医生集团-上海神经内科科普号

一、概述（一）周围神经的概念周围神经（peripheralnerve）：由神经节、神经丛、神经干和神经末梢组成，分为脊神经、脑神经和内脏神经。周围神经多为混合性神经，含有感觉纤维、运动纤维和自主神经纤维。（二）周围神经病损的定义周围神经病损可分为周围神经损伤和神经病两大类：1.周围神经损伤（peripheralnerveinjury）是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤，主要病理变化是损伤远端神经纤维发生Waller变性。2.神经病（neuropathy）是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变，旧称神经炎，轴突变性（axonaldegeneration）是其常见的病理改变之一，与瓦勒变性基本相似。（三）周围神经病损的程度按Seddon方法可分为：1.神经失用（neurapraxia）：神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失。2.神经轴突断裂（axonotmesis）：神经外膜、神经束膜、神经内膜和施万细胞完整，神经轴突部分或完全断裂，出现瓦勒变性，运动和感觉功能部分或完全丧失。3.神经断裂（neurotmesis）：指神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失。（四）周围神经病损的临床表现1.运动障碍：出现弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。2.感觉障碍：表现为感觉减退或消失、感觉过敏，主观有麻木感、自发疼痛等。3.反射障碍：腱反射减弱或消失。4.自主神经功能障碍：皮肤发红或发绀，皮温低，无汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙变脆等。（五）常见的周围神经病损常见的周围神经病损有臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤、胫神经损伤、腕管综合征、糖尿病性周围神经病、三叉神经痛、特发性面神经麻痹（又称Bell麻痹）、肋间神经痛、坐骨神经痛等。二、康复评定（一）运动功能评定1.肌力评定2.关节活动范围测定3.患肢周径测量：用尺或容积仪测量受累肢体周径，并与健侧肢体相对应的部位比较4.运动功能恢复等级评定?由英国医学研究会（BMRC）提出，将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级，简单易行，是评定运动功能恢复最常用的方法（见下表）周围神经病损后运动功能恢复评定表恢复等级评定标准0级（M0）肌肉无收缩1级（M1）近端肌肉可见收缩2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的运动5级（M5）完全正常（二）感觉功能评定周围神经病损后感觉消失区往往较实际损伤小，且感觉消失区边缘存在感觉减退区。周围神经病损后感觉功能恢复的评定可参考英国医学研究会的分级评定表（见下表）恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S4）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S5）完全恢复（三）反射检查反射检查时需患者充分合作，并进行双侧对比。常用反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、肱桡肌反射、膝反射、踝反射等。（四）自主神经检查常用发汗试验，包括Minor淀粉-碘试验、茚三酮试验。除非很有必要，一般从略。（五）神经干叩击试验（Tinel征）对神经损伤的诊断和神经再生进程的判断有较大意义。周围神经损伤后，近侧断端可出现再生，再生的神经纤维开始呈枝芽状，无髓鞘，外界的叩击和加压可诱发其分布区疼痛、放射痛和过电感等过敏现象，即Tinel征阳性。（六）日常生活活动能力评定：Bathel指数量表评分。（七）电诊断检查对周围神经病损，电诊断检查具有重要意义，具有诊断和功能评定的价值，常用方法有：1.?针极肌电图检查?可判断失神经的范围与程度，以及神经再生的情况。最好在损伤3周后进行肌电图检查。2.?神经传导速度测定?是对周围神经病损最有用的检查方法之一，可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏期。可用于感觉、运动神经的功能评定，以及确定受损部位。神经损伤时，传导速度减慢。3.?体感诱发电位检查?体感诱发电位（SEP）具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易做出诊断，如周围神经靠近中枢部位的损伤等。三、康复治疗目的：早期防治各种并发症（炎症、水肿等），晚期促进受损神经再生，以促进运动功能和感觉功能的恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最终改善患者的日常生活和工作能力，提高生活质量。（一）早期早期一般为发病后5～10天。首先要去除病因，减少对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生做好准备。具体措施有：1.?受累肢体各关节功能位的保持?使用矫形器、石膏托甚至毛巾等2.?受累肢体各关节的主被动运动?以保持受累关节正常活动范围3.?受累肢体出现肿胀的处理?可采用抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷等措施4.?物理因子的应用?早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，有条件时可用水疗5.?受累部位的保护（二）恢复期1.早期炎症水肿消退后，即进入恢复期，早期的治疗措施仍可有选择地继续使用。此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。2.可采用神经肌肉电刺激疗法，肌力训练，ADL训练，作业治疗，感觉训练，药物及物理因子促进神经再生，对保守治疗无效而又有手术指征的周围神经病损患者应及时进行手术治疗。小结一下：1、周围神经分为脊神经、脑神经和内脏神经，多为混合性神经2、周围神经病损周围神经损伤和神经病3、临床表现运动障碍，感觉障碍，反射障碍，自主神经功能障碍4、康复评定运动、感觉功能，反射检查，自主神经检查，神经干叩击试验，日常生活活动能力评定，电诊断检查5、康复治疗早期受累肢体各关节功能位的保持及主被动运动，处理肿胀，采用温热疗法及受累部位的保护，恢复期；加用神经肌肉电刺激疗法，肌力训练，ADL训练，作业治疗，感觉训练，药物及物理因子，必要时手术治疗

重症肌无力（myastheniagravis，MG）是一种神经肌肉接头传递障碍疾病，以骨骼肌无力、晨轻暮重、症状有波动为主要临床特点，主要由乙酰胆碱受体抗体（acetylcholinereceptorsantibody，AChR-Ab）等自身抗体介导、细胞免疫辅助、补体参与的自身免疫性疾病。Deenen等通过对1990-2014年进行的24项研究进行分析显示，MG年发病率（3-28）/100万，患病率为（54-350）/100万。除AChR-Ab外，近年还发现一些新的抗体如抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体（muscle-specifickinaseantibody，MuSK-Ab）、抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4抗体（lipoproteinreceptor-relatedprotein4antibody，LRP4-Ab）也参与了部分MG的致病过程。抗体检测以及电生理检查方法（单纤维肌电图和重复神经刺激）能帮助临床大夫更准确及时地进行MG诊断，新药物（新型免疫调节剂、单抗隆抗体等）的研发应用、新理念的形成进一步促进了对MG的认识，提高了诊疗效果。现就近年来有关MG的新进展做一介绍。 01MG分型 近年来随着对MG检测、治疗手段研究的深入，提高了人们对MG的认识，尤其新型抗体的发现丰富了MG的分型。此外，难治性重症肌无力（refractoryMG）、肌无力危象和危象前期状态（myastheniccrisis，impendingandmanifest）等的提出使MG的治疗更具针对性。最小临床表现的提出具体了MG的治疗目标。 根据症状所在部位可将MG分为眼肌型（病变局限在眼外肌）和全身型（除眼外肌还有其他骨骼肌受累）；根据特异抗体可分为抗AChR-Ab阳性、抗MuSK抗体阳性、抗LRP4抗体阳性和血清反应阴性型MG（seronegativemyastheniagravis，SNMG）；根据发病年龄可分为早发型（50岁之前发病）和晚发型（50岁以后发病）；根据胸腺组织的病理学分为伴胸腺瘤型、无胸腺瘤型（胸腺增生、胸腺萎缩等型）。不同的分型可以提供不同的临床帮助，临床诊治和研究工作中可以根据不同需要进行不同的分型。 02临床诊断 MG诊断主要以临床表现为依据，根据易受累骨骼肌为眼外肌、四肢肌肉、咽喉部肌肉、呼吸肌等，活动后加重休息后减轻以及容易波动等临床特点，结合辅助检查进行确诊。 辅助检查：包括抗体检测、神经电生理和胆碱酯酶抑制剂试验给药。验证胆碱酯酶抑制剂是否有效常用的试验有新斯的明试验和滕喜龙试验；相关抗体包括抗AChR-Ab、Musk-Ab、LRP4-Ab等，对MG诊断有直接提示作用；相对特异性的神经电生理检查包括单纤维肌电图、低频重复电刺激等，必要时应该行常规肌电图和神经传导速度等检查，多数情况能准确及时作出诊断，少数情况下需要进行组织活检、基因检测、相应部位影像学检测以除外其他疾病。诊断时需要注意检查结果的假阳性和假阴性问题，一定要结合临床具体应用。 研究发现，80％以上MG患者血清AChR-Ab增高，近一半眼肌型MG和10％-15％的全身型MG血清AChR-Ab为阴性，可能是由于AChR-Ab与受体的亲和力低，现有的检测方法尚无法检测到，也可能确为AChR-Ab阴性而MuSK-Ab或者LRP4-Ab阳性，AChR-Ab阴性的全身型MG患者中40％存在MuSK-Ab，部分可检测到LRP4-Ab。还有部分MG患者检测不到抗AChR-Ab、MuSK-Ab和LRP4-Ab，这部分患者称为SNMG。因此，抗体阳性支持MG的诊断，但抗体阴性不能排除MG诊断。除上述特异性抗体外，部分MG患者体内还存在其他非特异性相关抗体，如抗聚集蛋白（Agrin）抗体、连接素（Titin）抗体、兰尼碱受体（RyR）抗体等。60岁以上的迟发型MG患者Titin抗体阳性率可达60％-80％。 MG与胸腺：MG与胸腺关系密切，研究发现胸腺的异常免疫状态对MG发病和发展的整个过程有重要影响，胸腺扩大切除术是部分MG（特别是AChR-Ab阳性的MG）的有效治疗手段之一，针对确诊MG患者一定要了解其胸腺情况，约80％存在胸腺异常，其中65％有胸腺增生，10％-20％有胸腺瘤，40岁前发病的MG患者血清Titin抗体阳性常提示有胸腺瘤。CT或MRI检查是目前检查胸腺的重要手段。 MG与其他自身免疫性疾病：MG患者伴发其他自身免疫病的概率明显高于正常人，常见的包括胸腺炎、甲状腺炎、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病等，这导致MG的诊治更加复杂，特别是伴甲状腺功能亢进时，要特别注意同时关注两种病的变化。研究发现，甲状腺功能亢进和MG的临床表现可能有所谓“跷跷板”的关系，特别是在对症治疗MG时，可能加重甲状腺功能亢进病情，值得临床更多关注。也有报道MG合并运动神经元病的情况，并发现可能有一定的内在联系，具体情况有待更多研究证实。 03MG的治疗 目前有关MG的治疗尚缺乏有说服力的RCT临床证据，故尚无标准治疗方案，各个治疗中心基本是遵循个体化原则，根据患者的临床分类分型，包括严重程度、症状分布、病情进展程度、年龄、合并症等选择治疗方案，再依据患者对治疗的反应调整方案。包括胆碱酯酶抑制剂、血液净化、免疫球蛋白、免疫调节剂和手术等治疗。胆碱酯酶抑制剂是目前最常用的对症药物，一般根据病情需要和患者耐受性调节剂量，不主张长期单独应用，研究结果显示MuSK-Ab阳性患者对胆碱酯酶抑制剂疗效和耐受性均较差。血液净化和静脉注射免疫球蛋白是起效较快的治疗手段，有效率高，但疗效维持时间不长，一般需结合其他治疗应用，在肌无力危象、围手术期处理方面有其优势，一般认为血液净化起效更快，免疫球蛋白维持疗效时间更长一些，总体来说两者的临床效果相近。MuSK-Ab阳性的MG对血浆置换和静脉注射免疫球蛋白反应良好。广义的免疫调节几乎包括除胆碱酯酶抑制剂以外的所有现有方法，包括胸腺扩大手术切除。近几年针对新型免疫抑制剂和单克隆抗体的应用研究发展较快，是MG治疗研究较多的热点领域，但确切结果仍需更多临床研究证实。一些新型免疫抑制剂的观察研究包括麦考酚酸酯、环孢素和他可莫司等，尽管研究资料并不完善，但总体来说相对于传统的免疫抑制剂其副作用，特别是严重副作用明显减少，有效率可能更高，尤其是他克莫司的应用可结合血药浓度、药物代谢相关基因的检测，能更精准地进行个体化治疗。另外，单克隆抗体治疗MG的前景被关注较多，包括利妥昔单抗、依库利单抗等。有关他克莫司和利妥昔单抗治疗MG的情况本期都有专题论述，具体情况可以参考相关文章。 胸腺切除术作为MG治疗的手段之一，不仅对伴胸腺瘤患者有效，而且亦可使多数不伴胸腺瘤MG患者受益，甚至其疗效比伴胸腺瘤的MG患者更好。一般认为手术对AChR-Ab阳性、伴胸腺增生的年轻女性效果更好。手术对伴胸腺瘤特别是恶性胸腺瘤MG患者的肌无力改善并不理想，手术的主要目的是针对胸腺瘤的治疗，部分胸腺萎缩的MG患者手术切除胸腺也可能有一定获益。对于全身型、早发型、血清AChR-Ab阳性患者，大部分临床医生会推荐手术治疗，而MuSK-Ab阳性MG患者行胸腺切除手术获益可能有限，需要谨慎处理。临床实践中需要胸外科和神经内科医生共同考量手术的风险和获益。一般认为在神经内科治疗病情稳定后择期外科手术切除胸腺获益更大，并且可减少手术后危象的情况。 总之，MG是目前抗原抗体研究较清楚的自身免疫性疾病之一，尽管诊治手段有了明显进步，但尚未完全解决的问题仍然很多，例如抗体阴性MG是否有目前尚未认识的特异性抗体，难治性MG的具体定义和处理方式，药物选择及其减停的具体指标，病情复发的预测方法等都有待更多的研究证实，相信随着对MG研究的不断深入，必将对MG有更全更新的认识。