物有很多，遵医嘱应用。依那普利、卡托普利、赖诺普利、缬沙坦、非洛地平、地尔硫卓、氢氯噻嗪等都是常用的降压药物。有些人需要两种甚至两种以上的降压药才能获得满意的降压效果，ACEI类和ARB类组合（如依那普利和缬沙坦等）是较常用的。 第三种药物降低血脂水平，尤其是血液里的“低密度脂蛋白”水平，因为后者与动脉硬化斑块狭窄关系密切，该药可以保护血管，免受损伤，降低血管斑块形成的可能性。常用药物有阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他丁、罗舒伐他汀、辛伐他汀等。 对于伴有其他疾病如糖尿病等，还需服用降血糖的药物。 以上药物该不该吃，怎么吃，必须经过专科医生的评估后才可以制定出有针对性的个体化治疗方案！ 盖延廷大夫介绍 冬雷脑科医生集团核心专家 上海冬雷脑科医院主诊医师 中国卒中学会神经介入分会委员 中国医师协会神经介入分会专科认证医师 加拿大多伦多西区医院（TWH）神经介入中心访问学者 德国埃森Alfried Krupp医院神经介入中心访问学者 医疗专长 擅长复杂脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动静脉瘘的微创介入栓塞治疗，脑血管狭窄的支架介入治疗和微创内膜剥脱手术，颅内外血管搭桥手术等。

直接血管吻合+间接血管吻合术是治疗烟雾病的最佳选择 全年我来重庆之前，手下医生为我来重庆约好了第一台手术--烟雾病搭桥。患者郑某反复脑缺血发作4年，在重庆各大医院神经内科就诊一直未查出原因。遂到北京天坛医院就诊，行CTA考虑为烟雾病，但在天坛医院手术需要等床半年，北京天坛医院的张东教授推荐患者回重庆三博长安医院手术，患者的依从性很好，我们为患者完善术前检查，现行DSA检查发现患者已经烟雾病4期。 左侧ICA造影显示颈内动脉从分叉处闭塞，并显示颞浅动脉尚好，只有少量上颌动脉发分支（筛前动脉）代偿 显示颅底大量烟雾状血管 右侧ICA造影显示大量烟雾状血管，颈内动脉完全闭塞 我们尽快为患者安排了手术。为患者先后行右侧STA-M5双搭桥+硬膜翻折+颞肌贴敷，半个月后为患者行左侧STA-M2搭桥+硬膜翻折+颞肌贴敷，术后患者恢复顺利。半年后患者来复查DSA，见STA、DTA、MMA血管均与MCA形成广泛的血管吻合，MCA供血区血运明显改善，烟雾状血管明显减少。同时患者智力、记忆力及视力明显改善，术前视力需戴眼镜1000多度，如今已两次更换眼镜，变成500度、祝愿患者症状进一步改善。 术后造影显示烟雾状血管明显减少 显示吻合口良好

#清风计划# #三博专家说脑# 颈动脉狭窄支架治疗后的烦恼！ 患者柳先生，63岁，高血压多年，最近头晕不适，站立时明显。1年前患者因脑梗塞在外院住院治疗，通过检查为左侧颈动脉重度狭窄，并行颈动脉支架成形术。术后患者一直口服阿斯匹林及波力维。然而最近患者又出现上述症状，且频繁发作。为此患来院检查，发现原来放的支架已经基本堵死！血将断流！难怪反复头晕！ 支架乃存在，但是已经重度狭窄 血流已经基本断流 颈动脉狭窄支架治疗后，一定要定期复查头CTA，因为支架1年后再狭窄率高达9.3%！椎动脉支架1年后再狭窄率高达42.1%！ 在美国颈动脉狭窄的首选治疗方法是内膜剥脱，且内膜剥脱是治疗颈动脉狭窄的金标准。而在我国由于某些人为的因素，以“微创”之名，大肆开展支架植入，不管适应症如何，“微创”成了最大的障眼法！支架治疗不仅手术费用高，而且病人还要长期口服抗凝药物，增加费用同时增加出血风险。同时其围手术期并发症且并不比内剥脱低。 基于此，我们对柳先生的病情进行了评估，认为应为患者行内膜剥脱术，将支架及内膜一并切除，彻底打通颈动脉血流，改善症状。 于是在精心准备后，我们为柳先生做了手术。术中见支架已经深嵌颈动脉壁中，我们小心将其取出，幸而未将血管壁剥透！最后我们顺利缝合颈动脉壁。患者彻底康复了！患者只需服阿斯匹林3个月即可停药，不用长期服药了！ 支架与斑块一并被剥离 术后血流恢复正常了！

虽然说如今脑血管病发病趋于“年轻化”，但是，对于那些年轻的脑梗塞的患者，我们还是要多留点神。 龚先生是一位私人业主，今年38岁。由于业务上的关系经常有饭局应酬，吸烟饮酒。近一年来，龚先生反复出现右侧上下肢无力，经休息后又正常了，故并未在意。一年前与人饮酒时出现握酒杯握不住了，在朋友的帮助下，到某医院神经内科，行头部核磁共振，显示左侧脑梗塞，于是住院3周，一切恢复正常出院了。朋友们都说，如今脑血管病真的“年轻化”了！于是大家都劝龚先生注意锻炼身体，少喝点酒！龚先生信誓旦旦，一定照办！然而出院后1周龚先生又出现肢体无力，但是很快症状消失了。龚先生的朋友与我相识，特向我求助。我建议龚先生做个血管检查，明确病因。于是龚先生住院做了头颈部血管造影，结果令大家大吃一惊！原来龚先生两侧颈内动脉全部闭塞了，是一个典型的烟雾病！ 造影显示颈动脉及脑中动脉闭塞，大量“烟雾”状血管。 经此一事，为病人和医生提个醒！虽然现在脑血管病有“年轻化”趋势，但是遇有年轻脑梗塞患者，我们还要从更深层思考，为患者做初步脑血管筛查，别让烟雾病漏掉。 诊断明确了，于是我们为龚先生完善相关检查后为患者做了颞浅动脉-大脑中动M2搭桥，术后患者恢复较好，未再出现肢体无力！ 将头皮的颞浅动脉与颅内血管吻合 全力“治烟”，我们一直在行动！

陈先患者陈先生，54岁。重庆农村人，身体一直很好，然而1年前时而不时出现“头昏”。女儿是某医院神经内科一名主治医师，女儿强拉硬拽把父亲带到医院体检，。陈先生心脏及其他部位都没有问题，但是在做颈部彩超时发现右侧颈内动脉重度狭窄。于是女儿又为父亲做了头颈部CTA，显示父亲的右侧颈内动脉狭窄80%以上，应该尽早进行治疗。 颈动脉狭窄的治疗原则是：当狭窄程度50%且70%时，即使没有症状也应当积极地治疗。治疗方法包括两种： 1、颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的最经典、标准的治疗方法。其实从根本上消除颈动脉狭窄处的斑块和增生的内膜，彻底的消除颈动脉狭窄的病理生理学基础，属于治本的标准。而且具有医疗费用低、不用长期口服抗凝药、复发率低。缺点是需要进行有创的操作，对于高龄患者特别是身体状况较差的患者有一定的风险。但是近些年随着手术及麻醉技术的进步，全麻的风险在不断下降，我们对于年龄75岁以下的颈动脉狭窄的患者尽量实施内膜剥脱术，已达到彻底有效的治疗。 2、颈动脉支架成形术（CAS）是近些年兴起并不断壮大的一种介入治疗方法，是利用股动脉穿刺送入导管到颈动脉，然后将支架通过导管送到狭窄的部位，然后烤指甲的膨胀将狭窄的部位扩张，从而达到改善血流的作用。优点是可以在局麻下实施手术，创伤小。但是缺点也很多，首先其只是治标，没有从根本上消除狭窄的病理改变，斑块依然存在，且1年后再狭窄率9.3%。其次治疗费用相对较高，包括造影费、治疗费用、导管费用、支架费用、保护伞费用着实是一笔不晓得开支，虽然今下年国家大力降低耗材费用，但其费用依然远远高于内膜剥脱术费用。同时患者支架成形术后需要长期口服抗凝药物。最后由于支架的植入，再进行核磁共振检查将受影响。陈先生女儿科室本就开展支架成形术，但是小陈医生经过多方咨询，考虑到父亲才刚刚54岁，且平时身体很好，最终决定采用颈动脉内膜剥脱术，从根本上消除颈动脉狭窄。 于是在经过半年的犹豫后，陈先生终于住院。我们为陈先生完善各种术前检查，特别是心脏功能的检查。因为颈动脉狭窄的病人很多伴有心脏血管的狭窄或病变，而同时不管是支架成形术还是内膜剥脱术后，血流动力学的重新分布必须需要心脏有足够的代偿和适应能力。我们为患者实施了手术，同时我们采用颈部横切口，切口与皮纹平行，加以皮内缝合，术后很难看清瘢痕存在。术中发现陈先生的斑块虽然不大，但是很硬，且局部膨隆明显，严重的阻碍了血流的正常流动。 术后陈先生很快出院（不需要拆线），后复查CTA非常满意！ 如今中国患者每年开展颈动脉内剥脱术的数量远远低于美国，而我国颈动脉狭窄的患数远高于美国，本应该尽早手术治疗，却由于患者本身的原因或是某些一生的原因，选择了保守治疗（口服药物）或是支架治疗。默写医疗机构或个人过分的夸大了支架的适应症，夸大了手术的风险。其实在支架治疗的风险与并发症是高于内膜剥脱术的。对疾病科学的精准的治疗才会给患者带来福音！

一例外伤性复杂硬脑膜动静脉瘘成功栓塞 昨日，一名中年男子3月前骑电瓶车摔伤，当时昏迷不醒，检查发现颅内出血，紧急行开颅手术后保住生命。经过1个月康复基本恢复正常。但是，1月前出现不明原因头痛头晕，颅内呼呼吹风样杂音，轻时如苍蝇飞来飞去，重时如大风，无法休息。 检查发现原来又得了怪病——硬脑膜动静脉瘘！动脉血直接流到静脉里去了，由于压力差的原因形成吹风样杂音，动脉血不往脑子里流而直接从静流走了，导致脑缺血头晕。 由于瘘口分散，如果开刀治疗需要反复多次，整个脑壳从前到后都得打开，创伤巨大。所以昨日采用微创栓塞的方法治疗。 经过一个多小时的治疗，最后复查造影发现瘘口绝大部分堵塞满意，栓塞90%。残留血流量很小，观察随访吧。

正常颅压脑积水（NPH）是指颅内压力正常而有脑室扩大，并有记忆力、智力减退，步态不稳，尿失禁的一组特殊的临床综合症。 一、病因：本病可分为二类：一类有蛛网膜下腔出血，颅脑创伤、脑膜炎、开颅手术等明确病因者。另一类称为特发性NPH，常无明确的病因，Hakin于1964年报告第一例特发性NPH,患者表现为步态不稳和痴呆，一年后Adam报告3例，以后文献报告病例日见增多。 二、病理生理：对病因明确的NPH病例，造成脑积水的机制易于了解如肿瘤可阻塞脑脊液循环通路引起梗阻性脑积水。蛛网膜下腔出血使脑脊液回吸收障碍引起交通性脑积水。但特发性NPH其发病机理至今仍未明确。Symon和Dorsch观察到许多特发性NPH有间断性颅内压增高，内一、二次腰穿时常不能发现颅脑压力增高。Hakin和Adam观察到患者在发病初期颅内压增高并且造成脑室扩大，以后压力又恢复到正常水平了（Laplace’s law）。虽然颅压正常但脑室扩大说明脑室壁承受压力仍是增加的。 近年来的研究发现NPH脑实质有异常。Sklar等发现这些患者的脑弹性有改变，可能与脑室扩大有关。同时发现特发性NPH患者脑血流有弥漫性减少，而分流术后可改善。 三、临床表现：病程较长，从发病到脑室扩大可经历多年。症状常可进行性加重，可有不同的发展速度。步态不稳定是首先出现的第一症状，但也可能与认知功能障碍、尿失禁等同时出现，偶然可出现于智力下降，尿失禁之后，步态不稳可表现为轻微的走路失平衡，小步宽基与帕金森病步态不同之处是行走节奏无改变.无慌忙步态,在所有病例均出现.常有摔倒的病史，严重者表现为不能行走或站立。 精神症状主要为认知功能障碍，表现轻重不同，从轻度记忆力减退（特别是近记忆力）到思维迟缓，重时患者变得意识缺失（abulic），注意力不集中或轻度痴呆等。约有2/3病人出现不同程度精神症状。约半数病人出现尿失禁主要是不知道排尿，因此而尿床或尿裤。 四、诊断：NPH的诊断主要依靠临床表现，根据病史和神经系统检查，应用头部CT或MR证实临床印象诊断。 （一）、CT或MR成像可测量脑室大小，表108-1-1列出正常脑室大小的数据，依此可判断脑室扩大程度。有时可发现引起脑积水的病因，也可观察脑脊液分流术后脑室缩小程度，有无并发症。CT、MRI显示脑室扩大明显，但脑皮层萎缩较不明显，MRI可通过观察脑脊液动力学变化，对了解病因有帮助。脑室周围T加权像的低信号改变表明脑积水仍在进展过程中，MR冠扫常在脑凸面见到脑脊液间隙变小（阻塞），依此可与脑萎缩相鉴别。（二）、腰椎穿刺：压力不超过180mmH2O（24Kpa），糖蛋白定量常在正常水平。细胞数正常。在一些病例腰穿放出20~30ml脑脊液后症状有明显改善，疗效可持续12~36小时。此实验称为Tap-test。Tap-test阳性是脑脊液分流手术有效的指征，但Tap-test阴性并不是脑脊液分流术必然无效的指征，此类病人可在分流手术几个月后缓慢改进。 （三）、颅内压监测：常规颅内压测定常在正常范围，但24小时连续颅内压监测可有散在高压波出现。（四）、其他检查：脑血流、放射性同位素多、脑池造影，脑电图等检查可作为判断脑脊液分流术后变化的参数。图108-1-1为特发性正常颅压脑积水的诊疗指南。 五、治疗：一旦NPH诊断确立，应尽早行脑室腹腔分流手术，文献报告：根据正常颅压脑积水颅内压在正常水平的特点，因此宜选择60~90mmH2O的低压分流管。脑脊液分流术后改善率为93%。文献报告：手术死亡率为0~9%，并发症为5~25%，常见的并发症为硬脑膜下血肿（3~23%），癫痫（0~10%）和分流装置感染（2~5%）等。